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VALORACION

A. ANAMNESIS

1. IDENTIFICACION:
Nombre:……….. ..... ........................................... Edad: …. sexo: …….. fecha de nacimiento:……….
Procedencia: …….Estado civil: …………. Grado de instrucción:……………..........
Ocupación: …………………Dirección actual: ..........................................................
2. ANTECEDENTES PERSONALES:
2.1 Mujeres:
Monarquía:… ………Reg. Catamenial: ___ /___ FUR: __/__/__ Anticonceptivos: Sí__No PAP: Si__
No__
Gestación: ................... Abonos: ................... Partos: ................. Cesáreas: ................. FUP: __/__/__ N°
Hijos: ............................
2.2 Varones:
Habito de fumar: Si __ No___Ex fumador. ...............Menos de 1 día:……… 1 a 9:…….10 a 20:…...Más de 20: …….
Habito alcohólico: Si __ No___Bebedor: Si ____ No ___ Depresión: Si ___ No ___ Drogas: Si __ No Coca: Si__No__
Historia sexual: inicio:…. .......... N° parejas.:…………..
3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Enfermedades sufridas: ……………………
Alergias: Si __ No___ Causa: ...............................Cirugía: Si __ No___ Accidentes: Si___No ___ Causa: ……….
Hospitalización: Si__No__ Causa: …………… Lugar: ……… Fecha:………….
Enfermedades Crónicas: Si__No__
Cual:
...........................................................................................................................................................................................
.
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padres: Vivos:……….. Sanos: ......... Enfermos: ............. Muerto: ……..… Causa:……………………………
Hermanos: Vivos: …….…. Sanos: ........ Enfermos: ……...... Muerto: ................ Causa:……………………………
Abuelos: Vivos: ................ Sanos: …...... Enfermos: ............. Muerto: ... ........ Causa:……………………………
5. PERFIL DEL PACIENTE:
5.1 Estilo de vida: Composición Familiar: …………………….…
Trabajo: Horario: …………. Estabilidad: Si……No……..Ingreso …………………………
N° de comidas al día: …. Comida favorita:………. N° de horas que duerme: ….. Deporte:………..
Relaciones familiares: Buena: ...... …. ....... Regular: ....................... Malas: ......................
5.2 Medio ambiente: Material de vivienda: Piso: ………………. Techo:…………………
N° de cuartos: …. N° de ventanas por cuartos: ….. Iluminación: ……….
Abastecimiento de agua:……..…. Disposición de excretas:………. ............ Eliminación de basura: ...................
Recursos de barrio: ………………………….

5.3. Descripción de día típico:


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……………………………………………………………………………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………………………………………………
B. EXAMEN FISICO

1. EXAMEN ANTROPOMETRICO

Estado nutricional: Peso..…… Talla…….... IMC:.…E...........N……….S………….O………..


Expansión torácica: .... ................. SV. Temp..... ............... Pulso……….... Resp………... PA………………

2. APARIENCIA GENERAL:

Constitución: ………Estatura:… ……… Conformidad: ………Movimientos corporales: ………


Postura: ………Presentación personal: ………………..…
3. EXAMEN DE CABEZA:
Forma: ……… Tamaño: ……………..Implantación de pelo: ….. Cuero cabelludo: ………
Presencia de parásitos: …. Masas: ………Zonas dolorosas: ……… Otros: ………

4. EXAMEN DE CARA:
Forma: ……… Tamaño: ……………..Simetría: ………
Piel: ………………………Lesiones: ………………Ties: ……………… T°: ………………
Masas: ……….. Dolor: ………………………
Párpados: ……………….. Oclusión: ………………Piel: ……… Masas: ………………
Conjuntiva. Color: ………Esclerótica: Color: ………
Pupilas: Tamaño: ……… Simetría: ……………….Reacción a la luz:…………………………….

Agudeza visual: OD …………… OD……… Uso de lentes: Si…. No..... Reflejo corneal: ………Otros……

6. EXAMEN DE OÍDOS:
Pabellón: Localización: ……………… Integridad: ……………… Tamaño: ………………
Consistencia: …………… Sensibilidad: ……………… Movilidad: ………………T°: :……………..
Otoscopia: MAE: ………………: Secreción: ……………… Lesiones: ………………
Tímpano: Forma: ………………Color: ………………Integridad: ………………
Agudeza auditiva: Rinne: OD: ………OI: ………P. WEBER: OD: ………OI: ………
7. EXAMEN DE NARIZ:

Forma: ……… Tamaño: ………………Simetría: ……………… Tabique: ………………


Piel: ……………… Integridad: ………Sensibilidad: ……………… Masas: ………………
Rinoscopia: Mucosas: Presente Secreción: Presente
Lesión: ………Olfato: ………Otros: ……………... ..........
8. EXAMEN FISICO DE LA BOCA:
Labios: Simetría: ………Tamaño: ……… Color: ……… Humedad: ………
Integridad: ………Masa: ………Dolor: ………e Otros:....................
Mucosa y carrillos: Color: ……… Integridad: ………
Dientes: implantación: ………Caries: ……… Completos: ………………
Encías: Integridad: ………Color: ……… Otros ............ ………………………
Lengua: Tamaño: ……… Humedad: ……… Integridad: ………Color: ………Movimientos: ………
Úvula: Integridad: ……… Ubicación: ……… Movimiento: ………………..
Amígdala: ……… Integridad: ………........... Color: ………
9. EXAMEN DE CUELLO:
Piel: ………Simetría: ………Desarrollo Muscular: ………Movimientos: ………………
Masas: ……… Sensibilidad: ……… Ganglios: ……………Otros .... ...........................
Tiroides: Consistencia: ………Sensibilidad: ………Tráquea: Posición: ………
EXAMEN DE TORAX Y PULMONES:
Piel: ………Simetría: ……… Masas: ………Sensibilidad: ……… Deformidad: ………
Respiración: Tipo: ………Ritmo: ………………Profundidad:
Columna vertebral: Forma: ………Desviación………Otros…………. ..............
Frémito vocal: ……… Frémito táctil: ……… Percusión: ………Auscultación: ...............................
Tos ................... IM. ………………….Disnea ............................................................... Otros .......... …………….. ..............
10.EXAMEN DE CORAZON:
Pulsaciones : ……… Ruidos cardiacos: ……… Soplos: ……… PMI…………………… ..........................................
FC: ……… Áreas de auscultación............................................................................Pulso: ……… Ritmo: ………
Varices ............................. … .....................................................................................Edemas ……………..
Cianosis …………..Prueba de Perthe .......................................................................Dedos: Deformidad: ………
11.EXAMEN DE MAMAS:
Tamaño ........ ................................... Número ....................................Simetría ....... .............................. Masas .........
.....................
Piel.. .......................... Areola ................... Pezón ............... ............... Secreciones........... . ........................ Sensibilidad
..................................
Masas ......... ………….. Axila: Adenopatía
................... Sensibilidad...........................
12.EXAMEN DE ABDOMEN.
Forma: Excavada Volumen: ……… Piel: ……… Estrías: ………

Movilidad: ………Ruidos: ……… Gases: ………


Sonidos: ………Puntos dolorosos: ……… Masas: ………Ombligo: ………
Reflejos cutáneos: ………Hígado: ……… Bazo: ………Otros: .............
13.EXAMEN DE GENITALES:
Distribución del vello: ........ ................. Tamaño: ........ .. ...... Piel: ............. .......... Secreciones ........ ……….. Otros.………..
14.VALORACION DE HERNIAS:

Umbilical ........................................... Tamaño...................................... Inguinal......................................Tamaño

15.EXAMEN RECTAL:
Piel... ........................................................ Lesiones ........................................................... Secreciones
.................................................................

16.EXAMEN DE
EXTREMIDADES:

Conformación: Simetría: ………Piel: ……… Cicatrices: ………Sensibilidad: ………


Masas: Ninguna Edemas .......Fracturas ............. Temblores ........................... Otros ................................
Articulaciones: Simetría: ………Movimientos: ……………………………………………………………….
Función: Movilidad: ………………………….Fuerza muscular: ………………………………

17.EXAMEN FISICO NERVIOSO:

Estado mental: Conciencia : ………………………


Orientación : ………………………………………………
Memoria : ………………………………………………………
Estado motor:
1. I Par :
2. II Par :
3. III Par :
4. IV Par :
5. V Par :
6. VI Par :
7. VII Par :
8. VIII Par :
9. IX Par :
10. X Par :
11. XI Par :
12. XII Par :

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