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A. ANAMNESIS
1. IDENTIFICACION:
Nombre:……….. ..... ........................................... Edad: …. sexo: …….. fecha de nacimiento:……….
Procedencia: …….Estado civil: …………. Grado de instrucción:……………..........
Ocupación: …………………Dirección actual: ..........................................................
2. ANTECEDENTES PERSONALES:
2.1 Mujeres:
Monarquía:… ………Reg. Catamenial: ___ /___ FUR: __/__/__ Anticonceptivos: Sí__No PAP: Si__
No__
Gestación: ................... Abonos: ................... Partos: ................. Cesáreas: ................. FUP: __/__/__ N°
Hijos: ............................
2.2 Varones:
Habito de fumar: Si __ No___Ex fumador. ...............Menos de 1 día:……… 1 a 9:…….10 a 20:…...Más de 20: …….
Habito alcohólico: Si __ No___Bebedor: Si ____ No ___ Depresión: Si ___ No ___ Drogas: Si __ No Coca: Si__No__
Historia sexual: inicio:…. .......... N° parejas.:…………..
3. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Enfermedades sufridas: ……………………
Alergias: Si __ No___ Causa: ...............................Cirugía: Si __ No___ Accidentes: Si___No ___ Causa: ……….
Hospitalización: Si__No__ Causa: …………… Lugar: ……… Fecha:………….
Enfermedades Crónicas: Si__No__
Cual:
...........................................................................................................................................................................................
.
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padres: Vivos:……….. Sanos: ......... Enfermos: ............. Muerto: ……..… Causa:……………………………
Hermanos: Vivos: …….…. Sanos: ........ Enfermos: ……...... Muerto: ................ Causa:……………………………
Abuelos: Vivos: ................ Sanos: …...... Enfermos: ............. Muerto: ... ........ Causa:……………………………
5. PERFIL DEL PACIENTE:
5.1 Estilo de vida: Composición Familiar: …………………….…
Trabajo: Horario: …………. Estabilidad: Si……No……..Ingreso …………………………
N° de comidas al día: …. Comida favorita:………. N° de horas que duerme: ….. Deporte:………..
Relaciones familiares: Buena: ...... …. ....... Regular: ....................... Malas: ......................
5.2 Medio ambiente: Material de vivienda: Piso: ………………. Techo:…………………
N° de cuartos: …. N° de ventanas por cuartos: ….. Iluminación: ……….
Abastecimiento de agua:……..…. Disposición de excretas:………. ............ Eliminación de basura: ...................
Recursos de barrio: ………………………….
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B. EXAMEN FISICO
1. EXAMEN ANTROPOMETRICO
2. APARIENCIA GENERAL:
4. EXAMEN DE CARA:
Forma: ……… Tamaño: ……………..Simetría: ………
Piel: ………………………Lesiones: ………………Ties: ……………… T°: ………………
Masas: ……….. Dolor: ………………………
Párpados: ……………….. Oclusión: ………………Piel: ……… Masas: ………………
Conjuntiva. Color: ………Esclerótica: Color: ………
Pupilas: Tamaño: ……… Simetría: ……………….Reacción a la luz:…………………………….
Agudeza visual: OD …………… OD……… Uso de lentes: Si…. No..... Reflejo corneal: ………Otros……
6. EXAMEN DE OÍDOS:
Pabellón: Localización: ……………… Integridad: ……………… Tamaño: ………………
Consistencia: …………… Sensibilidad: ……………… Movilidad: ………………T°: :……………..
Otoscopia: MAE: ………………: Secreción: ……………… Lesiones: ………………
Tímpano: Forma: ………………Color: ………………Integridad: ………………
Agudeza auditiva: Rinne: OD: ………OI: ………P. WEBER: OD: ………OI: ………
7. EXAMEN DE NARIZ:
15.EXAMEN RECTAL:
Piel... ........................................................ Lesiones ........................................................... Secreciones
.................................................................
16.EXAMEN DE
EXTREMIDADES: