LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GINEKOLOGI

PADA NY.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CLEAR CELL CA.OVARII STADIUM

IIIC DI RUANG RAJAWALI 4A RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disususun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Maternitas

Pembimbing Akademik : Sari Sudarmiati, M.Kep.,Sp.Kep.Mat
Pembimbing Klinik : Ns. Agustin S. Rini, S.Kep.

Bekti Wulandari
22020118210012

PROGRAM STUDI PROFESI NERS XXXII

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
FALKUTAS KEDOKTERAAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN GINEKOLOGI

PENGKAJIAN GINEKOLOGI
Nama Mahasiswa : Bekti Wulandari
Tanggal Pengkajian : 17 September 2018 pukul 10.15 WIB

A. PENGKAJIAN
1. Data Pasien
a.Nama Klien : Ny. R
b. Umur : 54 tahun
c. Pendidikan : SMP
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Agama : Islam
f. Suku Bangsa : Jawa
g. Alamat : Gringsing, Kabupaten Batang
h. Diagnosa Medik : Clear Cell Ca.Ovarii Stadium IIIC

2. Data Penanggung Jawab Pasien

a. Nama Penanggung jawab : Tn.K
b. Umur : 56 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Pedagang
e. Agama : Islam
f. Suku bangsa : Jawa
i. Alamat : Gringsing, Kabupaten Batang.
j. Hubungan dengan Klien : Suami

2. Alasan Kunjungan
a. Alasan Kunjungan
Ny.R datang ke RSUP Dr. Kariadi Semarang untuk menjalani
program rawat jalan. Klien rutin kontrol ke poli kandungan RSDK. Ny. R
mengatakan bahwa dirinya mengeluh nyeri pada area perut terutama ulu hati
dan mengalami sesak napas. Klien mengatakan bahwa kanker yang
dideritanya kambuh kembali. Awalnya, kanker mulai tumbuh pada tahun
2015 dan dilakukan operasi pengangkatan sel kanker serta kemoterapi 6x di
RSDK. Tahun 2016 terjadi penumpukan cairan di perut dan dilakukan
pengambilan cairan serta kemoterapi sebanyak 6x di RSDK. Tahun 2017
penumpukan cairan terjadi lagi dan dilakukan pengeluaran sebanyak ±
botol. Tahun 2018 klien kembali sekitar bulan Agustus 2018 di R.Merak
 RSDK untuk menjalani kemoterapi dan keluar pada tanggal 13 Agustus
2018. Klien sudah menjalani rawat jalan sebanyak 34 kali di Poli
Kandungan dan rawat inap sebanyak 23 kali. Klien kembali dirawat pada
tanggal 30 Agustus 2018 di R. Rajawali 4A karena mengalami
pembengkakan pada area perut yang disertai nyeri yang hilang timbul sejak
19 Agustus 2018 serta mengalami sesak napas.
b. Keluhan Utama
Keluhan utama Ny.R pada saat pengkajian adalah Ny.R merasa nyeri
P : nyeri yang dirasakan datang secara tiba-tiba
Q : nyeri terasa seperti mencengkeram dan meremas
R : nyeri yang pada perut bagian atas (ulu hati)
S : skala 3 (VAS)
T : hilang timbul
3. Status kesehatan atau penyakit saat ini
a.Gejala yang dirasakan :
Ny. S mengatakan awalnya merasakan nyeri pada bagian perut
b. Timbulnya gejala
1) Faktor-faktor yang memperbaiki gejala
Ny.R mengatakan nyeri berkurang ketika klien istirahat sambil
mengelus perutnya.
2) Faktor-faktor yang memperburuk gejala
Ny.R mengatakan bahwa nyeri bertambah ketika beraktivitas yang
berlebihan.
c. Deskripsi Gejala
1) Lokasi : Area perut bagian atas
2) Kualitas : mencegkeram
3) Kuantitas : Hilang timbul
d. Efek pada gaya hidup
Ny.R mengatakan bahwa kondisinya sekarang membuat dirinya
membatasi aktivitasnya. Klien mengatakan bahwa dirinya merasa lemas.
4. Riwayat Ginekologi
a. Karakteristik menstruasi : Ny.R mengatakan bahwa dirinya
sudah tidak mengalami menstruasi
(menopause) sejak usia 45 tahun
b. Menarkhe : haid pertamanya pada usia ±16
tahun
Periode menstruasi terakhir : lupa
Pengalaman menstruasi : tidak ada keluhan
Perdarahan tengah siklus : Tidak Pernah
Menopause : sejak usia 45 tahun
 Kontrasepsi : KB suntik setiap 3 bulan pada tahun
1994-1996
Usia pada saat kehamilan pertama : 30 th
Penyakit menular seksual : Tidak Ada

5. Status Obstetrik
P4A0, riwayat persalinan selalu normal
6. Riwayat medis masa lalu
a. Penyakit dan pengobatan
Ny. S mengatakan rutin periksa di poli kandungan karena ca ovarii dan
menjalani pengobatan berupa kemoterapi.
b. Alergi
Ny.R mengatakan tidak memiliki alergi apapun baik alergi makanan atau
obat-obatan.
c. Penyakit saat kanak-kanak dan imunisasi
Ny.R mengatakan bahwa tidak mengetahui mengenai imunisasi yang
telah dilakukan pada klien.
d. Penyakit dan pembedahan sebelumnya
Ny. S mengatakan sebelumnya pernah menjalani proses operasi
omentektomi pada bulan Maret 2015.
e. Riwayat rawat di rumah sakit sebelumnya :
Ny S mengatakan bahwa dirinya sering mondok di RSDK
f. Kecelakaan atau cedera
1) Kejadian pencetus : Tidak Ada
2) Disabilitas yang terjadi : Tidak Ada
g. Perilaku beresiko
1) Gaya Hidup
Ny.R mengatakan sangat suka makan mie ayam dan bakso.
2) Konsumsi Kafein
Ny.R mengatakan sangat suka white coffee
3) Merokok
Ny.R mengatakan tidak pernah merokok dan tida ada anggota
keluarga yang merokok.
4) Alkohol
Ny.R mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alcohol.
5) Obat-obatan
Ny.R mengatakan bahwa dirinya hanya mengonsumsi obat
berdasarkan resep dokter.
6) Praktik seks tidak aman
Ny.R mengatakan tidak pernah mengikuti praktik seks bebas. Ny.R
mengatakan bahwa hanya memiliki 1 suami dan 2 anak.
7) Riwayat kekerasan/penganiayaan
 Ny.R mengatakan tidak pernah mengalami kekerasan dalam bentuk
fisik ataupun tindakan asusila dari keluarga maupun orang lain.

7. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Penyakit Keturunan
Ny.R mengatakan bahwa dari keluarga ada yang memiliki riwayat
penyakit yang sama dengan klien yakni saudara sepupu dan setelah
menjalani operasi dinyatakan sembuh. Ada keluarga lain yang juga
menderita kanker yakni anak bibinya yang menderita kanker tulang dan
kakak ibunya (budhe) yang menderita kanker kelenjar tiroid. Tidak ada
riwayat penyakit lain seperti hipertensi, asma, dan diabetes mellitus serta
jantung dalam keluarga.
b. Penyakit saat ini dalam keluarga
Ny.R mengatakan bahwa anggota keluarganya saat ini sehat tidak ada
yang sakit kecuali dirinya.
c. Riwayat penyakit jiwa dalam keluarga
Ny.R mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit jiwa dalam
keluarganya maupun keluarga suaminya.
d. Genogram keluarga

Keterangan :
: laki – laki : Laki-laki meninggal
: perempuan : Perempuan meninggal
: garis perkawinan : Klien
 : garis keturunan : tinggal serumah

8. Riwayat Psikososial
a. Koping individu
1) Kesadaran diri dan harga diri
Ny.R mengatakan bahwa selama di rumah sakit selalu didampingi oleh
suaminya. Ny. R mengatakan berusaha untuk bisa semangat menjalani
pengobatan dan menerima keadaannya yang sekarang dengan ikhlas.
Ny.R mengatakan bahwa dirinya sangat merindukan cucunya sehingga
kerap kali melakukan panggilan video karena cucunya masih kecil
sehingga tidak boleh ikut menjenguk. Ny.R mengatakan tidak akan
memikirkan masalah keadaannya yang membuat stress, klien
mengatakan semua masalah diserahkan pada Allah SWT. Klien
mengatakan bahwa diirnya tidak merasa bosan karena sudah terbiasa
dirawat selama 3 tahun bekalangan.
2) Penatalaksanaan stress
Ny.R mengatakan saat mengalami masalah akan bercerita kepada
keluarganya, serta memperbanyak berdoa kepada Allah SWT agar
diberikan kekuatan.
3) Penyalahgunaan zat
Ny.R mengatakan tidak pernah menggunakan zat-zat terlarang

b. Pola Kesehatan
1) Nutrisi
Saat dikaji
A (Antropometri) BB = 49 kg
TB = 155 cm
IMT 20,4 (normal)
B (Biokimia) Hb = 10,2 g/dl
Leukosit = 11,3 10^3/ul
Trombosit = 161 10^3/ul
Hematocrit = 30,8%
C (Klinis) Ny. R tampak lemas, bibir terlihat pucat, mata
cekung, turgor kembali lambat, rambut bewarna
coklat, ronto hampir botak, ekstremitas lemah,
klien menyatakan merasa mual dan kurang nafsu
 makan
D (Diet) Ny. R menjalani diit dari rumah sakit berupa
bubur sum-sum.
Intake / 24 jam Infus = ± 1300 cc
Minum = ± 800 cc
Makan = ± 200 cc
Total 2300 cc
Output / 24 jam Urine = 1200 cc
Feses = 100 cc
IWL = 735
Total 2035
Balance cairan Intake – output =
2300-2035= 265 cc

Ny.R mengatakan dirinya sering mengalami mual, terkadang batuk

dan memuntahkan makanannya. Suami Ny.R mengatakan bahwa klien
hanya makan sedikit, snack hanya dimakan pudingnya saja. Klien
mengatakan saat merasa mual, makanananya ditunda untuk dimakan.
Klien mengatakan bahwa dirinya merasa perutnya penuh dan kurang
nafsu dengan masakan rumah sakit.
2) Hygiene diri
Ny. R mengatakan selama dirumah sakit setiap hari disibin oleh
suaminya. Suami klien mengatakan aktivitas klien hanya dilakukan di
atas tempat tidur. Suami klien mengatakan bahwa kaki klien kulitnya
kering dan kusam setelah menjalani rawat inap di ruangan.

3) Aktivitas dan latihan

Ny R mengatakan bahwa selama di rawat dapat beraktivitas namun
dibatasi. Ny R mengatakan bahwa aktivitas yang biasa dilakukan
mandi disibin, toileting, berganti pakaian, dibantu oleh suaminya.
Suami klien mengatakan bahwa dirinya sering menasihati klien agar
tidak hanya tiduran, tapi juga duduk beberapa waktu.
Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan, Minum 0 : Tidak mampu
√ 1 : Dibantu
2 : Mandiri
Mandi √ 0 : Tergantung orang lain
 1 : Mandiri
Perawatan diri (grooming) √ 0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
Berpakaian (dressing) 0 : Tidak mampu
√ 1 : Dibantu
2 : Mandiri
BAB (bladder) √ 0 : Inkontinensia
(tidak teratur/ perlu enema)
1 : Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
BAK (bowel) √ 0 : Inkontinensia
(pakai kateter/terkontrol)
1 : Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
Transfer √ 0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan alat dan 2 orang
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
Mobilitas √ 0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 : Mandiri
Penggunaan toilet 0 : Tergantung bantuan orang lain
√ 1 : Membutuhkan bantuan tapi beberapa
hal dilakukan sendiri
2 : Mandiri
Naik turun tangga 0 : Tidak mampu
√ 1 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri
Total Skor 8 (Ketergantungan berat)

Interpretasi hasil Barthel Index :

20 : Mandiri
12–19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total

4) Rekreasi
Ny.R mengatakan bahwa selama di rawat di bangsal, rekreasi yang
dilakukan hanya dengan mengobrol dengan pasien yang ada satu kamar
dan terkadang berkomuniasi dengan anak dan cucunya melalui handphone.
c. Spiritual
 Ny.R mengatakan bahwa dirinya seorang muslim. Ny.R mengatakan
bahwa dirinya selalu berdoa kepada Allah SWT untuk segera diberikan
kesembuhan. Selama dirawat klien mengatakan bahwa dirinya tidak
menjalankan sholat. Setiap maghrib klien selalu membaca fatihah, surat
pendek dan kalimat dzikir lainnya. Klien mengatakan bahwa sebelum sakit
dirinya biasanya mengikuti pengajian rutin yang diisi oleh ustadz setempat
setiap hari Jumat.

9. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan umum lemah.
2. Kesadaran
Kesadaran Composmentis, GCS: E4M5V6
3. Tanda-tanda vital
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR : 20 x.menit
0
Suhu : 36,4 C

4. Head to toe
a. Kepala (Kepala, Mata, Telinga, Hidung, Mulut)
Inspeksi dan Palpasi:
Bagian Keterangan
Bentuk mesocepal, tidak terdapat lesi dan jaringan parut, tidak
Kepala ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan, kebersihan kulit
kepala cukup terjaga, rambut coklat, persebaran tidak merata,
rambut rontok dan hampir botak.
Simetris, respon terhadap cahaya +/+, konjungtiva tampak
Mata anemis, sclera tidak ikterik, tidak keluar cairan abnormal,
refleks berkedip baik, dan gerak bola mata simetris.
Tidak terpasang alat bantu pernafasan, tidak terdapat sekret
Hidung dalam hidung, tidak terdapat lesi atau kemerahan, tidak ada
benjolan abnormal, fungsi penghidu normal.
Telinga Simetris kanan kiri, tidak caplang, bersih, fungsi pendengaran
 baik.
Mukosa bibir tampak kering dan terlihat pucat, gigi berwarna
Mulut &
agak kuning da nada 1 gigi depan yang hitam, tidak terdapat
Gigi
sariawan maupun benjolan abnormal.

b. Leher
Inspeksi: Tidak terdapat ruam maupun jejas, tidak ada pembesararan
vena jugularis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan maupun benjolan abnormal.
c. Paru dan Dada
Inspeksi : Tidak tampak tarikan dinding dada saat bernapas,
pengembangan dada simetris, tidak ada jejas, memar ataupun
benjolan di dada.
Palpasi : Terdapat taktil fremitus, tidak ada nyeri tekan, tidak tampak
deformitas.
Perkusi : Terdengar sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : terdengar suara vesikuler
d. Jantung
Inspeksi : Tidak ada lesi pada bagian dada.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Batas jantung
Kanan atas : SIC 2 linea parasternalis dextra
Kanan bawah : SIC 4 linea parasternalis dextra
Kiri atas : SIC 2 linea parasternalis sinistra
Kiri bawah : SIC 4 linea media klavikularis sinistra
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung S1 dan S2, reguler.
e. Abdomen
Inspeksi : perut buncit, warna kulit sama dengan warna kulit
lainnya, tampak bekas luka operasi.
Auskultasi : Terdengar bising usus suara kurang jelas.
Palpasi : Nyeri tekan terutama di area atas sekitar ulu hati, distensi
abdomen.
Perkusi : Suara hipertimpani.
f. Punggung
Kulit bersih, warna merata, tidak terdapat lesi, tidak ada nyeri tekan
maupun benjolan abnormal.
g. Anus dan Genital
Terpasang kateter urine dengan warna urine kuning pekat, tidak tampak
ruam/iritasi, anus berfungsi baik.
 h. Ekstremitas Atas
Tidak terdapat edema ataupun rasa kesemutan, CRT 3 detik, tidak ada,
tidak ada perdarahan yang tampak, akral pada ekstremitas atas teraba
hangat. Terpasang infus di tangan kanan. Kulit tidak kering. Kekuatan
otot 5/5.
i. Ekstremitas Bawah
kaki bengkak, pitting edema ±2 mm, kaki area punggung kaki kanan
menghitam, CRT 4 detik, kulit kering dan pada area tungkai bawah
mengelupas, telapak kaki tampak kering, tidak ada perdarahan yang
tampak, akral pada ekstremitas bawah teraba hangat. Kekuatan otot 4/5.

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
No Pemeriksaan Tanggal Hasil
1 MSCT Abdomen 10/09/2018 Massa kistik bentuk lobulated, sites
dengan kontras perihepatik, moderate hidronefrosis dan
hidroureter, multiple limfadenopati
pada paraaorta, kompresi atelectasis
paru anan-kiri

Pemeriksaan Laboratorium (16 September 2018)

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
Hematologi
Hemoglobin 10,2 gr/dl 12-15 L
Hematokrit 30,8 % 35-47 L
Eritrosit 3,62 10^6/uL 4,4-5,9 L
MCH 28,2 pg 27-32
MCV 85,1 fL 76-96
MCHC 33,1 g/dL 29-36
Leukosit 11,3 10^3/uL 3,6-11 H
Trombosit 161 10^3/uL 150-400
RDW 15,7 % 11,60-14,80 H
MPV 10 fL 4-11
Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium 137 mmol/L 136-145
Kalium 2,5 mmol/L 3,5-5,1 L
Chlorida 102 mmol/L 98-107
C. Terapi
No Jenis Terapi Dosis Rute
1 Ondansetron 8 mg/8 jam IV
2 Omeprazole 40 mg/24 jam I.V
3 KSR (Kalium Klorida) 600 mg/ 8 jam p.o
4 KCR 20 mq + RL 500 cc 12 tpm I.V
5 NaCl 0,9% : Triofusin : Pan Amin G = 20 tpm/24 jam I.V
1:1:1
B. ANALISA DATA
Nama pasien (inisial) : Ny. R
Rekam Medis : C520XXXX
Dx Medis :Clear Cell Ca.Ovarii Stadium IIIC
NO HARI/TGL DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1 Senin, 17 DS : Nyeri kronis (00133) Proses penyakit
September - Ny. S mengatakan merasakan nyeri
2018 pada perut
- Pengkajian nyeri dengan Visual
Analog Scale
P : nyeri yang dirasakan datang
secara tiba-tiba
Q : nyeri terasa seperti
mencengkeram dan meremas
R : nyeri yang pada perut bagian atas
(ulu hati)
S : skala 3 (VAS)
T : hilang timbul
DO :
- Terdapat nyeri tekan diperut bagian
ulu hati
- Klien tampak memegangi area perut
saat bergerak
- TTV
TD : 110/70 mmHg
 S : 37 C
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
2 Senin, 17 DS : Ketidakseimbangan Kurang Asupan
September - Ny.R mengatakan dirinya sering nutrisi : kurang dari Makanan
2018 mengalami mual, terkadang batuk dan kebutuhan tubuh
memuntahkan makanannya (00002)
- Suami Ny.R mengatakan bahwa klien
hanya makan sedikit, snack hanya
dimakan pudingnya saja.
- Klien mengatakan saat merasa mual,
makanananya ditunda untuk dimakan.
- Klien mengatakan bahwa dirinya
merasa perutnya penuh dan kurang
nafsu dengan masakan rumah sakit.
DO :
- Ny. R tampak lemas
- bibir terlihat pucat
- mata cekung
- rambut bewarna coklat, rontok hampir
botak
 - ekstremitas lemah
- pitting edema ±2 mm pada kedua kaki
- Hb = 10,2 g/dl
- Trombosit = 161 10^3/ul
- Hematocrit = 30,8%
DS : Kerusakan Integritas Terapi Radiasi
- Suami klien mengatakan bahwa kaki
Kulit (00046)
klien kulitnya kering dan kusam
setelah menjalani rawat inap di
ruangan.
DO :
kaki bengkak, pitting edema ±2 mm, kaki
area punggung kaki kanan menghitam,
CRT 4 detik, kulit kering dan pada area
tungkai bawah mengelupas, telapak kaki
tampak kering, tidak ada perdarahan yang
tampak, akral pada ekstremitas bawah
teraba hangat. Kekuatan otot 4/5.

A. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis b.d proses penyakit (00133)
2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d Kurang Asupan Makanan (00002)
3. Kerusakan Integritas Kulit b.d. perubahan kelembaban kulit (00046)
B. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama pasien (inisial) : Ny. R
Rekam Medis : C520XXXX
Dx Medis :Clear Cell Ca.Ovarii Stadium IIIC

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Nyeri kronis b.d proses Setelah dilakukan tindakan - Lakukan pengkajian nyeri secara
penyakit (00133) keperawatan selama 3 x 24 jam komprehensif termasuk lokasi,
diharapkan nyeri klien hilang atau karakteristik, durasi, frekuensi,
berkurang dengan kriteria hasil : kualitas dan faktor presipitasi
 Nyeri pada Ny. R turun dari - Observasi reaksi non verbal dari
skala 3 menjadi skala ≤ 2. ketidaknyamanan
 Klien mampu menggunakan - Ajarkan teknik non farmakologi
teknik nonfarmakologi relaksasi napas nafas dalam,
 Ny. R tampak lebih nyaman
terapi genggam jari, terapi
dan melaporkan nyeri
sentuhan dan dzikir
berkurang
 Ny. R tidak memegangi area - Anjurkan klien untuk

perut meningkatkan istiahat

 TTV dalam rentang normal - Atur posisi nyaman untuk klien
- Monitor TTV (TD, suhu,
nadi,RR)
2 Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh
b.d kurang asupan makanan
(00002)
3 Kerusakan Integritas Kulit b.d. Setelah
perubahan kelembaban kulit keperawatan selama 3 x 24 jam
(00046)
Setelah dilakukan tindakan - Anjurkan pasien untuk
keperawatan selama 3 x 24 jam meningkatkan asupan makanan
diharapkan kebutuhan nutrisi klien dan minuman
terpenuhi dengan kriteria hasil : - Monitor intake makanan dan
 Ny.R tidak mual muntah minuman pasien
 Ny.R makan habis 1 porsi
- Monitor mual muntah
makanan yang disediakan RS
 Ny.R tidak lemas, terlihat lebih - Monitor turgor kulit
bugar - Monitor elektrolit
 Mukosa bibir tidak pucat - Monitor pucat, kemerahan dan
 Tidak ada edema ektremitas
kekeringan pada konjungtiva
bawah
 Biokimia dalam rentang normal - Monitor adanya edema
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan
dilakukan
tindakan - Berikan pelembab secara rutin
- kaji warna, kelembaban dan
turgor kulit
masalah keperawatan kerusakan
- kaji CRT
integritas kulit b.d. perubahan - Anjurkan klien untuk
kelembaban kulit dapat teratasi mempertahankan kebersihan diri
dengan kriteria hasil :
  Integritas kulit yang baik dapat
dipertahankan (turgor elastis,
tidak terjadi pengelupasan
epidermis)
 Kelembaban kulit terjaga
 Klien mampu merawat kulitnya
 Perfusi jaringan baik (CRT<3
detik)

C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama pasien (inisial) : Ny. R
Rekam Medis : C520XXXX
Dx Medis :Clear Cell Ca.Ovarii Stadium IIIC

Tanggal No. Jam Tindakan Keperawatan Hasil (Evaluasi Formatif) TTD

Dx
 17 1 11.30 Mengajarkan teknik non S : Klien mengatakan bersedia Bekti
Septemb WIB farmakologi terapi sentuhan, O: Klien mampu mempraktikkan dan mengatakan nyeri berkurang
er 2018 dzikir dan napas dalam
2 12.00 Menganjurkan klien untuk S : Klien berkata “iya” Bekti
WIB meningkatkan intake makanan O: klien mengangguk
2 12.05 Berkolaborasi dengan ahli gizi S : Klien berkata akan mencoba makan sedikit-sedikit Bekti
WIB pemberian diet klien O: Suami klien membantu klien makan dan minum
2 12.10 Memonitor mual dan muntah S : Klien berkata perutnya terasa begah Bekti
WIB O: Klien tampak memegangi perutnya
3 12.30 Menganjurkan klien S : Klien berkata akan selalu membersihkan diri Bekti
WIB mempertahankan kebersihan diri O: Kulit klien tampak kering, persebaran warna pada kaki tidak
merata
1 13.30 Mengukur TTV S : Klien mengatakan bersedia Bekti
WIB O: TD 110/70 mmHg, N: 77x/menit, RR: 18x/menit, S: 36,7oC
1 13.40 Mengkaji nyeri secara S : Klien menyatakan nyeri masih terasa di ulu hati. Nyeri seperti Bekti
WIB komprehensif mencengkeram, skala nyeri 3 (skala VAS), nyeri hilang timbul
O: Klien menunjukkan area nyeri dan mengekspresikan nyeri
dengan meringis
1 13.45 Mengkaji tanda-tanda nyeri S : Klien mengatakan bahwa dirinya masih merasa nyeri Bekti
WIB nonverbal O: Klien tampak berhati-hati dalam bergerak
3 13.45 Mengkaji turgor kulit S : Klien mengatakan :”silahkan” Bekti
WIB O: Turgor kulit kembali lambat (kurang elastis) yakni 5 detik,
edema pada ekstremitas bagian bawah, kulit tampak kering
Selasa, 2 08.30 Memonitor adanya edema S : Klien mengatakan bahwa kakinya masih bengkak Bekti
18 WIB O: Pitting edema 2 mm
Septemb 3 08.40 Mengkaji warna, kelembaban S : Klien mengatakan bersedia Bekti
er 2018 WIB dan turgor kulit O: Warna kulit pada ekstremitas bawah kanan kehitaman, kulit
kering, telapak kaki tampak seperti pecah-pecah, turgor kembali
lambat (kurang elastis)
3 08.45 Mengkaji CRT S : Klien mengatakan “iya” Bekti
WIB O: CRT 4 detik
3 08.50 Memberikan pelembab pada S : Klien mengatakan “silahkan” Bekti
WIB area kaki O:Pelembab dioleskan dan suami klien telah dinasehati untuk
mengaplikasikan minimal setelah klien mandi
2 09.30 Mengkaji nyeri S : Klien menyatakan nyeri masih terasa di ulu hati. Nyeri seperti Bekti
WIB mencengkeram, skala nyeri 3 (skala VAS), nyeri hilang timbul
O: Klien memegangi area nyeri, nyeri tekan pada perut bagian atas
2 10.00 Memonitor pucat dan S : Klien mengatakan bersedia Bekti
WIB kekeringan pada membrane O: Bibir klien tampak kering
mukosa
1 11.00 Mengkaji TTV S : Klien mengatakan bersedia Bekti
WIB O: TD : 120/80 mmHg, S : 36.4 C, N : 86 x/menit, RR : 20 x/menit
2 13.00 Berkolaborasi dengan ahli gizi S : Klien mengatakan masihn merasa mual Bekti
WIB pemberian nutrisi klien O: Snack yang dibagikan sebelumnya telah habis, klien dibantu
suami makan bubur
1 14.00 Memonitor hasil pemeriksaan S : Klien mengatakan bersedia Bekti
WIB elektrolit klien O: Na 143 mmol/L, K 2.3 mmol/L, Cl 102 mmol/L
 Rabu, 1 15.00 Mengkaji nyeri PQRST S : Klien mengatakan bersedia Bekti
19 WIB P : nyeri yang dirasakan tiba-tiba, frekuensi berkurang
Septemb Q : nyeri seperti mencengkeram
er 2018 R : nyeri yang pada perut bagian atas area ulu hati
S : skala 2
T : hilang timbul
O : Klien tampak memegangi area perut, terdapat nyeri tekan
2,3 15.15 Mengkaji CRT, turgor kulit, S : Klien mengatakan bersedia Bekti
WIB kelembaban serta warna kulit,O: CRT 3 detik, turgor kurang elastis, edema, warna kulit pada
edema ekstremitas bawah tidak merata
2 16.00 Memonitor hasil elektrolit klien
S:- Bekti
WIB O: Na 139 mmol/L, K 2.2 mmol/L, Cl 93 mmol/L
2 16.30 Memberikan pelembab pada S : Klien mengatakan bersedia Bekti
WIB kulit klien O: kaki klien terolesi dengan pelembab
2 17.00 Berkolaborasi pemberian diet S: Klien mengatakan mual berkurang Bekti
WIB klien O: Klien hanya menghabiskan 4 sendok, snack telah dihabiskan
2 17.10 Memonitor mual muntah S : Klien mengatakan mual berkurang dan sedikit ada nafsu makan Bekti
WIB O: Klien tidak muntah
1 17.30 Mengukur TTV S : Klien mengatakan bersedia Bekti
WIB O: TD 120/80 mmHg, N: 79x/menit, RR: 17x/menit, S: 36,2oC
1 21.00 Menganjurkan klien untuk S : Klien mengatakan akan mencob tidur lebih awal Bekti
WIB istirahat O: Klien mulai memejamkan mata
D. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama pasien (inisial) : Ny. R
Rekam Medis : C520XXXX
Dx Medis :Clear Cell Ca.Ovarii Stadium IIIC

Hari I
Tanggal / Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif
Jam
Senin, 11 Juni Nyeri kronis b.d Proses penyakit S : Ny. S mengatakan merasakan nyeri pada perut bagian ulu hati
2018 pukul (00133) - Pengkajian Nyeri dengan Visual Analog Scale
14.30 WIB P : nyeri yang dirasakan tiba-tiba
Q : nyeri seperti mencengkeram
R : nyeri yang pada perut bagian atas area ulu hati
S : skala 3
T : hilang timbul
O : Klien tampak memegangi area perut, terdapat nyeri tekan, TD : 110/70
mmHg, S : 36.7 C, N : 77 x/menit, RR : 18 x/menit
A : Masalah keperawatan nyeri kronis b.d proses penyakit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Pemberian kolaborasi analgesic jika diperlukanakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
 Pertahankan teknik non farmakologi relaksasi napas nafas dalam, terapi
genggam jari, terapi sentuhan dan dziki
 Anjurkan klien untuk meningkatkan istiahat
 Monitor TTV (TD, suhu, nadi,RR)
Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh b.d
kurang asupan makanan (00002)
S : Klien mengatakan dirinya merasa mual jadi makan sedikit. Klien
mengatakan bahwa hanya menghabiskan 2 sendok dari porsi makanan yang
disediakan RS. Klien mengatakan tidak nafsu makan.
O : Klien tampak lemas, mukosa bibir pucat, edema, Na 142 mmol/L, K 2.4
mmol/L, Cl 102 mmol/L
A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d
kurang asupan makanan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor intake makanan dan minuman klien
 Monitor mual muntah
 Monitor turgor kulit
 Monitor elektrolit
 Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan pada konjungtiva
 Monitor adanya edema
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
 Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian terapi farmakologi
Kerusakan Integritas Kulit b.d.
perubahan kelembaban kulit
(00046)
S: klien mengatakan bahwa kulit kakinya mengelupas
O: kulit klien kering tampak garis-garis samar putih, CRT 5 detik, turgor tidak
elastis, tampak kulit pada telapak kaki mengelupas
A: Masalah kerusakan integritaskulit b.d. perubahan kelembaban kulit belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Berikan pelembab secara rutin
 kaji warna, kelembaban dan turgor kulit
 kaji CRT
Hari II
Tanggal / Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif
Jam
Selasa, 18 Nyeri kronis b.d Proses penyakit S : Ny. S mengatakan merasakan nyeri pada perut bagian ulu hati
September (00133) - Pengkajian Nyeri dengan Visual Analog Scale
2018 pukul P : nyeri yang dirasakan tiba-tiba
Q : nyeri seperti mencengkeram
14.30 WIB
R : nyeri yang pada perut bagian atas area ulu hati
S : skala 3
T : hilang timbul
O : Klien tampak memegangi area perut, terdapat nyeri tekan, TD : 120/80
mmHg, S : 36.4 C, N : 86 x/menit, RR : 20 x/menit
A : Masalah keperawatan nyeri kronis b.d proses penyakit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Pemberian kolaborasi analgesic jika diperlukanakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
 Pertahankan teknik non farmakologi relaksasi napas nafas dalam, terapi
genggam jari, terapi sentuhan dan dziki
 Anjurkan klien untuk meningkatkan istiahat
 Monitor TTV (TD, suhu, nadi,RR)
Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh b.d
kurang asupan makanan (00002)
S : Klien mengatakan dirinya merasa mual jadi makan sedikit. Klien
mengatakan bahwa hanya menghabiskan 3 sendok dari porsi makanan yang
disediakan RS. Klien mengatakan bahwa dirinya menghabiskan snack yang
diberikan.
O : Klien tampak lemas, mukosa bibir pucat, edema, Na 143 mmol/L, K 2.3
mmol/L, Cl 102 mmol/L
A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d
kurang asupan makanan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor intake makanan dan minuman klien
 Monitor mual muntah
 Monitor turgor kulit
 Monitor elektrolit
 Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan pada konjungtiva
 Monitor adanya edema
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
 Kolaborasi dengan dokter terkait pemberian terapi farmakologi
Kerusakan Integritas Kulit b.d.
perubahan kelembaban kulit
(00046)
S: klien mengatakan bahwa kulit kakinya mengelupas
O: kulit klien kering tampak garis-garis samar putih, CRT 4 detik, turgor
kurang elastis, tampak kulit pada telapak kaki mengelupas
A: Masalah kerusakan integritas kulit b.d. perubahan kelembaban kulit belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Berikan pelembab secara rutin
 kaji warna, kelembaban dan turgor kulit
 kaji CRT
Hari III

Tanggal / Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif

Jam
Rabu, 19 Nyeri kronis b.d Proses penyakit S : Ny. S mengatakan merasakan nyeri pada perut bagian ulu hati
September (00133) - Pengkajian Nyeri dengan Visual Analog Scale
2018 pukul P : nyeri yang dirasakan tiba-tiba, frekuensi berkurang
Q : nyeri seperti mencengkeram
21.10 WIB
R : nyeri yang pada perut bagian atas area ulu hati
S : skala 2
T : hilang timbul
O : Klien tampak memegangi area perut, terdapat nyeri tekan, TD : 120/80
mmHg, S : 36,2 C, N : 79 x/menit, RR : 19 x/menit
A : Masalah keperawatan nyeri kronis b.d proses penyakit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Pemberian kolaborasi analgesic jika diperlukanakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
 Pertahankan teknik non farmakologi relaksasi napas nafas dalam, terapi
genggam jari, terapi sentuhan dan dziki
 Anjurkan klien untuk meningkatkan istiahat
 Monitor TTV (TD, suhu, nadi,RR)
Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh b.d
kurang asupan makanan (00002)
S : Klien mengatakan dirinya merasa mual jadi makan sedikit. Klien
mengatakan bahwa hanya menghabiskan 4 sendok dari porsi makanan yang
disediakan RS. Klien mengatakan berusaha memakan makanan sedikit demi
sedikit dan sering. Klien mengatakan mual berkurang.
O : Klien tampak lemas, mukosa bibir pucat dan tampak, edema, Na 139
mmol/L, K 2.2 mmol/L, Cl 93 mmol/L
A : Masalah ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d
kurang asupan makanan belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor intake makanan dan minuman klien
 Monitor mual muntah
 Monitor turgor kulit
 Monitor elektrolit
 Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan pada konjungtiva
 Monitor adanya edema
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
Kerusakan Integritas Kulit b.d.
perubahan kelembaban kulit
(00046)
S: klien mengatakan bahwa kulit kakinya mengelupas
O: kulit klien kering tampak garis-garis samar putih, CRT 5 detik, turgor tidak
elastis, tampak kulit pada telapak kaki mengelupas
A: Masalah kerusakan integritaskulit b.d. perubahan kelembaban kulit belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Berikan pelembab secara rutin
 kaji warna, kelembaban dan turgor kulit
 kaji CRT