22/6/2018 La Junta aprueba las directrices del nuevo modelo integrado de atención socio-sanitaria para personas con discapacidad

apacidad por enfer…

LA JUNTA APRUEBA LAS DIRECTRICES DEL

NUEVO MODELO INTEGRADO DE ATENCIÓN
SOCIO-SANITARIA PARA PERSONAS CON
DISCAPACIDAD POR ENFERMEDAD MENTAL

El Consejo de Gobierno de la Junta de Castilla y León ha aprobado las directrices que

ordenan el funcionamiento del modelo integrado de atención socio-sanitaria para
personas con discapacidad por enfermedad mental de la red de responsabilidad
pública de los sistemas sanitario y social, basado en la coordinación entre sistemas,
para garantizar la continuidad de la atención y de los cuidados.

Consejo de Gobierno del 27 de octubre de 2016

Castilla y León | Consejería de Familia e Igualdad de Oportunidades

Estas directrices inciden tanto en los elementos necesarios para hacer efectiva la
coordinación de los profesionales como en la ordenación de los recursos sanitarios y
de las prestaciones sociales que permitan garantizar una vida inclusiva a las personas
con discapacidad por enfermedad mental. Las directrices de este modelo se centran
tanto en el proceso como en las prestaciones del ámbito social y sanitario, buscan la
continuidad de los servicios integrados, el apoyo al proyecto de vida de las personas
con discapacidad por enfermedad mental durante el tiempo que lo precisen,
garantizan la intervención de estas personas en el proceso de elaboración de sus
proyectos de vida y establecen una red coordinada de servicios, recursos y programas
de atención, recuperación y soporte social que ayude a estas personas a permanecer
en la comunidad del modo más integrado y autónomo posible.

El intenso trabajo desarrollado durante el último año entre las consejerías de Familia e
Igualdad de Oportunidades y de Sanidad ha hecho posible un modelo que, partiendo
de una amplia red de recursos para la atención integral, quiere lograr la plena
normalización e integración de estas personas. Una red de recursos que responde a lo
plasmado en el Plan Estratégico de Igualdad de Oportunidades y en el que la persona
es el centro de la atención, se tienen en cuenta sus necesidades e intereses de acuerdo
con su proyecto de vida. Al mismo tiempo, estas directrices son fruto del dialogo, la
colaboración y el entendimiento con el Tercer Sector para desarrollar en Castilla y
León un modelo transversal para la atención a las personas con discapacidad por
enfermedad mental, que aúna los Servicios Sociales y los sanitarios.

Importancia de las directrices del modelo integrado de atención socio-sanitaria

Las directrices de este modelo integrado se centran tanto en los elementos necesarios
para hacer efectiva la coordinación de los profesionales como en la ordenación de los
recursos sanitarios y de las prestaciones sociales que permitan garantizar una vida
inclusiva a las personas con discapacidad por enfermedad mental. De esta forma, a
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través de estas directrices se organiza la atención a las personas con discapacidad por
enfermedad mental para que, además de ocuparse de resolver los aspectos clínico-
sanitarios, se ocupe también de la prestación de los apoyos psicosociales necesarios
que faciliten a estas personas dirigir su propia vida.

En este sentido, las directrices que se centran tanto en el proceso como en las
prestaciones del ámbito social y sanitario a través de tres objetivos fundamentales: por
un lado, la continuidad de los cuidados integrados; en segundo lugar, en el apoyo al
proyecto de vida de las personas con discapacidad por enfermedad mental durante
todo el tiempo que lo precisen y la garantía de la intervención de la propia persona
con discapacidad por enfermedad mental en el proceso de elaboración de su proyecto
de vida, y, el tercero de los grandes objetivos, será el establecimiento de una red
coordinada de recursos y programas de atención psiquiátrica, recuperación y soporte
social adaptados a las necesidades de cada persona que les ayude a mantenerse y
funcionar en la comunidad del modo más integrado y autónomo posible, coordinación
que se realizará a través de los Equipos Mixtos Provinciales y de la Comisión Mixta
Autonómica.

Directrices del modelo integrado de atención socio-sanitaria

1.- Objetivo. El objetivo del modelo integrado de atención socio-sanitaria es posibilitar

la permanencia de las personas con discapacidad por enfermedad mental en su
entorno habitual o domicilio, a través de la utilización de los recursos comunitarios
disponibles, articulando de forma coordinada las intervenciones sanitarias y sociales,
para lograr su inclusión en la comunidad del modo más integrado y autónomo posible.
Para ello, en torno a este objetivo se articulan tres medidas fundamentales: asegurar la
continuidad de la atención y de los cuidados integrados; apoyar el proyecto de vida de
las personas con discapacidad por enfermedad mental durante todo el tiempo que lo
precisen teniendo en cuenta su ciclo vital, entendiendo por proyecto de vida la
proyección que de acuerdo con sus elecciones y posibilidades realiza cada persona
sobre las diferentes dimensiones que forman parte de su desarrollo personal y social, y
asegurar la dotación de una red de prestaciones sociales adaptadas a las necesidades
de las personas con discapacidad por enfermedad mental y la colaboración y trabajo
conjunto en su caso con el sistema educativo y de empleo, entre otros.

2.- Principios Rectores. El modelo integrado de atención socio-sanitaria para personas

con discapacidad por enfermedad mental cuenta con ocho principios rectores:
atención centrada en la recuperación de la persona a través de un proyecto de vida
que contenga un plan de apoyos integrados que se adapte a sus necesidades, intereses
y preferencias; garantía en la continuidad de la atención y los cuidados que precisen
las personas a lo largo de toda su vida; prioridad a las intervenciones que mejoren su
autonomía; permanencia e inclusión de la persona en su entorno y en la comunidad en
la que residen; equidad en los recursos adecuados a las necesidades de la población;
calidad; accesibilidad en la asistencia a la persona y a sus familiares cuando y donde la
necesiten, y sistema de apoyos personalizados para que la persona tenga el rol
protagonista en su proyecto de vida.

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3.- Destinatarios del modelo. Los destinatarios de este modelo de atención serán las
personas con discapacidad por enfermedad mental cuya atención no pueda ser
prestada a través de otros dispositivos de la red de responsabilidad pública de los
Servicios Sociales.

4.- Agentes y colaboradores del modelo. La participación en el modelo de

coordinación socio-sanitaria se desarrollará bajo las modalidades de agente o de
colaborador. Los ‘agentes’ son las administraciones públicas de Castilla y León que
integran el sistema de Servicios Sociales de responsabilidad pública y el sistema
sanitario. Se considera ‘colaboradores’ a las personas físicas y entidades privadas, en
especial las de iniciativa social sin ánimo de lucro, que participen con los agentes en la
inclusión social de las personas con discapacidad por enfermedad mental.

5.- Fases del modelo integrado de atención. El modelo integrado de atención socio-
sanitaria establece cuatro fases claramente diferenciadas. La primera de ellas es la
detección de la necesidad, que le corresponde a cualquier profesional de atención
directa en el ámbito comunitario, en especial a los profesionales de los centros de
acción social (CEAS), de los equipos de salud mental (ESM) y de los equipos de
atención primaria de salud (EAP). La segunda fase es la de valoración de las
necesidades sociales y sanitarias de la persona, que corresponde a los profesionales
integrados en los sistemas sanitario y social públicos. Cuando la detección se haya
producido por otros profesionales deberán emitir los pertinentes informes y la
documentación adicional que ayude a la valoración. La tercera fase es la de asignación
de prestaciones sociales y, la cuarta, el seguimiento que se realizará de las
prestaciones por parte del sistema de Servicios Sociales y de Salud que garantice la
calidad de vida de las personas destinatarias.

6.- Estructuras de coordinación. Para hacer eficiente esta coordinación se habilitan

elementos de encuentro entre responsables del sistema sanitario y del social a nivel
provincial y regional para la toma de decisiones de forma conjunta y consensuada. En
este sentido, se establecen dos estructuras: el Equipo Mixto Provincial y la Comisión
Mixta Autonómica. En cuanto al Equipo Mixto Provincial forman parte del mismo el
Servicio de Salud Mental de cada provincia, la Gerencia Territorial de Servicios
Sociales y las corporaciones locales competentes que gestionen las prestaciones
sociales de cada provincia. Se encargarán de evaluar las necesidades de prestaciones
sociales y sanitarias; realizar las revisiones de aquellas situaciones en que se
produzcan desajustes entre el recurso asignado y la adaptación de las personas al
mismo; proponer a la persona el recurso que mejor se adapte a su proyecto de vida y
proponer la asignación de prestaciones de carácter social al órgano competente. Por
su parte, la Comisión Mixta Autonómica reunirá a técnicos de Servicios Sociales y de
Sanidad y resolverá los casos derivados por los Equipos Mixtos Provinciales.

7.- Recursos sanitarios y prestaciones sociales de la red de responsabilidad pública.

Las prestaciones de servicios sociales cuya propuesta de asignación corresponde a los
Equipos Mixtos Provinciales o a la Comisión Mixta Autonómica son los siguientes:
residencias, viviendas supervisadas, centros de día, servicio de asistencia personal,
servicio de promoción de la autonomía personal y equipos para la promoción de la
autonomía personal. Los recursos sanitarios que atienden a las personas con

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discapacidad por enfermedad mental y garantizan el tratamiento y la continuidad de la

atención son el nivel primerio de atención –con los equipos de atención primaria- y el
nivel de atención especializada, con todos los dispositivos de la red de salud mental
dependientes de la Gerencia Regional de Salud.

8.- Instrumentos para la prestación de apoyos en las prestaciones sociales. Toda

persona derivada a una prestación o recurso social deberá contar con un ‘proyecto de
vida’ y un ‘profesional de referencia’. El Proyecto de Vida consiste en la proyección
individual que realiza cada persona sobre todas las dimensiones que forman parte de
su desarrollo personal y social, e incluye tanto sus metas como los apoyos informales
de las personas de su entorno familiar y social, los apoyos normales existentes en su
comunidad y los apoyos formales por los servicios sociales, los del sistema sanitario y
los del resto de sistemas de protección públicos. Contendrá un Plan de Apoyos
Integrado que será un instrumento técnico que, planifica y organiza los apoyos que
sean precisos para que esa persona pueda vivir de acuerdo a sus valores, deseos y
preferencias en relación a todos aquellos aspectos que configuran la forma personal
de entender el bienestar y abordar la propia vida.

En segundo lugar, a toda persona usuaria de una prestación se la asignará un

‘profesional de referencia’. Tendrá entre sus funciones establecer con la persona
usuaria una relación de apoyo, constituyendo para ella una figura de referencia, para la
atención, canalización y resolución de sus problemas y demandas; facilitar la
coordinación diaria de todas las actuaciones relativas a la persona con discapacidad;
apoyar el desarrollo del Proyecto de Vida y las actuaciones concretas que integren el
mismo de cada persona usuaria a él asignada, llevar a cabo el seguimiento continuado
de la persona y proponer cuando proceda, las adaptaciones pertinentes en dicho
Proyecto de Vida, y servir de enlace y referencia de la familia, en su caso.

Junta de Castilla y León

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