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Pr. Pascal CathébrasY

Médecine interneY

Saint-EtienneY

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6 
 
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’ À   fréquenteYY


’ Manifestations cutanées, oculaires, neurologiques, vasculaires, articulaires,
digestives et génito-urinaireYY

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J  YY

’ J
 , dermatologue turc, rapporte ses 3 observations « princeps » en
1937 (échelonnées sur plusieurs années), mais« YY
’ G , ophtalmologiste allemand, avait décrit l¶iritis à hypopion associé aux
pustules dès 1919, comme    , ophtalmologiste grec, en 1931YY
’ En France, on considère longtemps le syndrome de Behçet comme une
variante (avec iritis) de la        (1941)YY
’ c   
  : symposium d¶Istanbul (1977)YY

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     YY

’ Grandes variations selon la région du g lobe : de 80 à 300/100 000 en Turquie


à 1/100 000 en Europe en passant par 10/100 000 au Japon ; gradient nord -
sud en EuropeYY
’ Facteurs génétiques et environnementaux (prévalence intermédiaire si
transplantation)YY
’ HLA-B51 plus fréquent (en moyenne de 40-80%, soit 2-3 x sa prévalence
chez les témoins, RR de 3 à 15)YY
’ Cas familiaux < 5% ; chez l¶enfant : ATCD familial + YY
’ Age de début : 10 à 40 ans YY
’ Prédominance masculine des formes très symptomatiques YY

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¦c        YY

’ Ohno (1986)YY
’ Hypothèse selon laquelle la maladie se serait développée à travers l¶Asie à
partir du pourtour méditerranéen avec les tribus nomades porteuses de
l¶antigène HLA B51 (effet fondateur) YY
’ Mais pas la voie terrestre du Nord (Asie centrale), ni la voie maritime (Inde,
Indonésie, Indochine) YY

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•    

 


 ·  YY

’        :YY


’ Ulcérations orales (aphtes) récidivant plus de 3 fois/an YY

XY

’ Deux des manifestations suivantes :YY


d Ulcérations génitales récurrentesYY
d Lésions oculairesYY
d Lésions cutanéesYY
d       YY

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 très spécifique mais très peu sensible dans les populations européennes : 5%
(jusqu¶à 60% en Asie)Y

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*  
     

 



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’ Les     (anévrysmes et thromboses) seraient


ajoutées aux 5 critères de 1990. YY
’ Une      serait introduite :YY
d Critères à 1 point : aphtose buccale, manifestations cutanées, test
pathergique et manifestations artério-veineusesYY
d Critères à 2 points : aphtose génitale, uvéite YY
d MB = score à 3 ou plusYY

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YYYYYYYYYYYYYYYYAouba A. *   2008;58:533-40.Y

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    "#"$ YY

’ Mal connue et complexe,       


   (Direskeneli H. *   2006;45:1461-5)YY
’   : HLA B51 et gènes proches de HLA B possiblement
en déséquilibre de liaison (bras court du chromosome 6) :  c  c 
!", polymorphisme du TNF ; autres gènes (MEVF ? récepteur TNF ? IL -1 ?
ICAM ?)YY
’ Ñ    : herpès, streptocoques ++ (ou hyperréactivité des
lymphocytes T, notamment T J aux antigènes bactériens en général ?) YY

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"  
" 
!     
    "#"$ YY

’         : protéines du choc thermique, oxyde


nitrique, radicaux libres.YY
’     :YY
d Hyperactivité des monocytes et polynucléaires neutrophiles YY
d Rôle des lymphocytes T en particulier T J YY
d Réponse cellulaire T vis-à-vis de l¶antigène S rétinien YY
d Immunité humorale ?YY
’ En pratique :           
 Y

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%   
 c YY
&  '    " Y

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’ Aphtes buccaux : 100%YY


’ Aphtes génitaux : 60-65%YY
’ Autres : Y
d Érythème noueuxYY
d Pseudo-folliculite (pustule non centrée Y

YYYYsur un follicule pileux)Y

d Hyperréactivité cutanée Y

YYYY(   )Y

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c
 

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’ Aphtes buccaux : 100%YY

YY
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             YY

’ Aphtoses   : nicorandil (Ikorel ®, Adancor ®), Foscarnet ®,


antirétrovirauxYY
’ Maladie de Crohn, maladie coeliaque YY
’ Agranulocytose, hyperéosinophilie, Biermer YY
’ Lupus systémiqueYY
’ Infection à VIHYY
’ Attention aux    (surtout pour les aphtes géants) :
syphilis, tuberculose, carcinomeYY

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c
 

  YY

’ Aphtes génitaux : 60-65%YY

YY
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c
 

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’ Manifestations cutanées : Y
d M  YY
d  (pustule non centrée Y

YYYYsur un follicule pileux)Y

d Hyperréactivité cutanéeYY

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    YY

’ â  (à hypopion)YY


’ â       YY
’ Elles     : cécité dans au moins 50% des
cas dans les 5 ans suivant le premier signe oculaire dans les séries
anciennes, pronostic bien meilleur avec un prise en charge précoce et
agressive.YY

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’ Uvéite antérieure (à hypopion)YY


’ Uvéite postérieure avec vascularite rétinienne YY

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c
 
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’ Uvéite postérieure ou pan-uvéite avec     (artérielle et/ou
veineuse avec périphlébite)YY

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c
 
    YY

’ L¶uvéite apparaît avant l¶aphtose dans 10 -20% des cas.YY


’ Devant une suspicion de MB, il faut demander un     
   #    pour aider au diagnostic si des lésions
infracliniques ou des séquelles, notamment d¶uvéite antérieure, et afin de
dépister des synéchies irido -cristalliniennes, séquelles d¶uvéites évoluant à
bas bruit.YY

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   : séquelle de thrombose veineuse rétinienne Y

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c
 

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’ 5 à 10-35%YY
’        YY
’ Atteinte YY
’   $% : touchent volontiers le tronc cérébral et de diencéphale,
entraînant des déficits variés et des troubles démentiels, d¶évolution grave et à
rechuteYY
’ c, méningo-encéphalitesYY

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´  YY

’ Thrombophlébites cérébrales (HIC + Y

YYYY§dème papillaire)Y

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´  YY

’ Thrombophlébites cérébrales (symptomatologie d¶une série de 51 cas vus à la


Pitié) :YY
d Céphalées 96%YY
d Oedème papillaire 74%YY
d Fièvre 36%YY
d Baisse AV 32%YY
d Epilepsie 10%YY
d Uvéite associée 16%YY
d LCR anormal 1/2YY
d Sinus longitudinal supérieur et latéral +++YY

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´  YY

’ Atteintes du SNC (série de la Pitié)YY

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’ ·*    "YY

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´  YY

’ Siège des lésions (série de la Pitié) YY

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’     YY
’ Les    veineuses et artérielles, sont souvent associées à une 
et à un      , rares en leur absenceYY
’     (30%) parfois banales (réputées peu emboligènes), ou
touchant les gros troncs (VCI, VCS, Budd -Chiari)YY
’     (5%) et/ou  (« aphtes » artériels) avec
complications chirurgicales multiples (induction par des traumatismes
iatrogènes ++)YY

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 (   
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’ Homme né en 1981, pas d¶antécédents familiaux, deux expériences de


toxicomanie IV,       banaleYY
’ 1998 : fièvre prolongée + angine + « néphrite »YY
’ 2004 : douleurs du MIG, abolition des pouls distaux, découverte d¶un
 poplité G +  fémoral D +     distale G,
syndrome inflammatoire, bilan infectieux négatif,  
chirurgical,
histologie non spécifique, découverte en imagerie d¶un  YY

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º
  
 (   
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’ 2005 : récidive de l¶anévrysme fémoral D sur le pontage fémoro -fémoral,


inflammatoire localement + syndrome inflammatoire biologique, réintervention
(pontage ilio-fémoral par veine jugulaire interne), bilan infectieux négatif,
apparition d¶une YY
’ Début 2006 : bilan en médecine interne : l¶histoire clinique, la notion d¶une
      , malgré HLA B51 -, font conclure à une
MB, traitée par colchicine, corticoïdes, et azathioprine YY

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º
  
 (   
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’ Fin 2006 : thrombose du pontage fémoro -fémoral D à l¶arrêt intempestif des


corticoïdes : pontage fémoro-fémoral en GoretexYY
’ Avril 2007 : thrombose du pontage à l¶arrêt intempestif de l¶Imurel, de la
colchicine, et des antiagrégants : thrombolyse pui s décoagulation définitive
par warfarineYY
’ Evolution depuis parallèle aux fluctuations de l¶observance (poursuite tabac +
cannabis)YY

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   ¦
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’ Patiente « caucasienne » de 42 ans sans antécédents (3 grossesses) YY


’ Présente en octobre 2006 un   , suivi d¶une douleur du mollet
G et de lombalgies basses insomniantesYY
’ CRP à 300 mg/l et polynucléoseYY
’ Découverte au scanner d¶un      &' ( 
             G, avec haute probabilité
d¶EP sur la scintigraphie pulmonaire (mais angio -scanner normal)YY

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   ¦
  Y

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   ¦
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’ Bilan en maladies infectieuses (anévrysme mycotique au cours d¶une EI ?) :


négatifYY
’ On découvre alors qu¶une poussée    buccale sévère a précédé
l¶érythème noueux, et le diagnostic de MB est alors porté YY
’ è  
par héparine (TIH ?), corticoïdes 1 mg/kg, colchicine, azathioprine
et contrôles itératifs de l¶anévrysme jusqu¶à la mise en place d¶une
  sur mesureYY
’ Evolution depuis favorable sous colchicine, Préviscan, Imurel YY

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YY
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c
 
   YY
’ ExceptionnellesYY
’ Peuvent concerner les 3 tuniques (péricardit e, myocardite, endocardite,
fibrose endomyocardique)YY
’ Et les coronaires (anévrysmes)YY
’ Avec ou sans thrombose intracavitaireYY

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c
 
 
  YY

’ Il s¶agit surtout de manifestations vasculaires pulmonaires (Uzun  )  


2005;127:2243-53)YY
’ Les      (AAP) sont les lésions les plus
communes, presque toujours associés aux  (massives dans un
quart des cas) et à la présence de thromboses veineuses extra -pulmonaires
(par ex. thrombose cave inférieure = syndrome de Hughes-Stovin). Pronostic
défavorable et risque de la décoagulation. YY
’ Ont aussi été rapportés des EP banales, des FAV, de rares alvéolites/fibrose,
des vascularites des petits vx sans AAP et des infections iatrogènes. YY

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c
 
 
  YY

Lohani  ) %*  + c 2005;353:400.Y

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c
 
    YY

’ 40-60% des cas, occasionnellement inaugurales YY


’             
 , non destructricesYY
’ $  (7,5%) et association (fortuite ou non) à la SpA possible si HLA B27
+YY
’ Atteinte musculaire possible YY

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Ait Badi  ) * c  2008;29:277-82YY


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’ Atteinte  pouvant mimer une maladie de Crohn YY


’ Les lésions peuvent être sévères, avec perforations, fistules, etc. YY
’ Place des ASCA ?YY

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 (   
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’ Homme né en 1964YY
’ 2003 :  ,   ,     récidivante,
, fessalgies, épisodes de diarrhée, syndrome inflammatoire
au moment des poussées. Bilan en médecine interne : diagnostic de MB
retenu (HLA B51 +), pas de sacro -iliite radiologique, gastro + colo normales,
mis sous colchicine + AINSYY
’ 2004 : cytolyse hépatique modérée chronique, pa s de Budd-Chiari, PBF :
stéatose banale. Récidive d¶aphtes, de pseudo -folliculite et de douleurs
testiculaires et abdominales malgré la colchicine YY

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 (   
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’ 2005 : persistance de douleurs lombaires basses induisant une consommation


d¶AINSYY
’ 2006 :  ,  , , douleur  ,
syndrome inflammatoire. Puis survenue d¶un  , justifiant la transfusion
de 3 culots globulaires. Endoscopie : ulcération de la dernière anse grêle
(AINS ?). Vidéocapsule :        (MB ? Crohn ? :
biopsies non spécifiques). Mis sous Entocort puis azathioprine. YY

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’ †  non rareYY
’ Atteinte     possibleYY
’ Atteinte   exceptionnelle, glomérulaire, vasculaire ou interstitielle, +
possibilité d¶amylose : sa présence doit faire douter du diagnostic et
rechercher une autre vascularite YY
’ %     extrêmement raresYY

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’ Définition purement clinique YY


’ Exclusion nécessaire d¶autres pathologies, en particulier infectieuses YY
’ Aucun critère biologique spécifique YY
’ Aucun critère histologique spécifique, mais la biopsie d¶une lésion cutanée
spontanée ou pathergique peut aider au diagnostic si elle montre une
   ,   - #        (infiltration
périvasculaire lympho-monocytaire et neutrophilique) YY

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c '
  
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’ Corticothérapie locale (uvéite antérieure) ou générale YY


’ Colchicine 1-2 mg/jYY
’ Immunosuppresseurs +++ : AZA ++, CYC, ciclosporine YY
’ Aspirine, AVKYY
’ Interféron YY
’ Anti-TNF (infliximab, étanercept)YY
’ Chirurgie vasculaire, radiologie interventionnelle (embolisation) YY

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• 
 YY

’ Efficacité reconnue par les « behçetologues » ayant remarqué des poussées


oculaires ou neurologiques à l¶arrêt intempestif du  
.YY
’ Mais efficacité démontrée modeste sur l¶aphtose génitale, les arthralgies et
l¶érythème noueux, surtout chez les femmes (Yurdakul  )   * 
2001;44:2686-92).YY
’ Tolérance correcte des doses usuelles (1 -2 mg/j) mais risque majeur des
intoxications aiguës et rares
 -myopathies dues à l¶usage chronique. YY

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º    
)   YY

’ Pentoxifylline : Torental, « l¶anti-TNF du pauvre » (Koenig  ) * c


 2006;27:400-5).YY
’ Thalidomide efficace à 100 mg/j (en fait assez modestement dans le seul
essai contrôlé : Hamutyudan  )   c 1998;128:443-50) mais
neurotoxicité et tératogénicité. YY
’ Dapsone à 100 mg/j : un essai contrôlé YY
’ Etanercept 25 mg x 2/sem : un essai contrôlé YY
’ Petits moyens : prednisone en bains de bouche, sucralfate, aspirine, patches
de nicotine (Schied  ) %  + c 2000;343:1816-17).YY

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-
 
   " YY

’ Peut être très efficace dans certaines     et sur les 
 , malgré les problèmes de tolérance (posologies parfois très élevées :
3-9 M x 3/sem), mais une seule petite étude contrôlée (nombreuses études
ouvertes).YY
’ è  
suspensif, qui peut être prolongé sans encombres s¶ il est efficace
(Gueudry  )  + †   2008;146:837-44 ; Krause  ) + *  
2008;35:896-903).YY

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†(   
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’ Femme « caucasienne » née en 1974 qui présente une aphtose buccale


récidivante, des céphalées et une pan -uvéite avec vascularite rétinienne en
1999 (LCR normal).YY
’ Printemps 2000 : corticodépendance à niveau élevé, introduction azathioprine,
puis IgIV, puis ciclosporine sans succès.YY
’ Grossesse (la 3°) à partir de novembre 2000 : la patiente arrête l¶azathioprine
et va bien sous corticoïdes. Imurel repris à 150 mg/j après l¶accouchement
mi-2001.YY
’ Pan-uvéite à hypopion en 2002 sous CS + Aza. YY

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†(   
" YY

’    Ñ  &c  &" début 2003 (malgré goitre, psoriasis et anxio -


dépression) : résultat spectaculaire ; hypothyroïdie substituée, puis TSH
indosable ; primo-infection à PV B19 en 2005. YY
’ Réintroduction de la colchicine en 2004. Passage à 3M x 2. YY
’ $    .  /001 . Tentative de baisse à 3 M x 1 :
rechute d¶uvéites antérieures.YY
’ Fausse couche en 2006. Nouvelle grossesse sans problème sous IF (3 M x
2), colchicine et aspirine en 2008. YY

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è´ *+ +     "$##$ YY

’ L¶infliximab (5 mg/kg) apparaît comme un excellent  


, d¶efficacité
rapide, dans les uvéites résistantes menaçant le pronostic visuel
(monophtalmes par exemple).YY
’ L¶infliximab semble aussi efficace sur les manifestations cutanéo -muqueuses
et articulaires, et peut-être digestives et neurologiques. YY
’ L¶étanercept s¶est avéré efficace dans les atteintes cutanéo -muqueuses et
articulaires, et beaucoup plus rarement que l¶infliximab dans l¶uvéite. YY
’  #    222 YY

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è´ *+ +     "$##$ Y

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" 
    
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’ Tenir compte que     c


     , mais ne pas
retarder un  
agressif si le pronostic vital ou fonctionnel est en jeu. YY
’ Obtenir l¶observance ++YY
’ ·                
3     ( 3  4    
 (recommandation des auteurs français). YY
’ Ajuster le  
à la gravité.YY

YY
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" 
    
" YY

’ Formes   (cutanées, articulaires, uvéite antérieure) : traitements


locaux, colchicine, corticoïdes à petites doses. YY
’ Formes  (uvéites postérieures et angio - ,
 -, ou entéro-Behçet) :
corticoïdes parfois en bolus, cyclophosphamide, azathioprine, anti -TNF, plus
rarement MTX (
 -Behçet).YY
’ Formes   (atteintes audio-vestibulaires, testiculaire,
phlébites des MI) ou uvéites réfractaires : ciclosporine ou interféron. Y
’    profondes : anticoagulants au long cours, sauf lésion
anévrysmale menaçant de rupture. YY

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·   
 
)·º*J    "###
#" YY

’ Tous les patients avec une atteinte du segment postérieur de l¶§il doivent être
placés sous corticothérapie générale et azathioprine. YY
’ Si le patient présente une baisse d¶AV > 2/10 et/ou une atteinte rétinienne
(vascularite ou maculopathie) la ciclosporine A ou l¶infliximab doivent être
associés aux corticoïdes et à l¶azathioprine (alt ernative = interferon ).YY

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YY

·   
 
)·º*J    "###
#" YY

’ Il n¶y a pas d¶évidence sur le  


des atteintes des gros vaisseaux.
Pour les thromboses veineuses sont utilisables les immunosuppresseurs
(azathioprine, cyclophosphamide, ciclosporine) ; pour les anévrysmes
pulmonaires ou artériels sont recommandés corticoïdes et cyclophosphamide. YY
’ Il n¶y a pas non plus d¶évidence solide pour l¶utilisation des anticoagulants, des
antiagrégants et des fibrinolytiques dans les thromboses et lésions veineuses
ou artérielles (?!).YY

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·   
 
)·º*J    "###
#" YY

’ Il n¶y a pas d¶évidence pour le  


des manifestations intestinales de la
MB. Peuvent être utilisés la sulfasalazine, les corticoïdes, l¶azathioprine, les
anti-TNF, et le thalidomide avant la chirurgie, sauf urgence. YY
’ La colchicine permet le contrôle des arthrites dans la majorité des cas. YY

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·   
 
)·º*J    "###
#" YY

’ Il n¶y a pas de données contrôlées susceptibles de guider le  


du

 -Behçet. Pour l¶atteinte parenchymateuse sont utilisables les
corticoïdes, l¶interferon , le cyclophosphamide, l¶azathioprine, le méthotrexate
et les anti-TNF. Pour les thromboses veineuses cérébrales, les corticoïdes
sont recommandés.YY
’ La ciclosporine A est contre-indiquée (sauf indication formelle pour l¶uvéite)
chez les patients ayant une atteinte du SNC. YY

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YY

·   
 
)·º*J    "###
#" YY

’ La décision de traiter les manifestations cutanéo -muqueuses dépend de leur


sévérité perçue par le patient et le médecin. En première ligne pour l¶aphtose
et les lésions acnéiformes, il est recommandé d¶utiliser des traitements
topiques. La colchicine est le  
de l¶érythème noueux.
L¶azathioprine, l¶interferon et les anti-TNF doivent être discutés dans les cas
sévères.YY

YY
YYY ,    *  *          
        * -Y

YY
YY
YY
YY

*  
 YY

’ Basiques :YY
d Sakane  ) %*  + c 1999;341:1284-91.YY
d Wechsler  ) *   2005;55:239-46.YY
d Aouba A. *   2008;58:533-40.YY
’ Disponibles en ligne :YY
d Verity  )
 + †   2003;87:1175-83.YY
d Hatemi  )  *  5 2008;67:1656-62.YY

YY
YY
YY
YY

c   

Y