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Servicios de Prevención

Pasaporte de Seguridad. Formulario de datos del trabajador. Numero de orden

Lugar: Fecha Puesto

Centro de Formación La Toba Hora Terminal

Antes de cumplimentar este formulario, léalo detenidamente, y siga las siguientes instrucciones. Gracias.
Instrucciones:

1. Los datos que se solicitan en el “apartado 1”, se refieren al trabajador que realiza el cuestionario, y de su empresa. Y esta
empresa puede ser “empresa contratista principal” o bien “empresa subcontratista de la empresa contratista principal”.
2. Los datos que se solicitan en el “apartado 2”, se refieren a la “empresa contratista principal” que envía al trabajador a
realizar el cuestionario. Bien de su propia empresa (contratista principal), o bien de una empresa subcontratista. Es la em-
presa peticionaria del Pasaporte de Seguridad, para el trabajador.
3. Se cumplimentara, con letra legible, “TODOS” datos que se solicitan en los campos/celdas “en blanco”, de este formulario,
incluido el cuadro de “Fecha”.
4. No se escribirá nada en los campos/celdas en “gris”, como son el de “Hora”, “Numero de Orden”, “Puesto” y “Terminal”,
etc., que cumplimentará el SSPP de ArcelorMittal.

Este formulario, completo, lo forman tres (3) hojas. Por favor, imprima las tres (3) hojas, y entrégueselas, juntas al trabajador. Gracias.

1. Datos del TRABAJADOR que se presenta a realizar el Cuestionario del Pasaporte de Seguridad y de su empresa
NOTA: Los campos marcados con “asterisco” (*), son los datos que se deben de cargar en la “pantalla inicial de datos” de la aplicación
para realizar el “Cuestionario del Pasaporte de Seguridad”. (ver imagen de la pantalla inicial de datos, hoja 3 de este documento).

Empresa (razón social) (*) EDUCA-TRAINING S.L. empresa contratista principal si X no

Nombre 1 (*) Nombre 2 (*) Apellido 1 (*) Apellido 2 (*)

LORENA FRANCO BADA

DNI/NIF (*) NIE (*) Pasaporte (*) Nº de Matricula


(en caso de extranjeros) (en caso de extranjeros) (personal de ArcelorMittal)

53774083Z

Datos de la persona de contacto (del SSPP de la empresa, o de Administración de Personal de la empresa)

Nombre 1 Nombre 2 Apellido 1 Apellido 2


ALEJANDRO GONZÁLEZ GÓMEZ
Teléfono (persona de contacto) (fijo) (móvil) 628 326 870

correo-e (e-mail) (persona de contacto) (*) industria@triviere.com

2. Datos de la empresa peticionaria


(cumplimentar SOLO en el caso de que la empresa del trabajador y la empresa peticionaria “NO” sean la misma)

Empresa (razón social) empresa contratista principal si no

Datos de la persona de contacto de la empresa peticionaria

Nombre 1 Nombre 2 Apellido 1 Apellido 2

Teléfono (persona de contacto) (fijo) (móvil)

correo-e (e-mail) (persona de contacto)

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(No escriba nada en esta hoja. Uso exclusivo de SSPP de ArcelorMittal)

Información de la realización del cuestionario. Numero de orden

1. Datos del trabajador que se presenta a realizar el cuestionario del Pasaporte de Seguridad y de su empresa.

Nombre 1 Nombre 2 Apellido 1 Apellido 2

DNI/NIF NIE Pasaporte Nº de Matricula


(en caso de extranjeros) (en caso de extranjeros) (personal de ArcelorMittal)

Resultado apto no apto

Intentos realizados
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
para superar el cuestionario

Acreditación en pantalla si no Impresión de acreditación (impresora local) si no

Acreditación enviada por la app a empresa por correo-e si no

Comentarios/Observaciones.

Otras Instrucciones:
(para la empresa del trabajador que se presenta a realizar el Cuestionario del Pasaporte de Seguridad, bien contratista principal, o bien sub-
contratista)

1. Cualquier trabajador, que se persone para realizar “Cuestionario” para obtener la Acreditación del “Pasaporte de Seguridad”, que NO
disponga de los datos que figuran en el presente formulario, correctamente cumplimentados, podrá ser rechazado, y NO se permitirá su
acceso a realizar la prueba.
2. Cualquier trabajador, que se persone para realizar “Cuestionario” para obtener la Acreditación del “Pasaporte de Seguridad”, que NO
esté correctamente formado e informado, y que “NO” conozca el motivo de su asistencia al Centro de Formación de La Toba, podrá ser
rechazado, y NO se permitirá su acceso a realizar la prueba.
3. Las Empresas Contratistas/Subcontratistas, informaran del objeto de la prueba a realizar, a los trabajadores que envíen a realizar el
“Cuestionario” para obtener la Acreditación del “Pasaporte de Seguridad”.
4. Las Empresas Contratistas/Subcontratistas, formaran, previamente, a los trabajadores que envíen a realizar el “Cuestionario” para obte-
ner la Acreditación del “Pasaporte de Seguridad”, con el material didáctico que se ha facilitado por parte de ArcelorMittal.
5. Será responsabilidad de las Empresas Contratistas/Subcontratistas, que todos los trabajadores que envíen realizar el “Cuestionario” para
obtener la Acreditación del “Pasaporte de Seguridad”, conozcan el objeto de la prueba a realizar, de su formación, de su información,
y de presentar los datos que se solicitan en el presente formulario, correctamente cumplimentados.

(Final del formulario)

Este formulario, completo, lo forman tres (3) hojas. Por favor, imprima las tres (3) hojas, y entrégueselas juntas, al trabajador.

Gracias por su atención y colaboración

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