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Colección

GUTAS TÉCNICAS

Director:

Carlos Gallego

Mónica Bartuilli (coord.) Pedro José Cabrera M.a Carmen


Periñán

Guía técnica de intervención logopédica

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Prólogo

Capítulo 1. La terapia miofuncional

I.I.Definición

1.2. El sistema orofacial

1.2.1. Formación y desarrollo

1.2.2. Descripción anatómica

1.2.3. Descripción funcional

1.2.4. Alteraciones anatómicas y funcionales

1.3. Aplicaciones de la terapia miofuncional. Campos de actuación del logopeda

Cuadro resumen

Caso clínico

Preguntas de autoevaluación

Capítulo 2. Evaluación miofuncional

2.1. Historia clínica o anamnesis

2.2. Técnicas específicas de evaluación orofacial

2.2.1. Evaluación anatómica de los componentes óseo-musculares

2.2.2. Pruebas específicas

2.3. Exploración anatómica y funcional

2.3.I. Exploración de los órganos del sistema oro facial

2.3.2. Exploración de las funciones del sistema oro facial

2.4. Diagnóstico del clínico especialista y diagnóstico logopédico

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Cuadro resumen

Caso clínico

Preguntas de autoevaluación

Capítulo 3. Tratamiento 1. Guía para el terapeuta

3.1. Objetivos del tratamiento miofuncional

3.2. Condiciones generales de la intervención

3.3. Tratamiento miofuncional

3.3.I. Intervención en el control postura)

3.3.2. Intervención en la musculatura del sistema oro facial

3.3.3. Intervención en las funciones del sistema oro facial

3.3.4. Eliminación de malos hábitos relacionados con el sistema oro facial

3.4. Consideraciones sobre la intervención de otros profesionales

3.5. Programa de intervención

3.6. Consideraciones al tratamiento, consejos y aspectos prácticos para la terapia


miofuncional

3.6.I. Consideraciones en función de/ momento del tratamiento: al inicio, durante el


mismo y al final

3.6.2. Consejos

3.6.3. Aspectos prácticos

3.7. Eficacia de la intervención, seguimiento y recidivas

Cuadro resumen

Caso clínico

Preguntas de autoevaluación

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Capítulo 4.Tratamiento H.Guía para el paciente, familiares y otros profesionales

4.1. El papel de la familia en la terapia miofuncional

4.2. Objetivos de la terapia miofuncional

4.3. Ejercitación diaria miofuncional básica

4.4. Orientaciones para la familia

4.5. Orientaciones para otros profesionales

Cuadro resumen

Preguntas de autoevaluación

Clave de respuestas

Lecturas recomendadas y bibliografía

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El propósito al elaborar la presente guía es proporcionar un primer acercamiento a la
terapia miofuncional a todos aquellos estudiantes de Logopedia y otras disciplinas,
profesionales, pacientes y familiares interesados en ella. Dada la escasez de publicaciones
en este campo esperamos que sirva para cubrir el vacío que durante muchos años,
cuando algunos logopedas nos aventuramos a formarnos más específicamente en esta
área, echamos en falta. Aunque actualmente el número de publicaciones está
aumentando y cada vez es mayor la demanda de intervención miofuncional, todavía es
un tema bastante desconocido para muchas disciplinas profesionales. Por todo ello,
esperamos que esta guía consiga aumentar la importancia que se le da en la actualidad al
buen funcionamiento del sistema orofacial, mejorando así el desarrollo y la calidad de
vida de muchas personas.

Por las características de la guía no es posible describir ni dar solución a todas las
alteraciones miofuncionales que un logopeda pueda encontrarse en su vida profesional,
pero sí proporciona la ayuda necesaria para establecer los objetivos prioritarios de
intervención así como para planificar las sesiones y desarrollar ejercicios específicos a
partir de los propuestos. De igual forma, como se indica reiteradamente durante el texto,
para que la terapia miofuncional sea efectiva es fundamental que el paciente tome
conciencia de la importancia de realizar la ejercitación a diario, así como trabajar la
integración de los patrones funcionales adecuados de la forma indicada por el logopeda
para conseguir automatizarlos lo antes posible y que no se produzcan recidivas.

Nos gustaría agradecer especialmente a todos y cada uno de nuestros pacientes,


familiares, compañeros de profesión, profesionales de otras disciplinas y amigos todo lo
que nos han enseñado y las ideas que han compartido con nosotros durante estos años,
aunque en muchas ocasiones no hayan sido conscientes de ello, y que de alguna manera
hemos intentado recoger en esta guía. De forma especial, agradecer a muchos de ellos el
enseñarnos que el niño que todos llevamos dentro y el sentido común, tantas veces
olvidado, son en muchas ocasiones lo que nos ha permitido tener el éxito esperado en
nuestras intervenciones y conseguir la mejora, tanto interna como externa, de nuestros
pacientes así como de las personas que los rodean.

Mónica Bartuilli

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1.1. Definición

El término terapia miofuncional procede etimológicamente de terapia (curación) y mio


(músculo), por lo que inicialmente podría definirse como una terapia orientada a la
curación de alteraciones relacionadas con la funcionalidad de los músculos aunque, como
se verá posteriormente, en la actualidad la intervención se refiere principalmente a toda la
musculatura implicada pero en el funcionamiento del sistema orofacial.

La terapia miofuncional puede considerarse una especialidad de la Logopedia cuyo


objetivo es prevenir, evaluar, diagnosticar, educar y rehabilitar el desequilibrio presente en
el sistema orofacial desde el nacimiento hasta la vejez y cuya etiología puede ser muy
diversa (anatómica, funcional, neurológica, etc.).

La intervención puede ser tanto de tipo activo, con participación voluntaria por parte
del paciente, como pasivo, sin participación del mismo. Esta reeducación se basa
principalmente en una ejercitación específica, mediante praxias, masajes, estimulación
mecánica, etc., que tiene como finali dad conseguir un equilibrio muscular orofacial que
permita realizar patrones neuromotores de comportamiento del sistema orofacial
adecuados.

Aunque los campos de actuación de la terapia miofuncional son muy amplios


(disfunciones orofaciales, malformaciones craneofaciales genéticas, congénitas o
adquiridas, disfagia, etc.), la presente guía se centrará en la intervención en trastornos y
disfunciones orofaciales en el contexto de una de las áreas para la que más se emplea
actualmente: odontología y ortodoncia.

1.2. El sistema orofacial

1.2.1. Formación y desarrollo

La formación y el desarrollo del sistema orofacial puede describirse a nivel estructural,


neuromuscular y funcional.

A) Estructuras

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Para describir la formación y el crecimiento de las estructuras propias del sistema
orofacial es necesario diferenciar dos fases: la prenatal y la posnatal.

1) Fase prenatal

Es la fase propia del desarrollo embrionario (8.a semana de gestación) que es crítico
por su importancia en la formación de estructuras propias del sistema orofacial como son
la cabeza y la cara, y el desarrollo fetal (9.a-40.a semana de gestación) donde terminarían
de formarse algunas de las estructuras.

La cabeza y la cara surgen a partir de células de la cresta neural que forman, entre
otras estructuras, los arcos branquiales o faríngeos (4.a-5.a semana de gestación) de los
que terminarán por diferenciarse, gracias a la multiplicación celular, los mamelones o
procesos faciales. Los arcos branquiales son inicialmente seis engrosamientos cilíndricos,
mesenquimatosos, de los que el quinto acaba perdiéndose al ser una estructura transitoria
en los seres humanos. Están formados por la prominencia frontonasal, el estomodeo, los
dos procesos maxilares y los dos mandibulares. De estos procesos faciales se originará la
cara entre la 4.a y la 8.a semana de gestación siendo posible ya en la 5.a semana
observar en una visión frontal del embrión una gran hendidura bucal así como los arcos
branquiales.

A continuación se exponen las diferentes estructuras tanto anatómicas como


musculares que se originan de cada uno de los arcos branquiales así como su inervación.

Primer arco bronquial

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Segundo arco bronquial

Tercer arco bronquial

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Cuarto y sexto arco bronquial

Las placodas (engrosamientos) nasales u olfatorias, que se generan a los lados del
mamelón (crecimiento carnoso externo semejante a una pequeña mama) frontonasal, se
invaginan en la 5.a semana para formar las fosas nasales que, durante la 6.' semana
darán lugar a los mamelones nasales externos e internos, conformando cada uno de ellos
una parte de la nariz:

-Prominencia frontonasal: deriva en el puente de la nariz y la frente.

-Procesos nasales externos: originan las aletas de la nariz.

-Procesos nasales internos: crean la punta de la nariz.

A partir de la semana 7.' los procesos nasales se desarrollan creciendo hacia la línea
media y, con la fusión tanto de los dos procesos maxilares como de los nasales, se forma
el labio superior, el paladar primario (paladar duro e incisivos) y el paladar secundario
(paladar blando). El punto de unión anterior de las dos placas que dan lugar al paladar
primario lo forma el llamado agujero incisivo que es la zona en la que, cuando se produce
una malformación, se puede originar la fisura labiopalatina en todas sus formas (zona
anterior: labio leporino y fisura del maxilar superior; zona posterior: úvula hendida y
fisura palatina). El labio inferior y la mandíbula surgen a partir de los procesos
mandibulares.

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Es gracias a las coanas (aberturas posteriores situadas entre la cavidad nasal y la
nasofaringe) primitivas como se comunican, por detrás del paladar primario, las
cavidades nasales originarias con la cavidad bucal.

La lengua tiene su origen en el suelo de la faringe. La estructura inicial a partir de la


cual surge se denomina tubérculo impar, el cual está formado por dos ganglios linguales
laterales que, al crecer, dan forma a los dos tercios linguales anteriores. La base de la
lengua se origina a partir del 3.e, y 4.' arco faríngeo, y se encuentra inervada por los
nervios glosofaríngeo y vago. Los músculos linguales tienen su origen en el suelo de la
faringe emigrando posteriormente hacia la parte anterior.

La lengua surgiría a partir de la porción ventral de los arcos branquiales:

l.erarco: origina el cuerpo de la lengua que está inervado por el nervio trigémino.

-3.eT arco: forma la porción lingual posterior al surco en forma de "V" que es
inervada por el nervio glosofaríngeo.

-4.° arco: deriva en la raíz de la lengua y la epíglotis y es el nervio vago el encargado


de su inervación.

El 2.° arco no participa porque es absorbido por el 3.°, por lo que nervio facial no
interviene directamente en la inervación lingual pero sí lo hace indirectamente a través de
la cuerda del tímpano que realiza la inervación sensitiva de los dos tercios linguales
anteriores.

En el cuadro 1.1 se resume la cronología embrionaria de las principales estructuras


del sistema orofacial.

Hay que señalar que el período fetal, a diferencia del embrionario, se caracteriza por
la variabilidad en el crecimiento del maxilar que es mayor respecto del mandibular,
llegando a igualarse el tamaño de ambas estructuras en la semana ll.a de gestación para
después retrasarse de nuevo el crecimiento mandibular, siendo la situación en el
momento del nacimiento de retrognatia.

2) Fase posnatal

Aunque los arcos branquiales son los encargados inicialmente de conformar el


aspecto típico de la cabeza y el cuello, es en el período posnatal, con la aparición de los
cornetes nasales, senos paranasales y dientes, cuando la cara adquiere su forma adulta
definitiva.

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En el momento del nacimiento los huesos craneales no están fusionados sino que se
disponen separados por seis brechas llenas de membranas denominadas fontanelas que
irán cerrándose y osificándose durante los primeros años de vida. El maxilar es bajo y
relativamente pequeño y no es hasta los nueve meses cuando la mandíbula aumenta
tanto horizontal como verticalmente.

Cuadro 1.1

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Los recién nacidos suelen tener la mandíbula retruida y la boca y la cara pequeñas, lo
que hace que el tamaño de los ojos parezca mayor al igual que la frente y la parte
superior de la cabeza. La apariencia ancha de la cara tiene su origen en la escasez de
crecimiento vertical respecto al horizontal que es similar al del adulto. Será durante los
tres primeros años de vida cuando se produzca el crecimiento cefálico más importante
que está condicionado por la calcificación, la erupción dentaria y los músculos
masticadores. Este crecimiento se realizará en las tres dimensiones: vertical, horizontal y
antero-posterior.

La lengua alcanza su tamaño definitivo a los 8 años de edad aproximadamente, y su


función en la fase de desarrollo del sujeto es la de realizar una modelación de los
componentes óseos del sistema orofacial (Wolfrang Bigenzahn, 2004).

Sobre el desarrollo de los dientes hay que indicar que, una vez que erupcionan dentro
de la cavidad bucal y se encuentran con su antagonista, se podría decir que se
encontrarían en la denominada fase eruptiva funcional. El tiempo que tarda en caerse un
diente y salir otro es de unos 7 a 10 meses, siendo la mitad el tiempo en el caso de las
muelas. Las piezas dentarias siempre están en movimiento, aunque éste sea leve, y tanto
su erupción como movilidad están en función de las necesidades del propio cuerpo
durante toda la vida.

Respecto a la dentición se pueden diferenciar varios tipos:

-Dentición primaria o temporal. También denominada dentición infantil, decidua o de


leche, la forman 20 piezas dentales. Comienza en la vida intrauterina pero no se
completa hasta los 2-3 años.

La nomenclatura de las piezas así como la erupción de las mismas es la


siguiente:

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La secuencia de erupción quedaría representada de la siguiente forma:

a)Incisivos centrales primarios.

b)Incisivos laterales primarios.

c)Caninos primarios.

d)Primeros molares primarios.

e)Segundos molares primarios.

-Dentición mixta. Se denomina así porque es un período en el que coinciden piezas


deciduas, que todavía no se han caído, con piezas definitivas que empiezan a
crecer. Comienza a los 6 años y termina a los 12 aproximadamente.

-Dentición permanente o adulta. Empieza a los 6-7 años y dura hasta los 18-21 años
que es el momento en el suelen aparecer los cordales o muelas del juicio que son
las últimas piezas en salir.

Esta fase estaría determinada por la aparición de los primeros molares


permanentes que son piezas fundamentales para que se produzca la correcta oclu
Sión definitiva. Esta dentición se compondría de 32 piezas.

La erupción permanente favorable se desarrollaría de la siguiente forma:

1.Incisivos centrales inferiores: 6-9 años.

2.Incisivos centrales superiores: 6-8 años. Incisivos laterales: 7-9 años.

3.Caninos: 9-12 años.

4.l.el-2.° premolar: 10-11 años.

5.Ler molar permanente superior e inferior: 6-7 años. 2.° molares: 11-13 años.

6.3.° molar (muela del juicio): 17-21 años.

Durante esta etapa el sistema orofacial influye de forma definitoria en el

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desarrollo bucofacial conformando las estructuras estáticas y dinámicas
definitivas. Este proceso estará determinado, desde el punto de vista evolutivo,
por factores genéticos, esqueletales, musculares y dentales, y es por la diversidad
de variables que lo condicionan por lo que la conformación bucofacial definitiva
resulta tan heterogénea y compleja.

• Teorías sobre el crecimiento facial

El desarrollo del sistema orofacial se produce mediante un proceso morfogenético


que se basa en el hecho de que la velocidad de depósito óseo es mayor en las zonas de
crecimiento. Éste se origina en función de la reabsorción de los huesos y de la actividad
de depósito y está influenciado tanto por la actuación de músculos y articulaciones como
por la formación de cavidades y dientes. Hay que indicar que el crecimiento facial está
ligado al craneal, por lo que es fundamental tener en cuenta esta influencia de cara a la
intervención.

Son varias las teorías explicativas del proceso morfogenético (Principio V, Teoría del
tabique nasal de Scott, Teo ría de las tuberosidades maxilares, etc.). El principio
fundamental de todas ellas afirma que la cara crece hacia abajo y hacia delante y son las
zonas mandibular y maxilar las que se verían influidas de forma más específica por los
músculos del sistema orofacial.

B) Neuromusculatura y funciones

Desde el punto de vista del desarrollo neuromuscular y funcional también se pueden


diferenciar dos fases: una prenatal y otra posnatal.

1) Fase prenatal

De esta etapa hay que destacar la precocidad con la que empiezan a ejercitarse
estructuras del sistema orofacial que condicionarán el posterior crecimiento del mismo.

Las principales funciones relacionadas con el sistema orofacial así como la semana de
gestación en la que empiezan a manifestarse se detallan en el cuadro siguiente:

Cuadro 1.2

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2) Fase posnatal

En la fase posnatal terminarían por desarrollarse las principales funciones del sistema
orofacial que en principio se producirían de forma refleja y sobre las que
progresivamente el niño iría adquiriendo control.

Es fundamental tener en cuenta que la demora excesiva en la desaparición y


adquisición de funciones puede alterar negativamente el correcto desarrollo del sistema
orofacial, por no hablar de su influencia en otros aspectos evolutivos del niño
(madurativo, emocional, etc.).

Cuadro 1.3

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La aparición de los ocho incisivos marcaría el límite de la etapa de succión y el
comienzo de las modificaciones funcionales de la musculatura pertinente que favorecerá
el establecimiento de la deglución definitiva. Esta fase se extendería hasta los dos años
aproximadamente.

A partir de ese momento, el control práxico de los diferentes órganos se desarrollaría


tal y como queda reflejado en el cuadro siguiente:

Cuadro 1.4

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Finalmente, y de cara a la intervención, es importante tener en cuenta los diferentes
planos en los que la motricidad bucal desarrolla sus movimientos:

1.Vertical. Mediante la apertura y el cierre mandibular, la lengua y la mandíbula


realizan un movimiento conjunto de elevación-depresión que se combina con un
movimiento flexor-extensor.

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2.Horizontal. Se producen movimientos horizontales al aumentar la consistencia de la
comida. Primero el niño realiza pequeños movimientos laterales y después
transporta el bolo de un lado a otro.

3.Diagonal. La mandíbula comienza a combinar movimientos de apertura y cierre,


laterales, diagonales y de rotación.

1.2.2. Descripción anatómica

El sistema orofacial es el conjunto de órganos encargado de las funciones de respiración,


succión, masticación, salivación, deglución, habla y fonación. Estas funciones pueden
clasificarse en tres grupos: respiración, alimentación (funciones primarias) y articulación y
fonación (funciones secundarias). Es de suma importancia conocer la relación entre la
forma y la función de los elementos del sistema orofacial, así como de sus posibles
alteraciones. Todo este sistema de órganos y músculos se encuentra coordinado por el
sistema nervioso central (SNC) y periférico que envía estímulos nerviosos a los músculos
para que puedan ejercer las funciones.

Los órganos principales que componen el sistema orofacial son óseos (estáticos,
excepto la mandíbula) y musculares (dinámicos), aunque también existen elementos
tendinosos y ligamentosos así como glándulas, ganglios, etc.

A) Componentes óseos o estáticos

Los más importantes del complejo orofacial son los siguientes:

-Cráneo. Compuesto por 1 hueso frontal, 2 temporales, 2 parietales, 1 occipital


(huesos externos) (figura 1.1), 1 esfenoides y 1 etmoides (huesos internos). Los
huesos externos e internos del cráneo son de suma importancia ya que están
cubiertos por varios músculos implicados en las funciones orofaciales como el
músculo temporal, que se origina en el hueso temporal, o los músculos
pterigoideos cuyo origen está en las apófisis pterigoides del hueso esfenoides.

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Figura 1.1. Huesos del cráneo y de la cara: 1) Hueso frontal. 2) Hueso parietal. 3) Hueso
temporal. 4) Hueso occipital. 5) Mandibula. 6) Arco cigomático. 7) Máxilar superior. 8)
ATM.

-Cara. Compuesta por 14 huesos: 6 pares (maxilar superior, cigomático-malar, nasal,


palatino, lagrimal y cornete nasal inferior) y 2 impares (vómer y mandíbula).

-Hueso hioides. Se encuentra situado entre la laringe y la mandíbula. Tiene forma de


herradura y presenta dos astas mayores y dos astas menores. Es muy importante
ya que sirve de fijación a numerosos músculos encargados de la deglución. En él
se insertan los músculos suprahioideos e infrahioideos, proporcionando un
equilibrio a la musculatura suprahioidea e infrahioidea del sistema orofacial.

-Laringe. Es un órgano cartilaginoso formado por distintos cartílagos. Su función,


además de la fonación, es permitir el flujo de aire proveniente de los pulmones
para la respiración, así como la protección de la tráquea y el árbol bronquial
durante la deglución (función que ejerce directamente la epíglotis).

La cavidad bucal es el centro principal del sistema orofacial. En ella se van a


encontrar los elementos anatómico-funcionales más importantes en la realización de las
funciones de este sistema orofacial. Los elementos óseos fundamentales de la cavidad
bucal son:

-Maxilar superior. Está formado por dos huesos simétricos que se unen en la línea

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media. En él se insertan las piezas dentarias superiores formando la arcada
dentaria superior.

Mandíbula.Es un hueso único que cuenta con dos articulaciones condíleas o cóndilos
mandibulares. Se articula con la fosa del hueso temporal dando lugar a la
articulación temporo-mandibular (a partir de ahora ATM). La ATM es una
articulación bicondílea que se mueve a la vez y tiene movimientos analíticos
(rotación y traslación) y globales (apertura, cierre, protrusión [mover hacia
delante], retrusión [mover hacia atrás] y deducción [mover lateralmente]). En la
mandíbula se insertan los músculos encargados de la masticación que permiten
que esta articulación sea móvil.

-Paladar óseo o paladar duro. Está formado por dos láminas óseas que se unen en la
línea media y forman la parte superior de la cavidad bucal. En él se encuentran los
pliegues palatinos, punto en el que se colocará el ápice lingual en posición de
reposo y durante la deglución, y la espina nasal posterior, que es una apófisis que
unifica en un punto la zona más posterior del paladar óseo.

Piezasdentarias. Varían en función de la etapa de dentición. Las piezas dentarias


están dispuestas en cuatro cuadrantes: superior derecho, superior izquierdo,
inferior izquierdo e inferior derecho. Tanto en la dentición adulta como en la
dentición infantil cada cuadrante se representa por un número, del 1 al 4 en
dentición adulta y del 5 al 8 en dentición infantil, según la disposición citada
anteriormente. La dentición infantil cuenta con un número de 20 piezas dentarias,
cinco por cada cuadrante: 2 incisivos, 1 canino y 2 molares. La dentición adulta
cuenta con 32 piezas dentarias, ocho por cada cuadrante: 2 incisivos, 1 canino, 2
premolares y 3 molares. Cada pieza dentaria se representa con un número arábigo
comenzando desde el incisivo central hasta el último molar de cada cuadrante, de
tal forma que el incisivo central será el número 1 y así sucesivamente hasta el
tercer molar o número 8. En el cuadro 1.5 se detalla un resumen sobre la
numeración de cada cuadrante y cada pieza dentaria.

Para poder nombrar las piezas dentarias de una forma general y rápida se ha creado
una nomenclatura general internacional en la que cada una corresponde a dos números: el
primero representa el número de cuadrante en el que está la pieza dentaria y el segundo,
el número de pieza que es la propuesta. Por ejemplo: el incisivo central superior derecho
en dentición adulta será la pieza 11 y el canino superior izquierdo en dentición infantil
será la pieza 63.

Cuadro 1.5

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Es muy común entre los clínicos especialistas en odontología y ortodoncia el uso de
odontodiagramas (figura 1.2) donde se esquematizan los cuadrantes y las piezas dentarias
con su correspondiente numeración (x = piezas de dentición definitiva o adulta; x =
piezas de dentición infantil o decidua).

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Figura 1.2. Odontodiagramas.

B) Componentes musculares

Los músculos permiten que las funciones orofaciales primarias y secundarias se


puedan desarrollar. Es muy importante que exista un correcto desarrollo y equilibrio de
toda la musculatura orofacial para poder llevar a cabo una función de forma correcta.
Este equilibrio se produce entre las fuerzas musculares externas o extrabucal (labios,
buccinadores, etc.) y las fuerzas musculares internas o bucales (músculos linguales
principalmente) (figura 1.3).

Indicar que varios grupos musculares pueden estar implicados tanto en la realización
de algunas funciones como en los movimientos de los órganos.

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Figura. 1.3. Diagrama que refleja el equilibrio de fuerzas intra y extrabucales (Segovia,
1988).

Cuadro 1.6

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De acuerdo con Rodríguez y Smith-Agreda (1998), los músculos más importantes del
sistema orofacial en el tratamiento miofuncional son los que se exponen en la figura 1.4.

Figura 1.4. Músculos más importantes del sistema orofacial. 1) Frontal. 2) Músculos de
la nariz. 3) Orbicular del ojo, porción orbitaria. 4) Orbicular de los labios. 5) Buccinador.
6) Masetero. 7) Mentoniano. 8) Orbicular del ojo, porción palpebral. (Tomado de
Sobotta et al., Atlas de Anatomía Humana, Madrid, Panamericana, 2001.)

C) Otros componentes del sistema orofacial

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Las glándulas salivares realizan la función de salivación y mantenimiento de la
humedad de la boca. Existen glándulas menores (repartidas por toda la cavidad bucal) y
tres pares de glándulas salivares mayores: parótida, submandibular y sublingual.

• Descripción anatómica observacional. Biotipo corporal y biotipo craneal y facial

Numerosas investigaciones han estudiado la relación entre el biotipo corporal, el


biotipo craneal y el biotipo facial, en relación con distintas funciones o disfunciones
orofaciales.

1) Biotipo corporal

"El biotipo es un carácter genético e invariable del individuo, que proporcionará


respuestas distintas a las mismas causas perturbadoras de su desarrollo, así como a las
terapéuticas" (Planas, 1994). El doctor Planas fue el primero que describió la relación
existente entre las estructuras corporales y craneales y el desarrollo de las tres hojas
blastodérmicas: ectodermo, mesodermo y endodermo.

Gracias a la embriogénesis el doctor Planas (1994) describe cuatro clases de biotipos


corporales genéticos, valorando los aspectos anatómico y fisiológico:

-Biotipo corporal endoblástico. Los sujetos que lo presentan se caracterizan por ser
de estatura baja y corpulencia excesiva. La grasa predomina en todo el cuerpo, el
cráneo es braquicefálico y la cara redonda, con una nariz cóncava y labios anchos
y blandos.

-Biotipo corporal mesoblástico. Estos sujetos tienen una talla inferior a la normal.
Presentan una corpulencia y un peso excesivos. Los miembros superio rese
inferiores son cortos, anchos y bien musculados. El cráneo está bien desarrollado
en todos los diámetros pero más en altura que en anchura, siendo más frecuentes
las formas mesocefálicas y braquicefálicas.

Biotipocorporal cor doblástico. El sujeto con un biotipo corporal cordoblástico se


caracteriza por presentar una talla superior a la media, suele ser delgado y su
desarrollo óseo y muscular es excelente con tronco alargado. El cráneo está bien
desarrollado en todos sus diámetros, más a menudo con formas mesocefálicas y
dolicocefálicas. La frente es alta y protuberante y la cara está bien modelada
estando los tres tercios faciales proporcionados, al igual que los dientes.

-Biotipo corporal ectoblástico. Los sujetos con este biotipo presentan una talla
mediana y una ligereza general de todos los sistemas orgánicos. El desarrollo del

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tronco es insuficiente en comparación con las extremidades que son alargadas. El
cráneo es a menudo dolicocefálico y a veces presenta aplastamiento de las
regiones temporales y parietales. La cara está poco desarrollada y es angulosa,
con mentón estrecho y corto, el paladar es ojival y presenta un retrognatismo
mandibular.

Los trabajos del doctor Planas son una aproximación a la anatomía y fisiología de los
sujetos desde el punto de vista de la embriogénesis. Cada terapeuta puede seguir el
modelo que considere oportuno, ya sea siguiendo los estudios de este experto o de otros
autores.

2) Biotipo craneal

Para poder determinar el biotipo craneal y facial de un sujeto, se realiza un análisis de


la cara de éste, trazando una línea vertical imaginaria que divida la cara en dos partes
igua les para poder observar si existen asimetrías faciales. Para ello se divide la cara en
tercios faciales de forma armónica. Se toman como referencia los siguientes puntos
(figura 1.5):

-Primer tercio facial o tercio superior: abarca desde el nacimiento del pelo hasta la
glabela o punto más anterior del hueso frontal.

-Segundo tercio facial o tercio medio: abarca desde la glabela hasta la espina nasal
anterior o punto subnasal, justo debajo de la nariz.

-Tercer tercio facial o tercio inferior: abarca desde el punto subnasal hasta el punto
mentoniano o punto más inferior del mentón.

Figura 1.5. División de la cara en tercios faciales: 1) Superior. 2) Medio. 3) Inferior.

Esta división en tercios faciales puede ayudar a la hora de clasificar a los sujetos
según su biotipo facial-craneal en tres grupos: dolicofacial, mesofacial y braquifacial

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(figura 1.6).

-Braquifacial. El sujeto presenta un crecimiento horizontal de la cara. Ésta es corta y


ancha, la mandíbula es grande y cuadrada. Presenta una fuerte musculatura de
cierre.

-Dolicofacial. Se caracteriza por un crecimiento vertical de la cara. Ésta es larga y


estrecha. Presenta una debilidad en la musculatura de cierre.

-Mesofacial. En este caso las tres partes de la cara se encuentran proporcionadas,


observándose un crecimiento oblicuo de la misma. Longitud y anchura
intermedias.

Figura 1.6. Biotipos craneales-faciales: A) Dolicofacial. B) Mesofacial. C) Braquifacial


(Zambrana y Dalva, 1998).

3) El perfil facial-craneal

Para determinar el tipo de perfil, el clínico trazará una línea imaginaria que partirá
desde la pupila hasta el infinito en sentido horizontal. En sentido vertical se marcará una

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línea ima ginaria perpendicular a la anterior, con la que se cruzará. Esta línea partirá
desde la glabela o punto más anterior del hueso frontal y pasará por la espina nasal
anterior o punto subnasal en dirección caudal. Se tendrá en cuenta la posición de la
mandíbula y, en su caso, del mentón para poder determinar los perfiles faciales de los
sujetos. Así se puede hablar de:

-Perfil ortognático: donde el mentón queda en el mismo plano que la línea formada
por la glabela y el punto subnasal (figura 1.7A).

-Perfil retrognático: detallado en el subapartado 1.2.4. Alteraciones anatómicas y


funcionales (figura 1.7B).

-Perfil prognático: detallado en el apartado 1.2.4. Alteraciones anatómicas y


funcionales (figura 1.7C).

Figura 1.7. Perfiles faciales. A) Ortognático. B) Retrognático. C) Prognático.

Descripción de la oclusión dental

A la hora de realizar la descripción de la oclusión dental hay que tener en cuenta los
distintos planos del espacio relacionados con el cuerpo humano, como son el plano
transversal, sagital y vertical. A continuación se describirá la oclusión considerada normal
desde cada uno de estos tres planos.

Para el estudio de la oclusión desde un punto de vista transversal se deben tener en


cuenta varios aspectos. Uno de ellos es si existe una simetría entre las piezas dentarias
del maxilar superior con respecto a las del maxilar inferior en la línea media. Otro aspecto
a tener en cuenta es si desde el punto de vista de la oclusión de los molares existe una
oclusión normal o patológica. La oclusión normal de los molares desde el punto de vista
transversal se caracteriza porque las cúspides vestibulares de los molares superiores
recubren o sobrepasan a las cúspides vestibulares de los molares de la mandíbula a nivel

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vestibular. Si no se produce esta oclusión, se considera que el sujeto presenta una
alteración en la oclusión como es la mordida cruzada, que puede ser unilateral o bilateral
o mordida en tijera.

Para el estudio de la oclusión desde el punto de vista sagital, la clasificación de Anglé


(1899) es la más utilizada y más aceptada hoy en día para el estudio de las deformidades
dentofaciales desde este punto de vista. Anglé toma como referencia un punto
importante: el primer molar superior o pieza 6 de la arcada dentaria superior e inferior,
dando lugar a la llamada relación molar. A este autor se le criticó que no considerara las
relaciones transversales ni verticales, pero aun así es la clasificación de la oclusión dental
más utilizada hoy día. Este autor clasifica las posibles oclusiones en tres clases: una
considerada oclusión normal (clase l), que es la que se describirá a continuación, y otras
dos que se consideran anormales (clase II y clase III).

La clase 1 es una oclusión normal desde el punto de vista sagital. En la relación


molar, la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye con la fosa del primer
molar inferior. En la relación canina, la cúspide del canino superior ocluye con la mitad
distal del canino inferior y la mitad mesial del primer premolar inferior. No existen
alteraciones en los incisivos. También se le llama normoclusión. Coincide con un perfil
ortognático (figura 1.7A). Desde el punto de vista sagital, los incisivos superiores deben
sobrepasar a los infe riores en 2-3 mm, produciéndose un overjet normal. Si esta
distancia de 2-3 mm se encuentra alterada por exceso o por defecto, se producen
alteraciones en la oclusión. Desde el plano vertical se observa que los dientes superiores
cubren a los inferiores. La normalidad se encuentra cuando el diente superior cubre entre
2-3 mm al diente inferior cuando se produce la oclusión dental funcional. Si esta medida
se ve alterada en exceso o en defecto por la oclusión dental se pueden producir distintos
tipos de alteraciones de la oclusión. Desde el punto de vista transversal, la cara vestibular
de las piezas dentarias superiores tiene que estar colocada en un nivel más vestibular
respecto a las inferiores.

1.2.3. Descripción funcional

Según Moyers (1976) "las funciones orales son determinantes en el crecimiento de la


cara, una alteración esquelética dificulta la realización de las funciones de forma
adecuada y una alteración en las funciones condiciona el crecimiento maxilar y la
musculatura facial".

Así hay que destacar la relación entre la forma de los órganos y componentes del
sistema orofacial y sus funciones. Si la forma se encuentra bien las funciones
probablemente serán correctas. Si existen alteraciones en la forma de los órganos del

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sistema orofacial, es muy probable que existan alteraciones en las funciones del mismo.

Las principales funciones del sistema orofacial son las que se exponen a continuación.

A) Función de respiración

Es una función vital para el ser humano, que se realiza desde que nace hasta que se
muere y consiste en un intercambio de oxígeno que se inspira y dióxido de carbono que
se espira. La musculatura implicada se centra en la actividad de los músculos
inspiratorios y los músculos espiratorios. Es de vital importancia la capacidad pulmonar
para inspirar y espirar el aire: a mayor capacidad, mejor será la función respiratoria, junto
con la postura, tipo, modo y ritmo respiratorios correctos.

La postura del sujeto debe ser ortostática, existiendo un equilibrio y una alineación
entre el cráneo, la cintura escapular y la cintura pélvica. Rocabado (1978) describe que
los pacientes con respiración bucal presentan una proyección anterior del cráneo,
rompiendo el equilibrio entre la cintura escapular y la cintura pélvica.

Para que la respiración se realice correctamente el tipo respiratorio debe ser nasal. En
este tipo el aire se introduce por la nariz donde se filtra, calienta y humedece en los
cornetes inferiores. Las narinas realizan un movimiento de dilatación y contracción
debido al paso del aire por ellas y a la acción de los músculos de la nariz. Los labios están
cerrados en posición de reposo y relajación, ejerciendo una cincha muscular junto con
los buccinadores. Los dientes no deben estar en oclusión, el ápice lingual se colocará
sobre los pliegues palatinos y el dorso sobre el paladar duro. En esta posición la lengua
realiza una función de modelación del paladar duro. El paladar blando debe encontrarse
adelantado y hacia abajo para que la corriente de aire que ha pasado por la nariz pueda
pasar hacia la laringe y de ahí a las vías respiratorias.

El modo respiratorio puede ser superior o clavicular, medio torácico e inferior o


costodiafragmático. El ritmo respiratorio no será ni excesivamente rápido ni lento,
teniendo en cuenta que el normal en niños pequeños tiene una frecuencia media de 40
respiraciones por minuto, en niños de 3 a 12 años es de 20 respiraciones por minuto y en
las personas mayores de 12 años es de 16 respiraciones por minuto.

Otro aspecto fundamental en la función respiratoria es el soplo. El uso correcto del


soplo indica cómo realiza el suje to el control de su capacidad espiratoria o coordinación
espiratoria así como la intensidad, el control y la cantidad de aire espirado. Intervienen en
él los músculos encargados de la espiración, así como el complejo buccinador.

En el silbido actúan los músculos laríngeos internos, así como los linguales. Sin

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embargo, las cuerdas vocales no actúan dejando la glotis abierta y la corriente de aire que
fluye no debe ser entrecortada. Es la posición lingual la que varía la modulación del
silbido. La cantidad vendrá determinada por la capacidad espiratoria del sujeto.

La tos es un sistema de defensa de las vías aéreas superiores. Intervienen en ella los
músculos encargados de la espiración, así como los músculos laríngeos internos. Cuando
se produce, las cuerdas vocales en un principio se encuentran cerradas. La presión
subglótica ejercida por el aire de los pulmones es tan grande que produce una apertura y
cierre de las cuerdas vocales de forma brusca. Es un sistema de defensa ya que permite
expulsar cualquier elemento extraño que entre en la laringe y que pueda causar una
posible asfixia.

B) Función de alimentación

Es otra de las funciones vitales del ser humano. El sistema orofacial es el encargado
de realizar esta función de forma natural. Cuando el ser humano no puede alimentarse
por vía oral ya que se puede comprometer la respiración y por tanto la vida, existen
medios de alimentación alternativos artificiales como pueden ser la sonda nasogástrica o
la gastrostomía.

Para poder llevar a cabo la función de alimentación el ser humano desarrolla las
siguientes funciones:

-Succión. Desde la vida intrauterina el niño succiona su dedo ejercitando y


favoreciendo el desarrollo de las estructuras orofaciales. Se trata de un reflejo que
desaparece entre los seis meses y el año de vida. Desde su nacimiento el ser
humano se alimenta a través de la succión, ya sea de forma natural (con pecho
materno) o de forma artificial (con biberón). La succión se realiza gracias a la
acción y coordinación de varios músculos o grupos musculares entre los que
destacan el complejo buccinador (labios y buccinadores), la lengua y el velo del
paladar.

Algunas de las ventajas de la succión del pecho materno son las siguientes:
favorece el desarrollo del vínculo afectivo entre la madre y el hijo, reduce la
morbilidad y mortalidad infantil, ayuda la oclusión dental en etapas posteriores,
mejora el equilibrio y desarrollo de las estructuras maxilofaciales favoreciendo un
desarrollo muscular óptimo y evitando malos hábitos deformantes, contribuye a la
prevención de caries y algunos estudios llegan a afirmar que produce un pequeño
incremento en la capacidad cognoscitiva del sujeto.

En la succión con biberón el niño no cierra los labios con tanta fuerza y,

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como en la anterior, la lengua se proyecta hacia delante y se mantiene plana,
produciéndose una menor excitación de los órganos fonoarticulatorios. En los
biberones el orificio de la tetina puede ser grande, con lo que el esfuerzo muscular
para realizar la succión será menor. No es fácil encontrar tetinas ortodóncicas
adaptadas para los biberones debido a la escasa información y demanda que
existe actualmente de las mismas. Por ello, en los casos en que sea necesario, se
deberán seguir todas las recomendaciones que el logopeda proponga para
favorecer que la deglución a través del biberón se realice de la forma más
adecuada posible.

Si la alimentación con el pecho materno o con el biberón no es satisfactoria,


el niño podrá desarrollar malos hábitos bucales que posteriormente podrán
causarle maloclusiones dentales.

Masticación.Tras introducir el alimento en la boca, se prepara un bolo alimenticio lo


suficientemente compacto como para que pueda ser deglutido y digerido sin
problemas. Los dientes realizarán entonces su función masticatoria
correspondiente respetando la fisiología dental que viene dada por la forma en la
que están implantados los mismos. Si no se respeta esta fisiología y se realizan
movimientos compensatorios asociados, se puede favorecer la instauración de un
mal hábito o una parafunción así como una posible alteración orgánica del sistema
orofacial.

Los movimientos de masticación se realizan gracias a la movilidad de la ATM


(apertura, cierre y movimientos de lateralización). En la masticación intervienen
de una forma muy activa los músculos masetero, temporal y pterigoideo interno y
externo, así como el músculo buccinador y orbicular de los labios (que sirven de
barrera para que el bolo no se deposite en el vestíbulo bucal) y los músculos
linguales que realizan movimientos laterales y de giro para que se pueda triturar,
compactar y transportar el bolo alimenticio.

Aunque en la masticación actúen de una forma casi inapreciable algunos


músculos de la expresión facial, no debe haber movimientos asociados de la
musculatura de la mímica facial. Los movimientos de la musculatura masticatoria
deben ser bilaterales, aunque el ser humano esté genéticamente dotado de un lado
preferente de masticación. Si se producen abusos masticatorios de cualquiera de
los dos lados (lado de trabajo y lado de balanceo), se pueden producir
alteraciones en la ATM contralateral (lado de balanceo). El contacto de los dientes
con diferentes texturas, formas y sabores es condición imprescindible para el
desarrollo de una buena función masticatoria (Zambrana, 1998).

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-Salivación. Se produce gracias a la estimulación nerviosa de las glándulas salivares
mayores y menores. Éstas vierten saliva en la boca y están conectadas entre sí
gracias a los conductos salivares. La saliva tiene la función de lubricar y
compactar el bolo para favorecer la deglución y también la de formar una película
protectora del bolo para que el proceso digestivo sea lo más fácil posible.

Todo lo anterior constituye la fase preparatoria de la deglución.

Deglución.Es una función vital para el ser humano. Ya en la vida intrauterina el feto
tiene capacidad para deglutir. En la deglución intervienen principalmente 26 pares
de músculos y 6 pares craneales coordinados por el SNC. Una vez que el bolo se
ha formado correctamente, en el dorso de la lengua se crea un canal en el que se
coloca el bolo. La deglución se inicia con un acto voluntario y termina con un acto
reflejo. Se deglute unas 1.500-2.000 veces de media cada día, ya sea saliva o
alimento, aunque sobre esta cantidad no existe acuerdo entre los investigadores.

Según las características deglutorias y la edad del sujeto, se definen tres tipos
de deglución:

1.Deglución infantil. Los niños pequeños hasta los cuatro años realizan la deglución
con la lengua interpuesta entre los dientes, ya sea a nivel frontal o lateral,
quedando ésta en una posición baja y adelantada con la boca abierta. Las arcadas
dentarias se encuentran separadas. No existe acción muscular de los maseteros,
temporales o suprahioideos.

2.Deglución adulta. Se caracteriza por presentar un triple cierre. Con el crecimiento la


laringe desciende haciendo que la lengua se ubique en una posi ción que le permita
realizar el llamado triple cierre bucal, con el que se logra un crecimiento armónico
de los maxilares. Los puntos de apoyo de este triple cierre son:

•Anterior: en la parte palatina, cerca del cuello de los incisivos superiores.

•Medio: coctactando el dorso lingual con el paladar duro.

•Posterior: apoyándose la lengua contra el paladar blando.

La presión que ejerce sobre estos tres puntos estimula el crecimiento normal
de los maxilares y el macizo facial. Cuando la lengua ocupa una posición
adecuada durante la deglución, el levantamiento del suelo de la boca que se
produce, la comprime contra el paladar. Esta acción estimula el crecimiento
maxilar, pues lleva la misma dirección de dentro hacia fuera que el citado

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crecimiento. El acto deglutorio normal, según Garliner, se efectúa unas seis veces
por minuto durante las comidas. En el resto de las horas se produce deglución de
saliva un promedio de una vez por minuto, lo que da un total de 1.500 a 2.000
degluciones por día.

3.Deglución atípica. Es aquella deglución en la que se ejerce una presión anterior y/o
lateral sobre la arcada dentaria o sobre el maxilar superior o inferior y que puede
originar alteraciones en la conformación del sistema orofacial. En el apartado
dedicado a las disfunciones orofaciales se describirá más detalladamente.

Las fases de la deglución establecidas convencionalmente son:

• j fase: de preparación o de masticación. Introducción del alimento en la boca y


preparación del bolo alimenticio por medio de la masticación y de la salivación. El
velo del paladar se encuentra adelantado y hacia abajo para evitar que se
produzca una regurgitación nasal del alimento.

• 2.° fase: oral. Es voluntaria y corresponde a la fase de transporte del bolo dentro de
la boca hacia la orofaringe. Termina en el desencadenamiento del reflejo de
deglución cuando el bolo toca el pilar anterior del arco palatogloso. La duración de
esta fase es de aproximadamente 1 segundo, dependiendo del sujeto.

• 3.a fase: faríngea. Es involuntaria y se produce una vez desencadenado el reflejo de


deglución. Se realiza gracias a la acción peristáltica y constrictora de los músculos
faríngeos que conducen el bolo hacia el esófago. Al llegar el bolo hasta la zona
laríngea, ésta se cierra gracias a la epíglotis de un modo reflejo para proteger las
vías respiratorias, produciéndose una elevación antero-superior del hioides y de la
propia laringe. La duración de esta fase oscila entre los 0,5 y 1 segundo.

• 4.° fase: esofágica. Es involuntaria y se produce debido a los movimientos


peristálticos del tubo digestivo que conducen el bolo hacia el estómago. Su
duración es de 8 a 20 segundos, dependiendo del sujeto.

De las cuatro fases de la deglución descritas, la terapia miofuncional infantil


actuará fundamentalmente en la fase preparatoria y en la bucal. La intervención
en alteraciones más graves de la función de alimentación como la disfagia será
más compleja, por lo que se recomienda consultar una guía más específica para
este tipo de patologías.

C) Función articulatoria

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Los músculos y los órganos encargados de la producción de los fonemas (lengua,
labios, dientes, velo del paladar, etc.) son los mismos que los que realizan las funciones
orofaciales de respiración, succión, salivación, soplo, etc. En los siguientes apartados se
explicará cómo las disfunciones orofaciales de la respiración, la masticación o la
deglución pueden afectar a la articulación de los sonidos.

D) Función fonatoria

La corriente de aire procedente de los pulmones hace vibrar a las cuerdas vocales
produciendo un sonido que se modificará en las cavidades de resonancia que forman los
órganos fonoarticulatorios (dientes, velo, lengua, etc.). La laringe tiene una triple función:
producir el sonido al pasar el aire por ella y poner en funcionamiento las cuerdas vocales,
proteger la vía aérea en el acto de la deglución al desencadenarse el reflejo de la
deglución y pasar el bolo hacia la faringe y de ahí hacia la laringe y, finalmente, realizar
una fuerza que origina la presión subglótica que mantienen las cuerdas vocales.

Por las características de la presente guía no se considera oportuno describir


detalladamente las funciones de articulación y fonación, por lo que si el lector desea
ampliar información se aconseja consultar la bibliografía especializada.

1.2.4. Alteraciones anatómicas y funcionales

A continuación pasamos a explicar las alteraciones anatómicas y funcionales de los


órganos que componen el sistema orofacial.

A) Alteraciones en los órganos

En los órganos que componen el sistema orofacial se pueden producir alteraciones


que originan trastornos en las estructuras colindantes así como en las funciones que
llevan a cabo. Es importante tener en cuenta que una fuerza poco intensa pero muy
duradera producida por una estructura sobre otra tiene efectos más importantes que una
fuerza intensa pero poco duradera. Este es el principio en el que se basa el
funcionamiento de los aparatos ortodóncicos y también el que explica las malformaciones
que la fuerza ejercida por la lengua, labios, etc. puede provocar sobre otras estructuras,
colocación de las piezas dentarias, crecimiento de los maxilares, etc.

En este apartado se van a describir estas alteraciones aunque algunas de ellas, como
las de ciertos grupos musculares, se detallarán junto a la función a la que afectan para
que la explicación resulte más clara.

1) Biotipo craneal

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2) Biotipo facial (véase figura 1.6)

3) Perfil facial (véase figura 1.7)

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4) Nariz

Las alteraciones anatómicas de la nariz pueden ser causa de un patrón de respiración


bucal. Las que más influencia pueden tener son:

5) Labios

En cuanto a los labios, pueden encontrarse algunos trastornos referentes a su tamaño,


forma, tono muscular, etc.

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Figura 1.8. Labios hipotónicos: vista frontal (A).Vista Lateral (B).

Figura 1.9. Frenillo labial superior.

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Figura 1.10. Interposición labial e hipotonía labial inferior al contactar.

Figura 1.1 1. Hipertonía del músculo mentoniano y labios hipotónicos en reposo.

6) Lengua

La lengua puede presentar alteraciones en cuanto a su posición, tono muscular, etc.


que se describen a continuación.

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Figura 1.12. Interposición lingual.

7) Arcadas dentarias

Se pueden encontrar anomalías en las arcadas dentarias en cuanto a la relación


existente entre los dos maxilares en los tres planos posibles: antero-posterior, vertical y
transversal.

a) Alteraciones en el sentido antero-posterior (figura 1.13)

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Figura 1.13. Clasificación deAnglé: A) Normal. B) Clase 1. C) Clase 11, División 1. D)
Clase 11, División 2. E) Clase 111 (Zambrana y Dalva, 1998).

b) Alteraciones en el plano vertical. En la oclusión normal los dientes superiores


cubrirán a los inferiores entre 2 y 3 mm. Cuando esa medida se ve alterada en
exceso o en defecto por la oclusión dental, se pueden observar distintos tipos de
alteraciones:

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Figura 1.14. Mordida abierta anterior.

Figura 1.15. Mordida abierta lateral.

Figura 1.16. Sobremordida.

c) Alteraciones en el plano transversal

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Figura 1.17. Mordida cruzada lateral.

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Figura 1.18. Mordida borde a borde.

8) Piezas dentarias

Alteraciones principales relacionadas con las piezas dentarias:

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Hay dos conceptos importantes que se deben tener en cuenta al estudiar las piezas
dentarias referidos a la distancia existente entre las piezas anteriores superiores e
inferiores:

-Resalte u overjet. Distancia entre el borde incisal de los incisivos superiores y la cara
central de los incisivos centrales inferiores. Se mide en milímetros. La distancia
normal media son 2 mm. Está aumentado cuando el incisivo superior se encuentra
muy alejado con respecto al inferior. Existen dos tipos:

•Positivo. Los incisivos superiores están por delante de los inferiores.

•Negativo. Los incisivos superiores están por detrás de los inferiores.

-Sobremordida de los incisivos en el plano vertical u overbite. Puede medirse en


tercios. Se encuentra aumentado cuando el incisivo superior supera al infe rior en
más de 3 mm. Cuando el incisivo superior tapa por completo a los inferiores se
produce lo que se conoce con el nombre de sobremordida completa, total o
cubierta.

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Figura 1.19. Mal posicionamiento dental por paladar estrecho.

9) Maxilar superior y mandíbula

Los trastornos en los maxilares, tanto inferior como superior, pueden estar
determinados por causas diversas (genéticas, por acción muscular, la cantidad de tejido
óseo, biotipo del individuo, etc.). Durante el crecimiento del individuo es fundamental el
equilibrio muscular ya que, si este equilibrio no es correcto, dará lugar a trastornos. Las
malformaciones o asimetrías pueden ser unilaterales o bilaterales:

-Latero desviaciones. En reposo, el paciente presenta mordida cruzada y durante la


masticación el cierre mandibular puede estar alterado. Los labios no contactan
perfectamente y la boca está torcida.

-Perfil facial. Como ya se expuso anteriormente, los perfiles considerados fuera de la


norma son el retrogático (figura 1.20) y el prognático (figura 1.21).

Figura 1.20. Retrognatismo.

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Figura 1.21. Prognatismo: vistas lateral y frontal.

10) Paladar duro

Desde el punto de vista anatómico se pueden encontrar algunas anomalías en cuanto


a su tamaño o forma, como son el paladar plano, ojival (paladar alto y estrecho que
dificulta la respiración nasal), ancho, estrecho, corto, etc. (figura 1.22). Mención
importante merece, en el campo de la terapia miofuncional, la observación de los pliegues
palatinos, ya que, en el caso de los respiradores bucales, deglutores atípicos, etc., éstas
son hipertróficas, lo que indica falta de presión lingual en esta zona.

Figura 1.22. Paladar estrecho, ojival.

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11) Paladar blando y velo del paladar

En el velo del paladar se pueden observar dificultades en cuanto a su movilidad,


tamaño, sensibilidad, etc. Algunas de las alteraciones que pueden encontrarse son la
incompetencia velar o las úvulas bífidas.

B) Alteraciones en las funciones

a) Respiración bucal. Se produce cuando el aire se introduce en el sistema


respiratorio a través de la cavidad bucal en lugar de hacerlo por la nariz, lo que
origina un conjunto de alteraciones.

-El respirador bucal (figura 1.23) presenta:

•Ausencia de sellado labial para permitir el paso del aire. Esto va a


provocar que los labios y los músculos faciales, entre ellos el
buccinador, queden hipotónicos por lo que no van a contener ni
modelar el crecimiento de las arcadas dentarias. El aire que entra por la
boca empuja hacia arri ha las láminas palatinas pero no encuentra la
fuerza contraria de la columna de aire nasal por lo que el paladar queda
alto y las fosas nasales acortadas.

•Lengua baja. La lengua se coloca en una posición baja para permitir el


paso de la columna de aire dejando así de modelar el paladar y
estimular el crecimiento de las láminas palatinas en sentido transversal,
lo que ocasiona la aparición de un estrechamiento palatino. Otra
consecuencia de la colocación baja y adelantada de la lengua es que de
esa forma ejerce presión contra las piezas dentarias y, como los labios
no están cerrados, no actúan como freno ante posibles avances o
crecimientos excesivos de los maxilares o piezas dentarias, por lo que
alterarán la oclusión dentaria.

•Postura incorrecta. Para aumentar el espacio de paso del aire el paciente


adelanta el cráneo, lo que favorece un cambio en la relación entre éste
y la columna cervical y, por consiguiente, altera la posición del hioides.
Dada la gran cantidad demúsculos linguales insertados en él, el mal
posicionamiento hioideo incidirá negativamente en la colocación de la
lengua.

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Figura 1.23. Perfil de respirador nasal y respirador bucal (Zambrana y Dalva, 1998).

-Características específicas:

•Cara. Facies adenoidea, caracterizada por boca abierta, labio hipotónico,


mentón fuera, labio superior cóncavo, nariz estrecha, cara alargada,
ojeras, labios agrietados o resecos y mirada triste.

•Labios. Labio superior hipotónico, corto y alto.

•Cavidad bucal. Maloclusión de tipo II, paladar ojival, overjet aumentado,


mordida abierta o cruzada, protrusión de los incisivos superiores,
hipodesarrollo mandibular, lengua baja, encías hipertróficas e irritadas,
estrechamiento de la arcada dentaria superior, del paladar y de las
narinas por falta de uso.

•Postura. Aumento del ángulo craneovertebral de cinco grados. Escápula


alada, tórax estrecho, espalda curva y pies planos.

•Otras características:

oSon individuos asténicos, con problemas de atención por la mala


oxigenación cerebral que puede producir dificultades de
aprendizaje y que se fatiguen fácilmente.

oLos senos paranasales están menos desarrollados ya que la respiración


nasal es determinante para su crecimiento y el del resto del
maxilar.

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oCon frecuencia sufren de amigdalitis, rinofaringitis, otitis, disfonías y
catarros frecuentes porque no se ejecutan correcta mente las
funciones de humidificar, calentar y filtrar el aire.

oPueden presentar babeo y ronquidos nocturnos así como alteración del


olfato, de la función gustativa y disminución del apetito.

-Causas. Algunas de las que pueden provocar la aparición de respiración bucal


son:

•En la nasofaringe: obstrucciones mecánicas benignas (por ejemplo,


presencia de vegetaciones hipertrofiadas, cornetes hipertróficos, rinitis,
etc.) y malignas (tumores), traumatismos, tabique nasal desviado, etc.

•En la rinofaringe, por ejemplo, la atresia coanal.

•En la bucofaringe: inflamaciones (pólipos, catarros, etc.), hipertrofia


amigdalina, etc.

•Otras causas: bronquitis, alergias respiratorias, resfriados crónicos, etc. Es


importante tener en cuenta que no es imprescindible que exista una
causa mecánica o funcional para presentar respiración bucal ya que en
muchos casos no existe causa aparente de la respiración bucal.

•Existencia de hipertrofia adenoidea y amigdalina en los respiradores bucales

En algunos casos puede ser conveniente la extirpación quirúrgica tanto de adenoides


como de amígdalas cuando son hipertróficas ya que es una premisa imprescindible para
conseguir una correcta respiración nasal. El otorrinolaringólogo (ORL) deberá realizar un
estudio profundo para valorar la conveniencia de extirpar quirúrgicamente las estructuras
mencionadas anteriormente tanto en el caso de inflamaciones recidivantes como cuando
se producen pro blemas mecánicos, que es la situación que influye en la terapia
miofuncional.

Las vegetaciones adenoideas se encuentran en la pared de la nasofaringe. Es tejido


linfático (al igual que las amígdalas) que crece de forma variable según el individuo.
Alcanzan su volumen máximo alrededor de los 12-14 años pudiendo involucionar tiempo
después. En algunos casos su volumen provoca dificultades en la respiración nasal
favoreciendo así la aparición de respiración bucal que, mantenida en el tiempo, origina
los trastornos anteriormente comentados. Las adenoides pueden extirparse
quirúrgicamente (adenoidectomía) aunque no en todos los casos es necesario. La

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conveniencia de dicha extirpación la valora el ORL.

Las amígdalas están situadas en la pared de la bucofaringe. Si son de gran tamaño


pueden provocar problemas en la respiración y la posición lingual teniendo consecuencias
a nivel de los maxilares y en la mordida.

En función del tipo de obstrucción la alteración será diferente:

b) Trastornos en la masticación. Las disfunciones en la masticación pueden dar lugar


a problemas tanto en las piezas como en las arcadas dentarias así como en la
musculatura que la lleva a cabo. Algunas de estas anomalías están relacionadas
con los movimientos mandibulares que pueden ser de tres tipos: de ascenso y
descenso, de diducción y de rotación.

-Se diferencian dos tipos de masticación alterada que pueden provocar sobrecarga
y desequilibrio muscular así como una deficiente trituración del alimento:

•Masticación temporal. Se caracteriza por la inexistencia de movimientos


laterales mandibulares. El paciente sólo abre y cierra la boca y suele
cansarse masticando alimentos duros.

•Masticación maseterina. Es la que produce una cantidad de movimientos


laterales mandibulares mayor de lo normal.

-Otro trastorno masticatorio es el que se produce cuando el paciente permanece

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con la boca abierta durante la masticación como sucede en los respiradores
bucales que no pueden permanecer sin respirar bucalmente abriendo
necesariamente los labios.

Masticarunilateralmente constituye otro trastorno que puede dar lugar a


problemas de sobrecarga en la musculatura y en la articulación del lado que
mastica, desgaste de las piezas más utilizadas, etc. Esta disfunción es frecuente
en las personas que presentan mordidas cruzadas (se realizaría la masticación
por el lado que mejor contactan las piezas), ausencia de piezas en uno de los
lados, problemas en una de las articulaciones, prótesis mal adaptadas,
asimetrías faciales, etc.

-Por último hablar de la masticación anterior que se da en los pacientes que tienen
problemas para contactar los molares, como sucede en la presencia de
mordidas abiertas laterales.

Cuando la masticación no es efectiva es frecuente que el paciente realice un


aplastamiento con la lengua del alimento contra el paladar.

En general, cualquier anomalía en la masticación dará lugar a una deficiente


trituración del alimento, con las consecuencias negativas que esto puede tener
para la deglución y la digestión de los alimentos. Otras causas de aparición de
estos trastornos pueden ser la pérdida prematura de piezas dentarias, dolores que
alteran los movimientos masticatorios, el tipo de alimentación, la presencia de
mordidas abiertas anteriores y/o laterales, la personalidad, el entorno social, etc.

c)Deglución atípica. Es un tipo de deglución en el que la lengua presiona con fuerza


las arcadas dentarias o el maxilar superior o inferior en la zona anterior, lateral o
en ambas.

Se caracteriza porque la parte media de la lengua está relajada y descendida


mientras que la posterior se eleva apoyándose contra la pared del paladar duro.
La presión lingual contra las arcadas dentarias durante la deglución provoca que el
alimento sea arrastrado hacia delante, lo que da lugar a una contracción de la
musculatura peribucal que tiene como finalidad evitar la salida del alimento fuera
de la cavidad bucal. Esta es la razón por la que el paciente presenta dificultades
para tragar con los labios separados e incluso ofrece gran resistencia a que el
logopeda pueda separarlos en el momento de la deglución.

Los pacientes muestran también falta de contracción de los maseteros,


temporales y de la musculatu ra de la base de la lengua porque las arcadas

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dentarias no se encuentran en oclusión. Del mismo modo, por su dificultad para
elevar el hioides realizan movimientos de cabeza asociados, tal y como sucede
durante la deglución normal. Igualmente presentan mucha dificultad a la hora de
compactar el bolo sobre la lengua. Al no succionar, el alimento no compacta y
queda esparcido por toda la boca. También realizan fuerza hacia delante o hacia
los lados provocando que parte de la comida no vaya a la faringe sino que salga
hacia el vestíbulo. Es habitual que se produzcan escapes de saliva mientras hablan
o que ésta se acumule en las comisuras labiales por la postura descendida de la
lengua durante la deglución.

Otras características frecuentes en los pacientes con deglución atípica son el


babeo nocturno, la dificultad para tragar pastillas, etc.

-Etiología. Hay varios factores que pueden relacionarse con la aparición de la


deglución atípica aunque es importante tener en cuenta que la presencia de uno
o varios de estos factores no determina su existencia.

•Malos hábitos bucales: succión lingual, labial, digital, mantenimiento del


chupete o biberón más allá de la edad recomendada, mantenimiento de
alimentación blanda en etapas en las que es recomendable incluir
alimentos consistentes en la dieta, etc.

•Respiración bucal.

•Hipertrofia de amígdalas.

•Características genéticas.

•Malformaciones faciales.

d) Habla. Las alteraciones de la articulación en pacientes con trastornos


miofuncionales vienen determi nadas por sus condiciones óseas, musculares y
funcionales.

Según el lugar de articulación y la región funcional correspondiente, los


fonemas se clasifican de la siguiente manera:

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La pronunciación de fonemas con puntos y modos de articulación incorrectos
pero que auditivamente suenan de forma semejante a los correctos se conoce con
el nombre de distorsión articulatoria. Las alteraciones en el sistema orofacial
afectarán al modo de articulación de la siguiente forma:

-Fonemas labiales. La articulación está alterada cuando existe:

•Retrognatismo o mordida de clase II. Los fonemas se articulan


interponiendo el labio inferior entre las arcadas dentarias en vez de
contactando los labios.

•Prognatismo o mordida de clase III. La articulación se produce


contactando el labio superior con la arcada dentaria inferior.

-Fonemas linguoalveolares-linguodentales. Se producen distorsiones articulatorias


en los casos de:

•Deformación anterior de la arcada dental superior, emitiéndose los


fonemas /t/, /d/ y /n/ con protrusión lingual interdental.

•Prognatismo donde la articulación se realiza con el dorso de la lengua que


se apoya contra los incisivos superiores o contra los pliegues palatinos.

-Fonemas linguopalatales. Se producen distorsiones articulatorias cuando el


paciente presenta:

•Paladar ojival o alto en el que, debido a su altura, la lengua no llega a


contactar del todo con él para hacer el sonido linguopalatal.

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•Frenillo lingual hipertrófico que tiene como consecuencia limitar el
movimiento lingual al no tener la lengua la suficiente elasticidad para
elevarse contra el paladar duro.

-Fonemas velares. Se producen distorsiones articulatorias en los casos de:

•Poca movilidad del posdorso lingual, que dificulta que la lengua se


proyecte hacia el velo del paladar para producir los fonemas velares.

•Alteración en la movilidad del velo del paladar.

-Fonemas nasales. Se producen distorsiones articulatorias en los casos de:

•Poca movilidad del velo del paladar que impide que el aire nasal pueda
pasar hacia las fosas y el fonema que se emite se percibe como un
sonido oral.

•Obstrucción en las vías aéreas superiores, produciéndose el mismo efecto


de distorsión articulatoria descrito anteriormente.

Las disglosias son dislalias de origen orgánico producidas por alteraciones de


los órganos que intervienen en la articulación (anomalías anatómicas o
malformaciones estructurales). En función de los órganos implicados existen:

-Labiales. Se pueden producir por labio leporino, parálisis facial, fisura labial,
frenillo labial superior corto, heridas labiales, etc.

-Linguales. Cuyas causas pueden ser malformación congénita, glosectomía


(extirpación total o parcial de la lengua), macroglosia, microglosia, parálisis
un¡/bilateral de los músculos inervados por el nervio hipogloso y anquiloglosia.

Una de las alteraciones articulatorias más frecuentes objeto de intervención


miofuncional es el rotacismo (/r/) que puede estar causado por una incompetencia
y/o hipotonía lingual, concretamente del control de la elevación y contacto del
ápice lingual contra los pliegues palatinos, o por la insuficiencia espiratoria (soplo
escaso), anquiloglosia, disfunción en el control de la espiración durante el habla,
etc.

-Mandibulares. Causadas por maloclusión debida a malformación, atresia


mandibular (detención del desarrollo mandibular inferior), prognatismo,
retrognatismo, disostosis maxilofacial (malformación mandibular), resección

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del maxilar superior/inferior (por accidentes, tumores...), etc.

-Palatinas. Se pueden producir por malformaciones en:

•Paladar óseo: fisura palatina, paladar ojival, paladar alto y estrecho,


traumatismos por incisión de objetos...

•Velo del paladar: parálisis, úvula bífida, velo largo o muy corto...

-Nasales. Por alteraciones en la cavidad nasal que impiden la correcta salida de


aire por una malformación, un traumatismo...

-Dentales. La alteración más importante es el sigmatismo (/s/), que puede ser de


varios tipos:

•Anterior: frecuente en pacientes con malos hábitos bucales (por ejemplo,


chuparse el dedo). Suele estar asociado a la deglución atípica. También
se observa cuando caen los incisivos de la primera dentición.

•Dental: habitual en pacientes con prognatismo.

•Lateral: producido principalmente cuando la lengua es ancha y se


interpone.

e)Resonancia. Las alteraciones fonatorias relacionadas con los trastornos orofaciales


están relacionadas con la resonancia vocal, pudiéndose producir:

-Hiponasalidad: rinolalia cerrada. Disminución de la resonancia nasal al limitar la


presencia de adenoides, pólipos, tumores, etc. el paso del aire por la cavidad
nasal.

-Hipernasalidad: rinolalia abierta. Incremento de la resonancia nasal causada por


una incompetencia o insuficiencia velofaríngea, fisura submucosa, perforación
del seno maxilar, parálisis nerviosa, etc.

f)Parafunciones o malos hábitos. Son los que provocan anomalías en los órganos y
funciones del sistema orofacial por ser un trabajo muscular organizado sin
propósito conocido, repetido y mantenido en el tiempo. Entre ellos pueden citarse
el babeo, la succión digital, la succión de carrillos, la succión lingual, la onicofagia
(mordida de uñas) y el bruxismo.

Babeo.La saliva que fluye por fuera de la boca se conoce con el nombre de babeo

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o sialorrea. Puede deberse a una producción excesiva de saliva, a la
incapacidad para retenerla en la cavidad bucal o a problemas en la deglución
(comentados anteriormente). El babeo se considera patológico cuando se
presenta de forma habitual, no puntualmente por una infección de vías
respiratorias, un proceso alérgico u otras causas. Según Le Métayer (1995)
existen tres tipos de babeo: el babeo por olas en el que el volumen de saliva
que se vacía de la boca es considerable, el babeo por hilo continuado en el cual
se derrama la saliva hacia el exterior de forma continua, y el babeo en
pequeñas gotas en el que se derrama la saliva hacia el exterior de esta forma.
Para evitar su aparición o su permanencia en el tiempo más allá de las etapas
en las que se considera normal es importante favorecer un tono muscular
adecuado en las estructuras relacionadas con la alimentación y el lenguaje.
Esto se favorece, por ejemplo, no manteniendo mas allá de lo recomendable
una alimentación blanda, ya que el niño que mastica poco es susceptible de
padecer sialorrea.

-Succión labial. Es la succión del labio que se aloja entre las arcadas dentarias.
Puede ser tanto el labio superior como el inferior, siendo la de este último la
más común, lo mismo en estado de reposo que durante la deglución. Las
consecuencias de este mal hábito son en cada caso:

•Succión del labio inferior. Hipodesarrollo de la mandíbula que favorece la


aparición de una mordida en clase II, con protrusión de los incisivos
superiores y retrusión de los inferiores. Así mismo, se observará
hipertonía a nivel del músculo mentoniano.

•Succión del labio superior. Puede provocar hipodesarrollo del maxilar


superior así como un desarrollo mandibular elevado que llegue a
originar prognatismo. Se produce retrusión de incisivos superiores y
propulsión de los inferiores.

-Succión digital (figura 1.24). Es un hábito frecuente en los niños y que según los
expertos no produce alteración si se mantiene sólo hasta la aparición de la
primera dentición. Si persiste en el tiempo puede llegar a producir
deformaciones importantes en la oclusión (laterodesviaciones, mordidas
abiertas, etc.) y en los órganos adyacentes como por ejemplo los labios y el
paladar. Algunas de las consecuencias que puede provocar son:

•Deformación, estrechamiento y elevación del paladar.

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•Protrusión de incisivos superiores y retrusión de los inferiores.

•Mordida abierta anterior, en muchos de los casos asimétrica.

•Prognatismo.

•Lengua descendida y adelantada.

•Labio superior corto e hipotónico y como consecuencia cierre labial


incompetente.

•Alteración del tono muscular de las mejillas durante el reposo.

•Alteraciones en la articulación del lenguaje. Sigmatismo y distorsión


articulatoria.

•Alteraciones en el dedo o dedos que succionen o simplemente se


introduzca en la boca (heridas, problemas en la piel, infecciones, etc.).

Figura 1.24. Perfil de succión digital.

-Succión de carrillos. Succión de la cara interna de los carrillos que se introducen


entre las arcadas dentarias de las zonas laterales. Si este hábito se produce de
forma continuada, puede ocasionar una mordida abierta lateral en uno o en
ambos lados de la arcada así como mordidas cruzadas.

-Succión lingual. La succión lingual puede tener consecuencias diferentes


dependiendo de cómo se realice:

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•Succión con fuerza del ápice lingual contra el paladar duro, quedando el
ápice lingual succionado hacia atrás. Produce ensanchamiento lingual y
sigmatismo lateral.

•Movimiento del ápice lingual hacia delante y hacia atrás como si se


estuviera succionando un objeto, lo que origina una presión sobre la
arcada superior, favoreciendo la protrusión de los dientes superiores y
el desgaste alveolar.

-Onicofagia. Se conoce con el término de onicofagia al hábito de morderse las


uñas. Esta parafunción puede tener consecuencias a distintos niveles:

•En la implantación dentaria, pudiendo alterar la mordida y dando lugar a


mordidas abiertas.

•Alterando las funciones orofaciales.

•A nivel dentario, provocando el desgaste y astillamiento prematuro de los


incisivos centrales superiores.

•A nivel digital, produciendo lesiones en la punta de los dedos.

•A nivel labial, siendo causa de aparición de herpes, labios cortados, aftas,


etc.

•A nivel de la ATM puede dar lugar a disfunciones y trastornos.

-Bruxismo. Se produce al contraer y/o friccionar los dientes y muelas sin finalidad
alimenticia durante el día o la noche. Esta alteración puede dar lugar a
alteraciones craneomandibulares que cursan con signos y síntomas en la ATM,
de los músculos de la masticación y estructuras relacionadas como las piezas
dentarias, encías, etc. El síntoma más frecuente es dolor localizado en el área
de la ATM y de los músculos masticatorios así como la limitación de la
apertura y demás movimientos de la boca, bloqueos (imposibilidad para abrir la
boca) o luxaciones (que impiden el cierre de la boca), ruidos (chasquidos,
crepitaciones), etc. Como consecuencia pueden originarse molestias en zonas
como el oído y la mandíbula, o dolor de cabeza y dolores referidos de espalda,
cuello, etc. En cuanto a las piezas dentarias puede provocar su desgaste,
movilidad, etc. Las causas del bruxismo son variadas, si bien las más
frecuentes son el estrés y la presencia de parásitos intestinales en los niños.

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1.3. Aplicaciones de la terapia miofuncional. Campos de actuación del logopeda

La terapia miofuncional es un tipo de intervención que tiene como finalidad el conseguir


un equilibrio muscular orofacial que permita realizar correctamente patrones
neuromusculares de comportamiento adecuados. La terapia miofuncional se emplea tanto
con niños como con adolescentes y adultos que presentan disfunción en el sistema
orofacial bien de forma aislada o con otros problemas de carácter variado (médicos,
cognitivos, conductuales, etc.). Por todo ello es fundamental la coordinación de todos los
profesionales y personas implicadas en la terapia (paciente, familia y profesionales de
diferentes ámbitos) para que ésta sea efectiva. En los casos de disfunción de la ATM y
bruxismo será especialmente importante la compenetración de diferentes profesionales
(logopeda, psicólogo, fisioterapeuta, ortodoncista) para que el tratamiento sea eficaz.

La terapia miofuncional tiene aplicaciones en varios ámbitos. De forma general


destacarían los siguientes:

-Odontología y orto doncia. Se aplica en las alteraciones bucales de origen anatómico


(como las favorecidas, por ejemplo, por una tipología dolicofacial, ante la
presencia de anquiloglosia, etc.) y/o funcional (por disfunciones tales como la
respiración bucal, la deglución atípica, la interposición lingual o labial, etc.).

-Atención temprana - o dontop ediatría. Estimulación bucal temprana en casos de


anomalías dentomaxilofaciales, ausencia o alteración en reflejos y funciones
alimentarias por prematuridad, síndromes varios o encefalopatía hipóxico-
isquémica principalmente.

-Malformaciones faciales y/o craneofaciales de origen genético o congénito


(síndromes congénitos y genéticos con alteraciones físicas, fisura labiopalatina...)
o adquirido (como consecuencia de un accidente, tras cirugía maxilofacial de
cabeza y cuello, etc.).

-Patologías de origen neurológico central y periférico (parálisis cerebral, Parkinson,


distonía, esclerosis múltiple [EM], o tras un accidente cerebrovascular o un
traumatismo craneoencefálico, parálisis faciales, etc.) que producen alteraciones
motoras y/o sensoriales a nivel del sistema orofacial.

-Patologías de etiología diversa (conocida y desconocida) en las que se produzcan


alteraciones anatomofuncionales del sistema orofacial, etc.

De forma específica es fundamental mencionar la labor del logopeda dentro del


tratamiento miofuncional. Su función es prevenir, evaluar, diagnosticar, educar y

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rehabilitar las alteraciones funcionales relacionadas con el sistema orofacial (respiración,
masticación, deglución...), presentes en patologías de índole muy diversa (físicas,
neurológicas, genéticas, congénitas, adquiridas) y en pacientes de todas las edades (desde
recién nacidos hasta personas ancianas).

Cuadro resumen

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La terapia mío funcional

1.1.Definición. Terapia orientada a la prevención, evaluación y tratamiento de las


alteraciones funcionales del sistema orofacial.

1.2.El sistema orofacial:

-Formación y desarrollo. Descripción de las estructuras, neuromusculatura y


funciones en la fase prenatal y posnatal.

-Descripción anatómica. Componentes óseos o estáticos, musculares o dinámicos y


otros componentes del sistema orofacial. Biotipo corporal, craneal y facial.
Oclusión dental.

-Descripción funcional. Función de respiración, alimentación (succión, masticación,


salivación, deglución), articulación y fonación.

-Alteraciones anatómicas y funcionales.

•Órganos. Descripción de las alteraciones propias del biotipo craneal, facial, perfil
facial, nariz, labios, lengua, arcadas y piezas dentarias, maxilar superior y
mandíbula, paladar duro, paladar blando y velo del paladar.

•Funciones. Descripción de las disfunciones respiratorias, masticatorias,


deglutorias, articulatorias y fonatorias. Parafunciones o malos hábitos.

1.3.Aplicaciones de la terapia miofuncional

-Campos de aplicación:

•Odontología y ortodoncia.

•Atención temprana-odontopediatría.

•Malformaciones faciales y/o craneofaciales.

•Patologías de origen neurológico central y periférico.

•Patologías de etiología diversa.

•Logopedia.

Caso clínico

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Paciente varón de siete años, con un hermano menor de tres, que es remitido para
valoración e intervención logopédica por el ortodoncista al que habían acudido
inicialmente los padres al observar que la dentadura de su hijo no cumplía los cánones
estéticos esperados.

El único antecedente familiar relacionado con problemas en el sistema orofacial es el


patrón ligeramente dolicocefálico que presenta el padre.

El embarazo y parto fueron normales, así como el desarrollo a nivel psicomotor. En


cuanto al lenguaje, los padres comentan que no comenzó a hablar hasta los tres años,
presentando dificultades en la discriminación auditiva así como en la articulación de
algunos sonidos. Actualmente la familia observa que se muestra cansado durante la
mayor parte del día y tiene dificultad para mantener la atención de forma sostenida,
hecho que también les han comentado varias veces en el colegio. Los padres describen al
niño como algo inmaduro para su edad, de carácter fuerte en ocasiones, pero bien
integrado y socializado.

Alimentación artificial con tetina no ortodóncica y problemas al pasar a la


alimentación sólida, no tolerando el cambio de consistencia alimentaria. Por la noche,
antes de ir a dormir, tomó biberón hasta los cuatro años. Usó el chupete hasta los cuatro
años y hoy día, en la actualidad se observa un patrón de succión labial en deglución así
como succión digital diurna en situaciones de ner viosismo y estrés. Actualmente come
pocos alimentos de consistencia sólida y manifiesta que la carne ''se le hace bola'.

Presenta facies adenoidea y, en situación de reposo, mantiene la boca abierta. Al


dormir sigue mostrando un patrón de respiración bucal, siendo ésta sonora la mayor parte
de la noche. Presenta adenoiditis (debe acudir en un año a revisión con el otorrino para
valorar la posibilidad de extirparlas). Es alérgico al olivo y gramíneas, con frecuencia
sufre crisis de asma y resfriados por lo que tiene que ser medicado con antiestamínicos e
inhaladores. Presenta dificultades en la ventilación nasal por acúmulo de moco en las
fosas nasales e ineficacia en el soplo al sonarse la nariz.

La impresión logopédica inicial es de un cuadro de deglución atípica con interposición


labial, respiración bucal y alteraciones del habla.

Preguntas de autoevaluación

1.¿Cuál es la finalidad de la terapia miofuncional?

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2.¿A qué edad comienza la dentición adulta?

3.Las funciones principales del sistema orofacial son:

4.Las características de un sujeto con biotipo craneal de dolicocefalia son...

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5.Las regiones de la cavidad bucal que determinan la clasificación

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Para que los resultados de la intervención miofuncional sean satisfactorios es necesario
realizar primero una evaluación exhaustiva. Ésta comprenderá tanto la valoración del
aspecto anatómico o de la forma, que será realizada principalmente por los clínicos
especialistas relacionados con el sistema orofacial (odontólogos, odontopediatras,
ortodoncistas, cirujanos maxilofaciales, otorrinolaringólogos, etc.), como la valoración
funcional o de las funciones del sistema orofacial, que realizará el logopeda. Es
fundamental que las dos evaluaciones se conjuguen y complementen entre sí.

Los apartados que comprende la evaluación miofuncional son los siguientes:

-Anamnesis.

-Técnicas específicas de evaluación orofacial.

-Exploración anatómica y funcional logopédica. -- - - -- --- --- -- - - -

-Diagnóstico del clínico especialista y diagnóstico logopédico.

2.1. Historia clínica o anamnesis

La anamnesis o historia clínica tiene como finalidad recopilar información del paciente
(datos personales, antecedentes familiares, factores personales, ambientales, desarrollo de
aspectos miofuncionales, etc.) con la que poder realizar una evaluación lo
suficientemente exhaustiva como para llegar a un diagnóstico preciso y poder establecer
unos objetivos y metodología de tratamiento adecuados. En los casos en que sea posible
esta información deberá ser complementada con informes de otros profesionales.

El cuestionario presentado a continuación está desarrollado para población infantil,


aunque puede adaptarse para adultos, si bien la mayoría de las preguntas se formulan a
los padres directamente. En función de las características del caso el logopeda
determinará qué cuestiones son pertinentes o no.

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2.2. Técnicas específicas de evaluación orofacial

Son realizadas por los diferentes clínicos especialistas relacionados con el sistema
orofacial (odontólogos, odontopediatras, ortodoncistas, cirujanos maxilofaciales,
otorrinolaringólogos, etc.). Se basan en estudios exhaustivos en los que se analizan
componentes anatómicos, funcionales, propioceptivos, etc. del sistema orofacial. No es
labor del logopeda realizar este tipo de pruebas ni conocer en detalle cómo es la
realización de las mismas pero sí debe conocer su contenido para poder interpretar los
posibles informes que reciba de los otros profesionales. Complementan la información
obtenida mediante la anamnesis y la exploración anatómica y funcional logopédica y, en
muchas ocasiones, condicionan la valoración funcional y son fundamentales para llegar a
un correcto diagnóstico.

2.2.I. Evaluación anatómica de los componentes óseo-musculares

El clínico especialista en odontología y ortodoncia (ortodoncista, cirujano maxilofacial y


odontopediatra) debe informar sobre el estado anatómico de las estructuras óseas y
musculares que forman el sistema orofacial. La evaluación anatómica de los
componentes óseos (véase en el capítulo 1) incluye:

-Examen facial frontal: se realiza mediante la observación directa, el estudio de


radiografías y fotografías y la división de la cara en tercios faciales. Indicará si el
sujeto presenta un biotipo mesofacial, dolicofacial o braquifacial.

-Examen facial de perfil: se realiza mediante la observación directa, el estudio de


radiografías y fotografías y la división de la cara en tercios faciales. Indicará si el
sujeto presenta un perfil ortognático, retrognático o prognático.

-Examen de los elementos óseos: aporta información sobre la existencia de


asimetrías, fisuras, fístulas u otro tipo de alteraciones en la mandíbula, maxilar
superior, paladar óseo, etc. Es de ayuda para el clínico el uso de pruebas
radiográficas para poder determinar cierto tipo de anomalías no visibles en
observación directa.

Examende la oclusión dental desde los distintos planos: se realiza mediante


observación directa, estudios radiológicos frontales y laterales y el análisis de
modelos de escayola. Indica si un tipo determinado de oclusión puede ser de
origen funcional o de origen óseo (por ejemplo: clase II división 1 de origen óseo
o de origen funcional). Permite definir cuál es la alteración que presenta el sujeto
en los distintos planos: sagital (según la clasificación de Anglé), vertical (mordida
abierta, sobremordida, etc.) y transversal (mordida cruzada o mordida en tijera).

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Es conveniente indicar la presencia de mala implantación dentaria, giros,
apiñamientos, etc.

Para la realización de estas pruebas el clínico especialista en odontología y


ortodoncia, utiliza distintos métodos como pruebas radiográficas comunes,
ortopantomografías o radiografías panorámicas del maxilar superior y la mandíbula,
resonancia magnética, análisis de fotografías frontales y laterales, así como el análisis de
modelos de escayola. Igualmente es común la realización de cefalometrías basadas en el
estudio radiográfico craneofacial. Éstas evalúan las relaciones entre el cráneo y las
estructuras faciales y dentales. Su elaboración es muy compleja, se basa en conceptos de
geometría analítica y la realizan fundamentalmente los ortodoncistas y cirujanos
maxilofaciales. En la evaluación de la forma del sistema orofacial es muy importante que
el clínico realice todas las pruebas con el sujeto colocado de la forma más natural posible,
aproximadamente con la mirada en un ángulo de 90° respecto del suelo y con la ATM en
relación céntrica, es decir, garantizando una posición donde el cóndilo de la mandíbula se
encuentre centrado respecto a su fosa, lo que suele coincidir con el estado de máxima
relajación muscular mandibular. Otro aspecto fundamental en la realización de esta
prueba es conseguir la máxima relajación labial posible.

El clínico especialista en otorrinolaringología valora el estado de los oídos, la


audición, el tabique nasal y la nariz, el tamaño y forma de las adenoides y las amígdalas,
posibles alteraciones de forma en el paladar, lengua, faringe y laringe, etc. Es el
profesional que debe indicar si las vías aéreas superiores están en condiciones de realizar
una correcta ventilación nasal o bien si presentan algún tipo de obstrucción que pueda
dificultarla. Se descartarán problemas alérgicos, rinitis, sinusitis, hipertrofia de adenoides
y amigdalitis antes de poder llevar a cabo un tratamiento miofuncional, ya que un
problema en las vías aéreas superiores puede provocar alteraciones en la respiración
nasal que favorezcan un patrón de respiración bucal, que a su vez puede causar otitis de
repetición que den lugar a problemas de audición y consecuentemente de lenguaje y
habla. De igual forma una hipertrofia de amígdalas puede provocar una protrusión lingual
anómala en reposo que favorezca la deglución atípica y por consiguiente una posible
mordida abierta anterior.

2.2.2. Pruebas específicas

Entre las pruebas específicas que aportan información complementaria a la historia


clínica del paciente y al diagnóstico final y que pueden ser realizadas, algunas de ellas,
tanto por logopedas como por otros profesionales, destacan las siguientes:

Dinamometría.Se utiliza para la observación cuantitativa de la fuerza del complejo

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buccinador (cinturón labio-yugal) del niño y puede realizarla el logopeda. Se
ejecuta uniendo un botón, cuyo diámetro será la distancia entre el frenillo del labio
superior y el del labio inferior, mediante seda dental a una balanza de resorte o
dinamómetro (figura 2.1). El botón se introduce en el vestíbulo bucal y se pide al
niño que, manteniendo los dientes en oclusión, apriete los labios mientras se tira
del dinamómetro. Cuando el niño suelta el botón se registra la medida. Esta
operación se repite tres veces calculándose entonces el valor medio de fuerza
labial. Garliner, autor de esta prueba, señala que cuando el equilibrio de los
músculos orofaciales es idóneo, la fuerza del orbicular de los labios en esta prueba
es de 1,5 a 2,5 kp en todas las edades.

Figura. 2.I. Dinamómetro.

-Técnica de Payne o palatografía. Evalúa la posición lingual durante la deglución. Se


aplica fluorescitina (sustancia fluorescente) en el vértice y laterales de la lengua y
se le pide al paciente que trague. Entonces se ilumina con una lámpara de luz
negra el paladar, donde habrá quedado impresa la marca de los puntos donde se
coloca la lengua en la deglución. Los materiales para la realización de esta técnica
son de difícil adquisición por lo que puede utilizarse carbón vegetal en polvo o
crema de cacao (figura 2.2). Esta prueba puede hacerla un logopeda en consulta.

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Figura 2.2. A) Jeringas con crema de cacao para la realización de la prueba de Payne. B)

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Colocación de la crema de cacao en los bordes y ápice de la lengua para la prueba de
Payne. C) Visión de la posición que ha adoptado la lengua en el momento de la
deglución.

-Electromiografía (EMG): Es una prueba realizada por el neurofisiólogo y se emplea


para el diagnóstico de la patología del sistema nervioso periférico. Su objetivo es
obtener información objetiva de la actividad eléctrica que se genera en los nervios,
músculos y la unión neuromuscular mediante un electromiógrafo. Para su
realización se introduce un electrodo de aguja, a través de la piel, en el músculo y,
ante la contracción voluntaria del mismo, se registra la respuesta representada en
forma de onda que informa sobre la capacidad de éste para responder a la
estimulación. La EMG está indicada en personas con síntomas de debilidad y
deterioro en la fuerza muscular. Esta prueba pretende discriminar entre la
debilidad producida por un esfuerzo o trabajo de la ocasionada por trastornos
neurológicos.

Pruebade Glatzel. Se trata de una prueba no invasiva que puede realizar el logopeda
o cualquier otro profesional especialista en el sistema orofacial. Es útil para poder
valorar la permeabilidad nasal y la posible presencia de algún elemento que pueda
dificultar la respiración nasal. Se realiza colocando un espejo de Glatzel o
cualquier espejo pequeño debajo de las narinas y observando si se empaña o no,
lo que indicará si el paciente es respirador nasal (el espejo se empaña) o respirador
bucal (si ocurre lo contrario). Cuando el espejo se empaña hay que observar si las
marcas producidas por la espiración son simétricas o asimétricas, indicando si una
narina funciona mejor que la otra o ambas por igual.

-Prueba de Rosenthal. Es una prueba no invasiva que también puede realizar


cualquier profesional especializado en el sistema orofacial. Consiste en inspirar 20
veces por una narina mientras se mantiene la otra tapada. El evaluador deberá
observar si existen dificultades para la realización de la prueba por alguna delas
narinas y el paciente indicará si nota más dificultad al hacerlo con alguna y, en su
caso, con cuál. También informa sobre la capacidad espontánea para respirar por
la nariz.

Pruebasrespiratorias o espirometrías. Esta prueba la realiza el neumólogo e informa


sobre cómo inhalan y exhalan los pulmones y la eficiencia de transferencia de
oxígeno hacia la sangre. Es una prueba muy importante y muy usada para el
diagnóstico de los trastornos pulmonares ocasionados por inflamación o
cicatrización del tejido pulmonar, anomalías musculares o de la caja torácica, así
como para determinar la causa de la dificultad respiratoria. El espirómetro clínico

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registra la cantidad de aire inspirado y espirado en un tiempo determinado,
obteniendo unos resultados que se expresan en tantos por ciento. Un valor se
considera anormal cuando está un 80% por debajo del esperado para una persona
concreta. Existen espirómetros portátiles de uso mucho más sencillo que miden en
mililitros de oxígeno espirado y pueden ser utilizados por logopedas. Los valores
de la capacidad pulmonar se contrastan con una tabla en la que figuran los valores
medios para hombres y mujeres de distintas edades. La capacidad vital media de
los hombres es de 4.800 y la de las mujeres de 3.200 ml. En niños la capacidad
vital depende de la edad y del sexo: a los 4 años la capacidad vital de los niños es
de 700 y de las niñas de 600 m1, a los 5 años es de 850 y 800 m1, a los 6 años
de 1.070 y 980 ml y a los 7 años de 1.300 y 1.150 m1 respectivamente.

-Prueba de sensibilidad intrabucal-extrabucal o sotnestesia intrabucal-extrabucal.


Indica cómo se encuentra la sensibilidad intrabucal y la capacidad para discriminar
formas, tamaños y texturas, tanto fuera como dentro de la boca. A nivel
extrabucal se valorará la sensibilidad a la fricción, la distinción húmedo-seco, la
temperatura y el dolor. Para lo primero se estimulará la zona a valorar con una
torunda de algodón friccionando un punto concreto que el paciente tendrá que
identificar. Para la valoración de la distinción húmedo-seco se estimulará con una
torunda húmeda o seca o bien caliente o fría siguiendo el mismo procedimiento.
En el caso del dolor, la evaluación se realizará presionando con un objeto
punzante (mondadientes, aguja clínica, etc.), intentando provocar una sensación
dolorosa. Ante las distintas estimulaciones el paciente tendrá que describir la
sensación mientras permanece con los ojos cerrados.

La evaluación de la sensibilidad a nivel intrabucal se realiza de la misma


forma, con fricción, estímulos húmedos, secos y dolorosos. Igualmente se valora
la capacidad para diferenciar objetos de diferentes formas, tamaños y sabores
como gominolas o abalorios atados con un hilo para evitar que el niño se los
pueda tragar. La mayoría de las alteraciones del habla y problemas de ubicación
lingual en la deglución se deben a problemas en la sensibilidad intrabucal por lo
que la valoración de este aspecto es fundamental.

Registrode fotografía y audio. Sirve como elemento de información sobre el


problema tanto al paciente como a los distintos profesionales que lo tratan y como
elemento de evaluación continua. Conviene realizar un registro fotográfico en
posición de frente y lateral. Con la ayuda de un separador de mejillas o un
depresor de madera o plástico se pueden realizar fotos de primer plano de la
oclusión dental desde el plano sagital y el vertical así como una prueba de registro
de la aplicación de la técnica de Payne. La grabación en audio permite obtener

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datos cuantitativos y cualitativos de la evolución del habla del paciente. Toda esta
recopilación de información tiene que estar autorizada por el padre, la madre o el
tutor legal si el pacien tees menor de edad, teniendo presente la Ley Orgánica de
Protección de Datos (Ley 15/1999 Orgánica de Protección de Datos y
Reglamento 994/1999 sobre Medidas de Seguridad de los Ficheros
Automatizados, entre otras disposiciones) que establece que éstos son personales
e intransferibles y que se les dará un uso exclusivamente profesional, para
construir la historia clínica del paciente.

2.3. Exploración anatómica y funcional

Una vez realizada la anamnesis, y con la información proporcionada por el resto de


especialistas implicados en el tratamiento del paciente, se tendrán los elementos
necesarios para realizar una exploración exhaustiva de la forma y la función del sistema
orofacial.

En esta evaluación se realiza, por un lado, una valoración de cada órgano principal y,
por otro lado, de las funciones primarias y secundarias del sistema orofacial.

2.3.1. Exploración de los órganos del sistema orofacial

Comprende: la valoración anatómica, funcional, del tono muscular y de la sensibilidad de


los órganos del sistema orofacial. Una alteración en cualquiera de estos aspectos puede
ser consecuencia de una disfunción de los nervios encargados de la movilidad (nervio
trigémino y nervio facial) o de la sensibilidad (nervio trigémino y sus ramas) de una zona
determinada del sistema orofacial. La valoración de los órganos se realiza a través de:

-Observación directa: valoración anatómica y funcional del órgano en cuestión.

-Palpación: valoración del tono muscular del paciente y de la forma cuando no es


posible la observación directa.

-Estimulación: valoración de la sensibilidad del paciente. (La valoración de la


sensibilidad intrabucal y extrabucal está explicada de forma detallada en el punto
2.2.2.)

Los aspectos más importantes a considera en la evaluación de los órganos son:

1.Biotipo corporal: mediante observación directa se indica si el sujeto tiene biotipo


mesoblástico, cordoblástico, endoblástico o ectoblástico.

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2.Biotipo craneal: mediante observación directa se indica si presenta biotipo
mesocraneal, dolicocraneal o braquicraneal.

3.Biotipo facial: mediante observación directa se indica si presenta biotipo mesofacial,


dolicofacial o braquifacial.

4.Perfil facial: mediante observación directa se indica si presenta un perfil ortognata,


retrognata o prognata.

5.Nariz: mediante observación directa se indica cuál es la forma de la nariz, el tamaño


y si existe o puede existir alguna anomalía en el tabique nasal.

6.Orejas: mediante observación directa se indica si existe algún problema en la


implantación o malformación del pabellón auricular, así como posibles
malformaciones del conducto auditivo externo.

7.Labios: mediante valoración anatómica-funcional se verifica si son normales, existe


dificultad alta o baja o imposibilidad para realizar los movimientos requeridos. Se
indicará si hay algún tipo de anomalía en labio superior o inferior. La valoración
del tono muscular se lleva a cabo mediante palpación mientras se pide al paciente
que realice una protrusión de los labios. Para evaluar el tono muscular de forma
global se puede pedir al paciente que realice una protrusión o proyección labial
mientras el terapeuta ejerce una fuerza en sentido opuesto. Para hacer la
valoración del tono muscular de forma objetiva, puede realizarse una prueba de
dinamometría. La valoración de la sensibilidad se lleva a cabo mediante
estimulación (pruebas de sensibilidad intrabucal-extrabucal).

8.Lengua: al igual que en el caso de los labios, se realiza una valoración anatómica-
funcional del paciente en la que se indica si existe normalidad, dificultad mayor o
menor o imposibilidad para la realización de los movimientos pedidos al paciente.
Igualmente indica si existen alteraciones. Para la valoración del tono muscular se
pide al paciente que realice una protrusión y lateralización lingual mientras el
terapeuta ejerce una fuerza opuesta en sentido frontal y lateral con un depresor.
Debe tenerse en cuenta la posible existencia de movimientos anómalos
compensatorios de otros órganos y músculos que ayuden a la realización de esta
función (movimientos de extensión cervical, extensión de los músculos del cuello,
movimientos de protrusión de la mandíbula...). La valoración de la sensibilidad
incluye tanto respuesta a la estimulación táctil, como a la temperatura, la
humedad, el dolor y la somestesia intrabucal (véase apartado 2.2, pruebas de
sensibilidad intrabucal-extrabucal). Muchos autores afirman que la mayoría de los

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problemas de deglución y articulación se deben a falta de sensibilidad intrabucal y
de somestesia lingual.

9.Músculos buccinadores: se hace una valoración anatómica-funcional de los


movimientos detallados en la ficha de exploración que aparece posteriormente y
se determina si el sujeto realiza los movimientos con normalidad, con mayor o
menor dificultad, o si no le es posible realizarlos. El tono muscular se valora
mediante palpación, pidiéndole al paciente que realice un movimiento en el que
intervengan los músculos buccinadores o bien el complejo buccinador (por
ejemplo, hinchar los carrillos) mientras el logopeda realiza un movimiento de
contra-resistencia (por ejemplo, apretando los carrillos hacia dentro). También se
hará una valoración de la sensibilidad en la zona de la mucosa intrabucal, así
como en la parte externa de los músculos buccinadores, siguiendo los pasos
señalados en las pruebas de sensibilidad intrabucal-extrabucal.

10.Músculos maceteros: al ser estos músculos unos de los principales encargados de


la masticación, junto al temporal, se pide al paciente que ocluya los dientes y
apriete. Se realizará una valoración anatómica-funcional y del tono muscular
mediante palpación de la parte superficial del masetero observando si existe
normalidad funcional, es decir, si puede llevar a cabo la dinámica de la
masticación con dificultad, con normalidad o si presenta imposibilidad para
hacerla. Mediante la observación y la palpación, se puede verificar si existen
asimetrías entre ambos músculos y el tono muscular que presentan dichos
músculos.

11.Músculos temporales: se procede de la misma manera que en los maseteros, al ser


junto con éstos, los principales en la masticación. Se realiza una valoración
anatómica-funcional y del tono muscular mediante observación y sobre todo
palpación, constatando si existen posibles asimetrías, el tono muscular, etc.

12.Músculo mentoniano: también llamado músculo de la borla del mentón, este


músculo se observará tanto en reposo como en movimiento. Se hace la valoración
anatómica-funcional pidiendo al paciente que cierre los labios para comprobar si
puede hacerlo o no ya que este músculo ayuda al labio inferior al cierre labial. Se
debe observar si en el mentón hay marcas de tensión muscular o pequeños puntos
que indicarán que el músculo está realizando una hiperfunción. La valoración del
tono muscular se realiza mediante observación y palpación. La sensibilidad se
valora con estimulación (véase subapartado 2.2.2).

13.Músculos suprahioideos: para hacer la valoración anatómica-funcional se pide al

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paciente que trague y se observa si existe o no elevación del hueso hioides en la
deglución gracias a la acción de estos músculos. El tono muscular se valora
mediante palpación.

14.Músculos infrahioideos: se valoran con el mismo procedimiento que los


suprahioideos. En cuanto a la valoración funcional, conviene observar si se
produce elevación del cuerpo del cartílago tiroides.

15.Maxilar superior y mandíbula: la valoración anatómica informará sobre la


presencia de alteraciones. El aspecto funcional se explora mediante observación
de los movimientos globales de la mandíbula, indicando si existe normalidad,
dificultad o imposibilidad para su realización.

16.Paladar duro: mediante observación directa se realiza una valoración anatómica


donde se indica si existen alteraciones. La valoración sensorial se lleva a cabo
mediante estimulación tal (pruebas de sensibilidad intrabucal-extrabucal).

17.Paladar blando: la valoración anatómica se realiza mediante observación e indica si


existen anomalías o disfunciones. En lo que a la valoración funcional se refiere, se
pide al paciente que emita un fonema oral de forma prolongada y se observa si el
velo del paladar presenta buena movilidad y si se cierra completamente o no. Para
valorar si es posible que haya escape nasal, además de observar la presencia de
nasalidad en la emisión de los fonemas no nasales, se puede utilizar un espejo de
Glatzel colocado debajo de las narinas y pedirle al paciente que emita un sonido
vocálico mantenido; si el espejo se empaña, es indicio de escape nasal. Esta
prueba también puede hacerse mediante un scape-scope, instrumento con el que
se puede evaluar el cierre del velo del paladar en la emisión de fonemas orales. A
su vez, se anotarán, cuando proceda, observaciones sobre la intensidad, tono y
timbre de la voz. Para valorar la sensibilidad se puede estimular el velo del paladar
con una torunda de algodón, un depresor o un chorro de agua a presión,
valorando la reacción, movilidad, sensibilidad y presencia o no del reflejo de
náusea ante dicha estimulación.

18.Encías: se realiza la valoración anatómica mediante observación directa indicando


si existen alteraciones. La sensibilidad se explora como en el resto de órganos,
teniendo en cuenta que si el paciente sangra a la hora de realizar las
estimulaciones de fricción y dolor esto indica que las encías son hipersensibles.

19.Arcadas dentarias: la valoración anatómica se basará en los informes del


especialista en odontología y ortodoncia. En el caso de no disponer de informes,

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el logopeda remitirá al paciente al especialista.

2.3.2. Exploración de las funciones del sistema orofacial

Se realiza una vez completada la exploración anatómica. Las funciones del sistema
orofacial pueden ser primarias (respiración, succión, masticación y deglución) y
secundarias (habla y voz). Las alteraciones en las funciones dan lugar a parafunciones
bucales como son: respiración bucal, alteraciones en la succión, alteraciones en la
masticación, deglución atípica, alteraciones del habla y la voz, etc.

A) Evaluación de las funciones primarias

-Evaluación de la respiración: mediante observación, se evalúa la postura de


respiración del paciente, el tipo y modo respiratorio y el ritmo. Un método
objetivo de evaluación es la realización de las pruebas de Glatzel y Rosenthal
(véase el subapartado 2.2.2). Con el uso del espejo de Glatzel o un scape-scope
se puede evaluar si existe escape nasal. Es conveniente observar si el sujeto hace
la ventilación nasal de forma correcta o no, y también la cantidad de mucosidad.
Igualmente hay que indicar si existen alteraciones en las narinas y el movimiento
de las aletas de la nariz.

-Evaluación del soplo: hay que evaluar y observar si el paciente realiza el soplo con
normalidad, dificultad o o si no puede hacerlo. Para ello se le pide que realice un
soplo fuerte, flojo, rápido y lento, valorando su control y direccionalidad. Como
datos objetivos y con ayuda de un espirómetro se medirá el tiempo máximo de
soplo, el tiempo máximo de apnea con la ayuda de un cronómetro y la capacidad
vital del sujeto.

-Evaluación del silbido: hay que observar si el paciente realiza la acción propuesta
con normalidad, dificultad o tiene imposibilidad de hacerlo. Se valora pidiendo al
paciente que realice un silbido fuerte, flojo, rápido y lento, evaluando su control,
direccionalidad y capacidad de modulación. Con ello se puede obtener una
información importante sobre el control lingual del paciente dentro de la cavidad
bucal.

-Evaluación de la succión: para evaluar la succión el logopeda puede ponerse un


guante e impregnar uno de sus dedos con polvos de sabores. Este dedo se
introduce en la boca del paciente y así se puede comprobar con qué ritmo y
fuerza realiza la succión. Si el paciente no puede o no sabe succionar, el terapeuta
puedehacer el ejercicio introduciendo el dedo del paciente en su boca y mostrarle
cómo se realiza la succión. Con el uso de una pajita, un vaso y agua se puede

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evaluar si la succión se realiza de forma correcta o no, si el cierre se hace con los
labios o con los dientes y si los músculos buccinadores actúan eficazmente. Se
observará si existen movimientos involuntarios de la musculatura peribucal
durante la succión.

Evaluaciónde la masticación: se evalúa con alimentos de distintas consistencias. Lo


primero que hay que observar es cómo el paciente muerde el alimento, es decir, si
respeta la fisiología dental. También si mastica con la boca abierta o cerrada y si
muerde un trozo grande de alimento o pequeño. Hay que indicar el tipo de
movimientos que realiza durante la masticación, si son sólo de ascenso y descenso
mandibular o bien si realiza también movimientos de rotación mandibular. Hay
que observar si el paciente aplasta el alimento contra el paladar, sin realizar una
masticación correcta. Otro aspecto importante es verificar la uniformidad del bolo
y si existen muchos restos de alimento en el vestíbulo bucal (frecuentemente, en
el lado preferente de la masticación se depositan más restos de alimento que en el
lado no preferente). Hay que observar si existen movimientos asociados de la
musculatura de la zona peribucal durante la masticación y si se producen ruidos o
chasquidos de la ATM.

-Evaluación de la deglución: para realizar una evaluación de esta función, se ofrecen


al paciente alimentos de distinta consistencia (líquidos, semisólidos y sólidos), que
debe morder, masticar (en el caso de los sólidos), succionar para colocarlo en el
dorso lingual y deglutir. Una vez deglutido el alimento, el paciente debe abrir la
boca para comprobar la posible presencia de restos en la cavidad bucal. Es impor
tantovalorar la función muscular y la elevación antero-superior del hioides, para lo
que el logopeda palpará con la yema de los dedos los músculos maceteros,
temporales y suprahioideos, verificando si se contraen en la deglución y si hay
elevación laríngea. De igual forma es fundamental valorar la colocación lingual
durante la deglución. Se recomienda para ello realizar un dibujo de la prueba de
Payne que indicará el lugar en que el paciente coloca la lengua durante la
deglución. Igualmente, hay que observar si existen movimientos compensatorios
anómalos en ella (movimientos de mímica peribucal, movimientos de
compensación con la cabeza, etc.), ya que muchos niños con deglución atípica los
realizan. La capacidad para deglutir con los labios abiertos y los dientes
ligeramente separados indica si el movimiento lingual en la deglución está
independizado de otros músculos.

B) Evaluación de las funciones secundarias

-Evaluación del habla: hay que evaluar la coordinación fonorrespiratoria y la

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articulación propiamente dicha. Existen numerosas pruebas estandarizadas para la
evaluación de la articulación, siendo el logopeda el que elegirá la que considere
más adecuada a las características de su paciente, respetando su nivel de edad y
eligiendo las distintas subpruebas que incorporan (discriminación auditiva,
evaluación de praxias orofaciales, etc.). La presencia de alteraciones en el habla
puede tener causas muy diversas entre las que se destacan: tono muscular
disminuido de los órganos fonoarticulatorios, alteraciones en la somestesia
intrabucal, etc. Alguna de las pruebas de evaluación del habla más utilizadas en
castellano son el registro fonológico inducido(Monfort y Juárez), el Examen
logopédico de articulación (revisado) ELA-R (Gotor Valenzuela, Yuste Andrinal y
otros), la prueba de desarrollo fonológico (Bosch, 1983), el PAF (Vallés
Arándiga), y el ELCE (López Ginés).

Evaluaciónde la voz: hay que destacar que muchos pacientes con respiración bucal
presentan faringitis y laringitis frecuentes, y en consecuencia alteraciones en la voz
que se traducen en disfonías infantiles. En la evaluación de la voz se tendrán en
cuenta los parámetros de intensidad, timbre y tono, así como los aspectos
relacionados con la palpación de los músculos suprahioideos y la evaluación de la
respiración.

-Evaluación de los malos hábitos bucales: hay que considerar tres características
como son su intensidad, frecuencia y duración en el tiempo. A través de la
entrevista con los padres, se obtendrá la información referente al momento del día
así como el contexto en que se producen, situación en la que se observan, ya que
en función de esta información se determinará la estrategia de intervención o la
necesidad de contar con la colaboración de otro profesional (por ejemplo, el
psicólogo). Así, la gravedad de una parafunción como la succión digital,
dependerá de la intensidad con la que el sujeto succione su dedo, su frecuencia,
duración (cuánto tiempo al día se succiona el dedo) y la evolución del mal hábito
en el tiempo (desde qué edad lo hace y si continúa en la actualidad o no).

-Evaluación de los músculos de la expresión: hay que valorar si el sujeto tiene o no


capacidad para realizar distintas expresiones con los músculos adecuados. Una
alteración de los músculos de la expresión facial puede indicar una posible
alteración o lesión del nervio facial.

Una vez completada la exploración anatómica y funcional logopédica, y con la


información obtenida mediante la anamnesis y las pruebas realizadas por otros
profesionales relacionados con el sistema orofacial, el logopeda redactará un informe,
realizará el diagnóstico y elaborará el plan de tratamiento.

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A continuación se muestra una ficha-tipo de exploración anatómica, funcional y
sensorial del sistema orofacial que, junto con la historia clínica, proporcionará al logopeda
la información necesaria para poder plantear los objetivos y metodología de tratamiento.

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2.4. Diagnóstico del clínico especialista y diagnóstico logopédico

Para realizar un buen diagnóstico logopédico es necesario tener en cuenta la información


obtenida mediante la anamnesis y la exploración anatomofuncional como la
proporcionada por el clínico especialista en el sistema orofacial. Este último será, como
se ha comentado anteriormente, el que condicione en muchas ocasiones el tipo de
exploración y pruebas complementarias que se realizarán al paciente.

Cada alteración anatómica diagnosticada por el clínico especialista se corresponde


con un patrón miofuncional. Es importante tener en cuenta que esta correspondencia está
condicionada por muchos factores (genéticos, congénitos y funcionales principalmente) y
puede ser que cada término diagnóstico no correlacione con todas sino con algunas o
ninguna de las disfunciones que se detallan más adelante. Así mismo, hay que tener en
cuenta que en la mayoría de los casos las anomalías no aparecen aisladas sino
combinadas con otras, por lo que las disfunciones miofuncionales pueden multiplicarse y
complicar la elaboración del tratamiento.

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Con toda la información obtenida hasta el momento el logopeda deberá ser capaz de
emitir su propio diagnóstico y plantear el tratamiento.

Cuadro resumen

Evaluación miofuncional

2.1. Historia clínica o anamnesis

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2.2.Técnicas específicas de evaluación orofacial

-Exploración anatómica de los componentes óseomusculares. Examen facial frontal,


de perfil, de los elementos óseos y de la oclusión dental.

-Pruebas complementarias. Dinamometría, técnica de Payne, electromiografía,


prueba de Glatzel, prueba de Rosenthal, espirometría, etc.

2.3.Exploración anatómica y funcional

-Órganos del sistema orofacial. Biotipos, labios, lengua, paladar duro y blando,
arcadas dentarias, etc.

-Funciones del sistema orofacial.

•Funciones primarias. Respiración, soplo, silbido, succión, masticación y


deglución.

•Funciones secundarias. Articulación, fonación.

•Evaluación de los malos hábitos bucales.

•Evaluación de los músculos de la expresión.

2.4.Diagnóstico del clínico especialista y diagnóstico logopédico. Correspondencia entre


ambos diagnósticos.

Caso clínico

El paciente es valorado utilizando la entrevista y exploración presentados anteriormente.


Los datos obtenidos son los siguientes:

1. Datos personales:

•Apellidos: F.M.

•Nombre: P.

•Fecha de nacimiento: 9-10-1997

•Edad: 7 años

•Domicilio: Cl Cáceres, 8

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•Nombre del padre: P

•Edad: 33 Profesión: Gestor aeronáutico

•Nombre de la madre: W

•Edad: 32Profesión: Etóloga

•Hermanos: MEdad: 3 años

•Curso escolar: 2.° de Educación Infantil

•Remitido por: E.S.M. (Ortodoncista)

•Fecha de valoración: 29-07-2005

Diagnóstico ortodóncico. En el momento actual el paciente presento:

-Biotipo facial: dolicofacial.

-Perfil facial: retrognata.

-Mandíbula: laterodesviación hacia el lado derecho.

-Arcada dentaria: dentición mixta, vestibuloclusión, relación molar-canina: Clase II


(división 1), overjet aumentado, overbite disminuido o invertido, mordida
abierta anterior y diastema entre las piezas 11 y 21.

2. Motivos. Expectativas. Antecedentes familiares

•Motivo de la consulta. Realizar terapia mío funcional ya que el ortodoncista les ha


insistido en que es imprescindible para que el tratamiento ortodóncico sea
efectivo.

•¿Qué crees que es lo que te pasa? (al paciente) Que respiro mal y coloco mal la
lengua al tragar.

•¿Cuándo se dieron cuenta del problema del niño? Desde hace tiempo, pero el
pediatra y el otorrino les han dicho siempre que no se preocupasen y que fuesen
periódicamente a las revisiones para ver cómo iba evolucionando a pesar de que
los padres les insistieron en que, en el colegio, les habían dicho muchas veces que
el niño parecía tener problemas atencionales, de audición y de habla que había
que solucionar pronto.

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•Actitud de los familiares en relación con la afección:

-¿Qué es lo que conocen de este problema? Nada.

-¿A qué creen que puede deberse? A las vegetaciones.

-¿Conocen algún caso del mismo? S(, dos primos a los que les operaron con 3 y 4
años y mejoraron mucho.

•Finalidades que persiguen:

-¿Qué aspectos cree que se van a tratar a nivel logopédico? o ¿en qué cree que
consiste el tratamiento? Hacer ejercicios para mejorar la respiración, cómo se
mueve la lengua,...

-¿Cuánto tiempo cree implica el tratamiento logopédico? No lo saben, unos meses


quizá.

•Antecedentes familiares (genéticos y/o funcionales):

-Padre: Tipologíay perfil facial: Dolicofacial. Alteración dentomaxilofacial: No.


Parafunciones o hábitos alterados: No.

-Madre: Tipología y perfil facial: Meso facial. Alteración dentomaxilofacial: No.


Parafunciones o hábitos alterados: No.

-Consultas o tratamientos anteriores: No.

3. Factores ambientales y personales

•Persona que lo cuida habitualmente: La madre

•¿Los padres están separados? No.

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•¿Pasa mucho tiempo con abuelos, tíos,...? No.

•Indicar si se han producido cambios importantes en la dinámica familiar: No.

•¿Cómo reacciona la familia ante el defecto? Le dicen que cierre la boca cuando la
tiene abierta mientras ve la tele especialmente y le corrigen cuando articula mal
algún sonido.

•¿Tiene algún problema de integración en el colegio? A veces dice que algún niño se
ríe de él cuando dice mal alguna palabra o si le ven chuparse el dedo. Creen que
es algo inmaduro y le cuesta hacer nuevos amigos pero en general parece estar
bien integrado en la escuela.

-¿Cómo afronta su problema ante otros niños? Se calla pero vuelve a casa triste si
algún niño le ha dicho algo.

-¿Creen que le ha podido influir en su desarrollo personal: amigos, colegio?


Puede, pero no mucho, aunque ahora parece que se va dando algo más de
cuenta de si los niños le han hecho algún comentario.

-¿Le notan acomplejado? Un poco.

•¿Cómo lo calificaría su madre/padre? Dependiente, algo retraído, nervioso y con


carácter fuerte en ocasiones, despistado, algo inmaduro, pero en general parece
ser un niño alegre.

•Aficiones: Suele ver la tele diariamente, principalmente películas de dibujos


animados (una al día mientras come y cena). Le gusta jugar con coches y
muñecos.

-¿Realiza algún tipo de actividad extraescolar? S(, kárate dos días a la semana,
pero vuelve muy cansado a casa y falta con frecuencia cuando tiene crisis de
asma.

4. Desarrollo general

•Embarazo y parto: Normales.

•Desarrollo motor: Normalizado.

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No comenzó a hablar más o menos bien hasta los 3 años, confundiendo bastantes
sonidos (f-z,p-b,t-k,r-d,gj...). Actualmente sigue confundiendo o no emitiendo
bien algunos (t-d, f-z,gj,I-n...).

5. Desarrollo mio funcional

5.1. Desarrollo de la dentición

•Edad de aparición de los primeros dientes: 8-10 meses. La aparición no cursó con
ningún problema, ni se produjeron caídas o golpes. La dentición actual es normal.

5.2. Alimentación

•Antecedentes

-Alimentación materna: SÍ.

Período: 0-6 meses.

-Alimentación con biberón: SÍ.

Período: 0-4 años.

Tetina de látex no ortodóncica.

Presentó problemas al pasar a la alimentación sólida, no tolerando el


cambio de consistencia. Ha tenido dificultades para masticar especialmente
alimentos y tarda bastante tiempo en deglutirlos. Actualmente, cuando
come carne, se le termina haciendo una "bola" que le resulta dificil tragar.
En general ha sido y es un niño mal comedor.

•Alimentación actual

-Tipo de alimentos que come el paciente:

Desayuno: Leche con galletas.

Almuerzo: Bollos.

Comida: Purés, macarrones, carne picada, patatas fritas, empanadillas,


pescado rebozado, etc.

Merienda: Bollo o sándwich.

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Cena: Salchichas, tortilla, palitos de pescado...

Otros:

Alimentospreferidos: Bollos, chuches, empanadillas...

Alimentosque rechaza: Fruta, verdura, filetes...

Tiempoque tarda en comer: Bastante, 45-60 minutos.

¿Masticalos alimentos? Sí, pero tarda mucho.

¿Realizamovimientos extraños al masticar y/o al tragar? S(, mueve la


cabeza hacia delante.

¿Haceruido al comer? S(, porque lo hace con la boca abierta.

¿Bebemucho líquido durante las comidas? A veces.

¿Sonfrecuentes los vómitos y diarreas? NO.

5.3. Respiración

•Cuando está en reposo, ¿se han fijado si normalmente tiene la boca abierta o
cerrada? Abierta.

•Cuándo come, ¿cierra la boca para masticar los alimentos? No. ¿Y para tragar? No,
se muerde el labio de abajo.

•¿Por la noche sienten que la respiración es fuerte o sonora? Sí.

¿Desde cuándo? Desde pequeño.

•Al despertarse por las mañanas o después de una siesta, ¿manifiesta tener la boca
seca o sed? S(, se levanta a beber agua de una botella unas dos o tres veces
durante la noche.

•¿Babea en la almohada? Sí

•¿Tiene o ha tenido problema de adenoides, amígdalas o rinitis? Sí

¿Ha sido operado de adenoides y/o amígdalas? No.

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•¿Ha sufrido con frecuencia o sufre de otitis? Sí

•¿Suele cogerse muchos resfriados? Sí, bastantes durante otoño, invierno y primavera
especialmente.

•¿Sufre de asma o padece algún tipo de dificultad respiratoria? Sí

Edad de aparición: Primeros meses de edad.

Tratamiento: Inhaladores, broncodilatadores...

5.4. Hábitos funcionales y disfuncionales:

•¿Usó chupete? Sí.

Período: 0-4 años.

Material y tipo de chupete: De varios: caucho, silicona, anatómico, fisiológico...

Métodos seguidos para eliminarlo: Se lo llevaron los Reyes Magos y le dejaron


juguetes.

Reacción del niño: Se chupo el labio de abajo y, cuando está más nervioso, el
dedo.

•¿Babeaba?: Sí

¿Hasta que edad? 3, 5-4 años.

¿Controla actualmente el babeo? Sí.

•Succión labial: Sí

Labio succionado: Inferior.

Forma de hacerlo: Rítmicamente, apretando los dientes superiores contra el labio.

Frecuencia: Elevada, suele ser su conducta habitual cuando no está chupando


algo.

Período: 0-7 años, especialmente desde que dejó el chupete.

Momento del día donde aparece: Durante todo el día.

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Contexto: En cualquier situación, especialmente cuando está dibujando, viendo la
tele...

•Succión digital: Sí.

•Dedo(s) succionado: Pulgar.

Forma de hacerlo: Rítmicamente.

Frecuencia: 1-2 veces al día cuando le pueden observar.

Período: Desde que se le quitó el chupete lo han observado más.

Momento del día donde aparece: Durante el día y antes de acostarse.

Contexto: Cuando está nervioso.

•Succión de carrillos: No.

•Succión lingual: No.

•Succión de objetos: Sí.

Indicar objeto y la forma de succionarlo: Lápices y cuellos de camisetas

Frecuencia: 1-2 veces al día.

Período: desde los 4 años aproximadamente.

Momento del día donde aparece: Durante la mañana y la tarde

Contexto: Mientras está en el colegio o realizando actividades escolares


especialmente.

•Mordida de objetos: Sí

Indicar objeto y la forma de morderlo: Lápices. Los muerde con el lado izquierdo.

Frecuencia: 1-3 veces al día aproximadamente.

Período: Desde los 4-5 años.

Momento del día donde aparece: Durante la mañana o la tarde.

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Contexto: Mientras dibuja o escribe y tiene que tener algún lápiz en la mano.

•¿Se mordía o muerde las uñas? Sí

Indicarcuáles: Todas.

•¿Sabe sonarse la nariz? No muy bien.

Frecuencia: 2 veces al día ante la indicación de los padres.

•¿Cuántas veces al día se lava los dientes? 2.

¿Cómo creen que lo hace? No muy bien, se deja restos de comida.

•¿Realiza movimientos con la boca mientras duerme? No lo han observado pero


creen que no.

•¿Algún problema durante el sueño? Sí ¿De qué tipo? Se despierta varias veces para
beber agua e ir al baño.

6. Enfermedades

•Enfermedades importantes padecidas: Bronquitis.

Período:En varias ocasiones desde pequeño.

Tratamiento:Medicación prescrita.

•¿Ha sido hospitalizado en alguna ocasión? Sí

¿Porqué motivo? Bronquitis y otitis.

Edad:1 año, 2 años y 3 meses, y a los 3 años y 8 meses.

•¿Ha sufrido algún tipo de intervención quirúrgica? No.

•¿Ha sufrido fiebres altas, convulsiones, desmayos o ahogos en alguna ocasión? No.

•¿Tiene alergia a algo? S(, al olivo y gramíneas.

Edad de aparición: 0 años.

Tratamiento: Antihistamínicos e inhaladores ante las crisis respiratorias.

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•¿Ha padecido otitis, amigdalitis, adenoiditis, rinitis, problemas de ventilación nasal
(nariz tapada, desviación del tabique nasal...), etc.? Sí.

¿Cuál? Otitis en un par de ocasiones, tratadas médicamente, y adenoiditis, si bien


el otorrino ha determinado valorar la posibilidad de extirparlas dentro de un año.

•¿Toma actualmente algún tipo de medicación? No.

•¿Ha tenido alguna vez problemas a nivel:

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Preguntas de autoevaluación

1.La evaluación miofuncional tiene como objetivo:

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2.La información conseguida mediante la anamnesis es proporcionada principalmente
por:

3.La dinamometría aporta información sobre:

4.El biotipo facial puede ser:

5.La clase II suele ir asociada con:

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3.1. Objetivos del tratamiento miofuncional

Los objetivos del tratamiento se establecerán en función de la evaluación y el diagnóstico


realizados anteriormente y tendrán como finalidad regular y normalizar en la medida de
lo posible las alteraciones anatomofuncionales del sistema orofacial.

La intervención se realizará teniendo en cuenta las alteraciones desde varios puntos


de vista: postural, sensorial, anatómico y funcional principalmente.

A partir de ello se elaborará un programa en el que se establecerán los objetivos y se


intervendrá sobre el control postural, la sensibilidad (propiocepción-exterocepción), las
alteraciones anatómicas de los órganos del sistema orofacial (narinas y aletas nasales,
labios, lengua, velo del paladar, maxilares superior e inferior, músculos buccinadores,
maseteros, temporales, mentoniano, etc.), las funciones (respiración, soplo, succión,
masticación, deglución, articulación y fonación principalmente) y la eliminación de
parafunciones.

3.2. Condiciones generales de la intervención

Una vez planteados los objetivos, es conveniente señalar algunas consideraciones a tener
en cuenta para llevar a cabo el tratamiento miofuncional.

1.Estará orientado y basado en las necesidades del paciente y en los resultados de la


evaluación.

2.Se basará en el principio que señala que una fuerza poco intensa pero muy
duradera tiene efectos más importantes, sobre el sistema orofacial en este caso,
que una fuerza intensa pero poco duradera. En el tratamiento se realizarán pocos
ejercicios pero de forma sistemática, antes que muchos ejercicios pero esporádica
o discontinuammente. Este método de trabajo puede evitar la falta de motivación
del paciente.

3.Los ejercicios que se realizarán durante el tratamiento y los materiales, deberán ser

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atractivos para el paciente, especialmente si se trata de un niño.

4.Los ejercicios del tratamiento y su explicación estarán diseñados según la edad


cronológica y mental del paciente, su situación emocional, nivel atencional, etc.

5.Los ejercicios del tratamiento que se expondrán más adelante no pretenden ser una
"receta" sino ser una guía de tratamiento. La realización de cada ejercicio
dependerá de cada paciente en concreto, de tal manera que un ejercicio puede
beneficiar a un paciente, pero no a otro.

6.La mayoría de los ejercicios que se expondrán más adelante, están orientados a
aumentar el tono muscular, la sensibilidad, etc., ya que gran parte de los niños con
alteraciones orofaciales pueden presentar problemas que requieran este tipo de
ejercicios. Hay que tener presente que también hay pacientes (parálisis cerebral,
síndromes, etc.) que presentan alteraciones orofaciales completamente distintas a
las descritas en esta guía, de for ma que en estos casos los ejercicios serán
distintos. No es objetivo de esta guía, describir el tratamiento para ese tipo de
patologías. Se recomienda consultar bibliografía especializada sobre cada tema
específico.

3.3. Tratamiento miofuncional

3.3.1. Intervención en el control postura)

El control postural será uno de los primeros objetivos de la intervención por su incidencia
en la ejecución de las funciones relacionadas con el sistema orofacial.

Por las características de la presente guía, el abordaje del tratamiento de la postura


que se propone, es muy general. Será el fisioterapeuta o el terapeuta ocupacional
especializado el profesional que realizará una intervención más específica en los casos
donde las características de la alteración postural exijan un tratamiento específico en esta
área.

Una vez realizada la valoración frontal (observando la simetría de los talones, glúteos,
manos y apófisis mastoides) y lateral (a partir de la alineación de tres puntos posteriores:
occipital, zona dorsal y sacro), el logopeda comenzará, en la mayoría de los casos,
estimulando la zona plantar pasando posteriormente a intervenir sobre el resto de
estructuras hasta conseguir una postura lo suficientemente funcional como para permitir
llevar a cabo de forma adecuada las diferentes funciones relacionadas con el sistema
orofacial.

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Para ello se harán:

1.Masajes con las manos y objetos de diferentes rugosidades, durezas, temperaturas


(pelotas lisas, con pinchitos de goma, moldes redondos de hielo, palos de diferente
grosor, etc.) con diferentes presiones por toda la planta y la zona de los dedos,
movilizando y estirando cada uno de ellos.

2.Ejercicios, en el sitio donde el paciente tenga que ir, recorriendo con toda la planta
del pie diferentes objetos, como los descritos anteriormente, que el logopeda
colocará en el suelo.

3.Ejercicios de movilidad como ponerse de puntillas y apoyar toda la planta (repetirlo


10 veces), caminar de puntillas, coordinar los movimientos de la deambulación
exagerando los movimientos de talón-punta en cada pie, etc.

4.Ejercicios de equilibrio como permanecer descalzo, con los ojos abiertos-cerrados,


apoyando ambos pies o sólo el derecho o izquierdo mientras el terapeuta intenta
mover al paciente como si fuera un péndulo, etc. Es conveniente que éste se
encuentra colocado frente a un espejo para que pueda ser consciente de su
postura y la alineación de los órganos y zonas comentados anteriormente, y así ir
corrigiendo las asimetrías que pueda presentar.

Progresivamente puede irse aumentando la dificultad del ejercicio añadiendo objetos


que el paciente tenga que sujetar de diferentes formas (ejemplo: mantener el equilibrio
mientras sostiene un palo colocado vertical y horizontalmente en la espalda, una bolsa de
agua sobre la cabeza, sostener contra la pared un globo inflado mientras realiza una
secuencia de ejercicios respiratorios de pie, etc.).

3.3.2. Intervención en la musculatura del sistema orofacial

Siguiendo los aspectos mencionados en el apartado 3.2 (condiciones generales de la


intervención), la intervención en la musculatura del sistema orofacial se llevará a cabo de
una forma sistemática, con pocos ejercicios pero realizados de manera constante, en
series cortas, para evitar tanto la fatiga muscular como el cansancio y la falta de
motivación por parte del paciente.

El tratamiento en la musculatura del sistema orofacial estará centrado y orientado


hacia las necesidades de cada paciente en concreto y a los resultados obtenidos de la
evaluación. Tras practicar una adenoidectomía es recomendable, por ejemplo, intervenir
sobre la tonicidad y cierre labial así como sobre la colocación de la lengua, que suele
estar baja y mal posicionada por el desequilibrio que existía en la musculatura orofacial y

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la alteración en la posición de la cabeza.

Conviene señalar la diferencia entre ejercicios isométricos, donde se trabaja el tono


muscular, y ejercicios isotónicos, para trabajar la elongación y acortamiento de las fibras
musculares que condicionan la movilidad de los órganos. Por tanto, será importante
realizar ejercitación tanto isométrica como isotónica.

Es muy importante que a la hora de realizar distintos ejercicios no existan


movimientos asociados, sincinesias, de otros órganos (mandíbula, cuello, cintura
escapular, cejas, etc.), ya que estos movimientos, aunque se realicen de forma
involuntaria, resultan nocivos para los objetivos del tratamiento. Para evitarlos se puede
colocar al paciente sentado en frente del terapeuta de tal forma que los ojos de ambos se
encuentren a la misma altura y la cabeza en un ángulo de 90° respecto del suelo,
respetando el equilibrio postural y así evitando que se produzca una hiperfunción o
desequilibrio de otro músculo o grupo muscular.

Finalmente hay que indicar que los ejercicios de tapping en labios y musculatura del
sistema orofacial a nivel extraoral también están indicados para aumentar la sensibilidad a
nivel extrabucal.

A) Ejercicios para aumentar el tono muscular de los labios

Son fundamentalmente de tipo isométrico. Al realizar los labios una función de


esfínter, deben tener, tanto el superior como el inferior, un tono muscular adecuado.

• Ejercicio labial del botón

Materiales. Botones lisos de distintos tamaños y seda dental, hilo de pescador o hilo
elástico.

Desarrollo. Se introducirá un botón de un diámetro que se adapte bien al vestíbulo


bucal del paciente (se aconseja que inicialmente sea igual a la distancia entre el frenillo
labial superior y el frenillo labial inferior). Se atará un trozo de seda dental, hilo de
pescador o hilo elástico al botón y se colocará delante de los dientes, que estarán en
inoclusión fisiológica, es decir, ligeramente separados. El paciente, con los labios
cerrados, sujetará con fuerza el botón, activando la musculatura orbicular, mientras el
terapeuta o él mismo tira del hilo de forma continuada (contando hasta 10) o bien
fluctuante (en tres series de cinco contracciones). En función de la dirección en la que se
realicen las tracciones, se ejercitará una zona muscular concreta (figura 3.1).

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Figura 3.1. Ejercicio del botón.

Este ejercicio no está recomendado cuando existe hiperfunción en alguno de los


labios, porque se refuerza esta disfunción, así como en los casos de oclusión dental de
clase II división 1, pues el labio superior suele ser corto y sería el inferior el que
produciría la hiperfuncionalidad.

Figura 3.2. Ejercicio del corcho.

• Ejercicio del corcho

Materiales. Tapón de corcho.

Desarrollo. Se introducirá un corcho entre los labios mientras el paciente los coloca

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en forma de "O" y mantiene los dientes en inoclusión fisiológica. El terapeuta tirará del
corcho de forma mantenida durante 10 segundos, de forma fluctuante en tres series de
cinco tracciones o bien aplicará una vibración intermitente sobre el corcho mediante un
vibrador de alta frecuencia, que actuará sobre el músculo orbicular de los labios (figura
3.2).

• Ejercicio de mantenimiento de pesas labiales

Materiales. Depresores de madera o plástico y pesos (plomillos de pesca, tuercas,


plastilina, etc.).

Desarrollo. Colocando un peso igual en cada extremo del depresor, se ubicará éste
entre los labios del paciente vigilando que no llegue a morderlo con los dientes. Lo
sostendrá inicialmente durante 10 segundos repitiendo el ejercicio tres veces, dejando un
intervalo de descanso entre cada serie. La finalidad es que consiga mantenerlo
progresivamente durante más tiempo. De la misma manera se irá aumentando el peso a
medida que vaya sosteniendo la pesa sin dificultad mientras realiza otro tipo de tareas
(figura 3.3).

Figura 3.3. Ejercicio de mantenimiento de pesas labiales.

Se recomienda registrar en una tabla tanto el tiempo de permanencia con el depresor


como el peso sostenido.

• Ejercicio del lápiz o del "palillo chino"

Materiales. Palillo de comida china o lapicero redondo.

Desarrollo. Este ejercicio tiene dos versiones. La primera consiste en sujetar el lápiz y
mantenerlo en el espacio del filtrum (espacio situado entre el labio superior y la nariz)

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durante 10 segundos, repitiendo el ejercicio de tres a cinco veces. No se debe prescribir
cuando existe un labio corto o evertido. La segunda versión es manteniendo el lápiz o el
palillo chino entre los labios durante 10 segundos en una posición de 90° con respecto al
mentón (figura 3.4). Repetir el ejercicio tres veces. Se puede aplicar vibración al lápiz o
palillo así como añadir peso introduciendo tuercas en él.

Figura 3.4. Ejercicio del palillo chino.

• Ejercicios de tapping en los labios

Materiales. Depresores, vibrador de alta frecuencia, hielo y gasas.

Desarrollo. El tapping se puede hacer de diferentes formas en función de los


materiales que emplee el logopeda: manualmente, con movimientos firmes y rápidos de
los dedos en sentido del cierre y de las fibras musculares del labio superior e inferior; con
vibrador de alta frecuencia, realizando un tapping fluctuante sobre la zona labial; con
hielo envuelto en una gasa, con fricciones rápidas; con depresor, efectuando el terapeuta
con sus dedos o con el vibrador movimientos de tapping sobre él mientras el paciente lo
sujeta con los labios (figura 3.5).

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Figura 3.5. Ejercicios de tapping labial.

• Ejercicios contra-resistencia

Materiales. Cucharilla de moca.

Desarrollo. El logopeda hará una movilización concreta mientras el paciente,


intentando oponerse, realizará la acción contraria con la musculatura pertinente. A modo
de ejemplo se describen los siguientes ejercicios: mientras el logopeda favorece el
movimiento de sonrisa tirando con los dedos índice y corazón desde las comisuras
labiales, el paciente hará la praxia del morro (figura 3.6). Otra forma es introduciendo
una cuchara de moca o la primera falange del dedo índice en la cara interna de cada labio
o de la comisura labial, haciendo pinza con el pulgar que está en la zona exterior del
labio, mientras el paciente evita la movilización. Finalmente se puede trabajar en la zona

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extrabucal intentando la apertura de los labios que se masajean mientras el paciente los
mantiene cerrados. Se puede aplicar una vibración intermitente con las manos y los
dedos sobre la musculatura en la que se esté realizando el ejercicio.

Figura 3.6. Ejercicio de contra-resistencia labial.

• Ejercicios de diadococinesias sonoras o logotomas con fonemas bilabiales

Consisten en pronunciar de una forma exagerada y mantenida los fonemas bilabiales


/p/y/m/ combinados con voca les de diferentes aperturas. Ejemplo: "pa, pe, pi...", "ma,
me, mi...", "papá, pipó, pupá, mepé, pomí,...". Este ejercicio puede irse complicando
colocando un depresor entre los dientes y pidiendo al paciente que emita los sonidos
mientras intenta que los labios contacten.

B) Ejercicios para mejorar la movilidad y forma de los labios

Son de tipo fundamentalmente isotónico y en ellos se trabaja tanto la elongación y


acortamiento de las fibras musculares como la movilidad y coordinación del órgano
trabajado. Pueden realizarse con la ayuda de un metrónomo para marcar distintos ritmos
en los que realizar el movimiento: lento, medio y rápido.

• Praxias o logocinéticos labiales

Son ejercicios que se realizan de forma sistemática y en grupos de dos (en un


movimiento se trabaja una musculatura y en el otro la antagonista). Los movimientos se
detallan en el siguiente cuadro.

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• Masajes-estiramientos

Los masajes propuestos a continuación tienen como finalidad activar y mejorar el


tono muscular así como conseguir estirar el labio superior principalmente.

Tal y como se muestra en la figura 3.7, se realizarán movimientos de descenso sobre


el labio superior y circulares a ambos lados del filtrum. De igual forma se procederá
sobre el labio inferior. El paciente deberá mantener ambos labios juntos en todo
momento.

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Figura 3.7. Ejercicio de masajes y estiramientos.

Los masajes los realizará el logopeda durante las sesiones para instruir al paciente y a
sus familiares y así después poderlos repetir a diario.

• Ejercicios de diadococinesias sonoras con fonemas bilabiales y labiodentales

Consisten en la pronunciación rápida y precisa de fonemas bilabiales solos o


combinados con labiodentales. Ejemplo: "papapa", "fafafa", "bafaba", "fabafa", etc. Se
podrá ir complicando el ejercicio trabajando con trabalenguas que incluyan los fonemas
en cuestión.

C) Ejercicios para aumentar el tono de la musculatura lingual

Tienen como finalidad aumentar el tono de la musculatura lingual, tanto de los


músculos intrínsecos como de los extrínsecos, mediante ejercicios isométricos de
contracciones mantenidas o fluctuantes.

• Ejercicio de contra-resistencia lingual mantenida y fluctuante

Materiales. Depresor de madera o plástico o cucharilla de moca.

Desarrollo. El paciente deberá sacar la lengua en dirección ventral (hacia el exterior) y


vencer la fuerza que realizará el terapeuta (hacia dentro, laterales, arriba y abajo) con una
cucharilla o depresor colocado en la lengua durante unos cinco segundos (figura 3.8).
Para evitar movimientos aso ciados, el terapeuta procederá a la estabilización y control
de la mandíbula y el cuello con su mano, tal y como se indica en la figura (figura 3.9). Al
realizar la proyección anterior con contracción mantenida o fluctuante, la lengua no se
apoyará ni en labios ni en dientes.

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Figura 3.8. Ejercicios de contraresistencia lingual.

Figura 3.9. Imagen de control de mandíbula para evitar movimientos asociados (Paeths
Rohlfs, 2000).

• Ejercicio de la "papada" o "papihnos"

Consiste en colocar el ápice lingual sobre los pliegues palatinos y apretar de forma
constante en dirección craneal durante cinco segundos. También se puede hacer de
forma intermitente en tres series de cinco contracciones fluctuantes o intermitentes.
Tocando la zona de la papada, se puede observar la contracción de la base de la lengua,
especialmente del músculo milohioideo.

• Ejercicio lingual del botón

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Materiales. Botón pequeño y seda dental, hilo de pesca o elástico.

Desarrollo. Se colocará en los pliegues palatinos un pequeño botón atado con seda
dental o hilo que el paciente deberá sujetar fuertemente con el ápice lingual mientras el
logopeda tira del hilo de forma mantenida y cuenta hasta 10 o de forma intermitente
realizando tres tracciones cada vez (figura 3.10).

Figura 3.10. Ejercicio lingual del botón.

• Ejercicio de protrusión lingual máxima

Materiales. Depresor de madera, mango metálico de cucharilla y, en casos señalados,


polvos de sabores o crema de cacao.

Desarrollo. El paciente deberá realizar una protrusión lingual máxima, presionando el


depresor o mango de la cuchara sin tocar los incisivos superiores o inferiores ni los
labios. Para estimular al paciente se puede colocar en el depresor crema de cacao o
polvos de sabores que deberá tocar con el ápice lingual, y así progresivamente se podrá ir
aumentando la distancia entre el depresor y la boca. Cuando la lengua se encuentre en
una protrusión máxima, se podrán realizar ejercicios de tapping que se describirán en los
siguientes apartados (figura 3.11).

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Figura 3.11. Ejercicio de protrusión lingual máxima.

• Ejercicios de tapping

Materiales. Depresores, vibradores de alta frecuencia, hielo y gasas.

Como ya se comentó anteriormente el tapping consiste en movimientos rápidos e


intermitentes que producen una contracción rápida del músculo y el consiguiente
aumento del tono muscular. Se puede realizar con aparatos de vibración de alta
frecuencia a los que se acopla un depresor lingual, con cepillos eléctricos, con un
depresor o manualmente, realizando movimientos de forma rápida desde el centro hacia
los laterales de la lengua. Éstos deben ser rápidos, firmes y precisos para provocar una
contracción rápida del músculo a tratar. También se puede hacer tapping con un hielo
envuelto en gasa ejerciendo presiones rápidas e intermitentes en el dorso y laterales de la
lengua. (Figura 3.12)

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Figura 3.12. Ejercicios de tapping lingual con vibrador de alta frecuencia.

• Ejercicio de pesas linguales

Materiales. Arandelas de plástico, pesos o tuercas y seda dental, hilo o cable-alambre


plastificado.

Desarrollo. Se atará un peso de plomo, una tuerca, etc., a una arandela de plástico
mediante seda dental o hilo, de tal forma que en un extremo se encuentra la arandela y
en el otro, el peso de plomo. También se podrá dar forma de anillo a un extremo del
alambre plastificado mientras que al otro se le enroscará la tuerca (figura 3.13). El
paciente, con la lengua en protrusión máxima, sin tocar labios ni dientes y el ápice lingual
metido en la arandela o el alambre, sostendrá el peso que el logopeda haya adherido
durante unos cinco segundos en tres series. Progresivamente se irá aumentado tanto el
peso como el tiempo de permanencia.

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Figura 3.13. Mantenimiento de pesas linguales.

• Ejercicio de adosamiento y chasquido lingual

Materiales. No se precisan materiales específicos.

Desarrollo. El paciente colocará el dorso lingual en el paladar duro y una vez ahí y sin
moverlo, abrirá la boca al máximo, notando la tensión de los músculos encargados de la
elevación lingual (figura 3.14). Desde esa posición, se despegará la lengua de forma
brusca contra el suelo de la boca a la vez que realiza un fuerte chasquido. Se repetirán
tres series de cinco chasquidos.

Figura 3.14. Ejercicio de chasquido lingual.

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D) Ejercicios para mejorar la movilidad lingual

Tienen como objetivo mejorar la movilidad lingual en los casos en que haya
dificultades para ejecutar los movimientos globales de protrusión, retrusión, lateralización
y rotación unilateral.

• Ejercicios de movilidad activa

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• Ejercicios de movilidad y coordinación

Se podrá estimular la zona peribucal e intrabucal con una torunda de algodón, un


depresor de madera o una bolita mientras el paciente mueve la lengua, tocando el punto
estimulado y en el mismo orden de estimulación.

• Ejercicio de movilidad pasiva con guialenguas, depresores o de forma digital

Materiales. Guialenguas de plástico o de acero ortodóncico, depresores de madera o


de plástico, cuchara y gasas.

Desarrollo. Se introducirá el ápice lingual del paciente en el agujero del guialenguas en


la concavidad de la cuchara, o bien se fijará con el depresor y se realizarán movimientos
pasivos de elevación, depresión y lateralización a ambos lados (figura 3.15).

Figura 3.15. Ejercicios de movilidad pasiva de la lengua con diferentes materiales.

• Ejercicios de movimientos de diadococinesias linguales

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Se pedirá al paciente que repita listas de logotomas o pseudopalabras que contengan
fonemas linguales anteriores, medios y posteriores, es decir, fonemas linguoalveolares,
linguodentales, linguopalatales y velares; por ejemplo: lacacha-chuculá, teleké...

E) Ejercicios para aumentar el tono muscular del complejo buccinador

Estos ejercicios se recomendarán cuando el paciente presente problemas de succión,


hipotonía de los músculos del complejo buccinador y si no presenta ninguna parafunción
como succión digital, de objetos, etc. Consisten en realizar succiones mantenidas o bien
fluctuantes de lo que pueda succionar con facilidad en el caso de que pueda succionar
algo.

• Ejercicio de succión de chupete contra-resistencia

Materiales. Chupetes ortodóncicos de tamaño grande o chupetes de caramelo.

Desarrollo. Se solicitará al paciente que succione el chupete de forma mantenida


durante 10 segundos, o bien, tres series de cinco succiones fluctuantes. En ambas
formas, el logopeda realizará una tracción en sentido opuesto a la succión (figura 3.16).

• Ejercicio de succión de barras de caramelo

Materiales. Barras de caramelo

Desarrollo. Se introducirán barras de caramelo en la boca del paciente que las


succionará de forma mantenida durante 10 segundos o intermitente en tres sesiones de
cinco succiones, mientras el terapeuta realizará una fuerza contraria, intentando sacar la
barra hacia fuera.

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Figura 3.16. Ejercicio de succión de chupete contra-resistencia.

• Ejercicio de succión con jeringuilla

Materiales. Jeringuillas de 5 y 10 ml.

Desarrollo. Este ejercicio se puede hacer de dos formas. Una de ellas consiste en
pedirle al paciente que succione el liquido que se encuentra en la jeringa mientras la
sostiene con los labios (figura 3.17). A medida que se vaya logrando el objetivo, se
aumentará la cantidad de líquido y se irá variando la consistencia del mismo (yogur,
natillas, gelatinas, etc.). La otra forma consiste en succionar diferentes volúmenes de aire
de la jeringa mientras el logopeda realiza tracciones de contraresistencia tirando del
émbolo hacia fuera.

Figura 3.17. Ejercicio de succión de jeringuilla.

• Ejercicio de succión y transporte de papelitos o pelotitas

Materiales. Objetos ligeros (serpentina, papelitos, cuentas o bolitas de colores...) y


pajitas de distintos tamaños y calibres.

Desarrollo. Empleando una pajita el paciente succionará objetos ligeros que el


logopeda habrá colocado en un recipiente y los transportará a otro que se encuentre
vacío (figura 3.18). Progresivamente se podrá ir disminuyendo el volumen y aumentando
el peso de los objetos así como la longitud, grosor y forma de la pajita (pajitas con
espirales), etc.

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Figura 3.18. Ejercicio de succión y transporte de papelitos o pelotitas.

• Ejercicio de succión de líquidos de distintas consistencias

Materiales. Líquidos de distintas consistencias (yogur líquido, batidos, gelatinas


líquidas, natillas, etc.) y pajitas de diferentes tamaños y calibres.

Desarrollo. Se pedirá al paciente que succione con la pajita, de forma continuada o


intermitente, líquidos de diferentes consistencias y que los transporte hasta un recipiente
vacío. Variando la consistencia del líquido y la longitud, forma, etc. de la pajita se
modificará la fuerza succionadora necesaria para realizar el ejercicio correctamente, lo
que estará en función de los objetivos del tratamiento y la evolución del mismo.

• Ejercicio del globo (no realizar en pacientes con alergia al látex)

Materiales. Globos de distintos tamaños.

Desarrollo. Se hinchará un globo en varios intentos de tal forma que, aunque


inicialmente sean necesarias varias espiraciones para conseguirlo, posteriormente éstas se
irán reduciendo. En un principio se podrá sujetar el globo con las manos para finalmente
no emplear ningún tipo de ayuda, realizando toda la fuerza con el complejo buccinador
(figura 3.19).

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Figura 3.19. Ejercicio del globo.

• Ejercicio de hinchar los carrillos contra-resistencia

Materiales. No es necesario utilizar ningún material específico.

Desarrollo. El paciente deberá hinchar los carrillos mientras el terapeuta o bien él


mismo con sus dedos, ejercerá resistencia en sentido opuesto, apretando las mejillas
hacia el interior (figura 3.20). Se puede hacer de forma mantenida o intermitente.

Figura 3.20. Ejercicio de hinchar carrillos contraresistencia.

F) Ejercicios para aumentar la movilidad de los músculos buccinadores

Se trata de ejercicios isotónicos en los que el objetivo fundamental será conseguir la


movilidad del músculo buccinador y de la zona de las mejillas.

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• Ejercicios de movilidad activa

A partir de la ejercitación del soplo tradicional se podrán desarrollar ejercicios para


trabajar tanto el tono muscular y la movilidad del complejo buccinador y de los labios
como la función respiratoria.

• Ejercicios para aumentar el tono muscular de los masticadores

Es muy importante señalar que este tipo de ejercitación estará contraindicada en los
pacientes que presentan problemas de hiperfunción masticatoria, bruxismo o problemas
funcionales de la ATM.

Los ejercicios que a continuación se describen están indicados cuando existe una
hipotonía de los músculos masticadores o bien cuando la función de la masticación está
desfavorecida. Han de trabajarse con sumo cuidado los músculos encargados del cierre
mandibular (principalmente el masetero, temporal y pterigoideo interno) así como los de
la lateralización de la mandíbula (principalmente el pterigoideo externo).

• Ejercicios isométricos de contra-resistencia

Objetivo. Aumentar el tono muscular de los músculos encargados del cierre


mandibular.

Desarrollo. Con el dedo pulgar colocado en los dientes inferiores y el índice en los
superiores, se solicitará al paciente que intente cerrar la boca mientras el logopeda realiza
un movimiento opuesto a ese cierre con los dedos. Se repetirán tres series de cinco
cierres resistidas (figura 3.21). Igualmente se podrá fortalecer el tono muscular del

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pterigoideo externo con manipulaciones de contra-resistencia mientras el paciente
lateraliza la mandíbula. Se debe tener en cuenta que, cuando el pterigoideo externo se
contrae, la mandíbula se desplaza hacia el sentido opuesto al músculo contraído.

Figura 3.21. Ejercicio isométrico de contra-resistencia.

• Ejercicio con goma tubular

Objetivo. Aumentar el tono muscular de los músculos masticatorios de elevación


mandibular.

Materiales. Goma tubular de caucho o silicona de un calibre adaptado a la apertura


bucal de cada persona, mordedor, tiras de jamón duro, etc.

Desarrollo. Se le pedirá al paciente que realice tres series de cinco contracciones


isométricas intermitentes masticando la goma tubular colocada transversalmente sobre los
molares, con movimientos de apertura y cierre (figura 3.22A). También se podrá utilizar
de forma unilateral, con la goma rellena de gelatina, crema de cacao, etc. (figura 3.22B).

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Figura 3.22. A) Ejercicio de masticación con goma tubular de forma unilateral. B)
Ejercicio de masticación con goma tubular de forma bilateral.

•Ejercicio de masticación con alimentos

Materiales. Principalmente alimentos de consistencia dura como pan, biscotes,


zanahoria, etc.

Desarrollo. Respetando la fisiología dental, el paciente morderá el alimento con los


incisivos, desgarrándolo con los caninos y triturándolo o pulverizándolo con los
premolares y molares (figura 3.23). Aunque inicialmente los movimientos serán
verticales, con posterioridad el logopeda entrenará al paciente para que vayan siendo de
rotación mandibular propios de la función masticatoria. Igualmente se le podrán
proporcionar consignas que le recuerden que deberá ir alternando la masticación,
realizando un número determinado de movimientos de trituración por cada lado, así
como de balanceo, para equilibrar y poder de esta forma ir generalizando
progresivamente los movimientos masticatorios. Si existe un desarrollo asimétrico se
comenzará siempre a masticar por el lado menos utilizado, pues necesitará desarrollarlo
ejerciendo una mayor fuerza para triturar el alimento. No deberán observarse
movimientos asociados exagerados anómalos en la musculatura bucal ni peribucal.

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Figura 3.23. Ejercicio de masticación con alimentos.

Hay que señalar que, aunque el uso del chicle es bueno para entrenar la función
masticatoria descrita anteriormen te, si no se explica con exactitud la finalidad y forma de
trabajar se puede favorecer y reforzar un patrón alterado.

• "Mamá cuenta diez"

Este ejercicio, ideado por Garliner, consiste en la realización de 10 contracciones


isométricas de los músculos masticatorios durante un breve período de tiempo. El
paciente deberá ocluir ligeramente los dientes y, en esta posición, se realizarán tres series
de 10 contracciones isométricas apretando los dientes durante un período breve de
tiempo (contar del 1 al 10, siendo cada número una contracción) (figura 3.24). Se
recomienda descansar entre cada serie. Este ejercicio también puede realizarse con un
mordedor de farmacia o bien con goma tubular.

Figura 3.24. Ejercicio "Mamá cuenta diez".

G) Ejercicios para mejorar la movilidad mandibular

Se trata de ejercicios isotónicos que tienen el objetivo de mejorar los movimientos


globales y analíticos de la ATM y, por consiguiente, de la mandíbula. Los movimientos se
realizarán con mucho cuidado y siempre con la supervisión del terapeuta.

•Praxias mandibulares

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H) Ejercicios para aumentar el tono y mejorar la movilidad y sensibilidad del velo
palatino

Tienen la finalidad de estimular el paladar blando, istmo de las fauces y parte


posterior lingual. Es de vital importancia tanto que esta zona sea normosensible para que
se desencadene correctamente el reflejo deglutorio, como que los músculos elevadores y
tensores del paladar tengan el tono muscular adecuado para evitar el escape del alimento
hacia las fosas nasales, así como paliar una posible rinolalia abierta que afecte a la
resonancia y el timbre de voz.

• Ejercicios de movilidad activa

•Estimulación térmica con agua

Materiales. Jeringuilla de 5 y 10 ml, agujas hipodérmicas, depresores de madera o


plástico y gasas.

Desarrollo. Para este ejercicio se acoplará a la jeringa una aguja hipodérmica


previamente cortada. Se inyectará un chorro de agua fría y a presión sobre el paladar,

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especialmente en la base del pilar anterior, provocando no sólo la elevación del paladar
sino también la estimulación del reflejo deglutorio (figura 3.25). Además se pueden
realizar estimulaciones de forma térmica con una barrita de hielo envuelta en una gasa,
tubos de ensayo de plástico congelados, espejos linguales, etc. Es muy importante no
aplicar nunca directamente el hielo sobre la mucosa palatina para no lesionarla.

Figura 3.25. Ejercicio de estimulación térmica con agua.

• Estimulación vibratoria del velo palatino

Materiales. Torundas de algodón largas, aparato de microvibración pequeño de alta


frecuencia y depresor de madera o plástico.

Desarrollo. Una vez acoplada una torunda de algodón larga a un aparato de


microvibración pequeño, se estimulará el velo del paladar partiendo desde la úvula hasta
el pilar anterior faríngeo, es decir, hacia el lateral del velo del paladar, primero desde un
lado y después desde el otro (figura 3.26). Se repetirán tres series de cinco
estimulaciones a cada lado.

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Figura 3.26. Ejercicio de estimulación vibratoria del velo palatino.

• Bostezos

Se solicitará al paciente que lleve a cabo de forma controlada tres series de cinco
bostezos, con mucho cuidado de no realizar una apertura bucal excesiva, sobre todo si
existen problemas de hiperlaxitud articular en la ATM.

• Ejercicio de succión de papelitos y líquidos

Los materiales y el ejercicio son los mismos que los explicados en el ejercicio descrito
en el apartado "Ejercicios para aumentar el tono muscular de los músculos
buccinadores".

• Ejercicio del globo

Tiene como objetivo aumentar el tono muscular y la movilidad del velo del paladar
así como la acción esfinteriana palatina.

Materiales. Globos de distintos tamaños.

Desarrollo. Puede hacerse de dos formas. Una de ella es la explicada en el apartado


"Ejercicios para aumentar el tono muscular del complejo buccinador" y la otra consiste
en mantener el globo lleno de aire sin sujetarlo con las manos. Con este procedimiento,
además de trabajar el tono muscular del complejo buccinador, también se ejercita el tono
muscular, la movilidad y la acción esfinteriana del velo del paladar, aguantando el aire en
la cavidad bucal y dejándolo salir por la nariz, produciendo el movimiento hacia abajo y
hacia delante del velo palatino.

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• Ejercicio de estimulación del velo del paladar mediante gárgaras

Materiales. Vaso con agua.

Desarrollo. Consiste en realizar gárgaras siempre que no exista riesgo de aspiración


laríngea de líquidos. Si el paciente no sabe se le enseñará indicándole que, con la cabeza
hacia atrás y sin ningún líquido en la boca, eche el aire por la boca intentando emitir una
/j/. Una vez que haya aprendido esta técnica puede usar un poquito de líquido para
comenzar a hacer las gárgaras. Deberá controlar el soplo o aire espirado para que el
líquido no se derrame en la boca.

• Ejercicios de estimulación del velo palatino mediante la pro ducción de fonemas de


la región fonatoria velar

Materiales. Listas de logotomas, palabras, frases o trabalenguas que contengan


fonemas de la región fonatoria velar en posición inicial, media o final ("jajá, ejej, cokí,
kejojí"...).

Desarrollo. El paciente leerá o repetirá la lista exagerando la emisión del fonema que
se va a trabajar.

I) Ejercicios de movilización del velo palatino

• Ejercicio de movilización del velo palatino con la emisión de fonemas consonánticos

Materiales. Lista de palabras, frases, trabalenguas... que contienen fonemas nasales y


orales, un "scape-scope" o un fonendoscopio.

Desarrollo. Mientras el paciente lee o repite listas que se le presentarán, se puede


utilizar un "scape-scope" para que, mediante la retroalimentación visual que proporciona
al moverse las bolitas cuando se insufla aire ya sea por la nariz o por la boca, pueda ir
comprobando cuándo emite un sonido oral o nasal, lo que vendrá determinado por el
movimiento velar (figura 3.27). También puede emplearse un fonendoscopio colocándolo
en la nariz para que pueda percibir el paso del aire por las fosas nasales cuando el sonido
es nasal.

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Figura 3.27. Ejercicio de movilización del velo palatino con "scape-scope".

• Ejercicio de soplo combinado

Materiales: objetos ligeros (papelitos de papel, bolitas de corcho, serpentinas...),


pajitas, bote de pompas, etc.

Desarrollo. El paciente combinará espiraciones bucales y nasales, taponando una de


las fosas y colocando en la otra una pajita o el anillo de soplo del bote de las pompas,
para conseguir movilizar los objetos ligeros o realizar pompas.

J) Ejercicios para mejorar la sensibilidad intrabucal y extrabucal

Autores como Hahn (en 1997) y más tarde Bigenzahn (en 2004) analizaron la
relación existente entre las alteraciones miofuncionales, problemas de deglución y de
articulación y un déficit de la función esterognósica y de sensibilidad a nivel intrabucal y
extrabucal. Vieron que, a nivel intrabucal, una falta de sensibilidad puede dar lugar a
equivocaciones a la hora de identificar el punto de deglución correcto o el punto de
articulación de un determinado fonema. A nivel extrabucal, una falta de sensibilidad
puede causar que el paciente no perciba la saliva que pueda caer a través de la comisura
labial, de tal forma que se favorezca una sialorrea intensa. Los ejercicios que se
describen a continuación pueden ayudar a mejorar la sensibilidad intrabucal y extrabucal.

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• Ejercicios de sensación propioceptiva y exteroceptiva intrabucal y extrabucal

Materiales. Palillos desechables, espejillos laríngeos...

Desarrollo. El paciente deberá ser capaz de discriminar cuándo y dónde siente la


sensación de frío del espejillo o de un pequeño pinchazo que el logopeda realizará con el
palillo sobre la lengua, la mucosa de la cavidad bucal, la zona peribucal y los labios.

• Ejercicio de reconocimiento de formas

Materiales. Botones de distintas formas y tamaños atados con seda dental o hilo para
evitar que el paciente se los pueda tragar, cuentas, abalorios, gominolas de distintos
sabores y formas, figuritas de pasta con diferentes siluetas (sopas de letras, estrellitas,
bolitas...), etc. (figura 3.28).

Figura 3.28. Ejercicio de reconocimiento de formas con gominolas.

Desarrollo. Se le muestran varios tipos de botones atados con seda dental o hilo así
como abalorios o gominolas y se le informan de cuáles son las formas que se le han
presentado. Posteriormente, y mientras el paciente permanece con los ojos cerrados, se
le introduce alguno de estos elementos en la boca y se le pide que, mediante los
movimientos linguales inspeccione el objeto de que se trata y lo describa. A medida que
realice bien el ejercicio se puede aumentar hasta tres el número de elementos que se
introducen simultáneamente en la boca del paciente.

En la realización de este ejercicio hay que tener especial cuidado con los pacientes

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que presenten reflejo de mordida. Así mismo, se aconseja no introducir en la boca
objetos metálicos (botones, abalorios...) por el riesgo que puede suponer si se los tragan
accidentalmente.

• Ejercicio de reconocimiento de sabores

Materiales. Torundas de algodón y sabores variados (dulce, amargo, salado, agrio,


etc.).

Desarrollo. El paciente deberá reconocer el sabor con el que se le estimula


intrabucalmente mediante una torunda de algodón impregnada en distintos tipos de
sabores (azúcar, sal, vinagre, refrescos, etc.).

• Ejercicio de estimulación y propiocepción de la zona de los pliegues palatinos

Materiales. Torundas de algodón, pastillas bicóncavas de caramelo, pan de ángel,


gomas o elásticos de ortodoncia.

Desarrollo. Se estimulará con una torunda de algodón la zona de los pliegues


palatinos y se colocará en el ápice lingual una pastilla de caramelo bicóncava, pan de
ángel o una goma de ortodoncia (figura 3.29). El paciente deberá deshacer el alimento
mientras la lengua permanece en la postura correcta contactando el ápice con los pliegues
palatinos. Periódicamente se vigilará que la lengua permanece bien colocada. Se
aumentarán los tiempos de permanencia en esta posición, colocando alguno de los
objetos citados anteriormente mientras el paciente realiza diferentes actividades, y esto le
permitirá apreciar cuándo la lengua varía su postura al percibir cambios en la sensación
cuando el objeto se mueve.

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Figura 3.29. Ejercicio de estimulación y propiocepción de la zona de los pliegues
palatinos.

• Ejercicios de estimulación vibratoria intrabucal y extrabucal

Materiales. Torundas de algodón, vibrador, cepillo dental o eléctrico.

Desarrollo. Este ejercicio se puede realizar de varias formas. Una de ellas sería con
una torunda de algodón acoplada al vibrador, a un cepillo manual o a uno eléctrico
estimulando con presiones y movimientos circulares la cavidad bucal, la lengua, los labios
y la zona peribucal (comisuras labiales, mejillas, mentón, etc.) (figura 3.30) de dos
formas: una lenta, manteniendo la torunda de forma constante en un determinado punto,
y la otra intermitente, estimulando de forma rápida. Otra variante sería estimulando,
mientras el paciente permanece con los ojos cerrados, un punto concreto de la zona
intrabucal que posteriormente tocará él con su lengua. Unas de las zonas importantes
serían los pliegues palatinos y el ápice lingual.

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Figura 3.30. Ejercicio de estimulación vibratoria intrabucal y extrabucal.

• Ejercicios de estimulación térmica intrabucal y extrabucal

Materiales. Vasos con agua a diferentes temperaturas, torunda de algodón, hielo,


compresas calientes, objetos metálicos, etc.

Desarrollo. A nivel intrabucal el paciente tendrá que discriminar y realizar enjuagues


con agua a diferentes temperaturas. También se puede realizar la estimulación con una
torunda de algodón impregnada en agua fría o caliente.

A nivel extrabucal se harán estimulaciones rápidas y/o lentas de la zona peribucal,


inicialmente con algún objeto metálico sacado del congelador o un hielo envuelto en una
gasa para evitar irritaciones en la piel y, a continuación, con compresas o torundas de
algodón impregnadas en agua templada o ligeramente caliente (figura 3.31).

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Figura. 3.31. Ejercicio de estimulación térmica a nivel extrabucal.

En ambos casos, tanto a nivel intrabucal como a nivel extrabucal, el paciente tendrá
que indicar si se le está estimulando con elementos fríos o calientes.

3.3.3. Intervención en las funciones del sistema orofacial

A) Respiración

Para que la intervención en la respiración obtenga óptimos resultados es necesario


que el paciente tenga un buen control postural y propioceptivo.

La instauración de un patrón respiratorio nasal funcional será prioritario ya que,


mientras la respiración sea bucal o mixta, no será posible conseguir una buena
competencia labial ni lingual al tener que permanecer la boca abierta y la lengua
descendida para que el paciente pueda respirar. En el caso de los pacientes a los que se
les han extirpado las adenoides, por ejemplo, será prioritario intervenir sobre la
respiración para evitar alteraciones en otras estructuras y funciones del sistema orofacial
pues suele ser bucal, ya que previamente el espacio rinofaríngeo estaba disminuido y el
paciente se veía obligado a respirar por la boca.

-Uno de los primeros objetivos será favorecer el canal y pasaje aéreo nasal mediante
ejercicios como:

•Sonarse. Es muy frecuente que los respiradores bucales tengan dificultades y no


sepan hacerlo adecuadamente por lo que será muy importante trabajar desde el

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principio esta función. Ante la escasa estimulación a nivel sensitivo del canal
nasal es probable que el aumento en la cantidad de aire que pasa por la nariz
produzca inicialmente cosquilleo y ligeras molestias. Éstas irán disminuyendo y
desapareciendo progresivamente según aumente el umbral sensitivo con la
estimulación diaria de aire que entre al inspirar y espirar por la nariz. Se puede
colocar papel de celulosa debajo de cada narina para que el paciente perciba
cómo se acerca o aleja de las fosas nasales durante la inspiración y la
espiración respectivamente.

•Limpiarse las fosas nasales con agua, suero fisiológico, etc.

•Masajear estirando y abriendo las narinas.

-Después se trabajará propiamente el patrón respiratorio desde varias posiciones:

1.Posición supina. Para favorecer la propiocepción del movimiento


costodiafragmático. El paciente deberá estar relajado, con los brazos
extendidos a lo largo del cuerpo y manteniendo una postura corporal simétrica.
Evitar ropas que le opriman, especialmente en la zona de cintura y cuello.

Se enseñará al niño cómo se mueven su tripa y sus costillas al tomar el aire,


inflándose como un globo. Le puede ayudar el colocar un muñeco u otro objeto
con peso en la zona abdominal para que tenga retroalimentación del movimiento
y aprenda y ejecute correctamente el ejercicio. Es fundamental que evite mover
la zona superior para lo cual se puede colocar su mano o algún objeto que le
ayude a percibir la ausencia de movimiento durante la inspiración-espiración
(figura 3.32).

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Figura 3.32. Movimiento abdominal durante la inspiración y espiración.

2.Sentado. La espalda estará recta, en un ángulo de 90° con respeto a las piernas,
hombros alineados y simétricos, y cuello y cabeza se mantendrán erguidos
pero no adelantados ni retraídos con respecto al tronco. Inicialmente se seguirá
colocando una mano en la zona abdominal para percibir el movimiento así
como un globo o una pelota entre los omóplatos y el respaldo de la silla que
favorezcan el mantenimiento de una postura adecuada.

3.De pie. La alineación y simetría corporal debe ser igual que la descrita
anteriormente pero estando el paciente de pie. Puede ser necesario al principio
utilizar uno o dos globos colocados entre la pared y la cabeza y/o espalda del
paciente para ayudarle a mantener una postura correcta mientras realiza los
ejercicios respiratorios (figura 3.33). Posteriormente se entrenará al paciente
para generalizar el patrón trabajando mientras camina, habla, etc.

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Figura 3.33. Ejercicio respiratorio de pie.

Para facilitar la comprensión, los ejercicios se pueden representar mediante diagramas


como:

donde 0 = inspirar y - = espirar.

Para automatizar la respiración nasal se puede indicar que:

-sostenga un depresor, oblea, botón... con los labios mientras realiza diversas
actividades (ver la televisón, jugar, caminar, etc.

-lea textos de diferente dificultad, coordinando adecuadamente la fonación con la


respiración...

Los ejercicios respiratorios combinarán la inspiración nasal con la espiración nasal o


bucal, variando la fuerza espiratoria, la distribución del aire al inspirar o espirar, etc. Para
ello se pueden emplear objetos (matasuegras, papelitos, pajitas, velas, etc.) que ayuden,
por retroalimentación visual, a integrar el patrón que se pretende aprender. De esta forma

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se ejercitará la función del soplo en sus diferentes variantes con los ejercicios que suelen
utilizarse en la rehabilitación logopédica.

B) Succión

El control suctorio es una de las principales funciones relacionadas con el sistema


orofacial y lo está especialmente con aspectos tales como la respiración, el soplo y el
control muscular de la musculatura labial y buccinadora. Estas funciones y órganos
permiten que pueda realizarse una succión óptima y, a su vez, mediante la succión se
ejercitan estos aspectos. Es por ello por lo que, además de motivante, el tra bajo tanto de
soplo como de succión son muy importantes en la terapia miofuncional por la cantidad de
aspectos en los que se interviene simultáneamente.

La función suctoria puede trabajarse con algunos de los ejercicios descritos en el


apartado de intervención en la musculatura del sistema orofacial por lo que se
recomienda consultar el mismo. Se puede intervenir a partir de pequeñas inspiraciones
bucales donde el paciente deba mantener elementos cada vez más pequeños sobre su
boca (papelitos o bolitas de diferente material ligero, grosor y tamaño, pajitas de variada
longitud y forma, etc.), variando con ello la complejidad. Esto mismo también se
conseguirá controlando, por ejemplo, la consistencia del líquido o semilíquido que el
paciente deba succionar, pidiéndole que succione el émbolo de una jeringa llena o vacía
de agua y de diámetros variados, etc.

C) Masticación

La función masticatoria permite triturar el alimento para convertirlo en un bolo que


pueda ser deglutido con facilidad. Cuando existe alguna alteración, principalmente a nivel
de la ATM, de la implantación dentaria o de la musculatura implicada, la masticación se
verá afectada. No es finalidad de esta guía dar respuesta a los problemas de disfunción
de la ATM por lo que, cuando ésta sea la causa de alteración masticatoria o se sospeche
que pueda serlo, por la importancia del problema se remitirá al paciente al profesional
especializado antes de prescribir ningún tipo de ejercicio.

En el resto de los casos la finalidad de la intervención será:

-Enseñar al paciente a masticar correctamente llevando el bolo a ambos lados


mediante movimientos de rotación y apertura-cierre mandibular. Para ello es
conveniente comenzar trabajando delante de un espejo a la vez que se coloca un
alimento blando (trocito alargadode fruta, gusanito, etc.) en uno de los laterales de
las arcadas dentarias para que el paciente lo vaya trasladando alternativamente de
un lado a otro y finalmente lo trague, colocándolo primero en la zona lingual

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media.

-Trabajar la musculatura de maseteros y temporales cuando existe un desarrollo


asimétrico o escaso. Para ello se pueden emplear alimentos duros (zanahoria,
palotes...) o gomas tubulares que se colocarán en el lado hipotónico y que el
paciente mascará. Se debe tener en cuenta que, cuando existen mordidas abiertas
laterales donde se observa un gran espacio entre la apertura de la arcada superior
e inferior, la realización de este tipo de ejercicios puede ser dificultosa al no poder
desmenuzar algunos alimentos pequeños, por lo que será necesario trabajar con
objetos o alimentos de mayor tamaño.

-Favorecer el crecimiento a nivel tanto óseo como dental por lo que, ante mordidas
abiertas, se recomienda realizar ejercicios de masticación repetida con gomas
tubulares de diferentes tamaños y durezas.

Finalmente indicar que realizar una masticación exagerada manteniendo los labios
juntos permite trabajar de forma eficaz toda la musculatura peribucal.

D) Deglución

El objetivo es conseguir aprender y automatizar una técnica correcta de deglución


que disminuya y elimine los efectos adversos que la deglución atípica puede provocar
sobre la oclusión dentaria así como sobre la función normal de alimentación del paciente.

Otra finalidad es evitar recidivas en los tratamientos ortodóncicos en los que la causa
de maloclusión está en la inco rrecta colocación lingual o en los que la existencia de
deglución atípica dificulta el tratamiento, aunque no sea ésta la causa del problema.
Finalmente indicar que, en niños en los que el problema de maloclusión no esté muy
desarrollado, la eliminación de la deglución atípica puede incluso evitar la colocación de
aparatología para su corrección.

Los materiales comúnmente empleados son: gomas de ortodoncia, jeringuillas,


espejo, pajitas, vasos, líquidos, semisólidos (por ejemplo yogur), sólidos (galletas, frutas,
etc.), caramelos, gominolas y, en la fase de automatización, tablas de registro, tarjetas
recordatorias, pegatinas, carteles, pinturas, juegos, etc.

Generalmente el tratamiento se inicia con el aprendizaje de la deglución con líquidos


y saliva, se continúa con semisólidos y por último con sólidos, aunque este orden no es
estricto y puede cambiar según el criterio del profesional y la dificultad que suponga para
el paciente.

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Una vez aprendida la técnica correcta, el paso siguiente es conseguir la
automatización del nuevo patrón deglutorio.

Todos los ejercicios encaminados a la adquisición de la técnica han de realizarse


delante de un espejo para facilitar la visualización y corrección de errores.

1. Técnica con gomas de ortodoncia para el tratamiento de la deglución

a) Líquidos

-Se le pide al paciente que coloque una goma de ortodoncia en el ápice


lingual y la eleve a la zona de los pliegues palatinos dejando un pequeño
espacio entre la lengua y las piezas dentarias.

-Con la lengua en esa posición, colocar la mordida en oclusión para


conseguir la contracción maseterina y situar los labios en posición de
beso, lo que anula la contracción de un labio sobre el otroo sobre los
dientes tal y como que se suele observar durante la deglución atípica.

-Tragar una cantidad de agua pequeña intentando no perder la posición ni


de la lengua ni de los labios (o si es necesario introducir el agua con
jeringa).

-Sacar la lengua y comprobar en el espejo si la goma se ha movido. El


objetivo es conseguir que permanezca quieta porque, el que se mueva,
indica que la parte anterior lingual también lo ha hecho presionando
entonces a las piezas dentarias. El paciente está concentrado en
controlar la goma, cuando en realidad está controlando su lengua.

En este paso se trabaja el primer cierre de la deglución. Muchos pacientes, sólo


ejercitando este paso, ya consiguen producir los otros dos; si no los hacen
espontáneamente se colocarán más gomas coincidiendo con los puntos en los que se
producen los otros dos cierres, repitiendo la técnica explicada anteriormente.

b) Semisólidos y sólidos

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-Las diferencias del trabajo con este tipo de alimento respecto del anterior son que:

•No se colocan gomas.

•Primero hay que masticar el alimento que lo requiera.

Los pasos que se deben seguir son:

1.Pedir al paciente que mastique el alimento que se haya elegido.

2.Colocarlo en el centro de la lengua.

3.Reproducir la misma posición entrenada en la deglución de líquidos.

4.Tragar controlando que la lengua no se desplace.

5.Comprobar la existencia o no de restos de alimentos en la zona


vestibular.

2 Técnica sin gomas de ortodoncia para el tratamiento de la deglución (Zambrana, 1998)

Es otra técnica que se emplea para el tratamiento de la deglución y que se


diferencia de la expuesta anteriormente en que no se emplean gomas de ortodoncia
durante el entrenamiento.

Consta de tres pasos:

a) Tragar con la boca abierta

-Beber agua de un vaso (o inyectarla el logopeda con jeringa) y colocar la lengua


arriba, con el ápice en la zona de los pliegues palatinos de forma que todo el
borde lingual esté en contacto con el borde del paladar y el elemento que se va
a tragar quede alojado entre la lengua y la bóveda palatina.

-Mantener esa posición hasta que se dé la consigna de tragar.

-Conseguir tragar sin perder la posición.

b) Tragar en oclusión y labios separados

-Introducir el agua o alimento en la boca y reproducir la posición explicada en el


punto anterior con la diferencia de que las arcadas dentarias se colocan en
oclusión y los labios separados.

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-Tragar y observar si se produce escape de líquido o alimento en el vestíbulo.

-Comprobar si los labios se contraen; si es así, es que se está produciendo empuje


lingual. El paciente contrae los labios para que ese líquido o alimento no se
salga de la cavidad bucal.

c) Con boca cerrada

-Reproducir el patrón deglutorio anterior con la boca cerrada y las piezas


dentarias en oclusión.

-Comprobar que no se está produciendo contracción de los labios. Se deben


poder separar sin problemas en el momento de la deglución.

-Examinar si hay actividad y contracción en la base de la lengua en el momento


de la deglución.

-Confirmar que hay actividad de maseteros en el momento de la deglución.

-Comprobar que se produce movimiento de elevación del hueso hioides.

3. Tratamiento de la deglución con interposición lingual lateral

En los casos en los que la interposición lingual se produce en las zonas laterales se
pueden emplear cualquiera de las dos técnicas expuestas anteriormente, variando en
todo caso la colocación de las gomas que se realizará teniendo en cuenta el lado
interpuesto ya que será el lugar en el que se colocarán. Cuando la interposición es
bilateral se pueden trabajar ambos lados simultáneamente o cada uno por separado
antes de unir la deglución con los dos laterales a la vez.

• Aspectos importantes en el tratamiento de la deglución atípica

-Estado de los músculos maceteros. Muchos de los pacientes con deglución atípica
presentan hipotonía a nivel de maseteros por lo que será importante tenerlo en
cuenta y, en los casos necesarios, trabajarlo. Estos músculos son muy importantes
en el proceso de la deglución y su hipotonía puede ser causa de recidiva por lo
que no se dará el tratamiento por terminado sin comprobar su estado, tanto en
reposo como durante el acto de deglución. Si una vez trabajadas las técnicas
anteriores continúan hipotónicos, será necesario realizar ejercicios específicos y
complementarios de tratamiento.

-Movimientos asociados. Sincinesias. Es frecuente que en el transcurso del

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tratamiento de la deglución aparezcan movimientos compensatorios asociados de
cabeza (movimientos anteroposteriores que el paciente realiza para favorecer el
movimiento del hioides), ojos (se suelen cerrar), manos (se tensan), etc.

Es importante extinguir estos hábitos lo antes posible para impedir que se


automaticen y sea necesario posteriormente intervenir para eliminarlos alargando
con ello el tratamiento.

-Sensaciones durante la deglución incorrecta. El paciente deberá memorizar cuáles


son las sensaciones que perciben sus diferentes órganos orofaciales cuando se
produce la deglución atípica. Esto le permitirá ser consciente de cuándo traga mal
para así modificar el patrón. Para ello se puede recomendar introducir alguna
deglución incorrecta en los momentos de control, observando qué percibe su
lengua, labios, etc., terminando siempre con el patrón correcto.

La finalidad última del tratamiento de la deglución atípica es que el paciente consiga


automatizar el nuevo patrón y especialmente degluta de manera correcta la saliva
mientras realiza sus actividades cotidianas. Este objetivo puede conseguirse con:

-Caramelos o pastillas. Se comerá un caramelo o pastilla en un momento concreto del


día controlando y vigilando que, todas las veces que tenga que tragar, lo hace
correctamente. Igualmente se le puede dar consignas como "provoca saliva,
coloca bien la lengua, traga". Otra forma de trabajar sería colocando un caramelo
o pastilla pequeña en la zona de los pliegues palatinos y mantenerlo allí hasta que
se deshaga. De esa manera se favorece que la lengua esté bien posicionada.

-Desayuno, comida, merienda o cena. Se le pedirá al paciente que intente tragar


correctamente los primeros cinco tragos de alguna de las comidas diarias,
aumentando progresivamente el número de degluciones controladas en función de
la destreza que vaya consiguiendo a medida que integre el nuevo patrón.

Para ayudarle a recordar cómo tiene que tragar se puede aconsejar:

-Emplear estímulos variados, siendo los visuales los más utilizados: tarjetas, carteles,
dibujos, pegatinas recordatorias, realizadas por el propio paciente en los que se
aluda a la forma correcta de tragar. Se colocarán en lugares visibles para él
(habitación, ordenador o televisión, pupitre del colegio, vaso colocado en la mesa
donde come, etc.).

-Cambiar situaciones y elementos de la vida cotidiana para facilitar que recuerde que
tiene que tragar correctamente. Por ejemplo, variar el sitio en el que suele sentarse

205
ERRNVPHGLFRVRUJ
en la mesa en las comidas, incluir un elemento nuevo en ella (por ejemplo, un
frasco de especias), etc.

-Realizar actividades cotidianas cognitivas o motoras mientras deglute de forma


correcta la saliva (dibujar, leer, hacer puzles, recortar, etc.).

-Dedicar algunos momentos del día a concentrarse en tragar correctamente y a


mantener de forma consciente todos los órganos del sistema orofacial bien
colocados, especialmente la lengua y los labios. Es aconsejable recomendar que
realizo varias degluciones correctas de saliva antes de acostarse: dos bien, una mal
y dos bien.

-Cuadros de registro donde el paciente anota las actividades realizadas o en las que ha
controlado el deglutir correctamente.

Realizando a diario estas actividades durante un tiempo con la supervisión del


logopeda y ayuda por parte de la familia se conseguirá instaurar este nuevo patrón de
deglución.

E) Articulación y fonación

Para favorecer la propiocepción de los órganos y movimientos implicados en las


principales funciones del sistema orofacial (respiración, deglución, competencia labial,
etc.) se pueden realizar ejercicios de articulaciónfonación de pseudopalabras, logotomas,
palabras, trabalenguas... que permitan trabajar las diferentes regiones orofaciales:

-Región suctoria - Zona fonética 1 (labios) - Fonemas m, p y b.

-Región deglutoria - Zona fonética 2 (linguoalveolares) - Fonemas n, 1, t y d - Zona


fonética 3 (linguopalatales) - Fonemas ñ y ch - Zona fonética 4 (velares) -
Fonemas g, j y k.

-Región respiratoria - Zona de resonancia fónica (nasales) - Fonemas m, n y ñ.

Para ampliar información se recomienda consultar La dislalia. Naturaleza, diagnóstico


y rehabilitación, de Pilar Pascual (1998), Madrid: Editorial CEPE o bibliografía
especializada en alteraciones articulatorias.

3.3.4. Eliminación de malos hábitos relacionados con el sistema orofacial

A) Interposición lingual en reposo

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Para conseguir que el paciente sea capaz de mantener la lengua bien colocada en
situación de reposo es necesario que exista primero un buen control de la movilidad y el
tono muscular lingual que se podrá conseguir con los ejercicios propuestos en el apartado
de intervención en la musculatura del sistema orofacial.

La posición lingual correcta es aquella en la que la lengua contacta contra el paladar


colocándose el ápice en los pliegues palatinos y ejerciendo una presión de vacío,
estimulando así el crecimiento palatino (figura 3.34). Es importante observar que no
exista mucha tensión en el frenillo porque, si es así, será difícil mantener esta postura
durante mucho tiempo. Para ello se le puede pedir al paciente que, con la lengua bien
colocada, realice movimientos de apertura y cierre o lateralización mandibular, ejercicio
que es posible cuando no existe mucha tensión en el frenillo lingual.

Si se observa que sólo coloca el ápice lingual contra los pliegues permaneciendo el
resto de la lengua en perpendicular respeto del paladar (figura 3.35), se colocarán gomas
ortodóncicas en la zona anterior y/o lateral de la lengua y se le pedirá que las mantenga
aplastándolas contra el paladar superior sin ejercer excesiva fuerza.

Figura 3.34. Colocación lingual correcta.

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Figura 3.35. Colocación lingual incorrecta.

B) Interposición labial en reposo y succión digital

Para eliminar este hábito y conseguir una buena competencia labial en posición de
reposo, primero es necesario garantizar que las características físicas de los labios, la
arcada y las piezas dentarias permiten un contacto labial bueno y duradero. Por ello será
necesario comenzar la intervención tanto con ejercitación propiamente miofuncional
(estirando los labios mediante masajes, sujeción de gomas tubulares con los labios, etc.),
como, en los casos necesarios, colocando un aparato ortodóncico que actúe sobre la
arcada y las piezas dentarias.

Posteriormente se realizarán ejercicios que favorezcan la permanencia de los labios


juntos mientras el paciente realiza actividades cotidianas, por ejemplo, sosteniendo un
depresor, una tarjeta, una oblea o un botón con los labios. Inicialmente estas tareas
tendrán una duración corta que progresivamente irá aumentando a la vez que se retiran
los objetos que debe sujetar, siendo en este momento cuando comienza la fase de
automatización propiamente dicha.

La colocación de la oblea es especialmente útil porque, cuando el paciente no tiene


una excesiva salivación e inconscientemente intenta abrir los labios, la oblea que se suele
quedar adherida a la mucosa labial se lo dificulta y le hace seguir manteniendo los labios
en contacto.

Finalmente indicar que, con frecuencia, la incompetencia labial en reposo va unida a


un problema de distorsión articulatoria, por lo que es imprescindible trabajar este aspecto
simultáneamente con logotomas bilabiales a fin de favorecer una adecuada competencia

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labial en todas las funciones posibles.

C) Succión digital, lingual, de carrillos y de objetos. Onico fagia

Como ya se comentó anteriormente, para eliminar la succión digital, en ocasiones es


necesario remitir al paciente al psicólogo y realizar una programación conjunta con él.

Desde el punto de vista de la terapia miofuncional el tratamiento tiene como objetivo


evitar que el niño succione su dedo para lo cual se pueden colocar tanto pantallas bucales
o aparatos en la boca que impidan succionar como dediles, esparadrapos o algún otro
objeto o líquido de rugosidad o sabor aversivo en el objeto que se succiona (dedo, uñas,
bolígrafo, etc.).

Cuando la madurez del niño lo permite se puede intentar que vaya controlando el
tiempo que permanece sin ejercer el mal hábito, aumentando progresivamente la
duración, valorándolo en situaciones diferentes (jugando, viendo la televisión, tumbado
después del baño, etc.) y reforzándole cuando lo vaya consiguiendo.

Para que él compruebe si ha sido capaz de permanecer sin succionar el dedo tanto
por el día como por la noche se puede dibujar en el mismo un sol, una cara, o algo que le
motive de tal forma que, en función de cómo se encuentre el dibu jo cuando el niño o el
logopeda lo comprueben, sabrán si el dedo ha sido succionado o no.

Finalmente hay que considerar que, cuando se eliminan este tipo de hábitos, en
ocasiones el niño tiende a buscar el refuerzo que le producía la succión, sustituyendo el
objeto succionado por otro por lo que se vigilará, en la fase de automatización
especialmente, que la eliminación de la succión disfuncional sea completa. Esta
matización es especialmente importante en los casos donde el niño comienza a realizar
succiones linguales o de carrillos que son más difíciles de observar externamente.

D) Babeo

La presencia de babeo, sialorrea o flujo exagerado de saliva puede tener varias causas
(salida o caída de una pieza dentaria, presencia de objetos o alimentos en la boca,
alteración en la estabilidad y coordinación de órganos y funciones del sistema orofacial,
etc.). El concretar la causa será determinante a la hora de establecer la forma de
intervenir en esta alteración. En los pacientes descritos en la presente guía es frecuente
observar la presencia constante de saliva en las comisuras labiales así como la expulsión
de la misma cuando hablan.

Es necesario comenzar por trabajar la sensibilidad tanto intrabucal como extrabucal

209
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del paciente (tal y como se ha indicado en el apartado 3.2.3.) que le ayudará a ser
consciente de la presencia de saliva, procediendo a la deglución de la misma. Igualmente
se recomienda limitar la ingesta de líquidos y la manipulación de objetos (dedos, uñas,
bolígrafos, cuellos de camisas, etc.) con los órganos orofaciales ya que favorecen la
segregación salival.

Por último, indicar que el mantenimiento de una buena higiene bucal impide en
muchos casos el exceso de flujo salival que puede estar provocado por la presencia de
restos de comida en la cavidad bucal.

E) Bruxismo

No es finalidad de esta guía detallar pormenorizadamente la actuación ante un caso


de bruxismo por la complejidad del mismo, pero sí es un mal hábito que debe
considerarse por interferir en el correcto desarrollo del sistema orofacial. Por ello, ante la
sospecha de que el paciente bruxe, el ortodoncista valorará la necesidad de colocar una
placa de descarga que amortigüe la presión ejercida al bruxar sobre la arcada dentaria y
los músculos masticatorios. Desde el punto de vista electrofisiológico también se realizan
electromiogramas que permiten al paciente ser consciente de cuándo y cómo comienza o
termina la bruxación. El psicólogo por su parte interviene sobre las variables psicológicas
que favorecen que un paciente comience a bruxar, así como sobre la capacidad que éste
tiene para relajar, tanto su cuerpo en general, como la musculatura del sistema orofacial
implicada.

La terapia miofuncional tendrá como finalidad tanto ayudar al paciente a ser


consciente de cuándo bruxa, para que pueda detener esta acción, como paliar los dolores
producidos por la contracción muscular, relajando los músculos hipertónicos mediante
masajes manuales, con vibradores, etc., aunque en la actualidad es el fisioterapeuta el
especialista que con más frecuencia realiza el tratamiento de los pacientes que presentan
bruxismo.

3.4. Consideraciones sobre la intervención de otros profesionales

El equipo multidisciplinar que interviene en este tipo de tratamientos debe estar formado
principalmente por: logopedas, odontopediatras, ortodoncistas, otorrinolaringólogos,
pediatras, fisioterapeutas, cirujanos maxilofaciales y psicólogos. No todos los pacientes
van a necesitar terapia por parte de cada uno de ellos, pero es conveniente conocer los
campos en los que actúan para saber los recursos con los que cuenta el logopeda y así
lograr el éxito en el tratamiento.

La coordinación y fluidez de información entre cada profesional implicado es

210
ERRNVPHGLFRVRUJ
fundamental para alcanzar el objetivo final que no es otro que conseguir proporcionar al
paciente una funcionalidad a nivel respiratorio, masticatorio, deglutorio, etc., lo más
óptima posible dentro de sus posibilidades.

Cada caso debe ser estudiado y tratado de manera multidisciplinaria. No es correcto


que cada especialista se ocupe de su campo sin valorar las posibles consecuencias que
sus decisiones puedan tener en los tratamientos que realiza otro profesional. Una decisión
inadecuada puede dar lugar tanto a recidivas como a la instauración de patrones
anátomo-funcionales anómalos tanto reversibles como irreversibles, como por desgracia
sucede en ocasiones. Por todo ello es de enorme importancia que cada profesional
conozca mínimamente cuál es el papel del resto de los componentes del equipo
multidisciplinar y dónde comienza y acaba la labor de cada uno de ellos, no olvidando
nunca que la principal finalidad es conseguir el beneficio del paciente informándole y
contando, a la hora de evaluar e intervenir y siempre que sea posible, con la opinión de
éste y/o de su familia.

Las principales disciplinas que pueden, junto con el logopeda, componer el equipo
que interviene en un tratamiento miofuncional son:

-O dontopediatra-o dontólogo. El odontopediatra practica la rama de la odontología


encargada de tratar a la población infantil. Cuando el logopeda recibe a un niño en
la consulta y observa alguna anomalía en cuanto a los maxilares o piezas
dentarias, debe remitirlo al odontopediatra para que valore al paciente. Entre otras
cosas es el profesional que se encarga de poner selladores (obturar levemente los
surcos y fisuras de las piezas dentales para evitar posibles caries), tratar las caries
y sus consecuencias, así como las secuelas postraumáticas.

Así mismo, si el odontopediatra detecta en su consulta a un paciente con


dificultades tales como ausencia o alteración en reflejos y funciones alimentarias,
hipotonía orofacial, respiración bucal, etc., deberá remitirlo al logopeda para ser
valorado e intervenir con el fin de que estos trastornos no evolucionen, evitando
las consecuencias negativas que pueden causar en el desarrollo normal del niño.

Ortodoncista. La ortodoncia es la especialidad de la odontología que se ocupa del


diagnóstico, prevención y tratamiento de las alteraciones dentomaxilofaciales.
Tiene como objetivo lograr una correcta función de los componentes del sistema
orofacial y una adecuada estética, tanto dentaria como facial. El tratamiento
ortodóncico puede constar de dos fases: fase ortopédica, para tratar las
maloclusiones esqueléticas, y fase ortodóncica, para tratar las maloclusiones
dentarias. Muchos de los pacientes susceptibles de realizar terapia miofuncional

211
ERRNVPHGLFRVRUJ
serán portadores de aparatología ortopédica u ortodóncica, por lo que es
fundamental que el intercambio de información entre el logopeda y el ortodoncista
sea fluido. El éxito de ambos tratamientos está íntimamente relacionado, pues no
será posible la rehabilitación de funciones sin unas estructuras preparadas para tal
fin y viceversa.

-Otorrinolaringólogo (ORL). Es el especialista que ejerce la especialidad médica


relativa al oído, nariz, faringe y laringe. Los trastornos más relacionados con la
terapia miofuncional son:

La labor del ORL es muy importante para el tratamiento logopédico y en


muchas ocasiones, cuando la alteración en alguna de las estructuras en las que
interviene no es solucionada, puede llegar a dificultar e incluso a impedir que la
terapia miofuncional se pueda realizar o tenga el éxito esperado. Es frecuente
encontrar, por ejemplo, que un paciente presente adenoides y amígdalas
hipertróficas. El principal factor que suele tener en cuenta el ORL para la
extirpación de ambos tejidos es la recidiva del paciente en cuanto a infecciones y
catarros por lo que, cuando éstos no se producen con la frecuencia y/o intensidad
que el especialista estima, se decide no extirpar, valorando la función defensiva
que las amígdalas tienen, aunque en muchos casos estos tejidos estén tan
sumamente hipertróficos que impidan la correcta realización de funciones tan
básicas como son la respiración, tanto nasal como bucal, o la deglución. En estos
pacientes, tanto el tratamiento que realiza el logopeda como el odontopediatra u
ortodoncista, se verá condicionado negativamente por lo que, teniendo en cuenta

212
ERRNVPHGLFRVRUJ
este aspecto y las alteraciones en las funciones básicas expuestas anteriormente,
debería seguirse un protocolo de actuación en el que estuviese establecida la
necesidad de que este tipo de decisiones sean valoradas y acordadas,
considerando las distintas áreas de intervención de cada disciplina implicada en el
tratamiento miofuncional de un paciente.

También hay que considerar que, tras una extirpación de estos tejidos, es
necesaria una reeducación de las funciones respiratoria y deglutoria en la mayoría
de los pacientes, ya que los hábitos anómalos establecidos no siempre
desaparecen automáticamente al eliminar la causa por la que se iniciaron. Dado
que, por ejemplo, el tejido adenoideo puede continuar creciendo hasta la
pubertad, el tratamiento miofuncional para instaurar un patrón de respiración
nasal ayudaría a controlar en muchos casos ese crecimiento, reduciéndolo o
impidiéndolo, evitando así que el paciente tenga que ser reintervenido.

Por todo ello, una vez realizada la cirugía, es importante que el logopeda
valore la posible necesidad de realizar terapia miofuncional que en muchas
ocasiones, cuando el hábito no está muy instaurado y las condiciones son
favorables, es muy sencilla y con unas pequeñas indicaciones se puede conseguir
que el paciente evolucione adecuadamente.

-Pediatra. Es la especialidad de la medicina que se encarga de la vigilancia de la salud


tanto en niños como en adolescentes. En el equipo multidisciplinar tienen mucha
importancia porque son los primeros profesionales que pueden detectar una
anomalía, puesto que los pacientes hacen revisiones periódicas con ellos y son a
los primeros que les explican el problema y la sintomatología que presentan. Por
ello es fundamental que el pediatra conozca lo que la terapia miofuncional puede
conseguir y aún más importante, evitar, si se realiza a edades tempranas. En el
caso de no poseer este tipo de formación (es comprensible que no puedan
dominar a fondo todos los campos relacionados con su especialidad pues son
muchos y muy variados), sería conveniente que remitieran al paciente al
profesional que pudiera valorarle adecuadamente y decidir la conveniencia o no de
realizar tratamiento miofuncional para evitar que los trastornos perduren y puedan
tener consecuencias negativas en su desarrollo.

Cirujanomaxilofacial. Es una especialidad médicoquirúrgica que se ocupa de aquellos


procesos patológicos que afectan a la cara y el cuello. Los campos que están más
relacionados con la terapia miofuncional son: la cirugía bucal (implantes, dientes
incluidos, cirugía de maxilares, etc.) y el tratamiento de la patología de la ATM.
Tras cierto tipo de cirugías (por ejemplo reducción de clase III), es fundamental la

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ERRNVPHGLFRVRUJ
reeducación por parte del logopeda de las funciones del sistema orofacial
alteradas, especialmente del posicionamiento tanto lingual como labial, para evitar
las recidivas.

Fisioterapeuta.Es el profesional cuyo trabajo consiste en promover, prevenir, curar y


recuperar la fuerza, la movilidad y las funciones corporales aplicando distintos
métodos como son: cinesiterapia (terapia mediante el movimiento del cuerpo),
manipulaciones articulares, masoterapia (tratamiento mediante masaje),
electroterapia (tratamiento basado en los efectos de la electricidad),
ultrasonoterapia (tratamiento con ultrasonidos), radiaciones luminosas, termo y
crioterapia (aplicación de frío y calor), hidroterapia (baños, chorros, piscinas,
balnearios), etc. En cuanto a la terapia miofuncional, puede ayudar a conseguirel
tono y posición adecuados de la musculatura corporal en los casos en los que se
encuentre afectada (como suele suceder en los respiradores bucales, por ejemplo),
mediante la terapia conocida como reeducación de la postura global, así como
realizar fisioterapia respiratoria en pacientes que necesitan tratamientos más
específicos por presentar asma, bronquitis crónica, etc.

Terapeutaocupacional. Es el profesional que evalúa la capacidad de la persona para


desempeñar las actividades de la vida cotidiana e interviene cuando dicha
capacidad está en riesgo o dañada por cualquier causa. Su finalidad principal es
conseguir la máxima autonomía e integración del paciente. En el campo de la
terapia miofuncional complementa el trabajo del logopeda, interviniendo en
determinadas alteraciones posturales, propioceptivas y sensitivas en general así
como colaborando en la alimentación, proporcionando y entrenando en el uso de
las ayudas técnicas que el paciente necesite.

Psicólogo.Su papel en los tratamientos miofuncionales cada vez va siendo mayor ya


que puede ayudar, tanto al logopeda a la hora de realizar el análisis funcional de la
conducta anómala instaurada así como de las variables que tiene que modificar
para que el tratamiento sea exitoso, como directamente al propio paciente en los
casos donde la etología de la alteración miofuncional sea de tipo psicológico,
como por ejemplo sucede en la succión digital, la inmadurez de funciones, etc.
Igualmente puede dar orientaciones a los padres, educadores y resto de
profesionales relacionados con el paciente para que favorezcan que éste
automatice adecuadamente las funciones que el logopeda está trabajando y se
puedan conseguir los objetivos planteados inicialmente.

-Un especialista de la medicina que cada vez está cobrando más importancia en el
tratamiento miofuncional es el Alergólogo, que es el médico especialista en tratar

214
ERRNVPHGLFRVRUJ
las distintas enfermedades alérgicas que, cada vez con más frecuencia, inciden en
los niños. Muchas de ellas tienen consecuencias en los hábitos respiratorios, por lo
que es fundamental el seguimiento del alergólogo para realizar tratamientos que
mejoren las funciones respiratorias y permitan al logopeda conseguir el éxito en la
consecución de una adecuada respiración nasal.

Para finalizar, no hay que olvidar la labor de los maestros, equipos de apoyo, y
especialmente de la familia (padres, hermanos, abuelos, personal al cuidado de los niños,
etc.), pues van a tener un papel fundamental en el éxito del tratamiento miofuncional por
el trabajo que hacen mediante las pautas que se les dan durante la realización de la fase
de ejercicios así como en la etapa de automatización de funciones.

3.5. Programa de intervención

A la hora de programar los objetivos dentro del programa de intervención miofuncional


habrá que tener en cuenta la evaluación realizada inicialmente. A partir de ella, la
secuencia generalmente recomendada implica intervenir en:

1.El control postural.

2.La función respiratoria.

3.Los órganos del sistema orofacial.

4.Las funciones del sistema orofacial.

5.La automatización de los nuevos patrones entrenados.

De forma simultánea, y en la medida de lo posible, se intervendrá para eliminar los


malos hábitos relacionados con el sistema orofacial que, en muchas ocasiones, irán
desapareciendo según se vayan trabajando e integrando hábitos alternativos más
adecuados.

Finalmente indicar que la secuencia expuesta con anterioridad es sólo orientativa y en


la práctica es frecuente realizar la planificación de objetivos y ejercitación específica
interviniendo simultáneamente en varios aspectos (ejemplo: se pueden realizar ejercicios
de control postural mientras el paciente sostiene un depresor con los labios y un botón
con la lengua para así favorecer la respiración nasal, la competencia labial y la colocación
lingual correcta). De esta forma se consiguen optimizar los ejercicios al máximo con lo
que la intervención será más rápida, aspecto fundamental para tener en cuenta en la
terapia miofuncional.

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3.6. Consideraciones al tratamiento, consejos y aspectos prácticos para la terapia
miofuncional

El tratamiento mediante terapia miofuncional tiene algunas características que lo hacen


diferente a otro tipo de terapias, motivo por el cual a continuación se detallan una serie
de consideraciones importantes que deben tenerse en cuenta al abordarla.

3.6.I. Consideraciones en función del momento del tratamiento: al inicio, durante el


mismo y al final

A) Al inicio del tratamiento

-Concienciar del problema. Es fundamental que tanto el niño como la familia


conozcan perfectamente el pro blema que se va a tratar, la importancia que tiene
modificar los hábitos nocivos así como las consecuencias negativas tanto físicas
como funcionales que puede tener el hecho de no corregirlos adecuadamente o en
un tiempo establecido. Así, para la mayor comprensión se pueden utilizar fotos de
alteraciones, esquemas, moldes en escayola de bocas, etc., que ayuden a
comprender tanto la posible causa del problema como su incidencia actual. En
cuanto al niño, es importante que comprenda qué le ocurre para que sepa qué
hábitos son los que debe modificar, no los cambiará si no entiende por qué son
nocivos para él.

Explicaren qué consiste el tratamiento. Antes de iniciarlo se explicará en qué consiste


el tratamiento: la periodicidad de las sesiones, necesidad de compromiso, tiempo y
modo en el que ha de trabajar en casa, tanto si acude como si no acude a sesión,
insistiendo especialmente en que esto es fundamental para que la terapia tenga
éxito. Hay que dejar muy claro desde el principio que en la consulta logopédica no
es donde se va a llevar a cabo el tratamiento propiamente dicho sino que es el
lugar en donde se irá supervisando, proporcionando ejercicios y posteriormente
supervisándolos y dando pautas sobre lo que el paciente tendrá que realizar
diariamente en su vida cotidiana para conseguir automatizar un patrón funcional
nuevo.

Involucraral niño. Para lograr que haga los ejercicios más motivado, el logopeda se
puede servir de ciertas estrategias para que éste le hable de las cosas que le gustan
y luego poder utilizar esta información en la terapia. Para ello es conveniente
informarse del tipo de reforzadores tanto materiales como sociales que pueden
motivar al paciente. Por ejemplo, si una de sus aficiones es jugar a la
videoconsola o ver un programa de televisión concreto, se puede aprovechar ese

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ERRNVPHGLFRVRUJ
rato para que sostengaun depresor, una goma tubular o un botón para qué así
ejercite los labios o la lengua. Igualmente se pueden utilizar sus bebidas y
alimentos preferidos para realizar el tratamiento de la deglución, pedirle que se
invente un ejercicio de soplo o que nos traiga algún objeto personal para utilizarlo
durante la terapia, etc., es decir, intentar favorecer una participación activa del
paciente en el tratamiento con el fin de que su implicación sea mayor y esto ayude
al éxito en la terapia. Por ello será fundamental que el logopeda controle el
aspecto motivacional del paciente, tanto en la fase de aprendizaje como
especialmente en la de automatización.

Involucrara los padres. Explicarles la importancia de que su hijo vea que ellos
también están implicados y se preocupan por su problema ya que si, por ejemplo,
con frecuencia no encuentran un momento para ayudarle a hacer los ejercicios,
darle el masaje, etc., el niño no tendrá el referente ni entenderá que se le exija a él
una responsabilidad que ellos no comparten. El logopeda también deberá
percatarse de que la exigencia por parte de los padres sea la justa y que el
tratamiento no llegue a ser nunca la excusa ni el motivo de que se produzcan
discusiones entre padres e hijo, tanto en niños como en adolescentes. Tan
importante es obtener un compromiso por parte del paciente como de la familia y
personas presentes en su vida cotidiana aunque, en última instancia, hay que tener
siempre muy claro que debe ser el propio paciente y no los padres el que se
comprometa con el tratamiento miofuncional que se expone en esta guía ya que,
en caso contrario, el fracaso en la intervención será seguro.

-No comenzar un tratamiento sin conocer el diagnóstico ortodóncico. No es


especialidad del logopeda hacer este tipo de diagnóstico ya que, aunque
aparentemente y con la exploración que realiza puede llegar a un tipo de
impresiones, con pruebas más específicas como las que realizael odontopediatra o
el ortodoncista (como por ejemplo una cefalometría), puede obtener conclusiones
diferentes. Ejemplo: un paciente puede estar en clase 1 pero tener un patrón de
crecimiento con tendencia a clase III. Puede haber problemas desconocidos en la
ATM y, si proponemos ciertos ejercicios, se puede estar agravando el problema en
vez de ayudar a su corrección.

B) Durante el tratamiento

-Sobre todo al inicio del tratamiento hay que asegurarse de que el niño hace los
ejercicios correctamente en casa.

-Las sesiones serán de una duración aproximada de 3040 minutos con una

217
ERRNVPHGLFRVRUJ
periodicidad de uno a tres días por semana en función de la patología, factores
personales, etc. Es habitual que, conforme se avanza, se vaya reduciendo el
número de sesiones.

-Estructuración de las sesiones:

1.Revisar el trabajo hecho en casa y en otras situaciones (preguntar si se acordó


de respirar por la nariz en algún momento en el colegio, durante las actividades
extraescolares, etc.). Comentar los problemas, si los hubo, que surgieron al
realizarlos y eliminar los ejercicios superados.

2.Explicar los ejercicios nuevos, cómo usar el material novedoso, etc.

3.Resolver dudas al niño o a los padres o supervisores del tratamiento en el


domicilio sobre lo visto en la sesión.

-El trabajo durante los tres primeros meses de la terapia es fundamental ya que es
cuando el paciente acude más motivado y está más receptivo y colaborador. Esta
etapa se dedicará a la enseñanza de los ejercicios y al entrenamiento de las
funciones y es al poco tiempo cuando comenzarán a observarse los cambios
anatómicos esperados.

-No dar muchos ejercicios en cada sesión para que el paciente no se vea desbordado
ni se desmotive.

-Explicar los ejercicios en un lenguaje claro adaptado al nivel del paciente para evitar,
entre otras cosas, que al realizar mal un ejercicio se produzca el efecto contrario al
esperado.

-Adaptar el tratamiento a la vida del niño para que pueda aprovechar actividades
cotidianas (ver la televisión, jugar, hacer deberes, etc.) para realizar la ejercitación
y que el tiempo de la terapia sea menor.

-Trabajar con materiales lúdicos y motivantes para él. Siempre que sea posible
favorecer que elabore su propio material.

-Evitar que tenga que dejar alguna actividad extraescolar o algo que le guste por tener
que acudir al logopeda porque su disposición a colaborar en la terapia será menor.

-No dar demasiados ejercicios en los que tenga que permanecer mucho tiempo sin el
aparato en el caso en que la ortodoncia se encuentre en fases de aparatología

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removible.

-Proporcionarle una carpeta o maletín con dibujos o personajes que le motiven para
que meta sus ejercicios, material, cuadros, etc., y que tenga organizado en un
mismo lugar todo el material miofuncional.

-Indicarle la importancia de que el material empleado deba lavarse siempre antes y


después de usarlo.

C) Fin del tratamiento

-Una vez que se llega a la fase de automatización se plantean revisiones con lapsos de
tiempo cada vez más largos. En este momento la pregunta es cómo saber si en
casa están haciendo lo que se les ha propuesto.

Para comprobar esto es fácil reconocer al paciente que tiene práctica por la
rapidez con la que, por ejemplo, traga correctamente algún alimento que se le
proporcione, sin mostrar signos de fatiga al tener que repetirlo, destreza a la hora
de realizar los ejercicios que, si se hacen diariamente, los suelen traer a las
sesiones memorizados, etc.

-Para garantizar que se está automatizando correctamente, el logopeda también puede


observar cómo los movimientos asociados (como la tensión de la musculatura
facial, los brazos y las manos, cerrar los ojos, proyectar la cabeza, etc.) que
aparecen inicialmente al solicitar por ejemplo que degluta colocando la lengua
adecuadamente, disminuyen según el paciente va incorporando e integrando el
nuevo patrón en su función deglutoria.

-Una pregunta que suelen hacer especialmente los niños en este momento es si van a
tener que practicar y prestar atención siempre a cómo tragan, respiran, etc. Hay
que explicarles que lo que mantiene la tonicidad de los órganos dentro de su
normalidad son las funciones bucofaciales realizadas correctamente cada día, por
lo que la automatización ayudará a que el patrón se mantenga sin que tenga que
realizar ningún tipo de ejercitación posterior.

3.6.2. Consejos

-El tratamiento miofuncional en general puede iniciarse a los 5-6 años ya que, cuanto
antes se comience a corregir un hábito incorrecto, menos tiempo llevará
instaurado para poder cambiarlo por otro adecuado. Perotambién hay que tener
en cuenta que, aunque algunos ejercicios pueden trabajarse desde edades

219
ERRNVPHGLFRVRUJ
tempranas (como por ejemplo la respiración, el soplo, el aumento de la
musculatura labial o lingual...), para conseguir que se automaticen algunos
patrones será necesaria una participación más activa y comprometida por parte del
paciente, por lo que será imprescindible que tenga un mínimo de madurez que
habrá que valorar y, si es necesario, comentar con los padres, realizando una
programación que se irá modificando en función del desarrollo del niño.

Nocomprometerse con una duración de tratamiento prefijada. La duración, además


de depender del control muscular y otros factores fisiológicos, viene también
determinada por el trabajo que ellos van a realizar en casa y otras variables que no
siempre es posible controlar (anatómicas, ambientales, emocionales...). Cuanto
más trabajen y colaboren, antes van a aprender y automatizar y antes van a
concluir el tratamiento miofuncional. Es mejor ser cautos a la hora de planificar
los tiempos y también tener en cuenta el hecho de que, el que el niño haya
realizado anteriormente un tratamiento miofuncional no exitoso o que los
tratamientos sean muy largos, afecta negativamente a la efectividad de los
mismos.

-Fijar metas posibles en función del niño, edad, problema, tipo de ortodoncia...

-Avisar al paciente y a la familia de que es necesario que pase un tiempo para que se
comiencen a observar cambios significativos.

-Plantear las sesiones y ejercicios para que sean lo más lúdicos y motivantes posibles.
Si se observa que un ejercicio, a pesar de haberse trabajado mucho, no se
consigue realizar correctamente, se cambiará por otro con el que se persiga el
mismo objetivo pero con una ejercitación diferente.

-Si el niño muestra desinterés, se desmotiva y deja de trabajar, habrá que valorar las
causas e intentar que vuelva a motivarse y colaborar pero, si a pesar de ello la
conducta no se modifica, será mejor suspender el tratamiento, ya que no llevará a
ningún fin.

Mantenercontacto periódicamente con los profesionales que lo traten (otorrino,


ortodoncista...), especialmente en los momentos de cambio de aparatos,
adaptación de los mismos, etc., intentando que el tipo de intervención en cada
momento de cada una de las disciplinas no interceda en el resto. Esto sucede, por
ejemplo, cuando un paciente con paladar ojival debe llevar una placa expansora
que le dificulta la correcta colocación lingual.

-Tener en cuenta que sólo a partir de un diagnóstico preciso se puede realizar un

220
ERRNVPHGLFRVRUJ
tratamiento adecuado.

-En este tipo de terapia no existen "recetas" por lo que es frecuente que, el ejercicio
que es aconsejable y motivante para un paciente por su musculatura y
características, para otro puede no serlo. Por ello siempre hay que realizar la
programación en función de las características individuales de cada paciente.

3.6.3. Aspectos prácticos

En este punto se van a comentar algunos aspectos prácticos e incompatibilidades que es


importante tener en cuenta a la hora de pautar los ejercicios miofuncionales.

-Clase M Y tendencias a clase III. No son convenientes ejercicios que favorezcan el


avance de la mandíbula aunque para otros aspectos fueran positivos como
podrían ser:

•Tirar del botón sujetándolo con los labios.

•Morder el labio superior con incisivos inferiores.

•Colocar el labio inferior por delante del superior.

•Doblar el labio inferior hacia fuera.

-Mordida abierta anterior

•Controlar que las praxias linguales se realizan correctamente y el número de


veces indicado ya que, si esto no es así, se puede favorecer un patrón de
hipertonía lingual que favorezca el mantenimiento de la mordida abierta, sobre
todo en los casos en los que ésta está causada por una interposición lingual.

•Al sujetar depresores, clips, etc., no deben meter los labios hacia dentro ya que
repetirían la misma función que la lengua interpuesta.

-Sobremordida

•El tratamiento logopédico consiste sobre todo en estirar y relajar maseteros.

•No suelen presentar interposición lingual en deglución por su tipo de mordida.

•Tener en cuenta que son pacientes propensos a problemas de ATM.

No se debe olvidar que en algunos pacientes la parte esquelética imposibilita la

221
ERRNVPHGLFRVRUJ
realización adecuada de las funciones. Por ejemplo:

-Clases II con gran overjet tenderán a la interposición labial y por tanto a la


incompetencia de los labios.

-Clases III suelen mantener la lengua en posición baja.

-Pacientes con paladares muy estrechos y altos tienen dificultades para mantener la
lengua arriba.

-Maxilares muy estrechos pueden cursar con mordidas abiertas laterales.

-Con incisivos superiores protruidos el paciente tendrá dificultades para cerrar la


boca.

En estos casos puede ocurrir que la terapia miofuncional deba adaptarse al


tratamiento ortodóncico, de manera que se necesite esperar en este caso a que el aparato
vaya realizando su función para que se puedan ir consiguiendo otros objetivos de tipo
miofuncional.

Es fundamental tener en cuenta estas consideraciones de cara a la programación de


objetivos y tiempo de tratamiento.

-Labios

•Frenillo labial

oA la hora de plantear los ejercicios labiales que estiran esa zona, hay que
tener en cuenta si el frenillo labial es corto, poco elástico o está recién
operado. Especial atención a los ejercicios del botón, gomas tubulares
para labio corto, máscara, etc.

•Interposición labial

oCuando sujeten el depresor, el labio no debe quedarse metido porque el


ejercicio no sería efectivo.

oSuprimir los ejercicios donde haya que morder los labios.

•Labio corto o evertido

oNo pedir que sostenga con el labio superior objetos alargados contra la

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ERRNVPHGLFRVRUJ
nariz porque se acentúa el problema.

oEvitar las praxias en las que haya que proyectar labios hacia fuera.

-Lengua

•Frenillo lingual corto

oTener especial cuidado para no dañar a los pacientes que lo presenten al


hacer ejercicios de estiramiento lingual; prestar atención a los ejercicios
en los que se introduce una goma en la lengua u otro objeto (gomas,
aros, etc.).

•Lengua geográfica o irritable

oCuidar los materiales que se introducen en la boca, goma, etc., por la


facilidad que tiene la lengua para erosionarse.

-Otros

•Ejercicios de respiración y soplo

oEvitar realizar todos los ejercicios seguidos porque pueden provocar


mareo por hiperventilación.

oNo incorporarse rápido una vez terminados por el mismo motivo.

•Problemas de ATM. Algunos de los ejercicios están contraindicados al necesitar


esfuerzo por parte de la articulación, como por ejemplo:

oTodo el grupo de praxias mandibulares.

oEl labio superior muerde el labio inferior.

oEl labio inferior muerde el labio superior.

oLos incisivos superiores muerden el labio inferior.

oLos incisivos inferiores muerden el labio superior.

oTirar del botón.

oMascar chicles.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
oEjercicios de fortalecimiento de maseteros.

Al sujetar los depresores con los labios, impedir que adelanten la


mandíbula.

•Amígdalas y adenoides

oSi hay hipertrofia en cualquiera de los dos casos y no se extirpan, el


pronóstico no va a ser favorable.

•Alergia al látex

oNo olvidar preguntar antes de iniciar ejercicios con elementos que lo


contengan: gomas de ortodoncia, gomas tubulares, guantes de
exploración... y, si se es alérgico, cambiarlos por otros de materiales
diferentes.

•Cambios de aparatología

oLos cambios de aparatos pueden provocar retrocesos en el tratamiento


como, por ejemplo, en la posición de la lengua en reposo, con la
respiración y sellado labial y en la deglución. Es importante hacer un
seguimiento exhaustivo en los momentos de cambio.

•Caída de piezas dentarias

oEn ocasiones son causa de recidivas porque facilitan la interposición


lingual.

En general se debe tener en cuenta que:

-Hay que pensar que no se puede centrar el tratamiento en un solo problema porque
habrá una descompensación muscular general. Por ejemplo, un respirador bucal
con frecuencia tendrá una lengua relajada y baja que también habrá que tonificar,
trabajar los labios, etc., aunque el problema central sea la respiración.

-Los mismos hábitos no cursan siempre con iguales problemas.

-El logopeda no trata sobremordidas, clase II, etc., sino que con su tratamiento
elimina hábitos que pueden haber producido estas alteraciones o que ayudan a su
persistencia. Como consecuencia de la eliminación del hábito, el problema
esquelético puede mejorar o incluso desaparecer en casos leves, pero no son el

224
ERRNVPHGLFRVRUJ
objeto de la terapia miofuncional.

3.7. Eficacia de la intervención, seguimiento y recidivas

Como ya se ha comentado anteriormente, el abordaje de la terapia miofuncional que se


contempla en esta guía tiene como finalidad modificar patrones funcionales alterados de
los que es responsable el sistema orofacial.

Para poder conseguir esto será necesario inhibir la conducta de un patrón ya existente
y sustituirla por otro más adecuado, para lo cual será fundamental, además de realizar
una correcta evaluación, diagnóstico y programa de intervención, la participación activa
por parte del paciente así como de la familia y personas que lo rodean.

Es por esto por lo que el aspecto motivacional adquiere un papel fundamental, tanto
al inicio, para instaurar unos buenos hábitos de trabajo, realizar la ejercitación diaria
mente, atender a la posición y movimiento de los distintos órganos orofaciales, etc.,
como durante el resto de la intervención, ya que si ésta disminuye o desaparece no será
posible llegar a automatizar correctamente las funciones alteradas y se producirán
recidivas.

Para evitar esto y garantizar la eficacia de la intervención miofuncional se


recomienda:

-Favorecer una estrecha relación y confianza con el paciente y la familia que permita
concretar si el avance o retroceso en la terapia se debe a variables internas o
externas a ellos, ya que la actuación será diferente en cada caso.

-Mantener una continuidad en la periodicidad de las sesiones así como en el trabajo


realizado en el domicilio. Para ello se pueden emplear tablas de registro que
ayuden, tanto al paciente como al logopeda, a comprobar el trabajo realizado
fuera de la terapia.

-Realizar seguimientos durante los meses posteriores una vez concluida la fase de
aprendizaje, para garantizar que el patrón se ha integrado y el paciente ha
automatizado completamente la función trabajada.

-Mantener una estrecha relación con el resto de profesionales implicados en la


intervención del paciente (odontopediatras, ortodoncistas, otorrinos, etc.) con la
finalidad de controlar en todo momento cómo se está produciendo la evolución en
todas las áreas implicadas. Igualmente es necesario que entre todos planifiquen los
objetivos a trabajar, intentando que la consecución de los mismos sea lo más

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ERRNVPHGLFRVRUJ
rápida, efectiva y cómoda posible para el paciente.

Cuadro resumen

Tratamiento I.Guía para el terapeuta

3.1. Objetivos del tratamiento miofuncional. Regular y normalizar las alteraciones


anatomofuncionales del sistema orofacial.

3.2. Condiciones generales de la intervención miofuncional

-Orientada y basada en las necesidades de cada paciente.

-Emplear ejercicios y materiales motivadores y adaptados a las caracten'sticas (edad


cronológica y mental, situación emocional, etc.) de cada paciente.

3.3. Tratamiento miofuncional

-Intervención en el control postural.

-Intervención en la musculatura del sistema orofacial.

-Intervención en las funciones del sistema orofacial: respiración, succión,


masticación, deglución, articulación y fonación.

-Eliminación de malos hábitos relacionados con el sistema orofacial.

3.4. Consideraciones sobre intervenciones de otros profesio- nales: ORL, odontopediatra,


ortodoncista, etc.

-Importancia del equipo multidisciplinar formado principalmente por logopedas,


odontopediatras, ortodoncistas, otorrinolaringólogos, pediatras, fisioterapeutas,
cirujanos maxilo-faciales y psicólogos.

-La coordinación y la fluidez de información entre cada profesional implicado es


fundamental para alcanzar el objetivo final.

-Papel destacado de los maestros, equipos de apoyo y, especialmente, de la familia

3.5.Programa de intervención. Secuencia general:

1.Control postural.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
2.Función respiratoria.

3.Órganos del sistema orofacial.

4.Funciones del sistema orofacial.

5.Automatización de los nuevos patrones entrenados.

En la práctica se interviene simultáneamente en varios de estos aspectos para


conseguir que la intervención sea más rápida y eficaz.

3.6.Consideraciones para el tratamiento, consejos y aspectos prácticos en la terapia


miofuncional

-Participación activa por parte del paciente así como de la familia y personas que lo
rodean.

-Garantizar la motivación del paciente hasta el final de¡ tratamiento

3.7.Eficacia de la intervención, seguimiento y recidivas Recomendaciones:

-Mantener una estrecha relación con el paciente y la familia.

-Mantener una continuidad en la periodicidad de las sesiones así como en el trabajo


realizado en el domicilio.

-Realizar seguimientos durante los meses posteriores una vez concluida la fase de
aprendizaje.

-Garantizar una buena y continua comunicación con el resto de profesionales


implicados en la intervención del paciente.

Materiales empleados en el tratamiento

Los materiales de tratamiento deben ser atractivos para el paciente, unipersonales,


desechables o en su caso lavables o esterilizables. Algunos de los más utilizados:

-Materiales de uso unipersonal. Guantes, depresores, etc.

-Materiales para la explicación del problema. Fotografías, dibujos, etc.

-Materiales para favorecer la respiración correcta y el soplo. Camilla, colchoneta,


lastre o peso, inspirómetros y espirómetros, etc.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
-Materiales para mejorar el tono muscular, movilidad y sensibilidad del sistema
orofacial. Masajeador, cepillo eléctrico, depresores, pesas, etc.

-Materiales para favorecer las funciones oro faciales. Materiales utilizados para el
tratamiento de la respiración, alimentos de distintas consistencias, gomas
ortondóncicas, espejo, etc.

-Materiales para favorecer la articulación. Listas de repetición y lectura de fonemas,


láminas de recuperación de dislalias, trabalenguas, juegos fonéticos, refranes,
adivinanzas, etc.

-Materiales para favorecer la generalización de las funciones. Fotografías


recordatorias, dibujos, pegatinas, etc.

Caso clínico

El primer paso de la intervención fue explicar en un lenguaje claro y directo, tanto al niño
como a los padres, la finalidad de la terapia miofuncional así como la necesidad de
compromiso por parte de ellos para que el tratamiento tuviera los efectos esperados. Por
los comentarios hechos por los padres durante la valoración, así como por las conductas
observadas por la logopeda durante las sesiones, se comenta la posibilidad de acudir a un
psicólogo que les oriente sobre cómo actuar ante los problemas que actualmente están
empezando a surgir con el niño, tanto en el contexto escolar como familiar.

Una vez hecho esto se plantea un tratamiento presencial inicial de dos o tres sesiones
a la semana proponiendo ejercicios para realizar tanto en la sesión como en el domicilio,
según el siguiente esquema de trabajo:

I.Intervención en el control postural, pues el paciente presenta alteraciones en este


sentido al observarse una hiperextensión cervical anterior que es importante
compensar para tener éxito en el posterior tratamiento, tanto respiratorio como
deglutorio.

2.Se abordan diferentes aspectos simultáneamente: el tono muscular en las


estructuras alteradas: labios, lengua, buccinadores, maseteros, temporales,
mentoniano y suprahioideos, así como las dificultades práxicas en labios, lengua,
buccinadores, mandíbula y sensitivas del paladar duro.

3.Se inicia al paciente en el hábito de la respiración nasal mediante el aprendizaje de


un gesto básico para conseguirlo como es limpiarse la nariz eficazmente. Este
paso es fundamental y previo al tratamiento de respiración.

228
ERRNVPHGLFRVRUJ
4.Mejorado el tono muscular de las estructuras se comienza a trabajar la posición
correcta de los órganos mediante:

-estiramientos de labio superior.

-posicionamiento correcto del labio inferior.

posicionamientocorrecto de la lengua en reposo.

-reducción de la hiperfuncionalidad del músculo mentoniano.

Al mismo tiempo, se continúa con el tratamiento de la respiración nasal para


conseguir que la integre el patrón tanto diurno como nocturno, eliminando
igualmente el hábito de respiración superior y adquiriendo una ventilación nasal
normal.

5.Una vez conseguidos los objetivos propuestos en el apartado anterior, se comienza


a trabajar el resto de las funciones alteradas empezando por las más básicas:

-Soplo. Controlar la cantidad de aire y dirección en la que lo expulsa, lo que


también refuerza el aprendizaje de la respiración y ayudará al trabajo muscular.

-Silbido. Refuerza tanto el tratamiento de la respiración como la fuerza en


buccinadores y orbiculares.

-Succión. Los ejercicios suctorios serán fundamentales en el caso propuesto


porque permiten ejercitar distintos aspectos como son la respiración, el soplo y
el control de la musculatura labial y de buccinadores.

-Masticación. Se enseñará al paciente a masticar correctamente mediante


movimientos de rotación y apertura-cierre mandibular, evitando el
aplastamiento del alimento contra el paladar. De esta forma se trabaja de
nuevo sobre la musculatura de los maseteros y temporales.

Deglución.Además de cambiar el hábito posicionando correctamente tanto la


lengua como los labios, se actúa sobre la eliminación de movimientos
compensatorios de cuello y musculatura peribucal. Igualmente se ejercita la
musculatura masticatoria y suprahioidea para conseguir la tensión normal.

-Habla-fonación. Se intervendrá sobre la alteración de los fonemas velares,


apicoalveolares así como sobre la distorsión articulatoria de los bilabiales
mediante un programa de intervención de los comúnmente empleados en el

229
ERRNVPHGLFRVRUJ
tratamiento de disglosias y dislalias,teniendo en cuenta las dificultades de
discriminación auditiva que presenta el paciente y que parecen estar incidiendo
en la organización del sistema fonológico.

En cuanto a la voz, una vez eliminada la respiración bucal, lo normal es


que disminuya la frecuencia en la aparición de faringitis por lo que el leve
grado de disfonía encontrado en la evaluación debería desaparecer. Si no es
así, se aconseja consultar al ORL para descartar la existencia de otro tipo de
problemas que estén incidiendo en el buen funcionamiento laríngeo e iniciar,
en función de la prescripción médica, un programa específico de intervención
en disfonías.

-Para funciones. Eliminar el hábito de succión del labio inferior, de objetos y


succión digital diurna en situaciones de ansiedad o nerviosismo. En este último
caso puede que sea necesaria la intervención de otros profesionales como el
psicólogo, para analizar el origen de esas situaciones conflictivas y que ayuden
a eliminar el hábito, modificando las situaciones que lo provocan o favorecen.

Una vez abordadas todas estas áreas se pasará a la fase de automatización en la que
las sesiones se irán espaciando en el tiempo con la finalidad de asegurarse que los
patrones se han automatizado. En este punto se utilizarán recursos como juegos, tarjetas
recordatorias para colocar por la casa, tablas de registro para rellenar en distintas
situaciones, etc.

Materiales empleados en el tratamiento miofuncional

Deben ser atractivos para el paciente. También estarán esterilizados, siendo muchos de
ellos unipersonales y desechables, ya que contactarán con la boca del paciente y hay que
cuidar la asepsia para evitar posibles contagios y enfermedades.

A continuación se describirán algunos de los materiales más utilizados para el


tratamiento orofacial. No todos ellos son necesarios ni aseguran el éxito en el tratamiento
ya que éste depen derá en gran medida de la capacidad del terapeuta para realizar bien
los ejercicios, motivar e indicar al paciente cómo realizarlos en su casa, así como del
compromiso del paciente y de la familia para hacer los ejercicios en casa y generalizarlos.

-Materiales de uso unipersonal. Guantes de látex, vinilo, plástico, etc., depresores de


madera o plástico, gasas, papel desechable, torundas de algodón cortas y largas,
vasos de plástico, pajitas de distintos tamaños y grosores, gomas o elásticos
ortodóncicos, botones de distintos tamaños, boquillas de inspirómetros y
espirómetros, dediles de silicona, tapones de corcho, kit de cepillado infantil,

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ERRNVPHGLFRVRUJ
cepillos de dientes o cabezales de cepillo eléctrico, gomas tubulares de caucho o
silicona, jeringuillas, alimentos y golosinas, etc. (figura 3.36).

Figura 3.36. Materiales de uso unipersonal.

-Materiales para la explicación del problema. Se pueden utilizar fotografías, dibujos,


moldes de escayola de las arcadas dentarias, pizarra de Elrich, etc.

-Materiales para favorecer la respiración correcta y el soplo. Camilla, colchoneta,


lastre o peso, inspirómetros y espirómetros, pan de ángel u oblea, pastillas de
caramelo bicóncavas, "scape-scope" o controlador de la respiración nasal,
serpentina,papelitos, pelotas de ping-pong, canicas, vasos, pajitas, suero
fisiológico, etc. (figura 3.37).

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Figura 3. 37. Materiales para favorecer la respiración nasal y el soplo.

-Materiales para mejorar el tono muscular, movilidad y sensibilidad del sistema oro
facial. Vibrador de alta frecuencia, cepillo eléctrico, depresores de madera y
plástico, palos de polo de madera, pesas labiales y linguales, cepillos de dientes,
kit de cepillados infantil, dinamómetro, gomas tubulares de silicona o caucho,
botones de distintos tamaños y seda dental, gomas o elásticos ortondóncicos,
palillos de madera, bolas de hielo, hielo, rodillos térmicos, tubos de cristal
congelados, gominolas de distintas formas, pasta de formas, barritas de caramelo,
pastillas bicóncavas, polvos de sabores, bruñidor dental romo, guialenguas de
bola, tapones de corcho, dediles de silicona, tabla de praxias orofaciales, etc.

Figura 3.38. Materiales para mejorar el tono muscular, la movilidad y la sensibilidad del
sistema orofacial.

-Materiales para favorecer las funciones buco faciales. Materiales expuestos en el


apartado de respiración, alimentos de distintas consistencias (sólido, semisólido y
sólido), espaguetis, grisines, regalices redondos, gomas o elásticos ortondóncicos,
espejo de mano y espejo de pared, etc.

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-Materiales para favorecer la articulación. Listas de repetición y lectura (cuando sea
posible) de articulaciones de fonemas en distintas posiciones en silabas y palabras,
listado de articulaciones dificultosas, láminas de recuperación de dislalias,
trabalenguas, juegos fonéticos, refranes, adivinanzas, cuentos con fonemas
alterados, etc.

Figura 3.39. Materiales para favorecer la articulación.

-Materiales para favorecer la generalización de las funciones. Fotografías


recordatorias, dibujos, pegatinas, etc.

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Preguntas de autoevaluación

1.¿Cuál de estos objetivos aborda el programa de tratamiento de la terapia miofuncional?

2.Con respecto al equipo multidisciplinar, señalar la falsa:

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3.Señalar la falsa:

4.¿Cual de estos ejercicios no se utiliza para aumentar el tono muscular de los labios?

5.Respecto a la información dada al paciente y a los familiares, ¿cuál sería la correcta?

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4.1. El papel de la familia en la terapia miofuncional

Desde el comienzo de la presente guía se ha considerado siempre la labor de la familia


como fundamental para que la terapia miofuncional pueda tener el éxito esperado,
especialmente con la población infantil y adolescente, por las características tan
especiales que comporta si se la compara con otro tipo de tratamientos donde el trabajo y
la necesidad de modificar y automatizar un patrón funcional no es el objetivo prioritario.

Por ello, desde la primera entrevista se establecerá quién será el coterapeuta (función
que suelen asumir los padres, hermanos o cuidadores) que garantizará que el paciente
realizará correctamente el trabajo prescrito fuera de las sesiones de logopedia. De igual
forma se intenta obtener información sobre el tipo de relación que existe entre el paciente
y el coterapeuta u otros miembros de la unidad familiar a fin de evitar que, si ésta no es
buena, el tratamiento miofuncional influya más negativamente en ella.

Finalmente indicar que es la familia la que proporciona al logopeda información sobre


los antecedentes, de sarrollo, características cognitivas y personales del niño así como
reforzadores, tanto materiales como sociales, que resultarán fundamentales para realizar
el análisis funcional y la planificación de una intervención lo más motivante posible para
el paciente, que le ayude a completar el tratamiento con éxito.

4.2. Objetivos de la terapia miofuncional

La familia y, en especial la persona que asuma el papel de coterapeuta, tendrá tres


funciones principales que podrán variar en función del caso y desarrollo de la terapia:

-ejecutar diariamente junto con el niño los ejercicios respiratorios, posturales,


logocinéticos... prescritos;

-realizar los masajes, estimulación, etc., sobre los músculos del sistema orofacial

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ERRNVPHGLFRVRUJ
-observar y ayudar a que el paciente vaya integrando y automatizando en su vida
cotidiana los distintos patrones funcionales que tienen que ser modificados:
respiración nasal, competencia labial, deglución correcta, etc.

4.3. Ejercitación diaria miofuncional básica

Los ejercicios descritos a continuación serán realizados diariamente para que con ellos se
obtenga el efecto esperado. La terapia miofuncional tiene como uno de sus objetivos
principales modificar funciones automáticas como son la respiración, la masticación o la
deglución. El paciente, sin ser apenas consciente, repite patrones de movimientos
multitud de veces al cabo del día y, cuando éstos no se realizan como es de esperar,
originan disfunciones en el sistema orofacial que deben ser corregidas. Se estima que, de
media, una persona puede tragar saliva al cabo del día de 1.500 a 1.800 veces, cifra que
refleja la importancia que tiene el trabajo intensivo para que se pueda modificar, por
ejemplo, un problema de deglución atípica. De todo esto se concluye que el paciente y su
familia deben adquirir un compromiso serio y estable durante todo el tratamiento
logopédico, siendo conscientes de que la verdadera terapia no se realizará durante las
sesiones sino fuera de las mismas, en el domicilio y durante la vida cotidiana del paciente.

A) Ejercicios para mejorar el control postural

La postura condiciona la forma en la que se realizan funciones tan importantes como


respirar, masticar o tragar. Es por ello por lo que deberá trabajarlo en primer lugar.
Situado delante del espejo para observar la simetría y postura corporal:

-masajeará, tanto empleando las manos como pelotas de goma presionando por toda
la planta del pie y flexionando y retrayendo los dedos al máximo posible;

-colocado de pie recorrerá por toda la planta una pelota de goma de diferentes
durezas o un palo redondo como el de una escoba o un plumero, e intentará coger
estos objetos utilizando los dedos de los pies;

-andará de puntillas hacia delante y hacia atrás flexionando los dedos al máximo y
manteniendo el equilibrio;

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ERRNVPHGLFRVRUJ
-caminará coordinando y exagerando el movimiento de talón-punta de cada pie;

-permaneciendo descalzo y sintiendo el contacto de toda la planta del pie contra el


suelo, intentará balancearse delante-detrás, derecha-izquierda manteniendo el
equilibrio;

-en la misma postura sujetará con los brazos un palo colocado vertical u
horizontalmente sobre la espalda.

B) Ejercicios respiratorios

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Los ejercicios que se proponen admiten multitud de variaciones aunque en todos ellos
se mantiene que la inspiración debe ser siempre nasal.

Los pelillos de la nariz tienen varias funciones, siendo las más importantes:

-adaptar la temperatura externa del aire a la temperatura corporal;

-servir de retén de sustancias volátiles que puedan atacar al organismo;

-estimular la movilidad de las aletas nasales y el conducto nasal para aumentar el


canal aéreo de las fosas nasales.

Los ejercicios respiratorios los repetirá tres veces cada uno en dos series, dos veces al
día, introduciendo un ejercicio de "descanso" que consiste en inspirar y espirar emitiendo
una F pero no de forma tan profunda como en el resto de ejercicios.

Evitará incorporarse rápidamente una vez terminados estos ejercicios ya que, de lo


contrario, por el aumento en la oxigenación cerebral que se produce tras las inspiraciones
y espiraciones, puede sufrir un pequeño mareo. Por ello se recomienda permanecer en la
postura regulando su ritmo respiratorio normal durante unos cinco minutos antes de
incorporarse.

Algunas de las combinaciones posibles tienen en cuenta aspectos tales como:

-Postura: l.° tumbado, 2.° sentado, 3.° de pie y 4.° caminando y realizando
actividades cotidianas.

-Tipo de inspiración y espiración: nasal o bucal, rápida, lenta y en 1, 2 y 3 tiempos,


soplando, silbando, por ambas narinas simultáneamente o de forma aislada.

-Uso de materiales: matasuegras, bolitas ligeras, pompas, etc.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
C) Ejercicios de movilidad de los músculos del sistema orofacial

También reciben el nombre de praxias o logocinéticos y su finalidad es mejorar la


movilidad de los músculos del sistema orofacial. Los realizará colocándose delante de un
espejo, en secuencias de 10 veces cada pareja, dos veces al día.

4.1. Abrir y cerrar la boca.

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4.2. Poner morrito-sonrisa.

4.3. Morro a la derecha-izquierda.

4.4. Morder labio superior-inferior.

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4.5. Morder lado derecho-izquierdo.

4.6. Doblar los labios hacia fuera-dentro de los labios superiores.

4.7. Apretar los labios-relajar.

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4.8. Inflar-chupar los carrillos.

4.9. Inflar el carrillo derecho-izquierdo.

4.10. Esconder-sacar hacia fuera el labio superior.

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4.11. Sacar y meter la lengua.

4.12. Lengua hacia la derecha-izquierda.

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4.13. Lengua arriba-lengua abajo.

4.14. Meter la lengua detrás del labio superior e inferior.

4.15. Lleva la lengua a los dientes superiores e inferiores.

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4.16. Llevar la lengua hacia los dientes superiores e inferiores por fuera.

4.17. Relamer los labios superior e inferior.

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4.18. Limpiar los dientes superiores e inferiores con la lengua.

4.19. Empujar desde dentro los carrillos.

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4.20. Con el ápice lingual tocar los pliegues palatinos poniendo la lengua ancha-estrecha.

4.21. Lengua ancha-estrecha.

4.22. Doblar la lengua hacia dentro y hacia fuera.

D) Masajes en zona peribucal

Para mejorar el tono muscular y favorecer el estiramiento, es necesario realizar


diariamente masajes en los labios tales como:

-Cogiendo el labio superior o inferior con los dedos índice y pulgar, estirarlo
cubriendo todo lo posible el labio contrario.

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-Con los dedos colocados como se muestra en la imagen, realizar 10 movimientos
circulares en ambos sentidos en dos series.

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E) Ejercicios con materiales

A continuación se detallan algunos ejercicios que realizará a diario el paciente,


empleando el material que le proporcionará el logopeda y que tienen como finalidad
ejercitar los labios, la lengua y la musculatura implicada en la masticación.

-Colocar una goma tubular entre el labio y la arcada dentaria y sujetarla durante 10-
15 minutos al día mientras se realizan actividades tales como ver la televisión,
escribir, pasear, etc. Igualmente puede intentar hablar o leer un trabalenguas,
procurando que la goma no se salga del labio.

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-Introducir una goma ortodóncica en una pajita y colocarla en la lengua, estrechando
ésta todo lo posible.

-Permanecer con la lengua bien colocada durante 15 a 30 minutos diarios mientras se


realizan las actividades cotidianas.

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-Colocar la goma tubular tal y como se muestra en las imágenes y mascarla en
secuencias de 10 movimientos en cuatro series.

F) Ejercicios de articulación fonación

Este tipo de ejercitación tiene la finalidad de aprovechar los puntos y modos de


articulación de los diferentes sonidos de nuestra lengua para trabajar los distintos órganos
y funciones relacionados con el sistema orofacial.

Algunos ejemplos de estos ejercicios son:

-Repetir las siguientes sílabas exagerando el movimiento labial:

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-Repetir las siguientes sílabas presionando con fuerza el ápice lingual contra los
pliegues palatinos:

-Observar el movimiento labial (que es similar al que se produce durante la deglución)


al emitir las pseudopalabras:

A modo de ejemplo, una metáfora válida para que, los niños especialmente,
comprendan la necesidad del trabajo diario con el fin de conseguir automatizar un patrón
correcto sería:

Normalmente cuando respiras, masticas o tragas no tienes que decirle a tu


lengua, labios, etc., qué tienen que hacer, sino que tu cerebro les manda la orden
directamente sin que tú apenas te enteres. Eso pasa porque esos movimientos
están automatizados, al igual que sucede cuando montas en bicicleta o tienes que
escribir una palabra. Cuando te enseñaron, al principio tenías que pensar en cómo
tenías que colocar las piernas, los brazos, cómo coger el lápiz, qué fuerza y
movimiento tenías que hacer con cada parte del cuerpo, etc. Después de practicar
mucho lo automatizaste y, además de no tener que pensar en todas las cosas que
hemos dicho antes, conseguías hacerlo más rápido. Lo mismo sucede con tu
respiración, la colocación de la lengua, labios... Primero vamos a trabajar con
ellos para que luego les cueste menos moverse o colocarse como necesitamos.
Después vamos a irles enseñando a que permanezcan cada vez más tiempo bien
colocados, pero para ello deberás ser tú el que al principio les "dirija" hasta que
aprendan por ellos mismos. Piensa en que ahora, cuando tú no te das cuenta, tu
lengua, por ejemplo, se coloca entre los dientes cuando quieres tragar. Esto
sucede porque hay un "caminito A" que va de tu cerebro a la lengua y que le dice
lo que ésta tiene que hacer. Es un caminito muy grande porque lleva mucho
tiempo hecho y cada vez que tragas al cabo del día el caminito se sigue haciendo
más grande. Ahora vamos a enseñarle a la lengua una nueva forma de tragar por
lo que serás tú el que le diga al cerebro "caminito B" qué tiene que decirle a la
lengua para que se colo que bien al tragar "caminito C.Este nuevo caminito se
hace cada vez más grande cuantas más veces el cerebro le comunique a la lengua
lo que tiene que hacer y, además, cada vez que lo hace, como a la vez no puede
usarse el caminito A, éste va desapareciendo. Así llegará un momento en que se
borre del todo y, cuando sólo quede el caminito C, tú ya no tendrás que decirle
nada a tu cerebro para que éste le diga a la lengua cómo tiene que colocarse al

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tragar (desaparecerá, por tanto, también el caminito B) y entonces habrás
conseguido automatizarlo. Pero recuerda que no te puedes confiar demasiado ya
que, si no se consigue que el caminito A desaparezca completamente, como
llevaba mucho tiempo hecho, es fácil que se pueda volver a abrir y volveremos
hacia atrás por lo que hay que conseguir que el caminito C sea muy grande y
profundo antes de dejar de seguir abriendo el caminito B.

4.4. Orientaciones para la familia

Al igual que con el niño, para el logopeda es importante saber si los padres conocen
realmente el motivo por el que han acudido al logopeda y qué expectativas tienen
respecto a la terapia. Es fundamental que sean conscientes de la necesidad de que
adquieran un compromiso serio con la terapia para que los resultados sean rápidos y
buenos.

Los objetivos prioritarios del tratamiento serán instaurar de forma correcta las
funciones alteradas que están relacionadas con el sistema orofacial y no conseguir una
simple mejora del paciente desde el punto meramente estético.

Para ello deben seguir todas las indicaciones dadas por la logopeda, manteniendo una
actitud lo más objetiva posible respecto al trabajo que se realiza fuera del gabinete, tanto
por parte del niño como de ellos mismos, ya que, en caso contrario, las recidivas o
alteraciones en la evolución esperable, pueden ser atribuidas a causas erróneas (por
ejemplo a variables anatómicas ante un prognatismo que sigue evolucionando cuando la

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causa real puede ser funcional porque la lengua sigue empujando a la mandíbula durante
la deglución) que obliguen a cambiar el tipo de intervención (tanto logopédica como
ortodóncica) y perjudicando al final al propio paciente.

-Técnicas que se pueden utilizar. Algunos consejos generales son:

•Concienciar de la importancia de la postura y la respiración nasal favoreciendo


que el hecho de sonarse constituya un hábito higiénico diario al igual que el
cepillado de dientes. Promover la autonomía del niño siempre que sea posible.

•Evitar corregirle directamente cuando, por ejemplo, permanece con la boca


abierta o la lengua interpuesta mientras ve la televisión o hace los deberes,
porque en muchos casos el niño puede usar esto para llamar la atención.

•Reforzarle cuando responde correctamente y se responsabiliza de su tratamiento.

•Intentar que los momentos de trabajo conjunto (al realizar las praxias en el
espejo o darle un masaje) sean momentos de interacción positivos y no de
situaciones que acaben en discusión, como puede suceder en ocasiones.

4.5. Orientaciones para otros profesionales

-Profesores (tanto el docente escolar como el extraescolar). Ayudarán a automatizar,


recordar al niño que debe sonarse la nariz, tener una postura correcta al sentarse o
permanecer de pie, etc. Esto lo pueden conseguir colocando carteles recordatorios
en la clase, proporcionando claves visuales y auditivas que sólo conozcan el
profesor y el niño, etc.

-ORL. Deberá ser consciente de las consecuencias que tienen algunas de sus
decisiones (sobre todo en cuanto al tema quirúrgico de adenoides y amígdalas) en
la terapia miofuncional. Por ello deberá integrarse en el equipo y tener en cuenta
las opiniones del resto de profesionales a la hora de tomar cualquier decisión.

-Odontopediatras, ortodoncistas... Adaptarán los aparatos en la medida de lo posible


para ayudar a la colocación lingual (limar pantallas de mantenimiento, pistas, etc.),
ajustando el tiempo que el niño debe permanecer con el aparato puesto, teniendo
en cuenta que está realizando la terapia miofuncional. Igualmente estarán en
estrecha relación con el logopeda con quien valorarán los inconvenientes en la
terapia miofuncional que éste puede observar respecto al uso de aparatos con
rejillas linguales, monobloks, etc.

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-Pediatra. Derivará al logopeda aquellos casos cuya problemática requiera tanto una
labor preventiva como una valoración o intervención miofuncional. Informará a
los padres de la importancia del tratamiento logopédico en el desarrollo del niño
cuando exista algún riesgo o alteración anatómica o funcional del sistema
orofacial.

Cuadro resumen

Tratamiento II. Guía para el paciente, familiares y otros profesionales

4.1. El papel de la familia. Importancia de que la familia se implique en el tratamiento y


se establezca la figura de un coterapeuta que supervise el tratamiento fuera de las
sesiones.

4.2. Objetivos a conseguir

-Ejecutar diariamente los ejercicios posturales, respiratorios y logocinéticos.

-Realizar los masajes o la estimulación sobre la musculatura del sistema orofacial


indicada por el logopeda.

-Ayudar al paciente a automatizar correctamente los patrones funcionales alterados.

4.3. Ejercitación diaria básica

-Ejercicios para mejorar el control postural.

-Ejercicios respiratorios.

-Ejercicios de movilidad de los músculos del sistema orofacial.

-Masajes en zona peribucal.

-Ejercicios con materiales.

-Ejercicios de articulación-fonación.

4.4. Orientaciones para la familia.

4.5. Orientaciones para otros profesionales. Profesores, ORL, pediatras, odontopediatras,


ortodoncistas...

Preguntas de autoevaluación

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1.¿Qué finalidad tiene la familia en la terapia miofuncional?

2.¿Qué ejercicios pueden realizarse para mejorar el control postura¡?

3.Indicar qué ejercicio respiratorio no sería correcto:

4.¿Cuáles de las siguientes silabas pueden emplearse para trabajar la musculatura labial?

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5.¿Cuál es la labor del profesor en la terapia miofuncional?

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264
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Lecturas recomendadas

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miofuncional y logopedia. Barcelona: Ars Médica.

Borrás Sanchís, S. y Rosell Clarí, V. (coord.) (2006): Guía para la reeducación de la


deglución atípica y trastornos asociados. Valencia: Nau Llibres.

Zambrana, N. y Dalva, L. (1998): Lo gope dia y ortopedia maxilar en la rehabilitación


orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia miofuncional. Barcelona:
Masson.

Bibliografía

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miofuncional y logopedia. Barcelona: Ars Médica.

Borrás Sanchís, S. y Rosell Clarí, V. (coord.) (2006): Guía para la reeducación de la


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Le Métayer, M. (1995): Reeducación cerebromotriz del niño pequeño. Educación


terapéutica. Barcelona: MassonAspace Navarra.

Love, R. J. y Webb, W. G. (1998): Neurología para especialistas del habla y del lenguaje.
Madrid: Panamericana.

Martín-Granizo, R. (2004): Manual de residente de cirugía maxilofacial. Deformidades


dentofaciales. Cirugía ortognática. Cap. 56. GlaxoSmithKline, D. L.

Moyers, R. E. (1976): Manual de ortodoncia. Buenos Aires: Mundi.

Okeson, J. (1999): Tratamiento de la oclusión y afecciones temporomandibulares. 4.a


edición. Madrid: Harcourt Braco.

Paeth Rohlfs, B. (2000): Experiencias con el concepto Bobath. Fundamentos,


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Peralta Gracerá, M. E. (2001): Reeducación de la deglución atípica funcional en niños
con respiración oral. Barcelona: ISEP Textos.

Planas, P. (1994): Rehabilitación neuro-oclusal (RNO). 2 edición. Barcelona: Masson.

Putz, R. y Pabst, R. (2001): Sobotta. Atlas de anatomía humana. Tomo 1.21 edición.
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Rocabado, M. S. (1978): Cabeza y cuello: tratamiento articular. Buenos Aires:


Intermédica.

Rodríguez, S. y Smith-Agreda, J. M. (1999): Anatomía de los órganos del lenguaje,


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Segovia, M. L. (1988): Interrelaciones entre la o dontoestomatología y la fonoaudiología.


La deglución atípica. 2.a edición. Buenos Aires: Panamericana.

Zambrana, N. y Dalva, L. (1998): Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación


orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia miofuncional. Barcelona: Mas

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Índice
Prólogo 13
Capítulo 1. La terapia miofuncional 15
1.2. El sistema orofacial 17
1.2.2. Descripción anatómica 29
1.2.3. Descripción funcional 44
1.2.4. Alteraciones anatómicas y funcionales 50
1.3. Aplicaciones de la terapia miofuncional. Campos de actuación
80
del logopeda
Cuadro resumen 82
Caso clínico 83
Preguntas de autoevaluación 84
Capítulo 2. Evaluación miofuncional 86
2.1. Historia clínica o anamnesis 88
2.2. Técnicas específicas de evaluación orofacial 100
2.2.2. Pruebas específicas 102
2.3. Exploración anatómica y funcional 107
2.3.2. Exploración de las funciones del sistema oro facial 110
2.4. Diagnóstico del clínico especialista y diagnóstico logopédico 131
Capítulo 3. Tratamiento 1. Guía para el terapeuta 159
3.2. Condiciones generales de la intervención 161
3.3. Tratamiento miofuncional 162
3.3.2. Intervención en la musculatura del sistema oro facial 163
3.3.3. Intervención en las funciones del sistema oro facial 196
3.3.4. Eliminación de malos hábitos relacionados con el sistema oro
206
facial
3.4. Consideraciones sobre la intervención de otros profesionales 210
3.5. Programa de intervención 214
3.6. Consideraciones al tratamiento, consejos y aspectos prácticos
215

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para la terapia miofuncional 215

3.6.2. Consejos 219


3.6.3. Aspectos prácticos 220
3.7. Eficacia de la intervención, seguimiento y recidivas 224
Capítulo 4.Tratamiento H.Guía para el paciente, familiares y otros
237
profesionales
4.2. Objetivos de la terapia miofuncional 239
4.4. Orientaciones para la familia 257
4.5. Orientaciones para otros profesionales 258
Clave de respuestas 261
Lecturas recomendadas y bibliografía 264

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