Pregled pri uspostavljanju poslovnoga odnosa ovisno da li se radi o fizičkoj

osobi ili o pravnoj osobi ili o koncernu (A ili B ili C) /

Overview in establishing a business relationship depending on whether it is a
individual person or a legal entity or a corporate group (A or B or C)

A) Fizička osoba / individual person

Podaci o fizičkoj osobi/ Information about the individual

person
Ime i prezime/ Name and surname

OIB/PIN

Datum i mjesto rođenja/Date and place of

birth

Adresa prebivališta /Adress

Broj službenog osobnog identifikacijskog

dokumenta/ Number of official personal
identification document
Vrsta službenog osobnog identifikacijskog
dokumenta/ Type of official personal
identification document
Izdavatelj službenog osobnog
identifikacijskog dokumenta/ The issuer of
the official personal identification document
Podaci o Zakonskom zastupniku pravne osobe ili njegovu
opunomoćenik/ Information about the legal representative of
the legal person or his Representative
Ime i prezime/ Name and surname

OIB/PIN

Funkcija/Function

Adresa prebivališta /Adress

Datum i mjesto rođenja/Date and place of

birth
Broj službenog osobnog identifikacijskog
dokumenta/ Number of official personal
identification document
Vrsta službenog osobnog identifikacijskog
dokumenta/ Type of official personal
identification document
Izdavatelj službenog osobnog
identifikacijskog dokumenta/ The issuer of
the official personal identification document
Podaci o stvarnom vlasniku/ Data on the beneficial owner

Ime i prezime/ Name and surname

1/9
 OIB/PIN

Adresa prebivališta /Adress

Datum i mjesto rođenja/Date and place of

birth
Broj službenog osobnog identifikacijskog
dokumenta/ Number of official personal
identification document
Vrsta službenog osobnog identifikacijskog
dokumenta/ Type of official personal
identification document
Izdavatelj službenog osobnog
identifikacijskog dokumenta/ The issuer of
the official personal identification document
Poslovni odnos/ Business relationship

Svrha ili priroda poslovnoga odnosa/ The

purpose or nature of the business
relationship

Djelatnost stranke/ The activity of client

Datum uspostavljanja poslovnoga odnosa/

Date of establishing a business relationship

Podatak o izvoru sredstava / The

information about the origin of of funds

Ostalo/Others

POTVRDA KLIJENTA/CLIENT'S CONFIRMATION : Potvrđujem da su gore navedeni podaci istiniti i točni po mom najboljem
saznanju. Potvrđujem da djelujem u svoje / klijentovo ime, a ne u ime treće strane. (I certify that the above information is true and correct
to the best of my knowledge. I certify that I act in my own / client's name, and not on behalf of a third party)

Sastavio/Made by: _________________________

Potpis/Signature:_______________________________________________
Datum: ________________________________________

2/9
 B) Pravna osoba / Legal entity

Podaci o pravnoj osobi/ Information about the legal entity

Tvrtka/ Legal entity's name

Organizacijski oblik/ Organizational form

OIB/PIN

MB/ Registration number of the legal entity

Sjedište i poslovna adresa/ Registred seat

and Business address

Registar upisa i broj upisa/ Register and

registration number

Temeljni kapital/ Share capital

Uprava/ Administration

Prokurist/ Procurist

Godina osnivanja/ Established

Osnovna djelatnost/ Core business

Dokumentacija/ Documention

Isprava/ Document

Datum izdavanja/ Date of issue

Ostalo (napomene i dr.)

3/9
 Podaci o Zakonskom zastupniku pravne osobe ili njegovu
opunomoćenik/ Information about the legal representative of
the legal person or his Representative
Ime i prezime/ Name and surname

OIB/PIN

Funkcija/Function

Adresa prebivališta /Adress

Datum i mjesto rođenja/Date and place of

birth
Broj službenog osobnog identifikacijskog
dokumenta/ Number of official personal
identification document
Vrsta službenog osobnog identifikacijskog
dokumenta/ Type of official personal
identification document
Izdavatelj službenog osobnog
identifikacijskog dokumenta/ The issuer of
the official personal identification document
Poslovni odnos/ Business relationship

Svrha ili priroda poslovnoga odnosa/ The

purpose or nature of the business
relationship

Djelatnost stranke/ The activity of client

Datum uspostavljanja poslovnoga odnosa/

Date of establishing a business relationship

Podatak o izvoru sredstava / The

information about the origin of of funds

Ostalo/Others

4/9
 Fizičke osobe koje ispunjavaju uvjet stvarnog vlasnika/
Individuals who meet the condition of the beneficial owner
Ime i prezime/ Name and surname

OIB/PIN

Adresa prebivališta /Adress

Datum i mjesto rođenja/Date and place of

birth
Broj službenog osobnog identifikacijskog
dokumenta/ Number of official personal
identification document
Vrsta službenog osobnog identifikacijskog
dokumenta/ Type of official personal
identification document
Izdavatelj službenog osobnog
identifikacijskog dokumenta/ The issuer of
the official personal identification document
Ostalo/ Others

POTVRDA KLIJENTA/CLIENT'S CONFIRMATION : Potvrđujem da su gore navedeni podaci istiniti i točni po mom najboljem
saznanju. Potvrđujem da djelujem u svoje / klijentovo ime, a ne u ime treće strane. (I certify that the above information is true and correct
to the best of my knowledge. I certify that I act in my own / client's name, and not on behalf of a third party)

Sastavio/Made by: _________________________

Funkcija/Function:_____________________________________________
Potpis/Signature:_______________________________________________
Datum: ________________________________________

5/9
 C) Koncern / Corporate group

Podaci o pravnoj osobi u sklopu koncerna/ Information about

the legal entity in corporate group
Tvrtka/ Legal entity's name

Organizacijski oblik/ Organizational form

OIB/PIN

MB/ Registration number of the legal entity

Sjedište i poslovna adresa/ Registred seat

and Business address

Registar upisa i broj upisa/ Register and

registration number

Temeljni kapital/ Share capital

Uprava/ Administration

Prokurist/ Procurist

Godina osnivanja/ Established

Osnovna djelatnost/ Core business

Dokumentacija/ Documention

Isprava/ Document

Datum izdavanja/ Date of issue

Ostalo (napomene i dr.)

6/9
 Podaci o Zakonskom zastupniku pravne osobe ili njegovu
opunomoćenik/ Information about the legal representative of
the legal person or his Representative
Ime i prezime/ Name and surname

OIB/PIN

Funkcija/Function

Adresa prebivališta /Adress

Datum i mjesto rođenja/Date and place of

birth
Broj službenog osobnog identifikacijskog
dokumenta/ Number of official personal
identification document
Vrsta službenog osobnog identifikacijskog
dokumenta/ Type of official personal
identification document
Izdavatelj službenog osobnog
identifikacijskog dokumenta/ The issuer of
the official personal identification document
Poslovni odnos/ Business relationship

Svrha ili priroda poslovnoga odnosa/ The

purpose or nature of the business
relationship

Djelatnost stranke/ The activity of client

Datum uspostavljanja poslovnoga odnosa/

Date of establishing a business relationship

Podatak o izvoru sredstava / The

information about the origin of of funds

Ostalo/Others

7/9
 Podaci o koncernu/ Information about the Corporate group

Koncern/ Corporate group's name

Organizacijski oblik/ Organizational form

OIB/PIN

MB/ Registration number of the legal entity

Sjedište i poslovna adresa/ Registred seat

and Business address

Registar upisa i broj upisa/ Register and

registration number

Temeljni kapital/ Share capital

Uprava/ Administration

Prokurist/ Procurist

Godina osnivanja/ Established

Osnovna djelatnost/ Core business

Dokumentacija/ Documention

Isprava/ Document

Datum izdavanja/ Date of issue

Ostalo/Others

Fizičke osobe koje ispunjavaju uvjet stvarnog vlasnika/

Individuals who meet the condition of the beneficial owner
Ime i prezime/ Name and surname

8/9
 OIB/PIN

Adresa prebivališta /Adress

Datum i mjesto rođenja/Date and place of

birth
Broj službenog osobnog identifikacijskog
dokumenta/ Number of official personal
identification document
Vrsta službenog osobnog identifikacijskog
dokumenta/ Type of official personal
identification document
Izdavatelj službenog osobnog
identifikacijskog dokumenta/ The issuer of
the official personal identification document

POTVRDA KLIJENTA/CLIENT'S CONFIRMATION : Potvrđujem da su gore navedeni podaci istiniti i točni po mom najboljem
saznanju. Potvrđujem da djelujem u svoje / klijentovo ime, a ne u ime treće strane. (I certify that the above information is true and correct
to the best of my knowledge. I certify that I act in my own / client's name, and not on behalf of a third party)

Sastavio/Made by: _________________________

Funkcija/Function:_____________________________________________
Potpis/Signature:_______________________________________________
Datum: ________________________________________

9/9