JIMENA RIOS AMAYA

XXVII SIMPOSIO TRAUMA Y SITUACIONES EMERGENTS EN ANESTESIA

05 OCTUBRE 2018
CUAGOLOPATIA INDUCIDA POR TRAUMA: CONOCIENDO AL ENEMIGO
DR. DIEGO ZULUAGA
La coagulopatía inducida por trauma consiste en una falla global y multifactorial del
sistema de coagulación que impide una adecuada hemostasia luego de un trauma
mayor. Aproximadamente el 25% de los pacientes victimas de trauma se presentan
con coagulopatía al momento de su llegada a los servicios de emergencias. A esta
coagulopatía temprana se le ha dado el nombre de coagulopatía aguda del trauma
y se considera la fase inicial o temprana de la coagulopatía inducida por trauma.
Los principales factores responsables del desarrollo de la misma son el trauma
tisular y la hipoperfusión sistémica. Clínicamente se ha evidenciado que la severidad
de la lesión secundaria a un trauma se asocia fuertemente con el grado de
coagulopatía desarrollada por el paciente. Sin embargo, pacientes severamente
lesionados con estados hemodinámicamente normales, sin datos de hipoperfusión,
pocas veces presentan coagulopatía al momento de su llegada al servicio de
emergencias. Al examinar la fisiopatología de la coagulopatía aguda del trauma es
posible demostrar que sus dos principales factores responsables (trauma tisular e
hipoperfusión sistémica) dan como resultado una coagulopatía que se asocia con
un aumento de los niveles plasmáticos de proteína C activada, la cual es una
proteasa que forma parte de las vías naturales de anticoagulación. Esta vía de
anticoagulación relacionada con la proteína C se inicia cuando la trombina se une a
la trombomodulina en la superficie del endotelio en donde en asociación con un
receptor de proteína C presente en las células endoteliales se promueve un
aumento importante de la activación de dicha proteasa, la cual una vez activa ejerce
sus efectos anticoagulantes a través de una inactivación irreversible de los factores
Va y VIIIa. Además, la proteína C activada posee una actividad anticoagulante
mayor a través de la desactivación del inhibidor del plasminógeno activo-1 y de un
aumento en la liberación del activador tisular del plasminógeno lo que resulta en un
estado de hiperfibrinólisis. La coagulopatía desarrollada durante la fase inicial o
temprana, puede ser agravada por las causas clásicamente conocidas de
coagulopatía inducida por trauma durante la fase tardía. Tradicionalmente se ha
pensado que la coagulopatía inducida por trauma es debida a la pérdida o inhibición
de las proteasas relacionadas con la coagulación. La pérdida de estas proteasas
puede ser absoluta debido a la amplia activación y consumo de los factores de
coagulación desencadenados por el daño vascular secundario al trauma tisular que
lleva a la exposición de las estructuras subendoteliales dentro del sistema
circulatorio dando inicio a la cascada de la coagulación ó puede ser relativa como
consecuencia de la dilución que se presenta principalmente de forma secundaria a
la fluidoterapia intravenosa administrada durante la reanimación. La inhibición por
su parte puede ocurrir debido a factores físicos como la hipotermia y la acidosis. Se
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estima que aproximadamente 66% de los pacientes de trauma llegan al servicio de

emergencias con hipotermia, la cual produce inhibición de la actividad de las
proteínas de la coagulación, así como inhibición de la función plaquetaria. La
acidosis, cuando alcanza valores del pH inferior a 7.2, reduce directamente la
actividad de las vías extrínseca e intrínseca de la coagulación y además disminuye
la función plaquetaria.

PUNTOS CLAVE
La coagulopatia inducida por trauma CIT es una coagulopatia endógena agravada
por factores como la acidosis, la hipotermia, la hemodilución, entre otros, cuya
fisiopatología no está completamente entendida hoy.
El diagnóstico del shock hemorrágico y CIT es clínico y su tratamiento adecuado
debe instaurarse lo más rápido posible, iniciándolo desde el área pre hospitalaria.
La identificación de la CIT basada en parámetros clínicos, hemodinámicos,
metabólicos debe permitir iniciar un tratamiento adecuado basado en la resucitación
de control de daño que permita el control anatómico de la hemorragia y restablecer
la microcirculación.
MANEJO DE LIQUIDOS EN TRAUMA
DR RAFAEL SERRANO
El adecuado conocimiento del manejo de los líquidos requeridos por el paciente que
va a ser intervenido es de vital importancia para el cirujano, el anestesiólogo y en
general, para el médico de cualquier especialidad, ya que este aspecto tiene
incidencia en la estabilidad hemodinámica. En todo paciente quirúrgico son
necesarios el suministro de líquidos endovenosos para mantener el equilibrio
normal del agua corporal y la reposición adecuada de los líquidos perdidos a causa
del propio acto quirúrgico. Ello implica el conocimiento y la aplicación de las bases
fisiológicas que explican cómo se comporta el agua en el organismo, tanto en
condiciones normales como en los casos de alteraciones producidas por la cirugía.
El manejo actual de los pacientes traumatizados, que constituyen un desafío, se
realiza en varias fases, en función de las características de las lesiones y la
capacidad de los equipos de rescate y reanimación. La hemorragia masiva
constituye la principal causa de muerte en estos pacientes y la reposición de
volumen debe enfocarse con una variedad de productos, comenzando con los
cristaloides y en función de la evolución y respuesta a estos, la utilización de
coloides y finalmente los Hemoderivados. Cada uno de estos productos presenta
ventajas y problemas, y continúa siendo el juicio clínico el principal criterio en su
utilización ya que, en el contexto de esta situación de emergencia, el laboratorio
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suele ir detrás de la realidad. El control de la hemorragia es uno de los principales

objetivos a lograr, sin el cual ninguna otra medida médica evitará la muerte de estos
pacientes.

MONITOREO HEMODINAMICO EN TRAUMA

DR ANDRES ESPINOZA
La monitorización hemodinámica nos permite obtener información sobre el
funcionalismo cardiovascular del paciente crítico, por lo que constituye una pieza
fundamental en la aproximación diagnóstica y en la guía terapéutica del paciente
con hipoperfusión tisular. Desde la aparición del catéter de arteria pulmonar hasta
el desarrollo reciente de tecnologías mínimamente invasivas, la monitorización
hemodinámica se ha rodeado de interrogantes en cuanto a su utilidad y su impacto
final sobre el pronóstico de nuestros pacientes. El Grupo de Trabajo de Cuidados
Intensivos Cardiológicos y RCP (GTCIC y RCP) de la SEMICYUC ha impulsado
recientemente la realización de la serie de «Puesta al día en monitorización
hemodinámica» y ha querido además desarrollar unas recomendaciones que
pretenden analizar cuestiones fundamentales en la valoración cardiovascular del
paciente crítico, con la intención final de ser una herramienta útil para residentes,
intensivistas y otros profesionales que afrontan el manejo diario de estos pacientes.
MONITOREO DE LA COAGULACION EN TRAUMA
DR RAUL VASQUEZ
El término hemorragia masiva es usado para describir una serie de escenarios
clínicos en los que la hemorragia puede causar morbilidad significativa o mortalidad
en el paciente; siendo la causa del 50% de las muertes en las primeras 24 horas
posteriores a la lesión y 80% en el perioperatorio. La hemorragia es una de las
principales causas de muerte y paro cardíaco intraoperatorio; su mortalidad varía
entre el 15-54%, relacionado con diversos factores de riesgo como choque,
acidosis, hipotermia, etcétera. Las complicaciones del sangrado masivo se
relacionan con el choque hemorrágico y sus consecuencias, y las complicaciones
relacionadas con la reposición masiva, presentándose con una frecuencia de hasta
el 20%. La restauración de la volemia, del transporte de oxígeno y la corrección de
la coagulopatía son una manera de prevenir las complicaciones en estos pacientes
mediante el aporte precoz de todos los hemoderivados, la hipotensión permisiva, el
aporte controlado de cristaloides y la corrección de la hipotermia y la acidosis
(Figura 1). Podemos definir a la hemorragia crítica como: 1) pérdida sanguínea
superior a un volumen sanguíneo circulante en un plazo de 24 horas; 2) la pérdida
sanguínea igual o mayor al 50% de un volumen sanguíneo circulante en un plazo
de tres horas; 3) la pérdida de sangre superior a 150 mL/minuto o; 4) la pérdida
sanguínea que requiere de la transfusión de plasma y plaquetas. Derivando de estas
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definiciones podemos referirnos a la transfusión masiva como la reposición de un

volumen sanguíneo circulante (70 mL/kg en el adulto y 40 mL/kg en el paciente
pediátrico) en más de 24 horas o aproximadamente 10 unidades de glóbulos rojos
(GR).

ECOCARDIOGRAFIA EN TRAUMA
La práctica clínica basada en la evidencia desenfatiza la intuición; la experiencia
clínica y la fisiopatología racional constituyen una base suficiente para la toma de
decisiones clínicas y hacen énfasis en el examen de evidencias para la investigación
clínica. La comprensión de ciertas reglas de evidencia, es necesaria para la correcta
interpretación de la literatura sobre causas, pruebas diagnósticas, y estrategias de
tratamiento. El objetivo primordial de esta búsqueda es hacer un protocolo para las
indicaciones de un ecocardiograma en la práctica médica, y la educación de ésta
en la conducta de los médicos generales en Colombia. Las buenas prácticas son
ejemplos de iniciativas, actividades o modelos de funcionamiento que están en
marcha en todo el mundo como lo corrobora la evidencia.
LA VENA CAVA INFERIOR COMO MONITOREO NO INVASIVO DE RESPUESTA
A VOLUMEN
La evaluación ultrasonográfica de la vena cava inferior (VCI) se ha posicionado como una
técnica no invasiva, segura, de fácil ejecución a la cabecera del enfermo que proporciona
de manera indirecta datos sobre el estado de volumen intravascular efectivo, respuesta a
la administración de líquidos, provee datos hemodinámicos del ventrículo derecho y se
relaciona de manera dinámica con las presiones intratorácicas. El uso de esta herramienta
tecnológica en el abordaje de pacientes críticamente enfermos es de gran utilidad ya que
identifica sensibilidad a la precarga, de tal manera conforma una guía fundamental en la
toma de decisiones. El objetivo de esta revisión es dar a conocer a la comunidad médica la
relevancia de la implementación de la ultrasonografía de la VCI en el control de la volemia,
describir la técnica ultrasonográfica y reportar la evidencia científica disponible.
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