DIAPOSITIVA 2:Cada reacción de estas vías da como resultado el ensamblado de un complejo compuesto por una

enzima (factor de coagulación activado), un sustrato (proenzima de un factor de coagulación) y un cofactor que actúa
posibilitando la reacción. Estos componentes se ensamblan en general sobre una superficie fosfolipídica y se mantienen
unidos por medio de puentes formados por iones Ca2+. Por lo tanto la reacción en cascada tiende a producirse en un
sitio donde este ensamblaje puede ocurrir; por ejemplo sobre la superficie de plaquetas activadas.
Etapas de la cascada de coagulación
La cascada de coagulación se divide para su estudio, clásicamente en tres vías: la vía de activación por contacto (también
conocida como vía intrínseca), la vía del factor tisular (también conocida como vía extrínseca) y la vía común.
Las vías de activación por contacto y del factor tisular son las vías de iniciación de la cascada, mientras que la vía común
es hacia donde confluyen las otras dos desembocando en la conversión de fibrinógeno en fibrina. Tanto la vía intrínseca
como la vía extrínseca desembocan en la conversión del factor X en Xa ("activado"), punto en el que se inicia la vía
común.
Cuando la sangre entra en contacto con tejidos lesionados o se mezcla con extractos de tejidos, se genera muy
rápidamente factor Xa. En este caso la activación de la proenzima X es mediada por un complejo formado por factor VII,
Ca2+ y factor tisular.
El FXa actúa sobre la protrombina convirtiéndola en trombina; en segundo término la trombina activa actúa sobre el
fibrinógeno convirtiéndolo en fibrina, y sobre el factor XIII convirtiéndolo en FXIIIa. La fibrina polimeriza
espontáneamente formando enlaces laxos de tipo electrostáticos y puente hidrógeno entre sus monómeros. El FXIIIa
estabiliza el coágulo generando enlaces covalentes entre los monómeros de fibrina. La trombina (también llamada
factor IIa)

DIAPO 5: La coagulación es el resultado de una interacción coordinada de las proteínas sanguíneas, las células
circulantes, células de la vasculatura y las proteínas de la matriz extracelular en la pared de los vasos.
Actualmente se dispone de pruebas de laboratorio que evalúan diferentes vías de la coagulación: el tiempo de
sangrado, de acuerdo con la técnica de Duke, consiste en la medición de la duración de la hemorragia producida por la
punción hecha en el lóbulo de la oreja con una lanceta; normalmente dura de tres a siete minutos. En una forma muy
general permite evaluar la retracción del capilar, la cantidad y calidad de las plaquetas; con cifras menores de plaquetas
el tiempo de sangrado se prolonga, pero su mayor utilidad es para evaluar la función de las plaquetas cuando la cifra es
normal como sucede en trombastenia de Glanzman, enfermedad de von Willebrand, uremia, uso de aspirina.
La trombocitopenia real puede ser secundaria a aumento de su destrucción en sangre periférica, que con frecuencia se
asocia a un volumen plaquetario medio incrementado, mientras que la falta de su producción en la médula ósea se
asocia a uno disminuido. La causa más frecuente de elevación en el número de plaquetas circulantes es la deficiencia de
hierro, seguida de algunas otras causas reactivas como una infección; sin embargo, si la trombocitosis persiste por más
de 6 meses debe pensarse en la posibilidad de un trastorno mieloproliferativo.
El tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) son las pruebas generalmente
utilizadas como escrutinio para evaluar la mayoría de los factores de la coagulación. Los factores involucrados en la vía
intrínseca de la coagulación son evaluados por el TTPa mientras que el TP evalúa a la vía extrínseca, ambos coinciden en
los factores de la vía común
El tiempo de protrombina activa la coagulación cuando se le agrega factor tisular o tromboplastina y calcio; el resultado
normal varía de 10 a 14 segundos con >60% de actividad.
razón internacional normalizada (INR). La importancia de este parámetro radica en su utilidad para evaluar la efectividad
de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K
El tiempo de tromboplastina parcial activado evalúa la vía intrínseca de la coagulación y la vía común esta ultima con el
Tpa
El resultado normal va de 25 a 45 segundos; sin embargo, es importante conocer los valores de referencia de cada
laboratorio. La causa más frecuente de alteración del tiempo de tromboplastina parcial activado es la deficiencia de
alguno de los factores de la vía intrínseca, aunque este debe estar con una actividad <40% para modificarlo; la mayor
incidencia de déficit es la de factor VIII que corresponde a hemofilia A; los anticoagulantes del tipo de la heparina no
fraccionada lo alargan; en pacientes que reciben dosis muy altas de heparina se puede llegar a prolongar también el
tiempo de protrombina.
DIAPO 6:
A: alargado; CID: coagulopatías de consumo; N: Normal; TP: protrombina; TT: tiempo de trombina; TTPA: tiempo de
tromboplastina parcial activada.
Valoración de los resultados
La plaquetopenia y la morfología plaquetaria son básicos en el estudio de defectos plaquetarios tanto adquiridos como
constitucionales. Un tiempo de protrombina alargado representa un defecto de los factores II, VII, V, X y defectos del
fibrinógeno. El tiempo de tromboplastina alargado conlleva un defecto de los factores VIII, IX, XI y XII. El estudio
específico de cada factor confirmará el diagnóstico. El déficit de factor XIII cursa con pruebas de coagulación normales,
por lo que precisa una determinación específica.
DIAPO 10: Hemorragia cerebral corresponde al 70% de causa de muerte en px con hemofilia
DIAPO 11: Los datos clínicos de los dos tipos de Hemofilia son sustancialmente idénticos y varían solo en relación al
grado de la deficiencia. El síntoma principal HEMORRAGIA y la intensidad va a depender de nivel circulante del factor
deficiente y presencia de inhibidores.
Manifestaciones primarias Hemartrosis hemorragicas en diferentes articulaciones y hematomas localizados o
diseminados
Grados de deficiencia del factor de coagulación: Grave <1 %, moderada entre 1 a 5 % y leve >5% de actividad.
Manifestaciones clínicas formas graves: Hemorragias espontáneas, formas leves: sólo hemorragias asociadas con
traumatismos o procedimientos invasivos.
DIAPO 13: Historia clínica con énfasis en el componente familiar e historial de sangrado, así como determinación de
pruebas de escrutinio:
Todos son normales excepto el TTPa el cual muestra un alargamiento de más de 2 DE en relación al testigo . Valores de
referencia en promedio entre 26 y 35 seg para niños y adultos y 30 a 50 seg para recién nacidos de término y pueden ser
más prolongados en RN prematuro.
Los valores normales para los factores de coagulación son de 50 a 150 %
Clasificandose en leve (Mayor de 5 a 30%), Moderada (1 a 5% ) y grave (< 1%), de acuerdo al nivel funcional del factor VII
o IX de la coagulación.
DIAPO 17: Evitar medicamentos AINEs o ASA por causar disfunción plaquetaria. El acetaminofén con o sin análogos
narcóticos es eficaz para control del dolor.
Evitar aplicación Intramuscular o Punciones arteriales , Las vacunas serán administradas vía subcutánea o intradérmica.
Cada unidad infundida de FVIII por kilo de peso por vía IV eleva el nivel plasmático 2%, V ½ aprox de 8 a 12 hrs. Dosis
calculada multiplicando el peso del px en kg por el nivel deseado del factor multiplicado por 0.5 = Resultado indica
número de unidades requeridas del factor por dosis.
Cada unidad infundida de FIX por kilo de peso por vía IV eleva el nivel plasmático de FIX aprox 1%. V ½ aprox 18 a 24 hrs.
Dosis calculada multiplicando peso del px en kg por el nivel deseado del factor el resultado indica el # de unidades
requeridas de factor por dosis.
En hemorragia que ponga en riesgo la vida, en hemofilia A, el factor VIII se administra cada 8 horas para mantener
niveles de factor al 100% mínimo por 24 horas, posteriormente cada 12 horas por 72 horas, manteniendo un nivel
mínimo de factor de 50% hasta por 3 semanas.
En la hemofilia B, se administra factor IX cada 12 horas, para mantener niveles de factor al 80% mínimo por 24 horas
posteriormente cada 18 horas, manteniendo un nivel mínimo de factor de 50% hasta 3 semanas y no menos de 2.
DIAPO 19: Terapia de reemplazo de factor profiláctico
La profilaxis es el tratamiento con concentrado de factor que se aplica vía intravenosa, a fin de prevenir posibles
hemorragias y la alteración de las articulaciones, y es el objetivo de los tratamientos destinados a preservar las
funciones músculo esqueléticas.
La profilaxis resulta un tratamiento redituable a largo plazo, al prevenir o disminuir los daños articulares y elimina los
altos costos relacionados con el tratamiento de las articulaciones lesionadas, y mejora la calidad de vida.
El protocolo de profilaxis debe ser individualizado, en función de la edad, el acceso venoso, el fenotipo hemorrágico, la
actividad y la disponibilidad de concentrado de factor de coagulación.
Profilaxis primaria: dos tipos:
1)Por edad antes de los 2 años de vida sin haber presentado hemartrosis
2)Después del primer evento hemorrágico articular
(Profilaxis primaria Más efectiva antes de los 30 meses de vida y antes de existir daño articular, Recomendada en todos
los pacientes con actividad del factor plasmático <2%)
DIAPO 22: Manco-Johnson utilizó las siguientes dosis para profilaxis :
·25 UI/Kg, en días alternos.
(E. Shekelle) Manco-Johnson,2007.
Esquema Canadiense (esquema escalonado) se utilizan dosis escalonadas de factor iniciando
Factor VIII a 50 UI/Kg, una vez por semana;
seguido de 30 UI/Kg/día, dos veces por semana y
posteriormente; 25 UI/Kg/día, tres veces por semana;
incrementando 5 UI/Kg/día cuando presente una hemartrosis espontánea.
DIAPO 25 TX: Cada unidad infundida de FVIII por kilo de peso por vía IV eleva el nivel plasmático 2%, V ½ aprox de 8 a 12
hrs. Dosis calculada multiplicando el peso del px en kg por el nivel deseado del factor multiplicado por 0.5 = Resultado
indica número de unidades requeridas del factor por dosis.
Cada unidad infundida de FIX por kilo de peso por vía IV eleva el nivel plasmático de FIX aprox 1%. V ½ aprox 18 a 24 hrs.
Dosis calculada multiplicando peso del px en kg por el nivel deseado del factor el resultado indica el # de unidades
requeridas de factor por dosis.
En hemorragia que ponga en riesgo la vida, en hemofilia A, el factor VIII se administra cada 8 horas para mantener
niveles de factor al 100% mínimo por 24 horas, posteriormente cada 12 horas por 72 horas, manteniendo un nivel
mínimo de factor de 50% hasta por 3 semanas.
En la hemofilia B, se administra factor IX cada 12 horas, para mantener niveles de factor al 80% mínimo por 24 horas
posteriormente cada 18 horas, manteniendo un nivel mínimo de factor de 50% hasta 3 semanas y no menos de 2.
DIAPO 27: Incrementa de manera transitoria los niveles plasmáticos de FVIII y FvW, indicada Hemofilia A leve a
moderada. Dosis 0.3 ug/kg de peso aumentará en promedio el FVIII y FvW de 3 a 5 veces las [] basales de estos factores
en un lapso de 30 a 60 min.
DIAPO 31: Hemartrosis: constituye la causa principal de morbilidad en los pacientes con hemofilia grave.
Los hematomas musculares se presentan entre el 10-25% de los sangrados en el paciente con hemofilia
DIAPO dx EHRN: El tiempo de protrombina es una prueba de la vía extrínseca y evalúa la activación del factor X por el
factor VII y los factores VI, X, V, II y fibrinógeno. El tiempo de tromboplastina evalúa la vía intrínseca y la activación del
factor X por factores XII, XI, IX y VIII; también evalúa la vía común (factores X,
V, II y fibrinógeno). La medición de vitamina K en plasma es técnicamente difícil, por lo que no es un estudio práctico
para el diagnóstico.