DPES I

4 Prinsip Etika Kedokteran:

1. Beneficence (berbuat baik)

Pertanyaan: berbuat baik sampai dimana? Kapan bisa dibenarkan tidak melakukan perbuatan
baik?

Beneficence merupakan sebuah KEWAJIBAN  wajib menolong siapapun yang datang berobat

e.g. kalo misal lagi liat anak tenggelem di kolam  ini perlu dibantu nggak? YA dan TIDAK
TIDAK  kalau nggak siap dan nggak bisa berenang TAPI minta bantuan dari orang lain
YA  kalau mampu

Berbuat Baik:
o B rugi besar
o A diperlukan
o A mampu
o Manfaat B besar
o Risiko/kerugian A tidak besar (proporsional)

2. Non-Maleficence (tidak merugikan)

Primum non nocere (do no harm) – Hippocrates
 Kerugian  bisa secara fisik, ekonomik, psikologis
 Berkaitan dengan HAM (tidak dibunuh, disakiti, dibuka rahasianya, etc)

Contoh yang salah:

 Terlambat menolong pasien (e.g. telat di emergency fluid resuscitation)
 Penyakit iatrogenic (e.g. no hand hygiene)
 Pengobatan di luar kemampuan (e.g. mau ngobatin Ca Paru tapi dokter umum)
 Tidak merujuk pasien (e.g. harusnya ke BTKV tp bedah umum ambil aja)
 Nasehat yang merugikan pasien (e.g. menyampaikan berita buruk tapi caranya salah)
 Tindakan yang tidak perlu dan berakibat kerugian (e.g. overdiagnosis atau
overtreatment)
 Membuka rahasia pasien

Prinsip Pelengkap – untuk Non-Maleficence

 Prinsip Efek Ganda
e.g. Ibu Hamil dengan Cervical Cancer
o Kalau nggak hamil bisa hysterectomy (pengobatan standard Ca cervix)
 o Tapi ini hamil  kalo diangkat abortus, kalo nggak diangkat ibu mati
(metastasis kanker)
o Jadi boleh atau nggak?

Tindakan HARUS bersifat BAIK dan NETRAL, baik dalam CARA maupun TUJUANnya
o Betul! Hysterectomy kan baik/netral

HARUS SATU BAIK SATU BURUK, dimana dampak BAIK > BURUK

Yang diharapkan secara langsung HANYA EFEK BAIK, dimana efek baik tidak berasal
dari dampak buruk yang diberikan itu
o Betul! Supaya ibu hidup
o Efek baik tidak dihasilkan dari efek buruk!

Harus ada ALASAN PROPORSIONAL

o Proporsional! Karena udah gaada pilihan (hysterectomy is a MUST) supaya ibu
bisa diselamatkan
o Lihat dulu  kalau ketahuan ca Cervix pas janin 7 bulan ya tunggu aja janin idup
baru hysterectomy
o Kalau ketahuan ca Cervix pas janin 2 bulan ini TOO LONG

BEDAKAN DENGAN PARTUS MACET

Why? Karena dua-dua kondisi sama2 buruk!
o Dahulu  kalau begini ya gunting partus karena panggul sempit (arcus pubis
sempit) karena lama2 ntar panggul dan rahim bisa jebol karena perdarahan
o Ini prinsip MINUS MALUM  karena tindakannya mematikan janin (yang
diharapkan langsung juga bukan efek baik, efek baik dihasilkan dari efek buruk,
proporsional sih tapi ya begitu)

 Prinsip totalitas
e.g. Amputation

 Distinction membunuh dan membiarkan meninggal

Kapan dikatakan membunuh dan kapan dikatakan dibiarkan meninggal?

e.g. Seorang lelaki 70 tahun kanker paru stadium 4 (kanker paru sangat sulit diobati
karena mudah menyebar apalagi ke tulang belakang dan otak; dichemo diradio gabisa)
masuk ke RS dengan kesadaran menurun  dokter coba tolong selama 10 hari tapi
keadaannya tetap spt itu; hari ke 10 infeksi paru2 (panas tinggi)
 Pertanyaan  dokter kasih Abx atau nggak?
o Kasih Abx pasien hidup
o Nggak kasih Abx pasien mati (HAP)

Ketika harapan kesembuhan hampir tidak ada lagi atau ketika sembuh kualitas hidup
pasien sebegitu rendahnya  proses kematian paling gampang lewat infeksi

Conclusion kalo nggak kasih Abx: LETTING DIE

o Sekalipun dikasih Abx bakal muncul macem2 lag berikutnya! (infeksi lain,
komplikasi lain, etc)

e.g. Seorang lelaki 60 tahun kanker paru stadium 2 datang dengan kesadaran menurun
kena radang paru
INI HARUS DIKASIH ABX!
o Karena dia masih stadium 2! Harapan sembuh masih sangat tinggi dan kualitas
hidup bisa bener lagi kok

Conclusion kalo nggak dikasih Abx: KILLING

 Sarana biasa dan luar biasa

Ordinary Means
e.g. Ventilator pas Operasi (general anesthesia)
o All medicines, treatments, means that offer a reasonable hope of benefit and
which can be obtained without excessive expense, pain, or other inconvenience
o Kenapa sarana biasa? Karena abis operasi dia bisa lepas lagi kok

e.g. chemotherapy cancer stadium 2

e.g. gagal ginjal  HD di usia muda

o Pertimbangan dia masih muda, masih bisa berkarir, etc
o Dia menjadi alat penyelamat

Extraordinary Means
e.g. pasien kanker paru stadium 4 yang tadi pake Ventilator
o Kenapa sarana luar biasa? Karena sekali pasang gaakan bisa lepas lagi 
ventilator lepas yaudah dia mati

e.g. chemotherapy cancer stadium 4

 o Why? Karena gaada benefit loh Cuma perpanjang hidup doang

e.g. gagal ginjal gara2 stroke, dsb  HD di usia tua

o Kalau HD Cuma memperpanjang hidup dan penderitaan pasien ya JANGAN
o Withdrawing Treatment  stop kasih treatment
o Withholding Treatment  jangan kasih dari awal

Sarana Proporsional BISA DIGUNAKAN

Kalau benefit lebih besar daripada risk  LANJUT
Kalau benefit lebih rendah daripada risk  NO

3. Respect for Autonomy

Informed Consent:
SETIAP tindakan kedokteran HARUS diketahui oleh pasien dan/atau keluarganya (jadi kalau
pasien nggak sadar harus dijelaskan pada keluarga)

Sebaiknya, SETIAP tindakan kedokteran DISETUJUI pasien DAN keluarganya KECUALI dalam
keadaan gawat darurat (e.g. pasien gak sadar gaada keluarganya)

Belum tentu apa yang saya anggap baik dianggap baik oleh pasien dan keluarganya! Dalam
mengobati tuh harus ada
o Best treatment possible (according to us) and alternatives
o Preference of the patient  ingat yang ini! (pengambilan keputusan HARUS melibatkan
pasien dan keluarganya)  di Amerika keluarga pasien dan pasien ikut diskusi antara
dokter-dokter (sehingga gaada dispute)

Kalau pasien mau stop therapy, negosiasi ama dokternya  harus digali kenapa dan coba tanya2
(kalau dia ngotot kasih Abx di stadium 4 tadi  yaudah kasih aja)
o TAPI jangan seenak jidat juga  ini kan pasien terminal sekali kasih Abx bisa 10 juta 
BPJS kalo ketahuan gaakan mau ganti, kalo nggak ketahuan merugikan pasien lain
(makan jatah dana BPJS)

Kasus Karina 17 tahun

Menghormati Autonomi
 Kemandirian dalam mengatur urusan sendiri
 Kemampuan untuk memutuskan the course of treatment
 Immanuel Kant  otonomi adalah kehendak bebas manusia, diputuskan, diambil,
berdasarkan pertimbangan orang yang bersangkutan
  Heteronomi  keputusan diambil oleh yang bersangkutan tapi merupakan keputusan
orang lain (e.g. keputusan karena disuruh)

Hakikat Prinsip Menghormati Otonomi

Otonomi adalah sebuah HAK Otonomi HARUS DIHORMATI
Didasari martabat manusia Manusia BUKAN BENDA
Hormat bagi manusia akan meningkatkan Hubungan therapeutic yang seimbang
harkat dan martabat
Persetujuan tindakan medis

Implikasi:
Setiap orang berhak memilih dan menentukan apa yang akan dilakukan dana pa yang akan
terjadi pada dirinya sendiri  orang lain gaboleh menghalangi pilihan seseorang itu bahkan
harus berupaya supaya terpenuhi

PAHAM prosedur medis, pilihan2 yang dilakukan dokter, kegunaan prosedur medis dan
tindakan2 medis, etc

Kita HARUS memastikan pasien sanggup (KOMPETEN) untuk menjalankan otonomi tersebut
Kalau KOMPETEN, hak tersebut kita berikan
 Mampu berpikir, mengomentari, membuat keputusan
 Kompetensi ADA TINGKATANNYA

Pelanggaran atau tidak?

 Dokter tidak menyampaikan risiko pengobatan  INI YA dan TIDAK
TIDAK kalau risiko pengobatan terlalu kecil atau insignifikan ATAU pasien terlalu takut
YA in most cases (e.g. risiko komplikasi setelah operasi)
 Memaksa pasien minum obat  INI YA dan TIDAK
TIDAK kalau pasiennya yang mau nggak mnum obat dan dia kompeten
YA kalau pasiennya nggak kompeten (pasien tidak sadar, psikotik, dsb)
 Pasien minta dokter yang memutuskan
Ketika pasien minta dokter memutuskan, dokter WAJIB membuat keputusan karena
pasien tidak bisa membuat keputusan! Kalau pasien gabisa membuat keputusan dia
terlantar!  dokter diharapkan bisa membuat keputusan yan lebih baik
 Masalah Agama (e.g. saksi yehova gaboleh transfuse darah)  yaudah suka2 mereka aja
mati ya mati idup ya idup
 Wasiat Hidup
Diberikan untuk patients dengan harapan hidup yang kecil

Masalah yang timbul:

 Apakah pasien kompeten saat membuat wasiat hidup tersebut?
 Apakah pasien benar2 mengerti mengenai terminology dan keadaan sekarang
 Sejauh mana mengikat?
 Apakah masih bisa diubah?

4. Justice (keadilan)
Memberikan kepada siapa saja apa yang telah menjadi haknya

Hakikat Keadilan:
a. Keadilan Umum  masyarakat wajib memberi kepada masyarakat apa yang menjadi haknya
e.g. pajak
b. Keadilan Distributif  kebalikan dari keadilan umum (nggak Cuma benefits tapi burdens 
e.g. hak mendapatkan pelayanan kesehatan, edukasi, hak dan kewajiban membela negara)
c. Keadilan Komutatif  orang/kelompok harus memberikan apa yang menjadi hak
orang/kelompok lain

Keadilan Distributif  SUKA JADI PERMASALAHAN

 Selalu berkaitan dengan kelangkaan dan tergantung pada manusia + situasi dan kondisi
yang ada

Masalah Alokasi:
a. Makroalokasi  e.g. pembagian dalam jumlah besar (e.g. APBN  stiap sector dpt berapa)
b. Mesoalokasi  e.g. sector mana yang menjadi prioritas, buat bagian apa (contoh: dari 100M
mana yang dialokasikan untuk upaya preventif, kuratif, etc)
c. Mikroalokasi  e.g. pengambilan keputusan di RS Puskes dsb (HD, ventilator, transplant)

Prinsip Pelaksanaan:
a. Prinsip Formal : kasus sama perlakukan sama, kasus beda boleh diperlakukan beda
b. Prinsip Material : berdasarkan kebutuhan

Di score berdasarkan keenam aspek ini:

Bagian yang sama, sesuai kebutuhan (siapa yang lebih butuh), sesuai usaha (first come first
serve), kontribusi (dokter di RS tersebut, Menteri, James Riady 😊), jasa, prinsip tukar dalam
pasar bebas (berani membayar uang muka)
Mudah dijelaskan, dipelajari, diterapkan

Bukan suatu sistem terpadu 

Pertemuan III

Relasi Kepercayaan

- Fiduciary Relationship  perjanjian, covenant

- Bukan kontrak!
- Hubungan asimetris
- Kepercayaan profesi dan individu
- Merupakan pedang bermata dua  kalo pasien udah percaya nanti bisa cerita macem2 dan
keberhasilan pengobatan semakin baik (kalo nggak percaya nanti pengobatan itu sulit e.g. pasien
nanya kenapa mesti begini dan begitu, gak percaya sama pengobatan yang diberikan dokter)
TAPI kalo udah percaya nanti pasien bisa aneh2

Empathy : kemampuan seseorang untuk membayangkan apa yang dirasakan atau dipikirkan oleh
orang lain

Sympathy : turut merasakan apa yang dirasakan orang tsb

Informed Consent

Persetujuan yang diberikan pasien atau keluarganya akan rencana pemeriksaan, pengobatan, serta
pemberian informasi seluruh aspek yang terkait dengan pasien secara memadai

Unsur : kompetensi, kebebasanm informais, rekomendasi dokter, otorisasi

Standar Informasi

Tidak mudah diberikan  dipengaruhi banyak hal (usia, latar belakang Pendidikan, prosedur dan
pengobatan yang ngin dilakukan, risiko dan manfaat, alternative, dsb)

Paternalisme

Suatu situasi dimana pada hubungan pasien-dokter, dokter beranggapan pasien tidak memahami situasi
dan kondisi dengan baik sehingga keputusan diambil oleh dokter (secara sepihak)

Jangan ditolak sepenuhnya karena pada keadaan tertentu ini boleh e.g. gawat darurat, pasien tidak sadar,
atau ketika situasi semakin terbatas

Boleh kalau:

- Mencegah kerugian lebih besar pada sisi pasien (e.g. ketika keputusannya salah, gawat darurat,
etc)
- Kondisi pasien serius
 - Pasien setuju (persetujuan dibuat secara lisan atau tertulis)  Cuma bisa kalau pasien kompeten
ATAU boleh diwakilkan oleh wali (wali terdekat adalah ortu dan saudara kandung  sisanya bisa
melakukan tindakan perwalian kalau sisanya gaada)  perwalian = proxy concep

Paternalisme kuat sekarang sudah ditolak

Paternalisme lemah diterima (pada situasi tertentu saja dokter boleh melakukan tindak paternalistic)

3 Masalah Paternalisme

1. Placebo
Dalam penelitian kedokteran suka pake placebo tp skrg sedikit krn tidak diperbolehkan kalau
sudah ada obat terstandar (skrg Cuma bisa membandingkan obat X dengan yang sudah rutin
dipakai)  gaboleh placebo

Placebo Cuma boleh kalau tidak ada pengobatan terstandar (e.g. SARS Ebola)
ATAU penyakit2 sangat ringan (e.g. gatel2)

2. Imunisasi
3. Transfusi di Saksi Yhovah

Berkata Benar

Harus bersikap jujur kepada pasiennya

Dokter wajib menghormati pasien sebagai persona TAPI bisa juga dokter menyembunyikan a few things
(e.g. pasien lagi depresi dan tidak siap menerima informasi)

Rahasia Kedokteran

3 situasi dimana dokter boleh buka rahasia:

1. Kewajiban konfidensialitas bertentangan dengan hak pasien

e.g. pasien pengen bunuh diri  ini harus butuh bantuan keluarga pasien
2. Bentrok dengan pihak ketiga yang tidak bersalah
e.g. wabah, HIV
3. A

Gimana kalau suaminya HIV istrinya gimana? Harus disampaikan ke istri nggak sementara dia gamau
disampaikan ke istrinya?

- Komunikasi pasien dokter itu penting  komunikasikan ke pasien risiko yang mungkin sudah
tertular
- Kalau percaya ke suaminya, yaudah percaya aja gausah sampaikan ke istrinya  sebisa mungkin
dia sendiri yang menyampaikannya
- KALO DIA MENOLAK, tetap menyampaikan
 DPES I – dr Stephanus Rumancay

Physicians are many in title. But very few in reality – Hippocrates

Profesi  “deklarasi secara terbuka” (deklarasi, janji atau sumpah yang khusuk)

 Suatu kelompok individual dengan aturan/disiplin tertentu yang mempunyai kemampuan khusus
dalam masyarakat yang didapat dari jenjang Pendidikan ataupun pelatihan

Inti semmua profesi melibatkan 2 elemen

1. Pengetahuan/kemampuan khusus yang tidak dimiliki masyarakat awam

2. Komitmen untuk melayani

Ketika praktik, beberapa dokter kadang merasa malu menagih biaya ATAU yang seenak jidat menagih biaya
 sebenarnya dokter BERHAK mendapatkan imbalan/jasa atas pelayanan TAPI konsekuensinya adalah
kita harus memberikan pelayanan dengan baik, professional, dan sesuai etika

--------------------------------------------------------NEXT SEGMENT-----------------------------------------------------------

Profesi vs Pekerjaan

Profesi mengandalkan KETERAMPILAN KHUSUS, dilaksanakan sebagai pekerjaan utama dengan

keterlibatan pribadi yang mendalam

 Pengemban profesi  orang yang mewujudkan pelayanan, bukan mencar keuntungan buat
dirinya sendiri

Interaksi Dokter

Berhubungan dengan SELURUH ASPEK (masyarakat international, birokrat, BPJS, industry-bisnis, tenaga
kesehatan lain, sejawat, pasien, dan LSM)

Jadi dokter juga banyak rambu2nya (Hukum dan Peraturan)

Hubungan Dokter-Pasien

UU no 29 tahun 2004

Esensi Hubungan Dokter Pasien

1. Umumnya hubungan biomedis aktif-pasif dimana superioritas terlihat jelas berat sebelah dan
tidak sempurna, TAPI harus ada kepercayaan jg (tanpa kepercayaan yang melandasi suatu
hubungan medis maka upaya penyembuhan dokter sia-sia)
 Pasien minta 2nd opinion itu BOLEH tp seringkali caranya gaenak
Pola Hubungan Berdasarkan Sosial Budaya dan Penyakit Pasien

1. Activity-Passivity
Hubungan ortu-anak (dokter sepenuhnya melaksanakan ilmunya tanpma campur tangan pasien)

2. Guidance-Cooperation
Hubungan berupa membimbing (kerjasama berdasarkan anjuran atau nasihat dokter)

3. Mutual-Participation
Pasien sadar aktif mengobati dirinya (biasa pada pasien dengan cancer dsb)

Kredibilitas

1. Expert
Mampu menangani masalah (dokter dianggap mampu/ahli, cerdas, terlatih)

2. Trustworthiness
Mampu menimbulkan kepercayaan pada pasien (meyakinkan pasien, tidak akan merugikan
dirinya sendiri, senantiasa berbuat baik, menghargai kepentingan pasien dan berlaku adil)

Misal: kalau pasien perempuan mau cek payudara dan ini dokter cowok, bawa ibu atau perawat
masuk ruangan supata pasien percaya  kalau pasien tidak percaya informasi gaakan keluar
 Lebih susah lagi kalau ketemu pasien pemerkosaan, sodomi, dsb  menimbulkan
kepercayaan itu susah

--------------------------------------------------------NEXT SEGMENT-----------------------------------------------------------

BURUK BANGET LOH HAHAHAHA

Professionalism  keseimbangan antara harapan kesembuhan pasien dengan upaya maksimal yang dapat
dilakukan oleh dokter

 Menjanjikan HASIL tidak boleh (e.g. pasti sembuh)

 Menjanjikan PROSES YANG BAIK boleh (e.g. saya kasih obat _____ diharapkan dengan ini bisa
membaik)

Aspek Hukum Hubungan Dokter-Pasien

Dokter dan Pasien membentuk hubungan baik secara medis maupun secara hukum

1. Hubungan karena kontrak

2. Hubungan karena undang-undang

Hak dan Kewajiban Dokter itu BANYAK

Keseteraan dalam Hubungan Dokter-Pasien

Dulu kita bersifat PATERNALISTIK, sekarang sudah tidak bisa

 Kesetaraan bukan atasan-bawahan, superior-inferior, dsb!

 Pasien bukan OBJEK!  dokter harus menghargai pasien dan menganggap setara

Prinsip Moral Profesi Kedokteran

1. Autonomy
2. Beneficence
3. Non-Maleficence
4. Justice
5. Fidelity (Ketaatan)
6. Veracity (Kejujuran)
7. Avoiding Killing

Tantangan Kedokteran

1. Tukang Dagang Obat

Dokter jadi jualan obat (menjadi objek sentral dari perusahaan farmasi dan profit untuk tujuan
komersil)

Cara Mengatasi:

Prinsip Utama Etika Kedokteran

1. Tanggung Jawab
2. Autonomi
3. ?
DPES dr Neneng

Cara Belajar Efektif

PR: ceritakan 1 pengalaman ttg cara belajar yang paling efektif (bagaimana caranya dan kok bisa ketemu)
 refleksi diri bahwa ketika saya belajar saya ada ketakutan yang besar, dsb dan bagaimana cara saya
menyiapkan (seminggu sebelum, sehari sebelum, etc)

PR 2  questionnaire

Bagaimana Cara Belajar Efektif?

1. Rasakan Kebutuhan Untuk Belajar

Kalau merasa butuh, pasti jadi mau belajar  membuat belajar nggak Cuma pas mood tapi juga di
setiap saat tanpa merasa malas/enggan

Ilmu yang kita ambil pun akan mudah diresapi (lebih mudah diingat)

2. Belajar Dimanapun yang Kita Suka

Tempat yang kita sukai membantu menata mood menjadi lebih baik sehingga bisa menjadi lebih
menyenangkan

3. Cicil Pelajaran Sedikit demi Sedikit

Mengulang kembali pelajaran di hari tersebut ATAU beberapa hari/minggu sebelum ujian 
dalam apa yang kit abaca pasti ada yang kita bisa ingat
SKS hanya akan menimbulkan tekanan psikologis sehingga ilmu akan diserap dengan baik

4. Bagi Waktu Belajar

Membuat jadwal belajar dan menetapkan target untuk kapan bisa menguasai pelajaran tersebut
sehingga kegiatan belajar menjadi lebih terstruktur dan rapi sesuai dengan ekspektasi

5. Berdiskusi
Meningkatkan kemampuan bertukar pikiran sehingga materi pelajaran lebih mudah dipahami
Cara belajar pun akan menjadi lebih efektif dan penguasaan materi akan lebih dalam dan luas

6. Menggali Cara-Cara yang Membantu Konsentrasi

e.g. sambil mendengarkan music, membuat gambar, mind map, tulis tangan instead of ketik, dsb
TAPI gaada yang bisa konsentrasi kalau ngobrol ya HAHAHA ini ngakak banget semua langsung
diem

7. JANGAN HANYA MENGHAFALKAN 😊

Menghafalkan hanya efektif dalam jangka waktu yang pendek!
 Ilmu yang dihafalkan bakal cepet lupa deh dan nggak akan meninggalkan manfaat apapun
BELAJAR DENGAN MEMAHAMI supaya ilmu tersebut membekas di ingatan

8. JANGAN MALU BERTANYA

Jangan takut dicap sebagai orang bodoh! Nggak semua orang bisa tahu semua ilmu jadi tanya aja
kepada siapapun dan jangan sungkan

Kalo nggak dijawab jangan putus asa! Tanya aja ke orang lain dan jangan disia-siakan that curiosity
and willingness to learn

9. TRY AND TRY AND TRY AGAIN

Kegagalan merupakan suatu bagian dari pembelajaran yang efektif karena kita mengalami sendiri
JADI jangan pernah kecewa bila gagal

10. DO WHAT YOU LOVE AND LOVE WHAT YOU DO

Suka nggak suka harus disukai karena kita sudah mengambil keputusan buat jadi seorang dokter
jadi semua HARUS belajar suka dan menerima

Kalau kita nggak suka ujung2nya terpaksa

11. Memanfaatkan Fasilitas yang Tersedia

Ini udah bisa lah ya

12. Membuat Review atau Peta Materi (Mindmap)

Reviewing materi itu banyak sekali manfaatnya  otomatis dengan membuat review kita udah
belajar (jadi udah ada memory yang bisa lebih long term)

13. CONCLUDE
Kalau kita sudah bisa menyimpulkan something, udah gabisa lupa lagi karena udah ketemu
akhirnya gimana

14. LATIHAN SOAL

Latihan jangan Cuma menghafal jawaban  kalau ada soal coba bandingkan dan cari jawabannya
sendiri sehingga kita mendapatkan lebih lagi

15. BERDOA
Ini harus dibiasakan meskipun terlihat remeh  karena belajar itu adalah usaha kita, itu harus
diperkenankan oleh Tuhan JADI harus berdoa TAPI JANGAN LUPA BELAJAR DULU BARU DOA
JANGAN DOA DOANG
-----------------------------------------------------------next section-------------------------------------------------------------

DPES – dr Nico

Rational Drug Treatment

“Primum non nocere” – do no harm

Rational = based on reason (science/evidence based)

Bukan berdasarkan pengalaman pribadi KECUALI itu adalah pemikiran pakar (expert)  tapi
expert judgment/opinion itu tingkatan evidencenya paling rendah
Rekomendasi dari expert opinion juga TIDAK HARUS dijadikan pegangan/dasar pemberian obat
HARUS mengacu pada evidence-based medicine (evidence ada derajat dan tingkatannya)
Dalam evidence-based medicine tentu ada PENELITIAN dan biasanya EKSPERIMENTAL dulu

Rational Drug Treatment = prescribing the right drug in adequate dosage for the sufficient duration and
appropriate to the clinical needs of the patient at lowest cost

Tepat indikasi, dosis, durasi pengobatan dengan mempertimbangkan biaya pengobatan

Dalam pemilihan obat, harus dipertimbangkan secara INDIVIDU bukan secara GENERAL
TIDAK SEMUA OBAT perlu pengukuran dosis yang sangat tepat  gausah repot setiap obat harus
akurat banget (tailored-dose) KECUALI obat2 dengan margin of safety sempit
Contoh obat margin of safety sempit  blood thinners, anti-arrhythmic drugs, anti-epileptic drugs,
and cancer chemother
(dosis kerendahan gak berfungsi, dosis ketinggian/gangguan metabolism dan ekskresi nanti
malah adverse effects)

Factors Leading to Rational Drug Use

1. Drug Explosion
Obat udah terlalu banyak  mana yang aman mana yang nggak udah bingung + harus ditetapkan
standard buat obat2 ini

2. Efforts to Prevent Development of Resistance

Chronic use/abusive use of drugs may cause decrease in efficacy (tachyphylaxis/resistance)
terutama terhadap antibiotic

E.g. Amoxicillin semena2 sekarang malah jadi resistant, Gentamycin topical bikin resistant padahal
Gentamycin AMAZING buat P. aeruginosa,

3. Growing Awareness
Usage and adverse effects of drugs skrg udah disebar kemana2 lewat media massa, social media,
dsb
 Sekarang era jaminan social (BPJS dan asuransi) dan suka nyari celah kemana2 buat dokter
disalah2in dan dituntut

4. Increased Cost of Treatment

Increased in cost of the drug = increased economic burden  HARUS dipikirkan terutama buat
keluarga dengan ekonomi yang menengah ke bawah

5. Consumer Protection Act

May restrict use of drugs and pihak2 ketiga suka nyari kesalahan dokter

Reasons for Irrational Use of Drugs

Lack of Information Inadequate Training and Education

Poor Communication between Doctor and Patient Lack of Diagnosis/Uncertainty of Diagnosis
Demand from Patient Ineffective Drug Regulation
Promotional Activities of Pharmaceutical Limitation of Diagnostic Tools
Industries

Kombinasi yang baik adalah yang SINERGIS (sama-sama menambahkan tapi tempat kerjanya beda)

Jangan campur cephalosporin 2nd gen ama 3rd gen dijadiin puyer -__-
Contoh yang efektif itu Co-Amoxiclav atau Co-Trimoxazole

Hazards of Irrational Use of Drugs

1. Ineffective and Unsafe Treatment

2. Exacerbation or Prolongation of Illness or Therapy
3. Distress and Harm to Patient
4. Increase the Cost of Treatment

Obstacles of Rational Drug Usage

1. Lack of Objective Information

2. Lack of Well-Organized Drug Regulation Authority and Supply of Drugs
3. Lucrative Methods of Promotion by Pharmaceutical Industries
4. Old Paradigm “Every Ill has a Pill”

Pemberian obat BUKAN berdasarkan symptom tapi dari PATOF dan ETIOLOGI penyakitnya

----------------------------------------------------------next section--------------------------------------------------------------
Steps to Improve Rational Drug Use

Step 1 – Patient Presentation

Identify the patient’s problems based on symptoms and recognize the need for action

Tidak semua pasien butuh suatu action!

Jangan pernah mengabaikan satu hal kecil pun yang menjadi complaint dari pasien, tapi harus
dikenali mana yang perlu mendapatkan action
Yang sering dilupakan dokter adalah empathy  kesembuhan pasien itu bisa merely karena
perhatian dokter! (sembuh nggak Cuma dari obat karena keramahan dan empati dokter itu
membawa nilai untuk kesembuhan pasien)

Gali keluhan pasien, beri tahu dengan jelas masalahnya apa, dan berikan edukasi bagi pasien TERUTAMA
bagi penyakit2 yang gabisa sembuh (DM HT etc) dan yang durasi treatment panjang

Step II – Process of Rational Therapeutics (Diagnosis)

Dalam step ini dibutuhkan kecerdasan seorang dokter dalam mengolah informasi dan mencari jawaban
dari masalah-masalah yang dialami pasien

Make diagnosis kerja dan diagnosis banding

Exclude satu-persatu sampai diagnosis utama diraih
Tau patofisiologi dan langkah2 diagnosis\
Tau treatment apa saja yang baik

Setelah mempunyai hipotesis mengenai suatu penyebab (step I), kita harus menegakkan hipotesis itu! +
menetapkan end-point untuk di follow up

Kalau pasien HT 160/100 dalam 2 minggu harus turun <140/90  harus diset untuk menjadi
target (minta pasien untuk terus follow-up)  pelihara hubungan dengan pasien
Set appropriate goals of therapy dan bagaimana cara itu dicapai

Selecting Optimal Treatment

1. List Possible Treatments and Interventions

2. Start the Treatment  write an ACCURATE and COMPLETE prescription (name of drug, dosage,
duration, form of administration)
3. Give proper information regarding the side effects and adverse drug reactions, and educate the
patient fully
4. JANGAN MENJAMIN KESEMBUHAN (kesembuhan itu jaminan Tuhan jadi kita gaboleh ikut2an)
Maintaining Alliance with Patient

1. Passive Monitoring – done by the patient himself

2. Active Monitoring – done by the physician

Monitor the treatment to check the effects on the patient  kalau gagal, back to square one

Step III – Result of Intervention

Assess the OUTCOME of treatment

1. Functional Outcomes  changes of the symptoms

2. Clinical Outcomes  efficacy, toxicity, allergy, adverse effects, morbitiy, mortality)
3. Patient Satisfactions
4. Cost

Continuous Drug Communication is the basis of RDU  new drugs, new knowledge about old drugs, how
to use drug-treatment guidelines

Always UP TO DATE dengan perkembangan2 guidelines, algorithms, goals of therapy

Guidelines and algorithms baik karena selalu ada levek of evidence

JANGAN jadi dokter yang ikut menggunakan anjuran perusahaan obat  nanti kita bisa kena masalah (e.g.
badan POM belom dimasukkan dalam labelnya karena bisa dipidana)

Penggunaan obat out of indiations di labelnya juga nanti bisa dituntut

Drug Monographs

Monograph = memuat info mengenai perjalanan obat tersebut sampai penggunaan terakhir

Termasuk informasi-informasi keamanan dan obat2an yang sedang dalam clinical trial
+ comments on the value of a drug

Hak paten 10-15 tahun (Cuma dia yang boleh keluarkan)  untuk mengganti semua biaya yang dilakukan
oleh pihak yang melakukan clinical trial tersebut
Conclusion

JANGAN menjadi dokter yang pertama-tama ikut menggunakna suatu obat yang baru  kalau ada obat
baru launching jangan jadi bagian orang2 yang langsung secara gencar menggunakan

WHY? Karena keamanan saat uji bisa memberikan hasil yang berbeda di masyarakat (perbedaan
ras, tingkat penyakit, kompleksitas individu yang berbeda2) bisa ngaco
Contohnya banyak  karena setelah diedarkan banyak menimbulkan risiko2 fatal akibat side
effects obat

TAPI jangan juga jadi dokter yang terakhir pakai obat yang sudah ada itu  kalau memang sudah sekian
lama dipakai and bagus ya update lah janga tunda2 memberikan obat yang efektif untuk pasien kita

TERUSLAH mencari guideline2 dan jangan meniru pengobatan dari seseorang  kalau salah ya salah
bersama dan nggak bisa dipertanggungjawabkan

PERLU TAU yang namanya daftar obat esensial nasional (DOEN)  harus diketahui karena PASTI akan
kepakai karena umum banget

JADILAH DOKTER YANG HEBAT NGGAK CUMA SEKEDAR BAIK

Jangan cuma mengobati penyakit, tapi mengobati pasien

Pertanyaan 1 : Antifibroblastik Baru Buat ILD

BISA IYA BISA NGGAK

Tidak bisa kita berikan secara langsung (pribadi)  misal ada pasien di rumah sakit (obat itu
punya evidence diberikan tp ngk available)  dokter hubungi komite medik, menyampaikan
masalah kasus, nanti komite medik diskusi seberapa jauh evidence apakah ada/tidak ada obat
pengganti yang sama efektivitasnya
Kalau emg gaada pilihan lain maka sangat mungkin import obat tsb OR kalau punya sumber bisa
TAPI ada prosedurnya  nanti ada tim yang menilai dan itu kalau memang emergency harus
segera dapat bisa hari itu juga diputuskan

Untuk kasus kayak gini gabisa pertimbangan dokter sendiri

Akan jadi salah walaupun benar kalau dia punya tapi langsung memberikan  nanti bisa kena masalah etik
atau disiplin

e.g. dr Terawan (ngasi treatment yang belum di establish)  lah ini kan bahaya

Di Indonesia ada namanya KODEKI (kode etik dokter Indonesia) ini mending dibaca deh; mengiklankan
diri itu suatu masalah etika