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I. Definición:
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, caracterizada por crisis de tos,
dificultad respiratoria y sibilancias, usualmente reversibles, pero a veces graves y ocasionalmente
fatales. Es la enfermedad crónica con mayor prevalencia en la edad pediátrica, con elevada
morbilidad. Es una causa importante de uso de servicios hospitalarios, siendo la principal causa de
hospitalizaciones por enfermedad crónica en la infancia, y responsable de un elevado costo socio-
sanitario. Más recientemente algunos autores han ampliado el concepto, entendiendo como asma
bronquial a un “Síndrome que incluye diversos fenotipos que comparten manifestaciones clínicas
similares como consecuencia de una inflamación crónica de la vía aérea pero de etiologías
probablemente diferentes, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la
inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta
bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la
acción de medicamentos o espontáneamente.
Se entiende por Hiperreactividad bronquial a una respuesta exagerada (capacidad de
estrechamiento con facilidad y en demasía) de la vía aérea ante una amplia variedad de estímulos
provocadores.
II. Clasificaciones del niño y adolescente asmático para personalizar la enfermedad:
Para una mejor valoración integral del paciente asmático, una mejor selección del proceder y al
mismo tiempo para la mejor respuesta al mismo, debemos clasificar al niño asmático según:
Edad. Gravedad de la crisis actual. Asmático lábil ó no. Intensidad de la enfermedad. Factores
inductores. Estacionalidad. Manifestaciones prodrómicas de la crisis de asma. Control de la
enfermedad. Asma de difícil control.
La clasificación debe realizarse al interrogar al familiar ó al paciente en caso de los adolescentes,
en el Servicio de urgencias ó en la sala si el enfermo es hospitalizado. Describiremos brevemente,
por su importancia las recomendaciones para esta clasificación, según el aspecto a considerar:
A. La edad:
1. Asma del niño pequeño (menores de 5 años) siguiendo el Índice Predictivo de Asma (IPA).
Premisa: 3 ó más crisis de sibilancias + un Signo Mayor de dos (1. Madre, padre y/o
hermanos con asma ó atopia. 2. Niño con antecedentes de dermatitis atópica.)Ó dos signos
menores de tres (1. Eosinofilia mayor de 400/mm. 2. Sibilancias sin manifestaciones
catarrales. 3. Corizas durante cambios de tiempo u otras manifestaciones ambientales).
2. Asma del niño mayor: Con los requisitos clínicos de la enfermedad según el concepto
manejado, que resuelva espontáneamente ó con broncodilatadores, una vez se han
descartado otras causas de sibilancias y se demuestre a partir de los 7-8 años con Pruebas
Funcionales Respiratorias.
B. La gravedad de la Crisis actual:
1. Crisis Ligera: Disnea al andar, habla frases largas, en la conciencia está algo agitado ó
normal, frecuencia respiratoria menor al 25% para la edad ó menos de 2 desviaciones
estándar para la edad, frecuencia cardíaca menor de 120/min, habitualmente no hay tiraje ó
este es ligero y bajo, la espiración prolongada es ligera ó imperceptible (igualada a la
inspiración), los sibilantes son escuchados al final de la espiración y son de tono moderado.
No hay cianosis. La saturación de oxígeno es mayor al 95%.
2. Crisis Moderada: Disnea al hablar, habla frases cortas, en la conciencia está habitualmente
agitado ó irritable ligeramente, frecuencia respiratoria del 25- 50% para la edad ó más de 2
desviaciones estándar para la edad, frecuencia cardíaca mayor de 120/min, hay tiraje
moderado, la espiración prolongada es moderada y sobrepasa algo el tiempo de inspiración,
los sibilantes son escuchados en la inspiración y la espiración. Si hay cianosis, esta es
ligera. La saturación de oxígeno está entre 91-95%.
3. Crisis severa: Disnea en reposo, habla palabras sueltas, en la conciencia está habitualmente
agitado ó irritable, frecuencia respiratoria mayor al 50% para la edad ó más de 2
desviaciones estándar para la edad, frecuencia cardíaca mayor de 120/min y pulso
paradójico > 20 mm Hg, hay tiraje severo y tórax hiperinsuflado ó cansancio respiratorio, la
espiración prolongada es severa y sobrepasa francamente el tiempo de inspiración, los
sibilantes son escuchados en la inspiración y la espiración y en extremos puede haber
silencio de sibilancias y mucho compromiso del murmullo vesicular. Puede haber cianosis
marcada y palidez. La saturación de oxígeno está por debajo del 90%.
Se recomienda que si solo existiera un signo del grado de gravedad de uno de los grupos se
considere como tal.
C. Si es un asmático lábil:
Se trata del paciente que tiene antecedentes de “quemar etapas” durante la crisis de asma,
empeora rápidamente y pasa de signos y síntomas de una crisis leve a una crisis moderada ó severa
con signos de hipoxemia y en ocasiones que deben ir rápidamente a la Unidad de Terapia Intensiva
Pediátrica (UTIP). Habitualmente ocurre así en todas ó casi todas las crisis y estos enfermos
requieren de una atención rápida y enérgica desde el inicio del tratamiento.
D. La intensidad de la enfermedad:
Se basa en la clasificación del Grupo Internacional para el Control del Asma (GINA), el cual clasifica
a los enfermos en 4 grupos según intensidad y duración de las crisis, veces en que se presentan las
crisis durante el día ó la noche, tos nocturna y Flujo Espiratorio Máximo (FEM). Su utilidad
fundamental es para el diseño del protocolo del tratamiento de sostén ó intercrisis, una vez que el
paciente es egresado ó en la primera consulta especializada:
Asmáticos intermitentes:
Crisis menos de una vez por semana, agudizaciones breves, síntomas nocturnos menos de 2 veces
por mes y FEM mayor de 80%.
Asmáticos persistentes leves:
Crisis más de 2 veces por semana y menos de una por día, puede afectar el sueño del niño y la
actividad leve a moderadamente, síntomas nocturnos más de 2 veces por mes y FEM mayor de 80%.
Asmáticos persistentes moderados:
Síntomas diarios de asma, las crisis afectan moderadamente la actividad y el sueño, síntomas
nocturnos una vez por semana ó más y FEM entre 60-80%.
Asmáticos persistentes severos:
Síntomas diarios y permanentes de asma (siempre tienen algún síntoma de asma), las
agudizaciones son frecuentes durante el día así como los síntomas nocturnos, hay severas
afectaciones de las actividades físicas y del sueño y el FEM es menor de 60%.
E. Factores inductores del asma:
Según las Guías PRACTALL el asma en los niños puede estar inducida por uno ó más de los
siguientes factores:
En el servicio de urgencias el niño asmático debe ser considerado como una emergencia médica y
evaluado sin pérdida de tiempo.
En primer lugar, clasificar la intensidad de la crisis como se mencionó anteriormente y además
tener en cuenta si se trata de un asmático lábil, si lo fuera, evaluarlo bien de cerca e ingresarlo si no
regresa en la primera hora de tratamiento o antes si empeora ante el primer aerosol.
Algunos OTROS criterios que podrían ser manejados PARA LA HOSPITALIZACIÓN EN EL NIÑO Ó
ADOLESCENTE ASMÁTICO son: Niños menores de 2 años con cuadros de debut ó moderados o a
cualquier edad la no mejoría en la primera consulta y presentar una crisis moderada ó severa de
asma, respuesta al broncodilatador no rápida y sostenida, por lo menos, durante 3 horas.
Saturación de O2 menor al 92%. No mejoría después de 2-6 horas del inicio de GCS ó hay deterioro
del cuadro clínico, también si hubiera alguna complicación como neumonías, sobre todo por
gérmenes de infección intracelular como mycoplasmas y clamidófilas. En general, los objetivos de
manejo en el paciente hospitalizado son semejantes a los practicados en el servicio de urgencias e
incluyen OXIGENO, BRONCODILATADORES NEBULIZADOS, ESTEROIDES SISTEMICOS
PREFERIBLEMENTE POR VIA ORAL, Y EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL PERIODICAS.
V. Otros tratamientos.
Los ANTIBACTERIANOS no son recomendados rutinariamente a menos que haya signos clínicos y
radiológicos de neumonía ó fiebre, esputo purulento ó si se sospecha rinusinusitis. La TERAPIA
FÍSICA DEL TÓRAX, no tiene ninguna utilidad en el manejo de las crisis. Los MUCOLITICOS Y LA
SEDACIÓN, no son recomendados. En exacerbaciones severas pueden empeorar la tos y la
limitación al flujo de aire. La HIDRATACIÓN agresiva no es recomendable pero podría estar indicada
en niños pequeños si por la falta de ingestión y la polipnea se presentara deshidratación; la
hidratación excesiva pueden jugar un papel en el edema pulmonar y en aumento de la presión
intrapleural negativa presente en la obstrucción severa de la vía aérea, además se puede presentar
secreción inadecuada de hormona antidiurética, que aumenta el riesgo de intoxicación hídrica e
hiponatremia.
Al igual que los criterios de ingreso, los del egreso son difíciles de señalar en un protocolo y
dependen de la evolución clínica del paciente, la adherencia al tratamiento, y las condiciones socio
ambientales que definen el criterio del médico. Ciertamente el tiempo de hospitalización no debe
exceder el necesario, por el riesgo de infecciones nosocomiales y los costos que genera la
hospitalización innecesaria. Algunos aspectos concretos pueden ser, una evolución satisfactoria,
no falta de aire, tos nocturna muy escasa y ausencia de estertores sibilantes durante el día y la
noche. Al egresar el paciente este debe ser clasificado según la intensidad del asma (tabla 1) para
garantizar un buen seguimiento. Debe ser egresado 2-3 días con broncodilatadores orales ó
preferiblemente inhalados (salbutamol) y completar de 3-5 días el ciclo con CES por vía oral. Si
el,paciente tiene tratamiento intercrisis, este debe revisarse y retomarlo cuanto antes
(antihistamínicos, GCI, antileukotrienos, inmunoterapia, terapia natural, etc) aunque para algunos
autores –dentro de los que nos encontramos- este tratamiento no tiene porque ser interrumpido
durante las crisis. Si el paciente tiene seguimiento por una consulta especializada, debe
recomendarse que asista a la misma para ser reevaluado y de no ser así debe citarse para la
consulta especializada de sibilancias del niño pequeño ó de asma del hospital.
Tabla 1. Clasificación de la Intensidad de la Enfermedad:
Síntomas
Intermitente < 1 vez x No más de 2 Corta Normal FEV1 o FEM ≥ 80% del
semana veces x duración valor predictivo
semana variabilidad < 20%
Leve > 1 vez x > de 2 veces Pueden Presente FEV1 O FEM ≥ 80% del
persistente. semana y al mes afectar la valor predictivo
Menos de 1 vez actividad variabilidad < 20 –
al día física y el 30%
sueño
Educación al paciente y sus familiares: Debe comenzar desde la primera consulta, puede ser
individual al niño y sus cuidadores y de grupo como en el caso de las escuelas para
asmáticos donde intervengan niños, padres, otros familiares cuidadores y maestros, entre
otros. El principio no puede ser una educación impuesta ni autoritaria y desarrollarla como
señaló B. Franklin: “Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo”.
Un adecuado control ambiental, evitando lo más posible los factores desencadenantes tanto
directos como indirectos: Evitar lo más posible los factores desencadenantes directos e
indirectos del asma en nuestro medio: humo del tabaco, ácaros, hongos por humedad
excesiva, pólenes, cucarachas, deyecciones de animales y aves, irritantes diversos y otros.
Apoyo psicosocial: Los pacientes asmáticos pediátricos deben tener un adecuado manejo
psíquico y social basado en la personalización de las medidas según su medio ambiente y
características socio-ambientales y familiares.
Tratamiento abortivo ó prodrómico de las crisis: Estas manifestaciones casi siempre son las
mismas en cada niño (oculares, nasales, bronquiales y otras) –ver clasificación- por lo tanto
al presentarse, podría en muchos de ellos abortarse la crisis tomando cuatro medidas: A)
Sacar al niño del lugar donde comenzaron las manifestaciones prodrómicas para otro más
ventilado. B) Darle un vaso de agua. C) Darle un broncodilatador β adrenérgico
preferiblemente inhalado a la dosis habitual, repitiendo cada 6-8 horas por 2-5 días si fuera
necesario. D) Administrar un antihistamínico de acción rápida (difenhidramina a 2.5mg/kg) si
no se ha producido la crisis y solo estamos evaluando el momento prodrómico. (algunos
recomiendan no usar antihistamínicos ni siquiera en el tratamiento prodrómico). En caso de
persistir las manifestaciones clínicas, se recomienda la consulta médica.
Tabla 2:
Tabla 4:
SEVERIDAD DE •EDUCACIÓN
MANTENIMIENTO •CONTROL
AMBIENTAL
•TECNICAS
Persistente Esteroides INHALATORIAS
Severa: inhalados. Dosis
altas mayores de
800mcg/día (+ó)
Sint. diarios.
•Antileukotrienos
Agud. frec. (Montelukast) Dependiendo del
Sint. noct. control
•Teofilina de acción
frecuentes. prolongada
Limit. act. (controfilina
físicas. 2mg/kg/día-1 dosis-)
Bibliografía: