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Clínicas Mexicanas de Anestesiología

Número 17, mayo–agosto de 2012

CALIDAD, SEGURIDAD
Y ÉTICA EN LA PRÁCTICA
DE LA ANESTESIOLOGÍA
Clínicas Mexicanas de Anestesiología
Número 17, mayo–agosto de 2012

Calidad, seguridad
y ética en la práctica
de la anestesiología
Editor:
Acad. Dr. Raúl Carrillo Esper
Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía.
Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crítico.
Expresidente del Colegio Mexicano de Anestesiología
Expresidente de la Asociación Mexicana de
Medicina Crítica y Terapia Intensiva.
Jefe de la UTI, Fundación Clínica Médica Sur.

ERRNVPHGLFRVRUJ
Editorial
Alfil
Calidad, seguridad y ética en la práctica de la anestesiología
Todos los derechos reservados por:
E 2012 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com

ISBN 978–607–8045–92–1

Dirección editorial:
José Paiz Tejada

Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco

Revisión editorial:
Irene Paiz

Revisión técnica:
Dr. Jorge Aldrete Velasco

Ilustración:
Alejandro Rentería

Diseño de portada:
Arturo Delgado

Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 México, D. F.
Julio de 2012

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de
la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada
agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores

Dr. Sergio Ayala Sandoval


Médico Anestesiólogo. Profesor Titular del Curso Responsabilidades Jurídicas
del Profesional en Medicina. Anestesiólogo externo del Hospital “Luis Sánchez
Bulnes”.
Capítulo 1
Acad. Dr. Raúl Carrillo Esper
Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Cirugía. Expresidente
del Colegio Mexicano de Anestesiología.
Capítulo 4
Dr. Faride Chejne Gómez
Clínica del Dolor, Instituto Nacional de Cancerología. Centro Médico ABC, Ob-
servatorio.
Capítulo 8
Dr. Alfredo Covarrubias Gómez
Médico adscrito al Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa del Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, Distrito Federal.
México. Médico especialista en la Fundación Clínica Médica Sur. Distrito Fede-
ral. México.
Capítulo 9
Dra. Elvira Luisa Galindo Miranda
Anestesióloga Pediatra y Cardiovascular. Ex editora de la Revista Mexicana de
Anestesiología. Expresidenta del Colegio Mexicano de Anestesiología, A. C.

V
VI Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Colaboradores)

Médico adscrito al Hospital de Pediatría y Hospital de Cardiología del Centro


Médico Nacional “Siglo XXI”.
Capítulo 11
Dr. Jorge Guajardo Rosas
Clínica del Dolor, Instituto Nacional de Cancerología. Centro Médico ABC, Ob-
servatorio.
Capítulo 8
Acad. Dr. Manuel Marrón Peña
Médico Anestesiólogo en Ginecoobstetricia. Miembro Titular de la Academia
Mexicana de Cirugía. Miembro Activo del Colegio Mexicano de Anestesiología.
Expresidente de la SMAGO.
Capítulo 6
Dr. Gabriel E. Mejía Terrazas
Anestesiólogo–Algólogo adscrito al Servicio de Anestesiología del Instituto Na-
cional de Rehabilitación. Profesor Asociado del Curso de Posgrado para Médicos
Especialistas en Anestesia Regional, Universidad Nacional Autónoma de Méxi-
co. Jefe de la Clínica de Dolor del INR.
Capítulo 7
Acad. Dra. Estela Melman Szteyn
Académico Titular de las Academias Nacional de Medicina y Mexicana de Pe-
diatría. Colegio Mexicano de Anestesiología, A. C.
Capítulo 10
Dra. Cecilia Úrsula Mendoza Popoca
Médico Anestesiólogo Adscrito al Departamento de Anestesiología, Centro Mé-
dico ABC.
Capítulo 12
Dr. Carlos Rodolfo Moreno Alatorre
Médico Anestesiólogo. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Anestesiolo-
gía, A. C. Expresidente del Colegio Mexicano de Anestesiología, A. C. Diploma-
do de Arbitraje Médico.
Capítulo 1, 5
Acad. Dra. Juana Peñuelas Acuña
Anestesióloga. Academia Mexicana de Cirugía. Academia Nacional Mexicana
de Bioética.
Capítulo 2
Dr. Ricardo Plancarte Sánchez
Clínica del Dolor, Instituto Nacional de Cancerología. Centro Médico ABC, Ob-
servatorio.
Capítulo 8
Colaboradores VII

Dr. Arturo Silva Jiménez


Jefe de Anestesiología y Área Quirúrgica, Hospital Central Norte, PEMEX.
Capítulo 3
Dr. Mario Suárez Morales
Médico Anestesiólogo Adscrito al Departamento de Anestesiología, Centro Mé-
dico ABC.
Capítulo 12
Dra. Guadalupe Zaragoza Lemus
Anestesióloga–Algóloga. Posgrado en Anestesia Regional. Jefe del Servicio de
Anestesiología del Instituto Nacional de Rehabilitación. Profesor Titular del
Curso de Posgrado para Médicos Especialistas en Anestesia Regional. Universi-
dad Nacional Autónoma de México.
Capítulo 7
VIII Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Colaboradores)
Contenido

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI
Raúl Carrillo Esper
1. La Norma Oficial Mexicana para la práctica de la
anestesiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Sergio Ayala Sandoval, Carlos Rodolfo Moreno Alatorre
2. Programa de cirugía segura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Arturo Silva Jiménez
3. Seguridad en anestesiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Juana Peñuelas Acuña
4. El error en la práctica de la anestesiología . . . . . . . . . . . . . . . 33
Raúl Carrillo Esper
5. ¿Es la anestesiología una especialidad médica segura? . . . . . 49
Carlos Rodolfo Moreno Alatorre
6. Calidad y seguridad en anestesia/analgesia subaracnoidea . 65
Manuel Marrón Peña
7. Seguridad y anestesia de plexos y nervios periféricos . . . . . . 111
Guadalupe Zaragoza Lemus, Gabriel E. Mejía Terrazas
8. Calidad y seguridad en el manejo del dolor perioperatorio . 119
Jorge Guajardo Rosas, Faride Chejne Gómez,
Ricardo Plancarte Sánchez
9. Indicadores de calidad en la práctica de la anestesiología . . 131
Alfredo Covarrubias Gómez

IX
X Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Contenido)

10. El impacto de la bioética en la anestesiología . . . . . . . . . . . . . 143


Estela Melman Szteyn
11. Principios éticos del anestesiólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
Elvira Luisa Galindo Miranda
12. Principios éticos de la investigación clínica en
anestesiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Cecilia Úrsula Mendoza Popoca, Mario Suárez Morales
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Introducción
Raúl Carrillo Esper

Actualmente nos enfrentamos a los grandes avances científicos y tecnológicos


logrados en la anestesiología, lo cual la ha convertido en una disciplina compleja
y multidisciplinaria. Es por ello que estamos obligados a un preparación óptima
de los médicos que aspiran a especializarse en esta área y a estar a la altura de los
desafíos, conocimientos y experiencias que requiere la práctica de la anestesiolo-
gía, logrando de esta manera una atención con elevados estándares de calidad,
seguridad y ética en nuestra especialidad.
La anestesiología implica un alto riesgo por las técnicas y anestésicos emplea-
dos, a pesar de una rigurosa y estricta evaluación del paciente y de la planeación
del procedimiento anestésico, por lo que el médico debe estar preparado para en-
frentar y resolver estos difíciles escenarios. La anestesiología debe seguir y fun-
damentarse en un estricto código de ética y en la relación médico–paciente, lo que
asegura un óptimo proceso de atención al paciente y su familia.
Los capítulos incluidos en esta Clínica Mexicana de Anestesiología, titulada
Calidad, seguridad y ética en la práctica de la anestesiología, conjuntan la gran
experiencia y sapiencia de colaboradores expertos, cuya finalidad es ofrecer a
nuestros lectores los temas torales de los principios éticos y de investigación, la
bioética y su impacto en nuestra especialidad, la seguridad y los indicadores de
la calidad, así como un análisis de la Norma Oficial Mexicana. Los expertos pre-
sentan sus temas con gran sencillez y profundidad, por lo que agradecemos infini-
tamente su contribución a la anestesiología mexicana con este excelente volu-
men, cuya lectura será obligada para todos los anestesiólogos.

XI
XII ¿Es la anestesiología una especialidad médica segura?
1
La Norma Oficial Mexicana para la
práctica de la anestesiología
Sergio Ayala Sandoval, Carlos Rodolfo Moreno Alatorre

Todos los productos, procesos, métodos, instalaciones, servicios o actividades


deberán cumplir con las normas oficiales mexicanas.
Revista de Mercados y Negocios Internacionales

Aunque antes de 1998 la anestesiología en México, igual que la medicina en ge-


neral, era regulada por normas genéricas como la Ley General de Salud y otras
más, la verdad es que en muy pocas ocasiones se las invocaba para efectos de nor-
mar el ejercicio o la práctica profesional del médico anestesiólogo mexicano.1
Como introducción, y con el objetivo de lograr un mejor entendimiento de porqué
y cómo se generó la primera Norma Oficial Mexicana para la práctica de la anes-
tesiología, los autores proponen una tesis, hasta el momento inédita, que divide
la historia de la anestesiología mexicana tomando en cuenta la existencia o no de
una normatividad y una regulación específicas. Estas etapas son las siguientes:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1. Etapa del ejercicio preprofesional de la anestesiología.


2. Etapa del ejercicio profesional no regulado de la anestesiología.
3. Etapa del ejercicio profesional regulado de la anestesiología.
4. Etapa del ejercicio profesional regulado y normado de la anestesiología.

ETAPA DEL EJERCICIO PREPROFESIONAL


DE LA ANESTESIOLOGÍA

Comprende desde el momento en que fue aplicada la primera anestesia en la na-


ción mexicana (1848), durante la guerra mexicanoestadounidense, hasta el mo-

1
2 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 1)

mento en que se organizó la primera asociación de médicos dedicados 100% a


la práctica de la anestesiología, hecho que sucedió el 20 de noviembre de 1934,
día en que fue fundada oficialmente la Asociación de Anestesistas de México (an-
tecedente aún más remoto del actual Colegio Mexicano de Anestesiología, A. C.).
Durante esta etapa diferentes personajes —no necesariamente médicos—, dirigi-
dos por un médico cirujano, proporcionaban los eventos anestésicos; obviamen-
te, no existía ningún tipo de normatividad y la regulación estaba en el terreno del
“libre albedrío”, teniendo como único límite la ética personal del practicante.2

ETAPA DEL EJERCICIO PROFESIONAL


NO REGULADO DE LA ANESTESIOLOGÍA

Abarca desde la fundación de la Asociación de Anestesistas de México (1934)


hasta la fundación del Consejo Mexicano de Anestesiología, A. C. (18 de junio
de 1976). Durante esta etapa, aunque la anestesiología la ejercían médicos espe-
cialistas graduados incluso de instituciones educativas con reconocimiento de la
Dirección General de Profesiones, esta práctica no estaba regulada; quizá la única
regulación existente la ejercían los reglamentos internos de cada hospital en aten-
ción a la lex artis vigente. También tenía un papel fundamental la ética médica.3

ETAPA DEL EJERCICIO PROFESIONAL


REGULADO DE LA ANESTESIOLOGÍA

Incluye desde la fundación del Consejo Mexicano de Anestesiología, A. C. (el


16 de julio de 1973) hasta la entrada en vigor de la Norma Oficial Mexicana
NOM–170–SSA1– 1998, para la práctica de la anestesiología (el 11 de enero de
2000). El primer organismo que en México reguló colegialmente la anestesiolo-
gía —al menos en lo que respecta a la capacidad que deben tener los médicos
anestesiólogos— fue el Consejo Mexicano de Anestesiología, A. C., y con esta
función colegial se inicio la etapa regulada.3,4

ETAPA DEL EJERCICIO PROFESIONAL


REGULADO Y NORMADO DE LA ANESTESIOLOGÍA

Comprende desde el día en que entró en vigor la Norma Oficial Mexicana NOM–
170–SSA1–1998, para la práctica de la anestesiología hasta el día de hoy. En la
La Norma Oficial Mexicana para la práctica de la anestesiología 3

actualidad se vive un periodo en el cual la práctica de la anestesiología en México


está normada al menos por una Norma Oficial Mexicana, aunque también es cier-
to que se han activado otras normas y leyes preexistentes que no habían sido apli-
cadas antes de la última década del siglo XX.4,5
Con base en la tesis anterior los autores se percataron de que actualmente los
médicos anestesiólogos que laboran en suelo mexicano lo hacen inmersos en un
marco legal que incluye la Norma Oficial Mexicana para la práctica de la aneste-
siología, y de que ésta se ha transformado en una herramienta útil en manos del
Estado, que a través de ella ejerce su función normativa y reguladora sobre esta
especialidad.1,6
Así, se entiende que este nuevo entorno haya ido transformando poco a poco
la práctica de la anestesiología en México, obligando también, voluntaria o invo-
luntariamente, al profesional de la anestesiología a evolucionar en su visión y en
la forma de realizar su quehacer cotidiano. No sólo esto, sino que se ha requerido
que sus agrupaciones de antaño fueran modernizadas, haciéndolas aptas para su
desempeño durante la posmodernidad.5,6
Las Normas Oficiales Mexicanas en la rama de la medicina han adquirido en
las dos últimas décadas una gran importancia en el ordenamiento jurídico, lo que
daría la impresión de que antes no se hubieran regulado las cuestiones técnicas.
La realidad es otra, ya que al realizar una investigación sobre las disposiciones
jurídicas vigentes en el sistema jurídico mexicano puede uno darse cuenta de que
éstas existen por lo menos desde la década de 1920. Lo cierto es que en los últimos
años este tipo de disposiciones han proliferado en todos los ámbitos y con diver-
sos objetivos, regulando situaciones muy variadas. Una gran diferencia entre las
primeras normas técnicas y las actuales es que las más antiguas fueron expedidas
por el Poder Ejecutivo de la Nación en uso de la facultad reglamentaria prevista
en el artículo 89 fracción I de la Constitución. Sin embargo, el hecho de que las
relaciones jurídicas modernas sean cada vez más complejas y de que el Presidente
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de la República no tenga las capacidades profesionales y técnicas que le permitan


de manera personal “prever la exacta observancia de las leyes en la esfera admi-
nistrativa” lo obliga a recurrir al auxilio de la sociedad civil.1,6
No sólo factores nacionales han influido en la relativamente rápida adopción
de una cultura normativa y regulatoria de la práctica de la medicina en lo general
y de la anestesiología en particular. El compromiso adquirido por la nación mexi-
cana ante la signatura y entrada en vigor del Tratado de Libre Comercio de Amé-
rica del Norte (1994) en el sentido de homologar los servicios de salud de los tres
países firmantes (EUA, Canadá y México) implicó, entre otros temas, la creación
de documentos e instituciones que normen y regulen la práctica de la medicina
y, por ende, de la anestesiología.7
Por lo tanto, se entiende que los factores históricos mencionados y los compro-
misos internacionales adquiridos, entre otras influencias, facilitaron en la década
4 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 1)

de 1990 la redacción de las Normas Oficiales Mexicanas que regulan la práctica de


la medicina, entre las cuales está la Norma Oficial Mexicana para la práctica
de la anestesiología.7,8
Para entender lo que representan las Normas Oficiales Mexicanas hay que
pensar en el Estado como una figura omnipresente y en ocasiones poco tangible,
que entre otras funciones tiene la de cuidar sus propios “bienes”, pero sobre todo
a sus ciudadanos. Las Normas Oficiales Mexicanas tienen como principal objeti-
vo prevenir los riesgos a la salud, la vida y el patrimonio, y por lo tanto son de
observancia obligatoria.1,6
Las Normas Oficiales Mexicanas de la medicina son regulaciones técnicas que
contienen la información, requisitos, especificaciones, procedimientos y meto-
dología que permiten a las distintas dependencias gubernamentales establecer
parámetros evaluables para evitar riesgos a la población y al medio ambiente. Es-
tán presentes en prácticamente todo lo que nos rodea. El gobierno es el encargado
de identificar los riesgos, evaluarlos y emitir las Normas Oficiales Mexicanas.1
El proceso de redacción lo preside el Estado, aunque esta redacción está a cargo
fundamentalmente de expertos externos representantes de cuerpos colegiados y de
instituciones públicas y privadas provenientes de la sociedad civil, es decir, las
Normas Oficiales Mexicanas son redactadas por comités técnicos integrados por
todos los sectores interesados en el tema, no únicamente el Estado, sino también
investigadores, académicos, cámaras industriales y colegios de profesionistas.1
En 1993 la Dirección General de Regulación de los Servicios de Salud, de la
Secretaría de Salud, convocó a diferentes cuerpos colegiados del país en materia
de anestesiología, incluyendo a algunos representantes de los prestadores del ser-
vicio de salud tanto del sector público como del privado, a fin de coordinarlos
para la elaboración de lo que en su momento y una vez oficializado se denomina-
ría Norma Oficial Mexicana para la práctica de la anestesiología.7,8
Las reuniones fueron frecuentes y exhaustivas; en ellas se ventilaron proble-
mas candentes del ejercicio profesional de la anestesiología en México, llegándo-
se a trascendentes acuerdos unánimes, entre los cuales sobresale el perfil que de-
ben tener los médicos especialistas que practican la anestesiología. Puesto que
la anestesiología es una disciplina médica en la que se le confía al profesionista
en forma directa, intensa y extrema un paciente en estado de coma farmacológi-
co, no debe ser ejercida por técnicos. También se determinaron los mínimos en
cuanto a la dotación de instrumental y monitores que deben tener los estableci-
mientos en donde se practique la anestesiología.7,8
Sin embargo, en su momento este documento no llegó a cristalizar su objetivo
de constituirse como una Norma Oficial Mexicana y sólo quedó como “Linea-
mientos mínimos para la práctica de la anestesiología en México”.9
En 1997, por acuerdo del Comité Consultivo Nacional de Normalización de
Regulación y Fomento Sanitario de la Secretaría de Salud, y con fundamento en
La Norma Oficial Mexicana para la práctica de la anestesiología 5

el articulo 39 fracciones VI, VII y XXI de la Ley Orgánica de la Administración


Pública Federal, el artículo 3 fracciones I, II, III, VII, XV, XVII, XXII y XXIII,
el artículo 13 fracción II, el artículo 38 fracción II, el artículo 40 fracciones III,
XI y XII, los artículos 41, 44, 46 y 47 fracción IV de la Ley sobre Metrología y
Normalización, el artículo 32 del Reglamento de la Ley General de Salud en Ma-
teria de Prestación de Servicios de Atención Médica, y el artículo 23 del Regla-
mento Interior de la Secretaría de Salud, la Dirección General de Regulación de
los Servicios de Salud nuevamente convocó a los cuerpos colegiados representa-
tivos de la anestesiología mexicana, con el objetivo de consensar las diferentes
opiniones de sus agremiados en torno a lo que en su momento se constituyó como
la Norma Oficial Mexicana NOM–170–SSA1–1998, para la práctica de la anes-
tesiología. El grupo de trabajo tuvo como punto de partida el documento elabora-
do con anterioridad (Lineamientos mínimos para la práctica de la anestesiología
en México).4,7,8
El proyecto terminado de la mencionada Norma Oficial Mexicana fue publi-
cado el 14 de diciembre de 1998 en el Diario Oficial de la Federación a efecto
de que en los siguientes 60 (sesenta) días naturales posteriores a dicha publica-
ción los interesados presentaran sus comentarios a la Dirección General de Regu-
lación de los Servicios de Salud. Finalmente, su publicación en el Diario Oficial
de la Federación, ya como Norma Oficial Mexicana NOM–170–SSA1–1998,
para la práctica de la anestesiología, se registró el 10 de enero de 2000 y por lo
tanto se empezó a aplicar a partir del 11 de enero de 2000.4,7,8
Después de cinco años de haber entrado en vigor la Norma Oficial Mexicana
NOM–170–SSA1–1998, nuevamente ha sido revisado este documento; en tér-
minos generales en su revisión estuvieron involucrados los mismos cuerpos cole-
giados que habían participado en su redacción inicial.4,7,8,10
Con fecha 5 de noviembre de 2009 fue publicado en el Diario Oficial de la
Federación el Proyecto de modificación de esta norma (Norma Oficial Mexicana
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

NOM–170–SSA1–1998), en cumplimiento de la aprobación del mismo por parte


del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo,
Tecnologías e Información en Salud; de conformidad con lo previsto en el artícu-
lo 47 fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, a efecto de
que en los siguientes 60 (sesenta) días naturales posteriores a dicha publicación
los interesados presentaran sus comentarios ante el Comité Consultivo Nacional
de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud.11
Durante el periodo de consulta pública de 60 días naturales, que concluyó el
4 de enero de 2010, en la sede del mencionado Comité se recibieron comentarios
respecto al proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana, razón por
la cual se publicaron en el Diario Oficial de la Federación las respuestas a los
comentarios recibidos por el mencionado Comité, en los términos del artículo 47
fracción III de la Federal sobre Metrología y Normalización. Se recibieron 111
6 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 1)

comentarios por parte de la Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología,


A. C., mismos que generaron nuevas secciones del Comité Técnico Consultivo.
Tomando en cuenta las anteriores consideraciones y contando con la aprobación
del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo,
Tecnologías e Información en Salud, se expidió la Norma Oficial Mexicana
NOM–006–SSA3–2011, para la práctica de la anestesiología.12
La NOM–006–SSA3–2011, publicada el 23 de marzo de 2012, entró en vigor
el 24 de mayo de 2012 en razón de que el numeral 19 de la Norma dice a la letra:
“Esta norma entrará en vigor a los 60 días naturales, contados a partir de la fecha
de su publicación en el Diario Oficial de la Federación”.12
En el Transitorio dice que la entrada en vigor de la presente Norma deja sin
efecto la Norma Oficial Mexicana NOM–170–SSA1–1988, para la práctica de
la anestesiología, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 10 de enero
de 2000.12

REFERENCIAS
1. Burgos CA: Normas Oficiales Mexicanas: confianza para los mexicanos. Mercadotecnia
Global. http://mktglobal.iteso.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=278
&Itemid=120.
2. Moreno ACR: Historia de la Sociedad Mexicana de Anestesiología. Rev Mex Anest 1984;
7:191–200.
3. Estatutos del Consejo Mexicano de Anestesiología, A. C. http://www.cma.org.mx/Menu_
Principal/Datos_Generales/Estatutos/estatutos.html.
4. Norma Oficial Mexicana NOM–170–SSA1–1998, para la práctica de la anestesiología.
http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/170ssa18.html.
5. Moreno ACR: Ejercicio profesional del anestesiólogo post moderno en México. Rev Mex
Anest 2009;32:S129–S133.
6. Moreno ACR: Colegios médicos: aspectos éticos y legales. En: Ayala SS: Fundamentos
éticos y médico–legales en el ejercicio de la anestesiología. México, Alfil, 2009:129–145.
7. Moreno ACR: Editorial. Rev Mex Anest 1994;17:1–2.
8. Ayala SS, Aguilar SLE: Algunas consideraciones sobre la Norma NOM–170–SSA1–
1998, para la práctica de la anestesiología. En: Ayala SS: Fundamentos éticos y médico–le-
gales en el ejercicio de la anestesiología. México, Alfil, 2009:227–243.
9. Lineamientos normativos para la práctica de la anestesiología en México. Rev Mex Anest
1995;18:154–159.
10. Moreno ACR: Reflexiones en torno a la Norma Oficial Mexicana para la práctica de la
anestesiología. Rev Mex Anest 2000;23:98–99.
11. Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM–170–SSA1–1998, para la
práctica de la anestesiología, para quedar como PROY–NOM–006–SSA3–2007, para la prác-
tica de la anestesiología. http://www.dof.gob.mx/documentos/3881/salud1/salud1.htm.
12. Norma Oficial Mexicana NOM–006–SSA3–2011, para la práctica de la anestesiología.
http://www.dof.gob.mx/documentos/4677/SALUD/SALUD.htm.
2
Programa de cirugía segura
Arturo Silva Jiménez

INTRODUCCIÓN

La seguridad del paciente no es un problema nuevo ni desconocido; sólo se re-


quiere que haya mayor atención para considerarlo como un punto estratégico del
trabajo institucional y privado y de cada uno de los que trabajan en el Sistema de
Salud. Por ello se necesita que todos los involucrados, juntos, realicen los mejo-
res esfuerzos para lograr estandarizar y sistematizar esta forma de ser, a fin de
generar una cultura de seguridad para el paciente y que se obtengan resultados
favorables.
Antes que nada conviene revisar un poco la historia de esta temática tan impor-
tante. Los primeros reportes de eventos adversos se efectuaron en las décadas de
1950 y 1960, y dichas revisiones hacían énfasis en los problemas secundarios a
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

la atención médica, minimizando la actuación de los prestadores de servicios: el


médico, el camillero, la enfermera y el administrador, entre otros.
La existencia de este problema se puso en franca evidencia y ya con un amplio
reconocimiento en 1991, con un reporte del New England Journal of Medicine
1991 en Harvard, el cual señalaba las debilidades de los sistemas de atención en
las unidades de cuidados intensivos, donde se encontró un número significativo
de errores que condicionaban mala evolución o serias complicaciones.
Australia siguió, con un contundente reporte en el Medical Journal de Austra-
lia de 1995, donde se hacía eco de otros trabajos del Reino Unido y EUA reporta-
dos en el British Medical Journal en 2001. Estos estudios, enfocados también en
el área quirúrgica y los cuidados intensivos, dejaron ver los riesgos que se corrían

7
8 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 2)

al requerir atención en este tipo de unidades, donde la cantidad de las acciones


efectuadas por el personal iba en función de la gravedad del paciente.
Finalmente, el artículo titulado “To err is human”, publicado en 1999 por la
Academia Nacional de Ciencias Médicas de EUA, fue la “punta de lanza” para
que tanto médicos como público en general pusieran énfasis en la seguridad del
paciente como respuesta a una alarma que ya se había encendido y a la cual se
le había dado poca importancia.
Con base en el conocimiento y la difusión de estos antecedentes ha crecido la
conciencia respecto al problema incluso en países donde la seguridad del pacien-
te no era una prioridad. De esta manera, en el año 2002 los países miembros de
la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE, por sus
siglas en español, y OECD, por las siglas en inglés de Organization for Economic
Co–operation and Development), incluido México, firmaron un documento en
el que se comprometían a enfrentar el problema en forma seria. En el reporte ori-
ginal de la convocatoria se señalaba que 4% de los pacientes hospitalizados su-
frían de algún daño en el hospital y que 70% de estos eventos adversos tuvieron
cierto grado de secuela y serias repercusiones económicas, con 14% de eventos
letales. Otras estadísticas colocaban los errores médicos como causantes de más
muertes que los accidentes en automóviles y el cáncer de mama.
También se ha descrito que los errores se incrementan en forma inversamente
proporcional a la organización de los países y los sistemas de salud, con un costo
importante para dichos sistemas (en EUA el gasto por efectos adversos derivados
tan sólo de errores en la prescripción de fármacos alcanzó los 3.5 billones de dóla-
res en 2006; para Gran Bretaña el costo de los eventos adversos fue de 2 900 mi-
llones de libras en 2003), además de la pérdida de confianza y de satisfacción de
los pacientes.
El problema es mayor de lo que a simple vista se cree, ya que la seguridad del
paciente se encuentra en riesgo en los hospitales, tanto en los servicios diversos
de hospitalización, las unidades de cuidados intensivos, los quirófanos, los con-
sultorios médicos, las farmacias y las centrales de enfermería como fuera de
ellos.
En un análisis de las causas de la existencia de errores médicos o de alteración
en la seguridad del paciente se ha encontrado que están en relación con:

S Pobre estado de la infraestructura del sistema de salud.


S Mala calidad del equipo y de los medicamentos.
S Deficiencia en el manejo de las infecciones y de los desechos.
S Mala capacitación del personal.
S Baja motivación.
S Insuficiencia de habilidades para mejorar.
S Bajo financiamiento para estos programas.
Programa de cirugía segura 9

La falta de mecanismos de identificación, medición y análisis de los eventos ad-


versos es otro factor que influye en la ausencia de acciones para incrementar la
seguridad, para lo cual se requiere crear un ambiente de calidad y seguridad para
los pacientes que cuando menos incluya:

S Personal altamente capacitado.


S Equipamiento completo y seguro.
S Manual de normas y procedimientos.
S Guías para la seguridad del paciente quirúrgico.
S Uso seguro de medicamentos.
S Control de infecciones.

Promover que todos los actores de la salud tengan:

S Un alto nivel de comprensión del problema y sus repercusiones.


S Manejo multidisciplinario de los problemas.
S Evaluación de los riesgos.
S Búsqueda de metas a largo plazo como parte de un sistema de mejora conti-
nua.

La identificación de los problemas relacionados con la seguridad del paciente


deberá ir seguida, lo antes posible, de un análisis multidisciplinario enfocado en
identificar la causa de los errores y de los daños y secuelas, para poder establecer
una línea de acción específica que deberá ser comunicada ampliamente a todos
los actores involucrados, vigilando que comprendan los problemas de su realiza-
ción, si acaso. También se necesitará capacitación y desarrollo de competencias
de 100% del dominio, que deberán aplicarse y vigilarse por medio de indicadores
que retroalimenten toda la cadena de trabajo, para que se establezca un procedi-
miento seguro y confiable.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Con este tipo de acciones se estará más cerca de la meta de crear una cultura
de seguridad del paciente en la cual se incluya a todo el personal que trabaje en
la atención médica, tanto en el área quirúrgica y de hospitalización como en la
consulta externa, donde la aplicación de una política no punitiva ante los errores
obligue a la documentación de todos los eventos (evitar el olvido, el exceso de
confianza y el “ahí se va”), condicionando el análisis de todos los eventos por
simples que sean, generando una línea sólida de compromisos desde la alta direc-
ción hacia todos los niveles y viceversa, buscando que esto llegue a ser una forma
de actividad laboral que incluya la colaboración entre los médicos, los pacientes
y sus familiares y los administradores.
Estos antecedentes generaron en el personal de la salud la inquietud de trabajar
por la seguridad del paciente, buscando a quienes estén trabajando en esta causa
para conocer, comentar y difundir su trabajo, añadiendo toda evidencia y expe-
10 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 2)

riencia que enriquezca y contribuya a integrar la práctica de la seguridad del pa-


ciente.
Con esta visión los trabajadores de la salud se han comprometido a apoyar las
líneas de acción establecidas por las diferentes instituciones y la Subsecretaría
de Innovación y Calidad, de quien depende el Programa de Seguridad del Pacien-
te de la Secretaría de Salud, entre otras:

S Identificación del paciente.


S Manejo de medicamentos.
S Comunicación clara con el paciente y sus familiares.
S Uso de protocolos y guías de diagnóstico y terapéutica.
S En cirugía y procedimientos, las cuatro “C”:
1. Paciente correcto.
2. Cirugía y procedimiento correctos.
3. Sitio quirúrgico correcto
4. Momento oportuno correcto.
S Prevención de caídas de pacientes.
S Programa de prevención de infecciones nosocomiales.

CÓMO SE VEÍA EN EL PASADO EL ERROR QUIRÚRGICO

Probablemente los errores en cirugía existen desde que el hombre mismo se atre-
vió a violar la integridad del cuerpo humano al buscar resolver un problema de
salud. La conciencia acerca del error quirúrgico no es tampoco nada nueva. Er-
nest A. Codman (1908) investigó las causas de muertes no esperadas en el poso-
peratorio y se atrevió a presentar una clasificación de los errores en cirugía:

S Errores quirúrgicos debidos a falta de conocimientos técnicos o de habilida-


des.
S Errores por falta de juicio quirúrgico.
S Errores generados por falta de cuidados o de algún equipo.
S Errores ocasionados por falta de habilidad en el diagnóstico.

Propuso que las sociedades quirúrgicas debían exigir a los cirujanos un segui-
miento de los resultados de sus propios casos, a fin de conocer sus estadísticas
y sus competencias. Sorprendentemente, por esta propuesta Codman fue expul-
sado de todas las sociedades quirúrgicas. Sin duda, debe reconocerse su trabajo
pionero en la promoción de los más altos estándares de calidad en la cirugía.
Lo paradójico es que, en pleno siglo XXI, todavía no son de rutina el registro
y el análisis de los errores quirúrgicos; aún más, debería ser prioritario para las
Programa de cirugía segura 11

instancias gubernamentales y los hospitales individuales aplicar normas y sus-


tentar privilegios profesionales derivados del análisis de los errores.

ESTADO ACTUAL DEL ERROR QUIRÚRGICO

En la actualidad se reconocen seis factores como causas de complicaciones y


errores en cirugía:

1. La organización.
2. Las situaciones.
3. El equipo de trabajo.
4. Los aspectos humanos individuales.
5. La rutina.
6. El paciente.

Factores de organización

Podría mencionarse entre ellos:

a. Realizar procedimientos sin personal ni equipo adecuados.


b. Programación y tiempo del procedimiento inadecuados.
c. Sustitución de miembros del equipo habitual por nuevos miembros.

Este apartado puede resumirse claramente así: son todos los factores que lleven
a intervenir a un paciente sin que el equipo quirúrgico tenga un completo control
del caso y opere en condiciones no óptimas y con desconocimiento del caso.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Factores situacionales

En el interior de un quirófano destacan los distractores, las interrupciones, las


condiciones físicas y el diseño del equipo. Nuevamente se trata de condiciones
en las que el equipo quirúrgico no tiene control completo del procedimiento, ya
sea por desconocimiento, por falta de liderazgo o por problemas de organización.

Factores del equipo de trabajo

Fundamentales en la prevención del error son la comunicación, la confianza entre


los miembros del equipo y la habilidad que tengan éstos para manejar eventos
12 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 2)

inesperados. Un buen equipo quirúrgico conforma un equipo de trabajo que le


permita asegurar la calidad de la atención y disminuir los errores.

Factores individuales

Destacan la agilidad mental, las habilidades técnicas, la fatiga y la curva de apren-


dizaje. La responsabilidad profesional comienza desde el momento en que el in-
dividuo decide la labor que quiere desempeñar el resto de la vida. Las decisiones
equivocadas en la elección profesional conducen a pobres desempeños, falta de
calidad en la atención y curvas de aprendizaje prolongadas e incluso intermina-
bles.

Factores relacionados con la rutina

Entre ellos están la falta de protocolos de manejo claros, la poca disponibilidad


de información segura y la omisión de pasos clave en los procedimientos. Difícil-
mente existe entre los cirujanos la cultura de hacer siempre bien las cosas, y mu-
cho menos la responsabilidad legal de mantenerse actualizado y con ello modificar
procedimientos que hayan demostrado malos resultados cuando las evidencias
orientan hacia otros que ofrecen mayor seguridad al paciente.

Factores del paciente

Destacan la obesidad, las variantes anatómicas, la severidad de la enfermedad y


la comorbilidad. Ciertamente, también está incluido aquí el control del equipo
quirúrgico sobre los procedimientos. Ignorar las condiciones propias del paciente
que contraindican o limitan un procedimiento es aceptar por anticipado que se
genere un error.

PROGRAMA DE CIRUGÍA SEGURA

La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente creó la iniciativa La cirugía


segura salva vidas como parte de los esfuerzos de la Organización Mundial de
la Salud (OMS) por reducir en todo el mundo el número de muertes de origen qui-
rúrgico. La iniciativa pretende aprovechar el compromiso político y la voluntad
clínica para abordar cuestiones de seguridad importantes, como las prácticas ina-
Programa de cirugía segura 13

decuadas de seguridad de la anestesia, las infecciones quirúrgicas evitables y la


comunicación deficiente entre los miembros del equipo quirúrgico. Se ha com-
probado que estos problemas son habituales, potencialmente mortales y preveni-
bles en todos los países y entornos.
Actualmente los profesionales de la salud se involucran cada vez más en la se-
guridad del paciente. En épocas pasadas se sabía que tan sólo unos pocos grupos
de médicos (sobre todo los anestesiólogos estadounidenses, australianos y sui-
zos) tenían una organización de sus áreas para mantener y mejorar la seguridad
y el resultado de sus pacientes quirúrgicos.
Un ejemplo es el quirófano, donde se han reportado los errores más graves de-
bido al elevado número de acciones de salud que allí se ejecutan, al gran número
de actores y a la total dependencia del paciente. Por ello se ha definido al quiró-
fano como un ambiente de alto riesgo, así que esta área del hospital es trascenden-
te para el establecimiento de un programa de seguridad para el paciente y, por
ende, se ha llegado entonces a reconocer la seguridad del paciente como el eje
de la calidad en el área quirúrgica de los sistemas de salud.
La anestesiología, independientemente de que sea una disciplina científica de
la medicina a la cual se accede por vocación, por gusto o por necesidad en un des-
orientado afán de especializarse a toda costa al concluir la carrera de medicina,
es también un trabajo en el cual se depositan todas las aspiraciones y todo el em-
peño de progreso económico que tiene el hombre por sobresalir entre los avatares
de la vida y, por supuesto, es también la aplicación de todos los conocimientos
y aptitudes para no defraudar la confianza de alguien que ha puesto su salud y su
vida en manos del especialista en anestesia.
La anestesiología es una rama de la medicina especializada en la atención mé-
dica de los pacientes que son sometidos a procedimientos médico–quirúrgicos,
obstétricos o de otra índole en estado de inconsciencia, insensibilidad al dolor,
al estrés emocional o a una combinación de los anteriores. La anestesia se produ-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ce por la administración por distintas vías de sustancias farmacológicas, por lo


que también se dedica al cuidado y la protección de las funciones de sistemas vita-
les como el nervioso central, el nervioso autónomo, el cardiovascular, el respira-
torio, el hepatorrenal y el hematopoyético, con el propósito de mantener la ho-
meostasis del organismo humano. Sus campos de aplicación se extienden al
cuidado de pacientes que son sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéu-
ticos, al tratamiento del dolor agudo y el crónico, así como al manejo de enfermos
graves a solicitud del médico a cargo de la unidad de cuidados intensivos.
Para ayudar a los equipos quirúrgicos a reducir el número de sucesos de este
tipo, la Alianza, con el asesoramiento de cirujanos, anestesistas, personal de en-
fermería, expertos en seguridad del paciente y pacientes de todo el mundo, ha
identificado una serie de controles de seguridad que podrían llevarse a cabo en
cualquier quirófano.
14 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 2)

El resultado ha sido la Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía


en su primera edición (disponible en www.who.int/patientsafety/challenge/safe-
surgery/en), cuyo objetivo es reforzar las prácticas de seguridad ya aceptadas y
fomentar la comunicación y el trabajo en equipo entre las distintas disciplinas clí-
nicas.
La Lista de verificación no es un instrumento normativo ni un elemento de po-
lítica oficial; está pensada como herramienta para los profesionales clínicos inte-
resados en mejorar la seguridad de sus operaciones y reducir el número de com-
plicaciones y de muertes quirúrgicas evitables.
Todas las acciones de esta especialidad se realizan antes, durante y después de
los procedimientos incluidos en su área de influencia. La importancia y la tras-
cendencia de los procedimientos anestésicos han crecido al mismo ritmo y a la
velocidad con que aparecen nuevos conocimientos y técnicas que le permiten al
cirujano abordar prácticamente todas las estructuras del organismo humano, en
un plausible afán de recuperar la salud y prolongar la vida útil.
La responsabilidad del médico especialista en anestesiología es ahora mayor,
en un proceso que va desde el estudio y la valoración del paciente antes de la apli-
cación de la anestesia, para seleccionar el procedimiento menos arriesgado y más
apropiado para cada situación, la aplicación correcta y oportuna del mismo, vigi-
lando permanentemente las condiciones transoperatorias del paciente, hasta la
recuperación posanestésica, que implica la eliminación del estado provocado y
la estabilidad completa de las funciones.
Es necesario considerar el cuidado anestésico como un proceso que abarca tres
etapas (preanestésica, transanestésica y posanestésica) y documentarlo para re-
flejar estos componentes. Por último, en relación a esta Lista de verificación, es
necesario contar con todos los puntos que en ella se solicitan. Si no se cuenta con
ellos o si quedara alguna anotación en blanco o con una “X”, el procedimiento
se detendrá mientras no se cumpla en su totalidad con la marca “n” (que indica
que todo está completo).
3
Seguridad en anestesiología
Juana Peñuelas Acuña

ANTECEDENTES

Hablar de seguridad del paciente es referirse a la calidad de la atención médica,


y dado que la calidad de un servicio se basa en la ética del proveedor, la seguridad
del paciente va a depender de la eticidad del personal y de la organización de la
institución de salud que esté involucrada. En este contexto la seguridad del pa-
ciente debe ser el objetivo final de los programas de mejora continua de la calidad
en atención médica, evitando, identificando y reduciendo el efecto de los errores.
Desde el ámbito de la calidad los estudios sobre seguridad del paciente no son
nada nuevo. En 1966 Avedis Donabedian1 publicó su artículo “Evaluando la cali-
dad de los cuidados médicos”, un trabajo dirigido casi exclusivamente a la evolu-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ción del proceso de interacción médico–paciente, en el que concluye que la forma


de medir la calidad de los cuidados médicos se basa en la observación de tres fac-
tores básicos: la infraestructura, los procesos y los resultados. Estos factores son
en la actualidad la base del sistema de certificación de hospitales.
Posteriormente diversas publicaciones relacionadas con problemas de seguri-
dad en la atención médica2–6 indujeron al Instituto de Medicina (IOM, por las si-
glas en inglés de Institute of Medicine) de EUA a realizar un diagnóstico de la
seguridad del paciente en dicho país. En el año 2000 los resultados publicados
encendieron una alerta en diferentes países, al informar que entre 44 000 y 98 000
pacientes morían cada año a causa de errores médicos.7 A partir de ese momento
se iniciaron los trabajos para reforzar en las instituciones de salud lo que se ha

15
16 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 3)

llamado “cultura de la seguridad”. Actualmente diversas instituciones en diferen-


tes países trabajan en favor de la seguridad del paciente; algunas de ellas son:

a. La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, organismo que lleva


a cabo campañas de seguridad en diferentes países.8
b. La Agencia para la Investigación y Calidad de los Cuidados de la Salud
(Agency for Healthcare Research and Quality), de EUA, dedicada a difun-
dir y financiar la investigación en calidad y seguridad del paciente en ese
país.9
c. La Comisión Local (Joint Commission), una organización privada dedica-
da a la acreditación de instituciones de salud y que actualmente también
trabaja en pos de la seguridad del paciente.10
d. El Foro Nacional de Calidad (National Quality Forum), una ONG de EUA
que promueve la seguridad de los pacientes, así como leyes dirigidas a di-
cho propósito.11
e. El Instituto para la Mejora de los Cuidados en Salud (Institute for Health
Care Improvement), organización privada sin fines de lucro dedicada a di-
fundir e implementar iniciativas para la seguridad del paciente.12
f. El Instituto Canadiense de Seguridad del Paciente (Canadian Patient
Safety Institute), organización dedicada al trabajo por la seguridad del pa-
ciente en ese país.13
g. La Agencia Nacional de Seguridad del Paciente (National Patient Safety
Agency), instituto que depende del sistema público de salud británico, de-
dicado a investigar y financiar iniciativas de seguridad del paciente.14
h. La Comisión Australiana sobre Seguridad y Calidad de los Cuidados en
Salud (Australian Commission on Safety and Quality in Health Care), or-
ganización pública que promueve la calidad y seguridad en su país.15
i. Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y Consumo, organización
española que dirige la política relacionada con la seguridad del paciente
en su país.16
j. Observatorio de la Superintendencia del Ministerio de Salud de Chile, or-
ganización creada para trabajar en pos de la calidad y la seguridad del pa-
ciente.17
k. Observatorio de Calidad en Salud del Gobierno de Colombia.18
l. Instituto de Investigaciones Epidemiológicas, dependiente de la Acade-
mia Nacional de Medicina de Argentina y que trabaja en la difusión y capa-
citación en temas relacionados con la ética, la calidad y la seguridad del
paciente.19
m. Subsecretaria de Innovación y Calidad, dependiente de la Secretaría de Sa-
lud en México, creada para promover la seguridad del paciente.20
n. Foro de Colaboración en Calidad y Seguridad en el Ámbito Hospitalario,
Seguridad en anestesiología 17

creado por el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) en Argen-


tina, para promover iniciativas y aprendizaje mutuo entre las partes.21

La cultura de la seguridad

Se dice que la cultura de una organización es su corazón porque representa su pro-


pia manera de funcionar. La cultura de una organización es una serie de manda-
mientos tácitos que se expresan a través de valores éticos y morales, creencias y
actitudes, comportamientos, lenguaje, costumbres y objetivos. Todo esto da sen-
tido a la organización y fortalece el compromiso de sus miembros. Toda cultura
organizacional surge de una ideología fundamental que define y da sentido a la
misión y a la visión del trabajo médico y paramédico.
Se ha dicho también que la mayoría de los errores en medicina no se deben a
negligencia o incompetencia del personal de salud, sino más bien a la presencia
de problemas subyacentes que tienden a propiciar errores en la atención. Por lo
general el error se origina por deficiencias en la organización tales como falta de
seguimiento en los procesos de atención, problemas de presupuesto, falta de
mantenimiento de equipos y presencia de una gestión inadecuada. No obstante,
Donavedian1 señala que es necesario considerar en el trabajo médico la dimen-
sión de la eficiencia, la cual puede distinguirse en dos aspectos: eficiencia lógica
y eficiencia económica. La eficiencia lógica se refiere al uso de la información
en la toma de decisiones, es decir: ¿la información obtenida por el médico es rele-
vante o no para su trabajo clínico? Si la respuesta es “Sí” puede considerarse que
el médico tiene la capacidad de tomar una buena decisión a tiempo en un momen-
to dado, pero si la respuesta es “No” la lentitud y la redundancia vienen a ser las
características de la atención médica. Esto lleva a considerar que tanto la institu-
ción como el personal de salud comparten la responsabilidad de ofrecer una aten-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ción de calidad al paciente y, por lo tanto, la cultura de seguridad deberá emerger


del esfuerzo de ambas partes y conducir sus elementos culturales hacia los objeti-
vos de seguridad del paciente.
La comunidad médica mantiene cierto escepticismo acerca de lo que es un
error; esta actitud puede ser fortalecida por prejuicios que sólo le permiten ver
lo que quiere y no lo que en realidad está sucediendo.22,23 En encuestas sobre per-
cepción realizadas a cirujanos y anestesiólogos se encontró que ambos tienden
a restarles importancia a los efectos del estrés, la fatiga y las prisas por cubrir todo
su trabajo. Como bien se sabe, tanto el estrés como la fatiga minan capacidades
cognoscitivas como el razonamiento y la atención, favoreciendo la probabilidad
de cometer errores.24 Por otro lado, tanto el miedo como la vergüenza son senti-
mientos que no le permiten al médico hablar de sus errores ni siquiera entre un
grupo de colegas. El carácter punitivo del error en la sociedad mexicana y en mu-
18 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 3)

chas otras es el principal factor del miedo, por eso los sistemas de reportes en los
programas de seguridad de todo el mundo son voluntarios y anónimos.
Las organizaciones que logran generar una cultura de seguridad tienen siem-
pre presentes la posibilidad del riesgo y la probabilidad del error, por lo que desa-
rrollan un clima de transparencia que les permite aceptar la existencia de aqué-
llas. Una cultura de este tipo requiere un líder, un agente de cambio. El candidato
ideal debe emerger de entre sus iguales, debe ser alguien a quien se reconozca por
su empatía entre los de su gremio, que genere respeto y confianza por la calidad
de su trabajo, capaz de defender las causas del grupo y de comprometerse con los
programas de seguridad.25 Sin embargo, no hay que olvidar que, por muy buenas
que sean las personas en su trabajo, la complejidad del sistema las pondrá en ries-
go, en especial si los procesos de atención son defectuosos.26

Errar es humano
Se dice que el error humano es un desbalance entre lo que se requiere hacer, lo
que la persona quiere hacer y lo que en realidad hace. James Reason27 dice que
el problema del error humano puede ser abordado por dos vías: la de la persona
y la del sistema. Cada persona y cada sistema generan sus propios errores, mis-
mos que deben abordarse de diferente manera. Los errores de las personas surgen
por lo general de problemas mentales como el olvido, la falta de atención, el des-
cuido, la negligencia, la falta de motivación y la imprudencia. Las faltas del siste-
ma se refieren a la falla de la organización, la falta de insumos y la no generación
de un lugar adecuado para que el trabajador haga su labor. Es verdad que errar
es humano, pero corregir los errores es más humano aún. ¿Cómo se corrigen los
errores? Hablando de ellos, analizando los procesos de atención, proponiendo
mejoras y sobre todo trabajando en ellas.
La taxonomía referente a la seguridad ha sido una larga tarea,28–32 por lo que
el autor usará la definida en el glosario de la Academia Nacional de Medicina de
Argentina. Esta Academia ha trabajado intensamente en lo que se refiere a seguri-
dad del paciente y el error en medicina.28
Se define el error como la falla para completar una acción tal como fue planea-
da o por usar un plan equivocado para lograr un objetivo; la acumulación de erro-
res lleva a accidentes. No todos los errores producen daño o lesión, y puede tratar-
se de errores activos o errores latentes.28
Los errores activos son aquellos que suelen ocurrir en el punto de interacción
humana con las complejidades del sistema y cuyos efectos son sentidos casi in-
mediatamente. El error latente es aquel que representa las fallas en el diseño, la
organización, el entrenamiento o el mantenimiento de los sistemas y conduce a
errores operativos cuyos efectos típicamente se mantienen inactivos en el sistema
por periodos de tiempo prolongados.
Seguridad en anestesiología 19

Sistema organizacional

Supervisión de riesgos
Condiciones de
trabajo inseguras

Acto inseguro

Fallas latentes

Error

Falla activa

Figura 3–1. Origen del error. Modificado de J. Reason.

Los sistemas que operan en situaciones de alto riesgo y tienen una cantidad
baja de eventos adversos (como la aviación y las plantas nucleares) han sido los
modelos para el desarrollo de sistemas de seguridad en medicina. Entre los mode-
los más conocidos para analizar el error médico está el de James Reason.27 Este
modelo sugiere que un evento adverso se produce por la alineación de agujeros
en las diversas barreras de la estructura y de los procesos, barreras que debieron
haber evitado el evento (figuras 3–1 y 3–2).
La adopción de una cultura de seguridad por parte de las instituciones y de los
trabajadores de la salud debe necesariamente invertir el resultado. De acuerdo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

con la Agencia de Seguridad para los Trabajadores de la Salud (OHSAH, por las
siglas en inglés de Occupational Health and Safety Agency for Healthcare),33 el
manejo del error debe basarse en tres puntos:

1. Prevenirlo a través del diseño de sistemas que eliminen o minimicen la posi-


bilidad de error.
2. Reconocerlo identificando los errores e investigando los factores contribu-
yentes.
3. Mitigarlo disminuyendo las consecuencias negativas del error sobre los pa-
cientes, trabajadores de la salud y la organización (figura 3–3).

Todos estos conceptos pueden identificarse en lo que se denomina dimensiones


de la calidad (figura 3–4), en las que se agrega al trabajo, tanto del personal de
20 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 3)

Valoración
prequirúrgica

Valoración
preanestésica

Residente
anestesia

Anestesiólogo

Procedimientos
anestésicos

Riesgos

Daño

Figura 3–2. Fallas en el proceso de la anestesia.

Cultura
de seguridad

Respuesta
rápida

Liderazgo
no culpar

Mitigar
Capacitación
Reingeniería
Políticas

Reconocer

Prevenir

Figura 3–3. Hacia una cultura de seguridad.


Seguridad en anestesiología 21

Eficiencia

Satisfacción
= del paciente
Sistema
seguro

Atención Efectividad
amable clínica

Servicio enfocado a:
1. Cliente externo pacientes
2. Cliente interno personal de salud

Figura 3–4. Dimensiones de la calidad.

salud como de la institución que presta el servicio, la variable objeto de la calidad


en medicina: la satisfacción del paciente.
El evento adverso (EA) de mayor jerarquía es el evento centinela (EC), el cual
es un incidente o suceso inexplicado que produce la muerte o serias secuelas físi-
cas o psicológicas, o el riesgo de ellas. Entre las lesiones serias se incluye especí-
ficamente la pérdida de una parte o función del cuerpo. La expresión “o el riesgo
de ellas” incluye cualquier variación de procesos por los cuales su recurrencia pu-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

diera acarrear una oportunidad significativa de un resultado adverso serio. El re-


porte de estos eventos es necesario para el análisis de aquél. Los resultados de este
análisis se incorporan a la gestión del hospital a través de la discusión a nivel gru-
pal, de la frecuencia y de las causas de tales eventos, y posteriormente se sugieren
a las organizaciones sistemas de trabajo que favorezcan la prevención del error.

La seguridad del paciente en anestesiología

La anestesiología ha sido una disciplina médica líder en los programas de seguri-


dad en la atención del paciente. En 1932 participó en el establecimiento de están-
dares para el código de colores de los tanques que contienen gases de uso médi-
co.34 Los anestesiólogos han mantenido su especialidad en desarrollo constante;
22 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 3)

el cuidado que los anestesiólogos brindan a sus pacientes no se limita a las salas
de operaciones y cuidados posanestésicos, sino que va más allá, va a los cuidados
respiratorios, al tratamiento del dolor agudo y el crónico, a los cuidados intensi-
vos y a las áreas de medicina de urgencia. Por lo tanto, los anestesiólogos pueden
tener injerencia en los programas de seguridad de muchas áreas: así de importante
es la anestesiología.
En 1990 un grupo independiente de anestesiólogos formó la Fuerza de Trabajo
Internacional para la Seguridad en Anestesia (International Task Force on Anes-
thesia Safety).35 Este grupo generó un documento con dos secciones:
a. Estándares generales.
b. Estándares para monitoreo y cuidados perianestésicos.
La propuesta fue adoptada por la Federación Mundial de Sociedades de Aneste-
sia (WFSA, por las siglas en inglés de World Federation of Societies of Anaesthe-
siologists) en 1992.36 Estos estándares fueron actualizados y aprobados por la
asamblea de la WFSA en marzo de 2008. La última revisión de los estándares se
realizó el 19 de marzo de 2010.37
En el reporte “Errar es humano”, publicado por el IOM, se señala que la aneste-
siología es un área de la medicina en la que se han hecho mejoras importantes en
lo que se refiere a la seguridad del paciente, dado que las tasas de mortalidad rela-
cionadas con la anestesia disminuyeron de dos muertes por 10 000 anestesias im-
partidas en la década de 1980 a una muerte por 200 000 a 300 000 anestesias en
el año 2000, lo que elevó el ego de los anestesiólogos y de sus sociedades. No
obstante, en el año 2002 Robert S. Lagasse38 publicó su trabajo “Anestesia segu-
ra: ¿modelo o mito?” (Anesthesia safety: model or myth?), en el que revisó las
tasas de mortalidad relacionadas con la anestesia y publicadas en un periodo de
35 años, y en el que concluye que la tasa de mortalidad en anestesia, tomando
como variable el estado físico de la clasificación de la ASA (American Society
of Anesthesiologists), fue de 1 muerte por 500 anestesias. Encontró una amplia
variedad de resultados debido a la falta de una definición común de cada una de
las variables medidas, de las fuentes de información y de la estratificación de los
resultados, y señaló que era necesario estandarizar la metodología de la recolec-
ción de datos en todo el mundo para que los resultados pudieran probar que real-
mente la anestesiología es un modelo de seguridad. Más adelante, en un estudio
de casos y controles relacionado con la seguridad del paciente realizado en Ho-
landa por M. Sesmu Arbous,39 se valoró la asociación que había entre coma,
muerte, presencia de personal de anestesia, suministro de fármacos, característi-
cas de los cuidados proporcionados al paciente en la sala de operaciones y en la
sala de cuidados posanestésicos por el personal de anestesia. Después de un largo
análisis los autores concluyeron que la mortalidad y la morbilidad habían sido
sustanciales. La forma en la que participó el manejo anestésico no fue muy clara,
Seguridad en anestesiología 23

pero debió ser importante, puesto que algunos aspectos del tratamiento anestési-
co fueron elegibles para “adoptar” medidas preventivas, ya que pudieron tener
un papel importante en los eventos adversos que se presentaron.
Para el estudio de la seguridad en anestesia los investigadores han decidido tra-
bajar en diferentes variables del problema, como las tasas de morbimortali-
dad,38–41 la frecuencia de EA en las diferentes etapas del proceso anestésico,42–44
el error en la aplicación de los fármacos45 y en el desarrollo de una cultura de la
seguridad.39,45–48 La investigación en seguridad del paciente ha estado utilizando
la metodología epidemiológica; por lo tanto, la revisión de archivos clínicos, la
observación directa, el reporte voluntario de EA y el cálculo probabilístico del
riesgo son herramientas constantes en los estudios de seguridad. En anestesiolo-
gía los modelos utilizados para la identificación de EA se han apoyado en el uso
de bases de datos electrónicas e impresas en las que los médicos reportan de ma-
nera voluntaria las complicaciones del paciente.39,40,42,43,45 S. Fasting y S. E. Gis-
vold39 incluyeron en la hoja de anestesia una lista de los 22 problemas más fre-
cuentes en anestesia y los calificaron según su gravedad en cuatro grados (cuadro
3–1); su análisis incluyó 83 844 anestesias. La intubación, las arritmias, la hipo-
tensión arterial, la anafilaxia y la cirugía de urgencia fueron los factores con ma-
yor potencial para el desastre.

Sistemas de notificación

Ya se ha señalado que el objetivo de los reportes de EA y EC es aprender de los


propios errores y corregir las fallas de los procesos y sistemas de la organización.
El sistema de la seguridad en todo el mundo implica un programa de reporte
de los eventos que ocurren en cada institución hospitalaria. Este sistema es vital
para que la institución pueda tener un aprendizaje efectivo de sus errores; debe
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tener el apoyo de los directivos del hospital, ser de fácil acceso, voluntario y anó-
nimo. Los sistemas de registro y notificación son tan sólo una parte de la cultura
de la seguridad y en ellos los eventos adversos son entendidos como una oportu-
nidad de mejorar, no como fallas que hay que esconder. La notificación del error
no depende solamente de su concientización, sino también de la buena voluntad
para documentarlo, del clima de la organización y de la confianza que se tenga
en el líder, elementos necesarios para entender la notificación como una oportu-
nidad y no como una culpa que hay que pagar.
El Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación
(SENSAR) es una asociación no lucrativa para la creación del sistema multihos-
pital de comunicación, análisis y gestión de incidentes críticos en anestesiología
y reanimación;49 tiene un sistema de reporte de EA a través de Internet y un pro-
grama tutorial para su uso. El sistema es NO punitivo, anónimo, confidencial y
24 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 3)

Cuadro 3–1. Problemas más frecuentes en anestesia y escala de severidad39


Evento
- Espasmo laríngeo
- Broncoespasmo
- Broncoaspiración
- Hipertensión > 30%
- Hipotensión < 30%
- Arritmias/cambios en ECG
- Perforación de la dura
- Convulsiones
- Lesión dental
- Reacción alérgica
- Hipotermia < 35 _C
- Hipertermia > 38 _C
- Sangrado > 20% del volumen circulante
- Anestesia/analgesia inadecuadas
- Falla del equipo
- Paro cardiaco/RCP
- Problemas de oxigenación/hipoxemia
- Hipercapnia
- Error en el suministro de fármacos
- Problema a la intubación
- Otros
Escala de severidad
Grado Descripción
1 Problema trivial que no afecta las condiciones del paciente
2 Problema de dificultad moderada, con algún efecto sobre el paciente pero de baja
severidad
3 Situación seria, ya sea por ser difícil de tratar o porque causa un deterioro serio en el
estado del paciente
4 Problemas asociados con un desenlace fatal

autónomo. Su objetivo principal es la retroalimentación, que sirve a los aneste-


siólogos para enterarse de los tipos de EA que se presentan en otros hospitales
y de cómo se están resolviendo.
El resultado se consigue generando alertas inmediatas a través del correo elec-
trónico y de la página electrónica del SENSAR, sesiones trimestrales y boletines
escritos semestrales.
La forma de participar es a través del ingreso al servicio completo del sistema,
incluyendo al jefe del servicio.
La información es confidencial, por lo que no se otorga en forma individual
ni personal.
Seguridad en anestesiología 25

A
Inicio Fin

Insumos Procesos Resultados

Recursos Transformación Productos


necesarios de los generados
para procesos por los
realizar en insumos
los resultados +
procesos los procesos

Figura 3–5. A. Modelo conceptual de un proceso. B. Modelo conceptual de un sistema.

Análisis de los reportes

El análisis de estos reportes se lleva a cabo utilizando herramientas usadas en ca-


lidad. La gestión de la calidad considera que toda actividad está inmersa en proce-
sos y sistemas, y la organización de los hospitales está formada por procesos y
sistemas de atención, administración, enseñanza e investigación.
Un proceso es una secuencia de tareas lógicamente determinadas con la finali-
dad de lograr un determinado producto o servicio. Por ejemplo, la admisión de
un paciente es un proceso relevante que involucra actividades médicas, de enfer-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mería, de administrativos y de otro personal50 (figura 3–5).


Un sistema es la suma total de todos los elementos (insumos, procesos y resul-
tados) que interactúan para generar un producto o una meta común50 (figura 3–5).
La disciplina de la mejora continua (MC) fue desarrollada por W. Edwards De-
ming,51 quien señaló que “la transformación sólo puede realizarla el hombre, no
el hardware. Nadie puede comprar el camino hacia la calidad”. Propuso lo que
se conoce como Ciclo de Deming (figura 3–6), en el que propone cuatro pasos:
planear, hacer, verificar y actuar (PDCA, por las siglas en inglés de plan, do,
check y act) y que representa la base conceptual de la MC de los modelos teóricos
del control total de la calidad (TQM, por las siglas en inglés de Total quality man-
agement) y del Kaizen. La esencia del Kaizen, dice Imai, es “el mejoramiento
progresivo que involucra a todos y supone que nuestra forma de vida en el trabajo,
en la vida social y familiar, merece ser mejorada de manera constante”,52 toda una
26 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 3)

4. Actuar 1. Planear
(A) (P)
Establecer acciones Definir el problema,
correctivas o clasificarlo,
preventivas acordes establecer objetivos y
a resultados metas de mejora

3. Verificar 2. Hacer
(C) (D)
Analizar los Formar y entrenar,
resultados conforme implementar el
a objetivos plan de mejora
metas

Figura 3–6. Ciclo de mejora de Deming o ciclo PDCA.

filosofía con diferentes enfoques (figura 3–7). Para Masaaki Imai, creador del
Kaizen, el PDCA funciona a tres niveles:

I
Elementos
básicos
(programa
5’S)*
V II
Mejora Mejoras
continua y
diariamente mantenimiento

Kaisen

IV III
Enfoque a Enfoque a
personas procesos

Figura 3–7. Principios rectores del Kaisen.39 * Es un programa japonés formado de


cinco conceptos cuyo nombre empieza con S, a saber. seiri: organización; seiton: orden;
seiso: limpiar; seiketsu: sistematizar; shitsuke: disciplina.
Seguridad en anestesiología 27

1. A nivel gerencial u organizacional.


2. A nivel de procesos.
3. A nivel personal.53

Por lo mencionado en el párrafo anterior, el análisis de los EA sigue una metodo-


logía en la que se usan las herramientas de la calidad, las cuales son representacio-
nes gráficas o esquemáticas de datos o procesos en las que se integran variables
cualitativas, cuantitativas y de priorización de datos54–56 (cuadro 3–2).
Así, el análisis estructurado de los procesos y de los sistemas permite:

1. Establecer la dimensión del problema.


2. Identificar y clasificar las causas probables.
3. Priorizar las causas.
4. Tomar decisiones para iniciar un ciclo de mejora.
5. Monitorear el programa de mejora.

Certificación de instituciones en calidad y seguridad

Las instituciones de salud de todo el mundo deben cumplir con la exigencia de


alta calidad y seguridad en la atención al paciente a pesar de sus limitaciones fi-
nancieras, en equipamiento y en recursos humanos. En ocasiones estas organiza-
ciones no saben qué hacer o no saben cómo iniciar sus programas de calidad y
de seguridad, por lo que la Joint Commission ha desarrollado una guía (Essential
Framework of Health Care Quality and Patient Safety)57 para las áreas de calidad
y seguridad de los hospitales, con impacto en favor de los pacientes, así como un
proceso de certificación de hospitales en dichos aspectos.
Esta guía esencial cubre cinco áreas principales de calidad y seguridad:
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1. Proceso de liderazgo y rendición de cuentas.


2. Fuerza laboral idónea y competente.
3. Entorno seguro para los pacientes y el personal.
4. Atención clínica de pacientes.
5. Procesos de mejora de la calidad y la seguridad.

En cada una de las áreas se han especificado 10 criterios para apoyar un análisis
profundo de las prácticas para riesgos específicos. En total, los 50 criterios que
se presentan conforman una guía completa que tiende a mejorar la seguridad de
los pacientes y del personal en el hospital.
El proceso para obtener la acreditación o la certificación es bastante largo y
requiere mucho trabajo. El proceso de acreditación está dividido en siete etapas
28 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 3)

Cuadro 3–2. Herramientas en calidad y seguridad del paciente54–56


Cuantitativas Cualitativas Priorización de datos
Gráficas (el gráfico que se Tormenta de ideas (técnica Técnicas de grupo nominal
elija debe relacionarse con grupal que permite identifi- (resultan en una prioriza-
el tipo de variable que trate car causas y soluciones a ción de ideas generadas
de describir, dado que un problema) por un grupo)
algunas variables asumen Grupos de foco (focus group) Matriz de prioridades (mejora
valores con formato de (proporciona información la creatividad de los grupos
texto y otras son números) de un tema desde el punto de trabajo para el análisis
a. Histogramas de vista de diferentes per- de un problema o la pla-
b. Polígonos de frecuencia sonas involucradas en él) neación de su resolución)
c. Diagramas de cajas Análisis de campos de fuerza Diagrama de Pareto (es un
d. Diagramas de dispersión (confronta las fuerzas a gráfico de barras que sepa-
bidimensional favor del cambio con las ra los problemas muy im-
que están en contra de él) portantes de los menos im-
portantes, estableciendo un
orden de prioridades)
Gráficos en relación al tiempo Diagramas de flujo (sirven
y variabilidad (permiten para comprender y simplifi-
observar cómo se com- car procesos e identificar
porta una variable de un problemas u oportunidades
proceso en un periodo de de mejora)
seguimiento:
a. Run chart
Gráficos de control estadís- Diagramas de causa–efecto
tico de procesos (constan (diagrama de espina de
de un gráfico eneal, una pescado o de Ishikawa)
línea que indica el valor (permite graficar la relación
medio del proceso y los causa–efecto a través de la
límites superior e inferior) identificación de las causas
a. Control chart posibles de un problema)

que se llevan a cabo durante varios años, dependiendo de los resultados de las
evaluaciones parciales.57 El que se requiera tanto tiempo para acreditar una insti-
tución como segura refleja que la cantidad de problemas de inseguridad que exis-
ten en los hospitales es importante, aunada a la resistencia de las autoridades y
del personal de salud a reconocerlos y a hablar de ellos.
Daliel R. Longo y col.58 llevaron a cabo hace varios años un interesante estudio
de los sistemas de seguridad en hospitales de Missouri y Utah, y encontraron que
los sistemas de seguridad evaluados no se acercaban a las recomendaciones del
IOM;59 su conclusión fue que los avances eran lentos y el camino largo. La segu-
ridad de los sistemas de salud debe ser una prioridad para todos los gobiernos.
En México también se va lento: 10 años después del boom ya se están animando
a hablar y a escribir sobre la seguridad del paciente. Se debe ir más deprisa y sobre
todo sin temor hacia una medicina en general y una anestesiología totalmente se-
guras.
Seguridad en anestesiología 29

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Seguridad en anestesiología 31

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
32 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 3)
4
El error en la práctica
de la anestesiología
Raúl Carrillo Esper

Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar,


pero no hay ninguno al que no podamos dañar.
Arthur Bloomfield

El acto anestésico, al igual que cualquier otro proceso operado por el hombre, está
sujeto a sufrir las consecuencias de fallas humanas. La anestesiología es una es-
pecialidad de alto riesgo y susceptible de un gran número de errores. Éstos son
resultado de una serie de eventos desafortunados que no fueron previstos, detec-
tados o revertidos en su momento, y que impactan de manera negativa en la cali-
dad y la seguridad de la atención y el acto médico. Por este motivo el anestesiólo-
go debe ser un profesional con un profundo conocimiento científico y técnico de
la especialidad que practica, y en especial un líder que implemente en su práctica
cotidiana procesos encaminados a prevenir y eliminar malas prácticas que pudie-
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ran resultar en diferentes eventos adversos y complicaciones en el enfermo bajo


su responsabilidad. El objetivo de este capítulo es revisar el sustrato del error mé-
dico en la anestesiología, sus condicionantes, análisis, repercusiones y preven-
ción, así como la implementación de procesos encaminados a su erradicación.

NATURALEZA Y SIGNIFICADO DEL ERROR

De acuerdo con el Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia Espa-


ñola, algunos de los significados de la palabra error son:

33
34 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 4)

1. Concepto equivocado o juicio falso.


2. Acción desacertada o equivocada.
3. Cosa hecha erradamente.
La esencia del error en medicina es resultado de una mala toma de decisiones que
se deriva de una serie de acciones desacertadas, no fundamentadas y que rebasan
las barreras de defensa debido a la falta o al no apego a procesos. El error no sólo
es resultado del acto médico, sino también de fallas en la organización y el siste-
ma administrativo. Para tener un marco de referencia de la magnitud del proble-
ma baste decir que en EUA cada año mueren aproximadamente 180 000 personas
como resultado de errores médicos, cifra que equivale a los fallecimientos asocia-
dos con accidentes automovilísticos.1
La evaluación sistemática de los errores se deriva del estudio de Flanagan,2
que describió en 1954 la “técnica del incidente crítico” con la finalidad de reducir
los accidentes durante el entrenamiento de pilotos militares. La conclusión de su
investigación fue de gran importancia, ya que demostró que la mayoría de los ac-
cidentes eran consecuencia de algún tipo de error, derivado de fallas en el sistema.
Varios años después de la publicación de Flanagan, Cooper3 introdujo en aneste-
siología el estudio y el análisis sistemático del error, lo que impactó en la práctica
de la especialidad y en la disminución de manera significativa de los eventos ad-
versos y la mortalidad. Derivado de lo anterior se ha difundido en varios países,
como parte de la cultura de la calidad y la seguridad, el reporte sistematizado y
voluntario de los incidentes críticos, eventos adversos y errores, lo que se ha tra-
ducido en el conocimiento de sus causas desencadenantes y en especial en el de-
sarrollo e implementación de procesos encaminados a su prevención y detección
oportuna. Para esto han sido necesarios el análisis y la modificación de los facto-
res que pudieran sesgar e impedir su reporte, ya que la respuesta inicial del médi-
co es evitar en lo posible la documentación, en especial por el temor a acciones
punitivas de tipo laboral, profesional o legal.4
Los errores humanos contribuyen de manera significativa a la morbimortali-
dad en anestesiología. La primera muerte relacionada con un procedimiento
anestésico fue reportada en 1848; varios años después, en 1878, se publicaron los
primeros resultados preliminares sobre la frecuencia de errores en anestesiología
y las medidas preventivas por seguir. Es importante mencionar que desde aque-
llos años los errores y los incidentes críticos derivados estaban relacionados con
falla del equipo, desconexiones y mala toma de decisiones, que de acuerdo con
la naturaleza de la actividad y el sistema involucrado se clasifican en:
1. Relacionados con la administración de medicamentos.
2. Mal uso de la máquina de anestesia.
3. Manejo de la vía aérea.
4. Mal funcionamiento del circuito de ventilación y oxigenación.
El error en la práctica de la anestesiología 35

5. Sistema de monitoreo.
6. Bombas de infusión.
7. Administración de líquidos y electrólitos.5,6

Estos antecedentes, junto con el análisis sistematizado del incidente crítico, favo-
recieron la fundación del Comité para la Seguridad de los Pacientes y el Manejo
de Riesgos de la Sociedad Americana de Anestesiología y la Fundación para la
Seguridad de los Enfermos, con el objetivo común de convertir la anestesiología
en una especialidad más segura, lo que se ha logrado al disminuir las cifras de
mortalidad a 1:250 000, lo que ha colocado a la anestesiología como líder en el
cuidado y la seguridad del paciente.7
El Instituto de Medicina de EUA definió el error como falla de las acciones
planificadas para alcanzar un objetivo deseado. Posteriormente Reason8 lo clasi-
ficó en deslices, lapsos y errores. El desliz resulta de la falla en la ejecución de
una acción, independientemente de si el plan era o no adecuado para lograr el ob-
jetivo, y no requiere control consciente. El lapso involucra fallas en la memoria,
y el error se refiere al evento que se presenta inmediatamente antes de un inciden-
te crítico o de un accidente. De acuerdo con lo anterior:9

S Cuando la planificación de la acción es adecuada pero la acción para lograr-


la no lo es. Los deslices están relacionados con fallas en la atención y los
lapsos con fallas en la memoria. En estas circunstancias el error se presenta
en la ejecución de las acciones como consecuencia del cumplimiento de lar-
gas tareas de rutina y se relaciona con alguna desviación de la atención, ya
sea por el ambiente que lo rodea o por una preocupación.
S Las acciones se realizan tal como fue previsto, pero el plan fue inadecuado
para alcanzar el resultado deseado. Representa los fracasos de intención o
errores que hay en el proceso mental de la planificación, la formulación de
intenciones, la valoración y la solución de problemas. Su esencia es un co-
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nocimiento inadecuado o limitado, falta de entrenamiento o la ejecución de


nuevas tareas para las que no se está preparado.

Las violaciones a los procesos son, en esencia, semánticamente diferentes de los


errores; son desviaciones de las prácticas seguras, procedimientos, normas o re-
glas, y pueden ser deliberadas o no. Mientras que los errores surgen principal-
mente de problemas informativos, las violaciones se relacionan con problemas
de motivación y para su erradicación necesitan medidas de organización y esti-
mulación.
Los errores, a su vez, pueden clasificarse en activos y latentes:

1. Los errores activos son actuaciones inseguras cometidas por quienes se ubi-
can en el final del sistema organizativo del proceso de salud.
36 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 4)

2. Los errores latentes son resultado de las decisiones tomadas por los niveles
altos de la organización o sistema de salud; por ejemplo, diseño inapropiado
de los aparatos de anestesia y los equipos de monitoreo, espacio y condicio-
nes físicas del lugar de trabajo inadecuados en cuanto a diseño, preparación
de los medicamentos y calidad de los materiales de consumo.

El común denominador de ambos tipos de errores es que se vuelven evidentes


cuando las barreras de defensa se rompen.
A pesar de los avances en anestesiología y la difusión de los principios de segu-
ridad, el error humano sigue siendo preponderante como sustrato de los inciden-
tes y accidentes de la práctica de la anestesiología y puede llegar a 70 u 80%. Las
principales causas de error que se repiten y perpetúan en la práctica de la aneste-
siología y que están relacionadas con el error humano son:

a. Juicio erróneo.
b. Fallas en la revisión y lista de chequeo de los equipos y máquinas de aneste-
sia.
c. Fallas técnicas de los equipos por mantenimiento inadecuado.
d. Falta de atención.
e. Inexperiencia.
f. Falta de conocimientos.
g. Falta de supervisión.
h. Fatiga.
i. Problemas de comunicación.
j. Inadecuada evaluación perioperatoria.
k. Monitoreo deficiente o interpretación inadecuada de las variables derivadas
de él.
l. Prisa.
m. Exceso de confianza.

De las tres fases de la anestesia, en la de mantenimiento se presentan 45% de los


incidentes críticos, resultado de alguno de los factores mencionados previamente
o de una combinación de varios de ellos.10,11
El error derivado de una inadecuada administración de medicamentos sigue
siendo un problema frecuente y grave en la práctica de la anestesiología, y podría
llegar a ocupar hasta 28% de los incidentes críticos.12 Webster13 analizó 8 000
procedimientos anestésicos y encontró que en 0.75% de ellos se había cometido
un error de medicación y en 0.37% una errónea toma de decisiones que fue detec-
tada de manera oportuna y se evitó. Los errores más comunes se relacionaron con
una dosis equivocada e inadecuada, y con sustitución de medicamentos; 63% de
los errores estuvieron relacionados con los bolos de medicamentos, 20% con las
infusiones y 15% con la dosificación de los agentes inhalatorios.14 Leape15 detec-
El error en la práctica de la anestesiología 37

tó 456 errores por 2 557 dosis de medicamentos prescritos durante procedimien-


tos anestésicos. De acuerdo con la serie revisada y el tipo de hospitales estudiados
e involucrados, los errores en medicación y dosificación van de 0.75 a 19%.
Los datos anteriores tienen un especial realce debido a que los anestesiólogos
son el grupo médico más relacionado con el proceso de prescripción, selección,
preparación y administración de medicamentos, por lo que este proceso es muy
susceptible a la comisión de errores. De acuerdo con un estudio australiano, 50%
de los errores de medicación estuvieron relacionados con una preparación inco-
rrecta de medicamentos, su dosificación y confusión, así como con cambios de
jeringas precargadas y mal rotuladas; 20% de los errores se debieron a una mala
selección de las ampolletas y una inadecuada identificación o rotulación de las
jeringuillas, y en 14% de los casos la vía de administración no fue la correcta. Los
medicamentes con los que se cometieron más errores fueron los opioides y los
relajantes musculares.16 Estos hallazgos han sido corroborados por varios auto-
res, que han concluido que la sobredosis o la selección incorrecta de medicamen-
tos anestésicos, la intoxicación por anestésicos locales y los cambios inadverti-
dos de ámpulas y jeringas son los errores cometidos con más frecuencia por los
anestesiólogos en los quirófanos.17,18
Es importante comentar que la mayoría de los errores cometidos con la aplica-
ción de medicamentos no se reportan, excepto aquellos que llegan a ser catastró-
ficos. Este subregistro es universal y está relacionado con el temor de la mayoría
de los profesionales de la anestesiología a que su acto sea sujeto de algún tipo de
sanción. Esta práctica es contraproducente, pues al no reportarse no se puede ini-
ciar una política encaminada a su evaluación y al desarrollo y la implementación
de procesos encaminados a evitarlos.19
En este sentido es importante enfatizar que el error relativo a los medicamen-
tos está considerado como el que más amenaza la seguridad del paciente, pues
provoca más muertes por año que los accidentes de tránsito, el cáncer de mama
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

y el SIDA. En ellos los errores por administración de medicamentos son la prime-


ra causa de eventos previsibles y adversos, considerándose unas 7 000 muertes
anuales La prevalencia de errores por medicamentos en el quirófano no se conoce
con exactitud, pero probablemente es similar que en el resto del hospital. Bates
demostró que 6.5% de los pacientes ingresados sufren un evento de reacción ad-
versa a medicamentos, 28% de ellos por error y 5.5% por poco y lo son, aunque
se identificaron y se evitaron de manera oportuna. En el Harvard Medical Prac-
tice Study los efectos adversos por medicamentos son de 19.4% de todos los even-
tos reportados, y de ellos 45% se produjeron por error.20–22
Los errores más frecuentes de medicación en el quirófano son:

S Rotulación inadecuada de la jeringa.


S Múltiples jeringas y ámpulas en la mesa de trabajo del anestesiólogo.
38 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 4)

S Mal manejo de los puntos decimales.


S Errores en la preparación de diluciones y en la programación de las bombas
de infusión.
S Confusión de jeringas.
S Fallas de comunicación entre quien prepara el medicamento y quien lo aplica.
S Falta de conocimiento de la farmacología de los medicamentos anestésicos
empleados.
S Falta de capacitación, no verificación ni doble cotejo.
S Multifarmacia.
S Fatiga, estrés extremo.

Para evitar los errores se recomienda lo siguiente:

a. Un adecuado entrenamiento (clínico, farmacológico, en equipamiento, so-


bre todo en bombas y sistemas de infusión).
b. Supervisión (doble cotejo, supervisión a residentes y a técnicos en aneste-
sia).
c. La presencia de farmacólogos clínicos en los quirófanos.
d. De ser posible nunca trabajar solo.
e. Doble cotejo.
f. No trabajar en situaciones de fatiga ni de estrés.
g. Tener en orden la mesa de trabajo.
h. En especial rotular tanto jeringas como ámpulas que contengan medica-
mentos.

Es importante mencionar que el etiquetado debe ser claro: se debe anotar el medi-
camento, el contenido total de éste por jeringa y la cantidad por mililitro, además
de seguir las indicaciones de la codificación internacional de colores. Todo esto
se puede resumir en que son imprescindibles el desarrollo y la implementación
de procesos y protocolos vigentes y actualizados, que sean de conocimiento y
aplicación general entre todo el grupo de anestesiólogos, quienes deben actuali-
zarse y tener un programa de difusión y capacitación constante entre todo el per-
sonal.23,24

INCIDENTE CRÍTICO Y ERROR

Un incidente es un resultado adverso que reduce el margen de seguridad de una


persona para sufrir un daño si no es detectado y resuelto a tiempo, mientras que
un accidente es concretamente el daño producido como consecuencia de la ac-
El error en la práctica de la anestesiología 39

ción emprendida. El error puede definirse como un proceso que se interpone en


una secuencia de actividades desarrollada por el hombre para que el objetivo final
propuesto de una acción previamente planificada no sea alcanzando o se vea frus-
trado. El acto anestésico, al igual que cualquier otro proceso operado por el hom-
bre, está sujeto a sufrir las consecuencias de fallas humanas. En cambio, la viola-
ción de las normas que imponen un determinado cuidado, acción o proceso
(negligencia) está generalmente asociada con problemas motivacionales (poca
supervisión, comportamiento inapropiado, despreocupación, etc.). En un siste-
ma complejo los accidentes suelen desencadenarse también por la acción o la in-
fluencia de factores predisponentes (condiciones psicofísicas del anestesiólogo
y del resto del equipo quirúrgico, dificultad de la operación, duración de la mis-
ma, etc.) y de precursores psicológicos (disminución de la vigilancia y de la aten-
ción por cansancio, aumento del ruido, temperatura del medio ambiente, fatiga,
cansancio o privación de sueño, etc.).25
Se define un incidente crítico como la situación que lleva a la muerte, a secue-
las, a internamiento hospitalario o a un desenlace no previsto. Cuando la situa-
ción que presumiblemente hubiera llegado a tener alguna de estas consecuencias
fue descubierta, contenida y corregida a tiempo, se la conoce como casi inciden-
te.26
El incidente crítico va precedido del error activo y de una serie de factores la-
tentes que no son identificados ni revertidos en su momento por las diferentes ba-
rreras de defensa (candados) que deben ser preestablecidos por el protocolo o el
proceso; a esta serie de eventos se la denomina “modelo del queso suizo”, que
característicamente tiene muchos agujeros. En este modelo, algunos “agujeros”
son fallas latentes (equipamiento, medicamentos de baja calidad, etc.) y otros son
fallas activas (incumplimiento de procesos, falta de supervisión, cansancio, etc.),
lo que resulta en que todos los agujeros se alinean y existe una correlación lineal
entre el riesgo (o riesgos), el error y el incidente crítico.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Los preceptos derivados del modelo de Reason27 (figura 4–1) son:


S Los accidentes se presentan por múltiples factores.
S Existen defensas para evitar los accidentes.
S Múltiples errores alineados permiten que ocurran los accidentes o eventos
adversos.
S La revisión del sistema permite identificar la forma en que las fallas atravie-
san las defensas.
Una vez que se presenta un incidente crítico, éste debe analizarse de manera siste-
mática. Las fallas activas son más fáciles de detectar y corregir de manera adecua-
da; en cambio, las latentes que son inherentes al sistema y que nacieron con él son
más difíciles de identificar y corregir. Requieren por lo general un equipo para
detectarlas y darles la mejor solución. Las fallas latentes existen habitualmente
40 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 4)

Factores condicionantes
Fallas humanas y del sistema

Fallas del sistema

Figura 4–1. Dinámica del error de acuerdo con el modelo del queso suizo desarrollado
por Reason. Nótese cómo las barreras de defensa son rebasadas y se alinean los facto-
res condicionantes que resultan en un incidente crítico.

mucho antes de que ocurra un accidente. En este sentido el eslabón inicial de la


cadena es la identificación y la notificación del incidente crítico o del error (o de
ambos), un sistema de comunicación que tiene las siguientes características:28

S Sistema de comunicación y aprendizaje.


S Independiente de otros sistemas de gestión.
S No punitivo.
S Análisis pormenorizado.
S Confidencial.
S Analizado por expertos.
S De respuesta rápida.
S Retroalimentador.
S Proceso sencillo y amigable en su estructura.
S No necesita la aparición de resultados negativos.
S Con los resultados del análisis se adoptan medidas correctivas.
S Comunicación anónima y voluntaria:
S Formulario informatizado (intranet).
S No permite datos que identifiquen a médico y paciente.

Los incidentes críticos y los errores que los producen pueden evaluarse mediante
dos técnicas:29–31

1. Centrada en la persona:
El error en la práctica de la anestesiología 41

S Predominante.
S El individuo es capaz de elegir entre actos seguros e inseguros.
S Traslada la responsabilidad institucional al individuo.
S Favorece el ocultamiento.
2. Centrada en el sistema:
S Supone que todos son capaces de cometer errores.
S Los errores son consecuencias y sus causas deben ser buscadas en el sis-
tema, analizadas y corregidas.
S Se debe intentar modificar las condiciones para evitar los errores y dis-
minuir sus consecuencias (barreras de defensa).
El modelo centrado en la persona contempla aspectos relacionados con el trabajo
cotidiano de las personas, como:
a. Incumplimiento intencionado.
b. Distracciones.
c. Ejecución incorrecta de procedimientos.
d. Problemas de comunicación.
e. Decisión de correr un determinado riesgo (el ya famoso “...no va a pasar
nada”).
En cambio, el modelo centrado en el sistema no trata de cambiar la condición hu-
mana, sino de cambiar las condiciones en las que trabajan las personas.
Los resultados del incidente crítico son los siguientes:32
1. Nada: el paciente no sufre ningún daño como consecuencia del incidente,
ya sea porque se pusieron medidas para evitarlo o gracias al azar.
2. Morbilidad menor: el paciente presenta una desviación leve o moderada
de alguna variable fisiológica (tensión arterial, frecuencia cardiaca, satura-
ción de oxígeno, etc.), que se corrige espontáneamente o tras un cambio
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

leve de su tratamiento y no prolonga la estancia hospitalaria ni ocasiona se-


cuelas.
3. Morbilidad intermedia: el paciente presenta una desviación severa de al-
guna variable fisiológica (tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación
de oxígeno, etc.), por lo que necesita un ingreso no previsto en Reanimación
o Críticos o una prolongación de su estancia hospitalaria, aunque no deja
secuelas.
4. Morbilidad mayor: el paciente sufre secuelas permanentes como conse-
cuencia del incidente.
5. Muerte: el paciente fallece, en cuyo caso hay que establecer cuál es la rela-
ción del incidente con el fallecimiento:
a. La muerte del paciente es consecuencia directa del incidente sin ninguna
duda o con pocas dudas razonables.
42 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 4)

b. El incidente contribuyó en alguna medida a producir la muerte del pa-


ciente, aunque no puede establecerse como la única causa.
c. No existe ninguna relación entre el incidente y la muerte del paciente.

Técnica de análisis del incidente crítico y del error

La triada formada por factores latentes, error activo e incidente crítico debe anali-
zarse de manera sistematizada y siguiendo una técnica especial que permita la
identificación de las malas prácticas (del sistema o del individuo) para corregir-
las. Para esto se requiere una técnica sistematizada que evalúe en profundidad el
análisis del sistema y el de los factores latentes:

a. Análisis del sistema:


S Identificación del error:
S Texto narrativo en el que se describa en profundidad el hecho.
S Clasificación:
S Distracción: olvido o falta de atención, o ambos.
S Equivocación: por falta de conocimiento o en la aplicación de prácticas
seguras.
S Violación al protocolo: no intencionado o negligente.
S Sabotaje.
b. Factores latentes:
S Relacionados con el individuo: competencia, carga física y mental.
S Relacionados con el equipo humano: comunicación verbal y escrita, su-
pervisión o búsqueda de ayuda (o ambas), diferencia de criterios.
S Relacionados con la tarea: disponibilidad y seguimiento de protocolos,
disponibilidad de pruebas complementarias, procedimientos y protoco-
los.
S Relacionados con el lugar de trabajo: equipamiento, material y medica-
ción, estructura ambiental, configuración.
S Relacionados con el enfermo: patología compleja, problemas de perso-
nalidad, problemas sociales y familiares.
S Relacionados con la organización: fallas en la estructura, financiación
insuficiente, fallas en las políticas de la organización, fallas externas a
la organización.

El resultado de un buen análisis del incidente crítico y del error es su mejor solu-
ción, así como prevenir la recurrencia, y de esta manera implementar una cultura
de calidad y seguridad con base en un sistema de comunicación de incidentes crí-
ticos (figura 4–2).
El error en la práctica de la anestesiología 43

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¿Qué? ¿Cómo?

¿Por qué? Análisis

Figura 4–2. Sistema de comunicación y análisis de incidentes críticos.

La metodología para el análisis de las variables es:


1. Causa–raíz: muy sencilla, fácil de adaptar al ambiente hospitalario. Por su
estructura misma puede estar sujeta a errores.
2. Análisis de sistemas: análisis profundo que analiza todos las variables del
sistema que pudieron haber contribuido al error.
Una imagen clásica del proceso de análisis de causa–raíz es el árbol causal. Éste
consiste en una imagen gráfica en donde se analiza que el evento o su consecuen-
cia sucede en la copa del árbol o lejos del tronco, y el investigador, a la luz de los
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

datos del incidente descrito, configura la evolución cronológica de lo que pasó


y por qué ocurrió, hasta llegar a los primeros antecedentes de la raíz del árbol.33
Vincent desarrolló un método sistemático de investigación y análisis de inci-
dentes al que denominó análisis de sistemas en sustitución de la evaluación de
causa–raíz, ya que consideraba que esta última era muy simple y no evaluaba to-
dos los factores contribuyentes, los cuales al actuar en cadena daban lugar al
error, y además podía ser sujeta per se a error, ya que su objetivo no era encontrar
la causa sino descubrir los problemas en el sistema para corregirlos33 (figura 4–3).

Recomendaciones para evitar los errores


Por el impacto que tienen los errores en la práctica de la medicina y en la salud
de los enfermos, diferentes organizaciones han emitido recomendaciones para
44 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 4)

Revisión Incidente

Base de datos Comunicación


codificación

Medidas Análisis
correctoras

Figura 4–3. Evaluación del incidente crítico e implementación de medidas correctoras


con base en el análisis de sistemas.

disminuir el riesgo de que se presenten y, en lo posible, eliminarlos; entre ellas


destacan las emitidas por la Comisión Conjunta y la Organización Mundial de la
Salud (OMS).
Se estima que en los países desarrollados hasta 1 de cada 10 pacientes hospita-
lizados sufre diferentes tipos de lesiones secundarias a la atención recibida, y en
los países en vías de desarrollo la cifra probablemente sea mucho mayor. Las nue-
ve soluciones que se han desarrollado se basan en intervenciones y acciones que
han reducido los problemas relacionados con la seguridad del paciente, y se di-
funden ahora de manera accesible para que las instituciones de salud las usen y
las adapten para reformular los procedimientos de asistencia al enfermo y los ha-
gan más seguros.
Las soluciones guardan relación con los siguientes conceptos:

1. Medicamentos de aspecto o nombre parecido.


2. Identificación de pacientes.
3. Comunicación durante el traslado de los pacientes.
4. Realización del procedimiento correcto en el lugar correcto.
5. Control de las soluciones concentradas de electrólitos.
6. Asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales.
7. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos.
8. Usar una sola vez los dispositivos de inyección.
9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a
la atención de salud.

Básicamente estas soluciones tienen por objeto ayudar a reformular la asistencia


a los enfermos y evitar errores humanos perjudiciales para los pacientes.34
El error en la práctica de la anestesiología 45

El Consejo de Salubridad General de México emite las siguientes recomenda-


ciones para hacer una medicina más segura:35

S Identificar correctamente a los enfermos.


S Mejorar la comunicación efectiva.
S Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.
S Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al
paciente correcto.
S Reducir el número de infecciones asociadas al cuidado de la salud.
S Reducir el riesgo de daño al paciente por caídas.

Además de las recomendaciones generales, es importante tomar en cuenta los si-


guientes aspectos relacionados con la anestesiología:

S Las actividades del anestesiólogo involucran el periodo perioperatorio, el


cual comprende el preoperatorio, el transoperatorio y el posoperatorio, por
lo que su área de responsabilidad es muy amplia, tanto en la toma de decisio-
nes como en el empleo de medicamentos.
S Hasta en 57% de las quejas que recibe la Comisión Nacional de Arbitraje
Médico (CONAMED) relacionadas con la anestesiología hay algún tipo de
mala práctica.
S Las técnicas de anestesia regional tienen menor morbimortalidad que las
asociadas con la anestesia general, siempre y cuando sean realizadas por ex-
pertos y siguiendo las recomendaciones vigentes, tanto en lo relacionado
con el empleo de medicamentos como con la tecnología.
S Los errores más frecuentes relacionados con el proceso anestésico están re-
lacionados con:
a. Inducción anestésica.
b. Manejo de la vía aérea.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

c. Hipoxia.
d. Sobredosis de medicamentos.
e. Confusión en el uso de medicamentos.
f. Errores técnicos (técnica anestésica incorrecta, verificación inadecuada
o incompleta de la máquina de anestesia, equipo, material y ventilador,
comunicación inadecuada e ineficiente, mal manejo de líquidos y elec-
trólitos).

Por lo anterior la CONAMED ha emitido las siguientes recomendaciones para


reducir el riesgo de errores relacionados con la práctica de la anestesiología:36

S Seguir la NOM para la práctica de la anestesia.


S Garantizar una atención anestésica profesional.
46 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 4)

S Evaluar integralmente cada caso, con especial énfasis en la evaluación pre-


operatoria.
S Establecer el mejor plan anestésico: consentimiento bajo información,
elección cuidadosa e individualizada de la técnica anestésica, asegurar una
vía venosa antes de iniciar cualquier procedimiento, preparar, identificar y
optimizar el equipo, monitoreo continuo en el perioperatorio.
S Reducir riesgos innecesarios: estar junto al paciente durante todo el procedi-
miento, preparar e identificar adecuadamente los medicamentos anestésicos,
prever complicaciones, en especial las relacionadas con la vía aérea difícil.
S Vigilar estrechamente la recuperación.
S Documentar todo el proceso de atención anestésica.
S Procurar la mejor atención anestésica para casos fuera de quirófano.

Es importante recordar que como parte del acto anestésico es fundamental evitar
en lo posible las indicaciones verbales; es necesario documentarlas y escribirlas
en el expediente y, en relación con las anotaciones y la hoja anestésica, se debe
evitar los modismos y abreviaturas, volver más eficiente la comunicación entre
todo el personal del servicio de preoperatorio, quirófano y sala de recuperación,
así como favorecer y practicar el doble cotejo y las listas de chequeo.

CONCLUSIÓN

Los errores en la práctica de la anestesiología son el resultado de una falla del sis-
tema y no exclusivamente de la intervención del médico. El monitoreo de los in-
cidentes críticos en anestesia es parte de un proceso de mejora continua de la cali-
dad, prioritario para mantener elevados estándares de seguridad. La detección y
la notificación de los incidentes críticos de una manera anónima, sistematizada,
automatizada y no punitiva, es la primera fase de un proceso encaminado a anali-
zar en profundidad tanto los factores latentes como el error activo, lo que dará
como resultado la mejor solución al problema y la mejoría del proceso, lo que
impactará en la institución y las políticas institucionales encaminadas a la prácti-
ca de una medicina con elevados estándares de calidad y seguridad. Por otro lado,
el seguimiento de las recomendaciones nacionales e internacionales para hacer
la práctica más segura favorecerá la disminución de los errores.

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5
¿Es la anestesiología una
especialidad médica segura?
Carlos Rodolfo Moreno Alatorre

Errar es humano. Ocultar los errores es imperdonable.


No aprender de ellos no tiene perdón.
Sir Liam Donaldson (Presidente de la AMSP),
Washington, 27 de octubre de 20041

La seguridad es un intangible que contribuye al bienestar como resultado de la


eficacia de medidas preventivas que eliminan o minimizan los riesgos innecesa-
rios de una actividad o situación determinada. Dicho de otra manera, los seres hu-
manos experimentan seguridad cuando se percatan de que, a pesar de que asumen
riesgos, la magnitud y la frecuencia de la presentación de los efectos nocivos de
éstos son bajas o nulas, lo cual se debe a la acción de una labor preventiva. En
este sentido hay que plantearse el título del presente capítulo: ¿Es la anestesiolo-
gía una especialidad médica segura?
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Dicha pregunta se relaciona con el actual gran reto global: la seguridad del pa-
ciente. El énfasis que actualmente se pone en torno a este asunto se inició como
respuesta a la toma de conciencia por el contenido de un artículo publicado en
1999 por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos de América (IOM, por
las siglas de inglés de Institute of Medicine): To err is human,2 que conmocionó
al mundo porque afirmaba que los errores médicos evitables provocaban más
muertes que los accidentes de tráfico, el cáncer de mama y el SIDA juntos.
La identificación de las cosas que iban mal en lo que respecta a la seguridad
del paciente se convirtió en un elemento decisivo para la adopción de medidas
preventivas y la definición de estrategias. Como consecuencia de esta toma de
conciencia era previsible la organización, bajo los auspicios de la Organización

49
50 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 5)

Mundial de la Salud (OMS), de la Alianza Mundial para la Seguridad del Pacien-


te (AMSP). Uno de los principales objetivos para su óptima operación era el con-
senso respecto a los términos que cotidianamente emplearía, razón por la cual
desde su origen hubo de incluir en su organigrama un área de taxonomía encarga-
da de redactar las definiciones operacionales.3
Definir lo que debe entenderse como seguridad del paciente no fue sencillo.
La AMSP, a través de su mencionada área de taxonomía y después de una acucio-
sa investigación en la literatura mundial hasta ese momento (enero de 2009),
pudo cerciorarse de que se habían acuñado al menos nueve definiciones de segu-
ridad del paciente. Varias de estas definiciones caían en la tentación de enfatizar
lo que no es. No obstante, se consensó y redactó una definición al menos operati-
va de lo que debería entenderse como seguridad del paciente: Es la reducción,
hasta un mínimo aceptable, del riesgo de sufrir un daño innecesario asociado a
la asistencia sanitaria.3
En el marco de las iniciativas a este respecto por parte de la OMS (retos globa-
les) es de destacar que en 2003 se establecieron en EUA los objetivos de seguri-
dad de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
(JCAHO) y las campañas del Institute for Health Improvement (IHI) para salvar
cinco millones de vidas.4
En México se han desarrollado algunas acciones en materia de seguridad del
paciente dirigidas a problemas como aplicación de medicamentos, identificación
del paciente, cirugía en sitio incorrecto, caída del paciente, comunicación ade-
cuada con el paciente y con el equipo de salud, uso y apego a protocolos y guías
diagnósticas, prevención de las infecciones nosocomiales, importancia del factor
humano en los eventos adversos, cambio de cultura organizacional y correspon-
sabilidad del paciente en su atención.5
A continuación se tratará del tema de seguridad del paciente bajo anestesia y
se mencionarán algunos hechos históricos. A tan sólo un año de la demostración
que el Dr. Morton realizó satisfactoriamente con éter, John Snow publicó en 1847
la primera revisión sobre mortalidad posoperatoria en la que se hacía clara refe-
rencia al éter como responsable de alguna de esas muertes.
En 1848, un año después de la introducción del cloroformo por James Young
Simpson, se comunicó la primera muerte relacionada directamente con la admi-
nistración del gas. En 1888 un editorial de la prestigiada revista médica Lancet
hizo hincapié en las consecuencias fatales derivadas del uso del cloroformo sobre
corazón, riñón e hígado.
Es posible que las complicaciones posanestésicas mencionadas hayan sido
identificadas como un riesgo inherente e inevitable, sobre todo si se deseaba
avanzar en cirugía.
Desde entonces y hasta la actualidad ha sido difícil establecer o definir la rela-
ción real entre la anestesia y la muerte de un paciente. La práctica de la anestesio-
¿Es la anestesiología una especialidad médica segura? 51

logía conlleva riesgos difíciles de cuantificar, pero esta joven y creativa rama de
la medicina ha sido la que más ha hecho en lo que se refiere a mejora de la seguri-
dad y gestión del riesgo,2 introduciendo en su ejercicio cotidiano sistemas de co-
municación y análisis de accidentes e incidentes,6 además de la aplicación (previa
adecuación) de modelos de seguridad procedentes de la industria química y de
la aviación.7–9
Se cree que el reconocimiento más importante hecho a la anestesiología por
parte de organismos internacionales es el del IOM al declarar la anestesiología
como un modelo de seguridad.2
Esta merecida calificación por parte del IOM no ha estado exenta de críticas
y cuestionamientos. Algunos autores han puesto en duda su validez, y prueba de
esto es la publicación de un artículo de Lagasse10 titulado “Anestesia segura:
¿modelo o mito?”, en donde después de un análisis exhaustivo acerca de los índi-
ces de mortalidad relacionados con un acto anestésico de una de las casuísticas
incluidas en el análisis del IOM, concluyó que la anestesiología no era un modelo
de seguridad.
¿En que se basó Lagasse para dicha conclusión? Menciona que la disminución
de la mortalidad en anestesia percibida en las últimas décadas (de 1:10 000 a
1:300 000) no debe ser considerada como una realidad absoluta, debido a que es-
tuvo basada en una interpretación errónea de los reportes analizados.2 Dicho de
otra manera, Lagasse afirma que la interpretación que el IOM dio a esos reportes
no representa cabalmente a la población general que es sometida a un evento
anestésico en EUA.
De los elementos de juicio presentados por Lagasse se citará tan sólo un ejem-
plo: la casuística de Eichorn,11 que fue analizada por el IOM y muestra una morta-
lidad cercana a 1:300 000, incluye únicamente a:

S Pacientes programados, estado físico ASA I y II.


S
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Pacientes atendidos en una institución hospitalaria de alto nivel.


S Muertes en sala de cirugía (excluye recuperación).
S Casos cubiertos por compañías de seguros de gastos médicos y que fueron
objeto de demanda.

Menciona Lagasse que es obvio que tales criterios de inclusión forzosamente de-
jaban fuera de la muestra a la inmensa mayoría de la población que en EUA se
atiende desde el punto de vista anestésico. Lagasse afirma que es necesario in-
cluir en la muestra a:

S Pacientes en todos los estados físicos según ASA y tanto electivos como de
urgencia.
S Pacientes que se atiendan quirúrgicamente en cualquier institución, no sólo
en las de alta especialidad.
52 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 5)

S Pacientes bajo cualquier estatus y no sólo los casos que hubieran generado
una demanda registrada por un seguro.

Igualmente, Lagasse10 afirma que cuando se considera la mortalidad relacionada


directamente con un acto anestesiológico en la población general de EUA se ve
que no ha variado mucho, pudiendo ubicarse el índice en una muerte por 14 000
anestesias.
Las conclusiones de este autor10 orientan al lector a plantearse un razonable
cuestionamiento acerca de la interpretación que dio el IOM a los índices de mor-
bilidad de las casuísticas que consultó.
Entonces, ¿cómo entender la declaración del IOM al referirse a la anestesiolo-
gía como el modelo de seguridad?2
En contraste, cuando Du Cailar12 revisa la literatura médica internacional de
las décadas de 1940 a 1990 relativa a la mortalidad en anestesia, se sorprende de
que a pesar de los grandes progresos registrados —sobre todo en el marco de la
vigilancia armada perianestésica— se siguen presentando las mismas complica-
ciones de antaño. Pese a la anterior observación, detecta también en el mismo lap-
so que se ha presentado una disminución de la mortalidad de uno por 1 000 a uno
por 100 000.
El mismo autor12 menciona que el decremento observado es el fruto de los es-
fuerzos realizados por los anestesiólogos con asistencia de la industria farmacéu-
tica y de los fabricantes de equipo médico más eficaz y seguro. También afirma
que esta observación es más cierta en los países anglosajones gracias a sus comi-
tés de vigilancia hospitalaria y la acción de las compañías de seguros.
Por otra parte, las evidencias reportadas por The ASA Closed Claims Project13
sugieren que conforme se registran avances tecnofarmacológicos y se aplican a
la práctica cotidiana de la anestesiología, sobre todo en lo que refiere a la vigilan-
cia perioperatoria de los pacientes (monitoreo), es posible la identificación tem-
prana de efectos indeseables y la instauración de un tratamiento oportuno, a fin
de evitar o minimizar una complicación resultante.
Este dato llevaría a la conclusión de que como consecuencia del monitoreo pe-
rianestésico del paciente se presenta un abatimiento de los índices de mortalidad
anestésica.
Ambos escritores12,13 coinciden en que, a pesar de los progresos de la aneste-
siología, se sigue registrando mortalidad, aunque en un menor índice.
Es de mencionar que un buen porcentaje de la actual morbimortalidad en anes-
tesiología tiene relación directa con:

1. Efectos indeseables de nuevos fármacos.


2. El equipo de vigilancia perioperatoria (monitoreo).
3. Problemas con equipo médico innovador.
¿Es la anestesiología una especialidad médica segura? 53

Al referirse a los daños secundarios relacionados con estos tres factores Moser
los consideró las enfermedades del progreso de la medicina.14
Si se acepta que una especialidad médica es segura únicamente cuando su
práctica está exenta del riesgo de causar un daño innecesario a los pacientes, en-
tonces se hace referencia a una situación ideal que con toda seguridad nunca será
realidad.
Querer calificar con los términos expresados en el párrafo anterior a la aneste-
siología como una especialidad segura resulta ocioso. La anestesiología, como
todo quehacer humano, está sujeta al error y a la generación de un daño innecesa-
rio.
Entonces la anestesiología, a pesar de ser un procedimiento sometido perma-
nentemente a rigurosos controles, no se halla exenta de riesgos, así como tampo-
co lo está ninguna otra actividad del hombre.
La declaración de que “la anestesiología es un modelo de seguridad” se en-
tiende fundamentalmente en el sentido de que la anestesiología es la rama de la
medicina en la cual se ha realizado un gran número de esfuerzos tendientes a la
prevención y detección temprana de daños potenciales relacionados con su prác-
tica.
Se cree que la diferencia de opiniones se debe sobre todo a que se está hablando
de dos asuntos que no son lo mismo aunque estén relacionados íntimamente:
S La anestesiología como modelo de seguridad para las disciplinas médicas.
S Los índices actuales de la mortalidad relacionada con un acto anestesioló-
gico.
Se cree que el IOM, más que afirmar que la anestesiología registra actualmente
un índice de mortalidad mínimo o nulo, certifica que la anestesiología en los últi-
mos años ha desarrollado un esfuerzo en favor de la seguridad de los pacientes
que se ponen bajo su cuidado. Esta actitud es ejemplar y digna de imitar, y es esto
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

lo que la coloca como un modelo de seguridad.


Pero como hay que ser críticos, habrá que preguntarse: ¿realmente la aneste-
siología es un modelo de seguridad?
En forma simplista, un modelo es un sistema diseñado con el objeto de ser
ejemplo de conducta para otros.
Debe entenderse un modelo de seguridad del paciente como un proceso diná-
mico de constante perfeccionamiento que requiere el uso de sistemas de informa-
ción y control que permitan en forma sistemática vigilar aquellos factores de ries-
go que, en un periodo determinado, han cobrado importancia por su frecuencia.
En este orden de ideas se trata de anular o minimizar estos riesgos en un proceso
de continuo mejoramiento de las condiciones de trabajo y del recurso humano,
pudiendo así alcanzar los niveles esperados de morbimortalidad cuya frecuencia
y severidad parecían utópicos meses o años atrás.
54 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 5)

Una concepción visionaria de este tema la aporta el sistema nacional de salud


británico (2004), que en su informe Seven steps to patient safety15 da una defini-
ción muy completa de lo que entiende como seguridad en el paciente: es el proce-
so por el que una organización hace más seguro el cuidado del paciente. Y añade
que este proceso debería incluir:

a. Una evaluación del riesgo.


b. La identificación y la gestión de los riesgos relacionados con el paciente.
c. La notificación y el análisis de los incidentes.
d. La capacidad de aprender de los incidentes y de implantar soluciones para
minimizar el riesgo de que reaparezca.

En este sentido, y mucho antes de 1999, año en que el IOM publicó el artículo
To err is human,2 y basándose en la naturaleza riesgosa de su labor cotidiana, la
anestesiología había iniciado ya una labor en pro de la seguridad del paciente
anestesiado. Así, cuando el IOM analizó qué tipo de prevención en favor de la
seguridad del paciente habían adoptado las diferentes especialidades médicas,
encontró que, si bien la anestesiología continuaba presentando cierto grado de
morbimortalidad, sus medidas de prevención de riesgos eran avanzadas y, lo más
importante, entre sus profesionales había conciencia de que estas medidas de pre-
vención debían ser superadas de manera permanente. Esto último es lo que per-
mitió al IOM declarar que “la anestesiología es un modelo de seguridad”, es decir,
que los estándares de seguridad adoptados por la anestesiología se constituyen
en un modelo digno de ser imitado por el resto de las especialidades médicas.
En contraste, y sin que esto ponga en entredicho lo expresado en el párrafo an-
terior, en 1984 Cooper y col.16 manifestaron acerca de los incidentes críticos: “Tal
vez el peligro más sutil de la anestesiología sea su relativa seguridad.” El conside-
rar un hecho como seguro implica la posibilidad de error.
Muchas de las decisiones que se toman en cualquier actividad humana se ba-
san en conocimientos a veces incompletos de circunstancias probables que ro-
dean la acción. Por lo tanto, en la práctica de la anestesiología siempre existirá
la posibilidad de una decisión errónea basada en las mejores razones médicas. Y
aunque la elección sea justificada o justificable, o ambas, desde el punto de vista
estadístico y jurídico es posible que la acción realizada produzca un incidente o
un accidente de gravedad impredecible. El error no necesariamente implica cul-
pa.17
Algunos autores18 mencionan ciertas analogías entre la práctica de la aneste-
siología y la aviación comercial en cuanto a la complejidad de la tarea y los pro-
blemas de comunicación interpersonal, aunque no respecto a la implementación
de estándares para la prevención de errores. En la aviación comercial a los pilotos
se les exige cumplir estrictamente estos estándares:
¿Es la anestesiología una especialidad médica segura? 55

S Entrenamiento con distintos modelos de avión.


S Limitación de las horas de trabajo, con obligación de descanso.
S Política del get off: si algún piloto manifiesta dudas sobre su confianza para
volar con seguridad, primero se lo aparta del trabajo y se pregunta después,
procurándole la asistencia que se considere necesaria.
S Dos pilotos para proporcionar sostén y reaseguro profesional.
S Entrenamiento en simulador.
S Desarrollo de recursos de cabina: esto significa desarrollar habilidades de
comunicación, trabajo en equipo, autovigilancia y manejo del estrés.
S Retiro de la profesión como máximo a los 60 años de edad (en algunas aero-
líneas es a los 55 años).
S Un objetivo fundamental para la CRM (gestión de recursos de cabina) con-
siste en que los pilotos trabajen en equipo para reducir errores, tomando
conciencia de la mayor eficacia de la colaboración para prevenir el error,
basándose en la psicología social, organizativa y del conocimiento, así
como en la investigación del factor humano que aborda la interacción entre
la persona y la máquina.

Entonces, ¿cómo se previene un incidente? A pesar de la complejidad del proble-


ma hay una solución posible que se logra con:

a. La formación y actualización de los profesionales.


b. La utilización de los simuladores de anestesia.19
c. La creación del registro de incidentes.

En lo que toca al registro o la comunicación de los incidentes, cabe señalar que


se trata de un modelo de calidad y monitoreo continuo de un servicio de aneste-
siología, de sus métodos anestésicos y de identificación rápida de errores recu-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

rrentes, pero esto es sólo el primer paso. El segundo paso consiste en elaborar es-
trategias para evitar la recurrencia de los errores, para su implementación y para
la evaluación de los resultados.
De acuerdo con lo ya mencionado surge la pregunta: ¿por qué en la especiali-
dad de la anestesiología no se implementan medidas acordes?
En el British Medical Journal, en su curso monográfico dedicado a los errores
médicos, David Gaba,20 médico anestesiólogo y piloto aviador destacado en el
campo de la seguridad, incidentes y simuladores, expresó cuáles eran a su juicio
las razones por las que la anestesia había logrado reducir su tasa de mortalidad.
Una de las primeras razones era la utilización del reporte de los incidentes en
anestesia (incidente crítico, ASA Closed Claims Study).13 Además, otras razones
esgrimidas eran la mejora en el equipamiento, la utilización de estándares de mo-
nitoreo y las guías clínicas.
56 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 5)

Flanagan21 define el incidente crítico como aquel suceso de la práctica profe-


sional que causa perplejidad, duda, sorpresa y molestia o inquietud por su falta
de coherencia o por sus resultados inesperados.
Comentan Costa y col.22 que, por lo tanto, un incidente crítico es aquel suceso
de la práctica cotidiana (extraído de la propia experiencia) que impacta y sorpren-
de (por su buen o mal curso) y que motiva o provoca la reflexión. No necesaria-
mente se trata de situaciones críticas por su gravedad extrema o porque pongan
en riesgo la vida de un paciente; lo son por lo sorprendente, inesperado o inquie-
tante para el profesional que analiza su propia práctica.
En otras palabras, un incidente crítico es cualquier evento inesperado que exija
improvisar una respuesta de forma rápida. Los errores de la práctica médica son,
entre otros, marcos en los que acontecen incidentes críticos.22
Entonces, el análisis de los incidentes críticos es una herramienta útil para me-
jorar la calidad asistencial, prevenir errores y reflexionar sobre valores o actitu-
des profesionales. El análisis de los incidentes críticos es una alternativa novedo-
sa para abordar los problemas de calidad y aprender de los errores.22
Aunque la primera impresión que provoca un incidente es el desconcierto, es
posible abordar su análisis mediante el informe de incidentes críticos. Dicho in-
forme se elabora con narraciones cortas y espontáneas, aunque estructuradas, en
las que el profesional que ha vivido o presenciado un suceso imprevisto lo pone
por escrito.22
Siempre se puede aprender de los errores, reflexionar en ellos, lo que permite
la adopción de medidas que en lo posible impidan su repetición, todo lo cual re-
dundará en una mayor seguridad del paciente.22
Acerca del proceso de recolección de incidentes, existe la impresión de que
aquellos que no llegan a causar un daño no deben ser tomados en serio, y de que
su tratamiento será en función de la capacidad del médico para reaccionar instin-
tivamente cada vez que surja un problema.23
Hay que entender que no todos los incidentes y accidentes son causados por
error y que no todos los errores implican culpabilidad. El propósito de la notifica-
ción de un accidente es establecer qué pasó y por qué pasó. Por ello es importante
crear una base de datos de incidentes y accidentes, con detalles suficientes que
permitan identificar los mecanismos y los factores que originaron el error.24
El profesional tiende a pensar que si hubo un incidente que no se convirtió en
accidente entonces no debe trascender, y si eso ocurre lo comentará fuera de con-
texto tratando de deslindarse de toda responsabilidad.
Se reconoce también que hay por lo menos tres factores que pueden alterar el
proceso de recolección e investigación de accidentes:25

1. La memoria de los eventos se degrada rápidamente, perdiendo simplicidad


y coherencia.
¿Es la anestesiología una especialidad médica segura? 57

2. Los involucrados en el accidente no están preparados para la denuncia del


hecho y sólo declaran observaciones parciales, sin relatar detalladamente
lo sucedido, en ocasiones por cuestiones médico–legales y en otras por des-
conocimiento en la materia.
3. Ocurrido el accidente, los colegas que conocen y comentan el hecho tienen
sus propias teorías y suelen prejuzgar, influidos por preconceptos que no
siempre están basados en su experiencia y su conocimiento.
En términos generales, un programa de comunicación de incidentes representa
un tipo de sistema de información en seguridad que depende de las notificaciones
realizadas por los profesionales de primera línea sobre errores, cuestiones de se-
guridad, efectos adversos e incidentes que ocurren en situaciones habituales de
trabajo.26
Son numerosos los documentos que han subrayado la importancia de estable-
cer sistemas que permitan la comunicación y el análisis de incidentes relaciona-
dos con la seguridad del paciente. El informe To err is human,2 publicado en
2000, establecía varias recomendaciones para mejorar un sistema sanitario y ha-
cerlo más seguro, y en ellas afirma que se deben establecer sistemas obligatorios
nacionales de notificación que permitan recoger información estandarizada so-
bre los efectos adversos que produzcan la muerte o una lesión severa. También
recomienda que se estimule el desarrollo de sistemas voluntarios de notificación
de incidentes. En Gran Bretaña el informe An organization with a memory26 reco-
mendaba que el sistema nacional británico dispusiese de mecanismos unificados
para la comunicación y el análisis de efectos adversos.
El Sistema Nacional Australiano de Monitoreo de Incidentes (Australian Inci-
dent Monitoring Study, AIMS),27 que recibe comunicaciones voluntarias de más
de 200 organizaciones, y el Sistema Nacional Británico de Comunicación y
Aprendizaje (National Reporting and Learning System, NRLS),26 que también
recibe comunicaciones voluntarias de atención primaria, atención especializada,
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salud mental y transporte sanitario, son ejemplos de sistemas cuyo principal obje-
tivo es el aprendizaje.
Battles y Stevens (2009) afirman que durante los años posteriores a la publica-
ción de los informes mencionados en el párrafo anterior se había llegado a un con-
senso sobre el aprendizaje de los incidentes como una parte esencial de la crea-
ción de sistemas sanitarios más seguros.28 En ese consenso se puede incluir las
recomendaciones del informe nacional australiano:27
S Proveer fondos para un sistema genérico de monitoreo de incidentes, de tal
forma que se pudiese establecer un sistema nacional de comunicación de
incidentes.
S La búsqueda urgente de fondos estables para sistemas de monitoreo de inci-
dentes por especialidad para todas las especialidades médicas.
58 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 5)

S Mantener en cada institución sanitaria un registro de todos los incidentes


que hubieran sido comunicados, así como clasificarlos y almacenarlos de
forma que pudieran contribuir a una base de datos nacional.
En España, el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud29 se fijó el objetivo
de elaborar una propuesta de cambio normativo que permitiera la notificación no
punitiva de efectos adversos, así como de diseñar un sistema de notificación y
comunicación de incidentes y efectos adversos.
En México existen dos sistemas de reporte voluntario de errores médicos en
general:
S Sistema Nacional de Reporte y Aprendizaje de Evento Centinela (SIN-
RAECE), de la Subsecretaría de Innovación y Calidad (Secretaría de Sa-
lud).30
S Reporte de Errores Resultado del Acto Médico (RERARM), de la Comi-
sión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED).31
Pasando al asunto del reporte de los errores o incidentes (incidente crítico) en el
paciente anestesiado, hay que mencionar como antecedente fundamental de esta
nueva cultura que ya en 1954 John Flanagan21 describió el conjunto de procedi-
mientos que recababan información sobre la conducta de los pilotos de guerra en
situaciones críticas con el objetivo de resolver ulteriores problemas prácticos. La
definición de incidente crítico y la metodología de trabajo propuesta fueron la
matriz sobre la cual trabajaron posteriormente distintos grupos, introduciendo
los cambios pertinentes. Lo cierto es que los resultados en la aviación comercial
estadounidense en los últimos años mostraron la reducción de los errores fatales
en un tercio, comparados con los datos de la década de 1950.
En 1978 Cooper32 modificó la técnica de Flanagan21 analizando sólo los inci-
dentes con consecuencias potencialmente indeseables para el paciente. Redefinió
operacionalmente el incidente crítico como aquel suceso que llevó o pudo haber
llevado al paciente a un resultado indeseable.
En una serie de entrevistas retrospectivas no dirigidas, Cooper32 consideró
como incidentes críticos sólo aquellos que cumplían con las siguientes caracterís-
ticas:
S Siempre se debían a un error de un anestesiólogo o a un fallo del equipa-
miento.
S Ocurrían cuando el paciente estaba a cargo de un anestesiólogo y eran des-
critos en detalle por el implicado directamente o por un observador.
S A todas luces eran evitables.
El mismo autor32 modificó la técnica al incluir (además de las entrevistas retros-
pectivas no dirigidas) cuestionarios retrospectivos claramente dirigidos y comu-
¿Es la anestesiología una especialidad médica segura? 59

nicaciones precoces, voluntarias y prospectivas por teléfono. Tras la pertinente


codificación y el análisis de los incidentes se establecieron la primera clasifica-
ción etiológica de los errores anestésicos y las primeras estrategias de prevención
y detección de errores, que incluyeron:
S Planificación y evaluación de los métodos de formación.
S Diseño del equipamiento (de manera similar a como se estaba realizando
en la industria y en la aviación).
Los trabajos de Cooper32 fructificaron en 1984 con la creación, por parte de la
American Society of Anesthesiology (ASA), de la Comisión de la Seguridad del
Paciente y Manejo de Riesgos.
Por su parte, Du Caliar12 menciona que las encuestas de este tipo no aportan
información precisa en el plano epidemiológico, ya que están desprovistas de de-
nominador (número de anestesias realizadas) y tienen un numerador (complica-
ciones) a menudo inferior a la realidad. No obstante, permiten identificar las
complicaciones preponderantes, por la acumulación de informes favorecen la
comparación de los factores responsables y permiten definir las reglas de seguri-
dad.
Como respuesta a la propuesta de Cooper,32 en Australia se generaron algunas
iniciativas tendientes al registro de incidentes críticos y a la seguridad del pa-
ciente. Surgió una iniciativa en el campo de los incidentes críticos y la seguridad
en medicina. En 1987 se creó la Fundación Australiana para la Seguridad del Pa-
ciente (APSF), que gestionó y coordinó el primer gran estudio nacional sobre in-
cidentes críticos (Australian Incident Monitoring Study).33
El Departamento de Anestesia de la Universidad de Basilea (2000) creó el
Anaesthesia Critical Incident Reporting System, foro internacional abierto a co-
municaciones anónimas sobre incidentes críticos en anestesia.
En Gran Bretaña el asunto es competencia del Gobierno. Desde 2001 existe
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un plan nacional cuyo objetivo primordial es garantizar la seguridad del paciente


(Building a Safer National Health Service for Patients). La National Patient
Safety Agency (NPSA) gestiona desde entonces un sistema en el que se notifican
todos los acontecimientos adversos y las complicaciones derivadas de la asisten-
cia sanitaria tras los primeros análisis de los incidentes relacionados con la anes-
tesia en más de 500 000 incidentes comunicados.34
Posteriormente se promovió la creación del Safe Anaesthesia Liaison Group,35
el cual fue integrado por el Royal College of Anaesthetists, la Association of
Anaesthetists in Great Britain and Ireland y la National Patient Safety Agency,
con el objetivo de impulsar la comunicación de incidentes específicos de aneste-
sia y, mediante su análisis, proporcionar información y establecer acciones a ni-
vel nacional, además de promover la investigación en seguridad en anestesia.
Este sistema comenzó a funcionar en 2009 y fue diseñado por anestesistas, para
60 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 5)

anestesistas, con comunicaciones de anestesistas, analizadas por anestesistas y


retroalimentación a anestesistas.
A estas alturas conviene referirse nuevamente al Estudio sobre Reclamaciones
Cerradas de la American Society of Anesthesiology (ASA Closed–Claims Stu-
dy),13 mismo que recopiló sus datos directamente de las reclamaciones judiciales
que tramitan los seguros de responsabilidad civil sobre incidentes y complicacio-
nes de los médicos anestesiólogos implicados. De tal valoración se obtienen los
patrones de comportamiento que contribuyen a la producción de resultados ad-
versos con el objetivo de implantar estrategias dirigidas a prevenir el riesgo.
Como ya se ha comentado, las críticas al sistema estadounidense se basan en
que está claro que es incapaz de estimar estadísticamente el riesgo, dado que no
existen denominador ni grupos de comparación, y por el sesgo que una recopila-
ción de datos orientados sólo hacia el efecto adverso establece.
Singapur y Malasia,36 con una metodología de trabajo claramente influida por
los grupos australianos, también han aportado información a sus sistemas, en los
que se recopilan y analizan incidentes relacionados con la anestesia y en los que
se establece una serie de medidas correctoras en forma de programas de forma-
ción, protocolos y listas de comprobación.
En Alemania (la Sociedad de Anestesiología y Cuidados Intensivos) y en Di-
namarca han comenzado a funcionar programas dirigidos a promover la seguri-
dad del paciente.
Tratándose de la seguridad del paciente bajo anestesia, en España el Sistema
Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR)6
aprovechó la experiencia acumulada por 10 años en la Unidad de Anestesia del
Hospital Universitario (HU) y la Fundación Alcorcón en su sistema de incidentes
críticos, la cual evolucionó a un Sistema Nacional de Comunicación de Inciden-
tes en Anestesia. El análisis y la aplicación de medidas correctoras han permitido
a lo largo del tiempo mejorar de manera muy significativa la seguridad en la asis-
tencia en torno al bloque quirúrgico, la reanimación y las plantas de hospitaliza-
ción posquirúrgica.
El método de aproximación de SENSAR a un incidente crítico comunicado
se basa en el análisis de sistemas, centrándose en los factores latentes del sistema
y superando la tradicional culpabilidad del individuo. La comunicación es volun-
taria, anónima y confidencial, y el análisis se realiza en el ámbito local sobre la
base de ser no punitivo y asegurando una adecuada retroalimentación a los comu-
nicadores de incidentes.
La base de datos se engloba en una página web que sirve de plataforma de di-
vulgación para el fomento de la seguridad en la atención al paciente, y donde los
incidentes y las medidas correctoras se pueden compartir y discutir entre analiza-
dores de incidentes de diferentes hospitales para un mayor aprendizaje y efectivi-
dad para evitar que se repitan.
¿Es la anestesiología una especialidad médica segura? 61

Aunque en México la idea de que aprender de nuestros errores es atractiva, son


pocos los centros que aprenden sistemática y eficazmente de sus errores, en espe-
cial si se trata de incidentes con poco impacto.
Las presiones de productividad, la estructura organizativa y la cultura de la or-
ganización hacen que se adopten soluciones rápidas a los problemas, algo que im-
pide la difusión de la información (en general las organizaciones mexicanas no
aprenden).
Personalmente el autor no tiene información acerca de proyectos encaminados
a la creación en México de un registro nacional de incidentes durante la anestesia.
La seguridad del paciente es un componente esencial de la gestión de riesgo,
la dirección clínica y la mejora de la calidad.36 Muchos de los esfuerzos iniciales
para mejorar la seguridad del paciente se deben centrar en temas específicos, tales
como la reducción de los errores de medicación,38 los problemas de equipamien-
to37,38 y la mejora de la calidad en anestesia17 o cuidados intensivos,39 pero hoy
en día se considera que para que el éxito de estos esfuerzos se generalice es nece-
saria una cultura de seguridad implantada en toda la organización.40,41 Este cam-
bio cultural en México debe iniciarse con un proceso de aprendizaje dirigido y
liderado por los cuerpos colegiados de la anestesiología,42,43 el cual, desterrando
el concepto de culpa y adoptando un enfoque centrado en el sistema y no en el
individuo, se sustente en la comprensión de la causa de los incidentes.
Sirva el contenido del presente texto para que en México se inicie un proceso
de sensibilización del médico anestesiólogo y de sus cuerpos colegiados, para
que a través de un acercamiento ante las autoridades del Sector Salud se inicien
los esfuerzos para la creación de un Sistema Nacional de Reporte Voluntario de
Incidentes Críticos en el Paciente Anestesiado, para que éste se diseñe sin inten-
ciones judiciales ni de lucro, protegiendo siempre dicha información para que no
caiga en manos de personas corruptas.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

REFERENCIAS
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64 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 5)
6
Calidad y seguridad en
anestesia/analgesia subaracnoidea
Manuel Marrón Peña

INTRODUCCIÓN

En medicina ningún descubrimiento ha demostrado ser más benéfico para el ser


humano que el de la anestesia, porque en el curso de las intervenciones quirúrgi-
cas ha evitado, evita y seguirá evitando inmensos sufrimientos, permitiendo con
ello que la cirugía se efectúe en forma exitosa, sin dolor y cada vez con más segu-
ridad, calidad y atrevimiento, lográndose a través de ella progresos muy superio-
res en el último siglo y medio a los tenidos en los milenios previos, en donde por
falta de anestesia el común denominador era la elevada y siempre dolorosa mor-
bimortalidad quirúrgica. El mérito de este singular y magnífico descubrimiento
pertenece al dentista William T. G. Morton, quien demostró en Boston, el 16 de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

octubre de 1846, la factibilidad de la anestesia inhalatoria con éter, apoyado en


los trabajos de otros, pero que no habían sido publicados.1
Desde ese momento hubo cuidados, principios y reglas de seguridad para la
administración del éter que no se explicitaron, aunque sí se comentaron y comu-
nicaron en forma verbal, llevándolas a la práctica diaria para prevenir eventos ad-
versos en los pacientes. Con estos hechos inició la lex artis ad hoc para el ejercicio
de la anestesiología; esta última a su vez progresó rápidamente y aparecieron nue-
vos anestésicos y nuevas formas de aplicación. Más adelante, y en un tiempo muy
corto, se llegó a su reconocimiento como especialidad debido al vertiginoso
avance de conocimientos clínicos y tecnológicos, y pasó a formar parte funda-
mental de la medicina perioperatoria actual.2

65
66 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 6)

Otro descubrimiento trascendental en el progreso de la anestesiología fue la


anestesia regional en su técnica de aplicación espinal efectuada por Augusto Bier,
quien el 16 de agosto de 1898 depositó cocaína por primera vez en el espacio sub-
aracnoideo en un humano, dando inicio a la raquianestesia, la cual se ha aplicado
a millones de individuos con éxito y con un mínimo de complicaciones durante
más de 110 años.
Sin embargo, e igual que pasó con el éter, las reglas de seguridad para su apli-
cación no se explicitaron y más aún, en el mundo todavía no están escritas todas
las normas oficiales de seguridad que garanticen la calidad de su uso, aunque por
sí solo el paso del tiempo se ha encargado de hacerlo, enseñándose la técnica y
los cuidados de la misma en forma demostrativa sobre el propio paciente y dentro
de la sala de operaciones.
Existen, cabe decirlo, señalamientos generales de seguridad publicados en la
Sociedad Americana de Anestesiología (ASA, por las siglas en inglés de Ameri-
can Society of Anesthesiologists), en la Sociedad Americana de Anestesia Regio-
nal (ASRA, por las siglas en inglés de American Society of Regional Anesthesia),
en la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiología (WFSA, por las siglas
en inglés de World Federation of Societies of Anaesthesiologists), en la Confede-
ración Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología (CLASA) y en las
sociedades y colegios de anestesiología de cada país, pero ninguna de estas orga-
nizaciones ha publicado un documento completo que describa todas las recomen-
daciones de seguridad para el manejo perioperatorio de la anestesia regional cen-
tral o neuroaxial subaracnoidea que esté fundamentado en la lex artis, en la
medicina basada en evidencias, en guías de práctica clínica ni en listas de verifi-
cación como las que propone la Organización Mundial de la Salud (OMS).1–5
Es innegable que en los inicios de la anestesiología los practicantes sólo pensa-
ban en beneficiar a sus pacientes utilizando para la cirugía un anestésico seguro
y eficaz aplicado con una técnica adecuada.
El mayor beneficio que podían otorgar a los enfermos era darles seguridad al
garantizarles inconsciencia, parálisis total y ausencia de dolor durante la cirugía,
por lo que sin duda alguna estos tres elementos deben considerarse como los pri-
meros lineamientos de calidad de la anestesia para el acto quirúrgico. Estos tres
aspectos ciertamente continúan vigentes en la práctica actual de la anestesiología
y son garantes de su excelencia cuando se practica sin errores y sin la presencia
de eventos adversos.
Lo mismo puede decirse con relación a la anestesia subaracnoidea, que apare-
ció 50 años después, sólo que con ella no hay inconsciencia, la parálisis es parcial
pero la analgesia es más segura, los efectos son reversibles, con duración y exten-
sión limitadas, conservando desde luego esas características de ser los principa-
les componentes para la seguridad y calidad de la anestesia, sólo que ahora de la
de tipo regional.
Calidad y seguridad en anestesia/analgesia subaracnoidea 67

Justificación

Lo anterior es justificación suficiente para elaborar el presente capítulo, y más


aún si se toma en cuenta que en la 55ª Asamblea de la OMS en el año 2002 se
exhortó a la creación de programas que garantizaran la seguridad de los pacien-
tes. En 2004, en el marco de la 57ª Asamblea de este organismo internacional,
se creó la Alianza Mundial para la Seguridad de los Pacientes. Finalmente, en ene-
ro de 2007 surgió el programa “La cirugía segura salva vidas”, emitido para los
procedimientos quirúrgicos, y en él la anestesiología desempeña un papel funda-
mental.4,5

Propósito

Se trata de que los anestesiólogos conozcan las recomendaciones de seguridad


para la aplicación de la anestesia/analgesia subaracnoidea o espinal y las apliquen
en su diario quehacer profesional para la prevención de errores y en consecuencia
de eventos adversos y de eventos centinela,6,7 mejorando con ello la calidad de
sus procedimientos anestésicos, con nula o mínima morbimortalidad y a satisfac-
ción de pacientes, familiares y médicos tratantes.8

Aspectos conceptuales

Los siguientes conceptos son importantes para entender mejor el presente capítu-
lo, el porqué de su título y sus propósitos.

Calidad de la atención médica

“Es otorgar atención médica al usuario, con oportunidad, competencia profesio-


E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nal y seguridad, con respeto a los principios éticos de la práctica médica, tendien-
te a satisfacer sus necesidades de salud y sus expectativas.”8 Una atención con
calidad debe satisfacer a los usuarios (pacientes y familiares) y también sus ex-
pectativas y las del trabajador de la salud (médicos, cirujanos, anestesiólogos, en-
fermeras, etc.).

Seguridad en el proceso de atención médica

Es la ausencia de daño como consecuencia de la atención misma; que el proceso


esté libre de riesgos, eventos adversos y que sea confiable. Los principales even-
tos adversos en anestesia y cirugía incluyen:

a. Infecciones intrahospitalarias.
68 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 6)

b. Caídas de cama o camilla.


c. Reacciones medicamentosas graves.
d. Transfusión de sangre incompatible.
e. Cirugía en paciente, región, órgano o lado corporal equivocado.
f. Los eventos adversos de la anestesia general y de la anestesia regional (lo-
cal, de plexos y neuroaxial).
g. Los eventos adversos graves de la cirugía.
h. Suicidios prevenibles.
i. Robo o entrega de recién nacido equivocado.6–8

Seguridad y calidad en la atención médica


La seguridad de los pacientes es el objetivo final de los programas que se hacen
para mejorar la calidad en la atención médica en vista de que su propósito es redu-
cir el riesgo de lesión o de peligro, así como detener eventos adversos imputables
a los procedimientos médicos o quirúrgicos que se usan para preservar o devolver
el estado de salud a los enfermos.9

Anestesia
Es la pérdida total o parcial de la sensibilidad, con o sin pérdida del conocimiento,
causada por la aplicación de fármacos anestésicos para poder realizar interven-
ciones quirúrgicas u otras terapéuticas cruentas. También se conceptúa como la
pérdida de la conciencia, del dolor y la conservación de la homeostasis.6,10,11

Analgesia
Es la abolición de la sensibilidad al dolor.6,10

Anestesia neuroaxial
S Neuro–: prefijo que significa nervio.
S Axial: relativo al eje.
S Anestesia neuroaxial: abolición total de la sensibilidad dolorosa, sin pérdi-
da del conocimiento, inducida por bloqueo de la transmisión nerviosa desde
el neuroeje o en forma periférica, ya sea con fármacos anestésicos locales
o con otras drogas, para la realización de intervenciones quirúrgicas u otras
terapéuticas cruentas.6

Anestesia subaracnoidea
La anestesia subaracnoidea o espinal o raquianestesia es una técnica neuroaxial
del método de anestesia regional y es usada a nivel mundial en la realización de
procedimientos quirúrgicos que comprometen el hemiabdomen inferior, el peri-
Calidad y seguridad en anestesia/analgesia subaracnoidea 69

neo y las extremidades inferiores. También se utiliza con fines de tratamiento del
dolor agudo y el crónico.
Se puede definir como la interrupción temporal de la transmisión nerviosa
dentro del espacio subaracnoideo después de inyectar un anestésico local en el
líquido cefalorraquídeo (LCR) para abolir la sensibilidad, sobre todo la dolorosa,
y la motricidad de los miembros pélvicos. Técnicamente se logra introduciendo
el anestésico local hiperbárico o isobárico en el espacio subaracnoideo a través
de una punción raquídea, previa comprobación de la misma por la extracción de
una gotas de LCR.12–14

Anestesia peridural

Es la otra técnica neuroaxial del método de anestesia regional6 que consiste en


introducir un anestésico local (o sus adyuvantes) a través de una aguja o de un
catéter colocados en el espacio epidural, con el fin de interrumpir temporalmente
desde ese sitio la transmisión nerviosa sensitiva, sobre todo la nociceptiva, y rea-
lizar cirugía del hemiabdomen inferior, el perineo, los miembros pélvicos, algu-
nas cirugías del hemiabdomen superior, así como para manejo del dolor agudo
y el crónico por medio de catéteres en dicho espacio.

Anestesia mixta (peridural y subaracnoidea)

Es la combinación de las técnicas neuroaxiales peridural y subaracnoidea usando


el procedimiento de “aguja a través de la aguja”, en donde con una aguja de Tuohy
# 16 se localiza el espacio epidural por medio de la pérdida de la resistencia, para
luego introducir a través de aquélla una aguja de raquia “punta de lápiz” # 25–29
G, obtener unas gotas de LCR, inyectar un anestésico local hiperbárico o isobári-
co solo o con opioide, retirar esta aguja con el mandril colocado e introducir pos-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

teriormente un catéter peridural al espacio correspondiente, que se fija y se usa


para dar más dosis de anestésico local, sólo que ahora hipobárico, cuando se re-
quiere más tiempo quirúrgico y para analgesia posoperatoria.6

Desarrollo del capítulo

El presente capítulo es una revisión basada en reportes de la literatura nacional


e internacional, así como en la experiencia clínica del autor. El escrito está divido
en dos partes: en la primera de ellas se emiten las principales recomendaciones
generales de seguridad en anestesiología descritas en las Normas Oficiales Mexi-
canas y se remarcan algunas sugerencias escritas en ellas acerca de la anestesia
regional; en la segunda parte se anotan las recomendaciones particulares de segu-
70 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 6)

ridad para la anestesia subaracnoidea, tomando en cuenta que aún no están descri-
tas oficialmente, pero que nacen de la observancia en la práctica de normas mexi-
canas e internacionales durante más de 30 años de labor docente–asistencial, así
como de la lectura de pasajes históricos acerca de esta apasionante técnica anesté-
sica, prácticamente en desuso en México durante muchos años, pero que en la ac-
tualidad ha renacido en toda Latinoamérica por su utilidad, que ha sido demostra-
da al aplicarla junto con la anestesia epidural en lo que se conoce como técnica
neuroaxial mixta.

RECOMENDACIONES GENERALES
DE SEGURIDAD EN ANESTESIOLOGÍA

1. Proporcionar una adecuada anestesia general (inconsciencia, parálisis total


y abolición del dolor).
2. Proporcionar una adecuada anestesia regional (abolición del dolor y paráli-
sis parcial con conservación de la conciencia).
3. En el programa “La cirugía segura salva vidas” de la OMS los expertos
recomendaron la elaboración de listas de verificación.3,4

La lista creada por dichos expertos deberá ser comprobada por cirujano, aneste-
siólogo y enfermera; contiene tres momentos críticos del acto anestésico–quirúr-
gico y por su importancia a continuación se transcribe su traducción.
Su correcta aplicación en los pacientes de los países afiliados ha logrado dis-
minuir considerablemente la morbimortalidad de los pacientes quirúrgicos (cua-
dro 6–1).

Formación integral del anestesiólogo

Otro aspecto fundamental para brindar seguridad y calidad es la formación inte-


gral consciente del médico anestesiólogo11 usando programas de enseñanza teó-
rico–prácticos de carácter nacional, con el propósito de mantener los mismos cri-
terios educativos en todo el país en lo cognoscitivo, lo actitudinario, lo
psicoafectivo y lo filosófico, que además estén sustentados en los códigos de éti-
ca de la medicina y la cirugía,15 entre los que destaca:
Que el paciente es el sujeto fundamental durante el proceso de atención médica
que se llevará a cabo por especialistas calificados dentro del marco jurídico, cien-
tífico y humanístico establecido. El médico se apegará en su práctica a los princi-
pios éticos de beneficencia, equidad, autonomía y confidencialidad, enfatizando
el de no dañar, ofrecer el máximo beneficio y el mínimo riesgo, atender con equi-
Calidad y seguridad en anestesia/analgesia subaracnoidea 71

Cuadro 6–1. Organización Mundial de la Salud. Alianza Mundial


para la Seguridad del Paciente. Lista de verificación de la seguridad
quirúrgica, Washington, D. C., 2008
Antes de la inducción de la Antes de la incisión de la piel Antes de que el paciente
anestesia abandone la sala de
operaciones
Al ingreso Transoperatorio Al egreso
El paciente ha confirmado: Se confirma que todos los La enfermera confirma ver-
Identificación miembros del equipo quirúrgico balmente con el equipo qui-
Sitio de la cirugía se han presentado por nombre rúrgico:
Procedimiento y papel por desempeñar El nombre del procedi-
Consentimiento informado El cirujano, el anestesiólogo y miento registrado
Sitio de la cirugía marca- la enfermera confirman verbal- Que la cuenta de instru-
do/no aplica mente: mental, gasas y agujas
Se completó la verificación Nombre del paciente esté completa
de seguridad anestésica Sitio de la cirugía Que el espécimen quirúrgi-
Oxímetro de pulso funcio- Procedimiento co esté identificado inclu-
nando Se anticiparon los eventos yendo los datos del
El paciente tiene: críticos paciente
Alergia: sí/no El cirujano revisó: Si hubo algún problema
Dificultad vía aérea: sí/no ¿Cuáles son los eventos crí- con el equipo que deba
Riesgo de broncoaspira- ticos o inesperados? ser informado
ción: sí/no ¿Duración de la cirugía? El cirujano, el anestesiólogo y
Sí y el equipo y la asisten- ¿Pérdida sanguínea pre- la enfermera revisan las indi-
cia están disponibles: sí no vista? caciones concernientes a la
Hay riesgo de sangrado: > El equipo de anestesiólogos recuperación y el manejo del
500 mL (7 mL/kg en niños) revisó: paciente
No ¿Hay algo específico con-
Sí y tiene acceso IV ade- cerniente al paciente?
cuado y fluidos planeados El equipo de enfermería revisó:
disponibles ¿Se confirmó la esterilidad
quirúrgica, incluyendo los
indicadores de resultados, y
se cuenta con cualquier
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

equipo que se requiera?


¿Se administró la profilaxis
con antibióticos en los 60
min previos? SÍ/No aplicable
¿Es indispensable mostrar
un estudio de imagen? SÍ/
No aplicable

dad a los pacientes, respetar su autonomía y su dignidad, respetar sus principios


culturales, morales y religiosos, respetar la confidencialidad y el secreto profe-
sional. Debe comunicarle e informarle verazmente acerca de sus dudas, brindarle
atención con oportunidad, evitar el mal lenguaje, actuar honestamente y con inte-
gridad, así como tener respuestas completas y todos los datos consignados en el
expediente. El médico es responsable de proporcionarle al paciente atención mé-
72 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 6)

dica con los más altos niveles de calidad, en forma oportuna, conforme a los co-
nocimientos médicos vigentes y según los principios éticos establecidos.

Recomendaciones de seguridad del Consejo


de Salubridad General. Secretaría de Salud, México16

S Identificar correctamente a los enfermos.


S Mejorar la comunicación efectiva.
S Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.
S Garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al
paciente correcto.
S Reducir el número de infecciones asociadas con el cuidado de la salud.
S Reducir el riesgo de daños al paciente por caídas.
S Con relación a la anestesiología se recomienda que los cuidados los haga
un especialista durante todo el periodo perioperatorio, es decir, en el preo-
peratorio, el transoperatorio y el posoperatorio, enmarcando un área de res-
ponsabilidad muy amplia, ya sea en la toma de decisiones o en el empleo
de medicamentos.
S Las técnicas de anestesia regional tienen menos morbimortalidad que las de
anestesia general; en ambos casos deberán realizarse por anestesiólogos ex-
pertos que sigan las recomendaciones vigentes tanto en el empleo de medi-
camentos como en el de la tecnología.

Recomendaciones en normas mexicanas e internacionales

La Norma Oficial Mexicana NOM 170–SSA1–1998, para la práctica de aneste-


siología, está vigente en el momento actual y fue incluida en el Programa Nacio-
nal de Normalización 2008, como se aprecia en el cuadro 6–2.
Los aspectos fundamentales de esta Norma se transcriben a continuación.17
La anestesiología es una rama de la medicina especializada en la atención mé-
dica de los pacientes que son sometidos a procedimientos médico–quirúrgicos,
obstétricos o de otra índole, en estado de inconsciencia, insensibilidad al dolor,
al estrés emocional o a una combinación de los anteriores, producidos por la ad-
ministración por distintas vías de sustancias farmacológicas, por lo que también
se dedica al cuidado y la protección de las funciones de sistemas vitales como el
nervioso central, el nervioso autónomo, el cardiovascular, el respiratorio, el he-
patorrenal y el hematopoyético, con el propósito de mantener la homeostasis del
organismo humano. Sus campos de aplicación se extienden al cuidado de pacien-
tes que son sometidos a procedimientos diagnósticos o terapéuticos, al tratamien
Calidad y seguridad en anestesia/analgesia subaracnoidea 73

Cuadro 6–2.
Clave NOM–170–SSA1–1998
Título Para la práctica de anestesiología
Tema Servicios de atención médica
Publicación en el DOF 10 de enero de 2000
Entrada en vigor 11 de enero de 2000
Publicación del proyecto en el DOF 14 de diciembre de 1998
Publicación de respuesta a comentarios en el DOF 23 de diciembre de 1999
Estado actual Vigente
Observaciones Incluida en el Programa Nacional de Nor-
malización 2008

to del dolor agudo y crónico y al manejo de enfermos graves a solicitud del médi-
co a cargo de la unidad de cuidados intensivos y del área de urgencias.
Es necesario considerar el cuidado anestésico como un proceso que abarca tres
etapas: preanestésica, transanestésica y posanestésica, y documentarlo para re-
flejar estos componentes.
La responsabilidad del médico especialista en anestesiología es ahora mayor
en un proceso que va desde el estudio y la valoración del paciente previos a la
aplicación de la anestesia, para seleccionar el procedimiento de menor riesgo y
más apropiado a cada situación, la aplicación correcta y oportuna del mismo, vi-
gilando permanentemente las condiciones transoperatorias del paciente, hasta la
recuperación posanestésica, que implica la eliminación del estado provocado y
la estabilidad completa de las funciones del paciente.

Objetivo

Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios y procedimientos que se de-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

berán observar para la práctica de la anestesiología, así como los requisitos míni-
mos obligatorios que deberán reunir los profesionales y los establecimientos don-
de se practique esta especialidad.

Campo de aplicación

Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en el territorio nacio-


nal para todos los profesionales especialistas en anestesiología que presten sus
servicios en establecimientos en los sectores público, social y privado.

Generalidades

Para la práctica de la anestesiología es necesario tomar en cuenta, invariablemen-


te, los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, en especial
74 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 6)

el de la libertad prescriptiva del personal médico, a través de la cual los profesio-


nales y los auxiliares de las disciplinas para la salud habrán de prestar sus servi-
cios a su leal saber y entender, en beneficio del paciente, atendiendo a las circuns-
tancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios.

Requisitos de los profesionales de la salud


para la práctica de la anestesiología

S Título de médico cirujano.


S Cédula profesional, expedida por la Dirección General de Profesiones de
la Secretaría de Educación Pública, o por la autoridad educativa local.
S Certificado o diploma de Especialista en Anestesiología expedido por una
institución de educación superior legalmente autorizada, o en su caso por
el comité de certificación correspondiente.
S Registro de especialista expedido por la Secretaría de Educación Pública a
través de la Dirección General de Profesiones, o por la autoridad educativa
local.
S Si los estudios se realizaron en el extranjero, revalidación por la Secretaría
de Educación Pública o por la autoridad educativa local.

Requisitos de los establecimientos prestadores


de servicios de salud para la práctica de la anestesiología

Los establecimientos prestadores de servicios de salud facultados previamente


por autorización de la Secretaría de Salud para la práctica de la anestesiología se-
rán las unidades de primer nivel con hospitalización, los centros de cirugía ambu-
latoria, los hospitales generales, los hospitales de especialidades e institutos pú-
blicos, privados o sociales.

S En la práctica de la anestesiología será responsable del establecimiento


quien supervise la aplicación de la presente Norma Oficial Mexicana con-
forme al reglamento. Sólo podrá aplicarse anestesia general en gabinetes de
diagnóstico con la participación del médico anestesiólogo y con el equipa-
miento mínimo indispensable.
S Los establecimientos prestadores de servicios de salud donde se realice la
práctica de la anestesiología deberán contar con el equipo mínimo obligato-
rio para la práctica en condiciones razonables de seguridad y que se descri-
ben en el apéndice A.
S Todo el equipo médico deberá estar sujeto a mantenimiento preventivo, co-
rrectivo y sustituido de acuerdo con los estándares obligatorios.
Calidad y seguridad en anestesia/analgesia subaracnoidea 75

S Independientemente del equipo listado, los establecimientos prestadores de


servicios de salud donde se practique la anestesiología deberán contar con
todo el equipo que se especifica en el apéndice A de la presente Norma Ofi-
cial Mexicana.
S Los procedimientos a que se refiere esta Norma Oficial Mexicana deberán
ser realizados por un médico anestesiólogo o por un médico en entrena-
miento supervisado por un especialista del área.

Responsabilidades de los prestadores


de servicios de anestesiología

S Determinar el estado físico del paciente y, de ser necesario, convocar a otros


especialistas para desarrollar un plan de cuidados anestésicos. Asimismo,
comunicar al paciente, representante legal o familiar más cercano en víncu-
lo el plan anestésico propuesto y los riesgos inherentes al procedimiento,
obteniéndose la carta de consentimiento bajo información; también indicar
la prescripción apropiada de la medicación preanestésica necesaria.
S Identificar al paciente en la sala de operaciones, confirmar el diagnóstico,
el consentimiento informado, la cirugía propuesta y evaluar al paciente an-
tes de la inducción anestésica, de la aplicación de un bloqueo periférico, de
un bloqueo neuroaxial central, de una sedación y de la infiltración de anes-
tésicos locales.
S Examinar el buen funcionamiento del equipo antes de la inducción anesté-
sica. El desarrollo de protocolos facilita la verificación.
S Proporcionar al paciente un trato respetuoso y digno de acuerdo con la ética
médica.
S Iniciar el procedimiento anestésico sólo en presencia del cirujano.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

S Conducir personalmente la anestesia y permanecer en la sala quirúrgica du-


rante todo el procedimiento.
S Adoptar las medidas para evitar la transmisión de padecimientos infeccio-
sos al paciente o de éste al médico, utilizando materiales desinfectados o
estériles (hoja de laringoscopio, tubos endotraqueales, circuitos, cánulas de
Wedel, mascarillas laríngeas etc.), independientemente de seguir las técni-
cas preventivas de infección aceptadas.
S Registrar completamente el proceso de la anestesia en el expediente.
S Verificar que este plan sea registrado y documentado en forma correcta en
el expediente del enfermo.
S Evaluar y verificar durante el periodo perianestésico:
S El buen funcionamiento del equipo, fármacos y fuente de gas.
S El estado del paciente.
76 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 6)

S El anestesiólogo se apoyará de preferencia en otros especialistas para solu-


cionar contingencias médicas que se presentaren durante el acto anestésico.
S En caso de relevo, el médico deberá entregar al paciente a otro colega, con
notas en el expediente donde se anoten detalladamente sus condiciones clí-
nicas.

Lineamientos para el cuidado preanestésico

Revisar y analizar el expediente clínico, e interrogar y examinar al paciente para:

S Conocer el historial anestesiológico y farmacológico.


S Analizar los aspectos del estado físico que pudieran afectar las decisiones
sobre el riesgo operatorio y el manejo, clasificando al paciente según el ries-
go anestésico y calificando al paciente en una escala de 1 a 5 (ASA).
S Realizar las pruebas y consultas necesarias para fundamentar un óptimo
procedimiento anestésico.
S Los lineamientos anteriores se aplicarán a cualquier paciente sometido a un
procedimiento anestésico, salvo circunstancias especiales a juicio médico,
cuyo registro deberá asentarse en el expediente del enfermo.
S La nota preanestésica será elaborada por el anestesiólogo y deberá tener
como mínimo:
S Evaluación clínica del paciente, señalando los datos fundamentales rela-
cionados con la anestesia.
S Tipo de anestesia, que se aplicará de acuerdo con las condiciones del pa-
ciente y la intervención quirúrgica planeada.
S Riesgo anestésico y medicación preanestésica.

Lineamientos para el manejo transanestésico

S La atención anestésica es tarea exclusiva de los médicos anestesiólogos.


S Para llevar a cabo el manejo anestésico el anestesiólogo deberá documentar
en el expediente y en la hoja de registro anestésico la evaluación preanesté-
sica.
S El médico anestesiólogo deberá comprobar con anterioridad al procedi-
miento el funcionamiento adecuado del equipo que se utilizará, de acuerdo
con algún método sistemático (fuente de gases, máquina de anestesia, vapo-
rizadores, circuitos anestésicos, monitores, laringoscopios, bomba de infu-
sión, etc.).
S Antes de iniciar la anestesia se deberá conocer la historia clínica del pacien-
te y haber consultado la nota preanestésica.
S El médico responsable de aplicar la anestesia elegirá el método, la técnica
anestésica y los procedimientos pertinentes.
Calidad y seguridad en anestesia/analgesia subaracnoidea 77

S Oxigenación: todo paciente bajo anestesia general, y a criterio del aneste-


siólogo cuando se utilice anestesia regional o sedación monitoreada, deberá
recibir oxígeno inspirado, para lo cual deberá vigilarse lo siguiente:
S Las máquinas de anestesia deberán contar con sistemas de seguridad
para evitar la administración de mezclas hipóxicas.
S Utilizar equipos con sistemas que eviten concentraciones erróneas de las
fuentes de gases.
S Las alarmas de los aparatos por ningún motivo deberán ser desactivadas.
S Vigilará continuamente la saturación de oxígeno mediante la oximetría
de pulso en todo procedimiento anestésico.
S Vía aérea y ventilación. Será necesario vigilar y mantener:
S La permeabilidad de la vía aérea.
S La ventilación pulmonar mediante un estetoscopio precordial o esofági-
co, y verificar los movimientos torácicos ocasionados por la entrada de
aire en los pulmones.
S Se recomienda el uso de capnografía durante toda anestesia general.
S En el caso de cirugía laparoscópica será indispensable contar con capnome-
tría y capnografía.
S Cuando se utilice ventilación mecánica tendrá que emplearse una alarma
para detectar desconexión.
S Función cardiovascular:
S Deberán vigilarse continuamente la frecuencia y el ritmo cardiaco em-
pleando monitor para electrocardiografía continua.
S La presión arterial se determinará y registrará en periodos no mayores
de 5 min en todos los casos, y con mayor frecuencia si las condiciones
clínicas del paciente así lo determinan.
S Deberá contarse con un desfibrilador en condiciones adecuadas de fun-
cionamiento.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

S Temperatura: medirá la temperatura a intervalos frecuentes cuando sea in-


dicado clínicamente.
S Profundidad de la anestesia: será evaluada regularmente por medios clíni-
cos; se recomienda medir de manera continua la concentración inspirada de
los gases anestésicos.
S Función neuromuscular: en el caso de utilizar relajantes musculares se reco-
mienda el empleo de un estimulador de nervios periféricos.

Documentación del procedimiento anestésico

S Documentar los signos vitales. Cuando se utilice ventilación mecánica ten-


drá que emplearse una alarma para detectar desconexión.
S Registrar el inicio del procedimiento anestésico.
78 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 6)

S Registrar el inicio del procedimiento quirúrgico.


S Registrar las dosis de los medicamentos o agentes usados y los tiempos en
que fueron administrados.
S Anotar la técnica utilizada.
S Tipo y cantidades de líquidos intravenosos administrados, incluyendo san-
gre y sus derivados.
S Registrar las contingencias.
S Anotar la duración del procedimiento quirúrgico.
S Anotar la duración de la anestesia.
S Registrar el estado del paciente al concluir la anestesia.

Lineamientos para el cuidado posanestésico

S Evaluará durante el periodo posanestésico:


S El paciente al ingreso y alta de la unidad de recuperación posanestésica
deberá ser vigilado por un anestesiólogo.
S Deberá elaborarse una tabla de signos vitales y de nivel de conciencia.
S Anotará los insumos administrados y sus dosis.
S Cualquier evento inusual, perianestésico y quirúrgico deberá consignar-
se en el expediente.
S Realizar la visita posanestésica 24 y aun 48 h después del procedimiento,
cuando sea necesario y mientras el paciente permanezca hospitalizado.
S Los pacientes que reciban anestesia general deberán recibir cuidados posa-
nestésicos consistentes en: administración de oxígeno, de líquidos parentera-
les y de medicamentos indicados, así como medición de la oxigenación, tem-
peratura, frecuencia cardiaca y presión arterial, frecuencia respiratoria y
valoración del estado de conciencia con el equipo disponible para ello en la
sala de recuperación. Se acepta que algunos pacientes egresen directamente
del quirófano a su cama siempre y cuando no requieran los cuidados de la
unidad de cuidados posanestésicos, sobre todo aquellos que reciban técnicas
regionales, sedación o monitoreo (o ambos) y que además se encuentren en
buenas condiciones y cumplan con los requisitos que establece esta Norma.
S La unidad de cuidados posanestésicos es un área que debe contar con los
mismos estándares de cuidados que para el paciente del periodo transanes-
tésico y estar anexa al quirófano.
S La vigilancia del paciente en la unidad de cuidados posanestésicos es res-
ponsabilidad de y deberá proporcionarla un médico del servicio de aneste-
siología asignado al servicio de recuperación.
S El diseño y el equipamiento de esta área y el reclutamiento del personal
cumplirán con los requisitos establecidos por las instituciones que acrediten
la licencia del hospital.
Calidad y seguridad en anestesia/analgesia subaracnoidea 79

S Los procedimientos de enfermería deben estar de acuerdo con las recomen-


daciones que establezca el servicio de anestesiología.
S El anestesiólogo, conjuntamente con el cirujano y el médico tratante, deter-
minará con base en el estado físico y las condiciones del paciente, el ingreso
de éste desde el quirófano o salas de estudios especializados a la unidad de
cuidados posanestésicos o la unidad de terapia intensiva.
S Para el traslado del paciente intramuros el equipo mínimo indispensable
para el paso del paciente a la unidad de terapia intensiva incluirá:
S Mascarilla válvula balón para presión positiva. Fuente de oxígeno. Sis-
tema de oxigenación o ventilación y similares.
S Camilla con barandales para traslado de paciente.
S Monitor de traslado.
S Un paciente transportado a la unidad de cuidados posanestésicos será acom-
pañado por el anestesiólogo y el cirujano, quienes estarán al tanto de sus
condiciones físicas, será evaluado de manera continua y conforme a las cir-
cunstancias será tratado clínicamente.

Criterios para trasladar a un paciente


de quirófano a sala de recuperación

S Deberá haberse concluido el evento quirúrgico anestésico.


S Deberá verificarse que no haya evidencia de sangrado activo anormal.
S Deberá haberse extubado al paciente en caso de anestesia general, y no tener
datos de insuficiencia respiratoria.
S Es aceptable el apoyo de la vía aérea con cánula orofaríngea.
S La oximetría de pulso debe encontrarse dentro de límites normales, de
acuerdo con la edad y las condiciones previas del paciente.
S Deberá tener signos vitales estables y dentro de límites normales.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

S Deberá tener instalada y funcionando cuando menos una venoclisis.


S En caso de tener sondas o drenajes, éstos deberán estar funcionando ópti-
mamente.
S Deberá contarse con hoja de registro anestésico adecuadamente elaborada
y completa, incluyendo eventos adversos sucedidos.
S Deberá redactarse en el expediente clínico una nota de evolución transanes-
tésica que incluya medicamentos inductores, intubación requerida, medica-
mentos de mantenimiento, datos de emersión, balance hidroelectrolítico,
medicamentos revertidores, plan de administración de líquidos parentera-
les y de analgésicos posoperatorios (estos dos datos podrán anotarse por in-
dicación del cirujano) y calificación de Aldrete (que es una clasificación
que se utiliza en anestesiología para determinar o conocer la condición del
paciente después del evento anestésico y valora los siguientes parámetros:
80 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 6)

respiración, función cardiovascular, relajación muscular, coloración y es-


tado de la conciencia) al llegar a recuperación.
S En caso de tratarse de un bloqueo de conducción nerviosa, la nota de evolu-
ción transanestésica deberá incluir todos los datos referentes a dicha meto-
dología.
S Entregará personalmente al paciente, la hoja de registro anestésico y el ex-
pediente clínico al médico del servicio de anestesiología responsable del
área de recuperación.
S Recepción del paciente quirúrgico en sala de recuperación.
S Cuando se hayan llenado todos los requisitos mencionados anteriormente,
el médico anestesiólogo tratante entregará el paciente al médico del servicio
de anestesiología responsable del área de recuperación en compañía de uno
de los médicos del equipo quirúrgico, vigilando que el paciente tenga insta-
lada oximetría de pulso, electrocardiografía continua y presión arterial y
verificando que los datos estén dentro de límites normales.
S Tendrá obligación de dejar permeable la venoclisis y de instalar una fuente
de oxígeno adecuada.
S Cuando el médico anestesiólogo haya cumplido con la tarea anterior y el
médico del servicio de anestesiología responsable del área se dé por satisfe-
cho se firmará conjuntamente la nota posanestésica.
S Cuando no se cumplan los mínimos mencionados anteriormente el médico
del servicio de anestesiología responsable del área podrá reservarse el dere-
cho de evitar que el médico anestesiólogo se retire o, en su caso, sugerirá
el traslado de este paciente a la unidad de cuidados intensivos.
S La nota posanestésica la elabora el médico que administró la anestesia y
debe contener los datos siguientes:
S Tipo de anestesia aplicada.
S Medicamentos utilizados.
S Duración de la anestesia.
S Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia.
S Cantidad de sangre y soluciones aplicadas.
S Estado clínico del enfermo a su egreso de quirófano.
S Plan de manejo y tratamiento inmediato.
S En la unidad de cuidados posanestésicos el paciente deberá ser observado
y monitoreado minuciosamente mediante métodos adecuados, para el re-
gistro de la oxigenación, la ventilación y la circulación.
S Durante la recuperación posanestésica deberá emplearse un método cuanti-
tativo para evaluar la oxigenación con la oximetría de pulso.
S Realizará un reporte por escrito mientras el paciente se encuentre en esta
unidad y en el momento de su alta.
S Se aplicará la escala Aldrete de evaluación del paciente posanestésico. Se
Calidad y seguridad en anestesia/analgesia subaracnoidea 81

registrará cuando se usen revertidores al final de la operación y se anotará


qué revertidores se han empleado.
S La supervisión médica general y la coordinación del cuidado del paciente en
esta unidad serán responsabilidad tanto del anestesiólogo como del cirujano.
S Es imprescindible la vigilancia continua en la unidad de cuidados posanes-
tésicos por un médico del servicio de anestesia que sea capaz de manejar
las complicaciones que se originaren y en caso necesario de proceder a la
reanimación cardiopulmonar.
S El médico responsable encargado del área de recuperación dará de alta a los
pacientes de la unidad de cuidados posanestésicos.
S Los criterios utilizados para dar de alta a los pacientes de esta unidad serán
los establecidos por el departamento de anestesiología en el manual de pro-
cedimientos respectivo, que establecerá en qué momento puede retirarse el
médico responsable y hacia dónde se enviará al paciente (unidad de cuida-
dos intensivos, a piso, a su domicilio, etc.).
S La nota de egreso del área de recuperación la elaborará el médico encargado
de ésta y deberá contener los datos siguientes:
S Resumen de la evolución y estado actual del paciente.
S Resumen del tratamiento.
S Diagnósticos finales y su fundamento.
S Motivo del egreso.
S Problemas clínicos pendientes y el plan terapéutico detallado de su com-
petencia.

Administración de la anestesia en ginecoobstetricia


Se adaptarán las siguientes previsiones especiales: los procedimientos anestési-
cos en ginecoobstetricia serán aplicados y vigilados durante todo el proceso por
un médico anestesiólogo o un médico en entrenamiento supervisado por un médi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

co especialista. Los presentes lineamientos se aplicarán durante las etapas y pro-


cedimientos ginecoobstétricos a juicio del anestesiólogo responsable:
S La anestesia regional de tipo neuroaxial (bloqueo epidural, subaracnoideo
y mixto) deberá ser iniciada y mantenida solamente en establecimientos au-
torizados que cuenten con la infraestructura y los insumos considerados en
esta Norma, y deberá ser aplicada hasta que la condición maternofetal y el
progreso del periodo de labor hayan sido evaluados por el ginecoobstetra
responsable y se haya informado al anestesiólogo a cargo.
S La cantidad de líquidos intravenosos debe ser establecida antes de iniciar
y mantener un procedimiento de anestesia regional.
S La responsabilidad primaria del anestesiólogo será proveer los cuidados a
la madre. Si el anestesiólogo es también requerido para brindar asistencia
82 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 6)

al producto, se deberá valorar el riesgo de dejar temporalmente a la madre.


Por lo tanto, se debe contar con personal calificado para atender las contin-
gencias que pudieran afectar al recién nacido, dejando como única respon-
sabilidad del anestesiólogo la vigilancia de la madre.
S Deberán documentarse en el expediente las características de monitoreo,
oxigenación, ventilación y apoyo circulatorio además de las técnicas anes-
tésicas empleadas, así como los medicamentos utilizados y los signos vita-
les maternofetales.
S El anestesiólogo elegirá el método y la técnica anestésica.
S Todas las pacientes que se encuentren en proceso de recuperación de una
anestesia de conducción deberán recibir cuidados en la unidad de recupera-
ción posanestésica, o en la unidad de cuidados intensivos si se requiriera.

Administración de anestesia durante la práctica


de procedimientos de cirugía ambulatoria
o de corta estancia hospitalaria

Preoperatorio. Características generales


Todo paciente que sea sometido a cualquier procedimiento quirúrgico ambulato-
rio o que implique corta estancia posoperatoria deberá firmar su carta de consen-
timiento informado que asegure que conoce las características del evento anesté-
sico–quirúrgico así como sus posibles complicaciones, y se seguirán los mismos
lineamientos para la administración de cualquier manejo anestésico.

Requisitos
S El paciente tendrá el tiempo de ayuno que se considere adecuado, además
de contar con exámenes de laboratorio y gabinete realizados en los 90 días
previos a la aplicación de la anestesia, salvo en aquellas condiciones especí-
ficas en que pudiera haber sangrado intercurrente.
S Valoración preanestésica que no exceda los cinco días previos a la cirugía
y nueva valoración antes del acto quirúrgico.
S El riesgo anestésico quirúrgico deberá ser de cirugía electiva cuando el esta-
do físico sea 1 o 2 de la escala mencionada previamente en esta Norma, y
el tipo de cirugía será el catalogado como menor.

Concordancia con normas internacionales y mexicanas


La Norma Oficial Mexicana para el ejercicio de la anestesiología no tiene concor-
dancia con ninguna otra Norma mexicana, pero concuerda parcialmente con li-
neamientos y recomendaciones internacionales establecidos por la OMS, la
WFSA y la CLASA.
Calidad y seguridad en anestesia/analgesia subaracnoidea 83

Recomendaciones de la Comisión Nacional


de Arbitraje Médico (CONAMED) para la buena
práctica de la anestesiología18

Garantizar una atención anestésica profesional

S Médico especializado en anestesiología, certificado por el Consejo de Es-


pecialidad que aplique la NOM 170–SSA1–1998 para la práctica de la anes-
tesiología.
S Se sugiere la actualización continua para mejorar el nivel de conocimientos
y destrezas para un mejor desempeño profesional.

Valorar integralmente cada caso en el preanestésico

S Revisión cuidadosa del expediente clínico.


S Exploración física del paciente.
S Valoración del riesgo anestésico, quirúrgico o ambos, así como la enferme-
dad base.
S Indicar el periodo de ayuno de acuerdo con edad del paciente, estado físico
y tipo de cirugía.
S Evaluar otras comorbilidades (DM, HTA, obesidad).

Establecer el mejor plan anestésico

S Contar con el consentimiento válidamente informado.


S Elegir cuidadosamente el método anestésico adecuado para cada paciente
de acuerdo con estado clínico, comorbilidades y tipo de procedimiento qui-
rúrgico.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

S Antes de iniciar el procedimiento, establecer un plan de acceso para la ad-


ministración de líquidos.
S Preparación, identificación y optimización del equipo de acuerdo con el
método validado o reconocido.
S Proporcionar al paciente durante el transanestésico un monitoreo constante
de frecuencia cardiaca y respiratoria, presión arterial, temperatura y satura-
ción de oxígeno.

Reducir riesgos innecesarios

S Asegurar un manejo acorde con los riesgos establecidos.


S Contar con un procedimiento que permita la correcta identificación de los
fármacos que se van a utilizar.
84 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 6)

S Evitar los retrasos en la preparación del paciente, para reducir los tiempos
en pacientes con alteraciones anatómicas o fisiológicas.
S Prever el equipo necesario para el control efectivo de la vía aérea durante
todo el proceso de atención.
S Conducir personalmente la anestesia y permanecer junto al paciente duran-
te todo el procedimiento.

Vigilar estrechamente la recuperación

S Revalorar el estado del paciente y presentarlo al personal que lo cuidará, re-


portando condiciones y curso anestésico, así como las indicaciones.
S Evaluar especialmente ventilación, oxigenación, circulación, estado men-
tal, temperatura, estado de hidratación, así como dolor, náusea y vómito.
S El médico anestesiólogo deberá hacer una visita posanestésica y después las
veces que sea necesario.

Documentar todo el proceso de atención anestésica

S Documentar debidamente los eventos anestésicos en el expediente clínico:


nota de valoración preanestésica, hoja de registro anestésico y nota posa-
nestésica, con el nombre completo y la firma del médico o los médicos que
participaron en el manejo del paciente.
S Anotar en el expediente clínico cualquier circunstancia que obligue a reali-
zar algún procedimiento anestésico sin los elementos necesarios.

Procurar la mejor atención anestésica


para casos fuera del quirófano

S En procedimientos anestésicos realizados fuera del quirófano se recomien-


da contar con el equipo necesario para la vigilancia y administración de fár-
macos, oxígeno y anestésicos por el anestesiólogo.

Recomendaciones para la seguridad anestésica


del paciente senil propuestas por la CONAMED18

1. Valorar integralmente cada caso en el preanestésico:


S Para el manejo anestésico del paciente senil se deberán observar todas
las medidas mencionadas para el paciente convencional, además de que
la edad por sí sola no se considera como contraindicación para procedi-
mientos anestésico–quirúrgicos.
Calidad y seguridad en anestesia/analgesia subaracnoidea 85

S La evaluación preanestésica debe ser integral y de manera intencionada


habrá que investigar posible enfermedad cardiopulmonar y estado cog-
noscitivo, valorar capacidad funcional, estado nutricional, así como los
tratamientos previos y actuales que pudieran interactuar con los fárma-
cos anestésicos, e investigar procedimientos quirúrgicos recientes y sus
resultados.
S Los exámenes de laboratorio y gabinete son los indicados de acuerdo con
las condiciones comórbidas y la cirugía contemplada.
2. Establecer el mejor plan anestésico:
S El procedimiento anestésico (general o regional) se seleccionará depen-
diendo del estado físico y las características del paciente.
S Dado que los pacientes seniles o de la tercera edad presentan cambios
anatomofisiológicos y patologías propias de este grupo etario, son facto-
res que pudieran tener influencia en la evolución del paciente, por lo que
se recomienda hacer un monitoreo más estrecho.
S En el caso de la anestesia regional (nervios periféricos y neuroaxial) hay
que considerar los cambios anatómicos que pudieran presentarse, además
de tomar en cuenta que se disminuirán las dosis de los anestésicos locales.
3. Reducir riesgos innecesarios:
S Asegurar permeabilidad de la vía aérea, ventilación, oxigenación al fina-
lizar el procedimiento anestésico, por el tiempo que sea necesario.
S Se recomienda disminuir los requerimientos de fármacos endovenosos,
inhalados y anestésicos locales.
S El delirium es una de las alteraciones comunes en el anciano y puede agu-
dizarse en el periodo perioperatorio. Deberá informarse al familiar res-
ponsable de éste su duración, por lo que se buscará disminuir su inciden-
cia evitando la administración de anestésicos y adyuvantes que pudieran
precipitarlo, así como la hipotensión, la hipoxemia, la hipercarbia y las
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

alteraciones electrolíticas.
S En anestesia regional, considerar siempre las siguientes situaciones:
S La anestesia espinal produce un bloqueo simpático más profundo.
S En la hipotensión resultante la administración de líquidos puede no
ser suficiente y se deberá considerar el uso de vasopresores más tem-
pranamente que en el adulto joven.
S En pacientes con función miocárdica comprometida hay que tener
cuidado con la prehidratación, para evitar una sobrecarga circulatoria
aguda que pudiera precipitar insuficiencia cardiaca y edema pulmo-
nar una vez que la vasodilatación por el efecto del bloqueo haya des-
aparecido.
S La hidratación previa al bloqueo muchas veces no evita la aparición
de hipotensión.
86 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 6)

S Las dosis de anestésicos locales son menores que en el adulto joven.


Considerar en este grupo de pacientes situaciones especiales:
a. Labilidad para el bloqueo simpático y la consecuente hipotensión,
por lo que la administración de vasopresores está indicada.
b. La sobrecarga de líquidos puede precipitar insuficiencia cardiaca
y edema de pulmón agudo.
c. La disminución de la presión parcial de oxígeno en pacientes con
antecedentes de isquemia miocárdica puede desencadenar un infar-
to, etc.

RECOMENDACIONES PARTICULARES DE CALIDAD


Y SEGURIDAD PARA LA ANESTESIA SUBARACNOIDEA,
ESPINAL O RAQUIANESTESIA

La anestesia regional brinda mayor seguridad y satisfacción al paciente, permi-


tiendo un mayor contacto entre éste y el anestesiólogo. Facilita la detección tem-
prana de síntomas de angina y cambios en el estado neurológico, permite una
óptima perfusión de tejidos periféricos y temprana recuperación de la deambula-
ción. Además, está asociada a una menor estancia hospitalaria, mayor rotación
de salas quirúrgicas y una buena relación costo–efectividad.12–14 La práctica con
éxito de una anestesia regional subaracnoidea requiere un conocimiento pleno de
las variables anatómicas, fisiológicas y farmacológicas, así como de sus eventos
adversos asociados y de su tratamiento.6,13,19–21
Con el objetivo de lograr una anestesia subaracnoidea segura y exitosa deben
tomarse precauciones al:

a. Seleccionar al paciente adecuado para este tipo de anestesia.


b. Escoger la variante técnica idónea para cada paciente en particular.
c. Seleccionar adecuadamente los agentes anestésicos locales y sus adyuvan-
tes de acuerdo con el paciente, sus capacidades físicas y peculiaridades ana-
tómicas, la cirugía por realizarse, las necesidades del cirujano, su habilidad
y la estancia hospitalaria prevista en establecimientos que tengan los recur-
sos físicos y humanos necesarios para la práctica de la anestesiología según
las Normas Oficiales Mexicanas.
d. Establecer una cantidad de tiempo suficiente para la práctica del bloqueo
espinal, ya sea en maniquíes, programas computarizados, cadáveres y final-
mente en pacientes, durante la etapa de formación como anestesiólogos,
hasta que el procedimiento se realice prácticamente sin error.
e. Disponer de tiempo suficiente para aplicar correctamente la técnica de blo-
queo y para que los fármacos administrados en el espacio subaracnoideo
Calidad y seguridad en anestesia/analgesia subaracnoidea 87

actúen de manera satisfactoria. De forma ideal debe disponerse de una sala


bien equipada para la instalación de los bloqueos y desde allí llevar a los
pacientes al quirófano.
Como ya se dijo, la técnica de anestesia espinal es una de las más antiguas y valio-
sas, y actualmente se aplica con más frecuencia por las ventajas que ofrece la in-
yección de un anestésico local, un opioide o ambos en el espacio subaracnoideo
para producir bloqueo temporal de la conducción de los estímulos en las raíces
nerviosas de la médula espinal, con parálisis de las fibras nerviosas autonómicas
sensitivas y motoras. Técnicamente es fácil de realizar, con tiempo de latencia
rápido, excelente anestesia y sin toxicidad sistémica.12–14,21,24
1. La aplicación y las indicaciones de una anestesia subaracnoidea de-
penden de los siguientes factores:12–14,21,24
a. El paciente: puede aplicarse a pacientes quirúrgicos de todas las espe-
cialidades, ASA I–II o mayor, e indicarse además en pacientes hom-
bres o mujeres con ciertas características particulares, desde los de 12
años de edad hasta los geriátricos (es decir, los de la tercera edad y los
seniles), enfermos con estómago lleno, con sospecha o con dificultad
comprobada para la intubación traqueal, o cuando haya sospecha de
hipertermia maligna o historia de la misma, o si hay enfermedad mus-
cular, enfermedad cardiopulmonar, enfermedad metabólica, renal y
hepática, enfermedades neurológicas con curso estable, o después de
lesión alta de la médula espinal, así como pacientes incluidos en pro-
gramas de cirugía ambulatoria y ginecoobstétricas, entre otras.
b. El área quirúrgica: esta anestesia está indicada en todos los procedi-
mientos quirúrgicos que se realicen por debajo de la cicatriz umbilical,
tales como:
S Cirugía de tipo vascular.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

S Cirugía ortopédica de cadera, columna lumbar, extremidades infe-


riores.
S Cirugía general del hemiabdomen inferior (plastias inguinales,
plastias umbilicales).
S Cirugía ginecoobstétrica (cesárea, cirugía anexial, histerectomía
abdominal o vaginal, corrección de trastornos de la estática pélvi-
ca).
S Cirugía urológica (próstata y vejiga).
S Cirugía proctológica (hemorroides, perianal y perineal).
Otra indicación actual es la del tratamiento del dolor posquirúrgico
agudo y del dolor crónico a través de neurólisis química intraespinal
con fenol o alcohol en enfermos con estadios avanzados de procesos
malignos.
88 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 6)

c. La relajación muscular: el bloqueo subaracnoideo produce siempre


una buena relajación, adecuada para los tipos de cirugía mencionados.
d. El tipo y la duración de la cirugía: actualmente estas situaciones ya no
son un factor determinante para indicar una anestesia espinal, debido
a que hay anestésicos locales de mayor duración y a que se puede usar
un bloqueo subaracnoideo más un bloqueo peridural con catéter y a
través de él prolongar el tiempo de duración anestésica, e incluso ma-
nejar el dolor posquirúrgico agudo por medio de este catéter.
e. Los pacientes con enfermedades concomitantes: todas las que se men-
cionaron en el inciso a) figuran entre las principales indicaciones de
raquianestesia.
f. La pérdida sanguínea: otra indicación principal es la cirugía que se ca-
racteriza por mínima pérdida sanguínea o con sangrados esperados de
10 a 15% del volumen sanguíneo circulante y que no requerirán trans-
fusión de hemoderivados.
2. Ventajas de la anestesia subaracnoidea:12–14,21,24
La analgesia es selectiva. Evita el uso de sedantes. Disminuye la respuesta
al estrés. Hay una muy buena relajación muscular, buena analgesia poso-
peratoria, motilidad intestinal aumentada; proporciona profilaxis de trom-
boembolismo. En obstetricia aumenta la velocidad y el flujo sanguíneo de
las arterias uterinas y umbilicales. Incrementa el flujo sanguíneo interve-
lloso. Puede indicarse en pacientes ambulatorios por su alta efectividad,
bajo costo y por contar con vigilancia fácil y segura.
3. Desventajas de la anestesia subaracnoidea:12–14,21,24
Riesgo de sufrimiento fetal agudo por bloqueo simpático extenso y dismi-
nución brusca de la presión arterial, o disminución del flujo útero placenta-
rio con riesgo de muerte fetal. Riesgo de desencadenar crisis convulsivas
durante la punción. Posibilidad de hematomielia. Probabilidad de hipo-
ventilación (parálisis intercostal o diafragmática, o de ambos tipos). Pérdida
de la anestesia de los nervios vago y frénico que produce eventos adversos
como hipo, náusea, vómito e hipotensión arterial. Cansancio del paciente
en cirugía prolongada que indica técnicas de sedación consciente. La dura-
ción de la cirugía es mayor que el tiempo anestésico calculado, lo que indi-
ca anestesia general balanceada con intubación traqueal para terminar la
cirugía o bien una combinación de anestesia espinal con bloqueo peridural
desde antes de iniciar el procedimiento.
4. Contraindicaciones de la anestesia subaracnoidea:12–14,21,24
S Específicas: alteraciones de la coagulación y hemostasis. Anticoagu-
lación completa por anticoagulantes. Paciente que rehúsa el bloqueo
o paciente con trastorno psiquiátrico o incapaz de entender el procedi-
miento. Infección local o enfermedades de la piel en el sitio de la inyec-
Calidad y seguridad en anestesia/analgesia subaracnoidea 89

ción. Deficiencia inmunitaria. Hipovolemia grave descompensada,


estado de choque. Isquemia del miocardio reciente o cardiopatía val-
vular descompensada (subestenosis aórtica, estenosis aórtica) con
NYHA III o IV. Enfermedad cerebral aguda o de la médula espinal e
hipertensión intracraneal. Patología neurológica que se acompaña de
edema cerebral. Crisis convulsivas. Sufrimiento fetal agudo severo.
Desprendimiento de placenta, rotura uterina o hepática. Cuando se cal-
cule una pérdida sanguínea mayor de 25%.
S Relativas. Las contraindicaciones de este tipo requieren una buena va-
loración riesgo–beneficio y en general son:
S Procedimientos abdominales superiores (cirugía que requiera nivel
anestésico hasta T4 o más alto).
S Deformidades severas de la columna vertebral, artritis, osteoporo-
sis, prolapso de discos intervertebrales. Metástasis espinales. Ciru-
gía previa en la columna (fusión, laminectomía, etc.). Estenosis del
canal espinal. Anestesias subaracnoideas repetidas con anestésicos
locales hiperbáricos. Falla anestésica con espera de los efectos du-
rante más de 10 a 15 min. Más de tres intentos fallidos. Anestesiólo-
go inexperto sin supervisión.
5. Recomendaciones perioperatorias para la anestesia subaracnoidea:12,24
a. Tomando en cuenta que la individualización es lo más importante, toda
anestesia, sin importar el método y la técnica seleccionados, deberá
apegarse a los principios básicos y generales anotados en las Normas
Oficiales vigentes, y escritas con este propósito en párrafos previos de
este capítulo para los periodos preoperatorio, transoperatorio y poso-
peratorio.
b. Lo anterior es válido para todos los enfermos en quienes esté indicada
una anestesia espinal, principalmente en las pacientes ginecoobstétri-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cas, en el paciente senil y en pacientes de cirugía ambulatoria.


c. La primera regla perioperatoria de seguridad y calidad de la anestesia
subaracnoidea es que sea aplicada técnicamente de acuerdo con cada
paciente en particular, sin eventos adversos, de preferencia al primer
intento, sin toxicidad de los fármacos usados, y que fundamentalmente
cumpla con el objetivo de abolir el dolor durante este periodo, produz-
ca buena relajación, parálisis parcial de miembros inferiores y poco
bloqueo simpático.
6. Recomendaciones para el periodo preoperatorio:12,24
a. Se hará la valoración de los pacientes en la consulta preanestésica para
revisar la historia clínica completa, particularmente los antecedentes
quirúrgicos, obstétricos y anestésicos, así como la terapéutica emplea-
da. Se debe hacer un examen físico integral y en caso de embarazo re-
90 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 6)

gistrar el estado fetal. Indicar y analizar los exámenes de laboratorio


necesarios. Los estudios de gabinete serán solicitados de acuerdo con
el historial clínico, tomando en cuenta que si fuera necesario los estu-
dios con rayos X se harán con dosis mínimas, con las protecciones ade-
cuadas, o bien se indicará ultrasonido, sobre todo durante el primer tri-
mestre del embarazo. Registrar en la nota de valoración preanestésica
todos los datos encontrados.
b. Obtener la hoja de consentimiento bajo información firmada por la pa-
ciente y los testigos, consignando los riesgos tanto quirúrgicos como
anestésicos relacionados con la operación, así como aquellos que im-
pliquen posible pérdida fetal, parto prematuro, recién nacido de bajo
peso, así como la necesidad de cuidados intensivos para un prematuro,
la paciente o ambos. Se informará acerca de la posibilidad de delirio
en pacientes de la tercera edad, lo mismo que la de cefalea pospunción
advertida de la duramadre.
c. Cumplir con el ayuno (como mínimo de 8 h) y la medicación preanes-
tésica en los procedimientos electivos, y hasta donde sea posible en las
urgencias, aunque se sabe que la falta de ayuno puede ser una indica-
ción de bloqueo espinal.
d. Disminuir las dosis de anestésicos y adyuvantes con cualquiera de los
métodos o técnicas que se vayan a utilizar tanto en la embarazada
como en el paciente geriátrico, por los cambios fisiológicos que se pro-
ducen en ambos, condicionando que los requerimientos y las dosis de
fármacos estén disminuidos 25 y hasta 50%, respectivamente.
e. Son importantes buena comunicación y gran coordinación entre aneste-
siólogo, cirujano general, ortopedista, ginecoobstetra y neonatólogo.
f. En caso de una emergencia se deberá comprobar de qué grado es: in-
mediata o mediata.
g. El anestesiólogo valorará y registrará el riesgo anestésico quirúrgico
(RAQ) de acuerdo con la clasificación de la ASA y anotará en el expe-
diente otras clasificaciones, como las de vía aérea (Mallampati, Cor-
mack, Patil–Aldreti, etc.), o la clase funcional de la Asociación de Car-
diólogos de Nueva York (NYHA, por las siglas en inglés de New York
Heart Association), y además hará una valoración neurológica sensiti-
vomotora, de reflejos osteotendinosos y de la anatomía de la columna
vertebral, para prevenir complicaciones técnicas en la aplicación del
bloqueo espinal o reclamos y demandas posoperatorias.
h. El monitoreo perioperatorio compete al anestesiólogo; tiene el propó-
sito de recabar información que alerte sobre la presencia de signos pe-
ligrosos para órganos vitales. Se hará un registro continuo de la si-
guiente manera:
Calidad y seguridad en anestesia/analgesia subaracnoidea 91

S De las constantes vitales con estetoscopios precordial y esofágico.


S Del electrocardiograma con osciloscopio en las derivaciones prin-
cipales.
S De esfigmomanómetros de preferencia automáticos para medir la
presión arterial en forma no invasiva.
S De oxímetros de pulso, de termometría esofágica o rectal, Doppler
y tiras para la determinación de glucosa materna y fetal.
S De capnografía en caso de intubación traqueal.
i. El monitoreo mínimo incluye signos vitales, diuresis, sangrado y fre-
cuencia cardiofetal. El ideal mostrará lo anterior más PVC, electrocar-
diograma con osciloscopio en DII y V5, pulsioximetría. En pacientes
graves se requerirá además gasometrías arteriales, presión en cuña
pulmonar con instalación de catéter de Swan–Ganz. Las gasometrías
capilares fetales y la cardiotocografía fetal son también muy útiles.
Todos los datos obtenidos deberán registrarse en el expediente antes
de iniciar cualquier método anestésico, y cada 5 min durante la cirugía.
j. Se debe compensar cualquier padecimiento agregado al problema qui-
rúrgico antes de la anestesia espinal.
k. Se hará profilaxis de la broncoaspiración (síndrome de Mendelson) en
pacientes con estómago lleno, en embarazadas y en cirugía ambulato-
ria. El ayuno ideal será de 12 h o más; sin embargo, en urgencias se
indicará el vaciamiento gástrico, ya sea provocando el vómito en for-
ma artificial o aspirando el contenido digestivo con sondas gástricas
de grueso calibre. Se indicará un procinético intestinal como la meto-
clopramida 10 mg IV 1 h antes de la cirugía y repetir 15 min antes del
inicio de la anestesia; además, se indicarán antagonistas H2 como la
ranitidina 150 mg VO 2 h antes de la cirugía y 150 mg IV antes del ini-
cio del bloqueo. Se debe también administrar antiácidos claros no par-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ticulados (como el citrato de sodio) en 30 mL de agua VO 10 min antes


de la cirugía. Si la paciente está en trabajo de parto, repetir este manejo
cada 2 h. Finalmente, puede administrarse IM o IV un inhibidor de re-
ceptores 5HT3 como el ondansetrón o sucedáneos que sean antieméti-
cos potentes. La mejor estrategia para el estómago lleno es evitar la
anestesia general e indicar anestesia regional.
l. Aumentar la fracción inspirada de oxígeno durante todo el periopera-
torio, administrando O2 con puntas nasales o mascarilla a todos los pa-
cientes a quienes se les vaya a aplicar un bloqueo espinal.
m. Antes de iniciar la técnica anestésica: restitución de volumen, de prefe-
rencia orientados por PVC, signos vitales y uresis horaria. Se adminis-
trará así una infusión preanestésica de cristaloides tipo Hartman o
fisiológica 1 000 a 1 500 mL prebloqueo, para luego seguir con solu-
92 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 6)

ciones coloides artificiales como dextrán 40 o polimerizado de gela-


tina 500 mL, y luego regresar a los cristaloides.
n. En las embarazadas: evitar la hipotensión arterial materna con la admi-
nistración de líquidos como en el inciso anterior para restituir volu-
men, con un desplazamiento uterino a la izquierda, elevando las extre-
midades inferiores y en caso necesario con la administración IV de
bolos de 5 mg de efedrina. También se evitará la compresión aortocava
colocando a la paciente en decúbito lateral izquierdo o con una cuña
(compresa almohadilla) por debajo de la cadera derecha, para que el
útero se desplace hacia la izquierda. La intervención quirúrgica deberá
realizarse en esta posición.
o. Proporcionar adecuada sedación y analgesia al paciente si se requiere.
p. Se hará el cruce de al menos dos unidades de paquete globular para
tener disponibilidad de sangre.
q. En el paciente senil se manejarán los líquidos perioperatorios con
mucho cuidado, para evitar sobrecargas cardiacas e insuficiencia car-
diaca congestiva. La precarga hídrica antes del bloqueo será muy cuida-
dosa.
7. Recomendaciones previas a la realización del procedimiento de anes-
tesia/analgesia subaracnoidea con el paciente en la sala de inducción
anestésica o en el quirófano:12,24
a. Verificación de la solicitud de intervención anestésica firmada por el
cirujano responsable.
b. Verificación de que se atenderá al paciente solicitado.
c. Verificar que la hoja de consentimiento bajo información esté signada
por médicos, paciente y testigos, además de la notación en el expe-
diente y firmada por el anestesiólogo de la valoración preanestésica,
con el riesgo correspondiente de acuerdo con las distintas clasificacio-
nes y de la medicación preanestésica si la hubiera.
d. Se usará la lista de verificación quirúrgica del programa “La cirugía
segura salva vidas” recomendada por la OMS y citada en párrafos
anteriores.
e. Se anotarán los signos vitales y el estado de conciencia del paciente
antes de iniciar el bloqueo.
f. El paciente deberá tener una o dos venas canalizadas para la infusión
de líquidos, y de sangre en caso necesario.
g. Tiene que haber una fuente de oxígeno cercana al paciente para admi-
nistrarlo por puntas nasales, mascarilla, mascarilla laríngea o intuba-
ción endotraqueal si se requiriera.
h. Aspirador de pared y de piso en funciones para aspirar secreciones y
vómito en caso de regurgitación.
Calidad y seguridad en anestesia/analgesia subaracnoidea 93

i. Aparato de anestesia verificado funcionalmente y sin fuga de gases.


j. Equipo de intubación: laringoscopio con hojas curvas y rectas, tubos
endotraqueales de preferencia esterilizados y desechables, números
6.5 a 7.0 y 7.5 con globo de baja presión, conductor de cobre, mascari-
llas laríngeas y cánula de Guedel como mínimo.
k. Jeringas preparadas y etiquetadas con medicamentos tales como atro-
pina, efedrina, tiopental sódico, midazolam, narcóticos tipo fentanilo,
y relajantes musculares como succinilcolina, atracurio y vecuronio,
para usarlos de inmediato en caso de complicaciones de la analgesia
y la anestesia. Estos medicamentos deberán desecharse al término de
la jornada o inmediatamente después de la cirugía.
l. Las técnicas deben ser asépticas. Los fármacos, las agujas y el equipo
que se vayan a emplear estarán siempre estériles.
m. El anestesiólogo debe realizarse lavado quirúrgico de las manos ha-
biéndose quitado joyas (grado B de evidencia). Tendrá gorro y cubre-
boca, bata y guantes estériles que estarán libres de talco (grado A). Pre-
parará el campo con soluciones antisépticas y gasas estériles. La
técnica de limpieza de la región se hará del centro a la periferia y de
arriba abajo usando clorhexidina IsodineR (grado A) o agua con jabón
(aunque es más recomendable el primero); al final se usará alcohol
(grado A) y luego solución fisiológica para retirar los residuos de anti-
sépticos que de otra manera podrían ser introducidos en troncos ner-
viosos periféricos y raíces nerviosas del neuroeje y causar aracnoiditis
química. El MerthiolateR está contraindicado.
n. La asepsia se hará delimitando el campo con la solución antiséptica se-
leccionada en un área de unos 25 a 30 cm alrededor del sitio en donde
se realizará la punción. Siempre se dirigirá la gasa empapada en senti-
do horizontal de izquierda a derecha y de la parte superior a la inferior,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ya que por gravedad el antiséptico tenderá a bajar hacia la mesa de ope-


raciones arrastrando en su camino microorganismos hasta ese sitio; se
insistirá en pasar la solución tres o más veces en la columna vertebral
y principalmente en el sitio de punción. El IsodineR deberá dejarse al
menos de 7 a 10 min en la región para que haga su efecto de antiséptico
por contacto; el residuo se retirará como se dijo: con gasas con alcohol
y luego con solución fisiológica, por los motivos descritos (grado A).
o. Se delimitará la región con campos estériles antes de la punción raquí-
dea.
p. Las posiciones del paciente para el bloqueo pueden ser:
S Decúbito lateral, de preferencia el izquierdo en la embarazada.
S Sentado, con un ayudante al frente del paciente para evitar que se
caiga de la mesa de operaciones. Esta posición es útil en pacientes
94 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 6)

con obesidad III–IV o mórbida, en pacientes de la tercera edad o con


deformidades de la columna vertebral o con fractura de cadera, o
cuando haya dificultad para palpar las apófisis espinosas, así como
si se requiere anestesia en la región perianal o un bloqueo en silla
de montar. Además, en esta posición el LCR fluye más rápidamen-
te, pero se tendrá cuidado del síndrome vasovagal, que es más fre-
cuente con ella, sobre todo en pacientes muy sedados, frágiles o em-
barazadas.
S Navaja sevillana: se usa excepcionalmente, sobre todo en cirugía
proctológica, en donde no se requiere reposicionamiento del pa-
ciente.
8. Recomendaciones para el desarrollo de la técnica de bloqueo subarac-
noideo en la sala de inducción anestésica o en el quirófano:12,24
a. Verificar que el equipo de bloqueo que se va a utilizar esté completo,
asegurándose de que esté estéril y de que todas las agujas estén permea-
bles.
b. Las agujas que se prefiere son las espinales con punta cónica, # 25–29
G (punta de lápiz), y las Quincke de los mismos números con bisel cor-
to y punta cortante, las cuales se introducirán en forma paralela a las
fibras de la duramadre para sólo separarlas y no seccionarlas. Para ello
se deberá identificar la muesca que tiene la parte distal de la aguja y
que indica la dirección del bisel (todo a fin de evitar desgarros en esta
meninge, salida continua de LCR, cefalea pospunción dural [CPPD]
y más estancia hospitalaria). Puede usarse una aguja de raquia 22 G si
hay dificultades técnicas para el bloqueo, aunque su uso es excepcio-
nal porque suele producir CPPD.
c. Analizar los catéteres. En México y EUA no hay microcatéteres espi-
nales porque están contraindicados por la FDA; sin embargo, en Euro-
pa siguen usándose a pesar de las complicaciones demostradas (sín-
drome de cauda equina). Si se va a introducir un catéter peridural por
la aguja de Tuohy después del bloqueo subaracnoideo habrá que com-
probar antes su libre paso a través de ella, verificando su permeabili-
dad y que las marcas que tenga sean las correctas.
d. Con el paciente de preferencia en posición de decúbito lateral izquier-
do o en posición de sentado se hará la asepsia de la región lumbar; lue-
go, siguiendo la técnica clásica (identificación de la línea de Touffier
y de la vértebra L4), se elegirá en la línea media de la columna verte-
bral el espacio intervertebral tercero, cuarto o quinto, a fin de evitar
punciones accidentales de la médula espinal, que normalmente llega
al primer espacio lumbar y en ocasiones hasta el segundo.
e. Sobre la línea media se hará un habón dérmico en L3–L4 o L4–L5 o
Calidad y seguridad en anestesia/analgesia subaracnoidea 95

L5–S1 con lidocaína simple a 0.5 o 1% cargada en una jeringa de insu-


lina con aguja calibre 30 y de 1.3 cm de longitud, para luego seguir in-
filtrando el tejido subcutáneo y el ligamento interespinoso con una
aguja calibre 22 de 3.8 cm de longitud. Ésta se retira y unos minutos
después se introduce en el sitio anestesiado un conductor también cali-
bre 22 que se dirige entre las apófisis espinosas hasta el ligamento
amarillo; luego a través de la aguja guía se pasa la aguja de raquia #
25–29 G y con ella se atraviesa el ligamento amarillo, el espacio peri-
dural y la duramadre, sintiéndose en ese momento el característico
“chasquido dural”. De preferencia la punta de la aguja será roma.
f. Pasada la duramadre se retira el estilete de la aguja y se espera a que
salga líquido cefalorraquídeo (LCR). En ese momento puede pasar
una de tres cosas:
S Si fluye libremente, la aguja se introduce 1 mm, se aspira con el ém-
bolo de la jeringa y se inyecta la cantidad deseada o calculada del
anestésico local, debiendo aspirar nuevamente con el émbolo y re-
inyectar para al fin retirar la aguja.
S Si hay algo de sangre en el LCR pero se aclara rápidamente (en
forma espontánea o al aspirar) es porque sólo se atravesó la vena
epidural; entonces se procede a aplicar la dosis y a retirar la aguja.
Si sigue saliendo sangre es posible que la aguja esté canalizando una
vena; hay que retirarla e ir a otro espacio intervertebral.
S Si no fluye LCR se girará la aguja con movimientos gentiles en el
sentido de las manecillas del reloj de 45 en 45_ hasta completar los
180_. En cada movimiento habrá una espera de segundos para que
fluya LCR, o se aspirará con el émbolo de la jeringa hasta obtenerlo
y con ello asegurarse de que la punta esté en el espacio subaracnoi-
deo, procediendo de inmediato como en el primer apartado. Si no
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

fluye LCR a pesar de estas maniobras se deberá volver a colocar la


aguja. Otra causa de que no se obtenga LCR es que exista un inespe-
rado contacto de la aguja con el hueso o con el disco intervertebral;
habrá que retirar la aguja 1 o 2 mm para desobstruirla y que salga
el LCR en forma espontánea o por aspiración.
g. Las técnicas de administración del anestésico son hiperbáricas, isobá-
ricas e hipobáricas.
S En la técnica hiperbárica, la más usada, se introduce la dosis única
de anestésico local hiperbárico solo o combinado con algún adyu-
vante opioide (morfina 150 mg, fentanilo 5 a 10 mg, o sufentanilo 2.5
mg libres de conservadores) o de otro tipo (clonidina, dexmedetomi-
dina, ketamina).
S Los anestésicos locales hiperbáricos relacionados con el LCR se
96 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 6)

obtienen agregando glucosa a 8.3% y se difunden en él de acuerdo


con el volumen y la dosis en miligramos administrados, por lo que
a menor volumen y dosis, menor altura alcanzada y menor bloqueo
simpático producido. También influye la velocidad de aplicación:
la recomendada es de 1 mL por cada 5 seg. Los anestésicos de este
tipo más usados hoy en día son:
S La lidocaína a 5% se aplica en una sola dosis de 50 a 100 mg (1 a
2 mL), luego se voltea al paciente a decúbito supino y con un Tren-
delenburg de 10_ se espera a que el anestésico ascienda por grave-
dad hasta las metámeras T6–T8, con lo cual es suficiente para una
intervención abdominal infraumbilical. El efecto dura de 60 a 90
min.
S La bupivacaína a 0.5% se aplica en dosis de 15 a 20 mg (3 a 4 mL)
y se coloca al enfermo de igual manera que en el inciso anterior y
con los mismos resultados, pero la duración es de hasta 160 min.
S La ropivacaína a 0.75% se usa en dosis de 15 a 22.5 mg (2 a 3 mL)
y tiene una duración de 120 a 190 min, no tiene conservadores, no
necesita vasopresores, su latencia es de 5 a 10 min y causa menos
toxicidad que otros anestésicos locales.
S Si se requiere una anestesia unilateral (fracturas de cadera en ancia-
nos), se colocará al paciente en decúbito lateral sobre el lado afecta-
do y después de aplicado el anestésico hiperbárico se quedará en esa
posición de 10 a 15 min hasta que se fije; esta fase es crítica y requiere
vigilancia estrecha. Luego se pasa un catéter al espacio peridural y
se fija, se coloca al paciente en el decúbito lateral contrario para que
la cadera que va a operarse quede arriba y esté anestesiada. Si el tiem-
po quirúrgico se prolonga, entonces por el catéter peridural se admi-
nistra una dosis hipobárica de anestésico local con la cual se asegura-
rá más tiempo de duración anestésica. En ambos casos la hipotensión
arterial es mínima, ya que el bloqueo simpático fue unilateral.
S Si se requiere anestesia bilateral se pondrá el anestésico local hiper-
bárico y de inmediato se colocará al paciente en decúbito dorsal,
esperando que termine el tiempo de fijación mencionado, con vigi-
lancia estrecha y comunicación continua.
S Se tratará de evitar la posición de Trendelenburg de más de 15_
cuando se utilicen anestésicos locales hiperbáricos, ya que la difu-
sión será hacia las metámeras altas (T6 o más), en ocasiones innece-
saria porque habrá mayor bloqueo simpático e hipotensión arterial
de más de 25%.
S En la técnica isobárica la posición del paciente no afecta la difusión
del anestésico; la posición horizontal es la adecuada. Por otro lado,
Calidad y seguridad en anestesia/analgesia subaracnoidea 97

la inyección lenta de anestésicos a 2% hace que permanezcan cerca


del sitio de la punción, mientras que la aplicación rápida o con bar-
boteo permite una anestesia alta.
S La técnica hipobárica se utiliza muy rara vez; por ejemplo, en posi-
ción prona o de navaja sevillana en donde no se necesita cambiar al
paciente de posición.
S En la técnica continua (actualmente en desuso y contraindicada) se
pasa un microcatéter por el interior de la aguja de raquia y se fija a
la espalda del paciente, para después aplicar a través de él la dosis
anestésica, lentamente y en forma fraccionada.
S Otras variantes de la técnica son los abordajes lateral e interlaminar
(acceso de Taylor), aunque muy pocos los usan; están indicados
principalmente en ancianos con calcificaciones de los ligamentos
supraespinoso e interespinoso, en obesos y en situaciones dolorosas
que impidan flexionar la columna vertebral, ya que con estas técni-
cas no se necesita flexión.
h. Si la punción de duramadre fue accidental en el intento de aplicar un
bloqueo peridural y se decidió seguir la técnica de bloqueo espinal
aplicando el anestésico local hiperbárico subaracnoideo en la dosis
adecuada, seguramente la anestesia será eficiente, aunque la cefalea
será más frecuente; se consignará como evento adverso y se vigilará
para tratarlo en caso necesario.
i. El anestésico local nunca deberá ser inyectado sin evidencia de LCR.
j. Si se produjeron parestesias con la aguja deberá consignarse en el ex-
pediente su localización y distribución, así como vigilarse la evolución
neurológica posoperatoria. Las parestesias pueden ocurrir cuando la
aguja espinal toca una raíz nerviosa del periostio y desaparecen al co-
rregir su dirección. Si las parestesias son producidas a nivel subarac-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

noideo se retira la aguja mínimamente y se continúa con el bloqueo.


Si en cambio se producen durante la inyección del anestésico, entonces
habrá que volver a colocar la aguja y suspender la infiltración, porque
seguramente estará en la vaina nerviosa.
k. A principios y mediados del siglo XX la raquianestesia era muy fre-
cuente para la cesárea y aun para la histerectomía; después fue susti-
tuida por el bloqueo peridural, a tal grado que sólo se empleaba en gi-
necoobstetricia en 1 a 2% de las pacientes, y casi siempre después de
una punción accidental de la duramadre con agujas de Tuohy # 16 o
18 al intentar la anestesia epidural. En la actualidad su uso se ha incre-
mentado en estas pacientes y prácticamente en todas sus indicaciones,
sobre todo las ortopédicas y de ginecoobstetricia, gracias a que los
anestesiólogos de esta época realizan la técnica mixta: bloqueo espinal
98 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 6)

más bloqueo peridural. Esta técnica tiene dos formas de aplicación: la


de la “aguja a través de la aguja” (ya descrita en el apartado de aspectos
conceptuales) y la que a continuación se detalla: aplicación de un blo-
queo peridural entre L2–L3 con el catéter cefálico inerte (es decir, sin
que a través de él se ponga anestésico local o adyuvante) para que lue-
go en el espacio intervertebral L3–L4 se ponga un bloqueo subaracnoi-
deo usando el anestésico local hiperbárico en una sola dosis para la rea-
lización de la cirugía. Terminada la acción anestésica se tendrá
disponible el catéter peridural para continuar administrando anestési-
cos locales a través de él y en soluciones hipobáricas hasta finalizar el
acto quirúrgico. Después este mismo catéter se usará para analgesia
posoperatoria.
l. Anestesia combinada: se aplica anestesia regional subaracnoidea o pe-
ridural o mixta como técnica de base para realizar la cirugía, más anes-
tesia general balanceada en dosis mínimas y sólo para mantener la vía
aérea asegurada con intubación endotraqueal, tener mayor confort de
la paciente por hipnosis y sedación ligeras, así como para mantener un
estado psicológico controlado y menos toxicidad. Es muy útil en ciru-
gías de larga duración.
9. Recomendaciones de seguridad transanestésica en un bloqueo suba-
racnoideo:12,24
a. Si durante la etapa de fijación del anestésico local y sus adyuvantes (10
a 15 min después de administrados) se presenta algún evento adverso
(difusión vascular, difusión masiva, choque anestésico, convulsiones,
paro cardiaco, etc.), lo que estadísticamente es muy raro, se instituye
el tratamiento inmediato, atendiendo siempre en primer lugar a la ven-
tilación y en segundo lugar a la circulación; si se hace al revés el pa-
ciente puede fallecer. Ya estabilizado el enfermo, y de acuerdo con sus
condiciones, se debe decidir con el equipo quirúrgico la continuación
del acto, su diferimiento, el paso a recuperación, a cuidados intensivos,
etc., consignando en el expediente todo lo acontecido y estando de
acuerdo los involucrados.
b. Si no hubo eventos adversos durante estos 15 min (que es lo más fre-
cuente), seguir hablando con el paciente, verificando que esté alerta y
consciente y la forma en que el bloqueo sensitivo–motor se haya esta-
blecido. Comprobar la difusión metamérica del anestésico local a tra-
vés de pruebas para frío y para dolor (pinchazos con agujas de insuli-
na), hasta saber la altura dermatómica alcanzada, y finalmente si hay
un bloqueo motor completo o no por la ausencia de movimientos de
las extremidades inferiores.
c. Ordenar la realización de asepsia y la colocación de campos quirúrgi-
Calidad y seguridad en anestesia/analgesia subaracnoidea 99

cos, y antes del inicio de la cirugía indicar la prueba de pinzamiento de


la piel por parte del cirujano sobre la región por operar. Si no hay dolor,
permitir la incisión quirúrgica y únicamente la cirugía programada.
d. Vigilar y anotar en la hoja de registro anestésico cada 5 min los datos
que el monitoreo instalado va reportando. Atender los casos de hipo-
tensión arterial, bradicardia, taquicardia, dolor, náusea, vómito, etc.,
y posteriormente anotarlos.
e. Administrar los líquidos necesarios de acuerdo con el paciente y el
procedimiento quirúrgico.
f. Describir si hubo sedación consciente, hipnosis, necesidad de intuba-
ción, etc.
g. Anotar la hora de finalización de la cirugía y de la terminación de la
anestesia, así como la escala de Aldrete, reportando los signos vitales
finales, el estado de conciencia, la respiración, la coloración de muco-
sas y tegumentos, la saturación de O2 y la movilidad de las extremida-
des superiores e inferiores.
h. Elaborar la hoja de registro posanestésica de acuerdo con lo normado
e incluir:
S Tipo de anestesia aplicada.
S Medicamentos utilizados.
S Duración de la anestesia.
S Eventos adversos atribuibles a la anestesia.
S Cantidad de sangre y soluciones aplicadas.
S Estado clínico del enfermo a su egreso de quirófano.
S Plan de manejo.
S Tratamiento inmediato.
i. Indicar el traslado del paciente a la sala de cuidados posanestésicos
(UCPA) cuando la escala de Aldrete sea como mínimo de 8 puntos de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

un total de 10, lo anterior debido a bloqueo parcial o total de los miem-


bros inferiores, los cuales deberán vigilarse y acomodarse en forma
adecuada durante el traslado y en la camilla para evitar que se lesionen.
Se tienen que masajear, movilizar y posicionar continuamente hasta
que se recupere la movilidad normal; se debe advertir al enfermo que
no trate de moverlos, porque al estar incoordinados podría lastimarse.
j. El traslado debe hacerse a la UCPA con el anestesiólogo tratante y el
cirujano acompañando al enfermo, quien será entregado al médico de
anestesia encargado de este servicio a su plena satisfacción. Se anotará
en el expediente, en la hoja de recepción que será firmada por estas fi-
guras médicas, cómo llegó el paciente.
10. Recomendaciones posanestésicas después de una anestesia subarac-
noidea:12,24
100 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 6)

a. Todo paciente que reciba una anestesia subaracnoidea ingresará a la


UCPA al finalizar la cirugía. En esta unidad deberá ser observado y
monitoreado minuciosamente mediante métodos adecuados para el re-
gistro de la oxigenación, la ventilación y la circulación. La vigilancia
será más estrecha si se usó sedación y analgesia opioide complementa-
ria, porque la depresión respiratoria es más frecuente, ya que el estímu-
lo dolor está ausente y podría presentarse hipoventilación. También
deberán evitarse los cambios de posición bruscos porque la simpatec-
tomía posbloqueo puede ser variable a pesar de cierta regresión sensi-
tivo–motora. Se tendrán que proteger los pies del paciente para evitar
que se lesionen, hasta que la regresión de este tipo sea completa.
b. Durante la recuperación posanestésica deberá emplearse un método
cuantitativo, como la oximetría de pulso, para evaluar la oxigenación.
c. Se valorará de acuerdo con la escala de recuperación de Aldrete reali-
zando un reporte por escrito mientras el paciente se encuentre en esta
unidad y en el momento de su alta.
d. La supervisión médica general y la coordinación del cuidado del pa-
ciente en esta unidad serán responsabilidad tanto del anestesiólogo
como del cirujano.
e. En la unidad de cuidados posanestésicos es imprescindible la vigilan-
cia continua por un médico del servicio de anestesia que sea capaz de
manejar las complicaciones que se originen, y en caso necesario de
proceder a la reanimación cardiopulmonar.
f. El médico responsable encargado del área de recuperación dará de alta
a los pacientes de la unidad de cuidados posanestésicos.
g. Los criterios utilizados para dar de alta a los pacientes de esta unidad
serán los establecidos por el departamento de anestesiología en el ma-
nual de procedimientos respectivo, que establecerá en qué momento
puede retirarse el médico cirujano y hacia dónde se envía al paciente
(unidad de cuidados intensivos, a piso, a su domicilio, etc.). Después
de un bloqueo espinal los criterios para el alta más aceptados son la re-
gresión del nivel sensorial y la capacidad para mover los dedos de los
pies, además de la recuperación del estado de alerta y la estabilidad he-
modinámica basada en la presión arterial media, que no deberá ser in-
ferior a 10% de la presión prebloqueo. Se harán al menos dos tomas
cada 30 min tanto en decúbito supino como en posición ortostática, y
si las cifras son estables se podrá firmar el alta 1 h después del egreso
de la sala de operaciones.
h. Los pacientes que entraron a programas de cirugía ambulatoria ideal-
mente serán enviados a su domicilio en cuanto la recuperación del blo-
queo sea total. La secuencia de regresión aceptada es primero la mo-
Calidad y seguridad en anestesia/analgesia subaracnoidea 101

tora, luego la sensitiva y finalmente la simpática. Actualmente se ha


demostrado que esta última es la primera, por lo que la estabilidad he-
modinámica es prematura, permitiendo en ocasiones el alta por este
motivo aunado a una sensibilidad perianal normal, con flexión plantar
de los pies, propiocepción del dedo gordo del pie y ser capaz de orinar.
Es muy importante que en el domicilio exista un seguimiento que in-
cluya una lista de hechos que tanto familiares como pacientes deben
esperar para comunicarse por teléfono con los médicos tratantes si la
evolución no es la esperada.
i. La nota de egreso del área de recuperación la elaborará el médico en-
cargado de ella y deberá contener los datos siguientes:
S Resumen de la evolución y estado actual del paciente.
S Resumen del tratamiento.
S Diagnósticos finales y su fundamento.
S Motivo del egreso.
S Problemas clínicos pendientes.
S El plan terapéutico detallado de su competencia.
j. Es recomendable la visita posanestésica a las 12 o 24 h; más aún, si
existieron eventos adversos perioperatorios se deberá consignar su
evolución.
11. Situaciones especiales en anestesia subaracnoidea.
Existen algunas situaciones que se consideran especiales y que deben to-
marse en cuenta al aplicar un bloqueo espinal,12,24 entre ellas:
a. Las relacionadas con la toxicidad de los anestésicos locales y sus adyu-
vantes.
b. La infección local y general del paciente para indicar el bloqueo.
c. La contraindicación absoluta, expresada en el pasado y modificada en
la actualidad, de este tipo de anestesia en pacientes bajo medicación
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

anticoagulante.
d. Los eventos adversos que podrían presentarse en el perioperatorio y
su prevención y tratamiento.

Recomendaciones de la Sociedad Americana


de Anestesia Regional (ASRA) sobre la toxicidad
sistémica de los anestésicos locales

La ASRA desarrolló una serie de recomendaciones sobre la toxicidad sistémica


de los anestésicos locales.24 El Consejo de Evaluación de la Calidad y la Tecnolo-
gía revisó las recomendaciones y la Junta de Directores de la AAOS, en su reu-
nión el 12 de junio de 2008, acordó su publicación en AAOS ahora.
102 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 6)

Prevención de la toxicidad sistémica del anestésico local

Se recomienda estar atentos al electrocardiograma, la presión arterial y la satura-


ción de oxígeno arterial, sobre todo después de aplicada la dosis. Comunicarse
a menudo con el paciente y preguntar por síntomas de toxicidad.
La dosis límite de anestésico local (AL) debe respetarse, fundamentalmente
la dosis en el sitio de la inyección, y en enfermos con hipercapnia, edad avanzada,
embarazadas, función cardiaca pobre, enfermedad isquémica del corazón, anor-
malidades de la conducción cardiaca, enfermedad metabólica (especialmente
mitocondrial) o con una concentración de proteínas plasmáticas anormalmente
bajas. En todos estos casos las dosis serán menores que las consideradas para pa-
cientes normales.
Aspirar la jeringa antes de la inyección del AL para observar sangre o líquido
cefalorraquídeo y decidir de acuerdo con el material obtenido.
Inyectar cantidades fraccionadas de AL a la velocidad de 1 mL por cada 5 seg,
observando la aparición de signos y síntomas de toxicidad entre cada inyección.
Vigilar al paciente después de la finalización de la inyección, ya que las con-
centraciones máximas en la sangre pueden ocurrir inmediatamente o hasta des-
pués de 30 min.
Tener en cuenta que los signos, los síntomas y la aparición de la toxicidad sisté-
mica de los AL son impredecibles. El paso más importante en la prevención y el
tratamiento de la toxicidad del anestésico local es considerar el diagnóstico en
cualquier paciente que presente alteración del estado mental o inestabilidad car-
diovascular después de una anestesia regional.
El síndrome tóxico puede ocurrir después de 1 h de la inyección de un AL o
más adelante. La excitación del SNC (agitación, confusión, temblores, convul-
siones), la depresión (somnolencia, obnubilación, coma o apnea) y otros sínto-
mas neurológicos no específicos (sabor metálico, parestesia peribucal, diplopía,
zumbido de oídos, mareos) son los típicos de la neurotoxicidad de los AL. La hi-
potensión arterial y la bradicardia progresiva que conduce a asistolia son datos
de cardiotoxicidad, la cual también puede manifestarse en el ECG como ectopia
ventricular, taquicardia ventricular multiforme y fibrilación ventricular.
La aplicación de sedantes e hipnóticos reduce el riesgo de sufrir convulsiones,
pero incluso una sedación leve puede suprimir la capacidad del paciente para re-
conocer el aumento de las concentraciones en sangre de los AL.
Los pacientes con insuficiencia cardiaca grave, en particular con una fracción
de eyección muy baja, o con graves alteraciones de la conducción cardiaca, o con
isquemia en curso, no son buenos candidatos para el bloqueo de plexos o el blo-
queo de los nervios periféricos o para una anestesia epidural, porque todos ellos
requieren dosis mayores de AL. Estos enfermos de alto riesgo serán mejor mane-
jados con anestesia general y también se puede considerar como alternativa el
Calidad y seguridad en anestesia/analgesia subaracnoidea 103

bloqueo subaracnoideo o dosis pequeñas de anestesia de campo (inyección sub-


cutánea).
El propofol no debe ser utilizado cuando el paciente presente signos de inesta-
bilidad cardiovascular. Hay una gran confusión sobre este punto, dado que el pro-
pofol se suele diluir en emulsión de lípidos. Sin embargo, el contenido en lípidos
es muy bajo para proporcionar un beneficio, mientras que el propofol es suficien-
temente cardiodepresor, así que su uso no se recomienda cuando hay riesgo de
progresión a colapso cardiovascular.

Tratamiento de la toxicidad sistémica por anestésicos locales

La ASRA recomienda establecer un plan para el manejo de la toxicidad que inclu-


ya un kit de fármacos entre los que debe haber una solución a 20% de emulsión
de lípidos, más sedantes, hipnóticos, relajantes musculares, equipo para intuba-
ción traqueal, etc. La atención debe centrarse en las vías respiratorias, en asegurar
la ventilación, en la suspensión de la intervención y si es necesario en dar reani-
mación cardiopulmonar y poner en alerta a la instalación más cercana que tenga
capacidad de bypass cardiopulmonar.
La administración a 20% de emulsión de lípidos (los valores entre paréntesis
corresponden a 70 kg) se hace de la siguiente manera:

a. Bolo de 1.5 mL/kg por vía intravenosa durante 1 min (100 mL).
b. Infusión continua 0.25 mL/kg/min (500 mL en más de 30 min).
c. Repetir bolo de 1.5 mL cada 5 min para colapso cardiovascular persistente.
d. Doble tasa de infusión si la presión arterial mejora pero sigue siendo baja.
e. Continuar la infusión durante un mínimo de 30 min.

El momento de la infusión de lípidos en la toxicidad de AL es controvertido. El


E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

contexto clínico, la gravedad y la velocidad de progresión de los signos clínicos


de toxicidad deben guiar el uso de la terapia lipídica, aunque algunos piensan que
debe ser inmediata.
Se recomienda un seguimiento prolongado después de cualquier signo de toxi-
cidad sistémica de los AL porque los signos pueden persistir o regresar después
del tratamiento inicial.21,22,24
Un elemento clave del tratamiento de toxicidad de los AL es prevenir la acido-
sis metabólica que acompaña a las convulsiones tónico–clónicas. El mejor medio
para lograr esto incluye benzodiazepinas o pentotal más la ventilación controla-
da, además del manejo con bicarbonato de acuerdo con los exámenes de laborato-
rio.
Respuesta alérgica.21,22,24 Las reacciones alérgicas a los anestésicos locales de-
rivan la mayoría de las veces de los ésteres del ácido paraaminobenzoico (pro-
104 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 6)

caína, tetracaína, cloroprocaína), ya casi en desuso. Las manifestaciones clínicas


son sibilancias, disnea, eritema, edema, hipotensión, taquicardia, cefalea e in-
consciencia hasta choque anafiláctico, por lo que el tratamiento se dirige a mante-
ner libre la vía aérea y la hemodinámica circulatoria, así como a controlar los
efectos de la histamina con antihistamínicos y adrenalina (0.1 mg SC).
La toxicidad hística21,22,24 local es de tipo neurotóxico directo y se debe a facto-
res que interactúan para producir la lesión tóxica (concentraciones elevadas, con-
taminantes químicos, traumatismo, presión e isquemia), la cual afecta las fibras
nerviosas más pequeñas y produce anestesia, analgesia, hipoestesia, hipoalgesia,
hiperalgesia, parestesia y trastornos simpáticos. Se recomienda evitar los facto-
res mencionados y, en caso de que se presenten datos de déficit neurológico poso-
peratorio, pedir interconsulta con neurología, para que se soliciten estudios como
la electromiografía y los potenciales evocados. Los síntomas descritos se presen-
tan muchas veces dos semanas después del bloqueo. La documentación adecuada
de los fármacos usados, del cuadro clínico y su evolución, y las explicaciones
francas y claras al paciente, reducen los problemas medicolegales.
La capacitación adecuada y la supervisión para adquirir el nivel necesario de
competencia, además de las salvaguardas adecuadas para minimizar los riesgos,
son necesarias para garantizar que la incidencia de complicaciones graves se
mantenga lo más baja posible.

Infección local e infección general en pacientes


que vayan a recibir anestesia subaracnoidea19,21,24
La infección activa en el sitio de inserción de la aguja es una contraindicación
absoluta para las técnicas regionales, ya que presenta el riesgo de propagación
de la infección o siembra (evidencia grado A). La presencia de infección sistémi-
ca y sepsis se ha considerado como una contraindicación para la anestesia espi-
nal, pero esto no es un riesgo si ya ha sido instituido el tratamiento antibiótico
sistémico (grado A). En pacientes inmunodeprimidos pero tratados con antibioti-
coterapia profiláctica puede realizarse bloqueo espinal (grado B).
La presencia de infecciones tipo 2 por el VIH no contraindica específicamente
las técnicas regionales ni la realización de la anestesia espinal, epidural o de un
parche hemático (grado C), por lo que la valoración del riesgo–beneficio es lo
indicado. La infección tipo 1 en pacientes con VIH se exacerba con la aplicación
de opioides peridurales (grado C).

Anticoagulantes, aspectos relacionados


y bloqueo subaracnoideo
Muchos enfermos, por sus padecimientos concomitantes, tienen necesidad de re-
cibir fármacos que modifican la hemostasia, como los anticoagulantes, los anti-
Calidad y seguridad en anestesia/analgesia subaracnoidea 105

agregantes plaquetarios y los fibrinolíticos, con el objetivo fundamental de reali-


zar en ellos tromboprofilaxis, trombólisis o ambas. La asociación de estos
fármacos con las técnicas neuroaxiales siempre ha generado controversias y dis-
cusiones polémicas, al grado de que en muchos países se han elaborado guías clí-
nicas para mejorar la práctica de la anestesiología y evitar los eventos adversos
de esta asociación, entre los cuales destacan el hematoma subaracnoideo y el pe-
ridural, cuyas consecuencias, si no se detectan y tratan en un periodo máximo de
8 h, son la paraplejía permanente o sus secuelas. En México se ha hecho la guía
de práctica clínica correspondiente,25 por lo que se sugiere seguir las recomenda-
ciones de los expertos al respecto. A todo lo anterior se debe agregar que es nece-
sario conocer, además de la fisiología de la coagulación normal, la farmacodina-
mia y la farmacocinética de los nuevos fármacos que modifican la hemostasia y
cada día aparecen en el mercado.
Los pacientes que reciben anticoagulantes se dividen en varias categorías:22,25
S Con anticoagulación completa (heparina o trombolíticos). Es una contrain-
dicación absoluta a las técnicas regionales por las razones ya expuestas. La
frecuencia de hematoma es mayor si está presente una coagulopatía o si se
hacen múltiples intentos traumáticos, o si la punción espinal se produce 1
h después de la administración de heparina.
S Con anticoagulación intraoperatoria temporal. La anestesia/analgesia peri-
dural con catéteres y subaracnoidea se ha realizado al insertarlos antes de
la cirugía, sin secuelas neurológicas en pacientes anticoagulados parcial y
transitoriamente durante el periodo intraoperatorio. Parece ser un riesgo
aceptable si no existe ninguna otra coagulopatía.
Muchos pacientes con anticoagulación parcial consumen fármacos antiplaqueta-
rios antes de la operación (AspirinaR y AINE), y éstos no parecen estar asociados
con un mayor riesgo de formación de un hematoma epidural.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Antiagregantes plaquetarios más novedosos y más potentes, como el clopido-


grel (PlavixR), se han hecho populares, pero la seguridad de bloqueo neuroaxial
en presencia suya no ha sido establecida. El uso de dosis bajas de CoumadinR
y heparina subcutánea no parece representar riesgos significativos para el blo-
queo neuroaxial si se siguen las pautas convencionales.
Por el contrario, el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) en la profi-
laxis se asoció con más de 44 hematomas epidurales desde su introducción en
EUA, y de 8 más desde la publicación de 1998. El riesgo de sangrado no se puede
establecer, ya que la HBPM no modifica el PTT utilizado tradicionalmente como
monitor de la heparina no fraccionada. En la actualidad el uso del bloqueo neuro-
axial en presencia de heparina fraccionada parece representar un riesgo significa-
tivo y ha llevado a un aviso de la FDA respecto a este uso. Si la anestesia neuroa-
xial es necesaria, puede ser preferible una sola inyección de anestesia espinal o
106 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 6)

subaracnoidea. Si se inserta un catéter epidural se debe hacer de 2 a 4 h antes de


que se administre cualquier dosis de HBPM, y el retiro del catéter debe ocurrir
después de 10 a 12 h de suspendida o aplicada la última dosis.

Se recomienda en algunas otras de las contraindicaciones


relativas del bloqueo subaracnoideo12–14,19,21,24

S Si existe déficit neurológico prebloqueo, éste podría ser una razón para evi-
tar las técnicas neuroaxiales, principalmente si el déficit es inestable, como
en la esclerosis múltiple progresiva.
S El déficit neurológico estable debe ser cuidadosamente documentado antes
de llevar a cabo un bloqueo neuroaxial.
S La neuropatía puede hacer que la obtención de una parestesia sea más difí-
cil, como en los diabéticos; en ellos y en pacientes similares está indicado
un neuroestimulador porque es más apropiado en esta situación.
S En estados de insuficiencia respiratoria es una indicación relativa la aneste-
sia regional periférica, aunque es una contraindicación para la anestesia es-
pinal y peridural alta.
S En presencia de enfermedad cardiaca (cardiopatía valvular) o de hipovole-
mia puede ser mal tolerado el bloqueo simpático con anestesia espinal o epi-
dural alta.
S Aumento de la presión intracraneal. La inyección de anestésicos locales
para la realización de una anestesia subaracnoidea puede causar pérdida de
LCR, que es perjudicial si es rápida e importante.
S La falta de cooperación del paciente por estar agitado o deprimido lo con-
vierte en un mal candidato para el bloqueo espinal. Del mismo modo, la in-
capacidad para comunicarse con el paciente porque padezca una enferme-
dad mental o del lenguaje es una contraindicación relativa, ya que la falta
de respuesta es otro factor que aumenta el riesgo de las técnicas subaracnoi-
deas, ya que no puede informar si hay contacto de las agujas con las raíces
nerviosas, lo que podría producir importantes lesiones.

Eventos adversos de la anestesia espinal


o subaracnoidea. Prevención y tratamiento

Se recomienda al lector interesado revisar las Clínicas Mexicanas de Anestesio-


logía, Vol. 8, de abril–julio de 2008: Eventos adversos de la anestesia neuroaxial,
en donde está documentado este tipo de problemas,23 entre los que destacan los
eventos adversos cardiovasculares, respiratorios, digestivos y también los urina-
rios por el uso de opioides, la cefalea pospunción de la duramadre, la lumbalgia
y las secuelas neurológicas, tanto las moderadas y reversibles como las graves,
Calidad y seguridad en anestesia/analgesia subaracnoidea 107

permanentes e irreversibles, que aunque muy raras sí causan efectos devastado-


res en pacientes, familiares y médicos tratantes, por lo que se exhorta (ya que este
hecho es posible) a que se prevean y eviten, para que en caso de presentarse el
daño sea mínimo por haberse instituido un tratamiento oportuno.
A pesar de lo anterior, es muy importante señalar la inocuidad de la anestesia
subaracnoidea, y se puede decir con certeza que es una técnica segura, que bien
aplicada garantiza calidad, como lo demuestra su uso en millones de pacientes
de todo el mundo que han colaborado en gran medida y que han sido beneficiados
después de haberla recibido.12,26

Lista de verificación y notación anestésica


de una anestesia subaracnoidea

Nombre: Fecha:
Diagnóstico:
Medicación prebloqueo: No Sí
Anormalidades neurológicas: No Sí
Indicación del bloqueo: quirúrgico terapéutico
Aguja y grosor: Punta de lápiz: Quincke: Otras:
Venoclisis: Sí Una Dos Ninguna
Solución prebloqueo: Hartman mL. Salina mL. Otro mL
Vigilancia: ECG T/A FC oximetría de pulso Otros
Facilidades de ventilación: Sí (equipo revisado)
Fármacos y equipo de urgencias: Revisado Sí No
Paciente: informado Hoja de consentimiento
Posición: Decúbito lateral Sentado
Acceso: Medio Paramedio Taylor
Nivel de la inyección: L3–L4 Otro
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No. de intentos:
LCR: Claro Ligeramente teñido con sangre Sanguinolento
Anormalidades columna, obesidad etc. descríbalas:
Padecimientos asociados
Técnica: Unilateral Bilateral Mixta
Inyección:
Anestésico local: %/ mg
Hiperbárico Isobárico
Adyuvantes mg
Prevención S. Mendelson: Sí No
Comentarios del paciente durante la inyección:
Ninguno Dolor Parestesias Ardor
Duración de la analgesia y altura del bloqueo:
108 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 6)

Efectividad del bloqueo después de 15 min: E MB B I


Prueba de temperatura: Altura Pinchazo Altura Pinzamiento altura
Bloqueo sensitivo: Altura Duración
Bloqueo motor. Altura Duración
Complicaciones:
S Ninguna V
S Reacciones vasovagales V
S Anestesia espinal total V
S Insuficiencia respiratoria V
S Tremor muscular V
S Dolor de espalda V
S Complicaciones neurológicas V
S Síntomas y signos radiculares V
S Disminución de la T/a % V
S Diseminación subaracnoidea V
S Disminución de la temperatura corporal V
S Trastornos en el vaciamiento vesical V
S Cefalea pospunción dural V

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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110 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 6)
7
Seguridad y anestesia de plexos
y nervios periféricos
Guadalupe Zaragoza Lemus, Gabriel E. Mejía Terrazas

INTRODUCCIÓN

La anestesia regional ha venido mejorando a través del tiempo en cuanto al uso


de fármacos con un perfil de menor toxicidad, así como por una mejora en los
métodos de localización de los nervios periféricos; por ello hoy en día no cabe
duda de que la anestesia regional es segura, de que las complicaciones eventuales,
bien conocidas por todos los anestesiólogos, pueden aparecer incluso en las técni-
cas realizadas por aquellos que tienen más experiencia, y de que la relación ries-
go–beneficio de las técnicas analgésicas y anestésicas regionales supera amplia-
mente a la anestesia general en muchas ocasiones. Para monitorear la seguridad
en anestesia específicamente se utiliza como parámetro la ausencia de complica-
ciones.1 Por lo, tanto una forma de ejemplificar esto sería:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

a. En cuanto al número de demandas en anestesiología, las principales de las


cuales están relacionadas con el sistema cardiovascular (31%), con el sis-
tema respiratorio (30%) y con el sistema nervioso periférico (15%).
b. Con los resultados adversos más frecuentes, como la muerte (46%), el daño
cerebral (20%) y la lesión a nervio periférico (13%),2 aunque no necesaria-
mente secundario a un bloqueo de nervio periférico.

En un estudio se reportan las cifras de casos cerrados de la Sociedad Americana


de Anestesiología (ASA, por sus siglas en inglés), donde respecto al accidente
o mecanismo se muestra una tasa mayor de eventos respiratorios (23%), seguida

111
112 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 7)

de problemas con bloqueos regionales (15%), eventos en el sistema cardiovascu-


lar (13%) y los relacionados con el equipo de anestesia (10%). En el mismo estu-
dio los principales eventos adversos son la muerte (29%), daño a un nervio
(18%), daño cerebral (12%) y trauma de la vía aérea (6%).3 Es imposible que no
haya complicaciones derivadas de la práctica anestésica, pero es fundamental se-
guir todas las sugerencias que ayuden a minimizar los riesgos inherentes a dicha
práctica y a reconocer de forma inmediata cuándo se ha producido algún tipo de
complicaciones en el quehacer diario del anestesista, para poder actuar en conse-
cuencia. La seguridad del ejercicio anestésico y de las técnicas analgésicas tras-
ciende y beneficia al paciente, por lo que siempre debe mantenerse como objetivo
prioritario en la realización de cualquier técnica analgésica/anestésica regional.4
Por lo tanto, para evitar la presencia de complicaciones durante la realización de
bloqueos de plexo y nervios periféricos, las principales herramientas son las téc-
nicas de localización nerviosa, con las que se logrará disminuir el número de
eventos adversos y así garantizar la seguridad del paciente. A continuación se
describen situaciones especiales donde se demuestra la seguridad durante el uso
de la anestesia regional, específicamente en el uso de bloqueos de plexos y ner-
vios periféricos.

ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE


CON APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

Los episodios de hipoxemia posoperatoria en pacientes con apnea obstructiva del


sueño bajo cirugía ambulatoria no se asocian con un incremento de eventos ad-
versos o admisiones no programadas. Estos pacientes tienen índices de admisio-
nes hospitalarias no planeadas similares en comparación con los pacientes nor-
males siempre y cuando se haya hecho el diagnóstico en la valoración
preanestésica y se lleve a cabo una planeación del procedimiento anestésico de
acuerdo con las guías y recomendaciones establecidas y se utilicen técnicas re-
gionales.5

ANESTESIA REGIONAL EN PEDIATRÍA

La mayoría de los niños procedentes de cirugía y anestesia son sanos y toleran


los opiáceos sistémicos con puntuaciones de dolor que van de leves a moderadas;
aunque los efectos secundarios molestos son frecuentes, esta técnica presenta un
margen de seguridad adecuado, aunque no perfecto. Para recomendar la anestesia
Seguridad y anestesia de plexos y nervios periféricos 113

regional en niños sanos la relación terapéutica debe ser extremadamente alta y


las técnicas deben ofrecer ventajas adicionales, para garantizar que no se expon-
drá a estos niños a riesgos adicionales. En la mayoría de los casos la falta de coo-
peración requiere que los niños estén dormidos o muy sedados para colocarles
un bloqueo de dosis única o un catéter, por lo que la colocación del catéter, la colo-
cación intravascular o la colocación subaracnoidea pueden ser mucho más indi-
rectas. Las dosis de anestésicos locales que pueden producir toxicidad del sistema
nervioso central o cardiovascular se miden directamente con el tamaño corporal;
la dosis efectiva para bloquear un nervio individual depende sólo débilmente del
tamaño del cuerpo. Este factor geométrico reduce el índice terapéutico para el
bloqueo anestésico local en los sujetos pequeños en comparación con los más
grandes.6
El estudio más grande a este respecto es el de la Sociedad Francesa de Aneste-
siología Pediátrica, en el cual se concluye que la anestesia regional en niños por
lo general es segura. Esto se debe a que en 24 409 casos que involucraron aneste-
sia regional hubo sólo 23 incidentes, y ninguno resultó en muerte o secuela neuro-
lógica. La conclusión en conjunto de los autores estima resultados con bajo riesgo
validado, aunque es posible que grupos y técnicas particulares se asocien con más
riesgo que otros. Los autores concluyen que las complicaciones del bloqueo cen-
tral son poco frecuentes y de menor importancia, ya que se presentan más a me-
nudo en la sala de operaciones y se resuelven con facilidad por los anestesiólogos
con experiencia en reanimación. Esta conclusión no puede aplicarse directamen-
te a centros pediátricos donde no se aplique tanta anestesia regional como en los
estadounidenses, donde se utiliza un número mayor de infusiones continuas de
opioides epidurales con cuidados no intensivos de atención. Es posible que en otras
poblaciones en donde la técnica peridural continua, y en particular los opioides, se
utilicen con más libertad en las salas de posoperatorio, pudiera ocurrir fuera de
los quirófanos un mayor porcentaje de complicaciones e incidentes críticos.7
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Seguridad en cirugía ortopédica


ambulatoria bajo anestesia regional

Se realizó un estudio retrospectivo para determinar la seguridad y eficacia de las


técnicas de anestesia regional cuando se administra ésta en el entorno ambulato-
rio ortopédico; se reportó un total de 238 pacientes que fueron sometidos a 242
procedimientos anestésicos. Las 242 anestesias fueron administradas así: 123
bloqueos periféricos, 2 bloqueos neuroaxiales, 140 sedaciones y 17 anestesias
generales (14 casos de vía aérea con mascarilla laríngea, 2 casos de ventilación
con mascarilla y 1 intubación endotraqueal). Los tiempos promedio para iniciar
la cirugía fueron los siguientes: sedación media 20 min; anestesia regional media
114 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 7)

30 min y anestesia general media 30 min. Ocurrieron dos lesiones nerviosas tran-
sitorias y ambas se resolvieron íntegramente.8
La cirugía ambulatoria basada en anestesia regional tiene muchas ventajas que
sin duda han impulsado su popularidad cada vez mayor, como un notable ahorro
para el paciente, menos probabilidad de infección nosocomial y la mejora de la
privacidad. Este artículo, a decir de los autores, es el primero en abordar el uso
de anestesia regional en este escenario.8

Localización nerviosa por neuroestimulación


La localización de plexos y nervios periféricos por neuroestimulador es un proce-
dimiento simple que sólo requiere pocas semanas de entrenamiento en el caso de
un anestesiólogo calificado. Requiere el uso de un electroestimulador específico
para este fin, pues no cualquier electroestimulador tiene las características nece-
sarias de voltaje ni de pulsos. La ventaja principal que se atribuye al uso de un
estimulador nervioso sobre la localización de parestesias incluye la capacidad de
confirmar la colocación adecuada de la aguja sin inducir parestesias hasta en 87%
de los casos. Varios autores han sugerido que evitar las parestesias puede reducir
el riesgo de daño neurológico, la complicación más frecuente y más grave en la
anestesia regional de plexos.9 Los neuroestimuladores han permitido innovar téc-
nicas y abordajes de nervios que otrora habrían significado punciones múltiples,
guiadas únicamente por la subjetividad de las parestesias del paciente. Muchos
pacientes no saben referir una parestesia y la confunden con el dolor de la punción
en tejidos adyacentes, o refieren parestesias del plexo cervical superficial, por
ejemplo, las cuales no son indicativas de localización exitosa. El neuroestimula-
dor no debe sustituir la incapacidad de localizar estructuras anatómicas ni el co-
nocimiento exacto y profundo de la fisiología de la región.10 En sus estudios, Ba-
ranowsky y Pither11 llegan a la conclusión de que, si bien no hay diferencia en
la tasa de éxito o de complicaciones entre ambas técnicas, ellos se inclinan por
el uso del neuroestimulador por varias razones: la facilidad de uso y la menor can-
tidad de anestésico que emplean para alcanzar el mismo nivel de anestesia o la
posibilidad de inyecciones múltiples para cada nervio del plexo. La superioridad
del método de neuroestimulación no se demuestra en el trabajo del anestesista
más que con la satisfacción del paciente. Llama la atención que los pacientes de-
testen el procedimiento con parestesias y un alto porcentaje de ellos lo califican
de intolerable.12,13

Localización nerviosa por ultrasonido


El papel de la anestesia regional guiada por ecografía (ARGU) en la reducción
de la frecuencia de complicaciones anestésicas es difícil de determinar a partir
Seguridad y anestesia de plexos y nervios periféricos 115

del análisis de la escasa literatura existente sobre el tema. Existe una revisión de
la evidencia, basada en una evaluación crítica de las aportaciones de la ARGU,
donde la seguridad del paciente mejora, sobre todo en comparación con las herra-
mientas habituales de localización del nervio. En ensayos controlados aleatoriza-
dos se confronta la ARGU con otras formas de localización de los nervios y series
de casos de más de 500 pacientes, para comparar los parámetros de seguridad.
Se calificó la calidad de los estudios y la solidez de las pruebas. De los ensayos
controlados aleatorios identificados por las técnicas de búsqueda, 22 compararon
la incidencia de síntomas neurológicos posoperatorios, 17 evaluaron la toxicidad
sistémica de los anestésicos locales y se estudió la paresia hemidiafragmática.
Aunque no hay evidencia de que la ARGU reduzca la incidencia de punción vas-
cular y la frecuencia de la paresia hemidiafragmática, aún no existen pruebas
científicas concluyentes.14,15

Hallazgos recientes de seguridad y ultrasonido

El ultrasonido es demostrativamente citotóxico in vitro a intensidades utilizadas


para anestesia regional, y se le ha comparado con la radiación ionizante. Además,
hace tiempo que se sabe que los anestésicos locales son neurotóxicos en concen-
traciones críticas. Por otra parte, los mecanismos de toxicidad son diferentes para
los dos agentes. Aunque la ecografía y la radiación ionizante trabajan principal-
mente por la formación de radicales libres, la activación del mitógeno inducida
por el sistema de la proteincinasa es la probable responsable de la neurotoxicidad
del anestésico local. El mecanismo por una lesión del nervio relacionado con ul-
trasonido puede ser la formación de peróxido de hidrógeno a partir de iones hi-
droxilo y posterior peroxidación lipídica de la membrana. Esto puede ser com-
pensado por la observación de que los anestésicos locales han podido captar
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

radicales libres, especialmente iones hidroxilo. Las observaciones sugieren que


la combinación realmente puede proteger de cualquier toxicidad relacionada con
el ultrasonido. Si está en juego otro efecto neurotóxico del USG, la combinación
de los dos agentes podría tener incluso efectos acumulativos o sinérgicos. Cuan-
do se añade a la mezcla un agente quimioterapéutico (cisplatino o metotrexato)
los efectos sobre la neurotoxicidad pueden ser dramáticos.10 Entonces existe la
preocupación teórica de que los efectos biológicos pueden ser nocivos para los
pacientes sometidos a procedimientos de anestesia regional guiada por ultrasoni-
do. Aunque está claro que hay diferentes efectos térmicos y mecánicos, no se ha
confirmado que los efectos biológicos de los ultrasonidos sean adversos. La ma-
yoría de los efectos biológicos simplemente se disipan durante el ciclo de trabajo
de la secuencia de pulsos de ultrasonido y son significativamente atenuados por
la perfusión de la vida tisular. Por otra parte, al utilizar una computadora de mano
116 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 7)

para obtener imágenes de la sonda durante el bloqueo del nervio periférico sería
muy poco probable que un transductor se mantuviera en posición fija durante un
periodo prolongado. Curiosamente, algunos de los efectos biológicos del ultraso-
nido de alta intensidad postulados incluyen en realidad la promoción de la rege-
neración nerviosa y el bloqueo de conducción, dos efectos potencialmente bené-
ficos para los pacientes sometidos a procedimientos de anestesia regional. Sin
embargo, el uso prudente de la ecografía consiste en utilizar los menores niveles
de exposición para lograr los objetivos deseados. La baja incidencia de resultados
neurológicos adversos significativos impide extraer conclusiones definitivas res-
pecto a estas complicaciones después de la anestesia regional. Las dificultades
en la investigación de éstas son de baja frecuencia; la tolerancia cero y los eventos
pueden ser apreciados porque la relativa seguridad de utilizar neuroestimulación
vs. una técnica parestésica nunca ha sido resuelta adecuadamente, a pesar de dé-
cadas de debate. Aunque se puede utilizar la incidencia relativamente alta de en-
fermedades neurológicas posoperatorias y de síntomas transitorios después de la
anestesia regional para evaluar la relación de riesgo, la validez de estos síntomas
como un marcador indirecto de lesión significativa es especulativa. Aunque los
datos de fondo acerca de lesiones significativas carecen de un estudio retrospec-
tivo grande, se reportaron recientemente cinco ataques y tres lesiones nerviosas
en 3 290 pacientes sometidos a bloqueo de nervios periféricos guiado por estimu-
lación, pero no hay eventos en 2 146 pacientes sometidos a bloqueos similares
guiados tanto por la estimulación del nervio como por el ultrasonido. Además
hay, obviamente, importantes limitaciones a la retroactividad de esta índole de
comentarios. Sin embargo, estos datos y la publicación y la experiencia inédita
con ultrasonido en este contexto no pretenden aumentar la alarma, sino que impli-
can una mayor seguridad al agregar imágenes por ultrasonido.16

CONCLUSIONES

Después de una década de apreciación crítica, la ciencia de la anestesia regional


guiada por ultrasonido (UGRA, por sus siglas en inglés) se encuentra en su pri-
mera infancia, sobre todo en lo que respecta a su impacto sobre la seguridad del
paciente. No hay datos de RCT que apoyen inequívocamente la seguridad supe-
rior de los resultados consecuentes con los resultados de la UGRA. Probablemen-
te sean inalcanzables las pruebas estadísticas de resultados mejores para eventos
extremadamente raros, como lesión nerviosa periférica. Los datos procedentes
de estudios comparativos con alimentación inadecuada no muestran diferencias
en resultados, como la parestesia durante la colocación del bloqueo o síntomas
neurológicos transitorios. Mejorar la seguridad de los resultados, tales como pun-
Seguridad y anestesia de plexos y nervios periféricos 117

ción vascular o con menos frecuencia hemiparesia diafragmática (HDP), aparen-


temente se logra con el USG, pero no hay datos definitivos que confirmen una
reducción real con resultados verdaderos tales como toxicidad sistémica por
ALO, LAST o eliminación predecible de HDP en pacientes normales. Reportes
de casos enfatizan que no ha ocurrido la eliminación absoluta de estas complica-
ciones serias. Se necesitan más investigaciones, particularmente en los pacientes
con un riesgo incrementado de complicaciones específicas y en quienes la UGRA
podría estar más ligada a mejorar los perfiles de seguridad.17

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118 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 7)
8
Calidad y seguridad en el manejo
del dolor perioperatorio
Jorge Guajardo Rosas, Faride Chejne Gómez,
Ricardo Plancarte Sánchez

El control del dolor agudo es imprescindible, no tan sólo en términos de confort


para el paciente, sino en las implicaciones que se pueden tener en una mejora de
la rehabilitación y en la reducción de la estancia hospitalaria. El control del dolor
agudo puede ser realizado con analgésicos administrados por vía sistémica, axia-
les o bien por diversas técnicas regionales. Cualquiera de ellas provee al paciente
un adecuado control del dolor con limitados efectos secundarios, aunque por des-
gracia no existe evidencia de disminuir la mortalidad posoperatoria. Para obtener
una recuperación posoperatoria completa y adecuada el control del dolor tiene
que someterse a un programa de rehabilitación en el cual se tengan en cuenta fac-
tores que pueden limitar la recuperación, como hipotermia, inmovilización, utili-
zación poco racional de sondas y la hipoxemia, entre otros.1
El dolor agudo o perioperatorio siempre va a estar presente por alguna patolo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

gía que amerite tratamiento quirúrgico y posterior a una cirugía, por lo que debe
ser tratado antes y después del evento quirúrgico.2

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

La evaluación preoperatoria ofrece una importante oportunidad para discutir y


planificar el manejo del dolor agudo preoperatorio y posoperatorio. Los pacien-
tes se preocupan por el control del dolor y se sienten tranquilos cuando el médico
anestesiólogo o el personal del servicio de dolor agudo les proponen un protocolo

119
120 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 8)

o les mencionan los medicamentos que usarán para prevenirlo. En cuanto a los
pacientes con condiciones de dolor crónico, se necesita un plan para el manejo
del dolor agudo en el contexto de la situación crónica. En las instituciones que
cuentan con servicio de dolor agudo los pacientes con problemas de gestión espe-
cialmente difíciles, los que toman grandes dosis de analgésicos o los que tienen
antecedentes de abuso de analgésicos pueden ser remitidos a la consulta y a la
valoración perioperatoria apropiada. En ausencia del servicio de dolor agudo, el
servicio de anestesiología será responsable del manejo del paciente, en colabora-
ción con el servicio de cirugía.2,3
La evaluación del dolor basal es parte importante de cualquier evaluación pre-
operatoria, por lo que se realiza generalmente como parte de la evaluación de
enfermería. Las normas del dolor preoperatorio en este estado indican que los pa-
cientes tienen derecho a una adecuada evaluación y tratamiento del dolor, el cual
debe ser evaluado antes de la cirugía.
La normalización de la medición del dolor es difícil debido a la naturaleza sub-
jetiva de la variable, pero se recomienda usar escalas categóricas —como las es-
calas unidimensionales—, visuales analógicas y numéricas de calificación, y es-
calas propias de cada servicio, las cuales pueden incluir dibujos del cuerpo
humano para poder señalar el sitio del dolor y las irradiaciones; un ejemplo claro
sería el cuestionario de McGill, en el cual la localización del dolor se observa en
la figura, la naturaleza, la duración y la frecuencia, mientras que la intensidad se
registra con una escala de calificación numérica de 1 a 10, en la que 0 implica
ausencia de dolor y 10 equivale al peor dolor imaginable. El uso de estas escalas
permite fácilmente la comparación cuando se realizan reevaluaciones después de
la operación.2
Como parte de la evaluación del dolor preoperatorio cualquier información re-
lacionada con problemas de dolor anteriores y en curso debe ser documentada,
incluyendo los métodos de control del dolor que han trabajado o no en el pasado.
Una cierta comprensión de la actitud del paciente hacia la medicación para el do-
lor (p. ej., temor a la adicción) es de gran ayuda. La dosis exacta de los medica-
mentos analgésicos actuales es esencial para el manejo farmacológico; asimis-
mo, si los pacientes toman el analgésico cuando es necesario, se debe registrar
de la misma manera.4
Los pacientes con condiciones de dolor crónico presentan un problema de ma-
nejo especial. No hay ninguna razón para el retiro de medicamentos antes de la
cirugía. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o la ciclooxi-
genasa–2 se pueden retirar entre tres y cinco días antes de la cirugía. Si es así,
puede ser que el paciente necesite un analgésico diferente para controlar el dolor
antes del procedimiento. Los pacientes deben ser informados de tomar sus dosis
matutinas habituales de medicamentos para el dolor o para enfermedades cróni-
co–degenerativas. Si el paciente tiene un parche transdérmico de fentanilo o bu-
Calidad y seguridad en el manejo del dolor perioperatorio 121

prenorfina es necesario que continúe con él durante el perioperatorio. Es impor-


tante informarle al paciente que el equipo medico hará todo lo posible por
mantener el confort en el posoperatorio, pero la expectativa de que el dolor desa-
parecerá debe ser evitada. Es de esperar que la exigencia de un paciente con dolor
crónico en cuanto al consumo de medicamentos para el dolor se incremente des-
pués de la operación, por lo que deben ser administrados en consecuencia. No hay
algoritmos útiles para el tratamiento del dolor agudo en los pacientes con dolor
crónico, además de que la atención debe ser individualizada. Una consulta del
servicio de clínica del dolor puede ser muy útil en esta situación, en especial cuan-
do el equipo quirúrgico no está familiarizado con complejos regímenes de dolor
crónico y las alternativas.4,5

ANALGESIA PREVENTIVA

La sensibilización central y la hiperexcitabilidad se desarrollan después de la


incisión quirúrgica, dando como resultado la amplificación del dolor posoperato-
rio. Impedir el establecimiento de una alteración del procesamiento del dolor de-
bida a tratamiento analgésico puede dar lugar a beneficios a corto (p. ej., la reduc-
ción del dolor posoperatorio y una recuperación acelerada) y largo plazos (p. ej.,
la reducción en el dolor crónico y la mejora en la recuperación) durante el periodo
perioperatorio. Aunque los estudios experimentales confirman de manera con-
vincente el concepto de analgesia preventiva para reducir el dolor después de la
lesión, los resultados de los ensayos clínicos no son concluyentes, y algunos men-
cionan que no debe practicarse.6
La definición precisa de la analgesia preventiva es una de las mayores contro-
versias en esta área de la medicina moderna, contribuyendo a la pregunta ¿la anal-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

gesia preventiva es clínicamente relevante? Al definir la analgesia preventiva se


incluye la que se administra antes de la incisión quirúrgica, impidiendo el estable-
cimiento de la sensibilización central como resultado de una lesión por incisión
única (es decir, periodo intraoperatorio), lo que impide la sensibilización central
como resultado de una lesión inflamatoria y la incisión (es decir, los periodos in-
traoperatorio y posoperatorio) o todo el periodo perioperatorio, abarcando inter-
venciones preoperatorias, analgesia intraoperatoria y la gestión del dolor posope-
ratorio. Las dos primeras definiciones son relativamente estrechas y pueden
contribuir a la falta de un efecto detectable de la analgesia preventiva en los ensa-
yos clínicos. El momento de la cirugía puede ser clínicamente no tan importante
como otros aspectos de la analgesia preventiva (es decir, la intensidad y la dura-
ción de la intervención). Un medicamento analgésico administrado antes de la
incisión quirúrgica no es necesariamente preventivo si la cirugía es incompleta
122 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 8)

o insuficiente, de tal manera que la sensibilización central no se evita. Las heridas


incisionales e inflamatorias son importantes durante el inicio y el mantenimiento
de la sensibilización central. Limitar la definición de la analgesia preventiva al
periodo intraoperatorio (incisión) puede no ser relevante o apropiado, dado que
la respuesta inflamatoria puede durar hasta bien entrado el periodo posoperatorio
y seguir manteniendo la sensibilización central. Otras cuestiones metodológicas
y de diseño de estudio también pueden complicar la cuestión acerca de que la
analgesia preventiva es clínicamente relevante.2,6,7
Una variedad de fármacos y técnicas se han utilizado para estudiar la analgesia
preventiva. Usando la definición más amplia de la analgesia preventiva, que cu-
bre la incisión (intraoperatoria), e inflamatoria (posoperatorio), la combinación
de datos experimentales y positivos por parte de los ensayos clínicos sugiere que
la analgesia preventiva es un fenómeno de relevancia clínica. El máximo benefi-
cio clínico se observa cuando hay un bloqueo completo de los estímulos nocivos
con la extensión de este bloque en el periodo posoperatorio. Como previene la
sensibilización central, la analgesia preventiva, junto con intervenciones intensi-
vas analgésicas multimodales, teóricamente podría reducir el dolor posoperato-
rio agudo/hiperalgesia y el dolor crónico después de la cirugía.6

RECOMENDACIONES PARA UN TRATAMIENTO EXITOSO

Analgesia multimodal

Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) consisten en un gru-


po diverso de compuestos analgésicos con diferentes propiedades farmacocinéti-
cas. El principal mecanismo mediante el cual los AINE ejercen su efecto analgé-
sico es a través de la inhibición de la ciclooxigenasa (COX) y la síntesis de
prostaglandinas, que son importantes mediadores de la sensibilización periférica
y la hiperalgesia. Aunque tradicionalmente se consideran agentes de acción peri-
férica, los AINE también pueden ejercer sus efectos analgésicos a través de la in-
hibición de la COX espinal. El descubrimiento de al menos dos isoformas de la
COX (es decir, la COX–1 es constitutiva y la COX–2 es inducible) con diferentes
funciones (es decir, la COX–1 participa en la agregación plaquetaria, la hemosta-
sia y la protección de la mucosa gástrica, mientras que la COX–2 participa en el
dolor, la inflamación y la fiebre) ha llevado al desarrollo de los selectivos de la
COX–2, inhibidores que difieren de los AINE tradicionales y que han bloqueado
tanto la COX–1 como la COX–2. El descubrimiento de una variante de la COX–3
Calidad y seguridad en el manejo del dolor perioperatorio 123

puede representar un mecanismo principal mediante el cual el centro de paraceta-


mol y otros antipiréticos disminuyen el dolor y la fiebre; sin embargo, la relación
precisa entre la COX–3 y el paracetamol es todavía incierta.8,9
Cuando se utilizan como agente únicos los AINE en general proporcionan una
analgesia efectiva para el dolor de leve a moderado. Los AINE también se consi-
deran un complemento útil a los opioides para el tratamiento del dolor de modera-
do a severo, aunque algunas revisiones cuantitativas y sistemáticas sugieren que
los AINE, solos o en combinación con opioides, pueden ser más benéficos de lo
que se pensaba anteriormente. Los AINE pueden ser administrados por vía oral
o parenteral, y son particularmente útiles como componentes de un régimen mul-
timodal analgésico mediante la producción de analgesia a través de un mecanis-
mo diferente al de los opiáceos o los anestésicos locales. Sin embargo, varios me-
taanálisis han examinado la eficacia analgésica de los AINE (incluidos los
inhibidores COX–2) y el paracetamol cuando se añade a la PCA con opioides por
vía intravenosa. Sólo los AINE —no el acetaminofén— dieron lugar a una reduc-
ción estadísticamente significativa (aunque quizá no es clínicamente significati-
va) en las puntuaciones de dolor. A pesar de todos los regímenes disminuyó en
gran medida el consumo de morfina. Los AINE redujeron el riesgo de los efectos
secundarios relacionados con los opioides: náuseas, vómitos y sedación.9
El uso perioperatorio de los AINE se asocia con una serie de efectos secunda-
rios, como disminución de la hemostasia, disfunción renal, hemorragia gastroin-
testinal y efectos nocivos sobre la consolidación ósea y la osteogénesis. Muchos
de estos efectos secundarios están relacionados con la inhibición de la COX y la
formación de prostaglandinas, que median muchos procesos diversos en todo el
cuerpo. La disminución del uso de AINE se atribuye principalmente a la disfun-
ción plaquetaria y la inhibición de tromboxano A2 (generado por la ciclooxigena-
sa–1), un importante mediador de la agregación plaquetaria y la vasoconstric-
ción. La evidencia del efecto de los AINE sobre la hemorragia perioperatoria es
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

equívoca. Un estudio de vigilancia perioperatoria que incluyó ketorolaco no de-


mostró un aumento significativo de hemorragias en el sitio de la operación.8

Opioides

Los analgésicos opioides inhiben las vías del dolor mediante la unión a los recep-
tores opioides en el sistema nervioso, debido a que la mayoría de los analgésicos
opioides están estructuralmente relacionados con la morfina y a que la morfina
constituye la regla de oro de los opioides. Los opioides ejercen su efecto analgési-
co debido a que actúan directamente sobre los receptores opioides del sistema
nervioso central, pero la investigación sobre el último medio siglo ha documenta-
do que los opioides actúan en los receptores mu específicos a nivel central y peri-
férico, los kappa y los delta, que inhiben la transmisión y la percepción de estímu-
124 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 8)

los nociceptivos. Los opioides pueden tener una afinidad por uno o más de los
tres receptores: mu (mL, m2), kappa (k) o delta (d); sin embargo, la mayoría de
los opioides utilizados clínicamente son relativamente selectivos para los recep-
tores mu.10,11
Los opioides son a menudo necesarios como analgésicos de rescate en el poso-
peratorio inmediato, en el que el dolor es intenso. La morfina intramuscular en
dosis de 10 mg tiene un número necesario a tratar (NNT) de 2.9, que puede ser
considerado como sorprendentemente alto. Los opiáceos permiten, sin embargo,
una valoración rápida de la dosis a efectuar, mientras que el NNT puede ser mejo-
rado por aumento de la dosis.13

Tramadol
El tramadol es un opioide sintético que presenta una débil actividad agonista mu
e inhibe la recaptación de serotonina y norepinefrina. Aunque el tramadol ejerce
su efecto analgésico principalmente a través de mecanismos centrales, puede te-
ner propiedades anestésicas locales y periféricas. El tramadol es eficaz en el trata-
miento del dolor posoperatorio moderado, comparable en cuanto eficacia analgé-
sica a la AspirinaR (650 mg) con codeína (60 mg) o ibuprofeno (400 mg). Entre
las ventajas del tramadol para la analgesia posoperatoria se encuentran la falta
relativa de la depresión respiratoria, la toxicidad organoprincipal, la depresión de
la motilidad gastrointestinal y un bajo potencial para el abuso. Los efectos secun-
darios comunes (incidencia global de 1.6 a 6.1%) incluyen mareos, somnolencia,
sudoración, náuseas, vómitos, sequedad de boca y dolor de cabeza. El tramadol
se debe utilizar con precaución en pacientes con convulsiones o aumento de la
presión intracraneal; está contraindicado en quienes tomaban inhibidores de la
monoaminooxidasa.13,14

Técnicas neuroaxiales
Estas técnicas son de uso habitual entre los anestesiólogos y los servicios de dolor
agudo, con un porcentaje de efectividad bastante alto. La técnica peridural es la
más utilizada, ya que permite un mejor control del dolor con menos efectos se-
cundarios. La analgesia intratecal no es muy utilizada, salvo las primeras 24 a 48
h, en las cuales se puede administrar una dosis única de morfina, que permite pro-
longar la analgesia las primeras 24 h, aunque con las nuevas tecnologías farma-
céuticas con fármacos liposomales se puede prolongar hasta 48 h, en las cuales
la morfina se va liberando con lentitud sin causar efectos de depresión respirato-
ria en los pacientes.15,16
Analgesia epidural
Es un método analgésico eficaz, sobre todo para cirugías abdominal y torácica,
siempre y cuando se logre la combinación eficaz entre los anestésicos locales y
Calidad y seguridad en el manejo del dolor perioperatorio 125

opioides y una infusión continua, presentando una efectividad superior a la de los


analgésicos sistémicos o las infiltraciones intercostales. Los beneficios de las téc-
nicas son claros en la movilización y en las primeras 72 h, los cuales son suficien-
tes para poder rehabilitar en forma rápida al paciente y evitar complicaciones poso-
peratorias. Entre sus beneficios se encuentra, sin duda alguna, el bloqueo
simpático causado por los anestésicos locales, ya que mejora la respuesta endo-
crina a la cirugía y mejora la respiración y la función cardiaca, sobre todo en los
pacientes con patologías en estos órganos.17
La base del éxito radica en los siguientes puntos:

1. Posición adecuada del catéter.


2. Elección adecuada de los fármacos.
3. Sistema de administración adecuado.

Agentes analgésicos
Los agentes comúnmente utilizados para la analgesia epidural son los anestésicos
locales y los opioides. Los opioides se pueden usar solos en infusión epidural pos-
operatoria y generalmente no causan bloqueo motor o hipotensión por bloqueo
simpático. Hay diferencias entre la infusión epidural continua de los opioides li-
pofílicos (p. ej., fentanilo, sufentanilo) e hidrofílicos (morfina, hidromorfona).
El sitio de acción analgésica (espinal vs. los sistémicos) de infusión epidural con-
tinua de opioides lipofílicos no está claro, aunque varios ensayos clínicos aleato-
rizados indican que es sistémico, porque no hubo diferencias en las concentracio-
nes plasmáticas ni efectos secundarios, ni en las puntuaciones de dolor entre
quienes recibieron una infusión intravenosa o epidural de fentanilo. Aunque al-
gunos datos sugieren un beneficio de la administración epidural (vs. la intraveno-
sa) de infusión de opioides lipofílicos, la ventaja general de la administración de
infusión continua epidural de opioides solamente es marginal.19,20
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El sitio de acción analgésica de los opioides hidrofílicos en infusión continua


es principalmente a nivel espinal. La infusión continua de un opioide hidrofílico
puede ser especialmente útil para proporcionar analgesia posoperatoria cuando
el sitio de inserción del catéter no es congruente con el sitio de la cirugía o cuando
los efectos secundarios (p. ej., hipotensión, bloqueo motor) se atribuyen a la anes-
tesia epidural local. El uso de una infusión continua en vez de bolos intermitentes
de morfina epidural puede dar lugar a una analgesia superior con menos efectos
secundarios. La infusión epidural continua de opioides hidrofílicos puede pro-
porcionar una analgesia superior a la de la administración de opiáceos sistémi-
cos.21
Las complicaciones más frecuentes derivadas del uso de anestésicos locales
para la analgesia epidural incluyen bloqueo motor, hipotensión y retención urina-
ria. El uso de dosis a concentraciones mayores de los anestésicos locales parece
126 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 8)

aumentar el riesgo de bloqueo motor e hipotensión. El sitio de la colocación de


anestesia epidural también afecta la incidencia de bloqueo motor y autonómico.
La colocación de catéteres epidurales torácicos disminuye el riesgo de bloqueo
motor y los resultados de la incidencia de hipotensión sistémica comparable a la
morfina. Un metaanálisis de ensayos controlados aleatorios indica que la inci-
dencia de bloqueo motor posoperatorio con rangos de analgesia epidural varía
entre 1 y 7%. Las complicaciones de los anestésicos locales epidurales pueden
ser minimizadas mediante el uso de pequeñas dosis y la colocación de catéteres
torácicos en su caso.17
La administración epidural de opioides resulta en la aparición de prurito (0 a
100% de incidencia), náuseas (30%), retención urinaria (0 a 80%) y depresión
respiratoria (0.2 a 1.9%). Ninguna de estas complicaciones se relaciona clara-
mente con la dosis, pero pueden ocurrir con cualquier uso de opiáceos (morfina,
fentanilo, sufentanilo e hidromorfona). La depresión respiratoria es quizá la com-
plicación más grave de opioides por vía epidural; sin embargo, su incidencia es
rara. Tanto la depresión respiratoria temprana (menos de dos horas después de
la administración) como la tardía pueden ocurrir con opioides por vía epidural,
sobre todo cuando se usa morfina. La naturaleza hidrofílica de la morfina con la
migración de fluido debida al líquido cefalorraquídeo explica esta complica-
ción.22

Colocación de catéter
La inserción del catéter epidural debe ser congruente con el dermatoma de la inci-
sión, lo cual implica una óptima analgesia epidural posoperatoria mediante la in-
fusión de agentes analgésicos a los dermatomas incisionales adecuados, propor-
cionando una analgesia superior, minimizando los efectos secundarios (p. ej.,
bloqueo motor de las extremidades inferiores y retención urinaria) y disminuyen-
do la morbimortalidad. Los datos observacionales y aleatorizados indican que,
al comparar el sitio de catéter–incisión vs. la analgesia epidural, esta última ge-
nera un aumento del dolor y el retiro precoz del catéter epidural, debido a la inefi-
cacia de la analgesia. Al mencionar la administración de agentes analgésicos a
los dermatomas correspondientes, con el sitio de catéter–incisión congruente con
la analgesia epidural, puede surgir la necesidad de medicamentos más bajos y la
disminución de efectos secundarios. Hay una mayor incidencia de bloqueo motor
de las extremidades inferiores con el uso de catéteres epidurales lumbares, así
como una más rápida terminación de la analgesia epidural. El uso de una epidural
torácica alta no inhibe la actividad nerviosa simpática de las extremidades infe-
riores, que es entregada por las fibras nerviosas simpáticas de la T9 a L1. El uso
de la analgesia epidural torácica para una cirugía abdominal o torácica puede re-
sultar en una incidencia relativamente baja de la retención urinaria y disminuir
la necesidad de sondaje vesical de rutina. La colocación de catéteres epidurales
Calidad y seguridad en el manejo del dolor perioperatorio 127

Cuadro 8–1. Colocación de catéter peridural para procedimientos quirúrgicos


Localización de Procedimiento quirúrgico Colocación del
la incisión catéter peridural
Torácica Mastectomía radical, toracotomía T4–T8
Abdomen alto Colecistectomía, gastrectomía T6–T8
Abdomen medio Nefrectomía T7–T10
Abdomen bajo Histerectomía total abdominal T8–T11
Extremidades inferiores Reemplazo de cadera L1–L4

torácicos parece ser relativamente segura; no hay evidencia de una mayor inci-
dencia de complicaciones neurológicas con la colocación de un catéter epidural
dorsal vs. uno lumbar (cuadro 8–1).18

Beneficios de la analgesia peridural


La administración de anestesia epidural y la analgesia perioperatoria, especial-
mente con una solución analgésica en combinación con anestésico local, puede
atenuar la respuesta fisiopatológica a la cirugía y puede estar asociada con una
reducción de la mortalidad y la morbilidad, en comparación con la analgesia con
agentes opiáceos sistémicos. Un metaanálisis de 141 datos aleatorizados (141 en-
sayos que incluyeron 9 559 pacientes) demostró que el uso perioperatorio de la
anestesia y la analgesia neuroaxial (frente a la anestesia general y los opiáceos
sistémicos) redujo cerca de 30% la mortalidad global (sobre todo en pacientes de
ortopedia). El uso de analgesia epidural quizá reduzca la incidencia de complica-
ciones posoperatorias gastrointestinales, pulmonares y cardiacas.23
Debido a la inhibición del flujo de salida simpático, la disminución de la dosis
total de opioides y la atenuación de la inhibición de reflejo espinal del tracto gas-
trointestinal, la analgesia posoperatoria epidural torácica puede facilitar el retorno
de la motilidad gastrointestinal, sin contribuir a la dehiscencia de la anastomosis
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

intestinal. Los ensayos clínicos aleatorizados demuestran que el uso posoperato-


rio de analgesia epidural torácica con un anestésico local basado en la solución
analgésica permite el rápido retorno de la función gastrointestinal y el cumpli-
miento de los criterios de alta. En comparación con quienes reciben opioides por
vía epidural para analgesia posoperatoria, los pacientes que reciben anestésicos
locales epidurales tienen un retorno más rápido de la motilidad gastrointestinal
después de la cirugía abdominal.24
El uso perioperatorio de la analgesia epidural con anestesia local en pacientes
sometidos a cirugía abdominal y torácica disminuye las complicaciones pulmo-
nares posoperatorias, quizá por preservar la función pulmonar en el posoperato-
rio, proporcionando una analgesia superior y, por lo tanto, reduciendo la “inmo-
vilización”, el comportamiento y la atenuación de la inhibición del reflejo espinal
de la función diafragmática.22
128 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 8)

El uso posoperatorio de un catéter torácico puede disminuir la incidencia de


infarto del miocardio posoperatorio —debido quizá a la atenuación de la respues-
ta al estrés y la hipercoagulabilidad— y mejora la analgesia posoperatoria y la
disponibilidad para la redistribución favorable del flujo sanguíneo coronario. El
hallazgo de que sólo la analgesia epidural torácica disminuye la incidencia de in-
farto del miocardio posoperatorio corrobora los datos experimentales sobre los
beneficios fisiológicos de la analgesia epidural torácica, tales como reducción de
la gravedad de la isquemia miocárdica o el tamaño del infarto, la atenuación de
la vasoconstricción coronaria simpática y la mejora del flujo coronario a las áreas
con riesgo de isquemia.21
El uso de la analgesia epidural posoperatoria puede estar asociado con una me-
joría en la analgesia posoperatoria y con los resultados informados por los pa-
cientes, tales como su satisfacción.

CONCLUSIONES

Las opciones analgésicas para brindarle al paciente una comodidad posoperato-


ria están disponibles mediante una adecuada calidad de analgesia, con la cual se
logran una adecuada rehabilitación y un egreso temprano.

REFERENCIAS
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
130 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 8)
9
Indicadores de calidad en
la práctica de la anestesiología
Alfredo Covarrubias Gómez

ANTECEDENTES

Durante la década de 1980 surgieron en el mundo empresarial diversas dinámicas


tendientes a mejorar los procesos de producción y de servicio con la finalidad de
favorecer la recomendación de los clientes e incrementar las ventas. A esta serie
de estrategias se las denominó de diversas formas; entre todas ellas destacan cali-
dad total, programa cero defectos, modelo Ishikawa de supervisión empresarial
e ingeniería de valores.1
Estos programas implementaban mecanismos capaces de mejorar los proce-
sos administrativos y de producción a fin de retener o adquirir la competitividad
comercial mediante la obtención de clientes satisfechos, y respondiendo a las ne-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cesidades de innovación de sus creadores. Quizá uno de los programas de calidad


empresarial más recientes sea el desarrollado por la empresa Motorola (Six Sig-
ma, 1986).1
El programa desarrollado por Motorola propone obtener una mejoría signifi-
cativa en el desenlace de los procesos de producción mediante la identificación
y supresión de las causas que generan defectos o errores. Al descubrimiento de
defectos en los procesos administrativos o de producción se le denominó identifi-
cación de áreas de oportunidad. Con dicha acción se minimiza la variabilidad en
los procesos de manufactura o de gestión de negocios, lográndose una homologa-
ción del proceso y la factibilidad de obtener en la mayoría de las ocasiones una
respuesta similar.2

131
132 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 9)

Para que esto sea posible se requiere la implementación de una metodología


estadística que busque la identificación de parámetros medibles tanto antes como
después de la intervención. A esta serie de parámetros cuantificables se les ha
denominado indicadores de calidad.2 En este sentido, se define como indicador
al grupo de valores estadísticos que en conjunto señalan o demuestran el estado
o la situación de una variable específica.3,4

Indicadores de calidad en la práctica médica


En el año 2003 la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) docu-
mentó la existencia de huecos de información y de una gran variabilidad en las
características y la seguridad de la atención sanitaria, concluyendo que dichas
prácticas conllevan en algunos casos a la insatisfacción de los pacientes o a erro-
res médicos fatales, y proponía la utilización de indicadores de calidad en la prác-
tica médica (figura 9–1).5
La relevancia de dicha acción radica en que a partir de esa fecha se inició en
la Unión Americana una serie de adecuaciones y modificaciones tendientes a la
homologación de los procesos relacionados con la atención sanitaria. Todo ello

ÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
ÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
ÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
Plan
S Selección de indicadores

ÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
de calidad

ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
Corrección ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
Implementación

ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
S Modificación o adecuación S Aplicar los indicadores en
de conductas o procesos la evaluación cotidiana

ÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
ÃÃÃÃÃÃÃÃÃ Control

ÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
S Identificación de áreas de

ÃÃÃÃÃÃÃÃÃ
oportunidad con base en el
análisis de los indicadores

Figura 9–1. Implementación de un programa de calidad. La implementación de progra-


mas tendientes a mejorar la calidad de la atención debe tomar en consideración cuatro
puntos fundamentales. El primero consiste en la planeación, y para ello es menester
identificar los indicadores que evalúan una variable específica y que han sido documen-
tados en la literatura; en caso de que no existan, con un conjunto de expertos en la mate-
ria se deberá elaborar un indicador que mida lo que se quiere medir. Una vez selecciona-
do o propuesto el instrumento de evolución se debe implementar dicho indicador como
parte rutinaria de la documentación. Con la información recolectada se elabora una
base de datos que permite identificar áreas de oportunidad, para poder actuar en conse-
cuencia.
Indicadores de calidad en la práctica de la anestesiología 133

tenía el objetivo de mejorar el desenlace resultante de cada una de las intervencio-


nes asociadas a la atención en salud. Para que esto fuera evaluable en forma obje-
tiva se recurrió a la utilización de indicadores.2
El desarrollo de los indicadores de calidad ya había sido trabajado con anterio-
ridad en la Unión Americana; ya desde 1999 el National Quality Forum de la
AHRQ propuso la utilización de diversos indicadores, destacando que los pará-
metros por evaluar para determinar la calidad de los procesos en centros hospita-
larios debían considerar:

1. Importancia.
2. Aceptación científica.
3. Utilidad.
4. Posibilidad de realización.

Con fundamento en ese punto de referencia, en el año 2001 la AHRQ generó los
indicadores que se utilizan actualmente (al menos en la Unión Americana), to-
mando como eje cuatro módulos:

1. Indicadores de calidad en materia de prevención.


2. Para el enfermo hospitalizado.
3. Concernientes a la seguridad.
4. Para el enfermo pediátrico.

Como se puede apreciar, cada uno de estos módulos se enfoca en la evaluación


objetiva de la calidad asociada con los procesos de atención en el contexto hospi-
talario y ambulatorio.5
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Indicadores de calidad en el contexto


del enfermo hospitalizado

En general los hospitales proveen el contexto para la ocurrencia de eventos deter-


minantes en la vida de las personas. Dichos eventos abarcan desde el nacimiento
de un hijo, pasando por algún tipo de cirugía, hasta el tratamiento de diversas en-
fermedades que de no ser atendidas en este ambiente controlado serían fatales.
Para funcionar en forma eficiente, estos centros hospitalarios albergan (en la ma-
yoría de los casos) diversos tipos de tecnología que permiten la identificación de
enfermedades, la corrección de éstas o el establecimiento de esquemas de trata-
miento invasivo.6,7
No obstante lo ideal que pudiera sonar el párrafo anterior, es vital tener siem-
pre en mente que la atención no ocurre en forma gratuita, sino que todo tipo de
134 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 9)

atención tiene un costo. En sistemas de seguridad social como el británico y el


mexicano este costo es asumido por el Estado en la gran mayoría de las ocasiones.
En el caso de EUA, se ha estimado que cerca de 30% de los gastos asociados a
la salud son atribuibles a la atención hospitalaria.7
Aunado al costo de la atención en salud, vale la pena considerar aquellos cos-
tos agregados que se asocian al error humano. En este sentido, durante la década
de 2000, se identificó en la Unión Americana un incremento en los reportes aso-
ciados a errores médicos. Esta serie de elementos condicionó que el sistema de
salud de esa nación se reestructurara mediante la implementación de medidas que
monitorearan en forma objetiva la calidad de la atención.7
En este sentido, los indicadores de calidad específicos para el contexto hospi-
talario reflejan necesariamente las características de la atención en salud que se
proporciona a los sujetos que están en un hospital. Esta evaluación incluye (entre
otras cosas) la estimación de la mortalidad asociada a condiciones médicas espe-
cíficas y a procedimientos específicos (sobreúso, desuso, mal uso) o a aquellos
con una menor mortalidad demostrada.5
Ahora bien, a fin de mejorar las características relacionadas con la atención
médica y junto con las consideraciones anteriores, se han identificado diversas
áreas de oportunidad (de acuerdo con el Healthcare Cost and Utilization Project
de la AHQR) para el mejoramiento de la atención hospitalaria, y se han cataloga-
do en diversas categorías o dimensiones. Éstas son:

1. Eliminación potencial de desenlaces hospitalarios adversos.


2. Eliminar la potencial utilización inapropiada de los recursos hospitalarios.
3. Evitar aquellos ingresos hospitalarios que se encuentren fuera de indicación
(figura 9–2).6

Cada una de estas dimensiones expone elementos que orientan hacia el uso racio-
nal de los recursos y a la mejora de los procesos administrativos y médicos de la
atención.

Indicadores de calidad relacionados con la seguridad

La información de que disponen los hospitales es vasta y al ser recolectada en for-


ma rutinaria proporciona una extensa fuente de documentación utilizable en la
elaboración de estadísticas. Esta serie de elementos incluye con frecuencia (más
no se limita a ellos) la edad, el sexo de la persona, el motivo de ingreso, el diag-
nóstico de egreso y el tiempo de estancia hospitalaria, entre otros. Cada uno de
estos recursos podría carecer de representatividad en forma aislada; sin embargo,
en conjunto provee del material capaz de brindar un reflejo de la calidad de la
atención proporcionada.8
Indicadores de calidad en la práctica de la anestesiología 135

Desenlaces
adversos
S Primera dimensión

Desenlaces Uso inadecuado


adversos de los recursos
S Tercera dimensión S Segunda dimensión

Figura 9–2. Dimensiones de la atención hospitalaria. Se han caracterizado tres dimen-


siones de atención hospitalaria. La primera se relaciona con el paciente, la segunda con
el médico y la tercera con la administración de los bienes. En cada una de ellas existen
áreas de oportunidad y se pueden implementar indicadores de calidad y de satisfacción.

Ahora bien, la información necesaria para evaluar la seguridad con la que se


atiende a un enfermo en el contexto hospitalario se enfoca tanto en los eventos
en forma aislada como en la exposición del sujeto a dichos eventos (happening
vs. exposure en idioma inglés). Así, los indicadores relacionados con la seguridad
de la atención tienden a evaluar en forma objetiva todos los problemas que los
pacientes experimentan como resultado de una exposición al sistema de salud,
y que es posible corregirlos mediante cambios al proceso administrativo general
(sistema de salud de una ciudad, estado o nación) o particular (dentro de un hospi-
tal y atribuibles al internamiento).8
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Entre los indicadores de calidad relacionados con un hospital y que son atribui-
bles al internamiento se pueden identificar:

1. Complicaciones asociadas a la anestesia.


2. Muerte en cuadros de baja mortalidad.
3. Úlceras por decúbito.
4. Falla para el rescate.
5. Colocación no intencionada e inadvertida de un cuerpo extraño en la inte-
gridad del enfermo durante la realización de un procedimiento.
6. Neumotórax iatrogénico.
7. Infecciones asociadas a la atención médica.
8. Fractura de cadera posoperatoria.
9. Falla respiratoria posoperatoria.
136 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 9)

10. Tromboembolia pulmonar o trombosis venosa profunda durante el poso-


peratorio.
11. Sepsis posoperatoria.
12. Dehiscencia de herida quirúrgica.
13. Desequilibrio hidroelectrolítico o ácido–básico durante el posoperatorio.
14. Reacciones atribuibles a una transfusión.
15. Trauma, laceración o punción accidental.
16. Trauma neonatal asociado al nacimiento.
17. Trauma obstétrico.8

Esta serie de consideraciones pone de manifiesto que diversos elementos asocia-


dos a la práctica de la anestesiología pueden considerarse como indicadores de
calidad en la seguridad del enfermo que esté hospitalizado. Dichos elementos
pueden ser modificados por el entrenamiento que recibe el personal adscrito a los
servicios de anestesiología. La reducción en las lesiones asociadas a la práctica
de la anestesiología se obtiene mediante el mejoramiento del ambiente de seguri-
dad de los hospitales. Cambios minúsculos, como la documentación electrónica
de eventos o promover una cultura de seguridad en el personal médico y paramé-
dico, constituyen un paso inicial para lograr este objetivo.8

Indicadores de calidad relacionados con la anestesiología

Tanto la calidad como la seguridad en anestesiología requieren el monitoreo me-


diado por análisis de los incidentes y la morbimortalidad perioperatorios. Dicha
acción presenta con frecuencia sensibilidad y especificidad limitadas. Esto se
debe a que en algunas ocasiones la morbilidad y la mortalidad pueden estar aso-
ciadas a causas distintas de la anestesia, y los incidentes dependen del reporte del
personal médico y paramédico. Como consecuencia de lo anterior se han tenido
que elaborar diversos instrumentos de medición e indicadores clínicos.9
Los indicadores constituyen una serie de mediciones de un constructo no cuan-
tificable per se (en este caso, la calidad de la atención). Como ya se comentó, la
elaboración de estos recursos tuvo su origen en la industria, y su introducción a
la práctica médica ocurrió en 1982. Originalmente los indicadores de calidad en
el sistema de salud estadounidense se referían a una serie de banderas o filtros que
evaluaban esta variable en forma genérica. Para ello se necesitaba la revisión del
caso individual y la identificación de desenlaces adversos potencialmente atri-
buibles al acto médico.9
Entre 1987 y 1993 un grupo de trabajo de la Joint Commission enfocado en
el área de la anestesiología elaboró 14 indicadores relacionados con la anestesia,
mismos que estaban enfocados en el monitoreo continuo del desarrollo organiza-
Indicadores de calidad en la práctica de la anestesiología 137

cional de los hospitales, y que fueron insertados en el Sistema Nacional de Medi-


ciones de la Unión Americana. Estos indicadores se dividieron en dos categorías:

1. Los indicadores de eventos centinela (eventualidades inusuales y aisladas


cuyo desenlace es la muerte o una lesión física o psicológica seria, como un
paro cardiaco transoperatorio).
2. Los indicadores basados en la frecuencia (tendencia anormal de un tipo de
proceso particular o de un desenlace esperado como infrecuente, como el
incremento en el número de admisiones a terapia intensiva a consecuencia
de un acto anestésico).9

A partir de entonces se han documentado diversos indicadores para la evaluación


de la práctica de la anestesiología. Haller y col. (2009) han documentado hasta
108 indicadores clínicos relacionados con la práctica de la anestesiología. La mi-
tad de ellos miden también la atención posoperatoria y la quirúrgica, cerca de
60% se enfocan en el desenlace y 83% evalúan la seguridad.9 Es importante des-
tacar que prácticamente todas las instituciones evaluadas han generado indicado-
res propios, y que tan sólo 40% de los indicadores has sido validados.
Desafortunadamente, la información disponible acerca de indicadores en
anestesiología en revistas indexadas con alto impacto es nula y se limita a la revi-
sión sistematizada de Haller y col. (2009). Diversos indicadores pueden encon-
trarse en varios sitios, pero carecen de la validez necesaria para ser adoptados uni-
versalmente. Un ejemplo de esta serie de discrepancias se observa en la
mortalidad relacionada con la anestesia. La controversia con dicha variable radi-
ca en que para evaluar ese fenómeno se han caracterizado tres indicadores:

1. La muerte durante las primeras 48 h después de un acto anestésico.


2. La tasa de muertes en procedimientos que requirieron anestesia.
3. Las muertes ocurridas a los 30 días de haberse realizado una cirugía.9
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Otro ejemplo lo proporciona la AHQR mediante el indicador que evalúa las com-
plicaciones relacionadas con la anestesiología, y define esta variable como el nú-
mero de casos de sobredosis o de reacciones a los anestésicos, o de colocaciones
equívocas del tubo endotraqueal por cada 1 000 egresos de enfermos quirúrgicos.
En dicho indicador ni los tipos de reacciones ni los elementos necesarios para
emitir el diagnóstico de sobredosis son especificados.8 Sirvan estos ejemplos
para puntualizar la necesidad de procesos homogéneos y estandarizados.

Indicadores de calidad para la anestesiología en México


En México se ha introducido el empleo de Normas Oficiales que permitan la ho-
mogeneización, sistematización y actualización de diversos procedimientos, tan-
138 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 9)

to del área sanitaria como de la industrial. Lo anterior favorece la obtención de


buenas prácticas laborales y de servicios respecto a la seguridad y calidad de di-
chas acciones. Este conjunto de normas forma parte del Programa de Reformas
del Sector Salud, el cual tiene como objetivo mejorar la calidad de la atención en
la prestación de los servicios de salud, así como fortalecer dichos servicios y sus
componentes.10
Las leyes mexicanas consideran la anestesiología como una rama de la medi-
cina especializada en la atención médica de los pacientes que son sometidos a
procedimientos médico–quirúrgicos, obstétricos o de otra índole, en estado de in-
consciencia, insensibilidad al dolor, al estrés emocional o a una combinación de
los anteriores, producidos por la administración por distintas vías de sustancias
farmacológicas, por lo que también se dedica al cuidado y la protección de las
funciones de sistemas vitales como el nervioso central, el nervioso autónomo, el
cardiovascular, el respiratorio, el hepatorrenal y el hematopoyético, con el propósi-
to de mantener la homeostasis del organismo humano. Sus campos de aplicación
se extienden al cuidado de pacientes que son sometidos a procedimientos diagnós-
ticos o terapéuticos, al tratamiento del dolor agudo y crónico y al manejo de enfer-
mos graves a solicitud del médico a cargo de la unidad de cuidados intensivos.11
Como consecuencia de lo anterior, todas las acciones de esta especialidad se
realizan antes, durante y después de los procedimientos incluidos en su área de
influencia. Vale la pena considerar que la importancia y la trascendencia de los
procedimientos anestésicos han crecido al ritmo y velocidad con que van apare-
ciendo nuevos conocimientos y técnicas, los que le permiten al cirujano abordar
prácticamente todas las estructuras del organismo humano, en un afán plausible
de que se recupere la salud y se prolongue la vida útil del paciente.11
Por ello la responsabilidad del médico especialista en anestesiología es ahora
mayor, en un proceso que va desde el estudio y la valoración del paciente antes
de aplicar la anestesia (para seleccionar el procedimiento de menor riesgo y más
apropiado a cada situación, así como su aplicación correcta y oportuna, vigilando
permanentemente las condiciones transoperatorias del paciente) hasta la recupe-
ración posanestésica, que implica la eliminación del estado provocado y la estabi-
lidad completa de las funciones.11
Por tal motivo, para el anestesiólogo es importante conocer las normas relacio-
nadas con el ejercicio de su profesión, ya que de lo contrario su no observancia
podría generar prácticas punibles. Del mismo modo, la observancia de esta regu-
lación permite contar con elementos que favorezcan una práctica orientada a la
calidad total.10 En este sentido, la práctica de la anestesiología implica riesgos de
diversa índole que pueden atribuirse a:

1. La administración de fármacos (efectos idiosincráticos o potencialmente


deletéreos).
Indicadores de calidad en la práctica de la anestesiología 139

2. La técnica anestésica (cefalea posterior a punción dural, lesión nerviosa


posterior a una técnica regional, etc.).
3. El estado físico del paciente (ASA III y IV).
4. Características que incrementan el riesgo anestésico–quirúrgico (vía aérea
difícil, etc.).
5. Técnicas invasivas de soporte vital avanzado (cricotomía, instalación de ac-
cesos venosos centrales, etc.).10

Por ello es deber de los anestesiólogos, conforme a los principios éticos que dicta
su profesión, anticipar e informar debidamente al paciente sobre estas posibles
eventualidades, para obtener su consentimiento. Este procedimiento informativo
debe constar en el expediente clínico, y para tal efecto deberá obtenerse la carta
de consentimiento bajo información.10
La documentación contenida en el expediente clínico, y en especial en el con-
sentimiento bajo información, puede servir de marco de referencia para estable-
cer indicadores de calidad nacionales y tropicalizados a la realidad mexicana. Ese
documento engloba la siguiente información:

I. Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, o en su


caso nombre, razón o denominación social del establecimiento.
II. Título del documento.
III. Lugar y fecha en que se emite.
IV. Acto autorizado.
V. Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico auto-
rizado.
VI. Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y ur-
gencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad
prescriptiva.
VII. Nombre completo y firma de los testigos.10
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Del mismo modo documenta:

I. Ingreso hospitalario.
II. Procedimientos de cirugía mayor.
III. Procedimientos que requieren anestesia general; en este caso, pese a que
no lo considera la normatividad, es necesario puntualizar que las técnicas
de anestesia neuroaxiales o regionales no se encuentran libres de riesgos.
IV. Salpingoclasia y vasectomía.
V. Trasplantes.
VI. Investigación clínica en seres humanos.
VII. De necropsia hospitalaria.
VIII. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico
140 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 9)

como de alto riesgo; en este caso también se incluyen los procedimientos


de monitoreo invasivo.
IX. Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.10

Aunado a lo anterior, el anestesiólogo debe documentar:

1. Signos vitales.
2. El inicio del procedimiento anestésico.
3. El inicio del procedimiento quirúrgico.
4. Las dosis de los medicamentos o agentes usados y los tiempos en que fue-
ron administrados.
5. La técnica utilizada.
6. El tipo y las cantidades de líquidos intravenosos administrados, incluyen-
do sangre y sus derivados.
7. Las contingencias.
8. La duración del procedimiento quirúrgico.
9. La duración de la anestesia.
10. El estado del paciente al concluir la anestesia.11

CONCLUSIONES

En México aún se carece de una cultura orientada a la identificación de indicado-


res de calidad en las áreas relacionadas con la medicina. Diversas naciones llevan
más de dos décadas de adelanto. Pese a lo triste que pudiera parecer ese pano-
rama, la identificación de criterios de calidad específicos obedece al parecer a las
necesidades propias de cada centro de atención. Como consecuencia de lo anterior,
es menester considerar que el acto médico en México requiere indicadores que
evalúen tanto la calidad en la atención como la satisfacción de los enfermos.
Para lograr tal objetivo no se requieren estudios complejos, más bien es conve-
niente reportar lo que se hace cada día en forma sistematizada y estandarizada,
con la finalidad de identificar áreas de oportunidad y establecer mejoras. Es evi-
dente que cada centro de atención tiene diversos recursos, y en México la limi-
tante de éstos condiciona prácticas clínicas que deben ser puestas bajo la lupa. Por
tal motivo, es importante generar líneas de investigación nacionales tendientes
a la identificación de indicadores que permitan a la postre mejorar las condicio-
nes de salud de los pacientes mexicanos.

REFERENCIAS
1. Ahire SL: Total quality management interfaces: an integrative framework. Interfaces 1997;
27:91–105.
Indicadores de calidad en la práctica de la anestesiología 141

2. Tennant G, SIX SIGMA: SPC and TQM in manufacturing and services. EUA, Gower Pub-
lishing, 2001:6.
3. Merriam–Webster’s Collegiate Dictionary. 11ª ed. EUA, 2008
4. Cambridge Advanced Learner’s Dictionary. 3ª ed. EUA, 2008.
5. Remus D, Fraser I: Guidance for using the AHRQ quality indicators for hospital–level pu-
blic reporting or payment. Rockville, Department of Health and Human Services, Agency
for Healthcare Research and Quality, 2004. AHRQ Pub. No. 04–0086–EF.
6. HCUP Quality Indicators Archive: AHRQ quality indicators. July 2004. Agency for Health-
care Research and Quality, Rockville. http://www.qualityindicators.ahrq.gov/hcup_archi-
ve.htm.
7. AHRQ Quality Indicators: Guide to inpatient quality indicators: quality of care in hospitals.
Department of Health and Human Services. Agency for Healthcare Research and Quality.
EUA, 2007. http://www.qualityindicators.ahrq.gov/iqi_download.htm.
8. AHRQ Quality Indicators: Guide to patient safety indicators. Department of Health and Hu-
man Services. Agency for Healthcare Research and Quality. EUA, 2007. http://www.quali-
tyindicators.ahrq.gov/iqi_download.htm.
9. Haller G, Stoelwinder J, Myles PS, McNeil J: Quality and safety indicators in anesthesia.
Anesthesiology 2009;110:1158–1175.
10. Guevara LU, Covarrubias Gómez A: Análisis de la NOM–168–SSA1–1998 del expe-
diente clínico. En: Ayala Sandoval S (ed.): Fundamentos éticos y médico–legales en el ejer-
cicio de la anestesiología. México, Alfil, 2009:217–226.
11. Diario Oficial de la Federación: Norma Oficial Mexicana (NOM) NOM–170–SSA1–1998,
para la práctica de la anestesiología.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
142 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 9)
10
El impacto de la bioética
en la anestesiología
Estela Melman Szteyn

La bioética surge como una necesidad de incorporar a la medicina moderna un


espacio de reflexión, derivado de los avances de la ciencia y la tecnología. Esta
disciplina abarca los principios éticos sobre la vida que surgen de las relaciones
entre biología, medicina, política, derecho, filosofía, antropología, sociología y
teología.
El criterio ético fundamental que regula a esta disciplina es el respeto al ser
humano, a su dignidad y a sus derechos no enajenables.
El término bioética fue acuñado en 1927 por Fritz Jahr, un teólogo, filósofo
y educador alemán, al referirse a la relación ética del hombre con las plantas y
los animales. La palabra deriva del griego bios, vida, y aethica, ciencia de las cos-
tumbres, y se refiere a las costumbres de la moralidad y del deber en las relaciones
de los seres vivientes.1,2
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Esta ciencia ha impactado a las demás disciplinas, sobre todo hacia la segunda
mitad del siglo XX, cuando en 1947 se promulgó el Código de Nuremberg, el cual
es probablemente el documento más importante de la historia de la ética en la in-
vestigación médica.3
En 1933, en la misma Alemania de Fritz Jahr, el gobierno nazi promulgó la Ley
para la prevención de la descendencia genéticamente afectada, la cual obligaba
a esterilizar a los individuos con enfermedades como debilidad mental, algún tipo
de discapacidad mental, esquizofrenia, depresión maniaca, epilepsia, corea de
Huntington, ceguera, sordera congénita y alcoholismo severo. La Asociación
Médica Alemana no sólo apoyó esa ley, sino que editó una revista médica que
permitió que los médicos alemanes se instruyeran en lo que se conoció entonces

143
144 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 10)

como patología genética. Entre 350 000 y 400 000 personas fueron sometidas a
esterilización en ese contexto.
Poco tiempo después se creó el Comité del Reich para el registro científico de
enfermedades congénitas y hereditarias, con el objeto de eliminar a todos aque-
llos individuos cuya existencia pudiese representar una carga económica o un
problema terapéutico para el Estado. En este Comité se tenía que registrar a todos
los recién nacidos con mongolismo, microcefalia, condiciones espásticas, paráli-
sis y cualquier otro tipo de malformación. Después de leer un cuestionario llena-
do por el partero o la comadrona, y sin examinar el expediente clínico ni al pa-
ciente en cuestión, tres “expertos” médicos determinaban quién debía recibir
“tratamiento”, el cual implicaba la eutanasia de los niños mediante inyecciones
de morfina, administración de venenos o muerte por inhalación de cianuro. Esto
se llevó a cabo en centros edificados para ese objetivo, encubiertos bajo nombres
como Institución Especializada para Niños e Institución de Convalecencia Tera-
péutica.
Este programa fue rápidamente extendido a todos los pacientes de institucio-
nes mentales, de manera que para 1940 los médicos alemanes aplicaban en gran
escala, y sin consentimiento del individuo ni de su familia, la eutanasia con mo-
nóxido de carbono.
En 1935 se publicaron también las Leyes raciales (Código de Nuremberg)
como una “necesidad higiénica” esencial, para evitar el mestizaje de razas, dirigi-
do a mantener la raza aria pura, evitando el entrecruzamiento con razas conside-
radas por los nazis como inferiores: judíos, gitanos y negros. A partir de entonces,
y para respaldar estas y otras leyes, se crearon los campos de muerte llamados
campos de concentración, donde además de llevar a cabo en forma brutal y masi-
va la eutanasia de cientos de miles de personas recluidas en ellos únicamente por
motivos raciales, se inició la experimentación humana sin el consentimiento ab-
soluto de los reclusos, causándoles dolor, sufrimiento y la muerte.
Los experimentos que se llevaron a cabo impunemente con lujo de crueldad
con la excusa de proteger la salud de los ejércitos y la población alemana fueron,
entre otros, de congelación, de gran altitud, de inmersión en agua de mar, palu-
dismo, tifo, ictericia epidémica, inhalación de gas mostaza, fenol, bombas incen-
diarias, regeneración de músculos, nervios y trasplante óseo, esterilización y mu-
chos más.3
A raíz de esas atrocidades cometidas por los médicos nazis durante la Segunda
Guerra Mundial en los campos de concentración (donde murieron cientos de mi-
les de prisioneros “en nombre de la ciencia”), se generó a posteriori el Código
de Nuremberg, probablemente el documento más importante en la historia de la
ética de la investigación médica, como ya se mencionó.3 Este Código, formulado
en agosto de 1947 en Nuremberg, Alemania, por los jueces encargados de enjui-
ciar a los médicos acusados de llevar a cabo experimentos en los campos de con-
El impacto de la bioética en la anestesiología 145

centración, creó una mayor percepción de los derechos humanos hacia las vícti-
mas de tales abusos, así como una mejor regulación y reglamentación de los
mismos y de los principios éticos que deben regir la práctica médica.4

CÓDIGO DE NUREMBERG3,4

1. El consentimiento voluntario del ser humano es absolutamente esencial.


Esto implica que la persona involucrada debe tener capacidad legal para
dar el consentimiento; debe poder ejercer el derecho de autonomía para de-
cidir sin la intervención de fuerza, fraude, engaño, coacción o cualquier
otra forma de coerción o represión; deberá tener suficiente conocimiento
y comprensión del asunto en cuestión, de modo que su decisión se base en
la comprensión y el conocimiento. Esto último implica que antes de tomar
una decisión afirmativa, el sujeto de experimentación deberá conocer la
naturaleza, la duración y el propósito del experimento; el método y los
medios para llevarlo a cabo, todos los inconvenientes y riesgos razonable-
mente esperados, así como los efectos que sobre su salud pudieran surgir
de su participación en dicho experimento.
La obligación y la responsabilidad de comprobar la calidad del consenti-
miento son de la persona que inicia, dirige y se compromete en el experi-
mento o procedimiento. Son una obligación y una responsabilidad que no
pueden ser delegadas impunemente.
2. El experimento debe ser fructífero para el bien de la sociedad, no asequible
por otros métodos o medios de estudio, y no al azar e innecesario por natu-
raleza.
3. El experimento debe estar diseñado y basado en los resultados de experi-
mentación animal, así como en el conocimiento de la historia natural de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

la enfermedad o de cualquier otro problema en estudio, de modo que los


resultados que se anticipen justifiquen la ejecución del experimento.
4. El experimento deberá ser conducido de modo que evite todo daño y sufri-
miento físico o mental innecesario.
5. Ningún experimento deberá realizarse cuando exista una razón a priori
que haga suponer que la muerte o una lesión incapacitante puedan ocurrir;
excepto, quizá, en aquellos experimentos donde el médico que experi-
menta sirva también como sujeto de experimentación.
6. El grado de riesgo por tomar nunca deberá exceder la importancia humani-
taria del problema determinado a resolverse por el experimento.
7. Se deberán hacer las adecuaciones necesarias y proporcionar las facilida-
des para proteger al sujeto de experimentación contra cualquier remota
posibilidad de lesión, incapacidad o muerte.
146 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 10)

8. El experimento deberá ser conducido únicamente por personas calificadas


científicamente. Se requiere ejercer el mayor grado de habilidad y cuidado
durante todas las fases de experimentación por parte de todos aquellos que
participen en el experimento.
9. Durante el curso del experimento la persona involucrada deberá estar en
libertad de ponerle fin al experimento si considera que ha llegado al punto
en el cual le resulte imposible continuar con el mismo, ya sea física o men-
talmente.
10. Durante el curso del experimento el científico deberá estar preparado para
terminar con él en cualquier etapa del mismo si tiene razón para creer o
suponer, en el ejercicio de la buena fe, habilidad superior o juicio cuida-
doso, que la continuación del experimento puede ocasionar lesión, incapa-
cidad o muerte al sujeto de experimentación.

Dado que este Código no fue adoptado oficialmente como ley en muchos países,
en 1964 la World Medical Association (WMA), reunida en Helsinki, promulgó
una serie de principios éticos para guiar el desarrollo de la investigación médica,
mismos que se conocen desde entonces como Declaración de Helsinki. Básica-
mente la declaración toma los 10 principios del Código de Nuremberg y agrega
los principios éticos de la Declaración de Ginebra de 1948 para completar los 32
principios que forman actualmente el contexto de la Declaración de Helsinki.5
Ésta se basa primordialmente en el respeto por el individuo, su derecho a la auto-
determinación y a tomar decisiones informadas.

Principios éticos

En 1979 T. L. Beauchamp y J. F. Childress definieron los cuatro principios que


rigen actualmente a la bioética:

1. Autonomía.
2. Beneficencia.
3. No maleficencia.
4. Justicia.6

La autonomía expresa la capacidad para darse normas a uno mismo sin influencia
de presiones externas o internas. El término proviene del griego autos, que signi-
fica uno mismo, y nomos, la regla de la ley. La autonomía personal debe respetarse
y preservarse a menos que se den situaciones en las cuales las personas no puedan
ser autónomas (niños) o en aquellas que presenten una autonomía disminuida,
como puede ocurrir en personas con daño cerebral transitorio o permanente y en
personas en estado vegetativo.
El impacto de la bioética en la anestesiología 147

El concepto de autonomía abarca tanto el derecho a recibir información como


el derecho a actuar, ya sea aceptando o rehusándose a consentir.7
El principio de beneficencia se define como la obligación de actuar en benefi-
cio de otros, eliminando prejuicios y promoviendo los intereses legítimos. El bie-
nestar del paciente es la meta del cuidado de la salud. En medicina se entiende
como la obligación del médico para trabajar con el paciente por el bien de éste,
ya que el médico posee formación y conocimientos de los que el paciente carece
y, por lo tanto, una de las tareas primordiales del médico es educar al paciente para
que éste pueda ejercer de manera informada su autonomía.7
El principio de no maleficencia (primum non nocere, o sea: primero no hacer
daño), expresado por Hipócrates (460–375 a.C.), implica la abstención intencio-
nal de acciones que dañen o perjudiquen a otros. Hipócrates hizo hincapié en que
el médico debería ocultarle al paciente toda información acerca de su situación
presente, o futura condición,8 lo cual se contrapone actualmente al principio
aceptado de veracidad.
Este principio ético es válido para todos los ámbitos de la vida,7 y es un claro
recordatorio de que el dolor y el sufrimiento deben ser cuidadosamente tomados
en cuenta cuando se esté considerando el tratamiento.8,9
Las connotaciones médicas de este principio son diversas:
1. Tener una formación teórica y práctica rigurosa, misma que deberá actuali-
zarse de manera permanente para poder dedicarse al ejercicio profesional.
2. Investigar sobre tratamientos, procedimientos y terapias nuevas para mejo-
rar los ya existentes.
3. Evitar la medicina defensiva y con ello la multiplicación de procedimientos
y tratamientos innecesarios.
El principio de justicia se refiere a proporcionar un trato digno sin distinciones
ideológicas, culturales, sociales ni económicas. El principio de justicia implica
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

la distribución equitativa de los recursos de modo que el tratamiento médico se


distribuya u ofrezca basándose en las necesidades clínicas; es un principio mate-
rial con el que se diseñan las políticas públicas y es determinado por las caracte-
rísticas relevantes para la distribución de los recursos materiales: necesidades
personales, capacidad económica, mérito, esfuerzo personal, etc.6,7
La relación médico–paciente se basa en los principios de autonomía y benefi-
cencia, pero cuando se presenta una situación conflictiva (p. ej., escasez de recur-
sos) se recurre al principio de justicia.
Otros principios éticos involucrados en la práctica clínica son la veracidad y
la confiabilidad.
El Código de Nuremberg asentó por primera vez la importancia del consenti-
miento informado, mismo que establece la protección de los derechos humanos
durante la experimentación científica.3,4
148 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 10)

En 1957 el caso Salgo planteó por vez primera el derecho a la información y


la autodeterminación como bases fundamentales del consentimiento informado.
El señor Salgo fue sometido a una aortografía translumbar y como consecuencia
de la misma sufrió una parálisis permanente, un riesgo inherente al procedimien-
to del cual no se le había informado. El juez que dictaminó el caso determinó que
“el médico viola su obligación hacia los pacientes y se coloca a sí mismo como
responsable al retener los hechos necesarios para un consentimiento inteligente
del paciente a un tratamiento propuesto por el médico”.7,8
Los casos Natanson (1960) y Carpenter (1972) sentaron las bases para que la
divulgación y la revelación de la información fueran dictadas por las prácticas de
la comunidad médica local conforme a los estándares de razonabilidad y de con-
formidad con los principios legales del Derecho común, al grado que satisfaga
a una persona hipotéticamente razonable.7,8
En Seattle, Washington, Scribner inventó en 1960 la fístula para diálisis renal,
para el tratamiento de la insuficiencia renal, planteando con esto un nuevo dilema
ético en la selección de pacientes, la duración del tratamiento, la muerte con dig-
nidad y la futura selección de los pacientes trasplantados.

Consentimiento informado

Establece las bases para una relación médico–paciente basada en la información


que se considere necesaria para que el paciente tenga la capacidad de tomar una
decisión autónoma, lo cual inmediatamente hace que el paciente participe en la
decisión de su manejo y, por ende, disminuye o evita el riesgo de litigio. El con-
sentimiento informado debe ser la máxima expresión del principio de autonomía,
constituido por el derecho del paciente a saber y el deber del médico de informar
y actuar en beneficio del paciente, promoviendo sus legítimos intereses y supri-
miendo prejuicios.
Esto ha sido discutido y objetado por no ser totalmente realista, puesto que pre-
supone una información exhaustiva por parte del médico y una comprensión ab-
soluta por parte del paciente, lo cual excepcionalmente, si no es que nunca, ocurre
en tal forma. Beauchamp lo explica diciendo que “la divulgación de la informa-
ción relevante debe ser sustituida por una información más aceptable que indique
cómo el paciente o sujeto entiende esa información relevante”, lo cual asegura
que la información sea adecuada y la decisión autónoma.10
El consentimiento informado debe incluir tres elementos:11

1. Competencia del sujeto: sin ella no puede otorgarse el consentimiento.


Cuando hay incompetencia (situación habitual en pediatría) deberán ser los
padres o los sustitutos legales quienes lo otorguen.
El impacto de la bioética en la anestesiología 149

2. Elementos informativos: explicación clara de los beneficios, riesgos y al-


ternativas, así como el convencimiento de que se ha comprendido dicha in-
formación.
3. Elementos de consentimiento que aseguren que se realiza de forma volunta-
ria, sin coacción y de forma autónoma.

Capacidad de decisión

Es la habilidad para participar en la toma de decisiones. Ésta deberá ser evaluada


por el anestesiólogo y los demás médicos participantes. La evidencia de esta ca-
pacidad incluye la habilidad para entender la situación que está ocurriendo, para
usar la información relevante, así como para expresar su preferencia, basada en
razones lógicas.
Esta capacidad para tomar decisiones depende de la edad, el estado mental y
el nivel de riesgo en la decisión.
Hay tres tipos de situaciones en las cuales la capacidad de tomar decisiones
está limitada:8,9

1. Niños y personas juzgadas como incompetentes. En estos casos la decisión


debe ser tomada por un sustituto legal.
2. Aquellas personas que suelen tomar decisiones, pero cuya capacidad está
temporalmente alterada o disminuida en ese momento en particular. Esto
puede ocurrir en situaciones ocasionadas por dolor, sedación, etc. El aneste-
siólogo o clínico deberá determinar si el paciente está o no capacitado para
razonar y entender, ya que ningún otro familiar podrá tomar la decisión por
él a menos que sea una figura legal.
3. Aquellas personas que tienen en forma basal dificultad para tomar decisio-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nes. En esos casos el anestesiólogo deberá recurrir a colegas en psiquiatría,


ética o leyes que lo ayuden a determinar si se puede proceder sin adjudica-
ción legal de competencia.12

Existe otra situación en la que el anestesiólogo considera que el sustituto legal


está tomando una decisión que no es en el mejor interés del paciente. En estos
casos el anestesiólogo deberá actuar con cuidado, pero a su vez deberá informar
con mucho detalle al guardián o sustituto legal del riesgo que está tomando y ofre-
cerle una alternativa de manejo o tratamiento, o podrá solicitar una intervención
legal para que alguien más asuma la sustitución legal del paciente. Ultimada-
mente, la responsabilidad es hacia el paciente y no hacia la persona que está
tomando la decisión.
150 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 10)

Revelación o divulgación de la información

Es obligación del anestesiólogo, y de cualquier otro médico, revelar toda la infor-


mación relevante. Son casos excepcionales:

a. Los pacientes que prefieren no estar informados.


b. Las emergencias en las cuales no se puede obtener el consentimiento.
c. Las situaciones denominadas privilegio terapéutico, que son aquellas en las
que la información puede ocasionar tanto daño emocional que impida una
decisión racional y obstaculice o complique el tratamiento, o pueda ocasio-
narle al paciente un daño psicológico.

La negligencia en relación al consentimiento informado ocurre cuando el aneste-


siólogo u otro médico proporciona información inapropiada para la toma de una
decisión razonable, y por ello se presenta una lesión o daño que pudo haberse evi-
tado. Se habla de negligencia cuando existe una obligación pero ésta no se cum-
ple, y cuando hay causalidad, o sea que el incumplimiento del estándar de manejo
causó un daño que es resultado de la falla, siempre y cuando exista prueba de da-
ños y perjuicios.8

Autonomía

Sólo un paciente bien informado puede ejercer en forma plena su autonomía. El


principio de respeto a la autonomía debe ser interpretado como el derecho que
tiene un paciente bien informado de actuar en forma voluntaria.13
Lo anterior puede ocasionar un conflicto entre el deseo o la voluntad del pa-
ciente y la opinión del médico, lo cual habitualmente puede dirimirse mediante
una información más completa y la persuasión, pero no la coerción, por parte del
médico. Éste es el llamado paternalismo médico.
En un estudio interinstitucional llevado a cabo en hospitales del Sector Salud
y privados, Araujo14 encontró que 45% de los pacientes entrevistados firmaron
el documento de consentimiento en forma autónoma, en tanto que los restantes
55% se vieron presionado en su autodeterminación por alguno de los siguientes
factores:

1. Por temor.
2. Porque no pensaron en el riesgo.
3. Porque sintieron que no tenían alternativa.

El Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios


de Atención Médica, en su artículo 80,15 establece que: “En todo hospital y siem-
El impacto de la bioética en la anestesiología 151

pre que el estado del paciente lo permita, deberá recabarse a su ingreso autoriza-
ción escrita y firmada para practicarle, con fines de diagnóstico terapéutico, los
procedimientos médico quirúrgicos necesarios de acuerdo al padecimiento de
que se trate, debiendo informarle claramente el tipo de documento que se presen-
ta para su firma. Esta autorización inicial no excluye la necesidad de recabar des-
pués la correspondiente a cada procedimiento que entrañe un alto riesgo para el
paciente.”
El consentimiento informado forma parte de la estrategia legal para legitimar
la relación contractual médico–paciente únicamente cuando se trate de investiga-
ción científica (art. 100 de la Ley General de Salud [LGS] y arts. 14, 20 a 26, 29,
30, 36, 43, 49, 51, 57, 58, 63, 71 y 109 del Reglamento de la Ley General de Salud
en Materia de Investigación para la Salud [RLGSMIS]), o cuando se trate de utili-
zar algún recurso nuevo, terapéutico o de diagnóstico (art. 103 LGS), o de insemi-
nación artificial a una mujer contra su voluntad o, aun con ella, si es menor o inca-
paz (art. 466 LGS).16
Aunque se supone que en situaciones de emergencia el paciente consentirá el
tratamiento propuesto por los médicos, esto queda bien establecido en los arts.
81 a 83 del RLGS, donde a la vez se hace hincapié en que en aquellas situaciones
en las que no se pueda obtener el consentimiento del paciente debido a su incapa-
cidad transitoria, o en ausencia de un representante legal, el médico llevará a cabo
el procedimiento terapéutico que se requiera.17
La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA, por sus siglas en inglés)
contempla esta situación en su Guía ética:18 “En situaciones de no emergencia
el anestesiólogo puede retirarse de, o rehusar el manejo y cuidado del paciente
cuando sienta que le es ética o moralmente imposible acceder a los deseos del pa-
ciente”, excepto en aquellos casos en los cuales el rechazo se deba que el paciente
esté infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), en cuyo caso
el Consejo sobre Asuntos Judiciales (Council on Judicial Affairs) de la Asocia-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ción Médica Americana (AMA) ha establecido que “un médico no puede ética-
mente rehusarse a tratar a un paciente cuya condición esté dentro de su rango de
competencia únicamente porque el paciente sea seropositivo al VIH”.19
En México el derecho de un médico a rehusarse a proporcionar atención a un
paciente en situaciones no emergentes está contemplado en el art. 9 de la LGS
en materia de prestación de servicios de atención médica, que enuncia: “la aten-
ción médica deberá llevarse a efecto de conformidad con los principios científi-
cos y éticos que orientan la práctica médica”, así como con los “derechos del mé-
dico”, donde éste tiene la “facultad de derivar el caso a otro médico, sobre todo
a un especialista”.20
La obtención del consentimiento informado permite al anestesiólogo estable-
cer una relación única entre el paciente y él, la cual suele ser por corto tiempo.
Sin embargo, esto no excluye al anestesiólogo de respetar el derecho a la confi-
152 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 10)

dencialidad que tiene el paciente, pues es una obligación ética de todo médico no
divulgar ni permitir que se conozca la información que directa o indirectamente
obtenga, durante el ejercicio profesional, acerca de la salud y la vida del paciente
y su familia.8

Consentimiento informado en pediatría

El problema que plantea el paciente pediátrico es el de su competencia para otor-


gar el consentimiento. Esta competencia se entiende como su capacidad para
comprender la situación a la que se enfrenta, los valores en juego, las consecuen-
cias previsibles, así como las opciones posibles para tomar una decisión coheren-
te. A medida que el niño tiene más edad va adquiriendo progresivamente capaci-
dades para cumplir con los elementos del consentimiento informado, si bien está
claro que, cuando son menores, están aún limitados en su capacidad de entender
los alcances de un consentimiento informado y, por lo tanto, legalmente son los
padres o los sustitutos legales quienes deben otorgarlo.9,11
En principio, el que los padres o responsables sean los encargados de otorgar
el consentimiento informado de sus hijos no debe suponer ningún perjuicio para
ellos, ya que tanto los familiares como el médico buscarán lo mejor para el niño.
En la práctica, sin embargo, se dan situaciones conflictivas como maltrato, abuso,
rechazo de tratamientos debido a creencias religiosas,9,21 incapacidad de los pa-
dres21 o la solicitud de confidencialidad por parte del niño. En estos casos el mé-
dico debe considerar el punto de vista del niño y recurrir a las instancias judiciales
cuando sea necesario. Recuérdese que el menor está bajo el cuidado de los padres,
pero no bajo el dominio absoluto de ellos.
La Carta Europea de los Derechos de los Niños Hospitalizados reconoce tres
puntos:11

1. El derecho a ser informado de los diagnósticos y prácticas terapéuticas a las


que se le somete, en función de su edad, desarrollo mental y estado afectivo.
2. El derecho de sus padres o responsables a recibir toda la información rela-
tiva a la enfermedad y al bienestar del niño, siempre y cuando el respeto a
su intimidad no se vea afectado.
3. El derecho a no ser sometido a experiencias farmacológicas o terapéuticas.
Sólo los padres, debidamente informados de los riesgos y ventajas, tendrán
derecho a conceder su autorización o a retirarla.

La Constitución Nacional de Colombia consagra, en su artículo 44 de 1991, que


la salud y la vida son derechos fundamentales de los niños, y establece la preva-
lencia de los derechos del niño sobre los derechos de los demás, dando además
El impacto de la bioética en la anestesiología 153

las pautas para que se cumplan en forma obligatoria. En El Código del Menor,
en la misma Constitución Política, se puntualiza que la condición física y mental
del menor convoca a la protección especial del Estado y, por lo tanto, el niño es
un sujeto con privilegios jurídicos, es decir, el niño es un sujeto con personalidad
jurídica, no un objeto.22
En la edición de sus guías de 1995, la Academia Americana de Pediatría reco-
mienda a los médicos tratantes no sólo solicitar el permiso de los padres o guar-
dianes, sino en ciertas circunstancias pedir el asentimiento del paciente cuando
su desarrollo tanto mental como emocional lo justifique. En los casos de niños
emancipados de la tutela familiar, con adecuada capacidad de decisión o en edad
ya permitida por la ley, el consentimiento deberá obtenerse directamente del
paciente.23
Una de las situaciones frecuentes que enfrenta el anestesiólogo es la del niño
con signos de maltrato, los que varían desde daño emocional hasta abuso físico,
con lesiones que ponen en riesgo su vida. Lesiones como trauma cefálico, la cau-
sa más importante de muerte por abuso o maltrato en niños pequeños, deben aler-
tar al anestesiólogo sobre el posible origen de las lesiones y sus repercusiones tan-
to físicas como legales.24

¿Cómo actuar ante pacientes que por motivos


religiosos rechazan una transfusión?

El anestesiólogo que debe obtener un consentimiento informado en este tipo de


situación deberá discutir la necesidad o indicación de transfusión directamente
con el paciente, reconociendo la importancia y la complejidad del problema. El
médico debe aclarar exactamente qué es lo que el paciente considera como acep-
table, ya que quienes practican esta fe religiosa (Testigos de Jehová) mantienen
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

básicamente el principio de rechazo a la transfusión de sangre alogénica.


Este rechazo proviene de la interpretación de las Sagradas Escrituras, Levítico
17:14: “La vida de toda carne es su sangre. No comeréis la sangre de ninguna car-
ne, porque la vida de toda carne es su sangre; cualquiera que la comiere será corta-
do de la vida eterna después de la muerte.”
La mayoría de los Testigos de Jehová aceptan soluciones de coloides sintéti-
cos, dextrán, eritropoyetina, desmopresina y hierro preoperatorio. Algunos acep-
tan las transfusiones autólogas y la gran mayoría aceptan la recuperación de célu-
las, hipotensión e hipotermia deliberada, así como hemodilución.9
¿Qué ocurre cuando la persona en cuestión está embarazada, es menor de edad
o es una persona incompetente y requiere urgentemente una transfusión? En
EUA esto está contemplado en la doctrina de parens patriae, donde el Estado tie-
ne la potestad de guardián legal para proteger los intereses de los pacientes in-
154 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 10)

competentes.8 En México la Ley General de Salud no hace referencia a este tipo


de situación, la cual probablemente deberá dirimirse en un juicio legal, lo cual
es recomendable cuando no se logra un consenso entre el médico y el paciente
o sustituto legal.

Órdenes de no reanimación

Los tristemente célebres casos de Karen Ann Quinlan (1954–1985) y Nancy Cru-
zan (1983–1990)25 crearon conciencia y abrieron el debate tanto ético como legal
acerca del derecho de los pacientes a rechazar la atención médica requerida para
mantenerlos con vida.
En 1990 la apelación de la familia Cruzan a la Suprema Corte de Justicia de
EUA26,27 dio lugar a tres importantes declaraciones de ésta:

1. El reconocimiento del derecho del paciente a rechazar el tratamiento médi-


co, incluso si tal decisión conduce a la muerte del paciente.
2. El reconocimiento a suspender cualquier tratamiento de soporte (p. ej., reti-
ro del tubo de alimentación en el caso Cruzan y del ventilador en el caso
Quinlan).
3. En el caso de pacientes incompetentes, la Corte estableció que el Estado po-
día, pero no era imperativamente necesario, requerir el “estándar de eviden-
cia de clarificación y convencimiento”, o sea el estatuto de qué es lo que
querría un paciente competente si se volviese incompetente por largo tiem-
po. Esto implica que el Estado puede regular las circunstancias en que este
tipo de tratamientos pueden ser suspendidos si el paciente no puede expre-
sar su voluntad, así como decidir si hay o no evidencia para apoyar la deci-
sión de suspender un tratamiento de este tipo.

A partir de la incorporación a la práctica médica de la reanimación cardiopulmo-


nar por compresión externa (no invasiva, 1960), se dio por sentado que todos los
pacientes preferirían siempre ser reanimados. La AMA estableció en 1974 que
“el propósito de la reanimación cardiopulmonar es la prevención de la muerte sú-
bita e inesperada”, por lo cual no está indicada en casos de muerte por enfermedad
terminal o irreversible.28
La reanimación cardiopulmonar es la única forma de terapia que requiere una
orden médica para no llevarse a cabo.28 En 1976 se publicaron las primeras guías
sobre órdenes para no reanimar a pacientes con enfermedad terminal,29 y en 1992
y 1993 la AMA y la ASA publicaron, a través de sus Comités de Ética Médica,
el Consenso para el manejo de pacientes en estado crítico, que incluyó no sólo
a los pacientes en las salas del hospital o en terapia intensiva, sino también en los
El impacto de la bioética en la anestesiología 155

quirófanos, impactando con ello la práctica médica tanto de cirujanos como de


anestesiólogos, así como las Guías Éticas para el manejo de pacientes con órde-
nes de no reanimar y otras situaciones que limitan el tratamiento.30,18
Las órdenes para no reanimar (do–not resuscitate orders o DNR) son ética y
clínicamente adecuadas cuando el peso de la reanimación excede al beneficio es-
perado. Es una orden escrita por el médico a cargo del paciente que establece la
prohibición de realizar cualquier intento por reanimar en caso de un paro cardio-
pulmonar. Esta orden NO implica el que no se puedan llevar a cabo otras interven-
ciones terapéuticas que sean apropiadas para el paciente, incluyendo cirugía y
anestesia (traqueostomía, gastrostomía, accesos vasculares, etc.).
En 1997 Warren publicó un estudio sobre las circunstancias y resultados de la
cirugía en pacientes con órdenes previas de no reanimar.32 De 4 301 pacientes
gravemente enfermos, 745 fueron sometidos a algún tipo de procedimiento qui-
rúrgico, y para 57 de ellos había órdenes de no reanimar. Los procedimientos qui-
rúrgicos incluían desde cirugías de mínima invasión hasta procedimientos mayo-
res, como revascularización coronaria y trasplante hepático. De los 57 pacientes
con órdenes previas de no reanimar, 3 (5%) tuvieron un paro cardiaco intraopera-
torio, falleciendo uno al que no se le hizo intento de reanimar y sobreviviendo los
otros dos durante uno y cinco días después de haber recibido las maniobras apro-
piadas.
De los 57 pacientes con ese tipo de órdenes sometidos a distintos procedimien-
tos quirúrgicos, 54% sobrevivieron y abandonaron el hospital y 30% sobrevivie-
ron por lo menos cuatro meses más.
Lo anterior ha creado varios dilemas para el anestesiólogo, ya que:
a. La anestesia promueve cierto grado de inestabilidad hemodinámica que
puede conducir al paro cardiorrespiratorio, sobre todo en aquellos pacientes
con enfermedad grave; el anestesiólogo, a su vez, está entrenado para evitar
y minimizar esos efectos cuando se presentan, o sea que la reanimación es
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

parte de la práctica normal del anestesiólogo.


b. Muchos de los procedimientos y manipulaciones anestésicas pueden ser ca-
talogados como maniobras de reanimación (p. ej., intubación endotra-
queal).
c. El anestesiólogo, a fin de minimizar el riesgo de un paro cardiaco en un pa-
ciente con órdenes de no reanimar, puede no administrar el anestésico más
apropiado y, por lo tanto, el paciente no recibiría el manejo óptimo.
d. Los resultados del manejo del paro cardiaco cuando ocurre en el quirófano
han sido consistentemente mejores que cuando ocurre en otras áreas del
hospital o fuera de éste.28,31
La conclusión que se desprende de lo anterior es que, si el anestesiólogo se abstu-
viera de llevar a cabo su trabajo en la forma que lo hace rutinariamente, el pa-
156 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 10)

ciente dejaría de recibir el manejo apropiado necesario para cumplir con los obje-
tivos del procedimiento quirúrgico al que se le ha sometido.
La situación del paciente pediátrico difiere de la del adulto, ya que son los pa-
dres o el sustituto legal quienes tienen que tomar la decisión por el niño. Las órde-
nes de no reanimar se dan cuando, a criterio del médico tratante, cualquier intento
para reanimar al niño no le proporcionaría beneficio alguno, o sería contrario a
su mejor interés. Esta decisión implica en los padres la aceptación de la inevitabi-
lidad de la muerte del hijo o de la acción que la acelere, y por lo tanto con frecuen-
cia se acompaña de un trastorno emocional que debe ser tomado en cuenta por
quienes discuten las opciones de manejo con los padres. Como ocurre con los
adultos, muchos de los niños con órdenes de no reanimar son sometidos a cirugía
para procedimientos paliativos o para mejorar su calidad de vida. El cirujano o
el anestesiólogo deberán plantear a los padres la realidad práctica del procedi-
miento quirúrgico y anestésico, así como los dilemas éticos que esto implica.33
Fallat34 llevó a cabo una encuesta entre 242 cirujanos y 107 anestesiólogos pe-
diatras; 88 y 86% de los encuestados, respectivamente, manifestaron que sí res-
petarían las órdenes de no reanimar durante cirugía paliativa, en tanto que sólo
50 y 47% de los encuestados, respectivamente, lo harían durante una cirugía elec-
tiva. Esta encuesta mostró además un gran desacuerdo entre el tipo de procedi-
mientos considerados como verdadera reanimación en el quirófano, y tanto 34
como 32% de los encuestados rechazaron NO efectuar maniobras de compresión
externa o uso de medicación vasopresora (o ambos) en caso de paro cardiaco.
Esto último se utilizó como base para establecer las guías de la Academia Ameri-
cana de Pediatría.
La ASA, en su Guía ética,18 recomienda tres posibles opciones para el manejo
del paciente con órdenes de no reanimar en el perioperatorio:

1. Reanimación completa: las órdenes de no reanimar (DNR) se suspenden


durante este periodo.
2. Reanimación limitada de acuerdo con ciertos procedimientos específicos.
3. Reanimación limitada de acuerdo con metas y valores específicos.

¿Qué tan limitada será la reanimación en la segunda o tercera opción? Esto


dependerá del acuerdo mutuo al que haya llegado el anestesiólogo con los padres
o la familia del niño, y el acuerdo deberá quedar inscrito y firmado por ambas
partes. De hecho, el grado de reanimación puede ser tan limitado que pueda pare-
cer que no hubo suspensión de las órdenes de no reanimar.33
Fallat33 resume de la manera siguiente el papel que desempeña el anestesió-
logo en este contexto:

a. Está obligado a informar a los padres o sustitutos legales sobre los riesgos
y posibles beneficios de la reanimación intraoperatoria.
El impacto de la bioética en la anestesiología 157

b. La reconsideración requerida es parte del proceso de consentimiento infor-


mado para la anestesia, lo cual elimina ambigüedades y malas interpretacio-
nes en pacientes con órdenes de no reanimar.
c. Al dar a los familiares del niño y al clínico la opción de decidir entre cual-
quiera de las dos opciones arriba mencionadas, las necesidades individuali-
zadas del niño son mejor atendidas.
d. Cualquiera que haya sido la decisión tomada por el padre o el sustituto legal,
éste siempre deberá estar presente para consulta durante el procedimiento.

Ley de voluntad anticipada

La legislación en México contempla únicamente la Ley de Voluntad Anticipada,


misma que está vigente sólo para el Distrito Federal.35 Esta ley es para el enfermo
en etapa terminal, entendiendo esto como aquel que tiene un padecimiento mortal
o que por caso fortuito o causas de fuerza mayor tiene una esperanza de vida me-
nor a seis meses y se encuentra imposibilitado para mantener su vida de manera
natural, con base en las siguientes circunstancias:

a. Presenta diagnóstico de enfermedad avanzada, irreversible, incurable, pro-


gresiva o degenerativa, o una combinación de éstas.
b. Imposibilidad de respuesta a tratamientos específicos.
c. Presenta numerosos problemas y síntomas, secundarios o subsecuentes.

Este documento deberá ser suscrito ante notario público y en él cualquier persona
con capacidad de ejercicio y en pleno uso de sus facultades mentales manifiesta
la petición libre, consciente, seria, inequívoca y reiterada de no someterse a me-
dios, tratamientos y procedimientos médicos que propicien la obstinación médi-
ca. Esta última debe ser entendida como la utilización innecesaria de los medios,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

instrumentos y métodos médicos para mantener vivo a un enfermo en etapa ter-


minal.
Esta ley no autoriza la práctica de la eutanasia (acción u omisión que para evi-
tar sufrimiento al paciente desahuciado acelera su muerte con su consentimiento
o sin él), sino únicamente la ortotanasia, que significa muerte correcta, la cual dis-
tingue entre curar y cuidar, sin provocar la muerte de manera activa, directa o in-
directa.

Derechos generales

Finalmente, debe agregarse que la bioética ha impactado no sólo a la medicina


en sus diferentes especialidades, sino también a la administración de la justicia,
158 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 10)

decretando los gobiernos de varios países leyes que hoy en día protegen los dere-
chos tanto de los pacientes como de los proveedores de la salud (médicos).
En México, en el año 2001, la Secretaría de Salud (SSa) encargó a la Comisión
Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) la elaboración de la Carta de los De-
rechos Generales de los Pacientes.35 Al igual que en el caso anterior, la CONA-
MED, la Subsecretaría de Innovación y Calidad SSA, la Comisión Nacional de
Bioética, la Comisión Nacional de los Derechos Humanos, el IMSS, el ISSSTE,
la Academia Nacional de Medicina y otras más elaboraron la Carta de los Dere-
chos Generales de los Médicos.36 Ambos decálogos se exponen a continuación
por su trascendencia:

Derechos de los pacientes

1. Recibir una atención médica adecuada.


2. Recibir un trato digno y respetuoso.
3. Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz.
4. Decidir libremente sobre su atención.
5. Otorgar o no su consentimiento válidamente informado.
6. Ser tratado con confidencialidad.
7. Contar con facilidades para obtener una segunda opinión.
8. Recibir atención médica en caso de urgencias.
9. Contar con un expediente clínico.
10. Ser atendido cuando se inconforme con la atención médica recibida.

Derechos de los médicos

1. Ejercer la profesión en forma libre y sin presiones de ninguna naturaleza.


2. Laborar en instalaciones apropiadas y seguras que garanticen su práctica
profesional.
3. Tener a su disposición los recursos que requiere su práctica profesional.
4. Abstenerse de garantizar resultados en la atención médica.
5. Recibir un trato respetuoso por parte de los pacientes y sus familiares, así
como del personal relacionado con su trabajo profesional.
6. Tener acceso a educación médica continua y ser considerado en igualdad
de oportunidades para su desarrollo profesional.
7. Tener acceso a actividades de investigación y docencia en el campo de su
profesión.
8. Asociarse para promover sus intereses profesionales.
9. Salvaguardar su prestigio profesional.
El impacto de la bioética en la anestesiología 159

10. Percibir remuneración por los servicios prestados.

La autora agradece al Dr. Simón Kawa Karasik, genetista y profesor de bioética, actual-
mente Secretario Ejecutivo de la Comisión Nacional de Bioética, así como a la Lic. Ra-
quel Bierzwinsky (LL.M), sus valiosas sugerencias durante la preparación de este manus-
crito.

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11
Principios éticos del anestesiólogo
Elvira Luisa Galindo Miranda

Ética: ¿por qué mencionar la ética en el caso del anestesiólogo? La definición de


esta palabra (originalmente de raíz griega y que pasó por el latín) que ofrece el
Diccionario de la Lengua Española remite a que es la “parte de la filosofía que
trata de la moral y de las obligaciones del hombre”, y también es el “conjunto de
normas morales que rigen la conducta humana”. Podría, entonces, decirse de la
ética que es ultimadamente buena, que trata de los derechos y obligaciones mora-
les, que desde tiempos ancestrales ha sido revisada por muchas tendencias filosó-
ficas, que tiene que ver con la autoridad del Estado, con la justificación de los sis-
temas legales, y que desempeña un papel importante en la teoría política, de
jurisprudencia y económica. Lo anterior plantearía las siguientes preguntas: ¿qué
clase de actos valen la pena por sí mismos?, ¿cuándo la conducta es recta y buena
o es mala e incorrecta?, ¿cuáles son los derechos y obligaciones y qué clase de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

carácter es recomendable moralmente?1


La ética acompaña todos los actos del ser humano y rige la vida de la sociedad.
El anestesiólogo, cuya labor es tratar directamente con los pacientes, no sólo debe
tener obligaciones éticas, sino también derechos que se le deberán brindar desde
la escuela, desde su formación, la cual tendrá que ser una formación integral.
En todo el mundo se han creado instituciones dedicadas a dictar normas y leyes
para la correcta práctica de la anestesiología. En México la Secretaría de Salud
desarrolló el Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY–NOM–006–SSA3–
2006, para la práctica de la anestesiología.2 De igual manera, las sociedades y co-
legios de anestesiología han constituido códigos de ética, como el de la Confede-
ración Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología, y los lineamientos y

161
162 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 11)

recomendaciones de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED)


para la práctica de la anestesiología, y todos ellos están encaminados a mejorar
el desempeño y la atención de los pacientes, protegerlos de errores o mala prácti-
ca y también de salvaguardar al médico anestesiólogo.
La ética debe establecerse desde que se es estudiante de medicina y respetar
el Juramento Hipocrático en cuanto a los deberes como médico.
En la ética médica se habla de cuidar la salud, ejercer la profesión dignamente,
tener igualdad sin diferencia de clases, estatus económico, raza ni religión, tener
sentimientos humanitarios, no generar daño a un paciente y velar por su salud,
guardar y respetar los secretos de los pacientes.
Puede decirse que la anestesia es una pérdida de la conciencia y del dolor y la
conservación de la homeostasis. La anestesiología es la rama concreta de la medi-
cina que comprende:
S Estudio de la valoración médica y fisiológica del paciente.
S Evaluación de los problemas preoperatorios y preparación para la interven-
ción quirúrgica.
S Farmacología y fisiología de anestésicos y analgésicos.
S Acciones terapéuticas para producir el estado de anestesia.
S Administración de fármacos coadyuvantes para facilitar el manejo transo-
peratorio.
S Prevención de trastornos de la fisiología en el perioperatorio.
S Reposición de líquidos y electrólitos.
S Conocimiento de medicina crítica y cuidados intensivos.
S Inhaloterapia.
S Manejo del dolor.
El anestesiólogo debe tener una formación tal que cuente con los conocimientos,
criterios, destrezas y habilidades que lo lleven al mejor desempeño en su área.3
En el estudiante de la especialidad en anestesiología los elementos de la forma-
ción académica se obtienen a través de programas y planes de estudio que las ins-
tituciones educativas de educación superior, en colaboración con el Sector Salud,
están obligadas a brindar a los residentes. Es importante revisar, actualizar y di-
fundir los planes de estudio, e informar y preparar a los estudiantes desde las cien-
cias básicas y los fundamentos médicos hasta recorrer todos los avances y estar
preparados para el mejor desempeño de su trabajo futuro.
La enseñanza teórica es la primordial, y en el caso de la anestesiología el adies-
tramiento clínico es vital; debe hacerse siempre con la guía del médico adscrito,
de los profesores y de los residentes de mayor jerarquía. En las instituciones en
las que el trabajo es demandante y el número de pacientes es muy grande se tiende
en ocasiones a dejar que un residente con una leve enseñanza actúe a su libre albe-
drío, con el posible y consecuente daño a los pacientes. Aquí es donde la ética del
Principios éticos del anestesiólogo 163

anestesiólogo deberá estar siempre presente, ya que muchas veces se producen


lesiones en el espacio peridural, en los nervios periféricos, en vasos y en la larin-
ge, por la falta de conocimiento; así pues, le corresponde al médico adscrito trans-
mitir en forma correcta los conocimientos y las responsabilidades, que también
serán de los titulares de la materia, de los jefes de enseñanza y, al final, de los resi-
dentes de mayor jerarquía, quienes transmitirán sus conocimientos.
El compromiso es estudiar, trabajar, aprender y colaborar siguiendo el código
de ética que debe tenerse en cada hospital y ser entregado a cada médico, para que
siempre haya una guía que seguir en lo que toca a la ética docente,4 un conjunto
de normas para la práctica de la anestesiología, es decir, deontológicas y que par-
ten del gremio profesional. Aquí entran las Normas Mexicanas, los Consejos, los
Colegios, Federaciones y Sociedades, que se ocuparán de reglamentar y hacer
cumplir dichas normas.2,4
El anestesiólogo debe ejercer su especialidad con justa noción de sus responsa-
bilidades y recibir una remuneración digna por su actividad, preocuparse por la
actualización de sus conocimientos técnicos y científicos, debe combatir la char-
latanería y el ejercicio ilegal de la profesión.5
La importancia y la trascendencia de los procedimientos anestésicos han cre-
cido a gran ritmo y velocidad, y van apareciendo nuevas técnicas. La responsabi-
lidad del anestesiólogo es ahora mayor, en un proceso que va desde el estudio y
la valoración del paciente antes de la anestesia, pasando por la selección del pro-
cedimiento de menor riesgo y apropiado a cada situación, la vigilancia transanes-
tésica y posanestésica, hasta que el paciente esté recuperado.
La evaluación preanestésica es de obligado cumplimiento legal y parte de la
lex artis ad hoc (modo de hacer las cosas bien), ya que no hacerlo es motivo de
mal praxis (no seguir la lex artis). Se debe estar enterado de la historia médica
del paciente, la evolución de la enfermedad, los medicamentos prescritos, para
poder conocer de alguna interacción medicamentosa con los anestésicos. Es in-
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dispensable llevar a cabo una exploración para saber de las condiciones de larin-
goscopia, prever dificultades y en caso necesario planear una laringoscopia ar-
mada. Hay que establecer el estado físico y decidir sobre una técnica anestésica
adecuada. El paciente deberá hacerse exámenes de laboratorio; en caso necesa-
rio, exámenes de gabinete si la patología lo amerita. Se analizarán los aspectos
del estado físico que pudieran afectar las decisiones sobre el riesgo operatorio y
el manejo, clasificando al paciente según el riesgo anestésico en la siguiente es-
cala:

1. Paciente sano que requiere cirugía, sin antecedente o patología agregada.


2. Paciente que cursa con alguna enfermedad sistémica compensada.
3. Paciente que cursa con alguna enfermedad sistémica descompensada.
4. Paciente que cursa con alguna enfermedad sistémica incapacitante.
164 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 11)

5. Paciente que, ya sea que se le opere o no, tiene el riesgo inminente de falle-
cer en las 24 h posteriores a la valoración.

El anestesiólogo hará una nota preanestésica que contenga todos los datos men-
cionados anteriormente, en la cual se señalará el tipo de anestesia, el riesgo anes-
tésico y la medicación preanestésica.4–7
El anestesiólogo platicará con el paciente y sus familiares a fin de informarles
de los riesgos, las complicaciones y el tipo de anestesia que se le aplicará; al final
se le pedirá que firme una carta de consentimiento informado. Hoehner5 conside-
ra las siguientes premisas para que un consentimiento informado se ajuste a los
principios de la ética:

1. Capacidad o competencia del paciente para la toma de decisiones con liber-


tad.
2. Adecuada exposición de la información.
3. Recomendaciones neutras para persuadir sin manipular, adaptadas al nivel
de comprensión del paciente.
4. Elección del paciente de un plan concreto propuesto por escrito.
5. Autorización expresa de dicho plan.

Hay pacientes a los que les da miedo perder las riendas de sus decisiones al estar
dormidos y rechazan la anestesia general; otros, por el contrario, no quieren en-
frentarse al estrés de estar despiertos mientras los operan, rechazando así las téc-
nicas locorregionales. En la medida de lo posible se les deberá dar a elegir el pro-
cedimiento de más conveniencia y asegurarles que siempre estarán seguros y
bien cuidados.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la CONAMED han hecho cam-
pañas para llevar a cabo, en los servicios institucionales y del Estado, una práctica
quirúrgica segura en donde se capacite a médicos residentes. Es necesario que se
lleven a cabo las normas establecidas, para que la formación del anestesiólogo
sea correcta desde el principio y que este residente en formación trabaje bien y
de manera adecuada.
Los hospitales y las instituciones en los que se forman anestesiólogos tienen
la obligación de brindar equipo, medicamentos y material adecuados y seguros
para una buena práctica. El avance tecnológico en el último tercio del siglo XX
y en el actual es tal que el adiestramiento en el manejo correcto de los aparatos
es vital, es decir, se debe brindar bioseguridad en el quirófano porque el personal
que labora allí está expuesto a riesgos laborales o profesionales por la exposición
a poluciones, tóxicos e incluso por contaminación de objetos infectados.6 Los
riesgos potenciales recopilados en la literatura mundial son:

S Grupo I: por inhalación crónica de los anestésicos: toxicidad sobre el sis-


Principios éticos del anestesiólogo 165

tema nervioso, oncogénesis, abortogénesis, toxicidad sobre el sistema he-


matopoyético, hepatotoxicidad, entre otros.
S Grupo II: por infecciones transmitidas por los pacientes: virales como hepa-
titis C o SIDA, bacterianas o micóticas.
S Grupo III: por descargas eléctricas, dosis excesivas de rayos X, exposición
a rayo láser.
S Grupo IV: dependencia de fármacos, lesiones de columna y diferentes gra-
dos de estrés.
Para esto los hospitales están obligados a proteger al personal con el empleo de
guantes, batas, mascarillas, delantales de plomo, anteojos especiales para rayo
láser; los quirófanos deben contar con salida para expulsión de gases anestésicos
excedentes, ventilación adecuada, contenedores para punzocortantes y agentes
infecciosos, además de tener el equipo adecuado y necesario para administrar la
anestesia: máquinas, circuitos, monitores y medicamentos. El anestesiólogo
debe revisar, antes del evento anestésico, que estén bien las fuentes de gas, la má-
quina de anestesia, los monitores, verificar el buen funcionamiento del equipo y
tener a la mano el equipo desechable o esterilizado y los medicamentos necesa-
rios. En cirugías mayores revisará el equipo de desfibrilación.
El Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional (EUA) recomienda
como límites superiores en el ambiente de quirófano 25 partes por millón de óxi-
do nitroso y 2 partes por millón para los anestésicos halogenados. Estas recomen-
daciones sólo se pueden lograr con una máquina de anestesia hermética y un buen
extractor que recambie el aire de quirófano 20 veces por hora y tenga una válvula
de evacuación eficiente.8
En cuanto al desarrollo histórico, es importante conocer y aprender de los erro-
res que costaron vidas por un mal manejo debido a falta de conocimientos. Como
ya se mencionó, los avances tecnológicos han sido vertiginosos, tanto el farmaco-
lógico como el tecnológico y el científico; es obligación de los anestesiólogos ir
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a la par de ellos, conocer los avances y aplicar los medicamentos de manera ade-
cuada.
También hay, junto a estos avances, diferentes formas curativas según las tra-
diciones de los pueblos. Si bien es cierto que en las grandes ciudades se cuenta
con todo, en algunas regiones apartadas las tradiciones siguen estando presentes;
además de respetarlas, los anestesiólogos deben aplicar sus conocimientos y des-
trezas para trabajar en conjunto y hacer lo mejor para los pacientes.
El paciente siempre será objeto de respeto y se le tratará:
S Como a un ser humano vivo.
S Con la atención óptima.
S Con la verdad.
S Sin aumentar inútilmente su sufrimiento.
166 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 11)

S Con diálogo, escuchándolo y apoyándolo.


S Poniendo a su disposición los conocimientos médicos para que el resultado
de la intervención sea el mejor.
S Tratándolo con confidencialidad.
S Respetando sus creencias religiosas.
S Evitando un mal uso del lenguaje.
S Actuando honestamente.
S Permitiéndole morir con dignidad.

Por ningún motivo, aunque en esto vaya la vida del paciente, se debe actuar en
contra de su voluntad, sobre todo si se trata de pacientes que sean Testigos de Je-
hová.
También los médicos son objeto de respeto y para ello la CONAMED elaboró,
en conjunto con la Ssa y otras instituciones, academias, colegios, sociedades y
federaciones, la siguiente Carta de los Derechos Generales de los Médicos:9

1. Ejercer la profesión en forma libre y sin presiones de cualquier naturaleza.


2. Laborar en instalaciones apropiadas y seguras que garanticen su práctica
profesional.
3. Tener a su disposición los recursos que requiera su práctica profesional.
4. Abstenerse de garantizar resultados en la atención médica.
5. Recibir trato respetuoso por parte de los pacientes y sus familiares, así
como del personal relacionado con su trabajo profesional.
6. Tener acceso a educación médica continua y ser considerado en igualdad
de oportunidades para su desarrollo profesional.
7. Tener acceso a actividades de investigación y docencia en el campo de su
profesión.
8. Asociarse para promover sus intereses profesionales.
9. Salvaguardar su prestigio profesional.
10. Percibir remuneración por los servicios prestados.

En el quirófano la atención anestésica es exclusiva de los anestesiólogos ya con


un plan trazado, identificado el paciente y confirmada la cirugía,10 documentado
el expediente, revisado todo el equipo anestésico que se va a utilizar; entonces
su tarea será el aplicar la técnica que se eligió, vigilando continuamente las fun-
ciones cardiovasculares, pulmonares, neuromusculares, la profundidad de la
anestesia y, de acuerdo con el cirujano y la técnica quirúrgica, la administración
adecuada de medicamentos anestésicos.
El evento debe estar registrado en una nota anestésica en donde se anotan los
medicamentos, gases anestésicos, líquidos administrados, los horarios de aneste-
sia y cirugía, los signos vitales del paciente y, sobre todo y en caso de haberla,
alguna contingencia.
Principios éticos del anestesiólogo 167

Al terminar el acto quirúrgico el paciente deberá estar sin residuos de anestési-


cos o relajantes musculares, con signos vitales estables, con recuperación de la
conciencia y con una escala de evaluación de Aldrete y condiciones estables que
no lo pongan en riesgo y sin sangrado; se le trasladará a la sala de recuperación,
en donde se le vigilará hasta su recuperación total, se le administrará oxígeno y
los medicamentos necesarios.2,4,6
En caso de anestesia en pediatría, ésta deberá ser autorizada por los padres del
paciente o la persona responsable, o con el consentimiento informado. El plan
anestésico debe basarse en las condiciones clínicas del niño, la historia prenatal
y los antecedentes anestésicos. La anestesia deberá ser aplicada por un anestesió-
logo debidamente entrenado en esta área y habrá que asegurarse de que la unidad
médica cuente con el equipo que permita mantener la temperatura adecuada y que
tenga todo el equipo necesario para pediatría.
En la anestesia ginecoobstétrica el anestesiólogo también deberá tener un en-
trenamiento adecuado, conocer la historia de la paciente y estar preparado para
la reanimación del producto en caso necesario.
En procedimientos de corta estancia la valoración y el requerimiento de exá-
menes de laboratorio son los mismos que para un paciente hospitalizado, y hay
algunas situaciones especiales que excluyen de cirugía ambulatoria al paciente:3
S Probabilidad de transfusión sanguínea.
S Empleo crónico de medicamentos potencializadores de los anestésicos, que
impidan su egreso.
S Niños con probabilidad de ayuno prolongado.
S Lactantes con alto riesgo de complicación respiratoria.
S Antecedentes familiares de hipertermia maligna.
S Características personales o socioeconómicas que a juicio médico impidan
su adecuado seguimiento domiciliario.
S Cirugía de urgencia que requiera hospitalización.
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S Paciente con enfermedad aguda intercurrente.


S Riesgo anestésico 3 o mayor.
Otro punto muy importante es la ética en la investigación clínica. En el desarrollo
de la medicina se han suscitado problemas éticos por los procedimientos utiliza-
dos. La investigación debe ser regulada por criterios éticos que incluyan respetar
la libertad y la dignidad de las personas involucradas en un estudio.
La historia de la investigación en seres humanos está plagada de acontecimien-
tos violatorios de los derechos individuales, como la inoculación de viruela a pre-
sos, la inoculación de enfermedades venéreas, en fin, los experimentos nazis en
la primera mitad del siglo XX. Dadas estas violaciones a los derechos humanos
surgieron los comités predecesores de los actuales comités de ética en investiga-
ción. La Asamblea Médica Mundial de Helsinki (1964), revisada en Tokio
168 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 11)

(1975), es la primera que propone formalmente en un documento internacional


que antes de decidir sobre un experimento en sujetos humanos se consulte a un
comité independiente que valore y comente el proyecto.11
La responsabilidad ética y moral del médico que investiga deberá cumplir con
el código de ética; toda investigación y experimentación implica el examen por
parte de un grupo que sea independiente del que se investiga, a fin de no engañar-
se en la evaluación de la adecuación ética del estudio.5
Antes de poder ser realizados, todos los ensayos clínicos deberán contar con
el informe previo correspondiente del comité ético de investigación clínica. Se
realizarán en condiciones de respeto a los derechos fundamentales de la persona
y a los postulados éticos que afectan a la investigación biomédica con seres hu-
manos, siguiéndose a estos efectos los contenidos en la Declaración de Helsinki.
Se obtendrá el consentimiento informado, libremente expresado, de cada uno de
los sujetos del ensayo antes de su inclusión.4,5,7
Sólo se podrán realizar ensayos clínicos cuando:

a. Los datos preclínicos sobre el producto en estudio sean razonablemente su-


ficientes para garantizar que los riesgos para el sujeto en quien se realice el
ensayo sean admisibles.
b. El estudio se base en los conocimientos actuales disponibles.
c. Sea para mejorar el estado de salud del paciente.
d. La importancia de la información justifique el riesgo al que se exponen los
sujetos participantes en dicho ensayo clínico.

Conociendo los lineamientos, normas y reglas, y trabajando con ética conforme


a la lex artis y evitando mal praxis, en la mayoría de los casos habrá un buen ma-
nejo y se tendrá éxito; sin embargo, algunas veces por la patología intrínseca de
los pacientes o en casos por mal praxis se presentan errores, incidentes, acciden-
tes que pueden ser mortales, y en estos casos el anestesiólogo se enfrenta a una
demanda por parte del paciente y sus familiares.
Existe una clasificación de la mortalidad en el quirófano:6

I. Muertes por anestesia: las relacionadas con la atención de la anestesia y


agentes anestésicos:
S Sobredosis del anestésico.
S Muerte durante la inducción.
S Vómito y aspiración masivos.
S Errores en la atención técnica.
II. Muertes quirúrgicas: la agresión que implica la operación:
S Hemorragia masiva súbita.
S Hemorragia prolongada.
S Deterioro por el traumatismo, intervención prolongada.
Principios éticos del anestesiólogo 169

S Agresiones reflejas.
III. Enfermedad del paciente, estado físico del enfermo:
S Paciente cuyo estado físico impide tolerar un procedimiento quirúrgico
o anestésico mínimo.
S Mal estado de salud del paciente.

Cuando se presenta un evento en el que el paciente demanda al médico que lo


atendió se puede acudir a la CONAMED, que es un órgano desconcentrado de
la Secretaría de Salud, creado por decreto presidencial en 1996 para contribuir
a tutelar el derecho a la protección de la salud. Tiene por objeto contribuir a resol-
ver en forma amigable y de buena fe los conflictos entre usuarios y prestadores
de servicios médicos; promueve y propicia la buena relación, el trato digno, los
valores, el apego a la lex artis médica y la ética en la relación médico–paciente.
La CONAMED brinda orientación y asesoría, recibe la información en caso
de quejas, interviene para conciliar, funge como árbitro y pronuncia los laudos
que correspondan, elabora los dictámenes o peritajes médicos, establece conve-
nios con instituciones, organismos y organizaciones públicas y privadas, y orien-
ta a los usuarios para resolver los conflictos derivados de servicios médicos pres-
tados por quienes carecen de título o cédula profesional.
Como se ha visto, la ética es multidimensional y por lo tanto en cada una de
las dimensiones (estudiantes en formación, médicos anestesiólogos, profesores
de anestesia, instituciones educativas, hospitales, investigadores, sociedades, co-
legios, consejos y federaciones de anestesiología) se deben expresar y respetar
los principios éticos, para el mejor manejo del paciente y el buen desarrollo de
la anestesiología.
El anestesiólogo adquiere para toda la vida un compromiso que debe ser con-
gruente en términos éticos e ideológicos; debe:

a. Mantenerse actualizado y tener un desarrollo integral consciente


E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

b. Tener una aspiración personal de crecimiento permanente


c. Saber qué lo hace competitivo y certificable
d. Establecer una comunicación adecuada no sólo en su ámbito sino con otros
profesionales relacionados
e. Hacer equipo de trabajo
f. Trascender.

Además de sus capacidades y limitaciones, de sus principios éticos y morales, el


anestesiólogo es un ser pensante, con querencias, que debe estar bien para que
en términos de autoestima sea una persona sana, que viva con autoaceptación, au-
torresponsabilidad, asertividad, propositivamente y con integridad.2
Por estas razones es muy importante que los formadores de los futuros aneste-
siólogos, ya sea maestros titulares, adjuntos o médicos adscritos, tengan esa labor
170 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 11)

formativa, para que los anestesiólogos futuros trabajen siempre apegados a la


ética.

REFERENCIAS
1. Enciclopedia Americana, 1961;10:535.
2. Galindo ME, Galindo MN: Formación integral consciente del anestesiólogo. Editorial.
Rev Mex Anest 2008;31:1–6.
3. Norma Oficial Mexicana NOM 170–SSA–1–2006 para la práctica de anestesiología.
4. Código de Ética. Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología.
5. López SF: Ética en anestesiología. Curso de especialista en derecho sanitario y bioética.
Universidad de Murcia, 2004–2005.
6. CONAMED: Recomendaciones para mejorar la práctica en anestesiología. México, 2008.
7. Agrati R, Ayal N et al.: Jornada sobre ética y anestesia. Depto. y Cátedra de Anestesiolo-
gía. Hospital de Clínicas “Manuel Quintela”, Universidad de la República. Montevideo, fe-
brero de 1997.
8. Sánchez SD: Bioseguridad en el quirófano. Medicina crítica. Lambayaque, 2006.
9. CONAMED: Carta de los derechos generales de los médicos. México, 2008.
10. CONAMED: Lineamientos generales para la seguridad del paciente hospitalizado. Méxi-
co, 2009.
11. Frana O, Añón F, García C, Gravert R: Ética en la investigación clínica. Una propuesta
para prestarle la debida atención. Sindicato Médico del Uruguay 1998;14(3):1–22.
12
Principios éticos de la investigación
clínica en anestesiología
Cecilia Úrsula Mendoza Popoca, Mario Suárez Morales

Ten una conducta tal que la máxima de tu ética pueda servir


siempre como principio de legislación universal.
Emmanuel Kant (1724–1804).

ANTECEDENTES E HISTORIA

El valor de la autonomía (del griego auto, uno mismo, y nomos, norma) en el ser
humano es una de las piedras fundamentales de su esencia y su libertad, ya que
así lo consagra como un fin en sí mismo y no como un objetivo que no sea él mis-
mo. Constituye en general la capacidad de tomar decisiones sin ayuda de otra per-
sona. La autonomía de la voluntad es base elemental de la filosofía kantiana y está
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

firmemente instalada como norma inapelable e imperativa, además de que tiene


base jurídica y legal.
En Nuremberg (Alemania), el 9 de diciembre de 1946 se abrió el juicio en con-
tra de siete médicos alemanes por acusaciones de crímenes tanto de guerra como
contra la humanidad. A los acusados se les probó sin lugar a dudas que habían
realizado experimentos médicos en prisioneros, que iban desde pruebas de super-
vivencia bajo situaciones de hambre, congelamiento, infecciones inducidas y
mutilaciones quirúrgicas y vivisecciones, hasta actos de esterilización y eugene-
sia, actos todos ellos flagrantemente violatorios de la autonomía. El juicio con-
cluyó el 19 de agosto de 1947 con la imposición de la pena de muerte a los siete
acusados y la proclamación de un código sobre ética en la investigación com-

171
172 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 12)

puesto de 10 puntos; fue posteriormente conocido como Código de Nuremberg,


punto de partida, ya desde entonces, de una creciente discusión alrededor de la
floreciente investigación biomédica y los principios éticos que la regularían:

1. El consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esen-


cial. Esto quiere decir que la persona implicada debe tener capacidad legal
para dar su consentimiento; debe estar situada en tal forma que se le permita
ejercer su libertad de escoger sin la intervención de ningún otro elemento
de fuerza, fraude, engaño, coacción o algún otro factor posterior para obli-
garla a una respuesta afirmativa, y debe tener el suficiente conocimiento y
comprensión de los elementos de la materia en cuestión para permitirle
tomar una decisión correcta. Este último elemento requiere que, antes de
aceptar una decisión afirmativa del sujeto candidato al experimento, deba
explicársele la naturaleza, duración y propósito del mismo, el método y las
formas mediante las cuales se conducirá, todos los inconvenientes y ries-
gos que pudieran presentarse, y los efectos sobre la salud o persona que
pudieran posiblemente derivarse de su participación en el experimento. El
deber y la responsabilidad para determinar la calidad del consentimiento
recaen sobre el individuo que inicia, dirige o toma parte en el experimento.
Es un deber personal y una responsabilidad que no puede ser delegada im-
punemente a otra persona.
2. El experimento debe realizarse con la finalidad de obtener resultados fruc-
tíferos para el bien de la sociedad, que no se puedan conseguir mediante
otros métodos o maneras de estudio, y no debe ser escogido al azar ni ser
de naturaleza innecesaria.
3. El experimento debe ser diseñado y basado en los resultados obtenidos
mediante la experimentación previa con animales y el pleno conocimiento
de la historia natural de la enfermedad u otro problema en estudio, de modo
que los resultados anticipados justifiquen la realización del experimento.
4. El experimento debe ser conducido de manera tal que evite todo sufrimien-
to y daño innecesario, ya sea físico o mental.
5. Ningún experimento debe ser conducido donde haya una razón a priori
para suponer que pudiera ocurrir la muerte o un daño irreparable, excepto,
quizá, en aquellos experimentos cuyos realizadores sirvan también como
sujetos de experimentación.
6. El grado de riesgo tomado no debe exceder nunca el determinado por la
importancia humanitaria del problema que vaya a ser resuelto por el expe-
rimento.
7. Se deben proveer las precauciones adecuadas y tener facilidades óptimas
para proteger al sujeto implicado de la más remota posibilidad de lesión,
incapacidad o muerte.
Principios éticos de la investigación clínica en anestesiología 173

8. El experimento debe ser conducido tan sólo por personas científicamente


calificadas. Se requerirá el grado más alto de técnica y cuidado durante to-
das las etapas del experimento, tanto de quienes lo conducen como de los
que toman parte en él.
9. Durante el curso del experimento el sujeto humano deberá tener la libertad
de ponerle fin si ha llegado al estado físico o mental donde la continuación
del experimento le parezca imposible.
10. Durante el curso del experimento el científico que lo realiza deberá estar
preparado para interrumpirlo en cualquier momento si tiene razones para
creer (en el ejercicio de su buena fe, habilidad técnica y juicio cuidadoso)
que la continuación del experimento podría resultar en lesión, incapacidad
o muerte para el sujeto bajo experimentación.1

En esa misma época se constituyó en Londres la Asociación Médica Mundial


(1946), que en 1947 realizó en París su primera asamblea general, en la cual se
discutieron ampliamente las resoluciones condenatorias de los médicos en Nu-
remberg, y a partir de 1953 se concretó la idea de implementar un documento so-
bre la experimentación en humanos. En su 8ª asamblea general en 1954 dio a co-
nocer su Resolución sobre experimentación humana: principios para aquellos en
experimentación e investigación. Después del estudio del mismo y de varias deli-
beraciones, la versión final se dio a conocer en 1964 en la 18ª asamblea en la ciu-
dad de Helsinki, la cual desde entonces se conoce como la Declaración de Helsin-
ki, que tomando como base el espíritu del Código de Nuremberg lo perfecciona
y logra avances importantes desde el punto de vista procedimental y sustantivo,
por lo que pasa a ser la norma internacional de ética en la investigación biomédi-
ca. En una nueva versión, en 1975 dispuso la creación de los comités de ética, y
en su versión de 1996 la introducción de resguardos para el uso de placebos, lle-
gando a su última versión durante la 59ª Asamblea General en Seúl (Corea) en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

octubre de 2008, y en la que se refiere a los principios éticos para las investigacio-
nes médicas en los seres humanos, contenidas primordialmente en la sección B
del párrafo 11 al 30:

PRINCIPIOS PARA TODA INVESTIGACIÓN MÉDICA

11. En la investigación médica es deber del médico proteger la vida, la salud,


la dignidad, la integridad, el derecho a la autodeterminación, la intimidad
y la confidencialidad de la información personal de las personas que parti-
cipan en investigación.
12. La investigación médica en seres humanos debe conformarse con los prin-
cipios científicos generalmente aceptados y apoyarse en un profundo co-
174 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 12)

nocimiento de la bibliografía científica, en otras fuentes de información


pertinentes, así como en experimentos de laboratorio correctamente reali-
zados, y en animales cuando sea oportuno. Se debe cuidar también el bie-
nestar de los animales utilizados en los experimentos.
13. Al realizar una investigación médica hay que prestar atención adecuada a
los factores que puedan dañar el medio ambiente.
14. El proyecto y el método de todo estudio en seres humanos deben describir-
se claramente en un protocolo de investigación. Éste debe hacer referencia
siempre a las consideraciones éticas que fueran del caso y debe indicar
cómo se han considerado los principios enunciados en esta Declaración.
El protocolo debe incluir información sobre financiamiento, patrocinado-
res, afiliaciones institucionales, otros posibles conflictos de interés e in-
centivos para las personas del estudio, y estipulaciones para tratar o com-
pensar a las personas que hayan sufrido daños como consecuencia de su
participación en la investigación. El protocolo debe describir los arreglos
para el acceso después del ensayo a intervenciones identificadas como be-
néficas en el estudio, o el acceso a otra atención o beneficios apropiados.
15. El protocolo de la investigación debe enviarse, para consideración, co-
mentario, consejo y aprobación, a un comité de ética de investigación an-
tes de comenzar el estudio. Este comité debe ser independiente del investi-
gador, del patrocinador o de cualquier otro tipo de influencia indebida. El
comité debe considerar las leyes y reglamentos vigentes en el país donde
se realice la investigación, así como también las normas internacionales
vigentes, pero no se debe permitir que éstas disminuyan o eliminen nin-
guna de las protecciones para las personas que participan en la investiga-
ción establecidas en esta Declaración. El comité tiene el derecho de con-
trolar los ensayos en curso. El investigador tiene la obligación de
proporcionar información del control al comité, en especial sobre todo in-
cidente adverso grave. No se debe hacer ningún cambio en el protocolo sin
la consideración y aprobación del comité.
16. La investigación médica en seres humanos debe ser llevada a cabo sólo por
personas con la formación y calificaciones científicas apropiadas. La in-
vestigación en pacientes o voluntarios sanos necesita la supervisión de un
médico u otro profesional de la salud competente y calificado apropiada-
mente. La responsabilidad de la protección de las personas que toman par-
te en la investigación debe recaer siempre en un médico u otro profesional
de la salud y nunca en los participantes en la investigación, aunque hayan
otorgado su consentimiento.
17. La investigación médica en una población o comunidad con desventajas
o vulnerable sólo se justifica si la investigación responde a las necesidades
y prioridades de salud de esta población o comunidad, y si existen posibili-
Principios éticos de la investigación clínica en anestesiología 175

dades razonables de que la población o comunidad sobre la que la investi-


gación se realiza podrá beneficiarse de sus resultados.
18. Todo proyecto de investigación médica en seres humanos debe ser prece-
dido de una cuidadosa comparación de los riesgos y los costos para las per-
sonas y las comunidades que participen en la investigación, en compara-
ción con los beneficios previsibles para ellos y para otras personas o
comunidades afectadas por la enfermedad que se investiga.
19. Todo ensayo clínico debe ser inscrito en una base de datos disponible al
público antes de aceptar a la primera persona.
20. Los médicos no deben participar en estudios de investigación en seres hu-
manos a menos que estén seguros de que los riesgos inherentes han sido
adecuadamente evaluados y de que es posible hacerles frente de manera
satisfactoria. Deben suspender inmediatamente el experimento en marcha
si observan que los riesgos que implican son más importantes que los bene-
ficios esperados o si existen pruebas concluyentes de resultados positivos
o benéficos.
21. La investigación médica en seres humanos sólo debe realizarse cuando la
importancia de su objetivo sea mayor que el riesgo inherente y los costos
para la persona que participa en la investigación.
22. La participación de personas competentes en la investigación médica debe
ser voluntaria. Aunque puede ser apropiado consultar a familiares o líderes
de la comunidad, ninguna persona competente debe ser incluida en un es-
tudio a menos que lo acepte libremente.
23. Debe tomarse toda clase de precauciones para resguardar la intimidad de
la persona que participa en la investigación y la confidencialidad de su in-
formación personal, y para reducir al mínimo las consecuencias de la in-
vestigación sobre su integridad física, mental y social.
24. En la investigación médica en seres humanos competentes, cada individuo
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potencial debe recibir información adecuada acerca de los objetivos, mé-


todos, fuentes de financiamiento, posibles conflictos de intereses, afilia-
ciones institucionales del investigador, beneficios calculados, riesgos pre-
visibles e incomodidades derivadas del experimento y cualquier otro
aspecto pertinente de la investigación. La persona potencial debe ser infor-
mada del derecho de participar o no en la investigación y de retirar su con-
sentimiento en cualquier momento sin exponerse a represalias. Se debe
prestar especial atención a las necesidades específicas de información de
cada individuo potencial, así como también a los métodos utilizados para
entregar la información. Después de asegurarse de que el individuo haya
comprendido la información, el médico u otra persona calificada apropia-
damente debe pedir entonces, de preferencia por escrito, el consentimiento
informado y voluntario de la persona. Si el consentimiento no se puede
176 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 12)

otorgar por escrito, el proceso para lograrlo deberá ser documentado y


atestiguado formalmente.
25. Para la investigación médica en que se utilice material o datos humanos
identificables, el médico debe pedir normalmente el consentimiento para
la recolección, análisis, almacenamiento y reutilización. Podrá haber si-
tuaciones en las que será imposible o impracticable obtener el consenti-
miento para dicha investigación o podría ser una amenaza para su validez.
En esta situación, la investigación sólo puede ser realizada después de ser
considerada y aprobada por un comité de ética de investigación.
26. Al pedir el consentimiento informado para la participación en la investiga-
ción, el médico debe poner especial cuidado cuando el individuo potencial
esté vinculado con él por una relación de dependencia o si consiente bajo
presión. En una situación así, el consentimiento informado debe ser pedi-
do por una persona calificada adecuadamente y que nada tenga que ver con
aquella relación.
27. Cuando el individuo potencial sea incapaz, el médico debe pedir el consen-
timiento informado al representante legal. Estas personas no deben ser in-
cluidas en la investigación que no tenga posibilidades de beneficio para
ellas, a menos que su objetivo sea promover la salud de la población repre-
sentada por el individuo potencial y esta investigación no pueda realizarse
en personas competentes y la investigación implique sólo un riesgo y costo
mínimos.
28. Si un individuo potencial que participa en la investigación, considerado in-
competente, es capaz de dar su asentimiento a participar o no en la investi-
gación, el médico debe pedirlo, además del consentimiento del represen-
tante legal. El desacuerdo del individuo potencial debe ser respetado.
29. La investigación en individuos que no sean capaces física o mentalmente
de otorgar consentimiento, por ejemplo los pacientes inconscientes, se
puede realizar sólo si la condición física/mental que impide otorgar el con-
sentimiento informado es una característica necesaria de la población in-
vestigada. En estas circunstancias, el médico debe pedir el consentimiento
informado al representante legal. Si dicho representante no está disponible
y si no se puede retrasar la investigación, el estudio puede llevarse a cabo
sin consentimiento informado, siempre y cuando las razones específicas
para incluir a individuos con una enfermedad que no les permite otorgar
consentimiento informado hayan sido estipuladas en el protocolo de la in-
vestigación y el estudio haya sido aprobado por un comité de ética de in-
vestigación. El consentimiento para mantenerse en la investigación debe
obtenerse a la brevedad posible del individuo o de un representante legal.
30. Los autores, directores y editores todos tienen obligaciones éticas con res-
pecto a la publicación de los resultados de su investigación. Los autores
Principios éticos de la investigación clínica en anestesiología 177

tienen el deber de tener a disposición del público los resultados de su inves-


tigación en seres humanos, y son responsables de la integridad y exactitud
de sus informes. Deben aceptar las normas éticas de entrega de informa-
ción. Se debe publicar tanto los resultados negativos e inconclusos como
los positivos, o de lo contrario deberán estar a disposición del público. En
la publicación se debe citar la fuente de financiamiento, afiliaciones insti-
tucionales y conflictos de intereses. Los informes sobre investigaciones
que no se ciñan a los principios descritos en esta Declaración no deben ser
aceptados para su publicación.2

Por su parte, la United Nations Educational, Scientific and Cultural Organiza-


tion (UNESCO), mediante su comité de bioética internacional, examinó el tema
de la dignidad y los derechos humanos con respecto a experimentación científica
y elaboró la Declaración de bioética y derechos humanos el 19 de octubre de
2005. Lo trascendental de este esfuerzo, manifestado en 15 puntos, es que no sólo
establece condiciones para el sujeto de investigación muy parecidas a sus antece-
soras, sino que trata de proteger a las generaciones futuras, el medio ambiente,
la biosfera y la biodiversidad.

Particularidades inherentes a
la investigación en anestesiología

Es importante tomar en cuenta que la investigación clínica en anestesiología ocu-


pa un lugar especial y hasta cierto punto riesgoso, ya que una buena cantidad de
pacientes en este ámbito se encuentran en un estado vulnerable; se trata de niños,
mujeres en labor de parto, pacientes en estado crítico, pacientes sedados, incons-
cientes, con dolor importante o en un estado emocional lábil por la inminencia
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de una intervención quirúrgica. De lo anterior se desprende la necesidad de exa-


minar algunos puntos sobresalientes relacionados directamente con el complejo
paciente–anestesia–investigación.
A continuación se presentan algunos puntos que son causa de debate y refle-
xión no sólo ética sino también legal.

Consentimiento informado

Tal vez sea el punto más complejo, problemático y con numerosas facetas. Está
fundamentado en varios derechos inherentes al paciente, y desde luego subraya
una relación respetuosa e igualitaria entre el médico y el paciente en cuanto al
derecho de este último a tomar decisiones. La autonomía del paciente o sujeto de
investigación para decidir sobre su persona está consagrada en el punto uno del
178 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 12)

Código de Nuremberg, el 24 de la Declaración de Helsinki e igualmente plasma-


do en la legislación para la República Mexicana en los artículos 21 y 22 del Regla-
mento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, la
cual establece lo siguiente:3
Artículo 21. Para que el consentimiento informado se considere existente, el
sujeto de investigación, o en su caso sus representantes legales, deberá recibir una
explicación clara y completa, de tal forma que pueda comprenderla, por lo me-
nos, respecto a los siguientes aspectos:

I. La justificación y los objetivos de la investigación.


II. Los procedimientos que vayan a usarse y su propósito, incluyendo la iden-
tificación de los procedimientos que sean experimentales.
III. Las molestias o los riesgos esperados.
IV. Los beneficios que puedan observarse.
V. Los procedimientos alternativos que pudieran ser ventajosos para el su-
jeto.
VI. La garantía de recibir respuesta a cualquier pregunta y aclaración a cual-
quier duda acerca de los procedimientos, riesgos, beneficios y otros asun-
tos relacionados con la investigación y el tratamiento del sujeto.
VII. La libertad de retirar su consentimiento en cualquier momento y dejar de
participar en el estudio, sin que por ello se creen prejuicios para continuar
su cuidado y tratamiento.
VIII. La seguridad de que no se identificará al sujeto y que se mantendrá la con-
fidencialidad de la información relacionada con su privacidad.
IX. El compromiso de proporcionarle información actualizada obtenida du-
rante el estudio aunque ésta pudiera afectar la voluntad del sujeto para con-
tinuar participando.
X. La disponibilidad de tratamiento médico y la indemnización a que legal-
mente tendría derecho, por parte de la institución de atención a la salud,
en el caso de daños que la ameriten, directamente causados por la investi-
gación.
XI. Que si existen gastos adicionales, éstos serán absorbidos por el presupues-
to de la investigación.

Artículo 22. El consentimiento informado deberá formularse por escrito y debe-


rá reunir los siguientes requisitos:

I. Será elaborado por el investigador principal, indicando la información se-


ñalada en el artículo anterior y de acuerdo con la norma técnica que emita
la Secretaría.
II. Será revisado y, en su caso, aprobado por la Comisión de Ética de la insti-
tución de atención a la salud.
Principios éticos de la investigación clínica en anestesiología 179

III. Indicará los nombres y direcciones de dos testigos y la relación que éstos
tengan con el sujeto de investigación.
IV. Deberá ser firmado por dos testigos y por el sujeto de investigación o su
representante legal, en su caso. Si el sujeto de investigación no supiere fir-
mar, imprimirá su huella digital y en su nombre firmará otra persona que
él designe.
V. Se extenderá por duplicado, quedando un ejemplar en poder del sujeto de
investigación o de su representante legal.

De todos los antecedentes éticos y legales citados anteriormente es fácil sustentar


la necesidad absoluta de que el paciente reciba información acerca de los riesgos
y beneficios del procedimiento por investigar. Aun proporcionándole al paciente
toda la información, la negación a una decisión propia estaría violando el princi-
pio de autonomía, de tal manera que este principio abarca el derecho a recibir la
información completa y el de tomar decisiones. La cantidad y profundidad de la
información es un campo controversial y depende de varios factores, entre ellos
la cantidad de información disponible, su fundamento científico y las variables
propias del paciente.
La Sociedad Canadiense de Anestesiólogos propone las siguientes pautas para
la obtención del consentimiento para investigación clínica en pacientes:

1. Que el paciente no esté bajo la influencia de premedicación anestésica al-


guna.
2. Que el riesgo del paciente no esté maximizado por circunstancias propias
de la investigación. Por ejemplo, que pudiera ser asignado a un grupo de
estudio que vaya a recibir una técnica anestésica no óptima para su condi-
ción de salud.
3. Después de una explicación llana y sencilla del procedimiento de investiga-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ción, permitir un tiempo prudente en el cual el paciente tenga la oportunidad


de leer la hoja informativa y reconsiderar los riesgos y posibles beneficios.
Después de ello deberá tener la oportunidad de hacer cualquier pregunta
tendiente a clarificar cualquier punto concerniente a la naturaleza del estu-
dio, alcances, alternativas, riesgos o beneficios no explicados, pero supues-
tos, etc.
4. En el caso de pacientes que manifiesten abierta o implícitamente una sensa-
ción de coerción o que requieran más tiempo para tomar una decisión debe
ser reiterada la posibilidad de que no participen en el estudio.
5. Independientemente de la firma de consentimiento en el documento para
tal efecto, es conveniente establecer en el expediente médico el método o
la naturaleza de la entrevista que por ambas partes llevó al paciente a aceptar
y finalmente firmar.4
180 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 12)

Dadas las particularidades ya citadas del paciente en la etapa preanestésica, uno


de los puntos que han causado debates importantes es el momento oportuno y
adecuado para la obtención del consentimiento informado.
En general se acepta que el punto trascendente de ello es el grado de riesgo que
conlleva el estudio. Ejemplo de esto es el uso de nuevos fármacos o métodos
anestésicos. En caso de que el estudio esté clasificado por el comité de ética como
de riesgo entre moderado y alto se recomienda permitirle al paciente varios días
para el proceso de aceptación de los riesgos del estudio. Sin embargo, si se trata
de una investigación de riesgo nulo o mínimo es aceptable la petición de consenti-
miento el mismo día del procedimiento.
Ya en el campo de la aplicación y experiencia directa con pacientes, Brull y
col. exploraron el grado de aceptación y satisfacción en 76 candidatos a participar
en una investigación cuyo riesgo era menor, invitación efectuada el mismo día
del procedimiento. Pocos días después del procedimiento se les envió un cuestio-
nario inquiriendo en general el grado de comprensión del procedimiento, la pre-
sión percibida y la sensación de riesgo. En su trabajo reportaron que 80% de los
pacientes en este estudio entendieron el propósito de éste, 67% no se vieron obli-
gados ni presionados y tan sólo 7% percibieron que su salud estaba en riesgo por
el hecho de participar en la investigación.5
En otra publicación interesante, Mingus y col. exploraron, desde otros puntos
de vista, la actitud y la sensación de los pacientes para tomar la decisión el mismo
día de la intervención. Los pacientes fueron abordados para que participaran en
una investigación que en realidad no se haría, situación que les fue revelada una
vez que aceptaron o rechazaron la propuesta. Se hizo hincapié en que los riesgos
eran mínimos y el procedimiento seguro en general. De 276 pacientes invitados,
182 aceptaron su inclusión y contestaron el cuestionario, que incluía como partes
fundamentales datos demográficos, punto de vista de la ética médica e investiga-
ción, lugares físicos apropiados para la explicación del protocolo de investiga-
ción y el tiempo necesario para la lectura de la forma hipotética de consentimien-
to de tres páginas de extensión. Los resultados indican que la mayoría de los
pacientes encontraron aceptable el reclutamiento el mismo día de la cirugía en
el sitio de su llegada, aun con ropa de calle, que les bastaban 20 a 30 min para leer
el protocolo de investigación y tomar una decisión si además las explicaciones eran
adecuadas. Un punto relevante era que si el investigador participaba teóricamente
en el mismo estudio, probablemente también lo haría el candidato. En cuanto a las
causales de negativa para la inclusión en el estudio, la mayoría de los pacientes en-
contraron condiciones inaceptables la implicación de un riesgo extra para su salud
y el haber sido abordados poco antes de entrar en la sala de operaciones.6
Desde un punto de vista diferente, en las investigaciones en donde se anticipe
un mayor riesgo para la salud o una carga de dolor o de incomodidad surgen pre-
guntas tanto desde el punto de vista ético como de aceptación de los pacientes.
Principios éticos de la investigación clínica en anestesiología 181

En general se acepta que no existe falta de ética al realizarlos aunque se sepa que
no hay un beneficio demostrable a los participantes, y no se viola ni el Código
de Nuremberg ni la Declaración de Helsinki siempre y cuando el paciente, des-
pués de comprender en su totalidad los riesgos y la molestia asociada al protoco-
lo, acepte su participación en el estudio de investigación haciendo uso de una de-
cisión libre y razonada.
Treschan y col. abordan el tema de la posibilidad de aceptación de los pacien-
tes para ser enrolados en un estudio que implique dolor o un riesgo adicional al
esperado por la naturaleza del procedimiento anestésico quirúrgico. Esta investi-
gación fue planeada para saber la reacción de los pacientes, y descubrir la influen-
cia del riesgo y el dolor a su decisión final en el periodo preoperatorio. La esencia
del estudio no incluía en realidad el protocolo, ya que se trataba de un simulacro,
no se iba a llevar a cabo. Incluyeron los investigadores a pacientes que iban a ser
sometidos a cirugía menor. Invitados el día previo de la cirugía a participar en el
estudio, se les entregaba una copia del protocolo de investigación para que lo le-
yeran y se ofrecía una entrevista con alguno de los investigadores para resolver
sus dudas antes de tomar una decisión. Los 150 pacientes que aceptaron partici-
par fueron asignados a uno de tres grupos:
a. Al primer grupo se le hacía saber que no había riesgo o dolor extra en su
procedimiento; fue el grupo que se tomó como control.
b. Al segundo grupo se le informó que iba a haber cierto grado de dolor extra
al procedimiento como consecuencia de la investigación.
c. Al tercer grupo se le explicó que habría mayor riesgo.
Una vez que se concluía la entrevista y el paciente había tomado una decisión,
se les hacía saber a los pacientes la verdadera naturaleza de la investigación. Los
resultados muestran que el grado de comprensión del protocolo fue similar en los
tres grupos (control 68%, dolor 67%, riesgo 72%), mientras que la voluntad de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

participar difirió en forma importante (control 64%, dolor 35%, riesgo 26%). Sin
embargo, en cuanto al grado de comprensión de los pacientes, a mayor grado de
comprensión se refleja mayor voluntad para participar (49 vs. 24%). Paradójica-
mente, 9% de los pacientes que aceptaron participar no habían entendido clara-
mente las bases de los protocolos, lo que traduce una falta de aseguramiento de
que así fuera por parte de los investigadores. El resultado final fue que en los pa-
cientes que percibían mayor dolor o riesgo aumentaba la declinación de su parti-
cipación. La labor de proporcionar información clínica adecuada, balanceada,
llana y verdadera en el periodo preoperatorio puede ser un reto importante. Ideal-
mente desde el punto de vista ético, para que el paciente cuente con el conoci-
miento profundo de los riesgos implícitos en la investigación, y a su vez tenga
una adecuada capacidad de comprensión y de decisión, la explicación debe ser
individualizada, tomando en cuenta las características físicas, mentales, educa-
182 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 12)

cionales y de habilidad para captar e interpretar claramente los datos que se brin-
dan. Esto es una tarea compleja, demandante y a la vez primordial.7
Un caso especial y de tratamiento único es el de la paciente obstétrica en pro-
ceso de parto. En esta situación médica se debe considerar que en el proyecto por
realizarse se incluye, además de a la paciente, al menos a una persona más.
Habitualmente el consentimiento informado para estas pacientes habrá de ob-
tenerse poco antes de la cirugía o el parto, lo que deja poco tiempo y hasta cierto
punto existe un estado de presión para la paciente por las circunstancias que atra-
viesa, que conllevan dolor y estrés; esta situación puede considerarse como un
sesgo en la aceptación para participar. Sin embargo, en una interesante investiga-
ción Dorantes y col. encontraron que de 294 pacientes a quienes se les propuso
ser incluidas en un estudio acerca de analgesia epidural utilizando el modelo de
concentración mínima, las razones para participar o no en el mismo eran diferen-
tes. Independientemente de su respuesta para ser enroladas en el estudio, se les
pidió después que respondieran a un cuestionario detallando las razones de su de-
cisión. De ellas, 275 completaron el cuestionario, 166 (60.4%) consintieron en
participar en el estudio, mientras que 109 (39.6%) declinaron. El factor más im-
portante para considerar participar entre las pacientes que sí lo hicieron fue la per-
cepción de un bajo riesgo para el producto, seguido de una explicación adecuada
y detallada del estudio, y por último la posibilidad de que otras mujeres pudieran
beneficiarse de él. En cuanto al grupo de pacientes que no consintieron participar,
40% revelaron que no lo hicieron por temor a un dolor de mayor cuantía. Estos
datos aportan conocimientos acerca de los factores principales que afectan las de-
cisiones de las pacientes obstétricas, por lo que se deberán tomar en cuenta para
tratar de clarificar y orientar de manera adecuada la información, a fin de obtener
un consentimiento con transparencia.8
Otro caso especial es la investigación en pacientes pediátricos. En este escena-
rio, dado que el paciente no tiene capacidad moral, legal o ambas para poder dar
su consentimiento, éste suelen tener que darlo los padres o tutores. Además del
punto de vista ético debe recordarse que los menores tienen una serie de derechos
legales que están plasmados en la Constitución de los Estados Unidos Mexica-
nos, aceptando los tratados internaciones y asumiendo el compromiso de hacer-
los valer en el territorio nacional. Estos derechos son principalmente el derecho
a la vida, a la protección y cuidado para su bienestar, a no sufrir perjuicio o abuso
físico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotación. La edad
a la cual los pacientes pediátricos pueden tomar decisiones respecto a consentir
o no tratamientos médicos varía de un país a otro. En Argentina, por ejemplo, su-
cede después de los 14 años de edad, en Inglaterra a los 16 años y en México a
partir de los 18 años ya pueden ser legalmente competentes, excepto en el caso
del menor emancipado.9
Se acepta que para participar en una investigación es conveniente contar con
Principios éticos de la investigación clínica en anestesiología 183

el consentimiento tanto del niño (si tiene la edad apropiada para ello) como de
los padres o tutores, a menos que haya aspectos de confidencialidad tan relevan-
tes como para impedirlo. En general la madre natural ostenta los derechos y res-
ponsabilidades en el caso de incapacidad del niño para tomar una decisión.
De lo anterior se desprende que es básica la necesidad de que ambas partes,
padres e hijos (cuando su edad sea apropiada), comprendan en profundidad los
aspectos relevantes de la investigación, para que puedan tomar una decisión con
conocimiento de causa.
Tait y col. estudian estas variables tanto para los padres como para los niños.
Enfocándose primero en los padres, los autores sondearon el grado de compren-
sión que se logra con respecto a la investigación. Tomaron una población de 505
padres para obtener el permiso de llevar a cabo una investigación clínica con sus
hijos; a todos ellos se les entrevistó y se les presentó información escrita que in-
cluía razón del estudio, riesgos, beneficios directos e indirectos, libertad para re-
chazarlo, alternativas de tratamiento, duración de la participación, contactos a los
cuales acudir y confidencialidad. De los padres, 411 consintieron en el estudio,
mientras que 94 lo rechazaron. Se midieron la profundidad y el grado de com-
prensión desde el punto de vista de los padres. Para los padres que consintieron
en la participación se midió en 8.7 " 6 en una escala de 1 a 10. Luego de esta
medida y mientras el niño estaba en el quirófano se realizó otra entrevista, para
realmente establecer el grado de comprensión de las diferentes informaciones,
encontrándose que en realidad el grado de comprensión era de 7.3 " 1.8. Este
estudio apunta a que es frecuente que los padres no comprendan cabalmente las
características del estudio, y de nuevo se subraya la recomendación a los investi-
gadores de que hagan todo su esfuerzo para asegurarse de la comprensión total
de los padres acerca de las circunstancias y procedimientos a que se van a enfren-
tar sus hijos, a fin de que puedan tomar una decisión basada en la realidad.10
En otro estudio los mismos autores, con los mismos elementos por considerar,
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buscaron el grado de comprensión que tuvieron 102 pacientes pediátricos de 7


a 18 años de edad. A pesar de que en general la comprensión fue limitada en todas
las edades, los autores encontraron que a partir de los 11 años la comprensión de
la información fue mucho mayor en comparación con los pacientes de menor
edad.11

Privacidad y confidencialidad

La privacidad implica el derecho del paciente a revelar la cantidad de datos perso-


nales que considere adecuados, mientras que la confidencialidad hace alusión a
la preservación del anonimato durante el manejo de datos en el curso del estudio,
y posteriormente en cualquiera de los usos que tendría (enseñanza, presentacio-
nes en congresos y publicaciones). En caso de que los datos que consten en los
184 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 12)

archivos quieran ser utilizados para otros propósitos, los sujetos deberán ser to-
mados en cuenta y en su caso extender un consentimiento informado. Se reco-
mienda que los datos propios de un estudio por realizar sean manejados y guarda-
dos en medios electrónicos, ya que así se puede ofrecer confidencialidad y
seguridad mayores que mediante la conservación en medios de papel.12

Potencial de riesgos y beneficios

La investigación clínica comprende fármacos, aparatos y procedimientos de los


cuales se sabe poco. Esto necesariamente se traduce en cierta incertidumbre del
grado de riesgo–beneficio. La investigación clínica se justifica sólo si:

a. Los riesgos potenciales para los pacientes enrolados se minimizan al má-


ximo.
b Los beneficios esperados se tratan de aumentar.
c Sobre todo si estos beneficios potenciales para el individuo y para la socie-
dad en general están en proporción con el riesgo o incluso lo sobrepasan.

Al principio de la planeación del protocolo de investigación deben identificarse


los riesgos, que serán minimizados mediante procedimientos conocidos por se-
guros. En seguida se reconocen los beneficios potenciales, que deben relacio-
narse exclusivamente con temas de salud. La posibilidad de recibir beneficios de
otra naturaleza (p. ej., pago en efectivo o especie o bien servicios médicos adicio-
nales como recompensa) son éticamente inadmisibles. Al final se comparan los
riesgos y beneficios del estudio. En general está aceptado que, a mayor grado de
riesgos, mayores deben ser los beneficios, y que a menor riesgo es aceptable la
posibilidad de beneficios pequeños o incluso poco probables.

Conflicto de interés

Se conoce como conflicto de interés una situación en la que a la integridad y auto-


nomía del paciente se antepongan otras influencias, como las de tipo económico,
social o personal. Este problema ético ha existido y probablemente existirá
siempre.
La salud de los pacientes y la integridad de la investigación deben prevalecer
siempre. Este punto debe ser cuidadosamente analizado antes de iniciar una in-
vestigación. Esto está enlazado principalmente con el desarrollo de nuevos medi-
camentos, ejemplo en el que se encuentra una buena cantidad de conflictos, y no
es poco frecuente ofrecer incentivos a los investigadores clínicos competentes
para conseguir su participación activa.
Habitualmente en los centros de investigación se requiere que los intereses fi-
nancieros y de tendencia sean declarados abiertamente, tanto en forma verbal
Principios éticos de la investigación clínica en anestesiología 185

como por escrito, a los posibles participantes de un estudio y al comité de ética,


además de citarse en caso de publicación del resultado del estudio.13

Comités de ética

La creación de comités de ética locales para las instituciones de salud donde se


lleven a cabo investigaciones médicas en seres humanos es obligatoria. En Méxi-
co esta norma está contemplada en el Reglamento de la Ley General de Salud en
Materia de Investigación para la Salud, en el Título Quinto: De las comisiones
internas en las instituciones de salud. En el artículo 100 de la misma se establecen
las funciones y facultades de los comités de ética:
Artículo 100:

I. Proporcionar asesoría a los titulares o responsables de la institución, que


apoye la decisión sobre la autorización para el desarrollo de investigado-
res.
II. Auxiliar a los investigadores para la realización óptima de sus estudios.
III. Vigilar la aplicación de este reglamento y demás disposiciones aplicables.

De lo anterior se desprende que las comisiones de ética cuentan con las siguientes
facultades:

1. Evaluar la idoneidad del protocolo en relación con los objetivos del estudio
y la justificación de los riesgos previsibles en función de los beneficios que
se esperan tanto para el sujeto de investigación como para la sociedad.
2. Evaluar la idoneidad del investigador principal, quien deberá ser un profe-
sional de la salud y tener formación académica y experiencia adecuada para
la dirección del trabajo por realizar.
3. Valorar la información sobre las características del ensayo que se entregará
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

a los posibles sujetos de investigación o, en su caso, a sus representantes le-


gales, así como la forma en que será proporcionada la información para que
pueda ser debidamente comprendida, y analizar el tipo de consentimiento
que se pretende obtener del sujeto o de su representante legal.
4. Comprobar que cubre la previsión de la compensación y el tratamiento que
se deberá ofrecer a los sujetos de la investigación en caso de que sufran al-
gún daño o perjuicio a causa de la investigación, independientemente de
que sea responsabilidad del patrocinador o del investigador.
5. Conocer y evaluar la compensación económica que se ofrecerá al investiga-
dor principal y a los sujetos de investigación por su participación, en caso
de que así suceda.
6. Respetar el principio de confidencialidad sobre los reportes que reciban de
los investigadores, principalmente si las investigaciones están relacionadas
186 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 12)

con el desarrollo de insumos, tecnología y otros procesos susceptibles de


patentes o desarrollo comercial.
7. Realizar el seguimiento desde la revisión del protocolo hasta el término de
la investigación con el informe final respectivo.14

Validez estadística

En la planeación del estudio es de importancia máxima el soporte estadístico. El


grado de significación debe interpretarse con cuidado, ya que es una indicación
del grado de certeza de la hipótesis nula, que es la negación de lo que se quiere
demostrar, y se debe aceptar la hipótesis nula a menos que haya evidencia de lo
contrario. No sólo es necesario para fundamentar la necesidad y la factibilidad
del estudio, sino que se debe procurar a toda costa que la cantidad de los sujetos
de estudio sea la suficiente (ni menos ni más), que se realicen procedimientos ade-
cuados y justos de asignación a cada grupo, que se cuente con un método aplicable,
certero y veraz de análisis de datos, para su posterior análisis y publicación.15

CONCLUSIONES

Hay tantas guías como autores para que el investigador considere el grado de éti-
ca; sin embargo, en términos generales, quizá sea válido concluir que podrían re-
sumirse en los siete requerimientos y preguntas para evaluar el grado de ética que
se tiene al proponer una investigación clínica que fueron propuestos por Ezekiel
y col. en el año 2000:

1. Valor y trascendencia de la investigación. ¿Qué ganancia de conocimien-


tos se deriva del estudio tanto para el sujeto en estudio como para la socie-
dad?
2. Validez científica. ¿Es riguroso el método por utilizar, incluyendo el esta-
dístico?
3. Selección justa y aleatoria. ¿Se ha seleccionado a los participantes sin ses-
go por vulnerabilidad o privilegio? ¿Se han distribuido en forma aleatoria
y justa los riesgos y beneficios entre los participantes?
4. Relación riesgo/beneficio favorable. ¿Se han disminuido al máximo posi-
ble los riesgos? ¿Se han impulsado los beneficios posibles?
5. Revisión externa. ¿El protocolo de investigación ha sido objeto de revisión
por parte del Comité de ética correspondiente?
6. Consentimiento informado. ¿Ha sido profunda y conscientemente infor-
mado el paciente por estudiar, con un lenguaje simple y comprensible de
acuerdo con sus características?
Principios éticos de la investigación clínica en anestesiología 187

7. Respeto al paciente. ¿Se ha protegido la privacidad del paciente y su dere-


cho a renunciar a la investigación en cualquier momento?16

De acuerdo con los planteamientos anteriores se deduce que si se respetan la auto-


nomía del paciente y los principios de evitar a toda costa hacer daño, y si se procu-
ra de la misma manera hacer el bien partiendo de una base de justicia, entonces
se constituye una base sólida para iniciar una investigación ética que cumpla ca-
balmente con la máxima kantiana.

REFERENCIAS
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16. Ezekiel JM, Wendler D, Grady C: What makes clinical research ethical? JAMA 2000;283:
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188 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Capítulo 12)
Índice alfabético

A angina, 86
apnea, 102
abuso físico, 153 obstructiva del sueño, 112
acetaminofén, 123 aracnoiditis química, 93
ácido paraaminobenzoico, 103 arritmia, 23, 24
acidosis metabólica, 103 artritis, 89
alcoholismo, 143 asistolia, 102
alteración electrolítica, 85 AspirinaR, 105, 124
anafilaxia, 23 atracurio, 93
analgesia atropina, 93
epidural, 126, 128
intratecal, 124 B
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

anestesia
epidural, 70, 106 bicarbonato, 103
espinal, 68, 86, 88, 89, 104, 106 bradicardia, 99, 102
general, 68, 91, 111 broncoaspiración, 24, 91
neuroaxial, 68, 105 broncoespasmo, 24
peridural, 69 bupivacaína, 96
regional, 66, 68, 70, 85, 86, 91, buprenorfina, 121
111, 112, 116
subaracnoidea, 86, 98 C
subaracnoidea, 66, 68, 70, 86, 88,
89, 101, 104, 107 cáncer de mama, 8, 37, 49

189
190 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Índice alfabético)

cardiopatía valvular, 106 delirium, 85


descompensada, 89 depresión
cardiotoxicidad, 102 maniaca, 143
cefalea, 97, 104, 139 respiratoria, 100, 124, 126
pospunción, 90, 94, 106, 108 desequilibrio
ceguera, 143 ácido–básico, 136
choque hidroelectrolítico, 136
anafiláctico, 104 desmopresina, 153
anestésico, 98 desprendimiento de placenta, 89
cianuro, 144 dexmedetomidina, 95
cisplatino, 115 dextrán, 92, 153
citrato de sodio, 91 diplopía, 102
clonidina, 95 discapacidad mental, 143
clopidogrel, 105 disfunción
cloroformo, 50 plaquetaria, 123
cloroprocaína, 104 renal, 123
coagulopatía, 105 disnea, 104
cocaína, 66 dolor, 99
codeína, 124 agudo, 13, 22, 69, 73, 119, 120,
colapso cardiovascular, 103 138
coma, 22, 102 posoperatorio, 119
complicación posanestésica, 50 preoperatorio, 119
convulsión, 98 crónico, 13, 22, 69, 73, 87, 120,
tónico–clónica, 103 122, 138
corea de Huntington, 143 de cabeza, 124
crisis convulsiva, 88 perioperatorio, 119
posoperatorio, 121, 124
agudo, 122
D posquirúrgico, 87
preoperatorio, 120
daño
cerebral, 111, 112, 146 E
emocional, 150, 153
psicológico, 150 ectopia ventricular, 102
debilidad mental, 143 edema, 104
deficiencia inmunitaria, 89 cerebral, 89
déficit neurológico, 106 pulmonar, 85
posoperatorio, 104 efecto adverso, 57, 58
dehiscencia de herida quirúrgica, por medicamentos, 37
136 efedrina, 92, 93
delirio, 90 enfermedad
Índice alfabético 191

cardiaca, 106 emocional, 138


cardiopulmonar, 85, 87 éter, 50, 65, 66
cerebral aguda, 89 eugenesia, 171
crónico–degenerativa, 120 eutanasia, 144, 157
del lenguaje, 106 evento
hepática, 87 adverso, 7, 8, 19, 21, 23, 33, 34,
irreversible, 154 65, 66, 67, 79, 86, 88, 97, 98,
isquémica del corazón, 102 99, 101, 105, 112
mental, 106 cardiovascular, 106
metabólica, 87, 102 digestivo, 106
mitocondrial, 102 respiratorio, 106
muscular, 87 urinario, 106
neurológica, 87 centinela, 21, 67
posoperatoria, 116
renal, 87
terminal, 154 F
venérea, 167 falla respiratoria posoperatoria, 135
epilepsia, 143 fatiga, 17
eritema, 104 fenol, 144
eritropoyetina, 153 fentanilo, 93, 95, 120, 125, 126
error fibrilación ventricular, 102
activo, 18, 35 fractura de cadera, 94, 96
de medicación, 61 posoperatoria, 135
en medicina, 17, 18
humano, 18, 34, 36, 134
latente, 18, 35 G
médico, 8, 15, 19, 33, 34, 132,
134 gas mostaza, 144
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

por medicamentos, 37
quirúrgico, 10 H
esclerosis múltiple progresiva, 106
espasmo laríngeo, 24 hematoma, 105
esquizofrenia, 143 epidural, 105
estado peridural, 105
de choque, 89 subaracnoideo, 105
vegetativo, 146 hematomielia, 88
estenosis hemiparesia diafragmática, 117
aórtica, 89 hemorragia
del canal espinal, 89 gastrointestinal, 123
esterilización, 171 masiva, 168
estrés, 17 perioperatoria, 123
192 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Índice alfabético)

heparina, 105 insuficiencia


de bajo peso molecular, 105 cardiaca, 85
fraccionada, 105 congestiva, 92
no fraccionada, 105 renal, 148
hepatitis C, 165 respiratoria, 79, 106
hepatotoxicidad, 165 isquemia, 102, 104
hidromorfona, 125, 126 del miocardio, 89
hiperalgesia, 122 miocárdica, 86, 128
hipercapnia, 24, 102
hipercarbia, 85
hipertensión, 24 K
intracraneal, 89
ketamina, 95
hipertermia, 24
ketorolaco, 123
maligna, 87, 167
hipotensión, 24, 85, 104, 125, 126,
153 L
arterial, 23, 88, 96, 99, 102
materna, 92 laceración, 136
sistémica, 126 laminectomía, 89
hipotermia, 24, 119, 153 lesión
hipoventilación, 88, 100 dental, 24
hipovolemia, 89, 106 nerviosa, 114, 139
hipoxemia, 24, 85, 119 periférica, 116
posoperatoria, 112 tóxica, 104
lidocaína, 95, 96
lumbalgia, 106
I
M
ibuprofeno, 124
ictericia epidémica, 144 metástasis espinal, 89
imprudencia, 18 metoclopramida, 91
inconsciencia, 104 metotrexato, 115
inestabilidad cardiovascular, 102, microcefalia, 144
103 midazolam, 93
infarto, 86, 128 mongolismo, 144
del miocardio posoperatorio, 128 monóxido de carbono, 144
infección morfina, 95, 123, 124, 125, 126,
intrahospitalaria, 67 144
nosocomial, 10, 50, 114 mortalidad
sistémica, 104 en anestesia, 52
inseminación artificial, 151 posoperatoria, 50
Índice alfabético 193

muerte quirúrgica, 14 quirúrgico, 9, 13, 70


senil, 84, 89, 92
trasplantado, 148
N paludismo, 144
paracetamol, 123
negligencia, 18, 150 parálisis, 144, 148
neumotórax iatrogénico, 135 diafragmática, 88
neuropatía, 106 intercostal, 88
paraplejía, 105
parestesia, 97, 114
O peribucal, 102
paro
obesidad, 12, 83
cardiaco, 24, 98, 155, 156
mórbida, 94
intraoperatorio, 155
obstinación médica, 157
transoperatorio, 137
ondansetrón, 91
cardiopulmonar, 155
ortotanasia, 157
cardiorrespiratorio, 155
osteoporosis, 89
parto prematuro, 90
óxido nitroso, 165
paternalismo médico, 150
pentotal, 103
P pérdida fetal, 90
procaína, 103
paciente propofol, 103
ambulatorio, 88
anticoagulado, 105 R
con anticoagulación parcial, 105
con apnea obstructiva del sueño, ranitidina, 91
112 raquianestesia, 66, 68, 86, 97
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

con convulsiones, 124 reacción


con dolor crónico, 121 adversa a medicamentos, 37
con enfermedad terminal, 154 alérgica, 24, 103
con insuficiencia cardiaca, 102 medicamentosa, 68
con VIH, 104 responsabilidad profesional, 12
de cirugía ambulatoria, 89 respuesta
desahuciado, 157 alérgica, 103
geriátrico, 90 inflamatoria, 122
ginecoobstétrica, 89 retención urinaria, 125, 126
hospitalizado, 8, 167 riesgo
inmunodeprimido, 104 anestésico, 76, 163, 164
obstétrica, 182 quirúrgico, 90
pediátrico, 152, 156, 182, 183 de daño neurológico, 114
194 Calidad, seguridad y ética en la práctica... (Índice alfabético)

de isquemia, 128 tiopental sódico, 93


de muerte fetal, 88 toxicidad
de sangrado, 105 hística, 104
operatorio, 76, 163 sistémica, 87
ropivacaína, 96 tramadol, 124
rotura trasplante, 139
hepática, 89 hepático, 155
uterina, 89 óseo, 144
trastorno
emocional, 156
S simpático, 104
trauma, 136
sepsis, 104 cefálico, 153
posoperatoria, 136 de la vía aérea, 112
SIDA, 37, 49, 165 neonatal, 136
síndrome obstétrico, 136
de cauda equina, 94 traumatismo, 104, 168
de Mendelson, 91 tromboembolia pulmonar, 136
tóxico, 102 tromboembolismo, 88
vasovagal, 94 trombosis venosa profunda, 136
sobredosis de medicamentos, 45
sordera congénita, 143
subestenosis aórtica, 89
U
succinilcolina, 93
sufentanilo, 95, 125, 126
úlcera por decúbito, 135
sufrimiento fetal, 89
suicidio, 68
V
T
vecuronio, 93
taquicardia, 99, 104 VIH, 104, 151
ventricular multiforme, 102 viruela, 167
tetracaína, 104 virus de la inmunodeficiencia
tifo, 144 humana, 151

ERRNVPHGLFRVRUJ
CLÍNICAS MEXICANAS DE ANESTESIOLOGÍA
Editor: Raúl Carrillo Esper

1. Anestesiología en ginecología y obstetricia


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4. Anestesia pediátrica
5. Anestesia en cirugía plástica y reconstructiva
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8. Eventos adversos de la anestesia neuroaxial
9. Líquidos y electrólitos
10. Anestesia para trasplante de órganos
11. Clínica de relajantes musculares
12. Anestesia para procedimientos fuera del quirófano
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14. Actualidades en dolor
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