BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang bertugas

menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya kesehatan yang

diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dalam

menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi terlaksananya

pembangunan berwawasan kesehatan, puskesmas harus dapat meningkatkan kinerja

pelayanan kesehatan dengan efektif dan efisien. Hal itu tentunya tidak lepas dari

berbagai kendala yang muncul dalam memberikan pelayanan kesehatan pada

masyarakat baik dari segi internal maupun eksternal puskesmas. Pelayanan kesehatan

yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang mengutamakan kepuasan pelanggan.

Untuk itu puskesmas harus dapat meningkatkan standard mutu pelayanan yang

berorientasi pada kepuasan pelanggan. Dengan adanya Akreditasi Puskesmas Kelong

diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan kualitas

pelayanan kesehatan terstandar yang berorientasi pada kepuasan pelanggan.

Manual mutu puskesmas merupakan pedoman bagi Puskesmas Kelong yang

menjelaskan secara garis besar Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas. Manual mutu

adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :

a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel

puskesmas.

b. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang

terdokumentasi.

c. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam mengelola

organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.

1
1. Profil Organisasi

a. Gambaran Umum Organisasi

Puskesmas kelong sebagai salah satu Puskesmas dari 2/2 puskesmas di Bintan

Pesisir mempunyai tugas sebagai unit pelaksana teknis dinas kesehatan Kabupaten

Bintan untuk melaksanakan tiga fungsi pokok puskesmas. Upaya kesehatan yang

dilaksanakan meliputi : Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan

Masyarakat.

Puskesmas kelong memiliki 1 Puskesmas Pembantu, 4 Poli klinik persalinan

desa (Polindes), dengan jenis pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif dan

rehabilitatif. Puskesmas kelong beralamat di Jln. Kesehatan desa kelong dengan

jumlah penduduk 56.959 orang penduduk.

Puskesmas kelong dengan karyawan sejumlah 31 orang, yang terdiri dari 2

orang dokter umum, 1 orang dokter gigi, 9 orang perawat, 10 orang bidan puskesmas ,

4 orang bidan desa, 1 orang tenaga tekhnis kefarmasian, 1 orang tenaga

analis/laboratorium, 1 orang tenaga gizi, 1 orang perawat puskesmas pembantu.

b. Visi Puskesmas Kelong

“Terwujudnya pusat kesehatan masyarakat bintan pesisir yang prima,bermutu dan

berkualitas serta SDM yang profesional dalam meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat’’

c. Misi Puskesmas kelong

1. Memberikan pelayanan kesehatan masyarakat yang bermutu,terjangkau,adil

dan merata

2. Meningkatkan pengetahuan dan profesionalisme

3. Mendorong kemandrian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat

4. Meningkatkan tertib administrasi

2
d. Kebijakan Mutu

“Puskesmas kelong Bertekad Memberikan Pelayanan Kesehatan Dengan

Sepenuh Hati Demi Kepuasan Pelanggan”

e. Motto

“Melayani Masyarakat dengan Hati”

f. Tata Nilai Puskesmas kelong “Bersih’’

1. B = Bijaksana

2. E = Etika

3. R = Ramah

4. S = Senyum

5. I = Inovatif

6. H = Harmonis

g. Budaya Kerja Puskesmas Kelong

1. Senyum

- Mengembangkan bibir sedikit untuk menunjukkan rasa senang,

gembira dan suka

2. Salam
- Memberi hormat dengan ucapan
3. Sapa
- Perkataan untuk menegur atau mengajak bercakap- cakap
4. Sopan
- Bersikap baik dan menghormati orang yang lebih tua
5. Santun
- Sifat yang mendahulukan kepentingan orang lain dari pada
kepentingan sendiri

3
 h. Struktur Organisasi Puskesmas Kelong
KEPALA UPTD
PUSKESMAS TENGGILIS
dr. Dessy J. Setia SISTEM INFORMASI
Imam M.

KEPEGAWAIAN
Trisna Yudha I, SKM
Koord TU
Irra Tjaturlita
RUMAH TANGGA
Nanang D. Sulistyo

KEUANGAN
drg Widyastuti

KOORDINATOR UKM KOORDINATOR UKP

dr Intan Kusumawardhany dr Farida Cristanti

UKM ESSENSIAL UKM PENGEMBANGAN JARINGAN & JEJARING

RAWAT INAP RAWAT JALAN
Sulistyowatiningsih Alwasianis Isma Ima Wahyuni

¤ Promkes ¤ Usila ¤ VK
¤ Poli Umum
Sumarlin, Amd Kep. Mu’ini Ima Wahyuni, Amd
Dr Farida Cristanti
Keb.
¤ Poli Gigi
¤ Kesling ¤ UKS ¤ Kesling
drg Widyastuti
Sulistyowatiningsih, SST Mu’ini Sulistyowatiningsih,
¤ Poli KIA-KB
SST Elly Fatmawati, Amd Keb.
¤ Gizi ¤ UKGM ¤ Gizi ¤ Poli Kestrad
S. Purwatiningsih, Amd Gizi Suyani S. Purwatiningsih, Amd
Alwasianis I., Amd Battra
Gizi
¤ Poli Psikologi
¤ KIA-KB ¤ Kestrad ¤ KIA-KB
Fitria Nur H,S. Psikolog
Ima Wahyuni, Amd Keb. Alwasianis I. , Amd Battra Ima Wahyuni, Amd
¤ Pojok Gizi
Keb.
S.Purwatiningsih,Amd Gizi
¤ P2 ¤ UKS ¤ P2
¤ Klinik Sanitasi
Maria Ulfah, Amd Kep. Mu’ini Maria Ulfah, Amd
Sulistyowatiningsih,SST
Kep.
¤ Poli Sp. Mata
¤ Perkesmas Maria Ulfa, Amd Kep.
Maria Ulfah, Amd Kep. ¤ UKS ¤ Ruang Tindakan
Mu’ini Sumarlin, AMd kep.
¤ Laborat
Niwa D. ,Amd Analis Kes.
¤ Obat
Selly Septi F., S. Farm Apt
JARINGAN JEJARING
¤ Loket/Kasir
Setiyo Budiman, Amd RM

PUSTU KUTISARI
POSKESKEL
Dr Nina Pratiwi

¤ Kendangsari
Ni’matus Solikhah

¤ Kutisari
Nurul Lailiyah

¤ Tenggilis Mejoyo
Lutfiatul Fiqria

¤ Panjang Jiwo
Dofi S.

4
 2. MAPPING MAP BISNIS PROSES/ PROSES PELAYANAN
ALUR PELAYANAN PUSKESMAS KELONG

Pasien
datang

Unit pendaftaran/
kasir

Poli Umum Poli KIA/KB Poli Gigi

Rujukan ke Pasien
Pasien
tingkat pelayanan TIDAK Dapat
Dapat
yang lebih tinggi Ditangani
Ditanga
ni

YA

Anamnesa pemeriksaan,
diagnose, tindakan dan terapi
pada poli berasangkutan

Laboratorium
Laboratorium Konsultasi Konsultasi Poli POLI
POLI POLI
Sanitasi Gizi Psikologi
Psikolog BATRA
KESTRA Spesialis
i D

Unit kasir

Unit Apotik

5 Pulang
B. RUANG LINGKUP

Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi pukesmas, yang

meliputi: persyaratan umum, sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen,

manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya

Puskesmas, yang meliputi: Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan

Masyarakat. Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis

memperhatikan keselamatan pasien dengan menerapkan manajemen resiko.

Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:

1. Jenis Layanan UKP Puskesmas kelong meliputi:

a) Rawat Jalan
1. Pagi 2. Sore
 Pelayanan Poli Umum, * Pelayanan IGD,
 Pelayanan Poli Gigi, * Ruang Tindakan

 Pelayanan Poli KIA/KB * Unit obat,

 Konsultasi Gizi

 Ruang Tindakan

 Laboratorium

 Unit Obat

 Unit Loket / Kasir

b) Rawat Inap
 Persalinan

2. Jenis layanan UKM Puskesmas Kelong meliputi:

a) UKM ESSENSIAL

 Promosi Kesehatan

 Kesehatan Lingkungan

 Gizi

6
  Kesehatan Ibu dan anak/KB

 P2

 Perawatan Kesehatan Masyarakat (PERKESMAS)

b) UKM PENGEMBANGAN

 Usila (Usia Lanjut)

 Usaha Kesehatan Masyarakat (UKS)

 Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM)

 Kestrad

C TUJUAN

Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun

sistem manajemen mutu untuk penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan

maupun Upaya Kesehatan Masyarakat.

D LANDASAN HUKUM

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:

1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran

Negara Tahun 2004 Nomor 116 tambahan lembaran Negara Nomor 4431);

2. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik ( lembaran

Negara tahun 2009 Nomor 112);

3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran Negara Nomor 5063);

4. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;

7
 5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012 tentang Sistem

Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2012 nomor

193;

6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan Nasional.

7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman

Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan

pada Jaminan Kesehatan Nasional;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan

Masyarakat;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi

Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek

Mandiri Dokter Gigi;

11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;

12. Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 59 tahun 2003 tentang Perizinan di

Bidang Kesehatan (Lembaran Daerah Kota Surabaya tahun 2003 nomor 4/E);

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: Standar Akreditasi

Puskesmas

E ISTILAH DAN DEFINISI

1. Kebijakan : Peraturan/Surat Penetapan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh

penanggung jawab maupun pelaksana.

8
2. Perencanaan Tingkat Puskesmas : Suatu proses kegiatan secara urut yang harus

dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang

telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil

guna dan berdaya guna.

3. Pedoman : Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang

harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.

4. Standar Operasional Prosedur : Serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan

mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan

kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.

5. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan dokumen

akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk

lain sebagai bahan pustaka.

6. Kerangka Acuan Kegiatan : Suatu dokumen yang menginformasikan

gambaran pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus , kegiatan

pokok dan rincian kegiatan, cara melaksanakan kegiatan, sasaran, jadwal

pelaksanaan kegiatan, evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan serta

pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.

7. Rekam Implementasi : Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan

yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas dalam

melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan

9
 BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM

Puskesmas Kelong menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen

mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk

memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses

penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya

puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan

interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab,

penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari

perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap

rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses

pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya

penyempurnaan yang berkesinambungan. Manajemen memantau / mengukur /

menganalisa setiap proses / kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan

sistem manajemen mutu menerapkan prinsip manajemen: PDCA Plan – Do – Check

– Action dan pengendalian proses dilakukan sejak awal. Manajemen mutu PDCA

merupakan sistem manajemen mutu yang berupa siklus dinamis dalam standar ISO

9001. PDCA adalah proses yang berkesinambungan yang bertujuan untuk

meningkatkan kepuasan pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan.

B. Pengendalian dokumen:

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu disusun meliputi:

a. Kebijakan/SP

b. Pedoman/Manual Mutu

10
 c. Standard Operasional Prosedur/SOP

d. Rekaman-rekaman

e. Dokumen pendukung/dokumen eksternal

Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.

a) Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat

informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem

manajemen mutu.

b) Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu

yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.

c) Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua

pihak terkait.

d) Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal – hal sebagai berikut :

1. Penetapan jenis dokumen

2. Pembuatan dokumen

3. Pemeriksaan dokumen

4. Pengesahan dokumen

5. Penerbitan dokumen

6. Pendistribusian dan Penerimaan dokumen

7. Revisi dan Penerbitan ulang dokumen

8. Penarikan dan Pemusnahan Dokumen yang sudah tidak berlaku.

9. Peninjauan Ulang Dokumen

e) Kebijakan, Manual mutu dan dokumen asli dikendalikan di sekretariat

akreditasi, sedangkan fotocopy dari kebijakan, manual mutu, pedoman, SOP

dan dokumen pendukung lainnya dikendalikan oleh masing – masing unit/ poli.

11
C. Pengendalian rekaman

Semua rekaman / arsip dikelola dengan baik .

a. Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan

yang telah dilaksanakan.

b. Tujuan pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua data kegiatan

dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.

c. Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan ditata dengan rapi

sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.

d. Arsip yang ada di unit/ poli dikendalikan oleh sekretariat akreditasi

12
 BAB III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN

Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab

upaya kesehatan baik perorangan maupun masyarakat, dan seluruh karyawan

puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada

manual mutu ini

Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara

konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang

diinginkan. Kepala puskesmas mewajibkan semua koordinator unit untuk :

 Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten.

 Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya mutu

dan kepuasan pasien.

 Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran – sasaran yang ingin dicapai

 Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu.

 Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem

 Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan

B. FOKUS PADA SASARAN / PASIEN

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada

pelanggan. Yaitu :

1. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,

perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,

pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

2. Mengutamakan kepentingan orang dengan disabilitas, anak, dan lansia dengan

tersedianya sarana prasarana untuk mengakses layanan

13
C. KEBIJAKAN MUTU

Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang sejalan dengan visi

misi atau tujuan puskesmas yang memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap

kepuasan pelanggan.

a. Isi kebijakan Mutu sejalan dengan Visi, Misi atau Tujuan Puskesmas Tenggilis.

b. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan Indikator mutu, mengevaluasi

pencapaian sasaran serta acuan perbaikan

c. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh personil

Puskesmas.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Indikator Mutu

Indikator mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal

yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan,

indikator penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat. Perencanaan disusun dengan

memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan,

serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan

b. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP

c. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien

d. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas

e. Penilaian kontrak kerja sama pihak ketiga

f. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien

g. Peningkatan mutu pelayanan lab

h. Peningkatan mutu pelayanan obat

i. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

14
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

Tugas, tanggung jawab & wewenang pimpinan/karyawan diatur dengan jelas

dan terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait

dengan mutu dan kepuasan pelanggan

1) Setiap karyawan/ koordinator dipastikan memahami tugas, tanggung jawab

dan wewenangnya.

2) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat Kepala Puskesmas dibantu

oleh bagian kepegawaian

3) Dokumen uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan

salinan disimpan oleh unit kepegawaian

4) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi

perubahan pekerjaan.

a. Kepala Puskesmas

Tugas
- Membuat keputusan operasional untuk implementasi sistem manajemen
mutu
- Bersama seluruh Tim Mutu dan karyawan Puskesmas
mengimplementasikan sistem manajemen mutu
- Membuat perencanaan terpadu kegiatan maupun program kerja puskesmas
serta menyusun rencana evaluasi
- Melakukan pembagian tugas pada staf-nya disesuaikan dengan jenis dan
jumlah tenaga yang diperlukan (menetapkan pelaksana program
berdasarkan kompetensinya dan tugas tambahannya)
- Menjalankan semua kegiatan manajerial puskesmas dan kerjasama dengan
lintas sektor terkait.

15
Wewenang
- Menetapkan visi misi puskesmas yang telah disusun bersama
- Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program kesehatan di
puskesmas berdasarkan peraturan petunjuk Dinas Kesehatan Kabupaten
Bintan
- Menetapkan aturan dan kebijakan intern Puskesmas yang tidak
bertentangan dengan aturan diatasnya untuk mendukung pelaksanaan fungsi
Puskesmas.

Tanggung Jawab
- Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan di
puskesmas sesuai protap dan profesionalisme
- Bertanggung jawab dalam pengembangan organisasi puskesmas
- Bertanggung jawab pada kegiatan manajerial : perencanaan; pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, pembinaan dan penilaian program kerja
puskesmas.

b. Ketua Manajemen Mutu Puskesmas

Tugas

- Memantau dan mengevaluasi sistem dilaksanakan secara efektif pada

semua fungsi.
- Memantau dan mengevaluasi sistem manajemen mutu diperbaiki terus
menerus.
- Memantau dan mengevaluasi hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada
pimpinan.
- Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam
sistem manajemen mutu.
Wewenang

- Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung

jawabnya sebagai ketua manajemen mutu.

16
 Tanggung Jawab

Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas

implementasi sistem manajemen mutu.

1. Tim Mutu Administrasi

Tugas
 Memantau dan mengevaluasi kualitas mutu yang meliputi
perencanaan, pelaksanaan, monitoring evaluasi, dan tindak lanjut
serta melingkupi Administrasi dan manajemen.
 Bertanggung jawab terhadap kualitas system kesekertariatan
termasuk pengendalian dokumen yang meliputi administrasi, UKM,
UKP.
Wewenang
 Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya sebagai Tim Mutu Administrasi.
Tanggung Jawab
 Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas
implementasi sistem manajemen mutu administrasi.

2. Tim Mutu Unit Kesehatan Masyarakat

Tugas
 Memantau dan mngevaluasi kualitas mutu yang meliputi
perencanaan, pelaksanaan, monitoring evaluasi, dan tindak lanjut
serta melingkupi Upaya Kesehatan Masyarakat.
Wewenang
 Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya sebagai Tim Mutu Unit Kesehatan Masyarakat.
Tanggung Jawab
 Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas
implementasi sistem manajemen mutu Unit Kesehatan Masyarakat.

17
 3. Tim Mutu Unit Kesehatan Perorangan / Peningkatan Mutu Klinis
dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Tugas
 Memantau dan mengevaluasi kualitas mutu yang meliputi
perencanaan, pelaksanaan, monitoring evaluasi, dan tindak lanjut
serta melingkupi Upaya Kesehatan Perorangan/PMKP.

Wewenang
 Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya sebagai Tim Mutu Unit Kesehatan Perorangan/PMKP.
Tanggung Jawab
 Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas
implementasi sistem manajemen mutu Unit Kesehatan
Perorangan/PMKP.

4. Tim survey
Tugas
- Merencanakan pelaksanaan Survey Puskesmas
- Melaksanakan seluruh kegiatan survey puskesmas
 Memantau dan mengevaluasi laporan hasil survey kepada ketua tim
mutu Puskesmas untuk dianalisa bersama tim mutu.
 Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya.
Wewenang
 Memantau dan mengevaluasi semua tugas dan tanggung jawab
sebagai surveyor di Puskesmas Tenggilis.
Tanggung Jawab
 Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas
pelaksanaan dan hasil survey yang telah dilakukannya

5. Tim Audit Internal

Tugas
 Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas, meliputi:
pembagian auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan,

18
  Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/unit yang ada
di puskesmas meliputi: mengamati proses, meminta penjelasan,
meminta peragaan, menelaah dokumen, memeriksa silang,
mewawancarai auditee, melakukan survey, mencari informasi dari
sumber luar, menganalisis data dan informasi, dan menyimpulkan
hasil temuan.
 Melaporkan semua hasil temuan audit kepada Kepala Puskesmas
dan Tim Mutu
 Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode
selanjutnya.
Wewenang
 Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara
sistematik, objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa
kegiatan manajemen mutu telah sesuai dengan pengaturan
Tanggung Jawab
Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas hasil audit
internalnya untuk menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama
ditinjau dari perspektif mutu dan kepuasan pelanggan dalam rangka
meningkatkan kinerja organisasi secara umum

d. Sub bagian Tata Usaha

 Menyusun perencanaan dan kegiatan UPTD

 Melaksanakan urusan keuangan, rumah tangga, perlengkapan dan peralatan

serta kebersihan kantor

 Melaksanakan administrasi kepegawaian

 Melaksanakan pembinaan kelembagaan dan ketatalaksanaan

 Melaksanakan pemungutan dan penyetoran retribusi ke rekening umum kas

daerah

 Melaksanakan koordinasi penyusunan laporan

19
  Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai dengan

tugas dan fungsinya.

e. Sub Unit Upaya Kesehatan Masyarakat

 Memberikan pelayanan kesehatan masyarakat

 Melaksanakan kegiatan kesehatan lingkungan

 Melaksanakan perbaikan gizi

 Melaksanakan kegiatan program kesehatan Ibu dan Balita

 Meningkatkan kesehatan reproduksi dan keluarga berencana

 Melakukan pemberantasan penyakit menular

 Melaksanakan kegiatan kesehatan usia lanjut

 Melaksanakan Usaha Kesehatan Sekolah

 Melaksanakan Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat

 Melakukan Kesehatan pengobatan tradisional ( Kestrad )

 Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai dengan

tugas dan fungsinya

f. Uraian Tugas Sekretaris Akreditasi

Wewenang
- Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
kesekretariatan Akreditasi
Tanggung Jawab

- Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan eksternal

akreditasi Puskesmas Tenggilis

Tugas

- Menyiapkan semua dokumen internal dan dokumen eksternal

- Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh Wakil

Manajemen dan disahkan oleh Kepala Puskesmas

20
 - Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara rapi

- Memastikan seluruh dokumen untuk poli /unit terkait terdistribusi secara

teratur dan tercatat

Tugas Tambahan

- Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh Kepala puskesmas

dan ketua tim akreditasi/wakil manajemen

g. Sub Unit Upaya Kesehatan Perorangan

 Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar

 Melaksanakan penyuluhan kesehatan masyarakat

 Melaksanakan kegiatan perawatan, rawat jalan, dan rawat inap persalinan

 Melaksanakan kegiatan laboratorium sederhana

 Melaksanakan pengelolaan obat-obatan

 Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala UPTD sesuai dengan

tugas dan fungsinya

h. Uraian Tugas Koordinator Unit

Wewenang

 Menetapkan indikator mutu setiap unit yang harus sesuai dengan kebijakan

mutu dan dipastikan terdokumentasi.

 Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya.

Tanggung Jawab

 Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai target-target/

persyaratan pasien dan memastikan semua terpenuhi.

 Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran

mutu, untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu masing-masing unit.

21
  Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.

 Menindaklanjuti temuan Audit pada unitnya.

Tugas

 Bersama pelaksana di unit membuat Standar Operasional Prosedur dan

dipastikan terdokumentasi.
 Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu dan kepuasan
pasien.
 Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali yaitu agar
lingkungan kerja dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
 Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk Kepala
Puskesmas untuk pembahasan semua persyaratan pasien.

i. Karyawan / Karyawati Puskesmas

Tugas :
 Bersama koordinator unit membuat standar operasional prosedur dan
terdokumentasi.
 Menambah pengetahuan dan ketrampilan guna peningkatan mutu
pelayanan.
 Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan

Tanggung Jawab :

 Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien.

Mengetahui target-target/ persyaratan pasien

j. Komunikasi internal

Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang

sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem

komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:

22
1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan

bawahannya dipastikan berjalan lancar.

2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya

mengenai sistem manajemen mutu.

3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target

pekerjaan yang ingin dicapai .

4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah

ditetapkan dipenuhi.

5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.

6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu

kepada karyawan

7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan

pelanggan

8. Penyelenggaraan rapat terkoordinasi dan diatur dengan baik.

9. Kepala Puskesmas mengadakan komunikasi internal dengan seluruh

karyawan minimal 1 kali dalam sebulan.

Komunikasi internal dilakukan dengan cara minilokakarya, pertemuan,

diskusi, Apel untuk melakukan komunikasi

23
 BAB IV

TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum

Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka

pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi
Sistem Manajemen Mutu.

B. Masukan dari Tinjauan

Kepala Puskesmas menetapkan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM ) setahun 2

(dua) kali atau dalam kondisi tertentu yang memerlukan perubahan segera.

Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi/ dinotulenkan

1) Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi

dilaksanakan.

2) Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:

a) Hasil audit internal

b) Umpan balik/ keluhan pelanggan

c) Kinerja proses/ hasil pelayanan

d) Pencapaian sasaran mutu

e) Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan

f) Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu

g) Perubahan terhadap kebijakan mutu

h) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen

mutu/sistem pelayanan

24
C. Keluaran dari Tinjauan

1) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang

berkepentingan

2) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan

mengenai tindakan-tindakan yang perlu diambil, perbaikan produk yang

terkait dengan persyaratan pelanggan.

25
 BAB V

MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber daya

a) Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk

mencapai sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.

b) Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Kepala Tata Usaha dan

disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk diusulkan ke dinas kesehatan

melalui mekanisme yang telah diatur

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Umum

Puskesmas menjamin karyawan yang bekerja di pelayanan Rawat Jalan dan

Rawat Inap Persalinan memiliki kompetensi berdasarkan pendidikan,

pelatihan, keahlian dan pengalaman yang sesuai

2. Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan

tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran

dan persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.

Koordinator unit tata usaha bertanggung jawab untuk :

1) Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya

2) Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam

bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi

kepada karyawan.

3) Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan

permasalahan

4) Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil

26
 5) Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan

setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran

mutu demi kepuasan pelanggan

6) Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai

pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.

C. Infrastruktur / Sarana Prasarana

a. Infrastruktur / sarana prasarana untuk mendukung pekerjaan dan mencapai

sasaran dan persyaratan produk/ proses dipastikan terpenuhi.

b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat medis maupun

fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap

dioperasikan.

c. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan

ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.

d. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan

kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang

dipimpinnya.

D. Lingkungan Kerja

a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan

b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja

senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.

c. Pimpinan dan karyawan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar

lingkungan kerjanya terkendali.

d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen

mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap

persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan.

27
 BAB VI

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan Pengukuran Kinerja

 Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA (Plan Of Action)

masing masing penanggung jawab program UKM

 POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan masyarakat,

masalah kesehatan yang ada di wilayah puskesmas , kebijakan / kegiatan dari

pusat yang harus dilaksanakan serta sesuai dengan target kegiatan puskesmas

yang belum tercapai

 Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat

Desa, Survey kebutuhan masyarakat, penggalian informasi pada saat

pertemuan dengan masyarakat dan rapat lintas sektor

 Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat

 Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan

ditentukan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan

b. Proses yang berhubungan dengan sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran

 Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua

persyaratan sasaran yang menjadi target pelaksanaan program kegiatan

 Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas program

dan lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan sasaran

28
  Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada

masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), pertemuan

kader, pertemuan masyarakat, pertemuan lintas sektor.

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program mengacu

pada kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh pemerintah

c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran program. Setiap kali

melakukan komunikasi harus selalu dicatat .

Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk memahami

kebutuhan/persyaratan sasaran antara lain untuk :

 Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan penyelenggaraan upaya

kesehatan masyarakat yang diinginkan masing masing kelompok

sasaran

 Menjawab pertanyaan-pertanyaan sasaran program,

 Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan sasaran

 Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan dari sasaran

c. Pembelian

Untuk upaya kesehatan masyarakat pembelian yang dilaksanakan Puskesmas

Tenggilis hanya berkisar pada pembelian bahan promkes dalam skala kecil yang

didanai menggunakan dana kapitasi dari BPJS.

d. Penyelenggaraan UKM

a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya

 Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan

dijalankan secara terkendali.

29
  Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan POA masing masing program

 Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat

dilaksanakan berdasarkan SOP dan dimonitor oleh koordinator program

dan koordinator UKM

 Tiap penanggung jawab pogram membuat SOP untuk setiap tindakan

yang dikerjakan.

 SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat

melaksanakan kegiatan sesuai prosedur.

 Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan upaya

kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

 Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa

proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil

yang disyaratkan

 Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai

penanggung jawab program.

c. Identifikasi dan mampu telusur

 Semua tahap – tahap penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat

harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.

 Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya

kesehatan masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi dan dapat

ditelusur secara jelas.

 Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-

sesuaian yang tidak diinginkan.

30
d. Hak dan Kewajiban sasaran

 Hak dan kewajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat diketahui dan

dipahami oleh penanggung jawab program masing masing

 Hak dan kewajiban sasaran UKM adalah sebagai berikut :

1) HAK SASARAN PROGRAM

 Hak untuk mendapatkan informasi mengenai program
kesehatan , tujuan dan kegiatan yang dilaksanakan
 Hak untuk mengikuti kegiatan- kegiatan program yang
dilaksanakan oleh puskesmas
 Hak untuk menolak mengikuti kegiatan-kegiatan program
yang dilaksanakan puskesmas
 Hak untuk berperan aktif dalam UKBM

2) KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM

 Memberikan data dan informasi serta kelengkapan yang
dibutuhkan
 Memberikan identitas yang jelas dan benar
 Mengikuti dan mentaati aturan serta jadwal
 Memelihara dan meningkatkan kesehatan ( Perorangan,
keluarga, masyarakat dan lingkungan )
 Mendorong kemandirian dan kesadaran untuk hidup sehat

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

 Barang milik sasaran program adalah barang-barang yang bukan milik

Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas

 Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati- hati untuk

mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.

 Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat

dengan penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang milik sasaran

program harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan

31
 mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur

yang telah ditetapkan.

 Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan upaya

kesehatan masyarakat antara lain KMS, pembukuan kader, register

UKS, lembar penilaian hasil screning dan pemeriksaan berkala

f. Manajemen Resiko dan keselamatan

 menentukan masalah/kesenjangan yang terjadi di masyarakat

 mengumpulkan bukti-bukti yang nyata

 melakukan wawancara

 meneliti lingkungan kejadian

 mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian

 menentukan pemecahan masalah

e. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja

a. Umum

 Semua Pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat

melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.

 Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.

 Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.

 Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :

a) Membuktikan kesesuaian pelayanan

b) Memastikan kesesuaian sistem mutu

c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus

d) Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai

dengan SPM dan PKP

32
  Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan

sesuai dengan tujuan

b. Pemantauan dan Pengukuran

1. Kepuasan Pelanggan

 Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan puskesmas harus

dipantau setiap :

 Setahun 2 (dua) sekali melalui survey kepuasan dan pelanggan

 Setiap bulan di lakukan pemantauan melalui pertemuan kader,

dan Blangko umpan balik

 Setiap hari dilakukan pemantauan melalui umpan balik

pelanggan melalui telepon, kotak saran, buku kritik saran, dan

koin kepuasan.

 Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja

sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan sasaran telah

dipenuhi.

2. Audit Internal

 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di

implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang

telah direncanakan.

 Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan

mempertimbangkan tingkat kepentingan dan hal yang didahulukan

bagian yang akan diaudit.

 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah

ditetapkan setiap setahun 2 (dua) sekali.

33
  Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan

persyaratan audit.

 Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung jawab

untuk menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.

 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-

tindakan yang telah diambil.

3. Pemantauan dan Pengukuran Proses

 Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk

mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelaksanaan kegiatan

harus menggunakan metode yang benar untuk pemantauan.

 Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan

kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.

 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi

dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian

terhadap pelaksanaan kegiatan program.

4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

 Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan sesuai

prosedur.

 Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk memastikan semua

persyaratan pelaksanaan kegiatan terpenuhi.

 Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.

 Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas yang

melaksanakan.

34
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

 Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang

kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.

 Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah

agar tidak terjadi/ terulang pada proses/tahap berikutnya.

 Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat

 Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus

dilakukan verifikasi ulang.

 Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh

sasaran, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang

sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.

d. Analisis Data

 Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola

dengan baik.

 Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai,

misalkan menggunakan tehnik statistik.

 Analisa data dilakukan oleh Tim Mutu dan Tim Survey untuk

mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan

puskesmas.

 Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian

ketidaksesuaian, ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan

yang diperlukan.

 Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.

35
e. Peningkatan berkelanjutan

 Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan

perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu

sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.

 Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam

kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey

kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta

Rapat Tinjauan Manajemen

f. Tindakan Korektif

1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang

ditemukan.

2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab

ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang

lagi.

3. Prosedur perbaikan harus mencakup

 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.

 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.

 Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.

 Merekam hasil tindakan yang diambil.

 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

g. Tindakan Preventif

1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial

ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan

pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.

36
 2. Prosedur pencegahan harus mencakup

a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.

b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah

peristiwa ketidaksesuaian.

c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.

d) Merekam hasil tindakan yang diambil.

e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

1. Perencanaan Pelayanan Klinis

a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana

Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan

kebijakan Puskesmas.

b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :

 Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran

pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.

 Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.

c. Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan manajemen jika ada

perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru,

atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.

d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unitnya

masing - masing meliputi

1. Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.

2. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara

efektif .

37
 3. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan

dicapai

4. Memelihara / mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya

5. Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem manajemen mutu

2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan

a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan. Setiap kali

melakukan komunikasi harus selalu dicatat .

b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami

kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :

 Mendapatkan konfirmasi/ persyaratan pelayanan rawat jalan yang

diinginkan pelanggan

 Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,

 Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan

 Membahas kontrak / perubahan kontrak / perubahan persyaratan

 Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan pelanggan

c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan dan dianalisa oleh

tim manajemen mutu

d. Hasil analisa disampaikan di Rapat Puskesmas dan di RTM (Rapat

Tinjauan Manajemen)

b. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

a. Proses pembelian

Pembelian yang dilakukan puskesmas kelong dilakukan secara langsung

dan di bawah pengawasan dari dinas kesehatan. Pembelian yang

dilakukan terkait dengan operasional puskesmas baik menggunakan dana

38
 APBD maupun dana dari BPJS. Untuk dana dari BPJS sebelum pembelian

dilakukan pengajuan Nota Pencairan Dana ke dinas kesehatan kota

sebelumnya. Setelah mendapat persetujuan dari pejabat yang berwenang

di dinas kesehatan kota baru puskesmas melakukan pembelian. Untuk

pembelian obat yang didanai APBD dilakukan oleh dinas kesehatan,

puskesmas hanya mengajukan permintaan.

b. Verifikasi barang yang dibeli

Puskesmas Kelong memiliki team Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

(PPHP). Team ini bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua

barang yang dibeli puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan

pengadaan barang/jasa sesuai dengan ketentuan, menerima hasil

pengadaan barang/jasa setelah melalui pemeriksaan, membuat dan

menandatangani berita acara serah terima hasil pekerjaan.

c. Kontrak dengan Pihak Ketiga

Puskesmas kelong tidak melakukan kontrak dengan pihak ketiga terkait

dengan pembelian/pengadaan barang di puskesmas. Keadaan ini terjadi

karena pembelian yang dilakukan hanya skala kecil kurang dari 50 juta.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis

 Proses pelayanan rawat jalan dan rawat inap persalinan dipastikan

dijalankan secara terkendali.

 Pengendalian pelayanan rawat jalan dan rawat inap persalinan

dilaksanakan sesuai perencanaan.

39
  Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur (SOP) untuk

setiap tindakan yang dipandang kritis.

 SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat

melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.

 Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan dan

rawat inap persalinan dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.

b. Validasi Proses Pelayanan

 Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum

dilaksanakan

 Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa

proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai

hasil yang disyaratkan

 Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai

penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator unit.

c. Identifikasi dan Ketelusuran

 Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan dan rawat inap persalinan

harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.

 Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan

pelayanan rawat jalan dan rawat inap persalinan harus dipastikan

diberikan identifikasi secara jelas.

 Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-

sesuaian yang tidak diinginkan.

 Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang

dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan

berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan

40
d. Hak dan Kewajiban Pasien

Hak Pasien :

1. Memperoleh pelayanan yang manusiawi,adil,jujur,dan tanpa

diskriminasi.

2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien

3. Memperoleh layanankesehatan yang bermutu sesuai dengan standart

operasional prosedur

4. Meminta konsultasi tentang penyakit yang di deritanya kepada dokter

atau dokter lain yang mempunyai surat izin praktek didalam maupun

diluar puskesmas kelong

5. Mendapat privasi dan kerahasianpenyakit yang di derita termasuk data

data medis nya

6. Memperoleh layanan yang efektif dan efesien sehingga pasien

terhindar dari kerugian fisik dan materi

7. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosadan tatacara tindakan

medis,alternative tindakan,resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi

dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraanbiaya

pengobatan

8. Mendapat pelayanan sesuai nomor urut pendaftarankecuali kasus

gawat darurat

9. Mengajukan usul,saran,perbaikan atas perlakuan puskesmas terhadap

dirinya.

Kewajiban Pasien :

1. Membawa kartu identitas ( KTP)

2. Membawa kartu keluarga (KK)

41
 3. Membawa kartu berobat

4. Membawa kartu bpjs bagi pengguna layanan bpjs

5. Menggunakan fasilitaspuskesmas kelong secara bertanggung jawab

6. Memberikan informasi yang jujur,lengkap dan akurat sesuai dengan

kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatan

7. Menghormati hak hak pasien lain,pengunjung,tenaga kesehatan serta

petugas lain nya

8. Mematuhi rencana terapi yang di rekomendasikan oleh tenaga

kesehatan dan di setujui oleh pasien/keluarga pasien yang bersangkutan

telah mendapatkan penjelasan sesuai peraturan perundang undangan

9. Menerima segala kosekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak

rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan karena

tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam

rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya

10. Memberi imbalan jasaatas pelayanan yang diterima

e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan

 Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik

Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas

 Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk

mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.

 Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat

dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik

pelanggan harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan

mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan

prosedur yang telah ditetapkan.

42
  Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status

Pasien/Rekam Medik Pasien, Spesimen dll

f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien

 Kepala puskesmas membentuk tim manajemen mutu

 Team harus bisa melakukan identifikasi ,analisa resiko dan

keselamatan pasien serta tindak lanjut yang telah dilakukan

 Tim harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden

kejadian yang dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut tidak

terulang kembali

 Team harus melaporkan semua insiden kepada kepala puskesmas

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a.Penilaian indikator kinerja klinis

 Dalam penilaian indikator pelayanan klinis beberapa hal perlu diperhatikan,yaitu: bahwa
indikator yang digunakan memang dapat diukur dengan cara pengukuran tertentu, hasil
pengukurannya reliable dan valid, serta relevan untuk digunakan.
 Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap 6 bulan sekali, dilakukan evaluasi setiap

bulan dan ditindak lanjuti

 Penilaian indikator mutu pelayanan klinis yang dilakukan setiap hari yaitu : indikator mutu

tiap ruangan, enam sasaran keselamatan pasien, buku kritik saran dan koin kepuasan.

 Penilaian indikator mutu pelayanan klinis yang dilakukan setiap bulan yaitu : indikator mutu

administrasi, indicator mutu UKM, Indikator mutu UKP.

 Penilaian indikator mutu pelayanan klinis tersebut dianalisa dan dievaluasi setiap bulan dan

ditindak lanjuti kemudian dilaporkan dalam pertemuan tinjauan manajemen mutu

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Hal - hal yang harus diperhatikan antara lain :
1. Ketetapan identifikasi pasien

2. Peningkatan Komunikasi yang efektif

43
 3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6. Pengurangan risiko jatuh

c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

 Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien diidentifikasi dan segera dianalisa

maksimal 2x24 jam.

 Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Puskesmas untuk dievaluasi dan

didiskusikan dengan unit terkait untuk mencegah kejadian terulang kembali

 Setiap terjadi Insiden harus tercatat

d. Analisis dan Tindak Lanjut

 Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam buku

laporan KTD, KTC, KPC dan KNC/ buku ketidaksesuaian dalam pelayanan

 Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang telah

disepakati harus dicatat dan dievaluasi

e. Penerapan Manajemen Resiko

 Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi peluang,

minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan dan hasil)

 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis untuk

meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien

 Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan keputusan

 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya untuk

mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan manfaat yang

diperoleh.

44
 BAB VII

Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

A. Umum

 Semua Poli / Unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap

kegiatannya.

 Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.

 Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.

 Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :

a) Membuktikan kesesuaian pelayanan

b) Memastikan kesesuaian sistem mutu

c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus

d) Memastikan tercapainya sasaran Mutu

 Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai

dengan tujuan.

B. Pemantauan dan Pengukuran

1. Kepuasan Pelanggan

 Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan puskesmas

harus dipantau 6 bulan sekali melalui survey kepuasan pelanggan/ survey

umpan balik pelanggan

 Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem

mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.

 Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang

diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

45
2. Audit Internal

 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di implementasikan

secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.

 Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan

tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.

 Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan

terdokumentasi

 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan

setiap 1 tahun dua kali

 Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit

yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.

 Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan

digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.

 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan

persyaratan audit.

 Koordinator poli / unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk

menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.

 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan

yang telah diambil.

 Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor kepada

Wakil Manajemen dengan tembusan kepada kepala puskesmas.

3. Pemantauan dan Pengukuran Proses kinerja

 Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk

mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelayanan harus menggunakan

metode yang pantas untuk pemantauan.

46
  Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya

untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.

 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan

pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap

pelayanan

4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

 Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.

 Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua persyaratan

pelayanan terpenuhi.

 Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.

 Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang

melaksanakan.

C. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

 Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada di luar batas

persyaratan yang telah ditetapkan.

 Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak dipergunakan atau

dikirim ke proses berikutnya.

 Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani pelayanan

tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur .

 Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat

 Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi

ulang.

 Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh pelanggan, maka

Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk menanggulangi

akibat / potensi akibatnya.

47
D. Analisa Data

 Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan baik.

 Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai, misalkan

menggunakan tehnik statistik.

 Analisa data dilakukan oleh Tim Mutu untuk mengetahui tanggapan pelanggan

terhadap kualitas pelayanan puskesmas.

 Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,

ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.

 Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.

E. Peningkatan berkelanjutan

 Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan secara

terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan tugas, tanggung

jawab dan wewenangnya.

 Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu,

sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan pelanggan, tindakan

perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen

F. Tindakan Perbaikan/Korektif

1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang

ditemukan.

2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab

ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi.

3. Prosedur perbaikan harus mencakup

 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.

 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.

48
  Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan

ketidaksesuaian tidak terulang.

 Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.

 Merekam hasil tindakan yang diambil.

 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil

G. Tindakan Pencegahan / Preventif

1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial

ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan harus

sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.

2. Prosedur pencegahan harus mencakup

a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.

b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa

ketidaksesuaian.

c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.

d) Merekam hasil tindakan yang diambil.

e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

49
 BAB VIII

PENUTUP

Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk

dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan

sistem serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan

wewenang yang telah diberikan.

Bagi kami, apabila Puskesmas kelong lulus dalam Penilaian Akreditasi dan

mendapat Sertifikasi Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir dari proses implementasi

mutu, tetapi merupakan awal dari penerapan kualitas secara sistematis dan terorganisir

karena Total Sistem Mutu terdiri dari aspek pelaksanaan implementasi, sistem kualitas

dan peningkatan kualitas secara terus menerus

Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap kokoh

sehingga improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan konsumen

global.

50