BAB I

PENDAHULUAN

Osteosarkoma adalah keganasan pada tulang yang merupakan salah satu

keganasan tersering pada anak-anak dan usia dewasa muda. Insidensi osteosarcoma
memiliki sifat bimodal yaitu dengan usia tersering pada anak-anak dan dewasa muda
serta usia tua di atas 65 tahun serta lebih sering terjadi pada laki-laki daripada wanita
dengan perbandingan 2:1.

Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas

yang berasal dari selprimitif(poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang
panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik olehkarena perkembangannya berasal
dari seri osteoblastik sel mesensim primitif. Osteosarkoma merupakan neoplasma
primer dari tulang yang tersering nomor 2 setelah myeloma multipel.

Neoplasma adalah pertumbuhan sel baru, abnormal dan progresif dimana sel
tersebut tidak pernah menjadi dewasa. Penggunaan istilah tumor sebagai pengganti
neoplasma sebenarna kurang tepat karena tumor hanya berarti benjolan. Insiden
neoplasma tulanglebih jarang bila dibandingkan dengan neoplasma jairingan lunak.
Neoplasma dapat dikatakan ganas apabula memiliko kemmampuan untuk
mengadakan adak sebar ke tempat atau organ lain. Neoplasma tulang primer
merupakan neoplasma yang berasal dari sel yang membentuk jatingan tulang sendiri,
dikatakan sekunder apabila merupakan anak sebar dari organ lain

1. Kelainan tulang reaktif

- Osteogenik : Osteoma osteoid, Osteoblastoma benigna
- Kolagenik : Defek kortikal subperiosteal

2. Hamartoma
- Osteogenik : Osteoma, Osteokondroma
- Kondrogenik : Endokondroma

1
 - Kolagenik : Angioma, Kista tulang aneurisma.

3. Neoplasma tulang sejati

a. Tumor yang membentuk tulang (Osteogenik)
Jinak : - Osteoid Osteoma
Ganas:-Osteosarkoma
- Osteoblastoma

-ParostealOsteosarkoma
- Osteoma

b. Tumor yang membentuk tulang rawan (Kondrogenik)

Jinak :- Kondroblastoma

Ganas:-Kondrosarkoma
-KondromiksoidFibroma
- Enkondroma

-Osteokondroma

c. . Tumor jaringan ikat (Fibrogenik)

Jinak : - Non Ossifying Fibroma

Ganas:-Fibrosarkoma

d. . Tumor sumsum tulang (Myelogenik)

Myeloma sel plasma, Tumor Ewing, Sarkoma sel reticulum, Penyakit Hodkin

Osteosarkoma biasanya terdapat pada metafisistulang panjang di mana

lempeng pertumbuhannya (epiphysealgrowth plate) yang sangat aktif; yaitu pada
distal femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal humerusdan pelvis. Pada orang tua

2
umur di atas 50 tahun,osteosarkoma bisa terjadi akibat degenerasi ganas dari paget’s
disease, dengan prognosis sangat jelek.

Osteosarkoma adalah tumor tulang dengan angka kematian 80% setelah 5

tahun di diagnosis. Osteosarkoma klasik didefinisikan dengan sarkoma selspindel
dengan derajat malignansi tinggi dan sangat khasmemproduksi matriks osteoid.
Osteosarkoma didapatkankira-kira 3 orang per 10.000 di United States.

Penyebab osteosarkoma masih belum jelas diketahui. Adanya hubungan

kekeluargaan menjadi suatu predisposisi, begitu pula adanya hereditery
Retinoblastoma dan sindrom Li-Fraumeni. Dikatakanbeberapa virus dapat
menimbulkan osteosarkoma padahewan percobaan. Radiasi ion dikatakan menjadi
3%penyebab langsung osteosarkoma, begitu pula alkyletingagent yang digunakan
pada kemoterapi. Akhir-akhir ini dikatakan ada dua tumor suppressor gen yang
berperan secara signifikan terhadap tumorigenesis padaosteosarkoma, yaitu protein
p53 (kromosom 17) dan Rb (kromosom 13).

Mulai tumbuh bisa di dalam tulang atau pada permukaantulang dan berlanjut
sampai pada jaringan lunak sekitartulang. Epifisis dan tulang rawan sendi bertindak
sebagaibarier pertumbuhan tumor ke dalam sendi.Osteosarkoma mengadakan
metastase secarahematogen, paling sering ke paru atau pada tulanglainnya dan
didapatkan sekitar 15%-20% telahmengalami metastase pada saat diagnosis
ditegakkan.Metastase secara limpogen hampir tidak terjadi.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

3
Definisi

Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas

yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang
panjang pada anak-anak dan dewasa muda. Disebut osteogenik oleh karena
perkembangannya berasal dari seri osteoblastiksel mesensim primitif. Osteosarkoma
merupakan neoplasma primer dari tulang yang tersering setelah myeloma multipel.

Epidemiologi

Menurut badan kesehatan dunia ( World Health Oganization ) setiap tahun

jumlah penderita kanker ± 6.25 juta orang. Di Indonesia diperkirakan terdapat 100
penderita kanker diantara 100.000 penduduk per tahun. Dengan jumlah penduduk 220
juta jiwa terdapat sekitar 11.000 anak yang menderita kanker per tahun.

Menurut Errol Untung Hutagalung, seorang guru besar dalam Ilmu Bedah
Orthopedy Universitas Indonesia, dalam kurun waktu 10 tahun (1995-2004) tercatat
455 kasus tumor tulang yang terdiri dari 327 kasus tumor tulang ganas (72%) dan 128
kasus tumor tulang jinak (28%). Di RSCM jenis tumor tulang osteosarkoma
merupakan tumor ganas yang sering didapati yakni 22% dari seluruh jenis tumor
tulang dan 31 % dari seluruh tumor tulang ganas. Dari jumlah seluruh kasus tumor
tulang 90% kasus datang dalam stadium lanjut.

Kanker tulang (osteosarkoma ) lebih sering menyerang kelompok usia 15 – 25

tahun ( pada usia pertumbuhan ). Rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada umur 15
tahun. Angka kejadian pada anak laki-laki sama dengan anak perempuan. Tetapi pada
akhir masa remaja penyakit ini lebih banyak di temukan pada anak laki-laki. Sampai
sekarang penyebab pasti belum diketahui.

Tumor Frequency %
Telangiectatic 3.5-11

4
 Parosteal 3-4
Periosteal 1-2
Gnathic 6-9
Small cell 1
Intraosseous, low grade <1
Surface, high grade <1
Secondary 5-7

Etiologi

 Penyebab osteosarkoma masih belum jelas diketahui. Adanya hubungan

kekeluargaan menjadi suatu predisposisi, begitu pula adanya hereditery
retinoblastoma dan sindrom Li-Fraumeni. Dikatakan beberapa virus dapat
menimbulkan osteosarkoma pada hewan percobaan. Pertumbuhan tulang yang
cepat : pertumbuhan tulang yang cepat terlihat sebagai predisposisi osteosarkoma,
seperti yang terlihat bahwa insidennya meningkat pada saat pertumbuhan remaja.

 Lokasi osteosarkoma paling sering pada metafisis, dimana area ini

merupakan area pertumbuhan dari tulang panjang.

 Radiasi ion dikatakan menjadi 3% penyebab langsung osteosarkoma, begitu

pula alkyleting agent yang digunakan pada kemoterapi.

 Akhir-akhirini dikatakan ada dua tumor suppressor gene yang berperan secara
signifikan terhadap tumorigenesis padaosteosarkoma.

 Predisposisi genetik:

displasia tulang, termasuk penyakit paget, fibrousdysplasia, enchondromatosis,

dan hereditary multiple exostoses and retinoblastoma (germ-line form).

5
 Kombinasi dari mutasi RB gene (germline retinoblastoma) dan terapi radiasi
berhubungan dengan resiko tinggi untuk osteosarkoma.

Patofisiologi

Proses perjalanan penyakit pada osteosarkoma belum dapat diketahui dengan

jelas dan pasti, dari beberapa penelitian mengungkapkan adanya pembelahan sel-sel
tumor disebabkan karena tubuh kehilangan gen suppressor tumor, sehingga sel-sel
tulang dapat membelah tanpa terkendali.

Adanya tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak diinvasi oleh sel
tumor. Timbul reaksi dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses
destruksi atau penghancuran tulang dan respon osteoblastik atau proses pembentukan
tulang. Terjadi destruksi tulang lokal.. Pada proses osteoblastik, karena adanya sel
tumor maka terjadi penimbunan periosteum tulang yang baru dekat lempat lesi terjadi
sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang abortif.

Neoplasma sistem musculoskeletal bisa berbentuk bermacam-macam, seperti

tumor osteogenik, konrogenik, fibrogenik, otot (rabdomiogenik), dan sel sumsum
(reticulum) bisa juga tumor saraf, vaskuler dan sel lemak. Biasanya merupakan tumor
primer atau tumor metastatic dari kanker primer di tempat lain misalnya payudara,
paru, prostat, ginjal) tumor tulang metastatic lebih sering dibanding tumor tulang
primer.

1) Tumor tulang benigna

Tumor tulang benigna biasanya dan berbatas tegas, gejalanya sedikit, dan tidak
menyebabkan kematian. Neoplasma perifer benigna system musculoskeletal
meliputi osteoma, osteokondroma, enkondroma, kista tulang, (kista tulang
aneurisma) rabdomioma, dan fibroma. Tumor benigna tulang dan jaringan lunak
lebih sering dari pada tumor maligna. Beberapa tumor benigna, seperti sel tumor

6
 raksasa mempunyai potensial mengalami transformasi maligna. Kista tulang
merupakan lesi yang invasive pada tulang . Kista tulang aneurisma sering dilihat
pada dewasa muda dan ditandai dengan terabanya massa yang nyeri pada tulang
panjang vertebrata, tulang pipih.

Osteokandroma merupakan tumor tulang benigna yang paling sering., biasanya

terjadi sebagai tonjolan tulang besar pada ujung tulang panjang (pada lutut dan
bahu). Terjadi pada masa pertumbuhan dan kemudian menjadi massa tulang
statis. Lapisan kartilagopada osteokandorma dapat mengalami transformasi
maligna setelah trauma, dan dapat terjadi kondrosarkoma. Enkondroma
merupakan tumor tulang yang sering pada kartilago hialin yang tumbuh ditangan,
rusuk, femur, tibia, humerus atau pelvis. Umumnya satu-satunya gejala adalah
linu yang ringan, dapat terjadi Fraktur patologis. Tumor nyeri yang terjadi pada
anak-anak dan dewasa muda adalah osteoid osteoma. Jaringan neoplastik ini
dikelilingi oleh pembentukan tulang reaktif yang membantu pada identifikasi
radiologis. Tumor sel raksasa (osteoklastoma) adalah tumor benigna selama
beberapa waktu tetapi dapat menginvasi jaringan local dan menyebabkan
destruksi terjadi pada dewasa muda dan bersifat lunak dan hemoragis, kadang
tumor sel raksasa dapat mengalami transformasi maligna dan bermetastatis.

2) Tumor tulang maligna

Tumor musculoskeletal maligna primer relative jarang dan tumbuh dari sel
jaringan ikat dan penyokong (sarcoma) atau dari elemen sumsum tulang
(myeloma). Tumor musculoskeletal primer maligna meliputi osteosarkoma,
kondrosarkoma, sarcoma ewing, dan fibrosarkoma. Tumor tulang biasanya
bermetastatis ke tulang. Sarkoma osteogenik (osteosarkoma) merupakan tumor
tulang primer maligna yang paling sering dan paling patal. Ditandai dengan
metastatis hematogen awal paru. Tumor ini menyebabkan mortalitas tinggi

7
karena sarcoma sering sudah menyebar ke paru ketika pasien pertama kali
berobat, sarcoma osteogenik lebih sering pada pria umur 10-25 tahun pada tulang
yang sedang tumbuh cepat dan kelompok lebih tua yang menderita penyakit
paget atau akibat pajanan radiasi. Bermanifestasi sebagai nyeri, pembengkakan,
keterbatasan gerak, dan kehilangan berat badan, massa tulang dapat teraba, nyeri
tekan dan tidak bisa digerakan, dengan peningkatan suhu kulit diatas massa dan
ketegangan vena. Lesi primer dapat mengenai semua tulang namun tempat yang
paling sering adalah distal femur, proksimal tibia, dan proksimal humerus.

Tumor maligna kartilago dinamakan kondrosarkoma dan merupakan tumor

tulang maligna primer kedua tersering. Tumor ini merupakan tumor besar,
tumbuh lambat yang mengenai orang dewasa (pria lebih sering dari wanita).
Tempat tumor tersering adalah pelvis, rusuk, femur, humerus, vertebrata, scapula,
dan tibia.

Adanya tumor tulang

Jaringan lunak di invasioleh tumor

Reaksi tulang normal

Osteolitik (destruksi tulang)
Osteoblastik (pembentukan tulang)

Destruksi tulang local

8
 Periosteum tulang yang baru dapat tertimbun dekat tempat lesi

Pertumbuhan tulang yang abortif

Gejala Klinis

1. Nyeri dan/ atau pembengkakan ekstremitas yang terkena.

Penderita biasanya datang karena nyeri atauadanya benjolan. Pada hal

keluhan biasanya sudah ada 3 bulan sebelumnya dan sering kali dihubungkan
dengantrauma. Nyeri semakinbertambah, dirasakan bahkan saat istirahat atau
pada malam hari dan tidak berhubungan dengan aktivitas.Terdapat benjolan
pada daerah dekat sendi yangsering kali sangat besar, nyeri tekan dan
tampakpelebaran pembuluh darah pada kulit di permukaannya.Tidak jarang
menimbulkan efusi pada sendi yangberdekatan. Sering juga ditemukan adanya
patah tulangpatologis.

2. Fraktur patologik.

3. Pembengkakan pada atau di atas tulang atau persendian serta pergerakan yang
terbatas

4. Teraba massa tulang dan peningkatan suhu kulit di atas massa serta adanya
pelebaran vena

5. Gejala-gejala penyakit metastatik meliputi nyeri dada, batuk, demam, berat

badan menurun dan malaise.

Lokasi

9
 Osteosarkoma konvensional muncul paling sering pada metafisis tulang
panjang,terutama pada distal femur (52%), proximal tibia (20%) dimana pertumbuhan
tulang tinggi. Tempat lainnya yang juga sering adalah pada metafisis humerus
proximal (9%). Penyakit ini biasanya menyebar dari metafisis ke diafisis atau
epifisis.Kebanyakan dari osteosarkoma varian juga menunjukkan predileksi yang
sama, terkecuali lesi gnathic pada mandibula dan maksila, lesi intrakortikal, lesi
periosteal dan osteosarkoma sekunder karena penyakit paget yang biasanya muncul
pada pelvis dan femur proximal.

Pasien dengan osteosarkoma di femur distal

Anatomi tulang

10
11
Klasifikasi tumor tulang menurut TNM

Tx : Tumor tidak dapat dicapai

T0 : Tidak ditemukan tumor primer

T1 : Tumor terbatas pada periosteum

T2 : Tumor menembus periosteum

T3 : Tumor masuk organ atau struktur sekitar tulang

N0 : Tidak ditemukan tumor di kelenjar limfe

N1 : Tumor di kelenjar linfe regional

M0 : Tidak ditemukan metastase jauh

M1 : Metastase jauh

12
KLASIFIKASI STADIUM

Terdapat 2 jenis klasifikasi stadium, yaitu berdasarkan Musculoskeletal Tumor

Society (MSTS) untuk stratifikasi tumor berdasarkan derajat dan ekstensi lokal serta
stadium berdasar American Joint Committee on Cancer (AJCC) edisi ke 7.

Sistem Klasifikasi Stadium MSTS (Enneking)

IA derajat keganasan rendah, lokasi intrakompartemen, tanpa metastasis

IB derajat keganasan rendah, lokasi ekstrakompartemen, tanpa metastasis

IIA derajat keganasan tinggi, lokasi intrakompartemen, tanpa metastasis

IIB derajat keganasan tinggi, lokasi ekstrakompartemen, tanpa metastasis

III ditemukan adanya metastasis

Sistem Klasifikasi AJCC edisi ke 7

IA derajat keganasan rendah, ukuran ≤ 8

IB derajat keganasan rendah, ukuran > 8 atau adanya diskontinuitas

IIA derajat keganasan tinggi, ukuran ≤ 8

IIB derajat keganasan tinggi, ukuran > 8

III derajat keganasan tinggi, adanya diskontinuitas

IVA metastasis paru

IVB metastasis lain 2

13
Klasifikasi

Berdasarkan atas gradasi, lokasi, jumlah darilesinya, penyebabnya, maka

osteosarkoma dibagi atas beberapa klasifikasi atau variasi yaitu:

a. Osteosarkoma klasik.
b. Osteosarkoma hemoragi atau telangektasis
c. Parosteal osteosarkoma.
d. Periosteal osteosarkoma.
e. Osteosarkoma sekunder
f. Osteosarkoma intrameduler derajat rendah.
g. Osteosarkoma akibat radiasi.
h. Multifokal osteosarkoma.

a. Osteosarkoma Klasik

Osteosarkoma klasik merupakan tipe yang palingsering dijumpai. Tipe ini

disebut juga: osteosarkomaintrameduler derajat tinggi (High-Grade
IntramedullaryOsteosarcoma). Tipe ini sering terdapat di daerah lututpada anak-anak
dan dewasa muda, terbanyak pada distaldari femur. Sangat jarang ditemukan pada
tulangkecil di kaki maupun di tangan, begitu juga pada

kolumna vertebralis.

Apabila terdapat pada kaki biasanya mengenai tulang besar pada kaki bagian
belakang (hindfoot) yaitu pada tulang talus dan calcaneus, dengan prognosis yang
lebih jelek.

b. Telangiectasis Osteosarkoma

Telangiectasis osteosarkoma pada plainradiografi kelihatan gambaran

lesi yang radiolusendengan sedikit kalsifikasi atau pembentukan
tulang.Dengan gambaran seperti ini sering dikelirukan denganlesi binigna
pada tulang seperti aneurysmal bone cyst.Terjadi pada umur yang sama
dengan klasikosteosarkoma. Tumor ini mempunyai derajat keganasanyang

14
 sangat tinggi dan sangat agresif. Diagnosis denganbiopsi sangat sulit oleh
karena tumor sedikit jaringanyang padat, dan sangat vaskuler. Pengobatannya
samadengan osteosarkoma klasik, dan sangat resposifterhadap adjuvant
chemotherapy.

c. Parosteal Osteosarkoma

Parosteal osteosarkoma yang tipikal ditandaidengan lesi pada

permukaan tulang, dengan terjadinyadiferensiasi derajat rendah dari fibroblas
dan membentukwoven bone atau lamellar bone. Biasanya terjadi padaumur
lebih tua dari osteosarkoma klasik, yaitu pada umur20 sampai 40 tahun.
Bagian posterior dari distal femurmerupakan daerah predileksi yang paling
sering, selainbisa juga mengenai tulang-tulang panjang lainnya. Tumor
dimulai dari daerah korteks tulang dengan dasaryang lebar, yang makin lama
lesi ini bisa invasi kedalamkorteks dan masuk ke endosteal.

Pengobatannya adalahdengan cara operasi, melakukan eksisi dari

tumor dansurvival ratenya bisa mencapai 80 - 90%

d. Periosteal Osteosarkoma

Periosteal osteosarkoma merupakanosteosarkoma derajat sedang

(moderate-grade) yang merupakan lesi pada permukaan tulang
bersifatkondroblastik, dan sering terdapat pada daerah proksimaltibia.Sering
juga terdapat pada diafise tulang panjangseperti pada femur dan bahkan bisa
pada tulang pipihseperti mandibula. Terjadi pada umur yang samadengan pada
klasik osteosarkoma. Derajat metastasenyalebih rendah dari osteosarkoma
klasik yaitu 20%- 35%terutama ke paru-paru. Pengobatannya adalahdilakukan

15
 operasi marginal-wide eksisi (wide-marginsurgical resection), dengan
didahului preoperatifkemoterapi dan dilanjutkan sampai post-operasi.

e. Osteosarkoma Sekunder

Osteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak padatulang, yang mengalami

mutasi sekunder dan biasanyaterjadi pada umur lebih tua, misalnya bisa
berasal daripagetÕs disease, osteoblastoma, fibous dysplasia, benigngiant cell
tumor. Contoh klasik dari osteosarkomasekuder adalah yang berasal dari
pagetÕs disease yangdisebut pagetic osteosarcomas. Di Eropa merupakan3%
dari seluruh osteosarkoma dan terjadi pada umur tua.

Lokasi yang tersering adalah di humerus, kemudiandi daerah pelvis

dan femur. Perjalanan penyakit sampaimengalami degenerasi ganas memakan
waktu cukuplama berkisar 15-25 tahun dengan mengeluh nyeri padadaerah
inflamasi dari pagetÕs disease. Selanjutnya rasanyeri bertambah dan disusul
oleh terjadinya destruksitulang. Prognosis dari pagetic osteosarcoma sangat
jelekdengan five years survival rate rata-rata hanya 8%. Olehkarena terjadi
pada orang tua, maka pengobatan dengankemoterapi tidak merupakan pilihan
karena toleransinyarendah.

f. Osteosarkoma Intrameduler Derajat Rendah

Tipe ini sangat jarang dan merupakan variasiosseofibrous derajat rendah yang
terletak intrameduler.Secara mikroskopik gambarannya mirip
parostealosteosarkoma. Lokasinya pada daerah metafise tulangdan terbanyak
pada daerah lutut. Penderita biasanyamempunyai umur yang lebih tua yaitu
antara 15- 65tahun, mengenai laki-laki dan wanita hampir sama. Pada
pemeriksaan radiografi, tampak gambaran sklerotik padadaerah intrameduler

16
 metafise tulang panjang. Sepertipada parosteal osteosarkoma, osteosarkoma
tipe inimempunyai prognosis yang baik dengan hanyamelakukan lokal eksisi
saja.

g. Osteosarkoma Akibat Radiasi

Osteosarkoma bisa terjadi setelah mendapatkanradiasi melebihi dari

30Gy.Onsetnya biasanyasangatlama berkisar antara 3- 35 tahun, dan
derajatkeganasannya sangat tinggi dengan prognosis jelekdengan angka
metastasenya tinggi.(7)

h. Multisentrik Osteosarkoma

Disebut juga Multifocal Osteosarcoma. Variasiini sangat jarang yaitu

terdapatnya lesi tumor yang secarabersamaan pada lebih dari satu tempat. Hal
ini sangatsulit membedakan apakah sarkoma memang terjadibersamaan pada
lebih dari satu tempat atau lesi tersebut merupakan suatu metastase. Ada dua
tipe yaitu: tipeSynchronous dimana terdapatnya lesi secara bersamaanpada
lebih dari satu tulang. Tipe ini sering terdapat padaanak-anak dan remaja
dengan tingkatkeganasannyasangat tinggi. Tipe lainnya adalah tipe
Metachronousyang terdapat pada orang dewasa, yaitu terdapat tumorpada
tulang lain setelah beberapa waktu atau setelahpengobatan tumor pertama.
Pada tipe ini tingkatkeganasannya lebih rendah. Pada pemeriksaan
laboratorium ditemukanpeningkatan alkaline phosphatase dan lactic
dehydrogenase, yang mana ini dihubungkan dengankepastian diagnosis dan
prognosis dari osteosarkomatersebut.

Stadium

17
 Stadium konvensional yang biasa digunakan untuk tumor keras lainnya tidak
tepat untuk digunakan pada tumor skeletal, karena tumor ini sangat jarang untuk
bermetastase ke kelenjar limfa. Pada tahun 1980 Enneking memperkenalkan sistem
stadium berdasarkan derajat, penyebaran ekstrakompartemen, dan ada tidaknya
metastase. Sistem ini dapat digunakan pada semua tumor muskuloskeletal (tumor
tulang dan jaringan lunak). Komponen utama dari sistem stadium berdasarkan derajat
histologi (derajat tinggi atau rendah), lokasi anatomi dari tumor (intrakompartemen
dan ekstrakompartemen), dan adanya metastase.

Untuk menjadi intra kompartemen, osteosarkoma harus berada diantara

periosteum. Lesi tersebut mempunyai derajat IIA pada sistem Enneking. Jika
osteosarkoma telah menyebar keluar dari periosteum maka derajatnya menjadi IIB.
Untuk kepentingan secara praktis maka pasien digolongkan menjadi dua yaitu pasien
tanpa metastase (localized osteosarkoma) dan pasien dengan metastse (metastatic
osteosarkoma).

Pemeriksaan Penunjang

18
1. Laboratorium

Kebanyakan pemeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan dengan

penggunaan kemoterapi. Sangat penting untuk mengetahui fungsi organ sebelum
pemberian kemoterapi dan untuk memonitor fungsi organ setelah kemoterapi.
Pemeriksaan darah untuk kepentingan prognosa adalah lactic dehydrogenase (LDH)
danalkaline phosphatase (ALP). Pasien dengan peningkatan nilai ALP pada saat
diagnosis mempunyai kemungkinan lebih besar untuk mempunyai metastase pada
paru. Pada pasien tanpa metastase, yang mempunyai peningkatan nilai LDH kurang
dapat menyembuh bila dibandingkan dengan pasien yang mempunyai nilai LDH
normal.

Beberapa pemeriksaan laboratorium yang penting termasuk:

o LDH

o ALP (kepentingan prognostik)

o Hitung darah lengkap

o Hitung trombosit

o Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (AST), alanine

aminotransferase (ALT), bilirubin, dan albumin.

o Elektrolit : Sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium,

magnesium, phosphorus.

o Tes fungsi ginjal: blood urea nitrogen (BUN), creatinine

o Urinalisis

19
2. Radiografi

Pemeriksaan X-ray merupakan modalitas utama yang digunakan untuk

investigasi. Ketika dicurigai adanya osteosarkoma, MRI digunakan untuk
menentukan distribusi tumor pada tulang dan penyebaran pada jaringan lunak
sekitarnya. CT kurang sensitif bila dibandingkan dengan MRI untuk evaluasi lokal
dari tumor namun dapat digunakan untuk menentukan metastase pada paru-paru.
Isotopic bone scanning secara umum digunakan untuk mendeteksi metastase pada
tulang atau tumor synchronous, tetapi MRI seluruh tubuh dapat menggantikan bone
scan.

Radiologi : Didapat 3 macam gambar radiologi yaitu:

1. Gambaran osteolitik, dimana proses destruksi merupakan proses utama.

2. Gambaran osteoblastik, yang diakibatkan oleh banyak pembentukan tumor tulang.
3. Gambaran campuran antara proses destruksi dan proses pembentukan tumor
tulang.

a. X-ray

Gambaran radiologis didapat adanya gambaran osteolitik danosteoblatik, pada

MRI ditemukan garis destruksi. Pada MRI ditemukan garis akibat proses destruksi
dan ekstensi jaringan lunak sel-seltumor. Foto polos merupakan hal yang esensial
dalam evaluasi pertama dari lesi tulang karena hasilnya dapat memprediksi diagnosis
dan penentuan pemeriksaan lebih jauh yang tepat. Gambaran foto polos dapat
bervariasi, tetapi kebanyakan menunjukkan campuran antara area litik dan sklerotik.
Sangat jarang hanya berupa lesi litik atau sklerotik. Lesi terlihat agresif, dapat
berupa moth eaten dengan tepi tidak jelas atau kadangkala terdapat lubang kortikal
multipel yang kecil. Setelah kemoterapi, tulang disekelilingnya dapat membentuk tepi

20
dengan batas jelas disekitar tumor. Penyebaran pada jaringan lunak sering terlihat
sebagai massa jaringan lunak. Dekat dengan persendian, penyebaran ini biasanya sulit
dibedakan dengan efusi. Area seperti awan karena sclerosis dikarenakan produksi
osteoid yang maligna dan kalsifikasi dapat terlihat pada massa. seringkali terdapat
ketika tumor telah menembus kortek. Berbagai spektrum perubahan dapat muncul,
termasuk Codman triangles dan multilaminated, spiculated, dan reaksi sunburst, yang
semuanya mengindikasikan proses yang agresif.

Pertumbuhan neoplasma yang cepat mengakibatkan terangkatnya periosteum

dan tulang reaktif terbentuk antara periosteum yang terangkat dengan tulang dan
padaX-Ray terlihat sebagai segitiga Codman. Kombinasi antara tulang reaktif dan
tulang neoplastik yang dibentuk sepanjang pembuluh darah berjalan radier dari kortek
tulang ke arah masa tumor membentuk gambaran Sunbrust.

Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle(arrow) dan difus,
mineralisasi osteoid diantara jaringan lunak.

21
Perubahan periosteal berupa Codman triangles (white arrow) dan masa jaringan lunak
yang luas (black arrow).

Sunburst appearance pada osteosarkoma di femur distal

22
b. CT Scan

CT dapat berguna secara lokal ketika gambaran foto polos membingungkan,

terutama pada area dengan anatomi yang kompleks (contohnya pada perubahan di
mandibula dan maksila pada osteosarkoma gnathic dan pada pelvis yang
berhubungan dengan osteosarkoma sekunder). Gambaran cross-sectional memberikan
gambaran yang lebih jelas dari destruksi tulang dan penyebaran pada jaringan lunak
sekitarnya daripada foto polos. CT dapat memperlihatkan matriks mineralisasi dalam
jumlah kecil yang tidak terlihat pada gambaran foto polos. CT terutama sangat
membantu ketika perubahan periosteal pada tulang pipih sulit untuk diinterpretasikan.
CT jarang digunakan untuk evaluasi tumor pada tulang panjang, namun merupakan
modalitas yang sangat berguna untuk menentukan metastasis pada paru.CT sangat
berguna dalam evaluasi berbagai osteosarkoma varian. Pada osteosarkoma
telangiectatic dapat memperlihatkan fluid level, dan jika digunakan bersama kontras
dapat membedakan dengan lesi pada aneurysmal bone cyst dimana setelah kontras
diberikan maka akan terlihat peningkatan gambaran nodular disekitar ruang kistik.

C. MRI

MRI merupakan modalitas untuk mengevaluasi penyebaran lokal dari tumor

karena kemampuan yang baik dalam interpretasi sumsum tulang dan jaringan lunak.
MRI merupakan tehnik pencitraan yang paling akurat untuk menentuan stadium dari
osteosarkoma dan membantu dalam menentukan manajemen pembedahan yang tepat.
Untuk tujuan stadium dari tumor, penilaian hubungan antara tumor dan kompartemen
pada tempat asalnya merupakan hal yang penting. Tulang, sendi dan jaringan lunak
yang tertutupi fascia merupakan bagian dari kompartemen. Penyebaran tumor
intraoseus dan ekstraoseus harus dinilai. Fitur yang penting dari penyakit intraoseus
adalah jarak longitudinal tulang yang mengandung tumor, keterlibatan epifisis, dan
adanya skip metastase. Penilaian dari penyebaran tumor ekstraoseus melibatkan
penentuan otot manakah yang terlibat dan hubungan tumor dengan struktur

23
neurovascular dan sendi sekitarnya. Hal ini penting untuk menghindari pasien
mendapat reseksi yang melebihi dari kompartemen yang terlibat. Keterlibatan sendi
dapat didiagnosa ketika jaringan tumor terlihat menyebar menuju tulang subartikular
dan kartilago.

Gambaran MRI menunjukkan kortikal destruksi dan adanya massa jaringan

lunak.

d. Ultrasound

Ultrasonography tidak secara rutin digunakan untuk menentukan stadium dari

lesi. Ultrasonography berguna sebagai panduan dalam melakukan percutaneous
biopsi. Pada pasien dengan implant prostetik, Ultrasonography mungkin merupakan
modalitas pencitraan satu satunya yang dapat menemukan rekurensi dini secara lokal,
karena penggunaan CT atau MRI dapat menimbulkan artefak pada bahan
metal. Meskipun ultrasonography dapat memperlihatkan penyebaran tumor pada
jaringan lunak, tetapi tidak bisa digunnakan untuk mengevaluasi komponen
intermedula dari lesi.

24
e. Nuclear Medicine

Osteosarcoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari

radioisotop pada bone scan yang menggunakan technetium-99m methylene
diphosphonate (MDP). Bone scan sangat berguna untuk mengeksklusikan penyakit
multifokal. skip lesion dan metastase paru-paru dapat juga dideteksi, namun skip
lesion paling konsisten jika menggunakan MRI. Karenaosteosarkoma menunjukkan
peningkatan ambilan dari radioisotop maka bone scan bersifat sensitif namun tidak
spesifik.

f. Patologi anatomi

Gambar Patologi : Gambaran histologinya bervariasi.

Kriteria untuk diagnosis adalah didapatnyastroma sarkoma dengan pembentukan

osteoid neoplastik dari tulang disertai gambarananaplasia yang menyolok. Sel-sel
ganas menembus rongga antara kumpulan osteoid.

Gambaran patologis ditemukannya stroma sarcoma dan anaplasia.

25
g. Angiografi

Angiografi merupakan pemeriksaan yang lebihinvasif. Dengan angiografi

dapat ditentukan diagnosejenis suatu osteosarkoma, misalnya pada High-
gradeosteosarcoma akan ditemukan adanya neovaskularisasiyang sangat ekstensif.
Selain itu angiografi dilakukanuntuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan
preoperativechemotheraphy, yang mana apabila terjadi mengurang atau hilangnya
vaskularisasi tumormenandakan respon terapi kemoterapi preoperatif berhasil.

Gambaran angiografi pada Osteosarkoma

DIAGNOSIS BANDING

Beberapa kelainan yang menimbulkan bentukanmassa pada tulang sering sulit

dibedakan denganosteosarkoma, baik secara klinis maupun denganpemeriksaan
pencitraan. Adapun kelainan-kelainantersebut adalah:
1. Ewing’s sarcoma
2. Osteomyelitis
3. Osteoblastoma
4. Giant cell tumor

26
5. Aneurysmal bone cyst
6. Fibrous dysplasia

Penatalaksanaan

Preoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb-sparing (dapat dilakukan

pada 80% pasien) dan diikuti dengan postoperatif kemoterapi merupakan standar
manajemen. Osteosarkoma merupakan tumor yang radioresisten, sehingga radioterapi
tidak mempunyai peranan dalam manajemen rutin.

Medikamentosa

Sebelum penggunaan kemoterapi (dimulai tahun 1970), osteosarkoma ditangani

secara primer hanya dengan pembedahan (biasanya amputasi). Meskipun dapat
mengontrol tumor secara lokal dengan baik, lebih dari 80% pasien menderita
rekurensi tumor yang biasanya berada pada paru-paru. Tingginya tingkat rekurensi
mengindikasikan bahwa pada saat diagnosis pasienmempunyai mikrometastase. Oleh
karena hal tersebut maka penggunaan adjuvant kemoterapi sangat penting pada
penanganan pasien dengan osteosarkoma. Pada penelitian terlihat bahwa adjuvant
kemoterapi efektif dalam mencegah rekurensi pada pasien dengan tumor primer lokal
yang dapat direseksi. Penggunaan neoadjuvant kemoterapi terlihat tidak hanya
mempermudah pengangkatan tumor karena ukuran tumor telah mengecil, namun juga
dapat memberikan parameter faktor prognosa.

Obat yang efektif adalah doxorubicin, ifosfamide, cisplatin, dan methotrexate dosis
tinggi dengan leucovorin. Terapi kemoterapi tetap dilanjutkan satu tahun setelah
dilakukan pembedahan tumor.

Pembedahan

27
 Terapi pada osteosarkoma meliputi terapi pembedahan ( limb - sparing
surgery atau amputasi ), kemoterapi dan radioterapi yang diberikan konkuren ataupun
sekuensial sesuai indikasi.

Tujuan utama dari reseksi adalah keselamatan pasien. Reseksi harus sampai
batas bebas tumor. Semua pasien dengan osteosarkoma harus menjalani pembedahan
jika memungkinkan reseksi dari tumor prmer. Tipe dari pembedahan yang diperlukan
tergantung dari beberapa faktor yang harus dievaluasi dari pasien secara individual.

Batas radikal, didefinisikan sebagai pengangkatan seluruh kompartemen yang

terlibat (tulang, sendi, otot) biasanya tidak diperlukan. Hasil dari kombinasi
kemoterapi dengan reseksi terlihat lebih baik jika dibandingkan dengan amputasi
radikal tanpa terapi adjuvant, dengan tingkat 5-year survival rates sebesar 50-70%
dan sebesar 20% pada penanganan dengan hanya radikal amputasi. Fraktur patologis,
dengan kontaminasi semua kompartemen dapatmengeksklusikan penggunaan terapi
pembedahan limb salvage, namun jika dapat dilakukan pembedahan dengan reseksi
batas bebas tumor maka pembedahan limb salvage dapat dilakukan.

Terapi pembedahan merupakan terapi utama pada osteosarkoma yang masih

dapat dioperasi, dengan prinsip pembedahan reseksi enbloc komplit dengan
preservasi organ semaksimal mungkin. Kontraindikasi untuk preservasi organ adalah
bila ada keterlibatan pembuluh darah ataupun struktur saraf, fraktur patologis, adanya
hematoma besar terkait tindakan biopsi.

Limb sparing surgery dilakukan pada high grade osteosarcoma dan respon baik
terhadap kemoterapi ( sel viable < 10 % dan margin jaringan - ), serta tepi bebas
tumor. Setelah limb sparing surgery maka kemoterapi dilanjutkan sebanyak 2 siklus.
Jika setelah 3 bulan dievaluasi terjadi relaps maka dilakukan amputasi. Amputasi juga
dilakukan pada osteosarcom yang letaknya secara anatomik tidak menguntungkan
dan tidak dapat dilakukan limb sparing dengan margin yang bersih.

28
Sementara untuk osteosarkoma dengan derajat keganasan tinggi, secara protokol
diberikan kemoterapi neoajuvan terlebih dahulu, lalu di evaluasi/restaging. Jika
setelah neo ajuvan ukuran mengecil dan menjadi resectable maka dilanjutkan dengan
terapi pembedahan (wide excision ). Terapi setelah pembedahan terbagi menjadi dua
tergantung ada tidaknya margin jaringan setelah operasi. Sedangkan pembedahan
dengan margin (+) yang memberikan respon buruk maka pertimbangkan mengganti
kemoterapi dan juga terapi tambahan secara lokal (surgical resection ). Pada pasien
dengan margin jaringan (–) dilanjutkan dengan kemoterapi, 2 siklus. Pada
osteosarcoma derajat keganansan tinggi yang setelah restaging tetap unresectable
maka langsung lakukan radioterapi dan kemoterapi tanpa pembedahan terlebih
dahulu. Pada pasien osteosarcoma yang sudah bermetastasis maka penatalaksanaan
nya terbagi juga menjadi dua yaitu resectable dan unresectable. Pada yang resectable
(pulmonary, visceral, atau skeletal metastasis) maka terapi untuk tumor primer nya
sama dengan penatalaksanaan osteosarcoma derajat keganasan tinggi dan didukung
dengan kemoterapi dan juga metastasectomy. Sedangkan pada yang unresectable
penatalaksanaan yang dilakukan adalah kemoterapi, radioterapi, dan megevaluasi
ulang tumor primer untuk mengontrol tumor secara lokal, paliatif treatment.

Kemoterapi

Kemoterapi pada osteosarkoma :

First line therapy (primary/neoadjuvan/adjuvanttherapy or metastatic disease) :

• Cisplatin and doxorubicin

• MAP ( High-dosemethotrexate, cisplatin, and doxorubicin )

• Doxorubicin, cisplatin, ifosfamide , and high dose methotrexate

• Ifosfamide, cisplatin, and epirubicin

29
Second line therapy ( relapsed/ refractory or metastatic disease )

• Docetaxel and gemcitabine

• Cyclophosphamide and etoposide

• Gemcitabine

• Ifosfamide and etoposide

• Ifosfamide, carboplatin, and etoposide

• High dose methotrexate, etoposide, and ifosfamide

Jadwal kontrol pasien dilakukan tiap 3 bulan pada tahun pertama dan kedua terapi,
tiap 4 bulan pada tahun ke 3 , tiap 6 bulan pada tahun ke 4 dan 5, dan follow up pada
tahun berikutnya dilakukan setahun sekali. Jika terjadi relaps maka dilakukan
kemoterapi dan / atau reseksi jika memungkinkan, targeted terapi ( mTOR inhibitor,
sorafenib ), stem cell transplatasi ( HDT/SCT), atau terapi suportif .

Pada beberapa keadaan amputasi mungkin merupakan pilihan terapi, namun

lebih dari 80% pasien dengan osteosarkoma pada eksrimitas dapat ditangani dengan
pembedahan limb salvage dan tidak membutuhkan amputasi. Jika memungkinkan,
maka dapat dilakukan rekonstruksi limb-salvage yang harus dipilih berdasarkan
konsiderasi individual, sebagai berikut

 Autologous bone graft: hal ini dapat dengan atau tanpa vaskularisasi.
Penolakan tidak muncul pada tipe graft ini dan tingkat infeksi rendah. Pada
pasien yang mempunyai lempeng pertumbuhan yang imatur mempunyai pilihan
yang terbatas untuk fiksasi tulang yang stabil (osteosynthesis).

 Allograft: penyembuhan graft dan infeksi dapat menjadi permasalahan,

terutama selama kemoterapi. Dapat pula muncul penolakan graft.

30
 Prosthesis: rekonstruksi sendi dengan menggunakan prostesis dapat soliter
atau expandable, namun hal ini membutuhkan biaya yang besar. Durabilitas
merupakan permasalahan tersendiri pada pemasangan implant untuk pasien
remaja.

 Rotationplasty: tehnik ini biasanya sesuai untuk pasien dengan tumor yang
berada pada distal femur dan proximal tibia, terutama bila ukuran tumor yang
besar sehingga alternatif pembedahan hanya amputasi.Selama reseksi tumor,
pembuluh darah diperbaiki dengan cara end-to-end anastomosis untuk
mempertahankan patensi dari pembuluh darah. Kemudian bagian distal dari kaki
dirotasi 180º dan disatukan dengan bagian proksimal dari reseksi. Rotasi ini dapat
membuat sendi ankle menjadi sendi knee yang fungsional.

 Resection of pulmonary nodules: nodul metastase pada paru-paru dapat

disembuhkan secara total dengan reseksi pembedahan. Reseksi lobar
atau pneumonectomy biasanya diperlukan untuk mendapatkan batas bebas tumor.
Prosedur ini dilakukan pada saat yang sama dengan pembedahan tumor primer.
Meskipun nodul yang bilateral dapat direseksi melalui median sternotomy, namun
lapangan pembedahan lebih baik jika menggunakan lateral thoracotomy. Oleh
karena itu direkomendasikan untuk melakukan bilateral thoracotomies untuk
metastase yang bilateral (masing-masing dilakukan terpisah selama beberapa
minggu).

Osteosarkoma yang disertai Metastatic disease 10% sampai dengan 20 %

pasien osteosarkoma terdiagnosis saat sudah terjadi metastasis. Walau kemoterapi
menunjukan hasil yang membaik pada pasien non metastatic, high grade, localized
osteosarcoma kemoterapi justru menunjukan hasil kurang memuaskan pada
osteosarkoma yang disertai metastasis. Pada yang resectable (pulmonary, visceral,
atau skeletal metastasis ) maka terapi untuk tumor primer nya sama dengan
penatalaksanaan osteosarcoma derajat keganasan tinggi dan didukung dengan
kemoterapi dan juga metastasectomy. Sedangkan pada yang unresectable

31
penatalaksanaan yang dilakukan adalah kemoterapi , radioterapi , dan megevaluasi
ulang tumor primer untuk mengontrol tumor secara lokal.

Penanganan jangka panjang

Rawat inap

 Siklus kemoterapi: hal ini secara umum memerlukan pasien untuk masuk
rumah sakit untuk administrasi dan monitoring. Obat aktif termasuk
methotrexate, cisplatin, doxorubicin, and ifosfamide. Pasien yang ditangani
dengan agen alkylating dosis tinggi mempunyai resiko tinggi untuk
myelodysplasia dan leukemia. Oleh karena itu hitung darah harus selalu
dilakukan secara periodik.

 Demam dan neutropenia: diperlukan pemberian antibiotic intravena.

 Kontrol lokal: penanganan di rumah sakit diperlukan untuk kontrol lokal dari
tumor (pembedahan), biasanya sekitar 10 minggu. Reseksi dari metastase juga
dilakukan pada saat ini.

Rawat jalan

 Hitung jenis darah: pengukuran terhadap hitung jenis darah dilakukan dua kali
seminggu terhadap granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) pasien,
pengukuran G-CSF dapat dihentikan ketika hitung neutrophil mencapai nilai
1000 atau 5000/μL.

 Kimia darah: sangat penting untuk mengukur kimia darah dan fungsi hati pada
pasien dengan nutrisi parenteral dengan riwayat toksisitas (terutama jika
penggunaan antibiotik yang nephrotoxic atau hepatotoxic dilanjutkan.

 Monitoring rekurensi: monitoring harus tetap dilanjutkan terhadap lab darah

dan radiografi, dengan frekuensi yang menurun seiring waktu. Secara umum

32
 kunjungan dilakukan setiap 3 bulan selama tahun pertama, kemudian 6 bulan
pada tahun kedua dan seterusnya.

 Follow-up jangka panjang: ketika pasien sudah tidak mendapat terapi selama
lebih dari 5 tahun, maka pasien dipertimbangkan sebagai survivors jangka
panjang. Individu ini harus berkunjung untuk monitoring dengan pemeriksaan
yang sesuai dengan terapi dan efek samping yang ada termasuk evaluasi
hormonal, psychosocial, kardiologi, dan neurologis.

Prognosis

Angka harapan hidup penderita kanker tulang mencapai 60% jika belum
terjadi penyebaran ke paru-paru. Sekitar 75% penderita bertahan hidup sampai 5
tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. Sayangnya penderita kanker tulang kerap
datang dalam keadaan sudah lanjut sehingga penanganannya menjadi lebih sulit. Jika
tidak segera ditangani maka tumor dapat menyebar ke organ lain, sementara
penyembuhannya sangat menyakitkan karena terkadang memerlukan pembedahan
radikal diikuti kemotherapy.

Pada permulaannya prognosis Osteosarkoma adalah buruk. 5 years Survival

Rate-nya hanya berkisar antara 10-20%. Belakangan ini dengan terapi adjuvan
berupasitostatik yang agresif dan intensif yang diberikan prabedah dan pasca bedah
maka Survival Rate menjadi lebih baik dapat mencapai 60-70%. Berkat terapi
adjuvan juga terapi amputasi belakangan ini sudah berkurang, sekarang pada pusat-
pusat pengobatankanker yang lengkap, maka terapi non amputasi atau Limb
Salvage lebih sering dilakukan.

33
 DAFTAR PUSTAKA

Salter, Robert B. Textbook of disorders and injuriesof the musculoskeletal system.

3rd ed.;1999.p.400-3. Lippincott Williams & Wilkins : Philadeiphia.

Skinner, Harry B. Current diagnosis & treatment in orthopaedics. Lange

MedicalBook. 3rd ed. 2003.p.312-8. McGraw-Hill : NewYork

Gebhardt, Mark C, Hornicek, Francis J. Osteosarcoma.Orthopaedic knowledge

update musculoskeletaltumors. American Academy of OrthopaedicSurgeons.
2002.p.175-82.1st ed. McGraw-Hill: New York

Tsuji Y, Kusuzaki K, Kanemitsu K, et al. Calcanealosteosarcoma associated with

werner syndrome.The Journal of Bone and Joint Surgery2000;82:9-12.

Bechler JR, Robertson WW, Meadows AT, WomerRB. Osteosarcoma as a second

malignant neoplasmin children. J Bone Joint Surg Am1992. 74:1079-83.

34