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10/7/2017 Simulador Proedumed
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PROEDUMED.
Curso en línea del PROsimulador ENARM
Contenido de Estudio
Identificación del reactivo
Area: PEDIATRÍA
Especialidad: INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA
Tema: GASTROENTERITIS INFECCIOSA
Subtema: GEPI BACTERIANA Y PARASITARIAS
DEFINICIÓN
La disentería, es definida como la presencia de diarrea con sangre visible en las deposiciones.
SALUD PÚBLICA
La disentería es una causa importante de morbilidad y mortalidad asociada a diarrea. Cerca de un 15% de todos los episodios diarreicos en niños
menores de 5 años son disentéricos, pero estos causan hasta el 25% de las muertes por diarrea. La disentería es especialmente severa en los niños
pequeños, aquellos con malnutrición, con deshidratación o sin lactancia materna. También presenta un efecto más severo sobre el estado nutricional que
los episodios de diarrea acuosa. La disentería ocurre con mayor frecuencia y severidad en los niños que han tenido parotiditis en los últimos 30 días o
tienen parotiditis en el momento (paperas) y los episodios diarreicos disentéricos tienen una mayor probabilidad de volverse persistentes que aquellos que
inician con diarrea acuosa.
PATOGENIA Y FISIOLOGÍA
El término disentería, se refiere a la presencia de diarrea con sangre visible en las heces. Los efectos más importantes de la disentería incluyen: Anorexia,
pérdida rápida de peso y daño a la mucosa intestinal por bacterias invasivas, entre otras.
Las causas más importantes de disentería son: Shigella, especialmente S. flexnari y S. dysenteriae tipo 1. Otras causas incluyen Campylobacter jejuni,
especialmente en niños pequeños y con menos frecuencia, salmonella; la disentería causada por estos últimos agentes, no es tan severa.
La E. coli enteroinvasiva, está relacionada cercanamente con Shigella y puede causar disentería. Sin embargo, las infecciones con estos agentes son
infrecuentes. Entamoeba histolytica, puede causar disentería en niños mayores y adultos, pero es raro en niños menores de 5 años.
http://www.proedumed.com.mx/simulador/pages/examen/verContenidoEstudio.faces?idSubtema=184&idContenido=237 1/9
La infección se adquiere por la vía oral, a partir de un enfermo, de un portador asintomático, o de un reservorio animal; con transmisión de forma directa, a
través de alimentos contaminados o de vectores.
Puede aparecer como un caso esporádico o en brotes, con mayor frecuencia durante el verano. Los cuadros esporádicos son debidos a cualquiera de los
agentes citados anteriormente, pero los brotes suelen ser producidos por Salmonella o por toxinas estafilocócicas preformadas.
Existen tres mecanismos de producción de las manifestaciones clínicas:
1. Síntesis de toxinas: Que alteran los procesos de manejo hidroelectrolítico celular a través del AMPc, inhibiendo la absorción de los iones sodio y cloro, y
estimulando la secreción de cloro y bicarbonato.
2. Invasión directa de la mucosa intestinal: Destruyen el borde en cepillo y las células adyacentes, provocando inflamación local y ulceración.
3. Mecanismo mixto o no preciso: Por posible adherencia directa o secreción aumentada de moco. Actúan así agentes como Giardia lamblia y Escherichia
colienteropatógena.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico de disentería, se basa en la presencia de sangre visible en las deposiciones diarreicas. Estas pueden contener pus (visible al
microscopio) y pueden ser abundantes en moco; estas últimas características, sugieren la infección con un agente bacteriano en la mucosa intestinal (C.
jejuni o Shigella), pero por si solas no son suficientes para realizar el diagnóstico de disentería.
En algunos episodios de shigelosis, las deposiciones son originalmente acuosas y se vuelven sanguinolentas en 1-2 días. Esto puede ser severo y causar
deshidratación. Los pacientes con disentería, usualmente presentan fiebre, aunque puede presentarse una temperatura anormalmente baja,
especialmente en los casos más severos. Los calambres, dolor abdominal o dolor al defecar o al intentar defecar (tenesmos) son comunes.
La disentería puede causar una serie de complicaciones potencialmente fatales, en especial cuando el agente es Shigella; estas incluyen la perforación
intestinal, megacolon tóxico, prolapso rectal, convulsiones (con o sin fiebre), septicemia, síndrome urémico hemolítico e hiponatremia prolongada. Una
complicación mayor de los casos de disentería, es la pérdida de peso y desnutrición. La muerte causada por la disentería, generalmente es usualmente
por daño extenso al íleo, colón, complicaciones de la sepsis, infección secundaria (neumonía), o desnutrición severa. Los niños convalecientes por
disentería, también presentan un mayor riesgo de muerte por otras infecciones.
MANEJO TERAPEUTICO Y FARMACOLOGÍA
Los pacientes que presentan disentería, deben presumirse como casos de shigelosis y ser tratados como tales. Esto debido a que es Shigella ,la que
causa el 60% de los casos de disentería observados en los centros de salud y casi todos los casos severos o en peligro de muerte. Si se logra identificar
otros patógenos por medio de laboratorio, debe ajustarse el tratamiento.
Los 4 componentes principales del tratamiento de la disentería son:

Antibióticos.
Líquidos.
Alimentación.
Seguimiento.
El tratamiento antibiótico, acorta la duración de la enfermedad diarreica por shigelosis y reduce el riesgo de complicaciones serias y muerte; sin embargo,
el tratamiento es efectivo solo cuando la Shigella es sensible al antibiótico administrado. Si el tratamiento se retrasa o el antibiótico no es el adecuado, la
bacteria puede causar daño extenso al intestino y penetrar la circulación general causando septicemia, postración y en ocasiones shock séptico.
Los niños pequeños con disentería, no deben ser tratados de manera rutinaria por amebiasis. Este tratamiento debe ser brindado únicamente en caso de
identificar E. histolytica o cuando las deposiciones diarreicas continúen después de 2 antibióticos efectivos contra Shigella.
Las recomendaciones del tratamiento antibiótico son:
No dar antibiótico rutinariamente a niños con gastroenteritis.
Dar tratamiento antibiótico a todo niño:
Con sospecha o confirmación de sepsis.

Con infección bacteriana con diseminación extraintestinal.
Menores de 6 meses con gastroenteritis por salmonella.
Desnutrido o inmucocomprometido con gastroenteritis por salmonella.
Con Enterocolitis Pseudomembranosa, asociada a Clostridium difficile, giardisis, shigelosis, disenteriforme, amebiasis desenteriforme o cólera.
Los antibióticos, deben ser considerarlos para el tratamiento de diarrea invasiva, definida de inicio agudo, sanguinolenta/mucosa (con leucocitos
polimorfonucleares en heces cuando está disponible el estudio) con fiebre alta.
Es importante tratar a niños hospitalizados o aquellos que acuden a guarderías, para reducir la tranmisión de Shigella y Compylobacter. La elección del
antimicrobiano, depende de la prevalencia y del patrón de resistencia.
Se recomienda el tratamiento intravenoso en:
Pacientes que no toleran la vía oral (vómitos, estupor, etc.).

Pacientes con algún tipo de inmunodeficiencia que cursan con diarrea y fiebre.
Estado tóxico o sospecha de bacteriemia.
Neonatos y menores de tres meses con fiebre.
El trabajo de sepsis y los antibióticos deben de considerarse de acuerdo a los protocolos locales.
El tratamiento antibiótico, no debe darse rutinariamente en gastroenteritis por Salmonella. No debe ser utilizado en niños sanos porque puede inducir el
estado de portador sano. Sin embargo, hay algunos individuos con mayor riesgo de sepsis. Los lactantes menores, tienen un mayor riesgo de desarrollar
gastroenteritis por salmonella y los menores de 6 meses tienen mayor riesgo de propagación sistémica. Otros con mayor riesgo probable de sepsis, son
aquellos con estados de inmunodeficiencia, incluyéndose lactantes y preescolares con HIV/SIDA y desnutridos. En tales casos se recomienda el
tratamiento antibiótico.
Otro grupo de niños de alto riesgo para recibir el tratamiento incluye asplenia, anatomía y funcional, tratados con corticoesteroides o inmunosupresores,
enfermedad intestinal inflamatoria, aclorhidria.
Los pacientes con Shigellosis desenteriforme deben recibir tratamiento antibiótico.
Se recomienda el tratamiento antimicrobiano en niños con diarrea con aislamiento en coprocultivo de Shigella con:
Ampicilina 100mg/kg/día vía intramuscular dividido en 4 dosis por 5 días.
En nuestro país no se cuenta con datos epidemiológicos sobre resistencia, por lo que se sugiere realizar antibiograma ante una mala evolución clínica.
En pacientes con Campylobacter y Yersinia enteritidis, los antibióticos solo ser usados cuando se sospecha o se confirma septicemia.
El trratamiento antibiótico en gastroenteritis por Campylobacter sp, se recomienda principalmente para la forma disentérica y para disminuir la transmisión
en guarderías e intituciones. Puede reducir los síntomas si se inicia 3 días previos al inicio de la enfermedad. Se recomienda Eritromicina 40-50 mg/kg/día
dividido en 4 dosis, vía oral por 7 días.
El efecto del tratamiento antibiótico para E. coli enteropatógena y enterorinvasiva es incierto.
El tratamiento rutinario para gastroenteritis por Cryptosporidium parvum, no se recomienda. En niños inmunocompetentes, se autolimita y no requiere
diagnóstico ni intervención terapéutica.
La FDA de USA autorizó el tratamiento con nitaxozanida VO x 3 días en niños mayores de 1 año de edad. Se ha considerado fuertemente en pacientes
inmunocomprometidos.
Existen otros patógenos entéricos que pueden desarrollar gastroenteritis, pero no hay estudios clínicos de tratamiento en niños. Clostridium difficile,
asociado a colitis pseudomenbranosa, es normalmente tratada con antibióticos. Lo mismo para Vibrio cholerae. Las infecciones por protozoarios
incluyendo Isospara belli, Cyclospora cayetanensis, Entamoeba histolityca y Giardia lamblia, pueden responder a terapia antibiótica, basados en estudios
en adultos.
REHABILITACIÓN
PRONÓSTICO
La mayoría de los pacientes con disentería, muestran una mejoría substancial al cabo de 48 horas de iniciado el tratamiento con un antibiótico efectivo.
Estos pacientes deben completar al menos 5 días de tratamiento y no requieren un seguimiento especial al terminar el tratamiento. Otros pacientes si
requieren un seguimiento cercano, en especial aquellos que no mostraron una mejoría importante a las 48 horas, aquellos con alto riesgo de muerte o en
condiciones especiales.
BIBLIOGRAFÍA
1. Guía de Referencia Rápida.Prevención, diagnóstico y tratamiento de la diarrea aguda en niños de dos meses a cinco años en el primero y segundo nivel de atención. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD,
2008. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/156_GPC_ENFERMEDAD_DIARREICA_AGUDA_EN_NINOS/RER_Diarrea_Aguda.pdf
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA:
Guía de Práctica Clínica. Prevención, diagnóstico y tratamiento de la diarrea aguda en niños de dos meses a cinco años en el primero y segundo nivel de atención. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD,
2008. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/156_GPC_ENFERMEDAD_DIARREICA_AGUDA_EN_NINOS/GRR_Diarrea_Aguda.pdf
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Existen tres mecanismos de producción de las manifestaciones clínicas:

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Los 4 componentes principales del tratamiento de la disentería son:

Las recomendaciones del tratamiento antibiótico son:

No dar antibiótico rutinariamente a niños con gastroenteritis.

Dar tratamiento antibiótico a todo niño:

Con sospecha o confirmación de sepsis.

Se recomienda el tratamiento intravenoso en:

Pacientes que no toleran la vía oral (vómitos, estupor, etc.).

Los pacientes con Shigellosis desenteriforme deben recibir tratamiento antibiótico.

Ampicilina 100mg/kg/día vía intramuscular dividido en 4 dosis por 5 días.

El efecto del tratamiento antibiótico para E. coli enteropatógena y enterorinvasiva es incierto.

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