17.

Alcohol en la gestación y sus consecuencias en las relaciones feto-

placentarias.

Liliana Cuervo Pineda

El alcohol se ha convertido en la droga más usada en el mundo, generando

problemas de tipo social, psicológico y de salud pública, ya que su toxicidad, está
ampliamente reconocida.
El alcohol es una toxina, que puede producir daño en cualquier órgano del cuerpo,
incrementando el riesgo de aparición de cirrosis, hipertensión arterial, eventos
hemorrágicos, cáncer del tracto gastrointestinal alto y de laringe, entre otros.
Las mujeres que abusan del consumo del alcohol,
presentan una mayor incidencia de problemas de tipo
psicológico asociados a depresiones severas y problemas
de tipo reproductivo, puesto que el mayor consumo de
alcohol ocurre en las mujeres en edad reproductiva.
En el 50% de las mujeres en edad reproductiva que
acostumbran a tomar alcohol, el 90% de ellas consumen
una bebida al día y el 21% de ellas acostumbran a tomar
cinco o más bebidas al día.
El consumo de alcohol disminuye durante el embarazo en
aproximadamente un 14% de las mujeres embarazadas,
aunque muchas de estas mujeres reportan un consumo de
una bebida de alcohol al día, un 0.4% de estas mujeres embarazadas consumen más
de una bebida al día, y un 1.3% consumen más de dos o tres bebidas al día.
La cantidad precisa de alcohol que es letal en el período prenatal es desconocida,
pero el riesgo para el feto es constante si la madre es consumidora de alcohol antes
y durante el embarazo.

17.1. Metabolismo del etanol.

Después de su ingestión, el etanol por ser liposoluble, de bajo peso molecular y no-
electrolito, se absorbe rápidamente por el tracto gastrointestinal. Una porción entre
el 2-10% es eliminado directamente por la orina, aire expirado y sudor, el resto, es
oxidado en el organismo.

El producto de
la oxidación del
etanol es el
acetaldehido y
la enzima
principal que
cataliza esta
transformación es la ADH (Alcohol Deshidrogenasa) presente principalmente en el
hígado. Esta es una enzima citosólica dependiente de NAD+, siendo sus productos:
Acetaldehido y NADH, los cuales son responsables en gran parte de los efectos
tóxicos del alcohol y de la respuesta metabólica del organismo al mismo.
Se conocen dos vías adicionales para la oxidación del etanol, las cuales son
minoritarias en relación con la ADH. Una de estas vías es la catalizada por una
catalasa, que utiliza peróxido de hidrógeno como agente oxidante y la otra es un
sistema enzimático microsomal (MEOS), que utiliza NADPH y oxígeno molecular.
En todas las vías, el producto inmediato de la oxidación del etanol, es el
acetaldehido, el cual es oxidado a acetato por acción de la ALDH (Acetaldehido
Deshidrogenasa).
Esta enzima también es dependiente de NAD+, pero se diferencia de la ADH en que
se encuentra en todos los órganos donde se ha buscado, y en que se encuentra tanto
en microsomas como en mitocondrias y citosol.

De esta forma, el acetaldehido formado en el hígado por la oxidación del etanol en el

citosol, difunde al interior de las mitocondrias donde por acción de la ALDH es
oxidado a acetato, que sale de nuevo al citosol.
Debido a la impermeabilidad de la membrana mitocondrial al NADH, los
equivalentes reducidos formados en la reacción de la ADH son transferidos en su
mayor parte del citosol al interior de la mitocondria mediante un sistema de
lanzaderas. Mediante este sistema el NADH se reoxida en el citosol mediante una
deshidrogenasa, con lo que el sustrato de esta se reduce y atraviesa la membrana
mitocondrial. Dentro de la mitocondria, el sustrato reducido se reoxida por
deshidrogenasas intramitocondriales, con la formación de NADH. El sustrato
reoxidado vuelve a salir al citosol, estableciéndose un ciclo cuyo balance es la
internalización a la mitocondria del potencial reductor en forma de NADH, derivado
de la oxidación del etanol por la ADH. En la oxidación mitocondrial del acetaldehido
también se forma NADH, que junto con el formado en el ciclo de las lanzaderas, es
utilizado directamente para su oxidación por la cadena respiratoria, que al acoplarse
con la fosforilación facilita la formación de ATP.
Este conjunto de reacciones demuestra, que tras la metabolización del etanol se
produce en la célula un incremento inmediato en la disponibilidad de un potencial
reductor para ser oxidado por la cadena respiratoria, que junto al aporte energético
conlleva una reducción del consumo endógeno de los sustratos fisiológicos que
normalmente están siendo utilizados por la célula. Esto tiene consecuencias
adversas para el metabolismo celular.

17.2. Alcohol en la gestación.

Los datos obtenidos hasta ahora, permiten proponer que los efectos negativos del
etanol que ingiere la madre sobre el feto, se producen como consecuencia de alguna
o las tres siguientes posibilidades:

 Efectos inespecíficos del etanol sobre el feto.

 Efectos directos sobre la placenta y su funcionalidad.
 Alteraciones metabólicas que produce el etano sobre la madre y que
repercuten sobre la disponibilidad de nutrientes en el feto.
17.2.1. Metabolismo del etanol en la gestación.
Después de muchos estudios realizados en ratas gestantes, se ha observado que los
niveles de etanol y acetaldehido en sangre tras la administración de distintas dosis
de etanol, no son diferentes a los niveles encontrados en ratas vírgenes controles.
Estos resultados permiten sugerir que durante la gestación no se modifica la
capacidad de la madre para metabolizar el etanol y de hecho, las actividades de ADH
y ALDH en hígado de ratas preñadas no difieren de las ratas controles.
Tras la administración oral de etanol en ratas preñadas, las concentraciones de
etanol en sangre fetal y en líquido amniótico alcanzan los mismos valores que en
sangre materna. En tratamientos crónicos con etanol durante la gestación en la
rata, tampoco se aprecian diferencias en los niveles de etanol en sangre materna y
en sangre fetal, aunque los valores del líquido amniótico llegan a superar a los de
aquellos. Estos resultados manifiestan que el etanol puede cruzar libremente la
placenta.
A diferencia del etanol, el acetaldehido presenta niveles mucho más bajos en sangre
fetal y líquido amniótico que en la sangre materna tras la ingestión de etanol, esto
se debe a que la actividad de las enzimas que metabolizan el etanol ADH y ALDH, se
encuentran en bajas concentraciones en el hígado fetal. Además, la placenta no
presenta actividad de la ADH pero sí de la ALDH, por lo que el feto no puede
producir acetaldehido a partir del etanol que le llega. La mayor parte del
acetaldehido de la madre no es asequible al feto por ser oxidado en la propia
placenta. Las cantidades de acetaldehido siempre son muy bajas,
independientemente de la cantidad de etanol que se consuma, por lo que las
posibilidades de que este llegue al feto, son escasas.

17.2.2. Efectos del etanol sobre la placenta.

Numerosos estudios han demostrado que el etanol afecta la placenta, ya que inhibe
la síntesis de proteínas en la placenta y disminuye la transferencia de glucosa y
aminoácidos. Estos últimos efectos se han asociado a la acción del etanol
disminuyendo el flujo sanguíneo a la placenta, lo cual afecta a su vez la llegada al
feto de cualquier nutriente disponible en la circulación materna.
Estudios in vitro han demostrado que el etanol inhibe la captación por la placenta
de aminoácidos y derivados de estos no metabolizables.
El etanol que ingiere la madre compromete la disponibilidad de sustratos al feto al
afectar de forma directa la transferencia de metabolitos maternos que normalmente
atraviesan la placenta.

17.2.3. Efectos agudos del etanol sobre las relaciones metabólicas

materno/fetales.
El feto sufre de forma secundaria los efectos que ejerce el etanol sobre el
metabolismo materno. Uno de los efectos más inmediatos del etanol sobre el feto, es
la hiperglicemia.
Experimentos en ratas preñadas y vírgenes alimentadas y con administración de
etanol, se presenta un incremento de los niveles de glucosa en sangre. De igual
manera, se observa un incremento paralelo en la glicemia de los fetos, y de hecho la
relación feto/madre en cuanto a niveles de glucosa se refiere no se modifica tras la
ingestión de etanol. La respuesta es consecuencia de un incremento de la
glucogenólisis hepática que se produce de forma secundaria a la acción adrenérgica
del alcohol. La hiperglicemia fetal que se presenta tras la ingestión materna de
etanol es simplemente una consecuencia secundaria de la que se produce en la
madre, y no el resultado de la acción del etanol sobre el propio feto.
En condiciones de ayuno el etanol produce hipoglicemia, puesto que las reservas de
glucógeno hepático están muy disminuidas y los niveles de glucosa en sangre son
dependientes de su síntesis, este efecto del etanol se ha interpretado como el
resultado de sus efectos inhibidores sobre la gluconeogénesis. El mecanismo que se
ha
estudiado evidencia una desviación de los metabolitos intermedios de la
gluconeogénesis hacia sus formas más reducidas. En las reacciones catalizadas por
la malato deshidrogenasa, la lactato deshidrogenasa y la -glicerolfosfato, un
incremento en la producción de NADH da lugar al desplazamiento de la reacción
hacia la reducción de su respectivo sustrato, desplazándolo de la gluconeogénesis.
La hipoglicemia ocurre en la madre, en los fetos los niveles de glucosa no se
modifican con el alcohol materno. Los niveles de cuerpos cetónicos varían en el feto
de forma paralela a la de la madre, ya que al no ser sintetizados por el feto, estos
son difundidos a través de la placenta. El incremento de NADH en el citosol que
produce la metabolización del etanol dispara los sistemas de lanzaderas que
introducen ese potencial reductor al interior de las mitocondrias. En el caso de los
cuerpos cetónicos, a nivel de la ?-hidroxibutarato deshidrogenasa ese efecto da
lugar a un desplazamiento de la reacción hacia la formación del 3-hidroxibutirato,
por lo que el cociente de la concentración de éste en sangre con relación al de
acetoacetato aumenta tras la ingestión de etanol.

17.2.4. Efectos de la ingestión crónica de etanol en las relaciones

metabólicas materno/fetales.
De acuerdo con las múltiples investigaciones realizadas en tratamientos crónicos
con etanol, una de las características más importante es la malnutrición.
Se sabe que en humanos el alcoholismo produce malnutricion, la cual contribuye a
la disfunción hepática que se observa tras la ingestión prolongada de etanol.
El consumo crónico de etanol origina una malnutrición secundaria a través de los
siguientes mecanismos:

 Ejerce efectos directos sobre el tracto gastrointestinal, originando

alteraciones en la digestión y absorción de nutrientes.
 La ingesta de etanol desplaza a otros componentes de la dieta, pero a
diferencia de éstos, carece de otros nutrientes imprescindibles como:
Vitaminas, minerales, aminoácidos esenciales, etc., originando una
serie de carencias nutricionales. El etano aporta únicamente kcal
vacías.
 El etanol altera el paso de metabolitos a través de las membranas
celulares, disminuyendo la disponibilidad de los sustratos a los
diferentes tejidos.

Durante la gestación la madre incrementa progresivamente la ingesta de alimentos

para satisfacer el continuo aporte de sustratos hacia el feto y sus propias
necesidades.
En un experimento realizado con ratas gestantes a las que se les ofrece como única
bebida una solución de alcohol en agua al 25%, estas reducen voluntariamente el
volumen de líquido y la cantidad de alimento sólido que ingieren diariamente. Las
calorías aportadas por el alcohol compensan la reducción del alimento, de forma
que la cantidad total de calorías que toman las ratas al día, es igual a la de sus
controles.
A pesar de una ingesta normocalórica, el incremento del peso corporal de las ratas
que reciben alcohol, corresponde tanto a una reducción de la masa de las
estructuras maternas como del peso y el tamaño de sus fetos.
En tratamientos crónicos con etanol, también se han demostrado alteraciones en la
funcionalidad de la placenta, disminuyendo principalmente su flujo sanguíneo, la
captación de aminoácidos o derivados no-metabolizables de éstos y el transporte de
nutrientes (glucosa y aminoácidos) a través de ella.
Existen además, alteraciones metabólicas importantes en el tratamiento crónico
con etanol:

 Los niveles de glucosa en la circulación materna se mantienen en

valores relativamente normales, mientras que en los fetos aparecen
disminuidos.
 El contenido de glucógeno en hígado disminuye intensamente tanto
en la madre como en el feto.
 El metabolismo de los lípidos también se afecta por el consumo
crónico de etanol, especialmente de los triglicéridos, con desarrollo de
hipertrigliceridemia y acumulo en el hígado. Además, se incrementa la
llegada de productos lipídicos al hígado (ácidos grasos derivados de la
lipolisis del tejido adiposo y remanentes de quilomicrones
procedentes de la absorción intestinal de las grasas de la dieta), el
alcohol estimula la síntesis de triglicéridos en el propio órgano.
 El NADH derivado de la metabolización del etanol en el hígado puede
ser directamente transhidrogenado en la reducción de NADP + o a
través de la confluencia de las reacciones catalizadas por la malato
deshidrogenasa y la enzima málica en el espacio extramitocondrial.
Este NADPH que se forma en gran cantidad es coenzima específica
para la lipogénesis. A su vez, el NADH formado a partir del etanol
favorece la reducción de la dihidroxiacetona fosfato a ?-glicerol
fosfato, y con ello la esterificación de los acil-CoA de cadena larga.
Estos son inhibidores de la lipogénesis, por lo que su esterificación
hace que se disminuya su concentración intracelular y sé desinhiba la
vía. De esta forma la activación de la lipogénesis simultáneamente a la
de la glicerolgénesis favorece la síntesis hepática de triglicéridos.
Estos logran acumularse en el hígado porque su secreción a la
circulación no aumenta de forma proporcional a su síntesis, pero en
tratamientos prolongados también llegan a aumentar en plasma.

En experimentos con ratas preñadas se ha observado que la concentración hepática

de triglicéridos aumenta en ellas, mientras que lo mismo no ocurre en sus fetos.
Es importante tener en cuenta que el feto no sigue de forma directa los cambios que
ocurren en la madre cuando se trata de compuestos que, como los triglicéridos, no
cruzan la placenta. Esto evidencia que incluso en tratamientos crónicos, el feto no
metaboliza el etanol que le llega de la placenta, ya que de lo contrario presentaría
cambios en estos parámetros que serían similares a los que se observan en los
adultos.
El etanol ingerido por la madre influye directamente en el desarrollo del sistema
nervioso central. En experimentos realizados en ratas preñadas de 21 días, tratadas
con etanol durante toda la gestación, estas presentan un reducido peso del cerebro
y aumento de la concentración cerebral de noradrenalina, así como la actividad de
la adenilato ciclasa.

17.3. Consecuencias del alcohol durante la gestación sobre el

desarrollo postnatal.
Desde hace mucho tiempo se conoce que la excesiva ingesta de alcohol por parte de
la madre durante la gestación, repercute negativamente sobre el desarrollo
postnatal, incrementando el riesgo de presentar el Síndrome de Alcoholismo Fetal
(FAS).
Desde el reconocimiento
inicial en 1968 de los
múltiples efectos del
alcohol sobre el feto y
posteriormente en 1973
cuando se definió el FAS,
se tiene claro que la
exposición prenatal al
alcohol se asocia con una
amplia variedad de
anormalidades.
Más del 80% de los niños
con FAS presentan
deficiencias en el
crecimiento pre y posnatal,
retraso mental leve o
moderado, microcefalia,
irritabilidad infantil y
características faciales
típicas del síndrome.
El 50% de estos niños presentan pobre coordinación, hipotonía, desórdenes
deficientes en la atención con hiperactividad y disminución del tejido adiposo.
Adicionalmente el 20% del 50% presentan anomalías cardiacas, hemangiomas con
ojos y oídos normales.
El síndrome de alcoholismo fetal es una de las principales causas identificables de
retraso mental, con una incidencia de 1.9 x 1000 recién nacidos vivos. En niños con
manifestaciones menos severas (FAE) la incidencia es de 1 x 300 recién nacidos
vivos.
Un incremento en el riesgo de desarrollar este síndrome, se ha asociado a una
ingesta diaria de alcohol de 80 g/día (8 unidades/día), y el desarrollo fetal se ha
visto comprometido con una pequeña ingesta de 4 unidades/día de alcohol.
Las principales características que definen este síndrome son:

 Retraso del crecimiento intrauterino, con disminución del peso y la

talla corporales, el perímetro craneal y el peso cerebral en el momento
del nacimiento. En muchos casos este retraso se mantiene durante la
infancia y la adolescencia.
 Aspectos faciales carácterísticos, como: fisuras palpebrales cortas que
dan la sensación de ojos pequeños y alargados, nariz pequeña, filtrum
poco diferenciado y labios delgados, especialmente el superior.
 Disfunción general del Sistema Nervioso Central, con irritabilidad,
temblores, disminución del reflejo de succión, retraso mental,
dificultad de aprendizaje, hiperactividad, hiperexcitabilidad y
disminución generalizada de la atención, alteraciones del
comportamiento, etc.

Existe una gran variabilidad en el grado de afectación, que va desde la falta total de
alteraciones hasta la muerte fetal o postnatal. Es muy probable que esta variabilidad
se deba, además del diferente patrón de ingesta materna de etanol, a diferencias en
la sensibilidad de la madre y del feto hacia el alcohol.
Es de conocimiento que la etapa y el grado de alcoholismo de la madre influyen
sobre el grado de afectación y sobre la frecuencia de la presentación de Síndrome de
Alcoholismo Fetal (FAS) en la descendencia. La denominación de FAS se reserva
para aquellos casos en los que se presentan todas o casi todas las alteraciones antes
mencionadas, denominando simplemente Efectos del Alcohol sobre el Feto (FAE) a
aquellas alteraciones poco evidentes.
La incidencia potencial de FAS en los países occidentales es muy variable, y se
calcula una frecuencia de 0.3 a 0.5/1000 nacimientos.
No existe una dosis segura de alcohol para las mujeres embarazadas, las madres de
niños con FAS expresado completamente han tomado más alcohol y más
tempranamente durante la gestación. Las madres que solo toman alcohol al final de
la gestación presentan un incremento en la frecuencia de nacimientos de niños
prematuros o pequeños para la edad gestacional.
En un estudio realizado por Mills et. al., con 31604 mujeres embarazadas para
determinar con exactitud cual es la cantidad de etanol segura durante el embarazo,
se comprobó que el consumo de por lo menos 1-2 bebidas al día se asoció con un
incremento en el riesgo de obtener retraso en el crecimiento.
Recientemente se ha estimado en los estados unidos, que el costo asociado a las
consecuencias propias del FAS, como: retraso del crecimiento, cirugía plástica para
reconstrucción de defectos estructurales, tratamiento crónico de problemas
cognitivos y retraso mental, es de aproximadamente US $ 321 millones al año.
El tratamiento crónico del retraso mental en niños con FAS se ha estimado en
aproximadamente un11% del costo anual estimado para instituciones mentales.
Todavía se desconocen los mecanismos por los que el etanol y/o sus metabolitos
producen teratogénesis en el feto, afectando el desarrollo postnatal del recién
nacido.

17.3.1. Diagnóstico Específico.

El diagnóstico es clínico. Debe tenerse en cuenta que no todas las madres con
alcoholismo crónico importante, incluso aquellas que consumen una cantidad
excesiva de alcohol durante todo el embarazo, han de tener necesariamente hijos
que estén afectados por el síndrome.
En los casos graves existe hipoplasia cerebral, disgenesia cerebral, con cúmulos de
células heterotópicas. La longitud de las hendiduras palpebrales es difícil de medir
en el recién nacido (normal: 19.5 mm ± 1.5).
Entre los hallazgos radiológicos de importancia se encuentran: cráneo en “cobre
batido”, retraso de la edad ósea, fusiones de los huesos del carpo, seudoepífisis de
los metacarpianos y, en algunas ocasiones sinostosis radiocubital.

17.3.2. Diagnóstico Prenatal.

No existe en la actualidad ningún procedimiento para efectuar el diagnóstico de la
afección antes del nacimiento.
El examen periódico de los niveles séricos de acetaldehído y acetato en la madre,
podría constituir un método de monitorización.

17.3.3. Pronóstico y tratamiento.

El pronóstico no es favorable. Es frecuente el aborto, hay un aumento de la
incidencia de recién nacidos muertos, y la mortalidad perinatal es 10 veces mayor
de lo habitual. La recuperación del proceso de crecimiento no tiene lugar de una
forma satisfactoria, y se presenta un retraso mental de grado ligero o moderado.
Puede ser necesario realizar intervenciones quirúrgicas para la corrección de las
cardiopatías.
17.3.4. Mortalidad pre y postnatal.
Uno de los efectos característicos de la ingesta de etanol por la madre gestante es el
elevado número de reabsorciones fetales y de gestaciones no viables, así como una
elevada tasa de mortalidad neonatal, la cual se produce durante los primeros días de
vida extrauterina.

17.3.5. Desarrollo pondo-estatural, peso del cerebro y alteraciones en

el cerebro.
Una de las alteraciones características del Síndrome Alcohólico Fetal, es el retraso
en el peso y en la talla de los recién nacidos.
En experimentos con ratas
alcohólicas se puede
observar que tanto el peso
como la talla de las crías de
ratas alcohólicas están
disminuidos ya en el
momento del nacimiento y
durante los primeros días de
la lactancia. El peso parece
recuperarse a los pocos días
de vida, pero la talla se
mantiene inferior a la los
controles incluso hasta el
día 15.
Otros autores demuestran
que este parámetro corporal
se halla disminuido en la
rata incluso a los 30 y 51
días de edad, acompañado también por inmadurez ósea en dichas crías
prenatalmente expuestas al etanol.
El hecho de que este retraso pondo-estatural no se presente en las crías de madres
desnutridas permite suponer que el etanol en útero es el principal responsable de
estas alteraciones. El etanol disminuye el transporte placentario de nutrientes,
mediante una disminución del tamaño de la placenta, además existe una alteración
de enzimas transportadoras de aminoácidos y/o mediante la modificación de la
situación nutricional materna.
Por otro lado, la alteración de la síntesis proteica fetal, y los importantes cambios
hormonales que acontecen en los neonatos de madres alcohólicas pueden ser
también causantes indirectos del menor crecimiento de las crías.
La insulina también puede verse involucrada, ya que presenta tendencia a
encontrarse elevada en relación con la concentración sanguínea de insulina de las
crías recién nacidas de control y como se sabe, la insulina parece promover durante
la etapa fetal la síntesis de colágeno esquelético.
Estas alteraciones hormonales, junto con los aumentos plasmáticos de los niveles
de GH y de los glucocorticoides en ratas recién nacidas prenatalmente expuestas al
etanol, podrían estar implicadas en el futuro desarrollo esquelético de las mismas,
así como en el del niño afectado por el síndrome.
El etanol y la desnutrición in útero producen un déficit celular en el cerebro fetal
que conducen a microcefalia. Esta alteración se refleja en una disminución del peso
cerebral durante los primeros días de vida posnatal, que se mantiene hasta la edad
adulta.
Las alteraciones morfológicas cerebrales van asociadas con alteraciones histológicas
como: disminución del grosor de la corteza cerebral y del número de espinas
dendríticas. Estos parámetros histológicos se recuperan hacia el final de la
lactancia.
Este mismo comportamiento se ha observado en el contenido de mielina cerebral,
aunque en otros estudios se ha descrito que este parámetro en ratas de 52 días de
edad expuestas al etanol durante la fase prenatal era inferior que en sus respectivos
controles.
Aunque la concentración de monoaminas endógenas (noradrenalina, dopamina,
serotonina) y la de 5-OH-acético en tronco y diencéfalo también presentan esta
tendencia a la recuperación, otros parámetros bioquímicos tales como la actividad
enzimática del sistema Na+/K+ ATPasa se muestra afectado incluso a los 45 días de
edad.
En estudios realizados en ovejas, se descubrió que la respuesta del cerebro de las
crías neonatales al CO2 después de una exposición crónica a etanol durante el
embarazo se mantiene adecuadamente, pero la respuesta cerebrovascular a hipoxia
severa y moderada es atenuada, de forma que el O2 cerebral no se logra mantener en
las concentraciones adecuadas. Existen muchas posibles consecuencias de la
atenuación del O2 en crías recién nacidas:

 Retardo del crecimiento y desarrollo de vasos sanguíneos, los cuales

se comportan como vasos sanguíneos inmaduros.
 La exposición prenatal al alcohol puede alterar el tono de los vasos
sanguíneos cerebrales, mediante la alteración de la sensibilidad a la
estimulación del sistema nervioso simpático o mediante la formación
de anormalidades en los niveles de neurotransmisores o receptores de
los mismos.
 El alcohol puede afectar los vasos sanguíneos cerebrales locales
afectando la síntesis neuronal o endotelial, así como la liberación de
sustancias vasodilatadoras como: adenosina o acetilcolina.
 La exposición crónica al alcohol puede producir hipersensibilidad de la
capa muscular de los vasos sanguíneos a los estímulos
vasoconstrictores.

El alcohol materno desarrolla indirectamente hipoxia fetal y/o insuficiencia

placentaria. Altas concentraciones de alcohol producen espasmos de los vasos
sanguíneos umbilicales, así como disminución del flujo sanguíneo placentario.
Indirectamente el alcohol materno afecta el desarrollo de los vasos sanguíneos
fetales por intermedio de los metabolitos del alcohol: acetaldehido y acetato. Estos
tienen efectos contrarios en los vasos sanguíneos periféricos, el acetaldehido actúa
como un vasoconstrictor, mientras que el acetato actúa como un vasodilatador.
En el cerebro (en desarrollo), los metabolitos logran cruzar la barrera
hematoencefálica y afectar directamente los vasos sanguíneos cerebrales y las
neuronas.

17.3.6. Desarrollo reflejo-sensorial.

Es conocido que el síndrome alcohólico fetal va asociado con una alteración del
Sistema Nervioso Central, existiendo evidencias claras en los niños afectados por el
síndrome: dificultad en el aprendizaje, falta de atención, retraso intelectual, gran
vulnerabilidad al estrés y retraso en el desarrollo reflejo-sensorial y motor.
Se han realizado estudios con tests de maduración reflejo-sensorial en animales
expuestos prenatalmente al etanol, observándose los siguientes resultados: la edad
de separación de los párpados, la apertura del conducto auditivo externo, la
capacidad de girar en caída libre y la edad de erupción de los incisivos están
retrasadas en las crías recién nacidas de madres alcohólicas, aunque los resultados
son variables dependiendo de la dosis de etanol y del sistema de administración
empleado.
17.3.7. Alteraciones bioquímicas.
17.3.7.1. Etapa perinatal.
A pesar de la hipoglicemia materna gestacional de las madres alcohólicas, a las 2-4
horas de vida extrauterina las crías nacidas de madres alcohólicas presentan niveles
de glicemia normales con insulinemia normal o ligeramente elevada, dependiendo
en algunos casos del modelo de administración de etanol utilizado y de las horas de
vida extrauterina estudiadas.
Esta ligera hiperinsulinemia basal concuerda también con una ligera resistencia a la
insulina de estos animales desde los primeros días después del nacimiento.
Podría decirse que el etanol ingerido por la madre durante las etapas embrionarias
ha actuado sobre la maduración del páncreas fetal, afectando su diferenciación
celular y el porcentaje de células ? secretoras de insulina. En este sentido parece
ser que el contenido total de insulina pancreática está disminuido en los neonatos
que han sido expuestos al etanol durante la etapa gestacional.
Es probable que la desnutrición materna provocada por el etanol tenga influencia en
el descenso del contenido de insulina pancreática fetal, potenciado por la
hipoglicemia gestacional e incluso por el descenso del flujo sanguíneo placentario.
La alteración del patrón hormonal podría afectar el crecimiento posnatal general de
las crías nacidas de madres alcohólicas, ya que la insulina se encuentra
directamente implicada en el desarrollo fetal. De acuerdo con estudios realizados,
se ha observado que entre un 23-24% de estas crías mueren durante las primeras
horas de vida extrauterina y que diversas alteraciones hormonales irreversibles
pueden ser factores decisivos de esta selección posnatal.
Los niveles de glucógeno hepático parecen no estar afectados por estas alteraciones
hormonales.
La actividad de la LPL del hígado se mantiene significativamente incrementada en
las crías alcohólicas. Se desconoce con exactitud el papel de esta enzima en el
hígado, aunque se ha propuesto que podría permitir la captación hepática directa de
los triglicéridos ingeridos durante la etapa neonatal. Así, el incremento de esta
actividad enzimática en las crías alcohólicas podría condicionar la adaptación de la
cría a la nutrición posnatal favoreciendo el aprovechamiento de los lípidos en la
dieta.
Los niveles de cuerpos cetónicos son superiores en los neonatos de madres
alcohólicas que en los de madres no alcohólicas, ya que se produce un consumo
muy importante de este substrato energético por parte del feto de madre alcohólica.
Los valores de glicerol y triglicéridos circulantes y hepáticos no presentan
alteraciones destacables en el metabolismo lipídico de madres alcohólicas durante
la etapa neonatal.

17.3.7.2. Primeras horas de vida extrauterina.

Se presenta una elevada incidencia de mortalidad en las crías de madres
alcohólicas, resultante de las múltiples alteraciones bioquímicas que afectan las
capacidades fisiológicas de las crías recién nacidas.
También ocurre una hipoglicemia y un disminuido incremento de los niveles de
triglicéridos hepáticos, acompañados de una ligera disminución de lípidos, mientras
que los niveles de cuerpos cetónicos se encuentran normales o ligeramente
elevados. Estas alteraciones podrían producirse por una menor ingesta de leche
materna, secundaria a una disminución en el estimulo de succión, aunque en
algunos casos esta ingesta se encuentra aumentada, lo que explicaría el incremento
en los niveles de triglicéridos plasmáticos.
A pesar de todo ello, los niveles plasmáticos de insulina siguen estando altos en las
crías de madres alcohólicas, aunque no significativamente, lo cual también puede
ser causa de la hipoglicemia que se presenta junto a reservas de glucógeno hepático
normales. Se ha descrito que los fetos de madres alcohólicas presentan una
disminución de la actividad de la glucógeno fosforilasa hepática, que podría retrasar
la hidrólisis del glucógeno que normalmente se produce durante las primeras horas
de vida neonatal.
Esta tendencia a la hipersecreción de insulina en neonatos de madres alcohólicas
podría ser consecuencia de una alteración pancreática de los glucorreceptores de las
células ? producida directa o indirectamente por el etanol. Esta alteración se
presenta específicamente en situaciones de hipoglicemia materna intermitente,
donde se manifiesta gran hipersensibilidad a la glucosa en el páncreas neonatal.
Estas alteraciones estudiadas conducen a una hipoglicemia y a un incremento de la
actividad de la LPL hepática, este aumento de la LPL posiblemente facilita la
utilización directa de los triglicéridos circulantes por el hígado y conduce a una
disminución de los niveles sanguíneos de lípidos. Los lípidos captados por el hígado
no se acumularían debido a una elevada velocidad tanto de oxidación en el propio
hígado como de utilización para la síntesis de cuerpos cetónicos.

17.3.7.3. Lactancia y destete.

Tras las primeras horas de vida extrauterina las crías de madres alcohólicas que
sobreviven a este período, recuperan progresivamente la normalidad fisiológica, a
pesar de que el peso corporal de estas crías sobre todo en el día 4 de vida, es todavía
menor que el de las crías de control. Es a partir de este día cuando las crías
recuperan sus reservas energéticas como las de glucógeno y triglicéridos hepáticos,
así como los niveles circulantes de triglicéridos plasmáticos.
El peso de la mayoría de tejidos presenta valores normales en el día 4, pero el del
tejido adiposo blanco, índice de las reservas totales de lípidos, se encuentra
disminuido.
En etapas un poco más adultas también se observa que el peso del hígado se
encuentra disminuido. Esto podría explicar que a pesar de que el porcentaje de
reservas tisulares tanto lipídicas como hidrocarbonadas parece mantenerse, las
ratas prenatalmente expuestas al etanol no llegan a recuperar nunca la capacidad
real de acumular las reservas que presentan las crías controles, como consecuencia
de un efecto prenatal que hasta el momento no es claro.
Las crías de madres alcohólicas presentan un ligero incremento de los niveles
circulantes de acetoacetato, hacia el día 4 de vida posnatal, lo cual produce una
disminución de la relación 3-OH-butirato/acetoacetato hasta el día 15.
Las crías nacidas de madres desnutridas también presentan niveles de cuerpos
cetónicos alterados, con un ligero incremento de la concentración total pero
también de una disminución de la relación antes indicada. Al menos parte de las
alteraciones que presentan es este parámetro (relación beta-OH-
butirato/acetoacetato) las crías nacidas de madres alcohólicas, pueden estar
relacionadas con una posible alteración de la ingesta posnatal, ya que estas crías no
se ven afectadas directamente por el etanol.
En las primeras etapas de vida neonatal, las crías de madres alcohólicas presentan
una respuesta hiperglicémica e hiperinsulinémica a una sobrecarga oral de glucosa,
que pone de manifiesto una sensibilidad normal o incluso incrementada del
páncreas pero una cierta resistencia a la insulina en cuanto al metabolismo de
carbohidratos. Este comportamiento se presenta incluso a los 90 días de vida
extrauterina, cuando la rata ya es adulta.
Esta resistencia a la insulina que se presenta desde el momento del nacimiento y
que parece ser irreversible, es considerada una de las características más
importantes del síndrome alcoholismo fetal. En estudios realizados con niños
afectados de FAS y con antecedentes alcohólicos maternos claros, también indican
la existencia de una hipersecreción de insulina: de 7 niños de edades comprendidas
entre 6 y 7 años y afectados de FAS, 3 presentan una respuesta anormal al test de
tolerancia a la glucosa con una respuesta insulínica mucho mayor que la del resto
de niños afectados y la de niños sin el síndrome.
Esta resistencia periférica a la insulina debe tener repercusiones importantes en el
desarrollo posnatal del niño, pudiendo ser una de las causas de la baja ganancia de
peso corporal y de talla de los niños afectados por el síndrome.
También se ha descrito en estos niños unos niveles basales elevados de
somatomedina sérica mientras que los niveles circulantes de hormona del
crecimiento parecen inalterados. Es de conocimiento que la somatomedina presenta
un efecto anabólico semejante al de la insulina sobre el músculo y el tejido adiposo,
estimulando también de forma general el crecimiento corporal. Algunos autores
sugieren que una cierta resistencia periférica a la acción de estas hormonas,
responsables de un cierto incremento de sus niveles circulantes, comprometería
aún más el desarrollo normal de los niños afectados por el síndrome.

17.3.7.4. Afectación Intestinal.

Desde el punto de vista morfológico, las crías recién nacidas de madres alcohólicas
presentan una longitud del intestino normal y proporcional al peso corporal, pero el
grosor del intestino es claramente menor que el de los controles, lo cual supone una
disminución del peso total del intestino en estas crías de madres alcohólicas. Este
descenso no es el resultado de una deshidratación o de una perdida de proteínas del
tejido, ya que el porcentaje de ambos componentes por unidad de peso tisular es
normal.
Estas alteraciones morfológicas en el día 0 de vida posnatal van acompañadas de un
descenso importante de la actividad lactásica total del intestino: los valores que
presentan corresponden a un 69% de los controles. Esta disminución puede
relacionarse con la cantidad de mucosa intestinal. La actividad específica de esta
disacaridasa no se presenta alterada.
Estos resultados indican que las crías nacidas de madres alcohólicas presentan al
nacer una atrofia de la mucosa intestinal, que se acompaña de una disminución de
la capacidad de hidrolizar la lactosa de la leche ingerida. Es difícil determinar si
esta alteración es consecuencia directa del etanol in útero o bien secundaria de
alteraciones metabólicas y/o hormonales de la madre o del feto.
Estudios en el adulto han determinado que el etanol administrado de forma crónica
o aguda provoca una disminución de las actividades de las disacaridasas
intestinales.
En otros estudios, por el contrario, se presentan estimulaciones de las enzimas
digestivas del yeyuno por efecto del etanol, atribuidas a un efecto directo del etanol
sobre la actividad secretora del páncreas, la cual afectaría indirectamente al
intestino. En alcohólicos humanos se han encontrado síntomas de malabsorción e
intolerancia a la lactosa, con un descenso importante en la actividad lactásica entre
la población negra alcohólica y una recuperación a niveles de actividad normal en
periodos de abstinencia de alcohol.
La concentración local de etanol alcanzada en el intestino adulto tras la ingesta
alcohólica es mucho mayor que la que pueda alcanzarse en el liquido amniótico. Se
sabe que ratas sometidas crónicamente al etanol presentan a mitad de la gestación
unos niveles de etanol en el líquido amniótico superiores a los sanguíneos
maternos.
El feto humano puede llegar a deglutir unos 450 ml de líquido amniótico al día,
volumen que va aumentando con la edad gestacional. De esta forma, el continuo
drenaje y por lo tanto el contacto directo del etanol con la mucosa intestinal fetal
es un hecho evidente que debe considerarse en los estudios de síndrome
alcoholismo fetal en humanos.
La disminución en la actividad lactásica total en las crías nacidas de madres
alcohólicas debe afectar gravemente la digestión de la leche materna,
comprometiendo la adaptación a la alimentación enteral de los neonatos.
En humanos tanto las  como las  glucosidasas (lactasa) presentan un desarrollo
intrauterino tardío, lo cual ocasiona que tanto los prematuros como los neonatos a
término con desarrollo intrauterino retardado tiendan a presentar bajas actividades
de estas enzimas. Esta disfunción del epitelio intestinal ocasiona una marcada
intolerancia a la lactosa, con diarreas intratables, gran proliferación bacteriana
debido al acumulo en intestino de nutrientes sin digerir, desnutrición, llegando todo
esto a producir shock y muerte neonatal (enterocolitis necrotizante neonatal).
Además, se observa que la concentración de somatostatina en el intestino se
encuentra disminuida por miligramo de proteína en los neonatos de madres
alcohólicas, con valores equivalentes a un 63% de los controles. Durante el
desarrollo ontogénico, la somatostatina aparece inicialmente en el páncreas y en el
duodeno del feto de rata (aproximadamente a los 16-17 días de gestación), no
presentándose en la mucosa gástrica hasta después del nacimiento. No se conoce a
ciencia cierta cual puede ser el papel funcional de la somatostatina en el intestino,
aunque la presencia de receptores citosólicos en la mucosa intestinal sugiere que
este péptido debe estar implicado en la fisiología del epitelio intestinal.
Se ha propuesto que la somatostatina regula la absorción de determinados
nutrientes, ya que se ha observado que incrementa la absorción de Na + y Cl- a través
del colon. Así, los bajos niveles de somatostatina intestinal en las ratas recién
nacidas de madres alcohólicas puede contribuir al retraso de la maduración de este
órgano, y comprometer gravemente la adaptación de la cría a la vida posnatal al
dificultar la alimentación enteral.
En estudios realizados individualmente con crías ratas de madres alcohólicas se han
encontrado dos poblaciones bien diferenciadas en función de la actividad lactásica
intestinal en el momento del nacimiento. El grupo de crías más afectadas
presentaron una actividad lactásica total inferior a los valores de actividad total
más bajos detectados en las crías control de 4,0 U/mg, y un segundo grupo de crías
menos afectadas compuesto por el resto de crías del grupo alcohólico, es decir, con
unos valores de actividad lactásica superiores al mínimo presentado por el grupo
control.
Las crías mas afectadas presentan el peso, el tamaño corporal y la longitud del
intestino similares a las del grupo menos afectado, pero los niveles de actividad
lactásica intestinal total fueron aproximadamente un 40% de los valores controles y
el contenido total de insulina pancreática aproximadamente de un 60% de los
niveles de los controles. En este estudio fue imposible determinar si las crías más
afectadas fueron las que no pudieron superar las primeras etapas de alimentación
posnatal, ya que el estudio bioquímico requirió el sacrificio de los animales. Sin
embargo, el porcentaje de crías más afectadas respecto a la población total de
neonatos fue 24%, porcentaje idéntico al porcentaje de muertes ocurridas durante
el primer día de vida posnatal en otro grupo de crías nacidas de madres sometidas al
mismo tratamiento con etanol.
Las crías fallecidas presentaron una clara destrucción del intestino, con retención
de gas y marcada hidratación, acompañado de un color pardo-negruzco,
características típicas de una intolerancia al alimento ingerido. Estos resultados
indican que la causa de muerte neonatal de las crías nacidas de madres alcohólicas
esta relacionada con una intolerancia a la lactosa debido a unos bajos niveles de
actividad lactásica intestinal, quizá producida por el etanol durante la vida
intrauterina.
Las crías de madres alcohólicas que sobreviven al primer día de vida posnatal
presentan síntomas claros de menor ingesta y menor asimilación láctea. Estas
características también ponen de manifiesto una alteración intestinal quizá
correlacionable con la disminución del 20% respecto a los valores de controles de la
actividad lactásica intestinal de las crías menos afectadas.
A mediados del periodo de lactancia se produce la recuperación general tanto
morfológica como metabólica de estas crías, la cual coincide con la normalización
tanto del grosor de la pared como de la actividad lactásica y de la concentración de
somatostatina intestinales.
Esta recuperación de las crías nacidas de madres alcohólicas que sobreviven las
primeras horas de ingesta enteral, posiblemente venga acompañada del desarrollo
de una adaptación del intestino tanto morfológica como fisiológica, como la que se
presenta en condiciones de desnutrición posnatal y de una modificación del
comportamiento alimenticio de la cría afectada. Se ha descrito que las crías de
madres alcohólicas presentan una disminución del estímulo de succión desde el día
3 hasta el día 10 de lactancia, pero que éste se recupera hacia los días 15-16 de
lactancia. Este retraso acentuara mas la desnutrición posnatal en las crías
alcohólicas sobrevivientes al primer día de vida extrauterina, que lograran adaptar
al máximo sus capacidades intestinales para la óptima asimilación del escaso
alimento que pueden ingerir.

17.4. Recomendaciones.

 Puesto que no existe una dosis segura de consumo de alcohol, en

mujeres embarazadas o que planean quedar en embarazo, se
recomienda la abstinencia total de alcohol.
 Educación a la madre gestante sobre el alcohol y sus consecuencias a
nivel fetal pre y posnatal, así como las consecuencias en la madre.
 Los pediatras y otros profesionales de la salud que cuidan de las
madres y de los recién nacidos deben incrementar la educación para
evitar en estas mujeres embarazadas el consumo de alcohol y por
consiguiente prevenir el FAE y/o el FAS.
 Aquellos recién nacidos en los que se sospecha FAE y/o FAS deben ser
avaluados por un pediatra experto o calificado en el tema, para lograr
un manejo integro y completo del recién nacido.
 Incrementar y mejorar la alimentación de la madre embarazada para
que mantenga un estado nutricional óptimo, y por consiguiente le
provea al feto los nutrientes necesarios para un adecuado desarrollo
intrauterino.

BIBLIOGRAFIA
1. American Academy of Pediatrics. 1993. Fetal Alcohol Syndrome and Fetal Alcohol Effects. Pediatrics. Vol. 91,
N° 5.
2. Battaglia Frederick. Placental Function and Fetal Nutrition. Nestlé Nutrition Workshop Series. Vol. 39. Pg:
240-242
3. Ebrahim Shahul, et al. Comparison of binge drinking among pregnant and Nonpregnant women, United
States, 1991-1995. American Journal of Obstretics And Gynecology. Vol. 180, N° 1, Part 1. 1999
4. Gleason Christine, et al. Newborn Cerebrovascular Responses after First Trimester Moderate Maternal Ethanol
Exposure in Sheep. Pediatrics Research. Vol. 42, N° 1. 1997
5. Goodman Richard, Goerin Robert. Malformaciones en el lactante y en el niño. Salvat Editores. 1990. Pg: 18-
19
6. Herrra Emilio. Bioquímica Perinatal. Fundación Ramiro Areces. 1988. Pg: 577-
627
7. Mc Gann Kp, Spangler Jg. Primary Care. Vol. 24, N° 1. 1997. Pg: 113-121
8. Mills James, et al. Maternal Alcohol Consumption and Birth Weight. Journal of The American Medical
Association. Vol. 252, N° 14. 1984
9. Sterling Clarren, Smith David. The Fetal Alcohol Syndrome. The New England Journal of Medicine. Vol. 298,
N° 19. 1978
10. Streissguth Ann, et al. Fetal Alcohol Syndrome in Adolescents and Adults. Journal of the American Medical
Association. Vol. 265, N° 15. 1991