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Exploración neurológica del RN y lactante: valoración de los movimientos.


Curso de 2 horas.

Conference Paper · June 2011

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María Carmen Carrascosa-Romero


Servicio de Salud de Castilla-La Mancha
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Nº Programa: 858
Libro de Ponencias (Madrid) 2011: 1-331 / pág. 262-269

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DEL RN Y LACTANTE: VALORACIÓN DE LOS


MOVIMIENTOS

Autora: Mª Carmen Carrascosa Romero


Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

1. GENERALIDADES.
El examen neurológico del niño requiere mayor inversión de tiempo que cualquier
otro; la diferencia de la metodología empleada dependerá de la edad del niño y de su
grado de colaboración, pero siempre debe demostrar una función óptima del SNC para
cada edad. Debe seguir un esquema sistemático en el que se incluyen los siguientes
aspectos:
- Anamnesis: en base a realizar un diagnóstico de presunción, que oriente a una
agrupación sindrómica y aproximación etiológica. Destacando los antecedentes
personales durante el embarazo, parto y período neonatal, así como la evolución del
desarrollo neuromotor y la conducta y comportamiento en el ámbito familiar y escolar;
los antecedentes familiares de enfermedades neurológicas previas y el motivo de
consulta neuropediátrica.
- Exploración general [1]: La exploración neurológica siempre debe precederse de
una exploración pediátrica general detallada; prestando especial atención a:
somatometría y PC, malformaciones y fenotipo, piel, visceromegalias, etc.
- Exploración neurológica [2, 3]: Cada etapa conlleva un diferente modo de
comunicación con el niño, por lo que para realizar un adecuado esquema de evaluación
clínica, se tiene en cuenta la evolución funcional (motórica, sensitivo-sensorial,
coordinación y funciones neurocognitivas); resultando más sencillo para el estudio de la
semiología, clasificar la exploración neurológica según la edad: del RN, del lactante, y
del niño mayor.

2. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DEL RECIÉN NACIDO:


Un examen neurológico extenso puede consumir bastante tiempo. Sin embargo,
todos los RN deben recibir por lo menos un examen neurológico limitado a las técnicas
que tienen un mayor valor práctico [4, 5, 6]. Es útil un enfoque sistemático,
comenzando por una evaluación general, seguido por los nervios craneales, la función
motora (tono y una evaluación gruesa del estado muscular); reflejos primitivos y estado
sensorial.
2.1.- INSPECCIÓN:
2.1.1.- Evaluación General: Una buena evaluación del estado neurológico se puede
obtener simplemente mediante la observación cuidadosa del RN.
 Valorar el estado de alerta: Ritmo vigilia-despertar: los RN mayores de 34
semanas, una vez despertados, permanecen así durante toda la exploración. El
llanto debe ser fuerte y vigoroso, sugiere patología un llanto débil o en particular
agudo, y continúo difícil de calmar.
 Postura: Los RNT muestran una postura flexionada de las extremidades de
progresión caudo-cefálica (mayor en EEII), con cabeza en línea ½ clavicular y
2

posibilidad de moverla a línea media, además son capaces de levantar la


cabeza en el plano vertical, aunque de forma inestable.
 Motilidad espontánea en reposo, mediante la percepción visual de la forma de
los movimientos (gestáltica): Movimientos generales con “patrón serpenteante”
de tronco, brazos y piernas: Se evalúa la cantidad y calidad: deben ser
simétricos y dirigidos a línea media pero alternos (nunca síncronos) y suaves,
sin una cantidad significativa de sacudidas y con adecuada fluctuación de
amplitud, fuerza y velocidad. Ausencia de movimientos patológicos
(convulsiones, distonía, temblores, fasciculaciones).
 Motilidad provocada: valora el umbral de excitabilidad (Sínd. de
hiperexcitabilidad: temblores de baja frecuencia, reflejos profundos vivos, bajo
umbral de respuesta en el Rj. de Moro).
 Reacciones oculares: Reacción de deslumbramiento; reflejo de los ojos de
muñeca (es un reflejo tónico vestibular: al girar pasivamente la cabeza, los ojos
quedan durante un breve periodo de tiempo fijos, siguiendo luego la dirección
del giro hacia la línea media). Ausencia de movimientos oculares patológicos,
nistagmus, estrabismo, signo de la puesta de sol.
2.1.2.- Morfología Craneofacial:
 Medición del perímetro cefálico: macrocefalia en hidrocefalia, tumores,
enfermedades metabólicas; microcefalia en PCI, retraso psíquico.
 Fenotipo dismórfico asociado a síndromes por cromosomopatías o genopatías.
 Fontanelas: valoración de la tensión (hipertensión como signo de hidrocefalia o
pseudotumor cerebri; deprimida en deshidrataciones). Fontanela anterior:
Tamaño 2’1 +/- 1’5 cm; se cierra entre los 10 a 20 meses de vida. Fontanela
posterior: no suele ser palpable en mayores de 6 semanas.
 Suturas: Tamaño inferior a una punta de dedo. Valorar sinostosis,
acabalgamiento, dehiscencia.
 Forma del cráneo: escafocefalia, acrocefalia, plagiocefalia.
2.1.3.- Pares Craneales (PC): Hay que observar la simetría de los movimientos de la
cara. En el RN el examen detallado de los nervios craneales generalmente no es
necesario a menos que exista la sospecha de un problema; debiendo entonces valorar
los reflejos pupilar, nasopalpebral, corneal, faríngeo y palatino.
 Desde las 28 semanas el sistema neurológico ha desarrollado lo suficiente como
para abrir y cerrar los ojos a una luz brillante (PC II y VII).
 Reflejo pupilar (PC II y III), se desarrolla entre 28 a 32 s. de EG y siempre está
presente.
 Al llorar, la asimetría facial puede indicar una lesión que afecta el nervio facial
(más frecuente es la “facies de llanto asimétrico” por hipoplasia del músculo
depresor del ángulo oris).
 Respuesta a los ruidos fuertes (PC VIII).
 Adecuada succión-deglución prueban reflejos PC IX y X.
2.1.4.- Plexo Braquial: Evaluar la asimetría postural de MMSS.
Durante el parto, especialmente en partos difíciles o de nalgas, el plexo braquial
puede lesionarse (incidencia: 2 por 1.000), afectando las raíces nerviosas C5-T1. Tres
tipos principales:
 Erb (parálisis de C5, C6, y ocasionalmente C7): extremidad afectada en la parte
superior. Es la forma más común, y generalmente las lesiones suelen ser
transitorias en el 75-80% de casos.
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 Klumpke implica C8 y T1: mano paralizada con la función completa del codo y el
hombro. Esta parálisis es rara (< 2% de los casos).
 El tercer tipo o forma mixta: con afectación completa del plexo, y parálisis total
de la extremidad superior, es la de peor pronóstico.

2.2.- FUNCIÓN MOTORA:


2.2.1.- Tono Muscular:
 SEMIOLOGÍA CLÍNICA:
- Tono pasivo valora la resistencia a la movilización (dureza, extensibilidad y
pasividad). Lo exploramos mediante la “maniobra de la bufanda”, “talón-oreja” y tono
del tronco. El tono pasivo muscular evoluciona progresivamente según la edad (TABLA
1).
- Tono activo (actividad postural y motriz): postura y respuestas a tracción ventral,
suspensión horizontal y suspensión vertical (TABLA 2).
 LA HIPOTONÍA NEONATAL es el signo neurológico anormal más común en
neonatos [7]. Todos presentan varias características comunes, independientemente de
la causa subyacente:
1.- Postura: es típica la posición en rana, con abducción marcada de las extremidades
en reposo.
2.- Tracción ventral: Al traccionarlo hacia delante se observa caída de la cabeza hacia
atrás.
3.- Suspensión horizontal: Al levantar al RN, tomándolo de la cintura y colocándolo en
posición horizontal, se observa caída pasiva de cabeza y extremidades, en forma de U
invertida.
4.- Suspensión vertical: al levantar al RN tomándolo de las axilas, se observa un
escurrimiento a través de las manos del examinador, y caída de la cabeza hacia atrás.
En su diagnóstico diferencial se han propuesto varias clasificaciones:
 Atendiendo a la motilidad: 1) con déficit de motilidad, predominando la debilidad
(formas paralíticas), originadas usualmente en el sistema neuromuscular. 2) Con
movilidad y fuerza normal y predominio de descenso del tono muscular (formas
no paralíticas), generadas casi siempre en el SNC.
 Atendiendo a su etiología: de origen central y periférico (TABLA 3). 1) Hipotonía
central: Junto a la hipotonía axial se puede apreciar hipertonía de extremidades;
suele asociar otros signos de encefalopatía por afectación del SNC: falta de
fijación de la mirada, convulsiones, hiperreflexia. 2) Hipotonía periférica: Se
presenta sin signos centrales específicos; son capaces de fijar bien los ojos, y
suelen responder a los sonidos y estímulos, asocian debilidad y atrofias
musculares, lo que facilita el síndrome de aquinesia fetal y artrogriposis.
2.2.2- Fuerza y Trofismo Muscular:
La fuerza la exploramos por la capacidad que tiene el RN de realizar movimientos
espontáneos antigravitatorios y por la reacción de retirada a los reflejos defensivos, y
capacidad de enderezamiento. La disminución de tono no siempre se acompaña de
descenso de fuerza muscular. La debilidad es un signo de enfermedad neuromuscular.

2.3.- REFLEJOS CLASICOS:


- Rj. de Estiramiento (Rj. osteotendinosos): Aunque el RN puede presentar cierta
espasticidad fisiológica con reflejos vivos y clonus, generalmente existen dificultades
para su obtención: En los MMSS no tienen validez por la actitud flexora. En MMII, el
rotuliano está presente en el 90% de los niños, pero el aquíleo suele estar ausente,
siendo su aparición más tardía.
4

- Rj. Cutáneos: El Rj. cutáneo plantar tiene respuesta variable en el RN, pero
habitualmente se obtiene la extensión brusca del 1er dedo con extensión del resto
(respuesta similar al Babinski pero sin significado patológico) y flexión a nivel del pie,
rodilla y cadera; la triple respuesta va disminuyendo a lo largo del 1er año hasta
desaparecer, en posible relación a la mielinización de la vía piramidal. Los Rj. cutáneo-
abdominales pueden verse desde el nacimiento, pero están disminuidos por la
distensión abdominal; generalmente el cremastérico y anal aparecen más tarde.

2.4.- REFLEJOS PRIMARIOS o ARCAICOS:


En el RN pueden obtenerse respuestas a estímulos que son diferentes a los
reflejos, de mayor complejidad y respuesta inconstante, están destinadas a
desaparecer en el tiempo. Demuestran la integridad del tronco cerebral. Se valoran
desde 0 (ausencia de respuesta), hasta 4 ó 6 (respuesta óptima). Destacamos los más
importantes: (TABLA 4).
- Sinergias: No tienen finalidad aparente y son consecuencia de una falta de control
superior: Rj. tónico-flexor del cuello (de Magnus y Kleijn); Rj. de Moro; Rj. tónico-flexor
de la mano y tónico-flexor del pie.
- Automatismos: Cuando tienen una clara finalidad más compleja, surgen para
mantener la supervivencia: Nutritivos (Rj. búsqueda o de los puntos cardinales; Rj. de
succión), desaparecen muy pronto ante cualquier noxa. Los defensivos (nocirreactivo;
incurvación del tronco; Rj. de huida) y de enderezamiento y locomoción
(enderezamiento de la cabeza; enderezamiento caudo apical; marcha primaria) son de
utilidad en la evaluación de la fuerza que el RN imprime al movimiento.

2.5.- VALORACIÓN DE SENSIBILIDAD:


En el RN y lactante es extremadamente difícil valorar una posible alteración
sensitiva superficial o profunda. Sólo está indicado explorar la sensibilidad dolorosa,
fundamentalmente para la localización del nivel lesional en mielomeningoceles. El
estímulo doloroso de las extremidades inferiores con el niño en reposo y subiendo
progresivamente, desencadenará llanto cuando se llegue al dermatoma sano
inmediatamente rostral a la lesión. En general: L1 ingle, L2 parte anterosuperior del
muslo, L3 parte anteroinferior del muslo y rodilla, L4 parte medial de la pierna, L5 parte
lateral de la pierna y S1 planta del pie, siendo la zona perianal S3-S5.

3. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DEL LACTANTE:


El examen neurológico del lactante es similar al del RN y deben explorarse los
mismos elementos descritos previamente, a los que se agregan otros que representan
adquisiciones relacionadas con la maduración neurológica del tono, reflejos y
reacciones; y que determinan nuevas capacidades de adaptación a través de una
asimilación integradora [8, 9].
La mayor dificultad en la exploración del lactante y niño pequeño, respecto al RN o
niño mayor, radica en su oposición y falta de colaboración, con facilidad para el llanto,
impidiendo de esta manera una correcta valoración; por lo que se aconseja que la
exploración no sea tan reglada. En el “método observacional” se proponen las
siguientes fases: 1) con el niño tranquilo durante la anamnesis valoraremos las
funciones corticales (el nivel de vigilia, interacción, lenguaje), y los signos dismórficos.
2) De forma indirecta, evaluaremos la motilidad espontánea (sedestación,
bipedestación, marcha), pares craneales que no requieran contacto, observando el
juego del niño, sus actitudes y la interacción con los padres antes de comenzar la
5

exploración. 3) Exploración neurológica directa del niño, evitando desnudarlo hasta el


final. 4) La realizada por el personal de enfermería (somatometría con PC, TA, Tª) se
realizará en el momento que se considere más oportuno.

3.1.- DESARROLLO PSICOMOTOR:


Se utilizan distintas pruebas para medir el desarrollo psicomotor y cognitivo de los
lactantes: 1) Los test de cribado (test de Denver o DDST-II) se pueden realizar por el
médico, dirigidos a detectar los casos riesgo. 2) En caso de trastorno del desarrollo se
amplía el estudio por personal especializado, mediante los test de evaluación (Escalas
de Bayley [10], y de Brunet-Lezine). Estas escalas son útiles para estimar el nivel
actual y orientar el estudio e intervención terapéutica; pero reflejan más la velocidad de
desarrollo que el potencial futuro del niño.
 Aunque habitualmente no se realiza un cribado completo, resulta fundamental
conocer la cronología del desarrollo psicomotor en el niño sano: 1) El desarrollo
motor grueso evalúa los Hitos Motóricos (control cefálico = 2½-3½ meses,
sedestación = 6-9 meses, gateo = 10 meses, bipedestación y marcha = 10-18
meses); se explora evaluando la postura y motilidad en decúbito prono
(evaluación del centro de gravedad), supino y control axial (cefálico y tronco). 2)
Desarrollo motor fino: Coordinación visual-manipulativa. 3) Psiquismo: conducta
comunicativa (lenguaje) y afectiva (habilidades sociales) (TABLA 5).
 Psiquismo: Evolución del gesto funcional, en primeras etapas adecuadas fases
de sueño vigilia, con progresiva maduración de la atención: las funciones se
traducen en gestos, y posteriormente en gestos funcionales (2º-3er mes =
sonrisa social; 5º mes = deseo de coger objetos). En período prelingüístico, la
ausencia de protodeclarativos (señalan con el dedo, muestran su interés en
compartir objetos con el adulto), y protoimperativos, a partir de los 18 meses
constituye un marcador precoz de autismo. El período lingüístico se inicia a los
12 meses.

3.2.- PARES CRANEALES: ver tabla 6.

3.3.- MOTRICIDAD: Cambio tanto de la forma, como de las características de los


patrones de movimiento generados endógenamente [11]:
 Patrón de “movimientos serpenteantes” (WM, del inglés, writhing movements):
etapas de pretérmino, término y postérmino (los primeros 2 meses de edad).
 Patrón “enredador” (FM, del inglés fidgety movements): aparecen hacia las 9
semanas y se mantienen hasta las 15 ó, como mucho, las 20 semanas.
 2º Fase: A partir 5º mes inicia el control de posibilidades motrices (movimientos
propositivos o voluntarios).

3.4.- TONO: Maduración postural y motriz, presentando variaciones según la edad y la


consecución de hitos motóricos (evolución del Tono pasivo en tabla 1, y tono activo en
tabla 2).
ANOMALÍAS DEL TONO MUSCULAR: Para simplificar la exploración del sistema
piramidal (control de motricidad voluntaria), y extrapiramidal (control de la motricidad
refleja y la postura), se clasifican las variedades clínicas de los déficits motores en:
 Espasticidad: por supresión de la inhibición de los centros superiores sobre la
motoneurona. En caso de espasticidad grave, la hipertonía puede estar presente
en el RN manifestada como extensión anómala del cuello o extensores del
raquis en opistótonos; pero habitualmente los signos de afectación piramidal, se
6

objetivan progresivamente en el lactante (enfermedades no progresivas como


PCI, malformaciones cerebrales y progresivas como leucodistrofias y otras
enfermedades metabólicas). En caso de sospecha de PCI se puede ampliar el
estudio de la reactividad postural según el método Vojta.
 Rigidez: la exageración permanente del tono está bajo el control de los estímulos
vestibulares constituyendo el síndrome extrapiramidal. Aumento de resistencia
en la totalidad de los músculos (agonistas y antagonistas) y en la totalidad del
desplazamiento (“en tubo de plomo”).
 Hipotonía: La hipotonía cervical desaparece rápidamente, al final del primer mes
la cabeza apenas se mueve cuando se imprimen movimientos al tronco. La
consistencia de los músculos y su resistencia a la movilización, disminuye
progresivamente debido a la maduración piramidal, que hace posible la motilidad
voluntaria, e inhibe al mismo tiempo el tono flexor. Sin embargo, hay grandes
diferencias individuales de extensibilidad, lo que justifica las variaciones
normales en la velocidad de desarrollo.

3.5.- FUERZA y TROFISMO MUSCULAR: La inspección de la motilidad espontánea


da ya una idea del desarrollo muscular del niño. Observar los movimientos
antigravitacionales y la fuerza al estimular al lactante; completarla con la palpación de
masas musculares. Si hay paresias definir si son globales/parcial, proximal/distal. Se
gradúa de 1 a 5.

3.6.- REFLEJOS:
 Rj. de Estiramiento. Se valoran de 0 (ausentes) a 4 (hiperrreflexia), con/sin
aumento de área, simétricos o no. En el lactante son valorables rotulianos y
aquíleos, el resto son difíciles de obtener, su tendencia flexora hace imposible la
valoración de los bicipitales. Si están aumentados con aumento del área,
exploraremos otras respuestas de afectación piramidal, tipo Babinski, Rossolimo
(flexión de los dedos del pie a la percusión plantar del surco metatarso falángico),
clonus aquíleo, etc.
 Rj. Cutáneos: Desaparición progresiva de la triple respuesta del reflejo cutáneo
plantar en el primer año. Sin embargo la respuesta en extensión lenta y majestuosa
del 1er dedo es siempre patológica (signo de Babinski).
 Rj. Primarios o Arcaicos [8]: En el 1er mes muestran intensidad neonatal. A partir
de las 8 semanas se debilitan, y desaparecen entre el 3er y 4º mes, salvo
excepciones. Su pervivencia más de 12 semanas es un signo de patología.
 Aparición de Otras Respuestas (vestibulares y visuales):
 Acústico Facial (RAF) o cócleopalpebral: parpadeo al hacer un ruido brusco, a
partir del 1er mes. Su ausencia en > 4 meses es patológica e indica hipoacusia.
Una respuesta tónica generalizada indica lesión cerebral importante (PCI y
procesos degenerativos s/t GM2).
 Óptico Facial (ROF): parpadeo al aproximar al ojo un objeto, a partir del 4º mes.
Su ausencia en mayores de 6 meses se relaciona con ceguera cortical o
encefalopatía importante.
 Reacción de Landau: El examinador coge con firmeza al lactante
horizontalmente, por debajo del tronco, y lo mantiene en el aire en posición
prona, la cabeza permanece erguida automáticamente y las piernas acompañan
la extensión (craneocaudal). La flexión súbita de la cabeza, produce flexión total
del cuerpo entero. Este reflejo está presente por algunos meses durante el
primer año de vida por qué el niño, con eso, experimenta su posición en el
7

espacio. Aparece a partir de los 4 ó 5 meses (extensión de la cabeza y del


tronco); de los 6 a 8 meses extiende miembros inferiores. Desaparece a los doce
meses.
 Adquisición de Reacciones de Protección: Son reflejos posturales que aparecen
cuando el niño alcanza la sedestación independiente (entre 6º a 8º mes) y persisten
toda la vida [4].
 Rj. del paracaídas: Se coloca al lactante en suspensión horizontal, en posición
prona, sostenido por el tórax y los pies y se proyecta hacia un plano firme
(camilla de examen): Para evitarlo el niño extiende los miembros superiores y
abre las manos que se apoyan sobre la camilla. No se observa en el primer
semestre, y luego si bien puede extenderlos, no usa esa posición para
defenderse de las caídas. Útil para detectar asimetrías (hemiparesias). Está
también retrasado en las deficiencias mentales y ausente en el síndrome de
desequilibrio en ataxias.
 Apoyo lateral (reacciones a las pulsiones laterales de tronco): Se explora
en sedestación: se empuja lateralmente y de forma brusca a la altura de la
espalda en ambas direcciones, debe extender el brazo opuesto sobre la camilla
para no caerse. Objetivar ausencias o asimetrías.
 Rj. de Gamper (sitting up): Con significado muy patológico: al hacer una fuerte
presión sobre la cara anterior de los muslos, el niño endereza lentamente su tronco
hasta casi la vertical.

3.7.- VALORACIÓN DE FUNCIONES SENSORIALES:


 Función Visual: Fijación progresiva de la mirada. Ausencia de movimientos
oculares patológicos. Al instaurarse la visión desaparece progresivamente el
reflejo de los ojos de muñeca (desaparece 6ª semana), por lo que su
desaparición es señal de que existe visión; en cambio no lo es el hecho de que
el niño se oriente hacia una luz suave.
 Función Auditiva: Comprobar que se ha realizado el screening auditivo.

4.- IDENTIFICACIÓN DEL CAMBIO DE LOS PATRONES DE MOVIMIENTO


GENERADOS ENDÓGENAMENTE:
El seguimiento neurológico del RN en consulta está orientado a la identificación
precoz de signos motóricos de origen central. A pesar de la utilidad de la ecografía,
TAC o RM Cerebral en la identificación de cambios estructurales en el cerebro, ninguna
prueba de neuroimagen puede lograr completamente el diagnóstico de una posible
Parálisis Cerebral (PC) ya que no ofrecen datos sobre el estado funcional del sistema
nervioso; es por tanto, un diagnóstico clínico y ningún test de laboratorio o estudio
histológico define su presencia o ausencia.
El enfoque más sencillo para identificar las limitaciones funcionales se basa en la
tasa de desarrollo motor, definida por Capute [12] como COCIENTE MOTOR = edad
motórica/edad cronológica (donde la edad motórica se determina por el mejor
rendimiento del hito motórico): Un cociente motor de 0.5 a los 8 meses predice retraso
de la edad de caminar (= 24 meses), con una S del 87% y E del 89%.
Este grado de sensibilidad y especificidad no se mantiene a los 6 meses de edad o
antes, posiblemente debido a la escasez de los tradicionales “Hitos motóricos” en los
primeros 6 meses de vida. De acuerdo con varios autores, los niños con PC tienen un
‘período silente’ con ausencia de signos neurológicos o con signos neurológicos poco
claros: el diagnóstico de PC, y en especial de algunos de sus tipos, puede llevarse a
cabo con seguridad sólo después de varios meses de vida.
8

Así pues, por diversas razones, el diagnóstico precoz de la PC no es una tarea fácil.
Perlman [13] afirma que no hay marcadores precoces de PC detectables en el período
neonatal, pero se refiere a los datos obtenidos mediante la valoración neurológica
tradicional (TABLA 7). Prechtl [14] ha propuesto un nuevo abordaje para la valoración
neurológica, basado en la observación cuidadosa de la maduración de la motilidad
espontánea de fetos y niños prematuros y a término mediante una evaluación
cualitativa y objetiva de grabado en video de los movimientos generales (MG)
espontáneos, hasta la 16 a 20 semanas de edad corregida del RN que ha demostrado
ser altamente predictiva para el diagnóstico precoz y el pronóstico de la PC.
Este nuevo abordaje gelástico de la exploración clínica neonatal proviene de las
consideraciones teóricas y empíricas siguientes: En primer lugar, se sabe que tanto los
fetos como los neonatos muestran un gran número de patrones de movimiento
generados endógenamente, dependientes de unos generadores centrales localizados
en diferentes lugares del encéfalo. En segundo lugar, hay indicadores de peso de que
esta actividad espontánea es una muestra más sensible de disfunción cerebral que la
reactividad a estímulos sensoriales en las pruebas que estudian los reflejos. Más
importante, estas medidas son sensibles y específicas en las primeras semanas y
meses de vida, un una edad en donde la exploración neurológica es insensible y un
cociente motor es poco práctico debido a la limitación de los tradicionales hitos
motóricos funcionales.
Los MG normales están presentes en los primeros meses de vida, durante las
etapas de pretérmino, término y postérmino. Se han identificado varios patrones según
el intervalo de edad, y se mantiene constante tanto para los niños a término como para
los pretérmino tras la corrección de la edad:
 Patrón pretérmino -Preterm GMs- desde la 28 semana a 36-38 semana: son
movimientos extremadamente variables, incluyendo muchos movimientos de pelvis y
tronco
 Patrón de movimientos serpenteantes -WM GMs- [en inglés, writhing
movements] desde 36-38 a 46-52 semanas. De carácter suave y fluido. Se consideran
anómalos cuando les falta complejidad, son lentos y monótonos o bruscos y caóticos,
con reducción marcada en fluctuaciones sutiles de amplitud, fuerza y velocidad. Los
tipos de MG anormales:
– MG de repertorio pobre (PR): Las secuencias de movimientos sucesivos son
monótonas y los movimientos de las distintas partes del cuerpo no acaecen de la forma
compleja normal.
– MG espasmódicos-sincrónicos: (CS del inglés cramped-synchronized). Son
movimientos que aparecen de forma crispada o espasmódica y a los que les falta el
carácter normal suave y fluido; además, los miembros y el tronco se contraen y relajan
en bloque, de forma casi simultánea.
– MG caóticos (CH): Son de gran amplitud y acaecen en orden caótico en todos los
miembros, sin atisbo de fluencia y fluidez; continuamente tienen aspecto abrupto.
 Patrón “enredador” -FM GMs-, del inglés fidgety movements) desde 46-52
semanas a 54-58 semanas. Constituido por movimientos circulares de pequeña
amplitud y velocidad moderada del cuello, tronco y miembros en todas las direcciones.
Son continuos en el niño despierto, excepto cuando se enfoca su atención. Los FM
pueden verse precozmente desde las 6 semanas postérmino, pero, por lo general,
aparecen hacia las 9 semanas y se mantienen hasta las 15 ó, como mucho, las 20
semanas. Se consideran anormales si faltan o si su amplitud, velocidad y brusquedad
aparecen exageradas de forma moderada o grave.
9

Los datos más específicos de la fiabilidad de la observación de los MG para


predecir la evolución a una PC: 1. Unos MG tipo CS (espasmódico-sincrónico)
persistente. Cuando este patrón motor existía a lo largo de varias semanas durante el
período de pretérmino o término, aparecía más adelante PC espástica. 2. La ausencia
de MG del tipo FM a su edad adecuada (9-20 semanas postérmino) predecía PC con
una sensibilidad del 95% y una especificidad del 96%.
En nuestra experiencia, esta observación del movimiento, se vería favorecida por la
maniobra de suspensión ventral que estimularía la aparición de movimientos
espasmódicos con un claro patrón de hiperextensión de tronco y miembros inferiores
con dorso de pie en extensión (FIGURA1), antes de que pueda aparecer hipertonía o
un patrón de cruzamiento (tijeras antigravitatorias) en suspensión vertical [15].

5.- BIBLIOGRÁFIA

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13. Perlman JM. White matter injury in the preterm infant: an important determination
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14. Prechtl HFR, Einspieler C, Cioni G, Bos A,F Ferrari F, Sontheimer D: An early
marker for neurological deficits after perinatal brain lesions. Lancet 1997; 349:
1361–63.
15. Carrascosa Romero MC, Alfaro Ponce B: “Seguimiento del Recién Nacido
Prematuro”: MCM Pediatría. Rev Soc Ped Madrid y Castilla-La Mancha, nº 10,
2010. pp13- 19.
10

6.- FIGURAS

Gemelo 1 Gemelo2

FIGURA 1: Maniobra de suspensión ventral en dos gemelos, RNPT de 30+5 a los 23


días (EC=34 semanas), destacando el patrón hiperextensor en el 2º gemelo afecto de
Leucomalacia quística grado III.

7.- TABLAS:

TABLA 1: EVOLUCIÓN DEL TONO PASIVO SEGÚN LA EDAD


Extremidades Superiores: Maniobra de la bufanda: Se lleva la mano del niño pasivamente hasta que toque el
hombro opuesto. Se observa la posición del codo con relación al ombligo (línea media).
Extremidades inferiores: En supino
 Angulo de aductores: se separan los muslos hacia fuera de la línea media y con las rodillas extendidas.
Se mide el ángulo que dejan entre ambos.
 Angulo poplíteo (tono de isquiotibiales): Se flexiona el muslo al máximo sobre pelvis y abdomen,
posteriormente se extiende la rodilla al máximo, y se mide este ángulo. (Asimetría<20º).
 Talón-oreja (tono músculos proximales): Con el niño en supino se levantan los MMII extendidos a la
vez, intentando llegar hasta la oreja. El espacio recorrido es el ángulo que se valora.
 Angulo de dorsiflexión del pie: Se flexiona el pie sobre la pierna. Valor normal entre 0 y 70º. No debe
haber diferencias de simetría superiores a 10º.
Tono pasivo del tronco: Escasa movilización al flexionar la pelvis sobre el abdomen, incurvando el tronco. En
hipertonía se levanta todo el tronco en bloque pivotando sobre la cabeza. En hipotonía la rodilla toca el mentón.
TRIMESTRE
ANGULO 1º 2º 3º 4º
Maniobra de la el codo no alcanza el codo sobrepasa la línea el codo sobrepasa fácilmente la
bufanda la línea media media línea media, con poca resistencia
de la muculatura escapular.
Aductores 40-80 70-110 100-140 130-150º
Poplíteo 80-100 90-120 110-130 150-170º
Talón-oreja 80-100 90-130 120-150 140-170º
NOTA: Los ángulos son variables según diferentes autores.
11

TABLA 2: EXPLORACIÓN Y CRONOLOGÍA DEL TONO ACTIVO

MANIOBRA FASES
1ª fase Cabeza cae hacia atrás. Piernas en flexión y leve abdución.
Flexión de la cabeza y tronco. Piernas ligeramente
2ª fase (a)
flexionadas sobre el abdomen.
La barbilla toca el pecho. Piernas flexionadas sobre el
2ª fase (b)
abdomen.
MANIOBRA DE
Eleva la cabeza 2/3. Tiene el centro de gravedad en las
TRACCIÓN
3ª fase nalgas y comienza a mantener el equilibrio desapareciendo
la flexión de las piernas.
La cabeza permanece alineada con el tronco. Piernas en
4ª fase abducción y ligera extensión de rodillas. A los 12- 14 meses
apoya los talones.
1ª fase Cabeza, tronco y extremidades ligeramente flexionados.
SUSPENSIÓN Extensión del cuello hasta los hombros. Ligera flexión
2ª fase
VENTRAL. del tronco. Brazos y piernas en suave flexión
(LANDAU) Extensión de cuello y tronco. Piernas en ángulo recto
3ª fase
y ligera abducción. Brazos relajados.
1ª fase Piernas en flexión “inerte”.
SUSPENSIÓN 2ª fase Piernas flexionadas.
AXILAR Piernas en extensión relajada. Pies flexionados
3ª fase
dorsalmente.

TABLA 3: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE HIPOTONÍA


S.N.CENTRAL E. NEUROMUSCULAR
hipotonía central TONO MUSCULAR Hipotonía Periférica
normal, o ↓ disminuida FUERZA MUSCULAR ↓↓↓ Disminuida
normal o aumentados REFLEJOS TENDIN. ausentes o disminuido
normal MASA MUSCULAR reducida
reducida VIGILIA normal
SI CONVULSIONES NO
NO SECUENCIA SI
AQUINESIA FETAL
NO ARTROGRIPOSIS SI
- Encef. hipóxico-isquémica - Enf. 2ª motoneurona: AMEI (Werdnig-Hoffmann).
- Infecciones. - Polineuropatías y transmisión neuromuscular.
- Malformación SNC. CAUSAS - Enf. musculares: Miopatías congénitas (Nemalínica,
- S. de Down, de Prader-Willi, Más frecuentes Miotubular-Centronuclear). Distrofias musculares: Sin
- Trastornos metabólicos: ECM, compromiso cerebral (DMC merosina +/-), con
hipoglucemia, hipotiroidismo, compromiso cerebral (Fukuyama, Walker-Warburg,
MOC de Santavuori). Distrofias del adulto (D. Miotónica
de Steinert). Miopatías metabólicas: glucogenosis tipo
II (Pompe), III, IV, V, VII; Defectos oxidación ácidos
grasos; Déficit carnitina I y II; y Encefalomiopatías
mitocondriales.

TABLA 4: REFLEJOS ARCAICOS


AUTOMATISMOS
Rj. de búsqueda o de los Estimulación en ángulo perioral: la boca, la No se obtiene con el niño
puntos cardinales lengua, e incluso la cabeza se orienta hacia dormido, o si acaba de comer.
(“Rooting réflex”). el estímulo, en las cuatro direcciones Desaparece 0- 3 meses.
Rj. de succión Al colocar el dedo meñique entre los labios Aumenta al 3er mes y persiste
del niño, inicia chupeteo. hasta los 10 a 12 meses.
12

Rj. de incurvación del En suspensión ventral, la presión Desaparece al 2º mes,


tronco o de Galan. paravertebral (desde debajo de la escápula después debe considerarse
hasta encima de la cresta ilíaca), provoca la patológico.
incurvación del tronco hacia el lado
estimulado.
Enderezamiento caudo Haciendo presión sobre los pies del niño se Una respuesta débil puede
apical produce un enderezamiento progresivo asociarse a disminución de
desde la zona caudal a la apical. fuerza en EEII.
Rj de extensión cruzada Flexión de una pierna y presión sobre el Útil para valorar asimetrías de
cotilo, se provoca la flexión y luego la MMII. Persiste hasta el 2º
extensión de la otra pierna. mes.
Marcha automática En posición vertical y algo inclinado hacia Desaparece en el 1er mes. No
o primaria delante, al apoyar los pies en una es antecesora de la marcha
superficie, da unos pasos. posterior.
SINERGIAS
Rj. de Moro o del abrazo. Semiincorporado, sostenemos el tronco y la Desaparece al 4º-5º mes.
cadeza, luego dejamos caer hacia atrás la Útil para valorar asimetrías de
cabeza: Se produce abducción de hombro MMSS. Puede estar ausente
con extensión de codo, seguido de aducción en caso de hiper o hipotonía.
de hombro con flexión de codo.
Rj. Tónico-asimétrico del Al girar pasivamente la cabeza se extiende Desaparece al 2º mes.
cuello (de Magnus y la extremidad superior del mismo lado y se Una respuesta rápida e
Kleijn). flexiona la nucal. En las EEII se pueden inagotable suele ser
obtener movimientos imprecisos. patológica.
Rj. tónico-flexor de la Al introducir un objeto en la palma de la Desaparece al cuarto mes.
mano mano, flexiona y agarra. A veces, se puede Su ausencia se relaciona con
o prensión palmar levantar al niño asido a los dedos. hipotonía.
Rj. tónico-flexor del pie Al presionar la almohadilla plantar se Desaparece a los 8-9 meses.
flexionan los dedos. De poca relevancia clínica.
Rj. palmo-mentoniano Al apretar al niño las manos, abre la boca, Presente hasta 2º meses
(Rj. mano-boca de Babkin) cierra los ojos y flexiona la cabeza.

TABLA 5: EVALUACION DEL DESARROLLO PSICOMOTOR DEL NIÑO


EDAD MOTORA COORDINACION PSIQUISMO: CONDUCTA
(visual/manipulativa) COMUNICATIVA (LENGUAJE)
Y AFECTIVA (SOCIAL)
6 semanas Prono: Apoyo con centro de gravedad Fijación visual a objetos. Reacciona al sonido
en ombligo. Supino: postura inestable. Manos cerradas. Consuelo al llanto.
Axial: Cierto control cefálico. Sonríe durmiendo
2a3 Prono: Apoyo con codo simétrico. Sigue objetos con la Balbuceos (vocales).
meses Eleva cabeza. Centro gravedad pubis. mirada. Mira la cara.
Supino: Rota y levanta 45º la cabeza Gira la cabeza para seguir Desvía la mirada a la fuente
Axial: Sostén cefálico estable. Espalda el objeto móvil. sonora.
redondeada. Sonrisa social.
4a6 Prono: Apoyo con codo asimétrico Intenta coger objetos al Laleos (consonantes).
meses (puede extender un brazo para coger alcance con una mano, Gira la cabeza y ojos en busca
objetos).Eleva tronco y cabeza con luego con ambas y se los del sonido con interés.
apoyo en antebrazos. lleva a la boca. Ríe a carcajadas.
Supino: Volteo prono a supino. Prensión global entre la Tiende los brazos para que lo
Axial: Endereza la espalda. Se palma y los dedos, sin cojan.
mantiene sentado con apoyo anterior y participación del pulgar, y Reconoce a los padres, tímido
MMII flexionados. No apoya los pies con barrido lateral de todo con extraños.
(periodo pre-estático). el brazo. Aprendizaje de contingencias
Reacción de Landau. Se destapa la cara. (activa un móvil).
7a9 Prono: Apoyo con manos abiertas y Prensión palmo-pulgar. Bisílabos no referenciales.
meses brazos extendidos. Centro de gravedad Cambia los objetos de Imita el sonido que se le enseña
en piernas. Gateo progresivo. mano, si se le caen intenta (tos), y actos simples.
Supino: Volteo supino a prono. cogerlos. Responde a su nombre
Axial: Tronco erguido. Aproxima el índice. Memoria de reconocimiento:
Sedestación con apoyo lateral y luego . interés sólo por objetos nuevos,
estable. A los 9 meses mantiene su encuentra objetos que se le
peso en bipedestación. ocultan bajo el pañal.
Reflejo paracaídas y apoyo lateral. Sonríe ante el espejo.
10 a 12 De posición acostada pasa a sentada. Prensión Pulgar-índice (en Vocalizaciones con sentido,
meses Rota el tronco, con equilibrio completo pinza fin, opone el índice al bisílabos referenciales (mamá,
en sedestación. Puede levantarse pulgar). papá), 1ª palabra con sentido.
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sobre las rodillas, y mantener la Deja caer objetos para que Imita gestos: “adiós, palmitas".
bipedestación con sostén. se los recojan. Entiende frases sencillas.
Camina de la mano. Bebe de la taza. Ecolalia. Comprende “no”.
Niega con la cabeza.
Comprende expresividad facial.
Identifica objetos.
13 a 18 Sube escaleras gateando. Da objetos al examinador. Protodeclarativos: señala con el
meses Marcha independiente. Introduce objetos grandes, índice, enseña objetos.
No puede levantar un pie sin perder el y luego pequeños en Protoimperativos: piden cosas.
equilibrio. frascos o botellas. Vocabulario < 5 palabras.
Construye torres de 2 a 3 Obedece órdenes sencillas.
cubos. Da besos. Juego exploratorio.
Puede separarse de los adultos.
Se interesa por otros niños.
19 a 24 Inicia marcha hacia atrás. Construye torres de 3 a 5 Vocabulario 50 palabras.
meses Menor base de sustentación. cubos. Construye frases de 2 palabras
Salta con los 2 pies a la vez. Hace rayas con el lápiz. sin verbos. Usa pronombres de
Sube escaleras con apoyo. forma inapropiada. Nombra un
Patea y lanza pelota. dibujo. Juego simbólico.
Diferencia entre arriba y abajo.
Reconoce parte del cuerpo.
2 a 4 años Marcha hacia atrás. Corre con soltura. Construye torres > de 5 Lenguaje establecido. Usa el yo.
Salta en un pie. cubos. Cumple órdenes complejas.
Sube escaleras con 1 pie. Dibuja monigotes. Copia el Comprende el concepto “uno”.
Puede mantenerse agachado. círculo, copia la cruz. Se lava y se seca las manos.
Chuta pelota con equilibrio Se pone ropa. Control esfínteres.
Abrocha botones Juega a ser algo.
4 a 5 años Baja escaleras con 1 pie. Copia el cuadrado. Agramatismo ligero.
Atrapa una pelota de rebote. Se viste y desnuda del Lenguaje correcto > 5 años.
Brinca la cuerda. todo. Conoce colores.
Abrocha zapatos. Repite secuencias de 3 cifras
Juegos colectivos, compite.

TABLA 6: PARES CRANEALES


PAR EXPLORACIÓN SIGNOS DE LESIÓN
I. N. OLFATORIO No se suele explorar Anosmia
II. N ÓPTICO Agudeza visual, fundoscopia Campos visuales: hemianopsia
III. N.OCULOMOTOR COMÚN Pupilas: Reflejos fotomotores Midriasis, ausencia de respuesta a
Motilidad ocular extrínseca reflejos fotomotores.
(recto superior, inferior y Ojo desviado hacia fuera y abajo
medial, y oblicuo inferior) y Ptosis.
elevador del párpado.
IV. N. TROCLEAR o PATÉTICO Motilidad ocular extrínseca Ojo desviado hacia afuera y arriba
(oblicuo superior)
V. N. TRIGÉMINO Sensorial: 3 ramas (inervan la Hipoalgesia facial.
cara). Reflejo corneal Debilidad masticación y lateralidad
Motor: maseteros, temporales de mandíbula.
VI. N OCULOMOTOR EXTERNO Motilidad ocular extrínseca Ojo desviado hacia dentro en
(recto externo) reposo y dificultad abducción.
VII. N. FACIAL Motilidad de la musculatura CENTRAL: respeta la musculatura
facial superior de la cara (cierre ocular).
PERIFÉRICO: Se afecta toda la
cara (ausencia cierre palpebral).
VIII.N.ESTATOACÚSTICO Se explorará la porción Hipoacusia.
coclear o auditiva, y la Vértigo.
vestibular (maniobras
oculocefálicas y vestibulares)
IX. N. GLOSOFARÍNGEO Se exploran juntos: Desviación de la úvula y paladar
X. N. VAGO Sensibilidad y motilidad al lado lesionado.
velopalatina.
Reflejo nauseoso.
XI. N. ESPINAL Esternocleidomastoideo y Paresia de los músculos
porción sup. del trapecio. afectados
XII. N. HIPOGLOSO Motilidad de la lengua Desviación de la punta al lado
lesionado. Hemiatrofia.
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TABLA 7 : EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA/ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


ROT FUERZA TONO TROFISMO OTROS
CENTRAL: ↑↑↑ ↓↓ generalizada ↑↑↑ Normal o Hipopsiquismo
1ªMotoneurona incompleta Espástico ↓ por desuso Piramidalismo:
(Sd. PIRAMIDAL) clonus, babinsky
R. Superf: abolidos
ASTA ANTERIOR ↓↓↓ o abolidos. ↓↓↓ ↓↓↓ Atrofia Intensa Fasciculaciones
Sd 2ªMotoneurona Focal Flácido R. Superf: abolidos
Nervio periférico ↓↓↓ o ausentes ↓↓↓ ↓↓↓ Atrofia Ocasional fascicul.
Focal/segmentaria Flácido
Unión Neuromuscular Normales ↓↓ Difusa Normal Normal No mov. anómalos
Músculo ↓↓ / variables ↓↓↓ Difusa ↓↓↓ Variable No mov. anómalos
Lesión extrapiramidal Normales NO o ↓leve Rigidez Normal Movimientos
anómalos
Lesión Cerebelosa ↓↓ NO ↓↓↓ Normal ATAXIA
o pendulares Hipotonía Temblor intencional
Trastorno Psicógeno Normales o ↑↑ Extraña: simula Aumentado Normal R superf. normales
cualquier tipo Puede simular ataxia
y mov. anómalos

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