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Neury José Botega organizador

Prática psiquiátrica
no hospital geral
interconsulta e emergência

3ª edição
P912 Prática psiquiátrica no hospital geral [recurso eletrônico] :
interconsulta e emergência / organizador, Neury José
Botega. – 3. ed. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre :
Artmed, 2012.

Editado também como livro impresso em 2012.


ISBN 978-85-363-2687-0

1. Psiquiatria. 2. Prática psiquiátrica – Hospital geral.


I. Botega, Neury José.

CDU 616.89

Catalogação na publicação: Ana Paula M. Magnus – CRB 10/2052


Neury José Botega organizador

Prática psiquiátrica
no hospital geral
interconsulta e emergência
3a edição

Versão impressa
desta obra: 2012

2012
© Artmed Editora S.A., 2012

Capa
Paola Manica

Ilustrações
Vagner Coelho

Preparação de originais
Daniela Origem

Leitura final
Alessandra B. Flach

Editora Sênior – Biociências


Cláudia Bittencourt

Projeto e editoração
Armazém Digital® Editoração Eletrônica – Roberto Carlos Moreira Vieira

Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à


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SÃO PAULO
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IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
A Güerino Botega,
bondade e exemplo,
pela falta que faz.

A Marilda,
pela cumplicidade,
todo meu amor.

A Isabela,
pela alegria de viver,
música da vida.
Autores

Neury José Botega – Psiquiatra. Doutor em Saúde Mental pela Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP). Professor Titular do Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria
da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da UNICAMP.

Alcion Sponholz Jr. – Psiquiatra. Doutor Serviço de Interconsulta em Saúde Mental


em Saúde Mental pela Universidade de do Hospital das Clínicas da Faculdade de Me-
São Paulo (USP). Supervisor do Serviço de dicina de Ribeirão Preto da Universidade de
Emergências Psiquiátricas do Hospital das São Paulo (USP).
Clínicas de Ribeirão Preto. Celso Garcia Júnior – Psiquiatra. Douto-
Amilton dos Santos Jr. – Psiquiatra. Mes- rando no Departamento de Psicologia Mé-
tre em Ciências – Saúde da Criança e do dica e Psiquiatria da UNICAMP. Coordena-
Adolescente – e Assistente do Departamento dor do Grupo Interdisciplinar de Assistência
de Psicologia Médica e Psiquiatria da FCM e Estudos em Transtornos Alimentares
da UNICAMP. (GETA) da UNICAMP. Psiquiatra da Unidade
Ana Luiza Lourenço Simões Camargo de Transplante de Medula Óssea – Hemo-
– Psiquiatra. Mestre em Psiquiatria pela Uni- centro – UNICAMP.
versidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Clarissa de Rosalmeida Dantas – Psi-
Coordenadora do Núcleo de Medicina Psi- quiatra. Doutora em Ciências Médicas pela
cossomática e Psiquiatria do Hospital Israe- UNICAMP. Professora Assistente Doutora do
lita Albert Einstein. Departamento de Psicologia Médica e Psi-
Antônio Carvalho de Ávila Jacintho – quiatria da FCM da UNICAMP.
Psiquiatra e Psicanalista. Professor da Resi- Claudemir Benedito Rapeli – Psiquiatra.
dência Médica em Psiquiatria. Preceptor e Doutor em Saúde Mental pela UNICAMP.
Professor da Residência em Psiquiatria da Professor Adjunto II do Departamento de
Infância e Adolescência do Departamento Medicina (DMed) da Universidade Federal
de Psicologia Médica e Psiquiatria da FCM de São Carlos (UFSCar).
da UNICAMP.
Cláudio E. M. Banzato – Psiquiatra. Doutor
Augusto César Penalva de Oliveira – em Filosofia pela UNICAMP. Livre­‑docente
Neurologista. Doutor em Neurologia pela em Psicopatologia pela UNICAMP. Professor
UNICAMP. Supervisor do Serviço de Neuro- Associado do Departamento de Psicologia
logia do Instituto Emílio Ribas. Responsável Médica e Psiquiatria da FCM da UNICAMP.
pelo Setor de Neurovirologia da Unidade de
Egberto Ribeiro Turato – Psiquiatra. Doutor
Retrovirologia Humana – UNICAMP.
em Saúde Mental pela UNICAMP. Professor
Benito Damasceno – Neurologista. Doutor Livre­‑docente do Departamento de Psicologia
em Ciências Médicas pela UNICAMP. Profes- Médica e Psiquiatria da FCM da UNICAMP.
sor Titular do Departamento de Neurologia Coordenador do Laboratório de Pesquisa
da FCM da UNICAMP. Clínico­‑Qualitativa, UNICAMP/CNPq.
Carlos Filinto da Silva Cais – Psiquiatra. Eloisa Helena Rubello Valler Celeri – Psi-
Doutor em Ciências Médicas pela UNICAMP. quiatra da Infância e Adolescência. Profes-
Catalina Camas Cabrera – Psiquiatra. sora Assistente Doutora do Departamento
Doutora em Saúde Mental pela Faculdade de de Psicologia Médica e Psiquiatria da FCM
Medicina de Ribeirão Preto, USP. Médica do da UNICAMP.
viii Autores

Elton Pereira Rezende – Psiquiatra. Es- Joel Sales Giglio – Psiquiatra. Analista Jun-
pecialista em Psiquiatria pela Associação guiano pela Associação Junguiana do Brasil
Brasileira de Psiquiatria (ABP). Especialista (AJB) e pela International Association for
em Dependência Química pela Unidade de Analytical Psychology. Ex­‑presidente da AJB.
Pesquisa em Álcool e Drogas (UNIAD) da Doutor em Ciências Médicas pela UNICAMP.
UNIFESP. Psiquiatra da Clínica Alamedas Professor Associado do Departamento de Psi-
Tratamento e Reabilitação da Dependência cologia Médica e Psiquiatria da FCM da UNI-
Química. CAMP.
Fabíola Peixoto Minson – Anestesiologista. José Carlos Appolinario – Psiquiatra.
Especialista em Dor pela Associação Médica Doutor em Psiquiatria pela Universidade Fe-
Brasileira (AMB) e pela Sociedade Brasileira deral do Rio de Janeiro (UFRJ). Pesquisador
de Anestesiologia (SBA). Coordenadora da Associado do Grupo de Obesidade e Trans-
Equipe de Tratamento de Dor do Hospital Is- tornos Alimentares do Instituto Estadual de
raelita Albert Einstein. Diabetes e Endocrinologia e Instituto de Psi-
Fernanda Lucia Capitanio Baeza – Mé- quiatria da UFRJ.
dica. Residente em Psiquiatria no Hospital José Henrique Cunha Figueiredo – Psi-
de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). quiatra e Psicanalista. Doutorando em Car-
Fernando Cendes – Neurologista. Doutor diologia na UFRJ. Professor de Psicologia
em Neurociência pela McGill University, Ca- Médica da Faculdade de Medicina da UFRJ.
nadá. Professor Titular do Departamento de Coordenador de Ensino do Serviço de Psi-
Neurologia da FCM da UNICAMP. quiatria e Psicologia Médica do Hospital Uni-
Florindo Stella – Psiquiatra. Doutor em versitário Clementino Fraga Filho/UFRJ.
Psiquiatria e Neurologia pela UNICAMP. José Onildo Betioli Contel – Psiquiatra e
Professor Livre­‑docente na Universidade Psicoterapeuta. Doutor em Neurologia pela
Estadual Paulista (UNESP). Coordenador Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, da
do Ambulatório de Psiquiatria Geriátrica da USP. Pós­‑doutor pelo Departamento de Psi-
FCM da UNICAMP. quiatria da Faculdade de Medicina da Uni-
James A. Owen – Professor Associado de versidade de Michigan, Ann Arbor, Estados
Psiquiatria e de Ciências Biomédica e Mole- Unidos. Membro Associado da Associação
cular da Queen’s University. Diretor do La- Americana de Psicoterapia de Grupo. Mem-
boratório de Psicofarmacologia, Providence bro Efetivo da ABP. Professor Colaborador
Care Mental Health Services, Kingston, On- Sênior no Departamento de Neurociências e
tário, Canadá. Ciências do Comportamento da FMRP­‑USP.
James L. Levenson – Professor de Psi- Julio de Mello Filho – Psiquiatra e Psica-
quiatria, Medicina e Cirurgia, Divisão de nalista. Livre­‑docente pela UFRJ. Professor
Interconsulta Psiquiátrica. Vice­‑presidente aposentado e Fundador da Disciplina de
do Departamento de Psiquiatria da Virginia Psicologia Médica da Faculdade de Ciências
Commonwealth University School of Medi- Médicas da Universidade do Estado do Rio
cine, Richmond, Virgínia, Estados Unidos. de Janeiro (UERJ).
João Baptista Laurito Jr. – Psiquiatra. Jussara de Lima e Souza – Neonatologis-
Assistente do Hospital das Clínicas da UNI- ta. Mestre em Pediatria pela UNICAMP. Co-
CAMP. ordenadora do Grupo de Cuidados Paliativos
João Luiz Pinto e Silva – Obstetra. Dou- em Neonatologia do Centro de Atenção In-
tor e Livre­‑docente em Tocoginecologia pela tegral à Saúde da Mulher (CAISM) da UNI-
UNICAMP. Professor Titular de Obstetrícia CAMP. Membro da Câmara Técnica sobre a
do Departamento de Tocoginecologia da Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos
FCM da UNICAMP. do Conselho Federal de Medicina.
autores ix

Karina Diniz Oliveira – Psiquiatra. Mestre Marcelo Ribeiro – Psiquiatra. Especialista


em Saúde Mental pela UNICAMP. Bacharel em Dependência Química pela UNIAD/UNI-
em Direito pela USP – Largo de São Fran- FESP. Doutor em Ciência pelo Departamento
cisco. Supervisora do Ambulatório de Subs- de Psiquiatria da UNIFESP. Pesquisador e Co-
tâncias Psicoativas do Hospital de Clínicas ordenador de Ensino da UNIAD/UNIFESP.
da UNICAMP. Marco Antônio Alves Brasil – Psiquiatra.
Letícia Maria Furlanetto – Psiquiatra. Doutor em Psiquiatria pela UFRJ. Professor
Pós­‑doutora pela Rush University. Profes- Adjunto da Faculdade de Medicina da UFRJ.
sora Associada do Departamento de Clínica Chefe do Serviço de Psiquiatria e Psicologia
Médica da Universidade Federal de Santa Médica do Hospital Universitário Clementi-
Catarina (UFSC). Coordenadora do Labora- no Fraga Filho, UFRJ.
tório de Estudos dos Transtornos do Humor Marilda Baggio Serrano Botega – Fono-
da UFSC. audióloga. Docente do Curso de Fonoau-
Luís Fernando Tófoli – Psiquiatra. Doutor diologia da FCM da UNICAMP. Membro do
em Psiquiatria pela USP. Professor do Curso Grupo de Cuidados Paliativos da Divisão de
de Medicina e Coordenador do Programa de Neonatologia do CAISM/UNICAMP.
Pós­‑graduação em Saúde da Família da Uni- Maurício de Assis Tostes – Psiquiatra.
versidade Federal do Ceará (UFC), Campus Doutor em Medicina pela UFRJ. Médico do
Sobral. Serviço de Psiquiatria e Psicologia Médica
Luiz Antonio Nogueira­‑Martins – Psi- do Hospital Universitário Clementino Fraga
quiatra. Doutor em Psiquiatria e Psicologia Filho e do Instituto de Psiquiatria da UFRJ.
Médica e Livre­‑docente pela UNIFESP. Pro- Mônica Jacques de Moraes – Infectolo-
fessor Associado do Departamento de Psi- gista. Doutora em Medicina pela Universi-
quiatria da Escola Paulista de Medicina da dade de Heidelberg. Médica Assistente da
UNIFESP. Unidade de Pesquisas Clínicas em HIV/Aids
Luiz Fernando de Almeida Lima e Sil‑ da Disciplina de Moléstias Infecciosas da
va – Psiquiatra. Assistente do Departamento FCM da UNICAMP.
de Psicologia Médica e Psiquiatria da UNI- Osvaldo Pereira de Almeida – Psiquiatra.
CAMP. Coordenador do Serviço de Urgên- Professor Titular de Psiquiatria Geriátrica e
cias Psiquiátricas do Hospital de Clínicas da Diretor de Pesquisas do Western Australian
UNICAMP. Centre for Health & Ageing.
Luiz Fernando Ribeiro da Silva Paulin Paulo Dalgalarrondo – Psiquiatra. Doutor
– Psiquiatra. Doutor em Saúde Mental pela em Psiquiatria pela Ruprecht Karl Universi-
UNICAMP. Professor Associado do Curso de tat, Heidelberg, Alemanha. Professor Titu-
Medicina da Universidade São Francisco – lar de Psicopatologia do Departamento de
Bragança Paulista. Psicologia Médica e Psiquiatria da FCM da
Marcelo Luís Nomura – Obstetra. Doutor UNICAMP.
em Tocoginecologia pela UNICAMP. Médico Paulo Roberto Zimmermann – Psiquiatra.
Assistente­‑Doutor da Área de Obstetrícia da Doutor em Psiquiatria pela UNIFESP. Profes-
UNICAMP. sor Adjunto do Departamento de Psiquiatria
e Medicina Legal da Pontifícia Universidade
Marcelo Pio de Almeida Fleck – Psiquia-
Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS).
tra. Doutor em Medicina pela Universidade
Chefe do Serviço de Interconsulta Psiquiátri-
Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
ca do Hospital São Lucas da PUCRS.
Professor Associado do Departamento de
Psiquiatria e Medicina Legal da UFRGS. Co- Renata Cruz Soares de Azevedo – Psi-
ordenador do Programa de Transtornos de quiatra. Doutora em Ciências Médicas pela
Humor do HCPA. UNICAMP. Professora Assistente Doutora do
x autores

Departamento de Psicologia Médica e Psi- Silvia Regina de Freitas – Psiquiatra.


quiatria da FCM da UNICAMP. Coordenado- Doutora em Epidemiologia pelo Instituto
ra do Ambulatório de Substâncias Psicoati- de Medicina Social da UERJ. Coordenado-
vas do Hospital de Clínicas da UNICAMP. ra do Grupo de Obesidade e Transtornos
Renério Fráguas Jr. – Psiquiatra. Doutor Alimentares (GOTA) do Instituto Estadual
em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina de Diabetes e Endocrinologia (IEDE). Pes-
da USP. Professor Livre-docente pelo Depar- quisadora Associada do Programa de  Pós­
tamento de Psiquiatria da FMUSP. Professor ‑graduação em Transtornos Alimentares e
Associado do Departamento de Psiquiatria Obesidade da UFRJ.
da FMUSP. Coordenador de Atividades de Simone Hauck – Psiquiatra. Doutora em
Ensino e Pesquisa do Hospital Universitário Psiquiatria pela UFRGS. Psiquiatra e Super-
da USP. visora do Programa de Psicoterapia, do Am-
Ronaldo Laranjeira – Psiquiatra. Doutor bulatório de Interconsultas e do Núcleo de
em Psiquiatria pela Universidade de Lon- Estudos e Tratamento do Trauma Psíquico
dres. Professor Titular do Departamento (NET­‑TRAUMA) do HCPA.
de Psiquiatria da UNIFESP. Coordenador da Stephen Ferrando – Psiquiatra. Professor
UNIAD/UNIFESP. Investigador Principal do de Clínica Psiquiátrica no New York – Pres-
Instituto Nacional de Políticas do Álcool e byterian Hospital, Weill Cornell Medical
Drogas (INPAD) do Conselho Nacional de College New York, New York.
Pesquisas (CNPq). Sumaia Inaty Smaira – Psiquiatra. Dou-
Roosevelt Moises Smeke Cassorla – Psi- tora em Saúde Mental pela USP­‑RP. Profes-
canalista. Doutor em Ciências Médicas pela sora Assistente Doutora do Departamen-
UNICAMP. Professor Titular Colaborador do to de Neurologia, Psicologia e Psiquiatria
Departamento de Psicologia Médica e Psi- da Faculdade de Medicina de Botucatu da
quiatria da FCM da UNICAMP. Analista Di- UNESP (FMB­‑UNESP).  Coordenadora do
data da Sociedade Brasileira de Psicanálise Serviço de Apoio Psicológico ao Estudante
de São Paulo e do Núcleo de Psicanálise de (SEAPES) da FMB­‑UNESP, do Serviço de In-
Campinas e Região. terconsulta e do Hospital Dia de Psiquiatria
Sabrina Stefanello – Psiquiatra. Doutora do HC­‑FMB.
em Ciências Médicas pela UNICAMP. Pesqui- Vanessa de Albuquerque Citero – Psi-
sadora Colaboradora da UNICAMP. Precep- quiatra. Pós­‑doutora pela Virginia Com-
tora de Residentes de Psiquiatria, Área de monwealth University. Docente e Coordena-
Interconsulta Hospitalar e Atenção Primária, dora do Setor de Interconsulta Psiquiátrica
no Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira e e Medicina Psicossomática do Departamen-
no Complexo Hospitalar Ouro Verde. to de Psiquiatria da UNIFESP. Psiquiatra de
Sandra Fortes – Psiquiatra. Doutora em ligação da instituição de longa permanên-
Saúde Coletiva pela UERJ. Professora Ad- cia para idosos do Hospital Israelita Albert
junta de Saúde Mental e Psicologia Médica ­Einstein.
da FCM da UERJ. Psiquiatra do Hospital Viviane Franco da Silva – Psiquiatra. Dou-
Federal dos Servidores do Estado do Rio de toranda em Ciências Médicas na UNICAMP.
Janeiro (HFSE/RJ). Psiquiatra do Instituto Américo Bairral.
Prefácio

Há, nos alicerces desta obra, elementos da lização e de inclusão de novos temas. Entre
Psicologia Médica e da Psiquiatria, em uma as novidades, destacam­‑se:
proporção que a vivência clínica dosou e
que os anos de docência, ao lado de alunos n A Psicologia Médica amplia­‑se em três
e de profissionais da saúde, ousaram trans- novos capítulos: um introdutório, outro
formar em livro. Há, também, o desafio de sobre o manejo de pacientes­‑problema,
reunir um conjunto de conhecimentos ne- outro sobre cuidados paliativos.
cessários ao profissional da saúde mental n Alterações cognitivas, cada vez mais vis-
que trabalha no hospital geral. tas em interconsulta, são abordadas em
Encontram­‑se, aqui, os fundamentos dois novos capítulos, totalizando quatro
psicodinâmicos da relação que se estabele- capítulos dedicados a essa área: avalia-
ce com pacientes e com colegas de outras ção neurológica básica nas síndromes
especialidades, bem como informações que psicorgânicas, delirium, demência e
auxiliarão na condução de um caso clínico. neuroimagem.
O conteúdo do livro é pragmático e não se n Dependência de substâncias psicoativas:
restringe ao que se passa no ambiente hos- novo capítulo, sobre abordagem terapêu-
pitalar. Isso o torna útil a profissionais da tica, soma­‑se aos de conceitos básicos e
saúde que trabalham em serviços multidis- de emergências.
ciplinares e na atenção básica. n Informações sobre psicofármacos foram
O surgimento deste livro deu­‑se há 10 concentradas em quatro capítulos, dois
anos. Havia a expectativa de que unidades deles inéditos: situações clínicas espe-
de psiquiatria em hospitais gerais brasileiros ciais, gravidez e aleitamento, interações
seriam estratégicas em uma rede integrada medicamentosas, reações adversas e in-
de serviços de saúde mental, como se vê em toxicações.
vários países mais adiantados. Isso ainda n Dilemas éticos e traumas emocionais
não ocorreu, mas deveremos chegar lá, ten- ganharam capítulos específicos; assim
do em vista das dificuldades dos centros de como a eletroconvulsoterapia.
atenção psicossocial em relação a dar conta
de casos em que coexistem doenças físicas Vários colegas contribuíram na reda-
e mentais, realizar diagnóstico psiquiátrico ção deste livro, não se esquivando de com-
acurado, oferecer tratamentos efetivos, aco- partilhar com o organizador o esforço para
lher quadros graves e agudos. garantir um fio condutor e um sentido de
Por sua vez, cresceu nessa década o re- unidade. Tenho muito que agradecer a esse
conhecimento e o interesse pela Psiquiatria, time especial que a mim se uniu. Estendo
a qual se encontra cada vez mais integrada o agradecimento aos pacientes, que sempre
a outras especialidades da área da saúde. me ensinam, e aos médicos residentes do
Cresceu, também, o campo de conhecimen- Hospital de Clínicas da Universidade Esta-
to a ser dominado pelo psiquiatra de hos- dual de Campinas, que desde 1987 fomen-
pital geral. Em decorrência, nesta terceira tam, semanalmente, nossas discussões clíni-
edição, houve cuidadoso trabalho de atua- cas e seminários.
Neury José Botega
Sumário

1 Psiquiatria no hospital geral: histórico e tendências ............................17


Neury José Botega

2 Relação médico­‑paciente.........................................................................33
Neury José Botega

3 Reação à doença e à hospitalização .......................................................46


Neury José Botega

4 Pacientes­‑problema .................................................................................62
Neury José Botega

5 A morte e o morrer: aspectos psicodinâmicos........................................75


Roosevelt Moises Smeke Cassorla

6 Relação médico­‑médico...........................................................................88
Neury José Botega

7 Saúde mental dos profissionais da saúde..............................................98


Luiz Antonio Nogueira­‑Martins

8 Interconsulta psiquiátrica: visão psicodinâmica..................................113


Neury José Botega

9 Interconsulta psiquiátrica: aspectos da técnica...................................126


Neury José Botega

10 Interconsulta em psiquiatria infantil....................................................141


Antônio Carvalho de Ávila Jacintho e Eloisa Helena Rubello Valler Celeri

11 Interconsulta psiquiátrica: formação....................................................156


profissional e organização de serviços
Neury José Botega e Luiz Antonio Nogueira­‑Martins

12 Avaliação do paciente.............................................................................165
Neury José Botega e Paulo Dalgalarrondo

13 Avaliação neurológica básica nas síndromes psicorgânicas...............190


Benito Damasceno

14 Neuroimagem: princípios e aplicação em psiquiatria..........................201


Fernando Cendes

15 Morbidade psiquiátrica no hospital geral.............................................208


Neury José Botega e Sumaia Inaty Smaira
14 Sumário

16 Agitação psicomotora.............................................................................219
Antônio Carvalho de Ávila Jacintho, Florindo Stella e João Baptista Laurito Jr.

17 Dor...........................................................................................................236
Fabíola Peixoto Minson, Vanessa de Albuquerque Citero
e Ana Luiza Lourenço Simões Camargo

18 Cuidados paliativos................................................................................251
Neury José Botega, Jussara de Lima e Souza e Marilda Baggio Serrano Botega

19 Delirium (estado confusional agudo)....................................................263


Luiz Fernando de Almeida Lima e Silva e Amilton dos Santos Jr.

20 Demência................................................................................................280
Osvaldo Pereira de Almeida

21 Depressão...............................................................................................294
Neury José Botega, Letícia Maria Furlanetto e Renério Fráguas Jr.

22 Somatização............................................................................................319
Marco Antônio Alves Brasil, Neury José Botega,
Sandra Fortes e Luís Fernando Tófoli

23 Comportamento suicida.........................................................................335
Neury José Botega, Claudemir Benedito Rapeli e Carlos Filinto da Silva Cais

24 Dependência de substâncias psicoativas: conceitos básicos...............356


Renata Cruz Soares de Azevedo e Viviane Franco da Silva

25 Dependência de substâncias psicoativas: abordagem terapêutica.....372


Renata Cruz Soares de Azevedo e Karina Diniz Oliveira

26 Substâncias psicoativas: emergências psiquiátricas............................385


Elton Pereira Rezende, Marcelo Ribeiro e Ronaldo Laranjeira

27 Ansiedade e insônia...............................................................................411
Catalina Camas Cabrera e Alcion Sponholz Jr.

28 Trauma....................................................................................................430
Simone Hauck e Renata Cruz Soares de Azevedo

29 Transtornos da alimentação..................................................................444
José Carlos Appolinario, Silvia Regina de Freitas e Celso Garcia Júnior

30 Gravidez e puerpério..............................................................................464
Neury José Botega, João Luiz Pinto e Silva e Marcelo Luís Nomura

31 Falência e transplante de órgãos...........................................................485


Celso Garcia Júnior e Paulo Roberto Zimmermann
sumário 15

32 Infecção por HIV/aids.............................................................................499


Mônica Jacques de Moraes, Augusto César Penalva de Oliveira e Maurício de Assis Tostes

33 Tratamentos psicológicos: psicoterapia de apoio e relaxamento........527


Neury José Botega, José Henrique Cunha Figueiredo e Joel Sales Giglio

34 Tratamentos psicológicos: atendimento de grupos..............................542


Julio de Mello Filho e José Onildo Betioli Contel

35 Psicofármacos: interações medicamentosas........................................556


James A. Owen, Stephen Ferrando e James L. Levenson

36 Psicofármacos: uso em situações clínicas especiais............................585


Neury José Botega, Celso Garcia Júnior e Sabrina Stefanello

37 Psicofármacos: reações adversas e intoxicações..................................613


Amilton dos Santos Jr., Luiz Fernando de Almeida Lima e Silva
e Luiz Fernando Ribeiro da Silva Paulin

38 Eletroconvulsoterapia.............................................................................641
Fernanda Lucia Capitanio Baeza e Marcelo Pio de Almeida Fleck

39 Lidando com valores no hospital geral.................................................658


Cláudio E. M. Banzato e Clarissa de Rosalmeida Dantas

40 Aspectos éticos e legais..........................................................................669


Neury José Botega

41 Pesquisa no hospital geral: primeiros passos.......................................685


Neury José Botega e Egberto Ribeiro Turato

Índice ...............................................................................................................703
1
Psiquiatria no hospital geral:
histórico e tendências
Neury José Botega

Dois marcos se destacam no surgimento e no desenvolvimento da prática psiquiátrica


no hospital geral: um organizacional, outro teórico. A instalação de unidades de inter‑
nação psiquiátrica e de serviços de interconsulta deram à psiquiatria um arcabouço
organizacional no âmbito do hospital geral. O movimento psicossomático foi seu refe‑
rencial teórico inicial e é até hoje inspirador na compreensão do humano.

Unidades de Psiquiatria O início das modernas UPHGs (ou


seja, com planejamento terapêutico, inte-
no Hospital Geral
gração à medicina geral, internações breves
e rápido retorno à comunidade de origem,
O hospital da Idade Média tinha um sentido serviços de interconsulta e de emergência)
muito diferente do atual, constituindo, até deu­‑se em 1902, no Albany Medical Center,
a metade do século XVII, um instrumento em Nova York. Outras unidades foram sur-
misto de exclusão, caridade e assistência es- gindo pouco a pouco ao longo das décadas
piritual; não sendo uma instituição médica, de 1920 e 1930.1
não era concebido para curar. Apenas em Após a Segunda Guerra Mundial,
meados do século XVIII passou a incorporar observou­‑se um grande crescimento no nú-
a ciência médica.1,2 mero de UPHGs, sobretudo na América do
Em 1728, Thomas Guy, em Londres, Norte. As principais razões para tal cresci-
organizou o que teria sido a primeira uni- mento foram:3
dade psiquiátrica de hospital geral (UPHG),
a Lunatic House, no Hospital St.Thomas, a n A adoção, por diversos países do hemis-
qual não deveria receber mais do que 20 pa- fério Norte, de uma política de bem­‑estar
cientes por vez. Outras unidades semelhan- social (welfare state), a partir da qual o Es-
tes surgiram em diversos hospitais ingleses, tado passou a ter um papel fundamental
não sobrevivendo, porém, além da metade na regulação social, incluindo­‑se a área
do século XIX.2 Assim, a psiquiatria aden- de assistência e proteção aos doentes.
trou o século XX marcada por um modelo n A experiência de pequenas enfermarias
assistencial asilar. psiquiátricas em hospitais militares ge-
18 Neury José botega (org.)

rais mostrou concretamente a médicos, Atualmente, os hospitais gerais de vá-


pessoal técnico e administrativo a pos- rios países abrigam a maioria das interna-
sibilidade de tratar de maneira eficaz ções psiquiátricas. Em 2005, segundo dados
­doentes mentais em hospitais gerais. fornecidos por 180 países ao Atlas da Saúde
n A crítica aos grandes hospitais psiquiá­ Mental, 21% do total de leitos psiquiátricos
tricos denunciou sua dimensão segre- disponíveis eram oferecidos por hospitais
gadora, estigmatizante e produtora de gerais.5
anomia. O fantasma dos campos de con-
centração da Segunda Guerra também
contribuiu para a condenação de qual-
quer macroinstituição destinada a “desa- América do Sul e Brasil
daptados sociais”.
n As propostas de saúde pública e comuni- Na América colonial, era costume encami-
tária e o planejamento em saúde e reabi- nhar os “alienados” para as chamadas “lo-
litação. querias” dos hospitais religiosos. No Brasil,
n A ideia de que a internação psiquiátrica a exemplo do que ocorria nos territórios
não deveria mais ser vista como centro espanhóis, o destino dos doentes mentais
da assistência psiquiátrica, devendo ser dependia do estrato social a que perten-
integrada a estruturas assistenciais ex- ciam. Os mais pobres eram encaminhados
tramurais (ambulatórios e centros de a prisões ou Santas Casas, onde geralmente
saúde regionalizados), buscando‑se ao havia, nos porões, celas nas quais os doentes
máximo a continuidade terapêutica. mentais permaneciam confinados.6
n O desenvolvimento de abordagens tera- Inspirada no modelo da Casa­‑mãe de
pêuticas que viabilizaram e agilizaram Lisboa, a Irmandade de Misericórdia chegou
o tratamento de quadros psiquiátricos ao Brasil em 1543, com a fundação da Santa
graves, em especial a convulsoterapia e a Casa de Santos. Mais tarde, com a criação de
psicofarmacoterapia. novos hospitais, tornou­‑se a base assistencial
n O desenvolvimento de abordagens psico- hospitalar da colônia. Muitos desses hospitais
terapêuticas (uso da psicanálise em ins- reservavam um espaço (“casinha de doudos”)
tituições, técnicas grupais, psicoterapia para a acomodação de doentes mentais.7,8
breve, etc.) e socioterapêuticas (terapia Os grandes hospícios começaram a se
ocupacional, laborterapia, comunidade proliferar a partir do século XIX.9 Assim, até
terapêutica). a década de 1970, a assistência mental ficou
n O reconhecimento crescente da impor- a cargo dos grandes hospitais psiquiátricos,
tância do ensino de psiquiatria no cur- em localizações afastadas dos grandes cen-
so de graduação médica, ressaltando a tros urbanos. Além disso, as políticas de saú-
importância da unidade psiquiátrica em de na maioria dos países estavam voltadas
hospitais gerais de ensino. para as doenças infectocontagiosas, para a
atenção materno­‑infantil e para as carências
No hospital geral, o processo de in- alimentares, com pouca atenção para a saú-
tegração e de interação mútua entre a psi- de mental.
quiatria e outras especialidades foi gradual No início da década de 1980, no en-
e realizado de três maneiras: deslocamento tanto, surgiram os movimentos em defesa
de pacientes psiquiátricos para enfermarias dos direitos civis e a introdução de novas
de psiquiatria, realização de interconsultas ideias a respeito da atenção psiquiátrica,
e maior participação dos psiquiatras em co- advindas de experiências realizadas em ou-
missões hospitalares.4 Esse processo não foi tros países (sobretudo Itália, Inglaterra e Es-
simples, nem fácil, tendo que superar, até tados Unidos). Na América do Sul, a maioria
hoje, muitas resistências. dos programas nacionais de saúde mental
prática psiquiátrica no hospital geral 19

foi implementada nessa década e na seguin- independente avaliou 63 UPHGs brasilei-


te.10 Ao longo da década de 1990, porém, ras e constatou que um terço delas havia
houve decréscimo no número total de leitos sido instalado na primeira metade daquela
psiquiá­tricos e abertura de leitos psiquiátri- década (Fig. 1.1). A maioria encontrava­‑se
cos em hospitais gerais (Tabelas 1.1 e 1.2). nas regiões­ Sudeste (43%) e Sul (32%), as
Entretanto, as primeiras enfermarias quais se localizavam em instituições públicas
de psiquiatria em hospital geral surgiram, (59%), filantrópicas (33%) e particulares
em nosso País, na década de 1950. Em 1954, conveniadas (8%) e contavam, em média,
foi criada a primeira UPHG, no Hospital das com 20 leitos. No entanto, apenas 32% dos
Clínicas da Universidade da Bahia, coorde- hospitais pesquisados dispunham de um con-
nada pelo professor Nelson Pires. Contava junto de quatro serviços psiquiátricos (enfer-
com seis leitos para mulheres e com um maria, interconsulta, ambulatório e pronto­
ambulatório de psiquiatria, localizado na ‑socorro psiquiátrico), e, em geral, tratava­‑se
mesma instituição. Ainda em 1954, foi orga- de instituições públicas e universitárias.14
nizada outra UPHG, no Hospital dos Comer- Atualmente, o Ministério da Saúde
ciários de São Paulo, pelo Dr. Laertes Ferrão. não sabe, ao certo, quantos leitos em UPHG
Em 1957, no Hospital Pedro II, da Universi- existem no País, nem quantos são os leitos
dade Federal de Pernambuco, estabeleceu­ psiquiátricos que se encontram ativos em
‑se outra UPHG, com 20 leitos.11,12 enfermarias de clínica médica. Fala­‑se em
As UPHGs cresceram em quantidade 2.568 leitos, o que corresponderia a 7,2% do
na década de 1980 e na primeira metade total de 35.426 leitos psiquiátricos disponí-
da década de 1990. Em 1987, havia no País veis (Tabela 1.3).15 No entanto, o Cadastro
68 UPHGs, com um total de 2.190 leitos, se- Nacional de Estabelecimentos de Saúde, de
gundo informação fornecida pelo Ministério onde a informação é retirada, contém regis-
da Saúde.13 Em 1997, um estudo censitário tro de dezenas de hospitais gerais com um

Tabela 1.1
Número de leitos psiquiátricos em países da América do Sul e variação entre 1990 e 2000

Países* Leitos em Variação Leitos Variação Proporção


hospitais entre 1990 psiquiátricos entre 1990 de leitos em
psiquiátricos e 2000 (%) em UPHG e 2000 (%) UPHG (%)

Bolívia 760 +5 20 – 2,5


Brasil 60.000 ­‑30 1.800 +75 3
Chile 1.881 ­‑36 301 +10 14
Colômbia 2.100 ­‑8 2.000 sv 49
Equador 1.217 0 – sv –
Paraguai 360 ­‑40 8 – 2
Peru 918 ­‑32 – +50 –
Uruguai 1.657 ­‑40 210 +20 11
Venezuela 3.000 ­‑10 1.100 +12 27

* Dados globais da Argentina não estão disponíveis por falta de um sistema nacional que integralize dados das

províncias; (sv) = sem variação, ( – ) = sem dados, UPHG = unidade de psiquiatria em hospital geral.
Fonte: Larrobla e Botega.10
20 Neury José botega (org.)

Tabela 1.2
Número de hospitais gerais por país e porcentagem dos que contam com uma unidade
de internação psiquiátrica

Países Hospitais gerais Unidades de psiquiatria (%)

Brasil 6.169 84 (1,3%)


Chile 183 26 (14%)
Colômbia 250 20 (8%)
Equador 175 18 (10%)
Paraguai 30 1 (3%)
Uruguai 21 14 (66%)

Fonte: Larrobla e Botega.10

ou dois “leitos psiquiátricos cadastrados”, o do há pelo menos 20 anos. O Governo Fe-


que não significa que estejam ativos. Assim, deral optou pelo incentivo à instalação de
ao considerar apenas as instituições que re- Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e de
gistram mais do que seis leitos psiquiátricos, residências terapêuticas e não investiu em
chega­‑se a um total de 2.102 leitos psiquiá- enfermarias de psiquiatria em hospitais ge-
tricos em hospitais gerais. rais.16 Além disso, em alguns documentos da
A importância estratégica da UPHG em coordenação de saúde mental do Ministério
uma rede de serviços de saúde mental tem da Saúde, não há diferenciação entre inter-
sido reconhecida em documentos oficiais, nações que se dão em um CAPS com pernoite
mas não na prática. O número de leitos de (CAPS III), em leitos de assistência integral
psiquiatria em hospital geral, com exceção (para usuários de substâncias psicoa­tivas),
do Rio Grande do Sul, encontra­‑se estagna- em leitos psiquiátricos em enfermaria de clí-

UPHG
70

60

50
Total
40 Pública
30 Filantrópica
Privada
20

10

0
1964 1965-1969 1970-1974 1975-1979 1980-1984 1985-1989 1990-1994
Ano

Figura 1.1 Crescimento no número de UPHGs.


Fonte: Botega e Schechtman.14
prática psiquiátrica no hospital geral 21

Tabela 1.3
Leitos psiquiátricos em hospitais gerais

Número de hospitais gerais Número de leitos psiquiátricos disponibilizados


UF com leitos psiquiátricos pelo SUS em hospitais gerais

AC 16 16
AL Ø Ø
AM Ø Ø
AP 1 16
BA 6 106
CE 8 31
DF 2 34
ES 5 28
GO 8 73
MA Ø Ø
MG 25 183
MS 20 98
MT 2 2
PA 3 54
PB 2 3
PE 3 52
PI 2 19
PR 11 152
RJ 60 172
RN 2 4
RO 1 35
RR Ø Ø
RS 129 637
SC 51 330
SE 2 24
SP 51 402
TO 5 17
Total 415 2.568

Fonte: Brasil.15

nica médica ou em uma UPHG. No entanto, O Estado do Rio Grande do Sul, por
são serviços bem diferentes. As três primei- sua vez, já havia sido, em 1992, a primei-
ras modalidades de serviços não dão conta ra unidade da federação a aprovar uma lei
das graves emergências psiquiátricas, nem de reforma da atenção em saúde mental,17
de casos cuja complexidade clínica exige a antecedendo a tardia lei federal de 2001,18
atenção especializada de uma enfermaria de com teor semelhante. Em 2004, 43% das
psiquiatria. internações psiquiátricas do Estado já se en-
22 Neury José botega (org.)

contravam em hospitais gerais.19 Em 2008, um atendimento de qualidade para pacien-


o governo gaúcho estabeleceu critérios para tes dependentes de álcool internados para
a distribuição de incentivos financeiros a “desintoxicação”.22,24 Todavia, esses novos
hospitais que já contassem com UPHGs, serviços terão que suplantar dois tipos de
bem como para a abertura de novos leitos, obstáculos: preconceito e escassez de recur-
em hospitais gerais, voltados a internação sos financeiros.22,24
psiquiátrica e atenção a usuários de álcool e Outro ponto importante a ser destaca-
outras drogas. Espera­‑se, com isso, que tais do é o valor reembolsado pelo Governo Fe-
medidas consigam acabar com o déficit es- deral para uma internação psiquiátrica em
timado em 30 a 40% de leitos psiquiátricos hospital geral, bem como a forma de remu-
em hospitais gerais no Estado.20 nerar (em diárias), o que deveria ser revisto.
Quando um paciente psiquiátrico necessita
passar por procedimentos de alto custo, dis-
poníveis no hospital geral, esse valor não é
Leitos psiquiátricos em ressarcido, impondo prejuízos a instituições
enfermarias de clínica médica de saúde e, como consequência, a pacientes,
que passam a ser rechaçados pelo hospital
A instalação de enfermarias psiquiátricas geral. Estima­‑se que o valor pago pelo Sis-
em pequenos hospitais filantrópicos e a tema Único de Saúde (SUS) para a diária
admissão de pacientes psiquiátricos em en- de uma internação em UPHG seja cerca de
fermarias de clínica médica são fenômenos seis vezes menor do que o custo real de um
característicos dos últimos tempos, observa- paciente­‑dia.25
dos, sobretudo, em Santa Catarina, Paraná, A reestruturação da assistência em
Minas Gerais e São Paulo.21-23 saúde mental conseguiu direcionar maior
No entanto, leitos de psiquiatria em proporção de recursos financeiros para os
uma enfermaria de clínica médica implicam serviços comunitários, invertendo a ordem
pelo menos três problemas: o difícil mane- tradicional, hospitalocêntrica, que vigorou
jo de pacientes psicóticos agudos, às vezes até a década de 1980 (Fig. 1.2). Em 2005,
agitados; a atitude dos outros pacientes e de por exemplo, 49,3% dos recursos pagaram
seus familiares em relação ao doente men- internações, 15% dirigiram­‑se a serviços
tal; e a oposição da administração e do cor- comunitários, 15,5%, a medicamentos (so-
po clínico do hospital em relação à admissão bretudo antipsicóticos de segunda geração)
de doentes mentais. Um levantamento que e 20,2%, a outros tipos de tratamentos. No
realizamos em hospitais filantrópicos que entanto, o montante de recursos dirigido
haviam aberto leitos psiquiátricos recente- à assistência em saúde mental diminuiu
mente mostrou que essas instituições, ao em relação aos gastos totais do Ministério
aceitarem algumas internações psiquiátri- da Saúde: de 5,8% em 1995 para 2,3% em
cas, procuram dar conta de demandas locais 2005 (ou, de outra forma, de US$ 2,66 para
emergenciais, em geral pacientes dependen- 1,95).26
tes de álcool que requerem internação por É importante destacar que os recursos
curto período de tempo.23 comunitários já implantados concentram­‑se
Não sabemos, porém, se esses hospi- em algumas regiões do País e que, mesmo
tais estão mais inclinados a desenvolverem nessas áreas, são insuficientes. Pacientes
plenamente os serviços de psiquiatria, al- com transtornos mentais agudos e graves,
cançando o status do que se considera uma por exemplo, não encontram vagas para in-
UPHG. De qualquer forma, aí se encontra ternação em grandes centros urbanos. Casos
outra porta de entrada (além da intercon- como esses, que não conseguem ser “acolhi-
sulta) para os serviços de psiquiatria no dos” pelos CAPS, necessitam de tratamento
hospital geral, o que significa o início de efetivo em uma UPHG, ou seja, enfermaria
prática psiquiátrica no hospital geral 23

1. Hospital psiquiátrico
100% 2. Serviços comunitários
3. Medicação
4. Outros

80%

60%

40%

20% 4
3
2

0%

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Figura 1.2 Proporção de gastos públicos em saúde mental.


Fonte: Brasil,15 Andreoli e colaboradores.16

especificamente de psiquiatria, em espaço passaria a ser visto como um doente se-


delimitado, com equipe treinada e processos melhante aos outros.
terapêuticos dinâmicos. n Proximidade e acesso. Os hospitais ge-
rais costumam estar mais próximos e
aces­síveis às populações atendidas. Essa
maior proximidade favorece a regiona-
Vantagens e desvantagens lização e a continuidade da assistência,
de uma UPHG bem como o tratamento mais precoce
dos transtornos mentais, diminuindo,
Algumas das vantagens de uma UPHG são: pelo menos em parte, o estado crônico.
n Maior transparência da prática psiquiá-
n Diminuição do estigma da doença men- trica. Não sendo tão isolados, os hospi-
tal. O doente mental no hospital geral tais gerais permitem melhor visibilidade
24 Neury José botega (org.)

e mesmo fiscalização contra possíveis tem dificultado o atendimento de pacientes


abusos e maus­‑tratos a pacientes. agressivos e de idosos dependentes de cui-
n Melhor atenção à saúde física. Há maior dados de enfermagem. Além disso, a inter-
disponibilidade de médicos de diversas nação do dependente de álcool ou de dro-
especialidades e recursos diagnósticos, gas é preterida ou reduzida a um mínimo de
facilitando o reconhecimento e o tra- tempo. A exceção fica por conta das poucas
tamento de doenças e intercorrências instituições que se especializaram nesse tipo
clínicas somáticas (estudos epidemioló- de atendimento.28
gicos têm demonstrado exaustivamente
que doentes mentais têm prevalência
aumentada de distúrbios e doenças so-
Interconsulta Psiquiátrica
máticas).
n Maior intercâmbio interdisciplinar com
outras especialidades médicas, favore- Conceitos
cendo a assistência, a pesquisa e a for-
mação dos profissionais da saúde. A denominação interconsulta inclui, no sen-
tido em que é utilizada no Brasil, a consul-
Entretanto, algumas desvantagens das toria psiquiátrica e a psiquiatria de liga-
UPHGs também têm sido apontadas: ção. Consultoria se refere à atuação de um
profissional da saúde mental que avalia e
n Limitação e inadequação do espaço fí- indica um tratamento para pacientes que
sico. A maioria dos hospitais gerais não estão sob os cuidados de outros especialis-
conta com pátios para exposição solar, tas. A presença do psiquiatra no serviço é
áreas verdes, hortas, áreas para esportes, episódica, responde a uma solicitação espe-
salão de festas e demais estruturas. cífica. Já a ligação implica um contato, de
n Devido a uma excessiva adesão ao mode- forma contínua, com serviços do hospital
lo médico, o tratamento é centrado em geral, como uma enfermaria ou unidades
terapêuticas somáticas (farmacoterapia, especializadas em hemodiálise, transplan-
eletroconvulsoterapia). tes, oncologia, etc. O profissional da saúde
n A ênfase em tratamentos sintomatológi- mental, nesse caso, passa a ser um membro
cos pode inibir a atenção à subjetividade efetivo da equipe médica, participando de
dos pacientes, havendo, assim, o perigo reuniões clínicas, atendendo aos pacientes
de uma “cultura manicomial” dentro de e lidando com aspectos da relação estabe-
uma UPHG. lecida entre equipe assistencial, paciente e
n As internações em hospitais gerais cos- instituição.29,30
tumam ser breves. Altas precoces, sem A expressão interconsulta médico­‑psi­
adequado acompanhamento dos pacien- cológica, também comum entre nós, foi
tes em serviços ambulatoriais, implicam utilizada por Luchina para designar a ação
maior número de reinternações e dificul- preferencial na relação médico­‑paciente a
dade na reabilitação. partir de um diagnóstico situacional. De
acordo com o pensamento desse autor, a
As UPHGs têm se adequado, com mais interconsulta emerge de um conflito na
frequência, aos pacientes psicóticos agudos relação entre médico e paciente, na qual
e aos acometidos por transtornos do humor. interferem aspectos pessoais, familiares,
A internação de pacientes neuróticos graves culturais e institucionais. O manejo desse
em UPHGs também é proporcionalmente conflito a partir de um referencial psicana-
maior do que em hospitais psiquiátricos.27 lítico é a essência da interconsulta médico­
No entanto, falta de segurança e de pessoal ‑psicológica.31,32
prática psiquiátrica no hospital geral 25

A influência da psicossomática brônquica, hipertensão arterial e enxaque-


ca, entre outras afecções nitidamente as­
Os grandes triunfos conquistados no século sociadas a fatores emocionais.33
XIX nos campos da anatomia patológica, da Após grande entusiasmo inicial,
microbiologia e da bioquímica resultaram perdeu­‑se a esperança de encontrar uma
em uma orientação organicista da medicina, formulação apenas psicológica para a etiolo-
aproximando­‑a das ciências naturais. Isso gia e o tratamento de muitas das então cha-
aumentou seu grau de especialização e di- madas doenças psicossomáticas. De fato, os
minuiu a preocupação com aspectos psicos- “modelos psicossomáticos” não foram testa-
sociais do doente. A medicina foi se tornan- dos com a metodologia de pesquisa mais re-
do cada vez mais biomédica, e a psiquiatria, cente. Houve, então, um declínio gradativo
se restringindo aos grandes manicômios. de seu impacto na literatura médica, em de-
As descobertas de Freud, de Pavlov e de trimento da contribuição de conhecimentos
Cannon no início do século XX conduziram da neurobiologia e de outras modalidades
ao retorno de uma abordagem psicológica terapêuticas.
na prática e na pesquisa médicas. Desven- O foco da psicossomática mudou, as-
dando o sentido inconsciente dos sintomas, sim, da observação clínica para a pesquisa
ou medindo a importância das emoções no básica, em especial sobre os mecanismos
funcionamento corporal, viu­‑se o desenvol- neuroendócrinos envolvidos na regulação
vimento de um modelo psicológico e neuro- visceral e, mais recentemente, sobre os mo-
fisiológico de unidade do homem. Assim, o delos cognitivos de compreensão e trata-
termo “psicossomático” foi criado, em 1918, mento. Com isso, a interpretação mais geral
por Heinroth, para referir­‑se às influências para os achados da psicossomática é que
da mente no corpo.33 eventos estressantes provocam alterações fi-
Nascido na Alemanha e na Áustria, o siológicas, como aumento de catecolaminas
movimento psicossomático logo floresceu e imunossupressão, que, de forma direta ou
nos Estados Unidos, com vasta produção indireta, aumentam a vulnerabilidade do in-
teórica em torno das relações entre o psíqui- divíduo às doenças.
co, o social e o biológico na determinação Além da contribuição da psicanálise,
da saúde e da doença. Foi um movimento as visões da dimensão social e cultural, das
reformista contra a visão reducionista do sé- relações do doente com a família e com o
culo XIX, que explicava a saúde e a doença meio e, por fim, do significado e do sentido
sem considerar os atributos que tornam o das doenças contribuíram para a moderna
homem humano. O movimento psicossomá- concepção de que toda doença é psicossomá‑
tico teve um profundo impacto na prática tica. Julio de Mello Filho, que poderia ser
médica, favorecendo a entrada da psiquia- considerado o patrono da interconsulta no
tria no hospital geral.30 Brasil, conseguiu, a partir de um profícuo
Franz Alexander elaborou a teoria da trabalho no hospital geral, inspirar toda
especificidade dos conflitos, postulando uma geração de psiquiatras.34
que certos transtornos orgânicos eram a Observando o foco de atenção das
resposta a determinadas situações confli- unidades de medicina psicossomática da
tivas. Além disso, Francis Dunbar trouxe a década de 1940 e comparando­‑o com o dos
teoria dos perfis psicossomáticos, associan- serviços de interconsulta atuais, encontra­‑se
do doenças a perfis humanos, destacando, um grande contraste. Naquela época, úlce-
assim, o papel da personalidade. Com isso, ra duodenal, hipertensão, colite ulcerativa,
popularizou­‑se a expressão “doença psicos- artrite, hipertireoidismo, neurodermatite e
somática” – conceito hoje superado –, que asma, as assim denominadas Chicago seven,
englobava, a princípio, úlcera péptica, asma estavam entre as entidades nosológicas mais
26 Neury José botega (org.)

estudadas, particularmente com o enfoque conhecida como importante recurso na for-


da causalidade psíquica das manifestações mação e na prática de vários profissionais
somáticas.33 O interconsultor da atualidade, da saúde, propiciando­‑lhes conhecimento
no entanto, passou a estudar a depressão, as interdisciplinar e capacitação para lidar com
tentativas de suicídio, os défictis cognitivos problemas psicossociais de pacientes clíni-
leves e o delirium, entre outras manifesta- cos e cirúrgicos.35,36
ções psicopatológicas. Seu enfoque inclui Além disso, a formação em inter-
características psicopatológicas, critérios consulta não prepara o profissional para
para o diagnóstico, fisiopatologia, fatores trabalhar tão somente no âmbito do hos-
de risco, prognóstico, impacto psicossocial pital geral. Profissionais de várias áreas
da doença, terapêutica farmacológica e psi- do conhecimento relacionadas à saúde,
coterapia de crise. O interconsultor passou treinados a princípio em hospitais gerais,
também a desenvolver instrumental pró- passaram a trabalhar na atenção primária
prio, distinguindo­‑se do psiquiatra geral e em postos de saúde ou em programas de
aproximando­‑se do modelo médico. medicina de ­família. O próprio perfil de pa-
Enriquecida por importantes contri- cientes aten­didos na atenção médica geral,
buições da psicanálise e das ciências sociais com uma parcela considerável acometida
e do comportamento, a psiquiatria passou por transtornos psiquiátricos, vem incenti-
a atuar de modo operativo em uma vasta vando o desenvolvimento da interconsulta
gama de serviços no hospital geral. Além das (Quadro 1.1).
unidades de internação, os profissionais da
saúde mental se estabeleceram nos prontos­
socorros, nos serviços de interconsulta, nos
Psiquiatria de
ambulatórios e nas unidades de atendi-
mento integrado. Além disso, a provisão de Consultoria e Ligação
assistência tem se estendido às equipes de
saúde e ao paciente que busca o hospital ge- A psiquiatria praticada no hospital geral
ral apresentando comorbidade psiquiátrica liga­‑se a uma especialidade denominada
ou transtornos de comportamento que re- consultation­‑liaison psychiatry, ou, como
querem atenção específica. passou a ser chamada mais recentemente
A instalação de serviços de saúde men- nos Estados Unidos, psychosomatic medicine.­
tal no hospital geral também tem sido re- Já em Portugal, fala­‑se em psiquiatria consi-

Quadro 1.1
Realidade sanitária e importância da interconsulta

n Elevada morbidade psiquiátrica em pacientes internados na atenção primária e em


hospitais gerais.
n Aumento da população idosa, com elevação da prevalência de transtornos mentais.
n Aumento da prevalência de doenças crônicas (câncer, aids, hemodiálise, etc.) e de dis‑
túrbios psicossociais e psiquiátricos associados.
n Aumento do custo financeiro e social devido à comorbidade.
n Associação entre estilo de vida e determinadas doenças.
n Movimento de “humanização” dos hospitais.
n Valorização da qualidade de vida e da adesão dos pacientes ao tratamento.
n Aspectos emocionais e éticos envolvidos em situações clínicas dilemáticas.
prática psiquiátrica no hospital geral 27

liar (consiliar, de consílio = conselho) e de ‑se disponíveis em 86% dos hospitais ge-
ligação. rais que contavam com uma enfermaria
Billings, o criador do termo con­sul­ de psiquiatria.14 Havia, no entanto, uma
tation­‑liaison psychiatry, há mais de 50 anos, distância entre a provisão de serviços e a
já externava a convicção de que o objetivo existência de programas de ensino bem es-
último do trabalho do psiquiatra no hospital truturados.42
geral era melhorar a qualidade da atenção Em muitos desses locais, houve um
ao paciente, auxiliando na provisão de cui- “processo de aproximação”, que ilustra
dados a todos os aspectos envolvidos na si- como tem se dado a migração da psiquia-
tuação de estar doente e hospitalizado.37,38 tria dos asilos para o hospital geral. A di-
A psiquiatria de consultoria e de li- nâmica dessa aproximação iniciou­‑se com
gação se desenvolveu, sobretudo, nos Es- a provisão de interconsultas, geralmente
tados Unidos a partir da década de 1930, conduzidas por alguns profissionais mais
à medida que unidades psiquiátricas foram entusiasmados com esse tipo de trabalho.
se estabelecendo em hospitais gerais. Cres- Seguiu­‑se, então, o estabelecimento de ou-
ceu muito no pós­‑guerra, quando os hospi- tras modalidades de serviço: alguns leitos
tais norte­‑americanos passaram a abrigar psiquiátricos provisoriamente instalados em
muitos ex­‑combatentes com transtornos uma enfermaria geral, depois uma unidade
psiquiátricos.1,4 de internação, um ambulatório integrado,
Em 1929, George Henry publicou o apoio ao pronto­‑socorro, entre outras ino-
primeiro artigo sobre as diretrizes gerais vações. Com o tempo, os serviços de inter-
que deveriam nortear o trabalho de consul- consulta e de ligação foram amadurecendo,
toria psiquiátrica no hospital geral. Alguns podendo oferecer assistência de bom nível,
anos depois, em 1934, Helen Dunbar, uma ensino e pesquisa.43
das pioneiras do movimento psicossomático A partir da década de 1980, houve um
e criadora da teoria dos perfis psicossomá- crescimento significativo no campo da inter-
ticos, previa que, em um futuro próximo, consulta no Brasil.44 Em 1984, Isaac Luchi-
psiquiatras seriam requisitados para todas na veio pela primeira vez ao País – voltando
as enfermarias clínicas e cirúrgicas nos hos- várias vezes depois – para participar, na Es-
pitais gerais.39 cola Paulista de Medicina, de um simpósio
Em 1974, então, o National Institute of sobre aspectos psicológicos da tarefa médi-
Mental Health priorizou a formação de psi- ca, junto com Julio de Mello Filho (Uerj),
quiatras especializados em interconsultas. O Roosevelt Cassorla (Unicamp) e Ricardo
estágio nessa atividade durante a residência Gorayeb (Fmrp­‑USP). Em consequência, as
médica tornou­‑se obrigatório.40 A American primeiras teses acadêmicas na área foram
Psychiatric Association, em 1992, reconhe- defendidas,12,13,45 e, então, livros pioneiros
ceu a interconsulta como uma subespeciali- foram publicados.34,46-51
dade, e, em 2003, a American Board of Spe- É importante enfatizar, porém, que o
cialties reconheceu a subespecialidade sob a desenvolvimento da interconsulta que pode
denominação de psychosomatic medicine. ser inferido a partir dessas publicações, de
No Brasil, o primeiro serviço de in- eventos científicos e de serviços universitá-
terconsulta estruturado e organizado sob rios está longe de refletir a realidade da psi-
a forma de um estágio de treinamento em quiatria em hospitais gerais brasileiros. Na
um programa de residência médica em psi- prática, o trabalho como interconsultor em
quiatria aconteceu 1977, no Departamento um hospital geral que não esteja vinculado
de Psiquiatria e Psicologia Médica da Escola ao ensino se dá mais pelo entusiasmo e pela
Paulista de Medicina (atual Unifesp).41 abnegação de alguns poucos psiquiatras.
Vinte anos depois, um estudo mos­trou Outros dados importantes encontrados
que serviços de interconsulta en­contravam­ em um levantamento que realizamos junto
28 Neury José botega (org.)

a psiquiatras formados pela Unicamp e pela A terceira geração de trabalhos cien-


Pucrs foram que “ganhos financeiros” es- tíficos compõe­‑se de estudos direcionados
tão em último lugar dentre as motivações aos resultados e à relação custo/benefício
de interconsultores, e “baixa remuneração” da interconsulta. A pressão para a realiza-
está entre as principais dificuldades por eles ção de estudos desse tipo aumentou na era
citadas. “Honorários insuficientes” foi outra do gerenciamento financeiro dos gastos em
das razões mais citadas entre os entrevista- saúde. Os estudos, no entanto, não foram
dos que, já tendo trabalhado em intercon- capazes de demonstrar que a interconsulta
sulta, haviam desistido de fazê­‑lo. Não pre- pode reduzir custos hospitalares.55,56 Toda-
vista pelo SUS, nem por vários convênios, a via, ainda que seja difícil avaliar sua efetivi-
interconsulta é desconsiderada e obriga­‑nos dade, a interconsulta melhora a qualidade
a oferecer “amostras grátis” de nosso traba- da assistência dispensada ao paciente.
lho, na aposta de que sejam percebidas as Mais recentemente, tem sido avaliada
vantagens de sua utilização.52 a qualidade do serviço prestado como um
todo, e não apenas aspectos relacionados ao
custo financeiro. Há, porém, várias dificul-
dades para definir e mensurar critérios de
Pesquisas e futuro qualidade de serviço que sejam viáveis do
ponto de vista operacional.57 Em síntese,
As pesquisas na área de interconsulta po- inúmeros problemas metodológicos têm li-
dem ser distribuídas, segundo o foco, em mitado a importância dos achados relacio-
três categorias ou gerações de trabalhos.53 nados à efetividade da interconsulta (Qua-
A primeira geração de estudos ocupou­‑se da dro 1.2).
descrição de serviços (processo de implan- Em termos de perspectivas para o fu-
tação, perfil epidemiológico da clientela turo, o psiquiatra de consultoria e ligação
e das clínicas que solicitam interconsulta, tem diversas tarefas, com evidente ligação
prevalência de transtornos psiquiátricos e ao aprimoramento dos estudos científicos, à
de estressores psicossociais em unidades melhoria das estratégias de intervenção e à
do hospital ou em grupos homogêneos de extensão de seu campo de ação à atenção
pacientes). Nessa categoria, encontra­‑se a primária além dos limites do hospital geral
grande maioria das teses e de artigos publi- (Quadro 1.3).
cados no Brasil nas décadas de 1980 e 1990.
Tais estudos são importantes, tendo em vis-
ta o planejamento das ações e a necessidade
de recursos humanos. Os riscos da integração
A segunda geração de pesquisas con-
templa estudos baseados na orientação da Ao instalar­‑se no hospital geral, o psiquia-
tomada de decisão (manejo clínico, efici- tra, renovado em sua identidade, está muito
ência do ensino, etc.). Incluem­‑se aqui os mais próximo das ciências biológicas, mas
estudos que se ocuparam das comorbidades traz em sua formação as contribuições da
e das motivações para solicitações de inter- psicanálise, da psicologia social e de outras
consulta psiquiátrica. Em um editorial, cuja abordagens psicológicas. A introdução de
leitura recomendamos, Kornfeld54 destaca práticas de saúde mental no hospital geral
alguns dos principais estudos realizados por pode ocasionar uma relação tão frutífera
interconsultores psiquiátricos nas áreas de quanto tensa, em que modelos assistenciais
delirium, cardiologia, oncologia e bioética podem ser enriquecidos, mas também entrar
que foram fundamentais para o aprimora- em conflito, competindo pela hegemonia
mento da prática médica geral. ­teórica e prática das ações de saúde.58,59
prática psiquiátrica no hospital geral 29

Quadro 1.2
Problemas metodológicos em estudos de avaliação da efetividade da interconsulta

n Razões institucionais e sociais interferem tanto na decisão de internação quanto no


tempo de permanência.
n Em vários estudos, faltam variáveis de controle sobre a gravidade da doença e o número
de diagnósticos concomitantes.
n Estudos se ocupam apenas da fase de internação, esquecendo­‑se da adesão ao segui‑
mento, da reabilitação e das reinternações.
n Internações tendem a ser por doenças agudas e graves. Isso, aliado a pressões para alta
precoce, leva a um “nivelamento por baixo” quando se mede desfecho.
n Alguns estudos focalizam somente os pacientes atendidos pela interconsulta, em geral
mais complexos, com problemas mentais mais graves.
n Não há controle sobre o tempo decorrido entre internação e solicitação da interconsulta.
n Dificuldades na definição, na alocação e na avaliação de casos­‑controle.
n Problemas éticos impedem certos delineamentos de pesquisa.
n Não se sabe até que ponto as recomendações da interconsulta são seguidas.
n Estudos deveriam ser prospectivos, com controle para variáveis confundidoras e com
número suficiente de participantes.
n Necessidade de novas medidas de desfecho: identificação precoce de problemas men‑
tais, exames caros e desnecessários, satisfação de pacientes, familiares e membros da
equipe assistencial, persistência de disfunções, adesão ao tratamento, retorno ao tra‑
balho e reinternações.

Alguns questionam se é possível a inte- de Édipo ++/++++ (duas cruzes em


gração da psiquiatria à medicina geral sem quatro, para quem não conhece o jar-
que as áreas percam sua identidade. A esse gão), ou, para um paciente moribundo,
respeito, é muito ilustrativa a observação pulsão de morte ++++/++++, ou,
irônica de Zaidhaft a respeito de uma inter- ainda, que determinado paciente tem
consulta que supervisionara: uma lesão da autoestima. Parece, então,
que além do impacto da saúde mental
nos médicos [...], há também o impacto
Aqui, importa discutir a inusitada expres- da formação médica nos profissionais da
são “apresentou perda do pai” (utilizada saúde mental, qual seja, uma abolição da
pelo médico residente), que chega a ferir escuta em favor do olhar médico. Será
nossos ouvidos. “Apresentar” é usado em que isso nos torna mais “científicos”? Ou
medicina referindo­‑se aos sinais e aos será que da normatização que tal escolha
sintomas que o paciente “oferece à vista, acarreta resultará um empobrecimento
mostra, exibe”, por exemplo, escleróticas enorme em nosso esforço de aproxima-
amarelecidas, fezes endurecidas, urina ção do outro?60
cor de Coca­‑cola, assim por diante. [...] O
que temos aqui? Temos a utilização, por
um profissional “psi”, do discurso médico Ao entrar no hospital geral, o psiquia-
para descrever acontecimentos da vida e tra corre o risco de, para ser aceito pela co-
para compreender sentimentos. [...] No munidade do hospital, ter que se moldar ao
entanto, não posso deixar de achar estra- modelo médico tradicional, entendendo­‑se
nha essa possibilidade. Já pensaram? Al- este como um modelo fortemente calcado
gum dia será comum dizer, por exemplo, na objetividade científica e no positivismo.
que o paciente apresenta um complexo Tal crítica é útil, pois mostra como certos
30 Neury José botega (org.)

Quadro 1.3
Tarefas futuras para a psiquiatria de consultoria e ligação

n Estabelecer ação pró­‑ativa, com participação mais intensa na vida hospitalar.


n Ter atuação precoce e local em unidades específicas.
n Participar de discussões envolvendo aspectos éticos relacionados ao emprego de novas
tecnologias.
n Estender cuidados além do período de internação.
n Expadir a atenção primária e os programas de saúde da família.
n Redefinir o papel estratégico de internações em uma UPHG.
n Instituir formação extensiva a outros profissionais de saúde.
n Desenvolver estudos científicos que documentem a eficácia e a validade das ações.
n Obter recursos para financiar essas ações.

desenvolvimentos na história da assistência 8. Figueiredo G. As origens da assistência psi-


psiquátrica, aceitos de forma geral como quiátrica no Brasil: o papel das santas casas.
progressistas e modernizadores, têm dimen- Rev Bras Psiquiatr. 2000;22(3):133.
sões políticas e ideológicas complexas,61 que 9. Perales A, Sogi C, Lolas F, Pacheco A, Sa-
devem também ser consideradas em nossos maniego N, Matute G, et al. Orientación
de la atención psiquiátrica en Sudamérica.
esforços de registrar e apontar tendências
Instituto Nacional de Salud Mental “Honório
na psiquiatria de hospital geral. Delgado-Hideyo Noguchi”: Lima; 1995.
10. Larrobla C, Botega NJ. Las políticas de asis-
tencia psiquiátrica y desinstitucionalización
Referências en América del Sur. Actas Esp Psiquiatr.
2000;28(1):22-30.
1. Bachrach LL. General Hospital Psychiatry: 11. Sampaio AP. Serviço psiquiátrico do hospital
overview from a sociological perspective. geral de ensino. Neurobiol. 1956;19(1):72
Am J Psychiatry.1981;138(7):879-87. 82.
2. Mayou R. The history of general hospital 12. Brasil MAA. A unidade psiquiátrica em hos-
psychiatry. Br J Psychiatry. 1989;155:764- pital geral [dissertação]. Rio de Janeiro:
76. Instituto de Psiquiatria da Universidade Fe-
3. Botega NJ, Dalgalarrondo P. Saúde mental deral do Rio de Janeiro; 1982.
no hospital geral: espaço para o psíquico. 2. 13. Dalgalarrondo P. Repensando a internação
ed. São Paulo: Hucitec; 1997. psiquiátrica. A proposta das unidades de
4. Greenhill M. Psychiatric units in general internação psiquiátrica em hospitais gerais
hospitals: 1979. Hosp Community Psychia- [dissertação]. Campinas: Universidade Es-
try.1979;30(3):169-82. tadual de Campinas; 1990.
5. World Health Organization. World mental 14. Botega NJ, Schechtman A. Censo nacional
health atlas. Geneva: WHO; 2005. de unidades de psiquiatria em hospitais
gerais: I. Situação atual e tendências. Rev
6. Larrobla C, Botega NJ. Antecedentes de la
ABP-APAL. 1997;19(3):79-86.
psiquiatría latinoamericana: la colonización
y la independencia de las metrópolis. Acta 15. Brasil. Ministério da Saúde. Saúde mental
Psiquiatr Psicol Am Lat. 1999;45(2):165- em dados 7 [Internet]. Ministério da Saúde:
72. Brasília; 2010 [capturado em 15 abr. 2011].
Disponível em: http://portal.saude.gov.br/
7. Resende H. Política de saúde mental no
portal/arquivos/pdf/smdados.pdf.
Brasil: Uma visão histórica. In: Bezerra Jr
B. Cidadania e loucura: políticas de saúde 16. Mateus MD, Mari JJ, Delgado PG, Almeida-
mental no Brasil. Petrópolis: Vozes; 1987. p. Filho N, Barrett T, Gerolin J, et al. The
1-73. mental health system in Brazil: policies and
prática psiquiátrica no hospital geral 31

future challenges. Int J Ment Health Syst. hospital: a review of outcomes. Gen Hosp
2008;2(1):12. Psychiatry. 2003;25(2):139-40.
17. Rio Grande do Sul. Lei nº 9.716, de 7 de 28. Botega NJ. Censo nacional de unidades
agosto de 1992 [Internet]. Dispõe sobre de psiquiatria em hospitais gerais: III.
a reforma psiquiátrica no Rio Grande do Perfil das internações. Rev ABP-APAL.
Sul. Porto Alegre: 1992 [capturado em 8 1997;19(3):91-6.
jun. 2011]. Disponível em: http://www. 29. Lipowski ZJ. Review of consultation psychia-
esp.rs.gov.br/observatoriorh/default.asp? try and psychosomatic medicine. II. Clinical
mostra=3&id=13&id2=5. aspects. Psychosom Med. 1967;29(3):201-
18. Brasil. Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001 24.
[Internet]. Dispõe sobre a proteção e os 30. Lipowski ZJ, Wise TN. History of consulta-
direitos das pessoas portadoras de trans- tion-liaison psychiatry. In: Wise MG, Rundel
tornos mentais e redireciona o modelo as- JR, editors. Textbook of Consultation-Liaison
sistencial em saúde mental. Brasília: 2001 Psychiatry. 2nd ed. Washington: American
[capturado em 8 jun. 2011]. Disponível em: Psychiatric Publishing; 2002. p. 3-12.
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/
LEIS_2001/L10216.htm. 31. Ferrari H, Luchina N, Luchina IL. La intercon-
sulta médico-psicológica em el marco hospi-
19. Candiago RH, Abreu PB de. Use of Datasus talario. Buenos Aires: Nueva Visión; 1977.
to evaluate psychiatric inpatient care pat-
terns in Southern Brazil. Rev Saude Publica. 32. Ferrari H, Luchina N, Luchina IL. Assistencia
2007;41(5):821-9. institucional: nuevos desarrollos de la inter-
consulta médico-psicológica. Buenos Aires:
20. Candiago RH, Saraiva SS, Gonçalves V, Bel-
Nueva Visión; 1979.
monte de Abreu P. Shortage and underutili-
zation of psychiatric beds in southern Brazil: 33. Wittkover ED. Historical perspective of
independent data of Brazilian mental health contemporary psychosomatic medicine.
reform. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. In: Lipowski ZJ, Lipssit DR, Whybrown PC,
2011;46(5):425-9. editors. Psychosomatic medicine. New York:
Oxford University Press; 1977. p. 3-13.
21. Botega NJ. Censo nacional de unidades de
psiquiatria em hospitais gerais: II. Interna- 34. Mello Filho J. Concepção psicossomática: vi-
ções psiquiátricas em enfermarias de clínica são atual. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro;
médica. Rev ABP-APAL. 1997;19(3):87-90. 1979.
22. Botega NJ. Psychiatric units in Brazilian ge- 35. Bruscato LW, Benedetti C, Lopes SRA. A prá-
neral hospitals: a growing philanthropic field. tica da psicologia hospitalar na Santa Casa
Int J Soc Psychiatry. 2002;48(2):97-102. de São Paulo. Casa do Psicólogo: São Pau-
23. Larrobla C, Botega NJ. Philanthropic ge- lo; 2004.
neral hospitals: a new setting for psychia- 36. Morais LV. A interconsulta de terapia ocupa-
tric admissions. Rev Saude Publica. cional no hospital geral: um espaço para a
2006;40(6):1042-8. saúde. Rev CETO. 2001;6(6):9-13.
24. Monteiro JR. Loucura é a falta de cuidado! 37. Hales RE. The benefits of a psychiatric con-
O hospital geral como um lugar possível na sultation--liaison service in a general hospi-
rede de saúde mental [dissertação]. Porto tal. Gen Hosp Psychiatry. 1985;7(3):214-8.
Alegre: Programa de Pós-Graduação da Fa- 38. Strain JJ, Lyons JS, Hammer JS, Fahs M,
culdade de Serviço Social, PUCRS; 2009. Lebovits A, Paddison PL, et al. Cost offset
25. Lucchesi M, Malik AM. Feasibility of gene- from a psychiatric consultation-liaison in-
ral hospitals psychiatric units in Brazil. Rev tervention with elderly hip fracture patients.
Saúde Pública. 2009;43(1):161-8. Am J Psychiatry. 1991;148(8):1044-9.
26. Andreoli SB, Almeida-Filho N, Martin D, Ma- 39. Lipowski ZJ. Consultation-liaison psychiatry:
teus MD, Mari J de J. Is psychiatric reform a the first half century. Gen Hosp Psychiatry.
strategy for reducing the mental health bud- 1986;8(5):305-15.
get? The case of Brazil. Rev Bras Psiquiatr. 40. Cohen-Cole AS, Haggerty J, Raft D. Objecti-
2007;29(1):43-6. ves for residents in consultation psychiatry:
27. Dalgalarrondo P, Banzato CE, Botega NJ. recommendations of a task force. Psychoso-
Psychiatric admissions in a Brazilian general matics. 1982;23(7):699-703.
32 Neury José botega (org.)

41. Nogueira-Martins LA, Frenk B. A atuação do Consultoria psiquiátrica em hospital geral:


profissional de saúde mental no hospital de inviável ou promissora? Rev Bras Psiquiatr.
ensino: a interconsulta médico-psicológica. 2000;22(3):130-2.
Bol Psiquiatr. 1980;3:30-7. 53. Lipowski ZJ. History of consultation-liaison
42. Botega NJ. Residência de psiquiatria no psychiatry. In:Wise MG, Rundel JR editors.
hospital geral: uma enquete nacional. J Bras Textbook of consultation-liaison psychiatry.
Psiquiatr. 1991;40(8):419-22. Washington: American Psychiatric Press;
43. Botega NJ. Consultation-liaison psychiatry 1996. p. 2-11.
in Brazil. Psychiatric residency training. Gen 54. Kornfeld DS. Consultation-liaison psychia-
Hosp Psychiatry.1992;14(3):186-91. try: contributions to medical practice. Am J
44. Nogueira-Martins LA, Botega NJ. Interconsul- Psychiatry. 2002;159(12):1964-72.
ta psiquiátrica no Brasil: desenvolvimentos 55. Borus JF, Barsky AJ, Carbone LA, Fife A, Fric-
recentes. Rev ABP-APAL. 1998;20(3):105- chione GL, Minden SL. Consultation-liaison
11. cost offset: searching for the wrong grail.
45. Botega NJ. No hospital geral: lidando com Psychosomatics. 2000;41(4):285-8.
o psíquico, encaminhando ao psiquiatra 56. Andreoli PB, Citero V de A, Mari J de J. A
[tese]. Campinas: Universidade Estadual de systematic review of studies of the cost-
Campinas; 1989. effectiveness of mental health consultation-
46. Mello Filho J. Psicossomática hoje. Porto liaison interventions in general hospitals.
Alegre: Artes Médicas; 1992. Psychosomatics. 2003;44(6):499-507.
47. Fortes JRA, Miguel Filho EC, Ramadam ZBA, 57. Citero V, Andreoli PBA, Nogueira-Martins
Arruda PV. Psiquiatria e medicina interna. LA, Andreoli SB. Por que é tão difícil avaliar
São Paulo: Astúrias; 1988. a efetividade da interconsulta psiquiátrica?
Rev Bras Psiquiatr. 2002;24(2):100.
48. Miguel Filho EC, Ramadam ZBA, Malbegier
A, Sousa DG, editores. Interconsulta psiqui- 58. Fortes SL, Infante RGG. A questão da saú-
átrica no Brasil. São Paulo: Astúrias; 1990. de mental. A redefinição do papel do psi-
quiatra em hospital geral. J Bras Psiquiatr.
49. Botega NJ, Dalgalarrondo P. Saúde mental
1986;35(5):273-8.
no hospital geral: espaço para o psíquico.
São Paulo: Hucitec; 1993. 59. De Marco MA, editor. A face humana da
medicina: do modelo biomédico ao modelo
50. Botega NJ, editor. Serviços de saúde men-
biopsicossocial. São Paulo: Casa do Psicólo-
tal no hospital geral. Campinas: Papirus;
go; 2003.
1995.
60. Zaidhaft S. A saúde mental no hospital geral
51. Fráguas Jr R, Meleiro AMAS, Marchetti
e seu impacto sobre a formação médica. Cad
RL, HenriquesJr SG, editores. Psiquiatria
IPUB. 1997;1(6):71-84.
e psicologia no hospital geral: integrando
especialidades. São Paulo: Lemos; 1997. 61. Castel R. A ordem psiquiátrica: a idade de
ouro do alienismo. Rio de Janeiro: Graal;
52. Guilhermano LG, Botega NJ, Michel R,
1978.
Garcia Jr C, Machado FG, Crestana F, et al.
2
Relação médico­‑paciente
Neury José Botega

O encontro entre médico e paciente não é regido por elementos objetivos e racionais
apenas. Ao entrar em contato com um doente, o médico recebe uma pessoa que traz
à consulta sua visão de mundo, dúvidas e aflições, expectativas conscientes e incons‑
cientes. Em grau maior ou menor, mesmo o indivíduo mais equilibrado e forte, ao ficar
doente, deposita no médico temores e esperanças, matizados por necessidades psicoló‑
gicas primitivas. Este e os dois capítulos seguintes abordam de modo específico aspectos
psicodinâmicos da relação que se estabelece entre médico e paciente. Neste capítulo,
há uma introdução temática que focaliza a pessoa do médico e o contexto institucional,
bem como uma visão sobre o lugar da psicologia médica na formação profissional.

O Conhecimento1 Teeteto: Ouvi.


Sócrates: Queres que te aponte a razão
Sócrates: E nunca ouviste falar, meu gra- disso?
cejador, que eu sou filho de uma Teeteto: Por que não?
parteira famosa e imponente, Fa- Sócrates: A minha arte obstétrica tem atri-
nerete? buições iguais às das parteiras,
Teeteto: Sim, já ouvi. com a diferença de eu não par-
Sócrates: Então, já te contaram que eu tejar mulher, porém homens, e
exerço essa mesma arte? de acompanhar as almas, não os
Teeteto: Isso, nunca. corpos, em seu trabalho de parto.
Sócrates: Pois fica sabendo que é verdade; Porém, a grande superioridade
porém não me traias; ninguém da minha arte consiste na facul-
sabe que eu conheço semelhante dade de conhecer de pronto se
arte, e, por não o saberem, em o que a alma dos jovens está na
suas referências à minha pessoa iminência de conceber é alguma
não aludem a esse ponto; dizem quimera e falsidade ou fruto le-
apenas que eu sou o homem mais gítimo e verdadeiro. Nesse parti-
esquisito do mundo e que lanço cular, sou igualzinho às parteiras:
confusão no espírito dos outros. A estéril em matéria de sabedoria,
esse respeito, já ouviste dizerem tendo grande fundo de verdade a
alguma coisa? censura que muitos me assacam,
34 Neury José botega (org.)

de só interrogar os outros, sem Sócrates: Bela e corajosa resposta, menino.


nunca apresentar opinião pessoal É assim que devemos externar o
sobre nenhum assunto, por care- pensamento. Porém, examinemos
cer, justamente, de sabedoria. E juntos se trata­‑se, realmente, de
a razão é a seguinte: a divindade um feto viável ou de simples apa-
me incita a partejar os outros, po- rência. Conhecimento, disseste, é
rém me impede de conceber. Por sensação?
isso mesmo não sou sábio, não Teeteto: Sim.
havendo um só pensamento que Sócrates: Talvez tua definição de conheci-
eu possa apresentar como ten- mento tenha algum valor; é a de-
do sido invenção de minha alma finição de Protágoras, por outras
e por ela dado à luz. Porém, os palavras ele dizia a mesma coisa.
que tratam comigo, suposto que Afirmava que o homem é a me-
alguns, no começo, pareçam de dida de todas as coisas, da exis-
todo ignorantes, com a continua- tência das que existem e da não
ção de nossa convivência, quantos existência das que não existem.
a divindade favorece progridem Decerto já leste isso?
admiravelmente, tanto no seu Teeteto: Sim, mais de uma vez.
próprio julgamento, como no de Sócrates: Não quererá ele, então, dizer que
estranhos. O que é fora de dúvi- as coisas são para mim conforme
da é que nunca aprenderam nada me aparecem, como serão para ti
comigo; eles mesmos é que des- segundo te parecem? Pois eu e tu
cobrem as coisas belas que põem somos homens.
no mundo, servindo, nisso tudo, Teeteto: É isso, precisamente, o que ele
eu e a divindade como parteira. diz.
[...] Nesse ponto, os que convi- Sócrates: Ora, é de presumir que um sá­
vem comigo se parecem com as bio não fale aereamente. Acom­
parturientes: sofrem dores lanci- panhemo­‑lo, pois. Por vezes não
nantes e andam dia e noite deso- acontece, sob ação do mesmo
rientados, em um trabalho muito vento, um de nós sentir frio e o
mais penoso do que o delas. Essas outro não? Um ao de leve, e o ou-
dores é que minha arte sabe des- tro intensamente?
pertar ou acalmar. É o que se dá Teeteto: Exato.
com todos. Sócrates: Nesse caso, como diremos que
seja o vento em si mesmo: frio
[...]
ou não frio? Ou teremos de admi-
Sócrates: Volta, pois, para o começo, Te- tir com Protágoras que ele é frio
eteto, e procura explicar o que para o que sentiu arrepios e não o
é conhecimento. Não me digas é para o outro?
que não podes; querendo Deus e Teeteto: Parece que sim.
dando­‑te coragem, poderás. Sócrates: Não é dessa maneira que ele pa-
Teeteto: Realmente, Sócrates, exortando­ rece a um e a outro?
‑me como o fazes, fora vergonho- Teeteto: É.
so não esforçar­‑me para dizer com Sócrates: Ora, esse parecer não é o mesmo
franqueza o que penso. Parece­ que ser parecido?
‑me, pois, que quem sabe alguma Teeteto: Perfeitamente.
coisa sente o que sabe. Assim, o Sócrates: Logo, aparência e sensação se
que se me afigura neste momento equivalem com relação ao calor
é que conhecimento não é mais e às coisas do mesmo gênero; tal
do que sensação. como cada um as sente, é como
prática psiquiátrica no hospital geral 35

elas talvez sejam para essa pes- regularidades que modificam e tornam se-
soa. melhantes certas reações humanas, como
Teeteto: Talvez. também processos terapêuticos, regularida-
Sócrates: A sensação é sempre sensação do des que são evidenciadas em redundâncias
que existe, não podendo, pois, ser e em similaridades. Dessa forma, podemos
ilusória, visto ser conhecimento. construir nossos modelos de entendimento
Teeteto: Parece que sim. do comportamento humano, incluindo suas
crenças, seus afetos e suas reações.
A ciência clássica fomentou um mode- O prólogo deste capítulo mostra Sócra-
lo de pensamento que toma como objeto de tes utilizando o diálogo como um poderoso
conhecimento o que possa ser objetivo, tão instrumento de conhecimento. Essa intera-
simples (delimitável) quanto possível, men- ção sempre deixa espaço para descobertas e
surável e explicável. O singular deveria ser conclusões diversas daquelas anteriormente
deixado entre parênteses ou descartado. Os alcançadas. Sócrates acreditava não possuir
acontecimentos seriam explicados por meio qualquer saber já construído para dar ao
de “verdades” com força e natureza causais. discípulo, o qual era ajudado a esclarecer o
A teoria da relatividade e a mecânica próprio conhecimento íntimo. Nesse diálo-
quântica questionaram esse dogma. Desta- go dialético (maiêutica), procurava­‑se com­
caram, por um lado, a importância do ob- preender, estabelecer nexos.
servador e de seu esquema de referência, O encontro terapêutico consiste em
e, por outro, a inevitável existência do erro uma conversação, um diálogo, ou seja, um
na observação dos eventos. Os parâmetros encontro entre duas ou mais pessoas a fim
de observação da pessoa que observa, bem de discutir, trocar ideias e estabelecer nexos.
como seus pressupostos, passaram, então, a Tal encontro movimenta­‑se nessa conjunção
ser considerados fundamentais. de realidades individuais e condicionantes
Nas premissas da ciência clássica, fal- de relação interpessoal.2
tava o sentido do “encontro” entre quem ob-
serva e aquilo que se observa, o “encontro”
como matriz do conhecimento. Aquela não
era capaz de captar os aspectos mais com- Transferência e contratransferência
plexos dos sistemas viventes e da relação
entre eles estabelecida. No encontro terapêutico, à semelhança da
Sabemos hoje que as informações que relação filho­‑pai durante a infância, o médico
obtemos ao avaliar um paciente nascem da passa a ser o depositário de fantasias reple-
interação entre a teoria que abraçamos e os tas de elementos mágicos que configuram a
fenômenos sob observação. São resultantes transferência. Esse conceito nasceu da psica-
da visão de mundo de quem observa, com nálise. A criança assustada que o paciente traz
suas teorias e idiossincrasias, sendo os “fa- dentro de si espera reencontrar no médico a
tos” descritos pelo sujeito. capacidade materna de aplacar a angústia e
Apenas podemos conhecer por meio de a dor, de acolher fantasias aterrorizantes de-
nossa construção de mundo. A objetividade sencadeadas pela doença e devolvê­‑las trans-
é ilusória, posto que se estabelece sobre o formadas, elaboradas e mais aceitáveis. Ou,
pressuposto de uma separação entre obser- ainda, espera­‑se encontrar no médico alguém
vador e observado. Enquanto observamos, que se assemelhe à imago paterna, investida
devemos nos deslocar de uma realidade de de força e habilidade, capaz de controlar e
sistema observado, baseada na objetividade, domar os perigos do mundo externo.3,4
para uma realidade de sistema observante, Já a contratransferência compreende,
auscultando­‑nos. para alguns, tudo o que, da personalidade
Se é verdade que cada observador verá do profissional, pode interferir no tratamen-
coisas diversas, também é verdade que há to. Outros limitam o conceito aos “processos
36 Neury José botega (org.)

inconscientes que a transferência do anali- O encontro entre médico e paciente


sando provoca no analista”.5 Para Heimann,6 envolve um jogo de identificações e a busca
“o inconsciente do analista entende o de seu de encaixes, afinidades, entre duas pessoas.
paciente”. Essa relação nasce em nível pro- A linguagem funciona como intermediária
fundo e aparece na superfície sob forma de nessa relação, e necessita ser decodificada
sentimentos em resposta ao paciente. A con- (ver no Capítulo 22 o exemplo de casos de
tratransferência é um fenômeno normal, em somatização). Quando isso não ocorre, ou
uma convergência e integração dos campos quando o resultado da consulta foge das
intrapsíquico e interpessoal. Não se refere a expectativas do médico, do paciente ou de
uma percepção em sentido estrito, mas sim seus familiares, desencadeia­‑se uma crise de
um indício de grande significado semiológi- confiança. Essa crise, vivenciada por todos
co, não só para o psicanalista, como tam- os participantes da relação, pode interferir
bém para os profissionais da área da saúde profundamente no curso do tratamento.
em geral.7 Entre médico e paciente há, também,
uma relação de poder assimétrica. De um
lado, uma pessoa em estado de demanda,
Interação e negociação sofrendo, em situação de vulnerabilidade.
De outro, alguém que dispõe de um saber.
Fala­‑se muito – e o título do capítulo é este O profissional poderá desempenhar estri-
– em relação médico­‑paciente; entretanto, tamente um papel técnico, de prestação de
seria preferível falar em interação. Enquanto serviço, ou abrir­‑se e oferecer ouvidos aten-
em uma relação os sujeitos podem manter­ tos e acolhimento, estabelecendo uma for-
‑se a distância, na interação, há presença fí- te interação, condicionada por sentimentos
sica, personalidade e subjetividade de quem transferenciais e contratransferenciais.9
interage, e, com isso, trocas. Tal relação de poder, analisada em ter-
Como referido no conceito de trans- mos essencialmente humanos, parece muito
ferência, a resultante da interação não está frágil quando se leem as seguintes interpo-
estritamente relacionada, em termos objeti- lações, as quais, no avesso da poesia, reve-
vos e racionais, aos papéis de médico e de lam a vulnerabilidade de quem cuida:
paciente ou à relação formal dessa díade. As
relações interpessoais não diferem somente Você está mal, mas eu estou bem.
naquilo que os participantes fazem em con- Você pode morrer, mas eu não.
junto (conteú­do da relação), mas também Você está doente, mas eu estou são.
em como o fazem (qualidade da relação), Você não sabe o que fazer, mas eu sei.
por exemplo, na intensidade de uma intera- Você tem medo, mas eu não tenho sen-
ção. Esta última depende dos afetos evoca- timentos.
dos nas pessoas envolvidas e manifesta­‑se,
sobretudo, por meio dos aspectos não ver- Mesmo fugindo do escopo deste capí-
bais do comportamento.2 tulo o aprofundamento em aspectos antro-
A interação que se estabelece entre pológicos e sociológicos do adoecimento, é
médico e paciente também pode ser conce- preciso reconhecer, em poucos parágrafos,
bida como uma negociação, ou como a resul- que o curso da relação empreendida entre
tante de um compromisso entre as “ofertas” médico e paciente é condicionado pelas in-
e as exigências do paciente, de um lado, e as fluências do sistema de saúde, do convênio
respostas do profissional, do outro. Certos médico, das concepções compartilhadas
indivíduos, porém, quando adoecem, ofe- pela família e também por uma série de nor-
recem a seus médicos várias enfermidades, mas sociais e institucionais.
e as ofertas e demandas emocionais do pa- O tipo de enfermidade que o indivíduo
ciente são organizadas pelo médico em uma tem, ou crê ter, o que os outros pensam de
forma “aceitável” de doença.8 sua doença e as expectativas acerca do pa-
prática psiquiátrica no hospital geral 37

ciente não dependem clara e simplesmente dades. A isso somam-se uma sociedade que
do diagnóstico médico, e sim de um juízo necessita de médicos, os ganhos financeiros
social em um contexto cultural. Também há que possam ser auferidos com a profissão
negociações sociais na relação que se estabe- e a disponibilidade econômica para cursar
lece entre médico e paciente.10 Atualmente, uma faculdade.
também há, entre esses dois protagonistas, Em relação à vocação para a medi­cina,10
interferência da gestão pública e dos convê- refere­‑se um talento inato, de um “Eros tera-
nios médicos particulares. pêutico”, que é algo mais do que um amor
Além disso, é possível encontrar no humanitário que o médico possa sentir por
homem de hoje reflexos de seus medos on- seu paciente, é um movimento autêntico
tológicos, bem como das raízes históricas da para o indivíduo que está diante dele, e que
medicina, os quais são resultantes do perío­ não é um doente, mas um ser humano.
do xamanístico, da medicina oriental e de
práticas hipocráticas. Agentes causadores
de doenças são concebidos como castigo ou De onde você tira
como demônios que nos atacam. Recorre­‑se,
então, a práticas exorcistas quando não se sua capacidade de cuidar?
tem acesso a mecanismos fisiopatológicos
ou de cura, sendo a doença concebida como Em um dos grupos de estudo que realizamos
uma entidade com vida própria (personifi- na Unicamp, decidiu­‑se que cada um faria
cação da doença, coisificação do homem), a pergunta acima para duas pessoas admi-
em um sistema de crenças em consonância radas por sua capacidade de “cuidar”.11 A
com a concepção cultural da doença. seguir, destacam­‑se trechos de alguns depoi-
Em nossos dias, observa­‑se uma reto- mentos. São reveladores e levam à reflexão
mada da noção hipocrática de que a saúde de como escolhemos e exercemos a profis-
requer um estado de harmonia entre fatores são, integrando­‑a à concepção que nutrimos
ambientais, estilo de vida e outros compo- a respeito de nós mesmos e de nossa vida.
nentes da natureza humana. O médico pode
acompanhar o processo de restabelecimento
de uma doença, como os terapeutas da anti- Médica, 25 anos
ga Grécia, mas a principal responsabilidade
cabe ao indivíduo, que tem o dever de se
manter saudável.
Acho que existem alguns “pilares” ou
pontos de partida:

O Médico n Sentir­‑se capaz. Acredito ser fun‑


damental a pessoa que cuida de al‑
A palavra médico vem do latim, medeor, que guém (ou de algo) sentir­‑se capaz de
significa pensar, entender, julgar, ser inspira- fazê­‑lo... Por exemplo, para eu cuidar
de um paciente, devo pelo menos
do, estar entusiasmado. A palavra terapeuta
achar que, de alguma maneira, pos‑
vem do grego, therapeuin, que significa o so ajudá­‑lo. Mas veja que são duas
servidor que acompanha o doente, auxilian- coisas diferentes: sentir­‑se capaz de
do o poder curativo da natureza.10 algo e ser gabaritado para algo.
As motivações para a escolha da me- n Ter o mínimo de amor pelo outro,
dicina como profissão são de cunho socio- compaixão, empatia. Isso que vai ser
a força motriz em direção ao cuidado
lógico, econômico e psicológico. Influem o de fato: ser tocado pela dor do outro.
ambiente familiar e o status que a profissão n Ter satisfação pessoal ao ajudar al‑
goza na sociedade, trazendo honra, prestígio guém. Essa é a parte um pouco egoís­
e gratificação a desejos altruístas de curar ta do processo. Querendo ou não,
os doentes e de atendê­‑los em suas necessi-
38 Neury José botega (org.)

têm como objetivo prestar ajuda emocional.


quando cuidamos de alguém e nos A identificação com cuidadores, sobretudo
sentimos felizes por tê­‑lo feito, parte
dessa felicidade se dá porque a ou‑ figuras maternas e paternas, reais ou idea-
tra pessoa ficou feliz (e gratificada). lizadas, faz acreditar na relação de ajuda.
A outra parte da felicidade é porque Essa identificação dá confiança e determi-
nós fizemos algo “bonito”. Alegro­‑me nação, além de transmitir a sensação de que
porque me sinto útil e, assim, mere‑ estamos fazendo algo bom e valorizado.
ço existir; faço parte de algo maior...
Acho que isso é a tal transcendência.
Em uma visão psicanalítica, as brinca-
n Acreditar no potencial de mudança deiras infantis e seu corolário, e as fantasias
do outro. Acho que qualquer cuida‑ inconscientes que expressam, são a matéria­
dor ganha força extra quando vê o ‑prima da inclinação vocacional. No caso do
seu objeto de cuidado se esforçando médico, a fantasia primitiva centrar­‑se­‑ia
para melhorar. Aqui cito um exemplo
na esperança e na necessidade de curar e
do posto de saúde: tem um velhinho,
o seu João, com sequela de um “der‑ recuperar seus objetos queridos.3 Freud,12
rame”, dois infartos do miocárdio em 1910, já reparara que o brincar de mé-
prévios, acamado, usando fralda e dico também satisfazia impulsos infantis
sonda vesical (pois tem também hi‑ de curiosidade sexual. Posteriormente, sem
perplasia prostática benigna) e, para
perder sua intensidade, essa pulsão deslo-
completar, deprimido. Quem cuida
24 horas dele é a esposa, dona Ana, caria seu alvo para outros objetos, não se-
de 80 anos, sofrendo atualmente de xuais: “O instinto sexual presta­‑se bem a
hipertensão arterial refratária, que isso, já que é dotado de uma capacidade
tem que cuidar da casa, da lavoura e de sublimação, isto é, tem a capacidade de
do gado também (sozinha). Toda vez substituir seu objeto imediato por outros,
que vamos fazer visita domiciliar é a
mesma coisa: dona Ana reclama que desprovidos de caráter sexual e que possam
ela faz tudo para ele; faz comida, tro‑ ser altamente valorizados”.12
ca fralda, faz companhia... Mas que O brincar de médico também funcio-
ele passa todo o tempo gemendo e na como um jogo de identificações, no qual
falando que quer se matar, que ela a criança assume ora o lugar de uma mãe
tem que ajudar ele a se matar, que
ele vai matá­‑la e depois se matar...
confortadora, que alivia a dor, ora o papel
Ela nunca reclamou das coisas que do pai. Nesse caso, a brincadeira funciona
tem que fazer por ele durante o dia (e como uma tentativa de superar ativamente
à noite, já que ele não dorme e, con‑ experiências prévias de temor e desampa-
sequentemente, nem ela). Mas toda ro. A identificação com os genitores, assim
vez reclama que o que a deixa “frus‑
obtida, reconforta e fortalece a autoestima.
trada” é ele não querer continuar, é
ele querer desistir, apesar de tudo o No entanto, esse mecanismo pode ser dis-
que ela faz por ele... [Sim, já comecei torcido ou exagerado no médico, levando­
tratamento antidepressivo para ele, ‑o a impulsos agressivos ou a sentimento
caso fosse a próxima pergunta...]. de ­onipotência, sendo, assim, incapaz de
re­conhecer as próprias limitações, além de
Acho que, quando a pessoa também agir com descaso às necessidades do pa­
demonstra que quer mudar (indepen‑
dentemente de quanto tempo levará ou ciente.
se efetivamente essa mudança vai ocor‑ Em seu dia a dia, o médico atende pais,
rer), é muito mais fácil para o cuidador. mães, crianças, pessoas que se assemelham
a seus objetos primitivos, mas que também
podem representar uma imagem de si mes-
Certas experiências, como os aconte- mo, seja da criança que foi, do adulto que é,
cimentos que geraram sensação de desam- ou do idoso que será. Em seu inconsciente,
paro, as vivências que conduziram a uma seus pacientes podem se confundir com seus
aprendizagem do cuidar, ou ter sido objeto entes queridos, ou com ele próprio. Certa
de cuidado, nos conduzem a profissões que vez, um médico residente comentou que
prática psiquiátrica no hospital geral 39

passara duas horas interrogando “uma mãe Esse é um aspecto específico das pro-
desnaturada” que havia entregue sua filha fissões da área da saúde: a “reparação” tem
para adoção:13 de ser feita tão concretamente, sobre seres
humanos tão semelhantes aos cuidadores,
Tenho algo semelhante em minha vida. que deixa vulnerável quem a exerce. Para
Acabei indo morar com meus avós quan- poder trabalhar de forma adequada, sem
do era criança. Achava que minha mãe sobrecarga de tensão, onipotência ou culpa,
tinha me abandonado. No fundo acho deve­‑se adquirir maturidade e capacidade
que ela devia ter insistido mais comigo, de aceitar as limitações impostas pela rea-
devia ter ficado comigo. lidade. É preciso não confundir os enfermos
com nossas crenças e sentimentos, e é preci-
O “pensar que eu poderia ter nascido so poder tolerar a frustração do fracasso, da
ele” é uma ideia que, de tempo em tempo, incurabilidade e da morte.3
assalta o profissional da saúde. É uma vi-
vência frequente, ligada à identificação que
fazemos com nossos pacientes, como se Como reagem
depreende do depoimento de um neurolo­
gista:13 Alguns médicos se sentem muito incomoda-
dos com a demanda emocional dos pacien-
Quando a gente pega um paciente jovem tes. Procuram, então, restringir sua atua­ção
com quadro de mielopatia, por exem- a aspectos técnicos, valendo­‑se de diversos
plo... O paciente começa a desenvolver mecanismos de defesa, notadamente de
uma paraplegia, tetra... e até chegar a evitação, de isolamento de emoções, de in-
isso lança­‑se mão de muitas coisas e..., telectualização e de humor negro.15 Alguns
ou você não consegue por problemas médicos desenvolvem verdadeiras “couraças
financeiros, estrutura do hospital..., ou protetoras”, perdendo a capacidade de se
consegue tudo isso e não consegue o
sensibilizar e de utilizar suas reações emo-
diagnóstico, por estar além do seu co-
cionais como instrumento semiológico.
nhecimento... É uma coisa angustiante,
Seguindo o referencial da psicanáli-
e a gente se identifica, acaba vivendo no
lugar dele... Pensar que eu poderia ter
se, sublimação e reparação expiatória (de
nascido ele. um sentimento de culpa) são mecanismos
psicológicos utilizados para lidar com a
agressividade. O mau funcionamento des-
Em uma quantidade considerável de ses mecanismos pode impedir que o médico
casos, o paciente põe o médico em posição, controle seus impulsos agressivos (sádicos)
em disposição, inclusive o intima, a respon- em relação a certos pacientes. Todavia, pode
der a uma demanda de reparação. O médico, ocasionar sentimentos de culpa ou necessi-
atribuindo­‑se esse desejo, pode até sentir­‑se dade de expiação que conduzem a atitudes
valorizado, uma vez que os intensos dese- masoquistas.
jos de dependência do paciente encontram O depoimento seguinte revela algo das
guarida em alguém (no caso, no médico) vivências de um médico que entrevistamos
igualmente movido por essas necessidades. em um estudo sobre aspectos psicológicos
As ações do profissional passam a ser, en- da prática médica:13
tão, em defesa das necessidades do pacien-
te. “A fantasia de onipotência subjacente a O que mais me afeta é a mulher que está
essa demanda e a essa resposta impõe­‑se grávida e rejeita a gravidez, ou a crian-
fortemente no determinismo da conduta ça. Lembro­‑me de plantões que dava no
terapêutica, ainda que possa, também, ser início da carreira, em que tinha que rea-
lida como seu reverso: o padecimento pela lizar várias curetagens pós­‑aborto. Então
impotência.”14 fazia sem anestesia, como uma parte da
40 Neury José botega (org.)

punição a uma criminosa... E a gente as- tá passeando. Então, talvez, seja nessa
sumia isso: “Fez aborto?! Agora sofre!”. hora que tem a válvula de escape, ficar
A gente se influenciava pelo ambiente. falando, contar pros amigos os casos dos
Mas ao longo do tempo mudei minha ati- pacientes... Eu, por exemplo, conto mais
tude, porque ninguém aborta por prazer. em casa.
Aborto é uma experiência terrível pra
mulher. Atualmente sinto pena.
O médico atual pode curar um sem
número de patologias, ele participa de ver-
Para colocar­‑se acima da enfermidade dadeiros “milagres” da ciência. Mas, se,
e imune à morte, alguns médicos constroem de um lado, o corpo biológico está sendo
um pseudo­‑self, idealizado, mitológico, que, desvendado e “reparado” cada vez melhor,
por meio de mecanismos de defesa, leva­‑os de outro, alguns médicos percebem que o
próximo do divino.16 Passam a depositar (pro- sofrimento do paciente escapa de suas pos-
jetar) suas angústias nos pacientes e neles sibilidades terapêuticas. Na formação médi-
procuram suas respostas e apaziguamento. A ca, as conexões de sentido que são feitas a
falha, ou a derrubada desses mecanismos por respeito das doenças (e do sofrimento) são
uma situação clínica difícil, ou por um insu- colocadas sempre fora, na ciência, e não no
cesso terapêutico, faz o médico se defrontar sujeito. O profissional acaba encontrando
com a impotência. E são muitas as impotên- muita dificuldade para lidar com qualquer
cias vivenciadas: diante da desgraça social, sofrimento que não esteja diretamente re-
da morte, do paciente que não melhora logo, lacionado a uma alteração anatômica ou
ou diante daquele “que se queixa sabe­‑se lá explicação fisiopatológica oriundas de um
de quê”. Seguem, a esse respeito, outros rela- mundo de constante visibilidade, circunscri-
tos de médicos por nós entrevistados:13 to pelo corpo do paciente.
No extremo oposto, há o risco de uma
O paciente que me faz mal é o que tem identificação excessiva com os pacientes
doença de Chagas, porque são pacientes atendidos e de acabar sofrendo junto. Às
que a gente tem pouca coisa a fazer por vezes, o profissional se identifica tanto com
eles, ou nada. É o tipo de paciente que uma pessoa enferma que acaba se confun-
é um coitado na vida. É revoltante, pois dindo com ela, vai se entristecendo, se sen-
quando eu estava na faculdade e atendia tindo abatido, “carregando­‑a” para casa nos
esses pacientes com Chagas, eu pensava o finais de semana, perdendo a sensação de
seguinte: “Isso aqui um dia vai acabar...” que, afinal, tem direito à felicidade, inde-
E a gente tá, hoje, recebendo pacientes pendentemente da dor de quem esteja cui-
que tô vendo que foram infectados quan- dando.
do eu estava no curso médico.
De modo geral, isso acontece com pro-
Pra mim, é a angústia de ver logo fissionais da saúde e com cuidadores com
melhorar o paciente, ter que quebrar a bastante frequência: essa necessidade im-
cabeça, ficar em cima dele, esperar ele periosa de cuidar do outro, acompanhanda
melhorar... Você quer resolver logo e de autoabandono. Pode haver, também, a
sabe que vai demorar... coma hepático, ideia de ser insubstituível e um sentimento
encefalopatia hepática... Fico muito an- que mistura desprezo e inveja em relação às
gustiado com isso aí, não tenho paciên- pessoas que conseguem viver felizes. Chega­
cia... [...] Eu, como residente, agora tô ‑se facilmente ao esgotamento, com mau
com uma angústia maior. Era mais feliz humor constante e depressão. O Capítulo 7
quando era interno. aborda a saúde mental dos profissionais da
A gente acaba conversando com a fa- área da saúde, em especial a síndrome do
mília, com os amigos, conta uns casos... esgotamento (burn­‑out).
Aquela história, né..., que médico não Há, também, uma crise de identida-
para de falar de medicina nem quando de pela qual passa o profissional médico.
prática psiquiátrica no hospital geral 41

Mello Filho17 vê nessa crise a atuação de


diferentes fatores, entre eles a fragmenta- gerar e faço “pausas” nessa atividade,
que, sem precaução alguma, é extenu‑
ção e a superespecialização da medicina, a ante. São nessas pausas para cuidar de
despersonalização da assistência médica, o mim (ficar com minha esposa, estudar,
desprestígio da profissão, com descenso no ler história e sociologia, jogar e outras
status pessoal e social. O médico teria per- coisas das quais eu gosto) que encontro
dido o seu “impacto como pessoa” sobre o tempo para refletir sobre tudo, inclusive
sobre meu cuidado. É assim, “tomando
paciente, sentindo­‑se dependente de seus conta” da minha capacidade de cuidar,
colegas especialistas em termos profissio- que mantenho as forças para continuar
nais e econômicos. essa tarefa. Tento me cuidar para poder
Segundo esse autor, observa­‑se, hoje, desenvolver bem o meu trabalho.
um entrechoque de posições doutrinárias
dentro da medicina, e o médico não deixa
de se envolver pessoalmente nesse confli- O “cuidar de mim para cuidar dos ou-
to. Assim, à espera de um paciente em crise tros” e o “tomar conta de minha capacidade
pela doença e pela hospitalização, encontra­ de cuidar” são fundamentais para quem tra-
‑se outro ser também em crise, latente ou balha com crises humanas. É imprescindível
manifesta. Crise que o médico precisa con- para nossa saúde mental reservar tempo de
ter para tratar outra crise, a do paciente. qualidade para si e para a família, retomar
O depoimento que segue, motivado antigos costumes que costumavam trazer
pela pergunta surgida em nosso grupo de alegria e paz, limitar, sempre que possível,
estudo (“De onde você tira sua capacidade o número de pacientes que provocam sobre-
de cuidar?”), ilustra o que um jovem médico carga emocional, fazer pausas para reflexão,
procura fazer a fim de conter crises e preser- contar com supervisão, organizar com os co-
var sua capacidade de cuidar. legas um grupo de estudos e um encontro
rotineiro, a fim de discutir situações clínicas
mais difíceis ou angustiantes.

Médico, 31 anos

O Contexto Institucional
Se houvesse um órgão chamado “paciên‑
cia” no ser humano, eu diria que retiro
a minha capacidade de cuidar do fundo Quando as instituições assistenciais são
da minha paciência. Acho que a famosa criadas, sua finalidade primeira é atender
“compreensão do outro”, no meu caso, é às necessidades da população, oferecendo
o resultado do exercício de uma paciên‑ aos profissionais que nela trabalham os re-
cia capaz de esperar o momento em que
cursos para tanto. No contexto institucio-
o sujeito do cuidado esteja pronto para
tal. Sem isso, a meu ver, o cuidado torna­ nal, as respostas a essas necessidades são,
‑se invasivo, uma vez que não se trata de cada vez mais, reguladas por uma instância
impor uma moral de uma boa conduta supraclínica, que estabelece uma estrutura
de vida, mas sim de sentir o momento fundamental, definindo espaços, tempo,
em que o outro precisa de ajuda, estando
procedimentos padronizados, rotinas de
disposto a ser ajudado. Nesse ponto en‑
tra a disponibilidade. atendimento, ou seja, uma série de recursos
Aqui é importante ressaltar que a materiais e humanos. E, assim, um conjun-
disponibilidade de cuidar do outro nun‑ to de normas e de rotinas vai sendo criado,
ca, no meu caso, é maior do que a dis‑ institucionalizando­‑se.
ponibilidade de cuidar de mim (será que A velocidade com que as coisas acon-
isso é um contrassenso?). Somente assim
tenho forças para cuidar continuamente,
tecem, aliada ao nosso envolvimento com
se necessário, pois me preservo de exa‑ elas, muitas vezes impede essa visão da ins-
tituição como um todo e de como ela inter-
42 Neury José botega (org.)

fere na assistência ao estabelecer um regime à compulsão à repetição, mecanismo pelo


que privilegia a ação e restringe o tempo de qual, na tentativa de elaboração de con-
reflexão e de elaboração.18 flitos, leva as pessoas a agirem e reagirem
Ao mesmo tempo em que regula esse sempre de modo semelhante. Consideramos
território, o médico é apenas uma variável válida a advertência de Grinberg e colabo-
a mais na tarefa assistencial. Sua atuação radores24 quanto à conotação metafísica do
depende de sua própria inserção na institui- termo, que, parece, reserva às instituições
ção, marcada por aspectos conflitantes: por um caráter trágico e inexorável, unicamente
um lado, é quem deve implementar normas baseado em fatores psíquicos.
para regular a assistência, e, por outro, está Ainda assim, julgamos que a noção de
sujeito a obedecer às normas que controlam compulsão à repetição pode ser um fator
sua vida profissional.19-21 envolvido em muitas das resistências que as
O caráter ambíguo da instituição, de propostas de mudanças na instituição são
um lado protegendo e gratificando e, de ou- capazes de levantar. Os membros da insti-
tro, impedindo o bom desempenho assisten- tuição muitas vezes opõem­‑se a mudanças,
cial, presta­‑se à projeção de conflitos pessoais parecem evitar situações novas e desconhe-
sobre os demais elementos do grupo ou sobre cidas, recorrendo a um sistema de normas já
aspectos da própria instituição. No plano ins- conhecido e seguro. Muitas dessas normas
titucional, recria­‑se um padrão semelhante foram criadas para “dar segurança” (evitar
àquele observado nas primeiras relações in- problemas), garantindo ao médico e à equi-
terpessoais.22 Às vezes, a representação que pe assistencial a distância dos conflitos pes-
se tem da instituição é a de uma entidade que soais no contato com os pacientes.
nos invade e suga, distante e independente, Não se trata de negar as diversas con-
superior e dominadora. A ideia se aproxima, dições institucionais cujos determinantes
desse modo, da imago paterna: protetora e têm origem política, econômica e cultural
castradora; outras vezes, assemelha­‑se à ima‑ que se interpenetram com a dimensão psi-
go materna: alimentadora e devoradora, que cológica e interferem na assistência. No
exige sacrifícios.23 entanto, sob o ponto de vista da psicologia,
As formas e os conteúdos primitivos um conjunto de normas institucionais tem
do dar e do receber repetem­‑se na situação caráter econômico, de defesa. No Capítulo
institucional. Os objetos internos bons são 8, exemplificamos, por meio de algumas
mantidos com o sujeito, reforçados pela interconsultas, como o que expusemos até
instituição. Os objetos internos maus, que aqui pode ser aplicado à compreensão do
poderiam causar danos, acabam deposita- processo de encaminhamento ao psiquiatra.
dos (projetados) na instituição, para a qual Muito de nossas observações deriva de uma
são canalizados sentimentos de frustração realidade de hospital­‑escola, mas acredita-
e de hostilidade. A instituição passa a ser, mos que os exemplos possam se adequar a
assim, responsabilizada por muitos conflitos vários contextos assistenciais.
que seus profissionais revivem em situações Cada vez mais, os cuidados com a saú-
clínicas. Contudo, a instituição também tem de são prestados por uma equipe multipro-
uma função reparadora: permite que as pes- fissional dentro de um contexto institucio-
soas projetem nela suas partes danificadas nal, e a equipe pode funcionar de maneira
e introjetem algo modificado, menos des- dissociada, cada um cuidando de uma “par-
truído. São aspectos que denotam o caráter te” do paciente. A responsabilidade final
primitivo e inconsciente das emoções que pelo que ocorre ou deixa de ocorrer fica di-
cercam a relação dos profissionais com a luída, empobrecendo o relacionamento en-
instituição na qual trabalham.22,24 tre profissional e paciente, afetando, assim,
Outro conceito nascido da psicanálise o tratamento. Balint8 chamou esse fenôme-
e aplicado a grupos e instituições refere­‑se no de cumplicidade no anonimato, no qual
prática psiquiátrica no hospital geral 43

ninguém se responsabiliza pelo que ocorreu trou a maneira de aprender e ensinar nes-
ou deixou de acontecer. se campo. Sua obra impressiona, acima de
A instituição funciona como interme- tudo, pelo fato de não haver praticamente
diário, regulando esse intercâmbio com nor- qualquer ponto de importância na relação
mas explícitas e implícitas. Se esse caráter médico­‑paciente e na psicoterapia aplicada
intermediário cresce, deixa de ser meio para à medicina que ele não tenha abordado.
ser fim. Cria­‑se, então, um paradoxo: a as- Na época em que muitos médicos ge-
sistência torna­‑se entorpecida por processos neralistas britânicos tinham que atender
grupais e institucionais, não atendendo às solicitações reiteradas de pacientes funcio-
necessidades daqueles que buscam a insti- nais inscritos em suas listas, Balint passou
tuição. Com isso, não somente ficam sem a coordenar reuniões semanais de discussão
atendimento as necessidades supostamen- a respeito dos problemas psicológicos da
te prioritárias da população, como também prática médica, em uma estratégia que ficou
as necessidades do grupo profissional que conhecida como grupos Balint.26
ali atua. Para complicar, as demandas dos É um prazer ler e reler Balint, dissecção
pacientes e dos profissionais se dão dentro fina da alma do médico escrita com estilo.
de uma instituição que gera suas próprias Suas principais contribuições encontram­‑se
urgências, com frequência colocada acima em O médico, seu paciente e a doença, publica-
das outras. Esse entrechoque entre a função do em 1957,8 e em Técnicas psicotera­pêuticas
da instituição e os interesses dos grupos que em medicina, de 1961. Com David­ Malan,
nela circulam é o que se conhece como pa‑ desenvolveu as principais teses da psicotera-
radoxo assistencial das instituições que pres- pia focal. Inspirados por suas ideias, psica-
tam assistência médica.21 nalistas e médicos generalistas, professores
e alunos têm se aglutinado em diversas as­
sociações. A primeira delas surgiu em 1967,
O Lugar da Psicologia Médica a Societé Francaise des Groupes Balint. E,
em 1970, ano em que Balint morreu, foi
Hipócrates escreveu a primeira página da fundada em Londres a Balint Society.27
história da psicologia médica, que perma- Como ciência, a psicologia médica não
neceu por muitos anos sem adição de uma pode ser considerada nova, nem autônoma,
linha. Ao terapeuta cabia auxiliar o “poder especial ou independente. É a modalidade
curativo da natureza”, permanecendo ao da psicologia aplicada à medicina, e se nu-
lado do enfermo, assistindo­‑o, cuidando­‑o tre de diversas fontes. Pode ser concebida
(therapeuin). Com o passar do tempo, no mais como atitude, um recurso para ampliar
entanto, foi se tornando cada vez mais difí- e aprofundar a capacidade de compreensão
cil ser um asclepíade moderno. do médico.28 A psicologia médica não é o
Ernst Kretschmer, considerado o pa- estudo da relação médico­‑paciente, é o es-
triarca da psicologia médica, defendeu­‑a, em tudo do médico em relação com seu pacien-
1922, como disciplina especial e independen- te, com a sociedade, e, fundamentalmente,
te. Segundo ele, tal psicologia deveria “pre- consigo mesmo.
encher a lacuna existente na formação mé- No manual de psicologia médica, que
dica, ligando a cultura puramente médica e por muitos anos foi o mais frequentemen-
naturalista ao domínio das ciências morais”, te adotado nas escolas médicas do Brasil,
e, também, “por meio de uma psicologia nas- ­Jeammet e colaboradores9 faziam de uma
cida da prática médica, atender necessidades pergunta o título de um capítulo: “A psi-
práticas do exercício profissional”.25 cologia médica tem um lugar no contexto
Foi, no entanto, Michael Balint, na de uma medicina científica?”. Os autores
década de 1950, o grande inspirador da reconheciam o conflito clássico entre uma
psicologia médica. Foi ele quem nos mos- medicina da doença e uma medicina mais
44 Neury José botega (org.)

global, centrada no ser humano doente. ‑paciente no comportamento e na evolução


Acrescentavam que a situação médica é um deste.31-34 Assim, a interconsulta psiquiátri-
modelo de interação concreta, na qual o ho- ca pode assumir um papel fundamental no
mem deveria ser estudado em sua situação processo de educação, ao participar de si-
concreta. Opunham­‑se, portanto, à psicolo- tuações concretas do exercício profissional
gia abstrata: “É preciso apreender o sujeito e ao propor uma atitude reflexiva sobre a
em sua vida dramática”. prática clínica.
Nos dias de hoje, o conhecimento cien-
tífico, respaldado por um aparato tecnoló-
gico, pode estar permitindo uma evitação
Referências
fóbica de alguns professores em relação
ao contato com o aluno de medicina e, de 1. Platão. Diálogos. Nunes CA, tradutor. Belém:
modo geral, com os pacientes. Esse também Editora Universitária UFPA; 1988. p. 11-4;
é um dilema da psiquiatria contemporânea, 115-6.
que passou a ser fortemente calcada na neu- 2. Andolfi M. A linguagem do encontro tera-
rociência, no diagnóstico operacional e nas pêutico. Porto Alegre: Artmed; 1996.
terapias biológicas. 3. Langer M, Luchina IL. El médico frente al
A psicologia médica se transformou em cáncer. In: Schavelzon J, editor. Cáncer:
nova arena de debates entre o objetivo e o sub- enfoque psicológico. Buenos Aires: Galerna;
jetivo, o explicativo e o compreensivo.29 En- 1978. p. 129-85.
tretanto, os objetivos e métodos da psicologia 4. Tahka V. O relacionamento médico-paciente.
médica não são delimitados com facilidade. Porto Alegre: Artes Médicas; 1988.
Um levantamento que alcançou faculdades de 5. Laplanche J, Pontalis JB. Vocabulário de psi-
medicina de nosso País confirmou a impres- canálise. São Paulo: Martins Fontes; 1985.
são de que o conteúdo programático, o méto- 6. Heimann P. On counter-transference. Int J
do pedagógico e a carga horária adotados no Psychoanal. 1950;31:81-4.
ensino dessa disciplina são muito variáveis.30 7. Bleger J. Temas de psicologia: entrevista e
Ainda nos dias de hoje, é possível que algu- grupos. São Paulo: Martins Fontes; 1980.
mas instituições ensinem psicologia médica de 8. Balint M. O médico, seu paciente e a doença.
forma exageradamente conceitual e abstrata, Rio de Janeiro: Atheneu; 1975.
bem distante da realidade do médico. 9. Jeammet P, Reynaud M, Consoli S. Manual
A tarefa central e prática de uma disci­ de psicologia médica.São Paulo: Masson;
plina de psicologia médica é propiciar ao es- 1982.
tudante um espaço para entrar em contato 10. Seguin CA. La enfermedad, el enfermo y el
com seus sentimentos e reações diante dos médico. Madrid: Pirámide; 1982.
seres humanos que está começando a aten- 11. Botega NJ, Silveira IU, Mauro MLF. Telefo-
der, diante de situações concretas. Um espa- nemas na crise: percursos e desafios na pre-
ço que priorize a reflexão e a troca de expe­ venção do suicídio. Rio de Janeiro: Editora
da ABP; 2010.
riências. Sob diferentes estratégias, é também
o médico (ou o estudante de medicina) que 12. Freud S. Edição standard das obras psicológi-
cas completas de Sigmund Freud. Vol. 11. 2.
precisa ser apreendido em sua “vida dramáti-
ed. Rio de Janeiro: Imago; 1987. Leonardo
ca”. Trata­‑se de utilizar a vivência como ins- da Vinci e uma lembrança de sua infância
trumento de aprendizado e de semiologia. (1910). p. 72.
O ensino da psicologia médica vincu- 13. Botega NJ. No hospital geral: lidando com
lado ao da interconsulta psiquiátrica pode o psíquico, encaminhando ao psiquiatra
propiciar a estudantes, notadamente aos [tese]. Campinas: Faculdade de Ciências Mé-
do internato, e a residentes de medicina a dicas, Universidade Estadual de Campinas;
oportunidade de observar a importância dos 1989.
fatores psicossociais envolvidos na doença, 14. Raimbault G. El psicoanálisis y las fronteras
bem como a influência da relação médico­ de la medicina. Barcelona: Ariel; 1985.
prática psiquiátrica no hospital geral 45

15. Millan LR, De Marco OLN, Rossi E, Arruda 25. Kretschmer E. Psicología médica. Mexico
PV. O universo psicológico do futuro médico. Editorial Leyenda; 1945.
São Paulo: Casa do Psicólogo; 1999. 26. Balint M. Psicanálise e prática médica. In:
16. Hoirisch A. O problema da identidade mé- Missenard A, editor. A experiência Balint:
dica [tese]. Rio de Janeiro: Faculdade de história e atualidade. São Paulo: Casa do
Medicina, Universidade Federal do Rio de Psicólogo; 1994.
Janeiro; 1976. 27. Missenard A, editor. A experiência Balint:
17. Mello Filho J. Concepção psicossomática: vi- história e atualidade. São Paulo: Casa do
são atual. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro; Psicólogo; 1994.
1983. 28. Nobre de Melo AL. Psiquiatria. 3. ed. Rio de
18. Nogueira-Martins LA. Tarefa médica e inter- Janeiro: Guanabara-Koogan; 1981.
consulta médico-psicológica em um hospital 29. Eizirik CL. Ensinando uma profissão impos-
universitário. Bol Psiquiatr. 1984;17(3):108- sível. Bol Psiquiatr. 1994;27(1):14-6.
11.
30. Botega NJ. O ensino de psicologia médica no
19. Ferrari H. Interconsulta y funcionamiento Brasil: uma enquete postal. Rev ABP-APAL.
institucional. Acta Psiquiatr Psicol Am Lat. 1994;16(2):45-51.
1974;20(1):51-7.
31. Lipowski ZJ. Current trends in consulta-
20. Ferrari H, Luchina N, Luchina IL. La inter- tion-liaison psychiatry. Can J Psychiatry.
consulta médico-psicológica en el marco 1983;28(5):329-38.
hospitalario. Buenos Aires: Nueva Visión;
32. Kerr-Corrêa F, Silva BCM. Avaliação do ensi-
1977.
no de psiquiatria pela análise dos pedidos de
21. Ferrari H, Luchina N, Luchina IL. Asistencia interconsulta. J Bras Psiquiatr. 1985;34:247-
institucinal: nuevos desarollos de la inter- 52.
consulta médico-psicológica. Buenos Aires:
33. Sampaio A, Carvalho VEO, Matos TA, An-
Nueva Visión; 1979.
drade, MCMA. Interconsulta psiquiátrica:
22. Bion WR. Experiências com grupos. Rio de a experiência da Universidade Federal da
Janeiro: Imago; 1970. Bahia. In: Miguel Filho EC, Ramadam ZBA,
23. Amado G, Guittet A. A dinâmica da comu- Malbegier A, Sousa DG, editores. Intercon-
nicação nos grupos. Rio de Janeiro: Zahar; sulta psiquiátrica no Brasil. São Paulo: As-
1978. túrias; 1990. p. 96-102.
24. Grinberg L, Langer M, Rodrigué E. Psico- 34. Nogueira-Martins LA. Saúde mental do
terapia de grupo. Rio de Janeiro: Forense- médico e do estudante de medicina. Bol
Universitária; 1976. Psiquiatr. 1996;29(1):7-9.
3
Reação à doença
e à hospitalização
Neury José Botega

O aprofundamento no estudo das condições biológicas, sociais e psíquicas decorrentes


da doença e da hospitalização, das condições de estresse e vulnerabilidade, dos traços
de personalidade, dos conflitos emocionais e mecanismos adaptativos, bem como das
experiências prévias com doenças, médicos e hospitais deve ser considerado na tenta‑
tiva de sistematizar uma teoria que, sem ser reducionista ou rotuladora, possa ser de
utilidade para os que trabalham com pessoas adoecidas.
Este capítulo aborda conhecimentos que auxiliam a compreender e a lidar com as‑
pectos psicológicos envolvidos no adoecimento e na internação hospitalar. Especifica‑
mente, ocupa­‑se de mecanismos de defesa, de formas de enfrentar a doença (coping) e
de traços de personalidade que influenciam a reação à doença e à hospitalização.

A Doença Aguda Quando nosso corpo está em silêncio,


em geral nos esquecemos dele. Parece tão
Fiz um trato com meu corpo. Nunca fi- “nosso”, algo garantido que nos pertence.
que doente. Tomamos por pressuposto que se subme-
Quando você quiser morrer, eu deixo. terá a nossos desejos e obedecerá a nossas
P. Leminski1 ordens. No íntimo de nossa mente, nosso
corpo também tem outra característica des-
Na poesia, o autor parece tranquilo. Decla- colada da realidade do ser: é imortal.
ra, de forma taxativa, que um acordo já foi Quanto à doença, ela serve para nos
estabelecido com seu corpo, que permanece lembrar de que temos corpo, podemos mor-
cativo e obediente a um eu muito poderoso. rer, às vezes até com a noção de que “ele”
Entre as possibilidades da vida, a doença – o corpo – pode nos matar. O interessante
que chega sem aviso foi afastada, e a morte é que, nesta última circunstância, ele pode
acontecerá sem sofrimento, sob autorização. ser transformado em principal inimigo, ou
Portanto, problema resolvido: não é preciso mesmo levar a culpa por não ter reagido à
mais se angustiar diante de duas grandes in- ameaça de doença.
certezas – e sofrimentos – da vida, a doença O sentimento de uma pessoa que, de
e a morte. repente, se vê gravemente enferma é o de
prática psiquiátrica no hospital geral 47

que, a partir de seu próprio corpo, deixou o paciente hospitalizado por uma doença
de ser dona de si. Imaginemos, por exem- aguda, tendo por base as fases psicodinâ-
plo, o caso de alguém que, em decorrência micas do desenvolvimento:
de um acidente vascular cerebral, deixou
de movimentar braço e perna. Tal pessoa 1. Ameaça básica à integridade narcísica.
antes pensava “levante­‑se” e via seu corpo São atingidas as fantasias onipotentes de
levantar­‑se; ordenava “ande!”, e seu corpo imortalidade, de controle sobre o próprio
andava... Com as limitações da doença, pas- destino e de um corpo indestrutível. Po-
sa a sujeitar­‑se a seu corpo, e a ele tem que dem emergir fantasias catastróficas, com
perguntar: “posso...?”. sensação de pânico, aniquilamento e im-
A vivência é de tornar­‑se escravo do potência.
corpo e do tempo. A doença traz essa vi- 2. Ansiedade de separação, não só de pes­
vência pungente de quebra de uma linha de soas significativas, mas de objetos, am-
continuidade da vida, das funções desempe- biente e estilo de vida.
nhadas no dia a dia, de certa previsibilida- 3. Medo de estranhos. Ao entrar no hospital,
de que guardamos sobre o dia de amanhã. o paciente coloca sua vida e seu corpo
O impacto da doença imobiliza e congela a em mãos de pessoas desconhecidas, cuja
existência e, em consequência, a nossa re- competência e intenção ele desconhece.
lação com o mundo. Há uma interrupção 4. Culpa e medo de retaliação. Ideias de que
da continuidade existencial e da referência a doença veio como um castigo por peca-
temporal. É um tempo de suspensão, difícil dos e omissões, fantasias de destruição
ligá­‑lo à vida passada ou conectá­‑lo ao futu- de uma parte do corpo enferma, “traido-
ro. As preocupações mais imediatas passam ra”.
a girar em torno do estado corporal e da 5. Medo da perda do controle de funções
passagem das horas. adquiridas durante o desenvolvimento,
Essa condição fora enfatizada por como a fala, o controle dos esfincteres, a
Freud,2 em 1914: marcha, etc.
6. Perda de amor e de aprovação, com senti­
É do conhecimento de todos, e eu o aceito men­tos de autodesvalorização gerados pe­
como normal, que uma pessoa atormen- la dependência, sobrecarga financeira, etc.
tada por dor e mal­‑estar orgânico deixa 7. O medo de dano a partes do corpo. Mu-
de se interessar pelas coisas do mundo tilações ou disfunções de membros e de
externo, na medida em que não dizem órgãos alteram o esquema corporal.
respeito a seu sofrimento. Uma observa- 8. O medo da dor e da morte.
ção mais detida também nos ensina que
ela também retira o interesse libidinal de Pacientes com doenças agudas, so-
seus objetos amorosos: enquanto sofre, bretudo quando implicam risco de morte,
deixa de amar. [...] Devemos então di- com frequência sentem medo e impotência.
zer: o homem enfermo retira suas cate- Não receber informações adequadas sobre
xias libidinais de volta para seu próprio sua condição e não encontrar quem possa
ego, e as põe para fora novamente quan- expressar sua aflição aumentam muito a
do se recupera. ansiedade, a sensação de impotência e o
desamparo. Se o estilo de vida ou um acon-
A enfermidade transforma o homem tecimento do passado ligam­‑se à determina-
de sujeito de intenções em sujeito de aten- ção da doença, sentimentos de culpa e de
ção.3 A internação em um hospital amplia vergonha estarão presentes. Nesse caso, os
o impacto psicossocial dessa condição de cuidados assistenciais poderão ser recebidos
vida. Strain4 postula oito categorias de como humilhação por uma pessoa que se
estresse psicológico a que está submetido sente acusada (que se acusa, na realidade).
48 Neury José botega (org.)

Não há outra forma de se inteirar de a pessoa se acalmar e, ao longo de um tem-


quais temores e sentimentos mais afligem po variável, ir se recompondo e amplian-
o paciente, bem como do significado e das do seus interesses, voltando a ter ânimo
implicações que o adoecimento traz, a não e a planejar o futuro. Em outras palavras,
ser ouvindo­‑o com disponibilidade de tem- veem­‑se aqui as mesmas fases observadas
po, com respeito às ideias e aos sentimentos em um processo de luto normal: passado
a nós expressados, com uma postura que o impacto da doença e da hospitalização,
procura conhecer, sem crítica, a pessoa que espera­‑se que a pessoa vá retomando a
se encontra doente. Chama­‑se a isso escu‑ esperança e o comando de sua vida (ain-
ta ativa (Quadro 3.1). No Capítulo 12, esse da que isso possa ocorrer apenas na esfe-
tópico – a entrevista com o paciente – é re- ra mental, controlando o pessimismo e as
tomado e aprofundado, e, no Capítulo 33, emoções).
abordam­‑se os princípios da psicoterapia de As ameaças e frustrações que acom-
apoio (ou de crise) para pessoas acometidas panham o adoecer podem ser intensas. A
por doença somática aguda. doença passa a ser a marca da impotência,
transforma­‑se em uma ferida psíquica que
não se cicatriza, ainda que, de fato, as coisas
Reação de Ajustamento estejam dando sinais de melhora. Algumas
pessoas têm seu sofrimento prolongado,
Pacientes reagem de formas diferentes às pois não conseguem elaborar (“digerir”) a
doenças e à internação hospitalar. Os fato- situação de perda (luto patológico).
res que determinam respostas individuais a As reações de ajustamento são fre-
essas condições não são conhecidos em sua quentes entre pacientes internados no hos-
totalidade. Entretanto, o significado pesso- pital geral. Entre 78 pacientes internados
al e subjetivo que a doença física desperta consecutivamente em uma enfermaria de
parece ser o fator fundamental, modulado clínica médica do Hospital das Clínicas
por características de personalidade, por cir- (HC) da Unicamp, 31 (39%) apresentavam
cunstâncias sociais e pela própria natureza sintomas de ansiedade e/ou depressão em
da patologia e de seu tratamento. uma intensidade que requereria atenção
Demora um tempo para, passada a específica. A exemplo do observado na
fase de diagnóstico e de terapêutica inicial, atenção primária, o padrão mais comum

Quadro 3.1
Principais características da escuta ativa

n Proporcionar ambiente físico de acolhimento (privacidade, conforto, proximidade inter‑


pessoal adequada).
n Sustenta a atitude de respeito e interesse, sem criticar.
n Manter contato visual frequente.
n Iniciar a conversação com perguntas gerais e menos constrangedoras (identificação,
razão da consulta).
n Preferir perguntas abertas (usar “como...?”, “Eu posso imaginar...”, em vez de “Por
que...?”).
n Compreender do conteúdo e a conotação da mensagem (postura, gestos, tom de voz).
n Observar reações emocionais do paciente, pontuando­‑as, quando pertinente.
n Resumir o que entendeu até dado momento e solicitar algum esclarecimento.
n Respeitar momentos de silêncio e de choro, mas ajudar, com delicadeza, o paciente a
sair deles.
prática psiquiátrica no hospital geral 49

de sintomas era de natureza indiferencia- te, inteirar­‑se de suas dúvidas e temores,


da, compreendendo uma combinação de em uma atitude de respeito a suas aflições.
preocupações excessivas, ansiedade, de- Em quadros sintomatológicos mais graves e
pressão e insônia. Em um quarto dos casos, prolongados, ou em casos de dificuldade no
as dificuldades observadas associavam­‑se a diagnóstico e no manejo do paciente, a ava-
problemas duradouros nas áreas emocional liação psiquiátrica é aconselhável.
e social. Nesses casos, sabe­‑se que o risco Em algumas situações, os sintomas são
de cronificação é maior.5 mais graves e persistem por mais tempo.
Na prática clínica, as reações de ajusta- Normalmente, são de natureza depressiva,
mento podem ser consideradas uma síndro- atingindo níveis de gravidade compatíveis
me parcial de um transtorno específico do com critérios diagnósticos para episódio de-
humor, a meio caminho entre o normal e um pressivo. Na avaliação do paciente, sintomas
transtorno psiquiátrico de maior gravidade. como perda do interesse, anedonia (falta de
O início costuma ocorrer dentro de um mês prazer em atividades antes prazerosas) e
da manifestação do evento estressante, e a desesperança devem ser pesquisados com
duração dos sintomas não costuma exceder bastante atenção. O Capítulo 19, sobre de-
seis meses, exceto no caso de reação depres- pressão em pacientes clínicos e cirúrgicos,
siva prolongada. aprofunda­‑se nesse aspecto.
Na Classificação internacional de doen­ Sabe­‑se que uma parcela significativa
ças (CID­‑10), as reações de ajustamento dos pacientes detectados com episódio de-
são consideradas transtornos mentais e pressivo (major depression) no início de uma
encontram­‑se subdivididas de acordo com internação em hospital geral continuará de-
sua duração e com os sintomas predominan- primida à época da alta e vários meses após
tes. O diagnóstico depende de uma cuidado- ter deixado o hospital.7 Em um estudo reali-
sa avaliação da relação entre:6 zado no HC da Unicamp, a reavaliação, após
seis meses da alta hospitalar, de 50 casos de
a) forma, conteúdo e gravidade dos sinto- episódio depressivo diagnosticado durante
mas; a internação mostrou que dois terços conti-
b) história e personalidade prévias; nuavam deprimidos, sendo que apenas uma
c) evento ou situação estressante ou crise minoria (um terço do total) havia recebido
de vida. tratamento para depressão na rede pública
de saúde.8
No caso de doenças agudas, como in- Algumas pessoas acostumadas a man-
farto do miocárdio, os sintomas se desenvol- ter um rígido controle de diversos aspectos
vem dentro de dois ou três dias. A ansieda- de suas vidas poderão se relacionar exaspe-
de surge primeiro, sobretudo quando não se radamente com seus cuidadores. Não abrem
tem certeza do diagnóstico e da evolução do mão de uma posição de comando, exigindo,
quadro clínico. Sintomas depressivos apa- a todo momento, que suas inúmeras soli-
recem em seguida e podem durar semanas. citações sejam atendidas. Outras têm seus
Em geral, os sintomas são transitórios, me- traços de instabilidade e incontinência emo-
lhoram com apoio psicológico e boa comu- cionais exacerbados e demandarão de parte
nicação. Costumam ceder com a recupera- da equipe assistencial mais atenção do que
ção clínica e a alta hospitalar. o normal. Não raramente, esses pacientes
No tratamento das reações de ajusta- despertam raiva e esgotamento. O profis-
mento, psicotrópicos e psicoterapia condu- sional da saúde poderá, nesses casos, se
zida por especialista raramente são neces- sentir explorado, controlado, e responderá
sários. Isso não significa que a detecção e com hostilidades, o que não é aconselhável.
a abordagem dos sintomas possam ser dis- Apenas se enredou na trama emocional do
pensadas. Reações de ajustamento exigirão paciente (ver mais sobre o assunto no capí-
mais tempo dedicado para ouvir o pacien- tulo seguinte).
50 Neury José botega (org.)

Mecanismos de defesa manifestar no homem comum, dependendo


de sua personalidade e do impacto de certos
Os mecanismos psicológicos de adaptação à acontecimentos.
doença e à hospitalização podem ser estu- Inicialmente descritos como “defensi-
dados sob as vertentes psicodinâmica (me- vos”, os mecanismos psicológicos de defesa
canismos de defesa, modalidades de apego, são essenciais na própria constituição do su-
personalidade), fisiológica (estresse) e cog- jeito, de sua personalidade, capazes de pro-
nitiva (locus de controle, coping). (O tópico porcionar uma espécie de viabilidade men-
sobre modalidades de apego é abordado no tal na relação do indivíduo com a realidade,
próximo capítulo. Aconselhamos sua leitu- incluindo­‑se sua realidade mais íntima e
ra, pois traz subsídios importantes para a pessoal, às vezes apenas “sentida” e despro-
compreensão das reações em situações de vida de representações mentais.11
adoecimento e internação hospitalar.) Consolidou­‑se a noção de que meca-
Ao atender os pacientes, ouvimos seus nismos de defesa dão subsídios importantes
relatos, observamos comportamentos e in- para a compreensão do comportamento hu-
tuímos suas vivências. Defesas psicológicas, mano, incluindo as reações frente à doença e
propriamente, são algo que inferimos. A ideia à hospitalização. Com o tempo, ampliaram­
de mecanismos de defesa do ego ocorreu a ‑se as descrições de mecanismos de defe-
Freud quando ele se deu conta da resistên- sas, com modalidades que se aproximam e
cia que seus pacientes manifestavam contra que usam tanto o referencial psicodinâmico
representações inconciliáveis (“conteúdos quanto o cognitivo­‑comportamental.
penosos”) que chegavam à consciência.
Essa atitude defensiva da mente foi re-
conhecida como o mecanismo principal na
etiologia da histeria. De acordo com Freud,2 Negação
o que o ego teme é algo da “natureza de uma
destruição ou extinção”. Procurará, então, Por meio da negação, o paciente passa a
proteger­‑se de perigos internos e externos, agir como se não estivesse sob ameaça. É
de forma mais ou menos madura (como na um recurso para evitar sofrimento, medo e
sublimação e na regressão, respectivamen- desespero. Pode postergar ou abandonar o
te). Vários mecanismos de defesa foram es- tratamento, desacreditar nos resultados de
tudados de forma mais aprofundada por sua exames, agir como se nada de grave esti­vesse
filha, Anna Freud:9 recalcamento, regres- acontecendo ou tentar fazer crer que seu
são, formação reativa, isolamento, anulação problema clínico é de natureza mais branda
retroativa, projeção, introjeção, retorno so- do que todos estão pensando. Outras vezes,
bre si mesmo, reinversão da pulsão, subli- observa­‑se uma pessoa que, embora subme-
mação, negação, idealização, identificação tida a procedimentos invasivos e dolorosos,
com o agressor. não faz perguntas sobre a razão de sua inter-
As medidas de defesa não são inteira- nação ou os remédios que está tomando.
mente obra do ego, algumas delas ocorrem De certa forma, a racionalização, outro
antes mesmo da conformação egoica. Essa mecanismo de defesa bastante observado na
ideia foi aventada por Freud e mais bem tra- clínica, apoia­‑se na negação e no isolamento
balhada por Melanie Klein, com as noções de sentimentos penosos. O paciente poderá
de clivagem do objeto, identificação proje- querer conversar, às vezes até com certo âni-
tiva, negação da realidade e controle oni- mo, sobre os aspectos técnicos de seu diag-
potente.10 Esses mecanismos, conhecidos nóstico e do tratamento. Outra forma de ne-
como “primitivos”, ganham relevância, por gar conflitos e sentimentos é a banalização.
exemplo, entre pacientes com transtorno Dá­‑se a um problema sério apenas alguma
da personalidade borderline, mas podem se importância, o assunto logo é mudado, ou
prática psiquiátrica no hospital geral 51

segue­‑se uma brincadeira. O paciente, de falência do mecanismo de negação, sendo


forma estranha, e contrariando as expectati- este um sinal de que a pessoa já pode, e ne-
vas do médico, parece pouco impressionado cessita, abrir­‑se com alguém.
com seu estado de saúde.
Características como as descritas po-
dem constituir traços de caráter mais ou Regressão
menos integrados à personalidade. São sin-
tomáticas, no entanto, quando parecem, aos O impacto psicológico da doença, aliado às
olhos do examinador, rígidas e forçadas. Es- próprias condições de uma internação, na
sas posturas de defesa precisam ser respei- qual o paciente recebe cuidados básicos de
tadas. Significam, afinal, a impossibilidade higiene, alimentação e medicação, favorece
de suportar a carga emocional advinda da o mecanismo de regressão. A atualização de
si­tuação de doença. Para muitos pacientes, um modo de funcionamento ligado a etapas
certo grau de negação é um mecanismo útil mais precoces do desenvolvimento permite
para enfrentar a ansiedade despertada por a satisfação de necessidades afetivas primi-
doença e cirurgia iminente. Esse comporta- tivas. Todavia, o paciente pode adotar uma
mento é considerado, por alguns autores, posição muito passiva, não demonstrar for-
um fator de proteção entre pacientes inter- ça para reagir, “regredindo” em seu compor-
nados em uma unidade de terapia intensi- tamento e em suas necessidades, chegando,
va.12 Entretanto, quando impedem o bom às vezes, a fases não verbais e não motoras.
curso do tratamento, precisam ser aborda- A regressão nada tem de anormal em
das, a fim de “enfraquecê­‑las”. uma situação grave e aguda, em que o pa-
É preciso respeitar o “tempo inter- ciente precisa se colocar nas mãos da equipe
no” do paciente e não forçá­‑lo a encarar médica e deixar­‑se cuidar. Aliás, a incapaci-
“verdades”.13 Arrombar­‑lhe portas e janelas dade de entregar­‑se a certo grau de regres-
do ego, impondo “a realidade” dos fatos, é são, forçando­‑se a uma “perfeita adaptação”
uma atitude violenta. Tal conduta responde à doença, pode, com o tempo, ser prejudi-
mais à angústia e ao despreparo do médico. cial. No entanto, quando se prolonga no de-
Não tem a ver com a necessidade de fran- correr do tratamento, a regressão aumenta
queza e de eficiência na tarefa médica. desnecessariamente a permanência no leito,
As clássicas perguntas que um clínico incentiva a dependência e retarda a conva-
pode fazer­‑se – “revelar ou não o diagnósti- lescença, podendo chegar ao hospitalismo
co?”, “quando?”, “como falar?” – devem ser (ver próximo capítulo). Tal comportamen-
respondidas após ouvir um pouco mais o pa- to impede­‑o de usar recursos pessoais mais
ciente, prestando atenção a sua linguagem maduros para enfrentar as dificuldades pre-
verbal e não verbal, até que possa intuir o sentes, imprimindo a ideia de que partici-
que ele deseja e suporta saber. Poderá, en- pação mais ativa no tratamento implicará
tão, com mais tranquilidade, decidir sobre o maior sofrimento.
que, como e quando falar. A regressão é favorecida pela situação
São comuns situações nas quais a “ne- real de dependência na qual a pessoa se
gação” de um diagnóstico foi compactuada encontra e pela atitude dos familiares e da
entre médico e familiares, que decidiram equipe assistencial ao tratá­‑la como criança.
não comunicar algo penoso, mesmo quan- Essa modalidade de relação, quando prepon-
do o paciente se encontra em plenas con- derante, poderá reforçar a regressão, passan-
dições mentais de lidar com os sentimentos do para o paciente a impressão de que o jul-
que tal revelação provocaria. Instabilidade gam realmente incapaz e de que não adianta
afetiva do paciente, com crises de choro, ir- se esforçar, pois não obterá sucesso.
ritabilidade, insônia ou demanda exagerada A atitude oposta (“Vamos lá! Só de-
e desnecessária de atenção, pode indicar a pende de você!”) é igualmente inadequada.
52 Neury José botega (org.)

Imagine como se sente uma pessoa ­acamada tecimento, tentando aplacar a angústia e a
e deprimida, sem motivação, ao ouvir al- revolta que não consegue conter. Em geral,
guém dizer que o sucesso “só depende dela”. essa reação é passageira, correspondendo a
É provável que se sinta mais in­capaz, mais uma fase em que o paciente se encontra sob
só, sem apoio e sem com­preensão. É preciso o impacto de um diagnóstico ou de alguma
tratar a pessoa adoentada com delicadeza, notícia adversa.
mas sem infantilizá­‑la. O paciente necessita Em um estágio posterior e à medida
de “gotas de otimismo”, não de uma ordem que for aceitando sua condição, o paciente
quase eufórica e condenatória. poderá mostrar­‑se mais triste e rememorar
A esse respeito, é ilustrativo o trecho passagens de sua vida, tentar compreender
de uma entrevista dada por Federico Felli- e aceitar seu destino e, na medida do possí-
ni no hospital, após ter sofrido um acidente vel, planejar sua vida após a alta.
vascular cerebral e passado duas semanas A atitude do paciente enraivecido por
em coma. Observe­‑se como ele percebe de sua condição de doença e de dependência
forma aguda e mordaz alguns dos principais poderá ser de arrogância e desprezo, ou exi-
“cacoetes” de profissionais da saúde e o efei- girá tal nível de dedicação que afastará as
to que isso produz nele:14 pessoas dele. A equipe assistencial passará
a colocá­‑lo “no gelo” ou, de alguma forma,
Durante meses, você é inserido em lu- agredi­‑lo de maneira sádica (ainda que de
gares aparentemente protetores, com modo passível). Deve­‑se lembrar que, em
hierarquias, histeria e acessos de raiva casos como esse, costuma haver um proces-
que não são seus, num vórtice de dias so de “contaminação”, no qual os sentimen-
que não são seus. Você é tratado como tos do paciente, em especial suas necessi-
um jogador de futebol: “Vamos lá, não dades mais primitivas, podem influenciar e
desista. Você tem que conseguir. Onde modificar o modo como as pessoas agem em
está sua coragem? Você precisa coope- relação a ele.
rar, vamos lá...”. Ou então como se fos- O Capítulo 4 retoma o manejo de pa-
se um bebê: “Agora eu quero que você cientes vistos como “problemáticos” pela
venha e pegue este lápis com sua mão equipe assistencial. Nesses casos, podem ser
esquerda...”. E você não consegue nem ativados outros mecanismos de defesa psi-
sequer fazer isso. [...] Você é mergulha- cológica, vistos como mais primitivos (surgi-
do num ambiente infantil, de berçário. dos mais precocemente no desenvolvimento
“Agora vamos lavar nosso rosto. Será que
psíquico). São exemplos disso a identifica-
queremos um pouco de queijo em nossa
ção projetiva, a idealização e a negação psi-
sopinha? Agora vamos tomar nosso com-
cótica. Alguns mecanismos de defesa com
primido, nosso comprimido para dormir,
nosso tranquilizante”. Mas o único “eu”
frequência observados em profissionais da
nesse “nós”, o único que é obrigado a saúde, como a sublimação e a reparação ex-
lutar e sofrer, é você mesmo. A doença piatória, foram exemplificados no capítulo
torna você dependente. Essa dependên- anterior.
cia faz você regredir à infância.

Estresse e Coping
Deslocamento A noção de estresse veio da física, referindo­
‑se ao grau de deformidade que uma es­
Em algum momento no curso do tratamen- trutura sofre quando é submetida a um
to, o paciente poderá deslocar sua raiva con- esforço. Chegou à medicina relacionada às
tra um familiar ou contra a equipe médica, reações adaptativas de um organismo vivo
culpá­‑los pela doença ou por algum acon- quando submetido a agentes nocivos (dor,
prática psiquiátrica no hospital geral 53

frio, fome, estados tóxicos e infecciosos). n Desenvolvimento e evolução dos sinto-


Em psicologia, o estresse é relacionado ao mas e da conduta problemática
­cumprimento de tarefas de responsabilida- n Magnitude, intensidade, frequência, du-
de, a reações a eventos inesperados, a si- ração e previsibilidade de um evento
tuações de expectativa e de contato com o n Experiência anterior do indivíduo com
novo.15 situações semelhantes
O homem reage não só a um perigo n Fatores socioculturais (imagem da doen-
real e atual, mas também a ameaças de pe- ça, rede de apoio social)
rigo (potenciais ou imaginadas) relativas n Motivação para a mudança de atitude
tanto a situações pessoais como a condições
de um ambiente inseguro, criado por nosso De acordo com modelos cognitivos do
sistema social e econômico. O que determi- comportamento, as pessoas podem ser divi-
na a patologia é a reação do organismo, e, didas em duas grandes categorias quanto à
com muita frequência, a gravidade da en- maneira como enfrentam as adversidades
fermidade deve­‑se, antes de mais nada, à (também chamadas de mecanismos de co‑
violência dos mecanismos de defesa orgâni- ping): orientadas para a solução do problema
cos. O estresse prolongado afeta o sistema ou orientadas para a emoção.
imunológico e as defesas naturais do corpo As pessoas cujo coping é orientado
contra infecções e outras doenças. para a solução de problemas, ao lidarem
com situações de doença, tenderão a bus-
Tal como a maioria dos animais, reagi- car in­formações, procurarão trocar ideias
mos a qualquer espécie de desafio mobi- com médicos, amigos, grupos de autoajuda,
lizando nosso organismo, em preparação a fim de alterarem suas concepções, seus
para a luta física ou para a fuga; mas, hábitos e as características do ambiente em
na maioria dos casos, essas reações dei- que ­vivem. Tudo isso com a finalidade de
xaram de ser úteis [...]. Sendo civiliza- reassumirem o controle de suas vidas, tor-
dos, tentamos enfrentar o desafio de um nando as consequências da doença mais to-
modo socialmente aceitável, mas as par- leráveis.
tes “velhas” de nosso cérebro continuam As pessoas com coping orientado para
mobilizando o organismo para respostas a emoção estarão mais preocupadas em li-
físicas inadequadas. Se isso acontecer re- dar com suas emoções, reduzindo­‑lhes o
petidas vezes, nós provavelmente adoe­ impacto. Terão mais dificuldades para se
ceremos.16 focalizarem em alternativas cognitivas. Es-
ses pacientes responderão mais “emocional-
Há muitos elos desconhecidos na cadeia mente”, usarão mais mecanismos de defesa,
de eventos iniciada por acontecimentos que sentirão mais desesperança, desamparo e
têm um caráter simbólico, provocando res- depressão, necessitando de estratégias de
postas psicológicas e alterações fisioló­gicas. apoio psicológico por parte da família, de
Ainda assim, o conhecimento dos fatores que amigos e da equipe assistencial.18 A aparen-
contribuem para intensificar ou minorar o te simplicidade desse modelo acaba sendo
estresse pode propiciar a elaboração de es- de utilidade para o clínico observador e cui-
tratégias a serem utilizadas em tratamentos dadoso, que deseja observar as reações do
individuais ou coletivos e de caráter preven- paciente com o intuito de ajudá­‑lo na supe-
tivo. Esses fatores dependem de:17 ração dos problemas e na adesão ao trata-
mento.
n Personalidade (dados biográficos e con- A imagem que o paciente faz da doen-
textuais) ça e de seu tratamento deve ser pesquisada
n Forma como algo é percebido e avaliado em seus elementos concretos e subjetivos.
(crenças, expectativas, sentimentos) Ideias errôneas ou distorcidas precisam ser
54 Neury José botega (org.)

desfeitas. A título de exemplo, um estudo equipe assistencial e a família, além de per-


prospectivo com 143 pacientes que haviam manecer, se necessário, mais tempo ao lado
sofrido infarto do miocárdio demonstrou do paciente.
que o comparecimento às sessões de reabili-
tação associou­‑se à crença, durante a inter-
nação, de que a doença poderia ser curada
ou controlada. O retorno mais rápido ao Personalidade
trabalho estava relacionado à percepção de
que a doença duraria pouco e traria menos O profissional da saúde mental está em cons-
consequências negativas. Os que faziam tante envolvimento com a compreensão do
pior ideia dela e de suas consequências ti- que é personalidade e como ela interfere no
veram pior desempenho nas medições de surgimento e na reação diante das doenças.
atividades de lazer e vida social. Ou seja, as A personalidade pode ser compreendida
percepções iniciais que os pacientes tinham como resultante da combinação de propen-
de seus problemas foram importantes deter- são biológica, experiências vivenciadas ao
minantes em sua recuperação.19 longo da vida e contexto sociocultural. Ela
O profissional da saúde, junto com o tem relativa estabilidade ao longo da vida
paciente, deve procurar alternativas para da pessoa, ainda que sujeita a mudanças
tornar situações ameaçadoras mais se- dependentes de fortes experiências existen-
guras e auxiliar no reconhecimento e na ciais ou de alterações neurobiológicas.
expressão dos sentimentos vivenciados, A personalidade tem caráter preditivo,
compreendendo­‑os e oferecendo apoio psi- uma vez que é um conjunto probabilístico
cológico. A provisão de informações, na de respostas cognitivas, afetivas e compor-
medida necessitada e compreendida pelo tamentais a acontecimentos da vida. A res-
paciente, é fundamental. Devem ser ex- posta a esses acontecimentos, como o surgi-
plicadas a natureza e a razão dos diversos mento de uma doença, liga­‑se a experiências
procedimentos, e ideias errôneas devem ser semelhantes vividas no passado:20
corrigidas.15
Além disso, é crucial o apoio social n Pessoas acometidas por certas doenças
recebido pelo paciente, mais em termos de têm personalidades ou certos padrões
qualidade do que de quantidade. Apoio so- comportamentais semelhantes (p. ex.,
cial é um construto teórico com muitos com- doença arterial coronária e personalida-
ponentes; no entanto, uma distinção deve de tipo A).
ser feita entre o apoio de fato disponível e n Fatores subjacentes a certas doenças le-
a percepção que a pessoa faz em relação à vam a personalidades ou a padrões de
adequação desse apoio. De qualquer forma, resposta comportamental semelhantes
a associação com redução da mortalidade (p. ex., hipertireoidismo e ansiedade).
sugere que uma rede de apoio social ade- n Certas doenças, ou condições mórbidas,
quada pode repercutir organicamente na re- são acompanhadas por fatores estres-
dução do estresse e, em consequência, dos santes que confluem para um padrão de
agravos à saúde.17 resposta comum (p. ex., dor crônica e
A esse respeito, é importante lembrar depressão).
que os familiares poderão estar angustiados
com uma enfermidade surgida de forma Foram descritos vários tipos de per-
abrupta. Precisam ser tranquilizados, tanto sonalidade, sempre organizados em uma
com uma dose adequada de informações classificação ou listagem. Os tipos humanos
quanto pela disponibilidade afetiva do pro- (humores) hipocráticos são sanguíneo (san-
fissional. É aconselhável identificar uma gue), fleumático (fleuma – ou linfa), coléri-
pessoa que se encontra mais tranquila e que co (bile) e melancólico (bile negra). Os de
se disponha a estabelecer um elo entre a tipologia junguiana se referem a variações
prática psiquiátrica no hospital geral 55

de introversão e de extroversão. Já os bioti- pessoa. São mais conhecidos e estudados o


pos de Kretschmer são caracterizados como dos cinco fatores (big five model), que foi de-
longilíneo – ou leptossômico, brevilíneo – ou senvolvido a partir de três dimensões pro-
pícnico, atlético – ou muscular, chegando­‑se, postas a princípio por Eysenk,22 e o dos três
então, a uma era em que predominam os fatores de Cloninger.23 Esses modelos são
estudos empíricos, fortemente calcados na acompanhados de algumas evidências em-
psicometria (ver um panorama condensado píricas relacionadas à hereditariedade e ao
sobre o tema em Ursano e colaboradores,20 predomínio de certas vias de neurotransmis-
Dalgalarrondo21). são (Quadro 3.2).
Entre esses últimos, procuram­‑se di- O modelo dos cinco fatores de traços
mensões que, combinadas, possam “locali- de personalidade foi derivado de uma análise
zar” ou caracterizar a personalidade de uma fatorial de cerca de 18 mil adjetivos da língua

Quadro 3.2
Tipos ou dimensões da personalidade segundo três modelos classificatórios

Hipócrates Cinco fatores Três fatores

Sanguíneo Neuroticismo Procura por novidade


Fácies rosada, porte atlético, Tendência a afetos nega‑ Excitação e exaltação por estí‑
musculatura firme. tivos (ansiedade, depres‑ mulos novos, que são sempre
Expansivo, otimista. são), tensão, preocupação, buscados e que propiciam gra‑
Irritável, impulsivo. autopiedade. Impulsivida‑ tificação e alívio da monotonia.
Submetido a instintos. de, pensamentos hostis Impulsividade, inconstância
ou raivosos. nos interesses e nas amizades.
Fleumático Ativação da neurotransmissão
Fácies pálida, formas ar‑ Extroversão dopaminérgica. Associação a
redondadas, olhar doce e Atividade, energia, entu‑ abuso de substâncias psicoati‑
vago. siasmo. Tendência a ser vas e a comportamentos socio‑
Sonhador, pacífico. falante, busca companhia. páticos.
Existência isenta de pai‑ Assertividade.
xões. Evitação de danos
Abertura Resposta intensa a estímulos
Colérico Curiosidade, imaginação, aversivos. Temeroso, antecipa
Protuberâncias musculares originalidade, tendência à os perigos. Pessimismo, inibi‑
evidentes, olhar ardente. arte, maior insight. ção. Preferência pelo familiar e
Ambicioso, dominador, previsível. Ativação serotonér‑
tenaz. Amabilidade gica.
Reações abruptas e explo‑ Gentileza, inspira confian‑
sivas. ça, generosidade, empatia, Dependência de recompensa
compaixão. Resposta a sinais de recom‑
Melancólico pensa (principalmente de apro‑
Olhar triste e músculos Conscienciosidade vação social). Busca de apoio
pouco desenvolvidos. Organização, eficiência, emocional nos outros, respon‑
Nervoso, excitável. responsabilidade. Ambi‑ sivo a pressão social. Sensibili‑
Tende a pessimismo, rancor ção, planejamento. dade à rejeição. Ativação nora‑
e solidão. drenérgica.

Fonte: Baseado em Ursano e colaboradores,20 Dalgalarrondo.21


Nota: os fatores são dimensionais. Uma baixa pontuação em extroversão, por exemplo, significa que o indivíduo
tende a ser introvertido. Pontuar baixo em amabilidade significa estilo agressivo e antagonista, rudeza.
56 Neury José botega (org.)

inglesa empregados para descrever caracte- que negam a própria vulnerabilidade física
rísticas de personalidade.24 Já o modelo de e emocional. Esse padrão comportamental
Cloninger baseia­‑se mais em temperamentos tem forte associação com doença arterial
básicos do que em dinâmicas interpessoais, coronária.25
e procura integrar os principais sistemas de Um infarto agudo do miocárdio e a
neurotransmissão (dopaminérgico, seroto- consequente necessidade de internação em
nérgico e noradrenérgico) com uma descri- uma unidade coronária, por exemplo, po-
ção tridimensional de traços de personalida- dem levar a pessoa a crises de raiva e de
de (procura por novidade, evitação de dano comportamento hostil. Ela pode sentir­‑se
e dependência de gratificação).23 derrotada pela doença (perda da autono-
Na prática, o psiquiatra interconsultor mia) e humilhada perante a equipe assis-
costuma estar mais interessado em iden- tencial (dificuldade de aceitar a posição
tificar e manejar padrões de reações que de dependência). Por isso, poderá passar
impedem o bom andamento do processo a rejeitar as recomendações e não se ade-
diagnóstico e do tratamento. No entanto, quar às condições do serviço. Os profissio-
nem sempre é possível, de maneira mais nais da equipe assistencial, quando objeto
aprofundada, traçar um perfil de persona- de comentários mordazes ou abertamente
lidade dos pacientes internados. As estraté- agressivos, podem reagir de modo a evitar
gias utilizadas no manejo do paciente lan- o paciente, ou mesmo devolver­‑lhe a hosti-
çam mão tanto do referencial provido por lidade. É nesse clima que o psiquiatra inter-
mecanismos de defesa e de coping quanto consultor será recebido.
dos traços predominantes da personalidade Facilitar a expressão do paciente,
(Quadro 3.3). reconhecer­‑lhe o estresse e a preocupação
Certas descrições clássicas de perfil ou de maneira respeitosa, dar­‑lhe as informa-
de características de personalidade não se ções solicitadas precisas sobre seu estado
encaixam no que está concisamente descri- de saúde e tratamento, assegurar que tudo
to nos Quadros 3.1 e 3.2, nem são extrapo- está sendo feito para apressar seu restabe-
láveis dos traços descritos em determinado lecimento, permitir que ele tome algumas
transtorno da personalidade da CID­‑10. As decisões em relação às rotinas envolvidas
chamadas personalidades tipo A e tipo D, em seu tratamento (mas informando, com
bem como a alexitimia, são construtos que camaradagem, de que ele deverá ser pacien-
vêm sendo associados, pelo menos em parte, cioso se nem tudo ocorrer com a esperada
à causalidade de certas doenças e de alguns eficiência que ele impõe em seu trabalho...),
distúrbios psicofisiológicos específicos. envolvê­‑lo ativamente em um plano de re-
cuperação, tudo isso poderá ser de muito
auxílio.
Personalidade tipo A É importante não tomar, de pronto, co-
mentários ofensivos como pessoais, respon-
A personalidade tipo A engloba um padrão dendo com calma e firmeza, reconhecendo
comportamental que inclui ambição, com- os temores do paciente em relação a perdas
petitividade, agressividade, impaciência, de função, de desempenho, de autoestima
tensão muscular, constante estado de alerta, e do pleno controle de sua vida. Também
modo rápido e empático de falar, cinismo, se deve lembrar que as informações e prer-
hostilidade, raiva e necessidade de contro- rogativas que possam ser dadas para que o
lar o ambiente. Esse perfil é encontrado paciente readquira um senso de autonomia
com mais frequência em pessoas exagerada- e controle reduzirão o medo e aumentarão a
mente dedicadas ao trabalho (workaholic), cooperação com a equipe assistencial.
prática psiquiátrica no hospital geral 57

Quadro 3.3
Traços de personalidade, com suas características, forma de conceber a doença
e sugestões de manejo

Traços de Significado
personalidade Características da doença Manejo

Dependente Necessidade de atenção Risco de Expressar boa vontade


Demandas urgentes abandono, com Explicar limitações
Requer tratamento especial sentimento de reais
Busca de apoio desamparo Pequenas concessões

Obsessivo Ordem excessiva Ameaça devido à Informar


Detalhismo perda de controle cuidadosamente
Rigidez Permitir participação
Medo do imprevisto em tomadas de
decisão

Histriônico Excessiva familiaridade Visão catastrófica Apreciar qualidades


Sedução Ataque frontal à reais e coragem diante
Dramatização identidade da doença
Rejeição Dar oportunidade para
expressar temores

Masoquista Sacrificado Castigo merecido Reconhecer e


Sofredor contínuo ponderar seu
Sentimentos de não ser sofrimento
querido Seu tratamento
Hostilidade se o sofrimento também é uma ajuda
for desvalorizado aos demais

Paranoide Desconfiado Um ataque Informar


Cauteloso exterior, com minuciosamente
Hipersensível risco de provocar diagnóstico e
dano ou traição tratamento
Ouvir com atenção
suas queixas

Narcisista Incapaz de aceitar ajuda Ataque à Reconhecer e


Aparente fortaleza perfeição e à ponderar sua
Inteirado de tudo onipotência resistência
Orgulhoso (“ferida Torná­‑lo participante
narcísica”) Diminuir a sensação
de doente = fraco

Esquizoide Distante e frio Intrusão, perda Respeitar seu


Introvertido e reservado da privacidade, isolamento
Mínimo contato social ser forçado ao Atitude
Não ligado a tarefas contato cuidadosamente não
cotidianas intrusiva
58 Neury José botega (org.)

Personalidade tipo D bios funcionais em geral (ver Capítulo 22,


sobre somatização).30
A personalidade tipo D reúne, basicamente,
dois traços estáveis: a tendência a vivenciar
emoções negativas e a inibição social, ou
seja, a não expressão das emoções. Diversos A Doença Crônica
estudos demonstraram que a personalidade
tipo D é um preditor independente de mau A maneira como cada indivíduo vivencia e
prognóstico para infarto do miocárdio e de enfrenta a doença é algo pessoal e está re-
maior risco de mortalidade.26,27 lacionada à função da personalidade, da
A personalidade tipo D distingue­‑se capacidade de tolerar frustrações, das van-
da depressão, e a maioria dos pacientes tagens e desvantagens advindas da posição
cardiopatas com personalidade tipo D não de doente e de sua relação com as pessoas e
satisfaz critérios para episódio depressivo. seu projeto de vida. Alguns pacientes lidam
Essa personalidade está associada a compli- melhor com o caráter crônico de sua enfer-
cações cardíacas mesmo quando as análises midade. Eles procuram se informar sobre a
multivariadas são ajustadas para sintomas e doença, seu tratamento e prognóstico, e, em
diagnóstico de depressão.28 geral, são motivados para o tratamento, se-
Esse perfil de personalidade está asso- guem recomendações médicas e promovem
ciado não apenas a doença cardiovascular, uma série de mudanças em suas vidas a fim
mas também a várias outras condições clíni- de se adaptarem, incluindo novas ocupações,
cas.29 Ainda não se sabe por quais mecanis- participação em grupos de autoajuda, etc.
mos isso se daria. Alterações no sistema imu- Já outros têm dificuldades para seguir
nológico e no eixo hipotalâmico­‑hipofisário, o tratamento recomendado. Em relação a
bem como comportamentos que influem esse tipo de paciente, devemos conceber a
no estilo de vida e que impedem a adesão adesão ao tratamento como um processo,
a tratamentos, são alguns dos mecanismos com três componentes principais: a noção
aventados. Ainda que a personalidade D seja de doença que possui o paciente, a ideia de
um construto estável, isso não significa que cura ou de melhora que se forma em sua
o nível de sofrimento psíquico não possa ser mente e o lugar do médico no imaginário
alterado. Indivíduos com esse tipo de per- do doente. Cada um desses componentes
sonalidade têm dificuldades para lidar com contribui para a formação de uma opinião
acontecimentos estressantes, e uma psicote- e para tomadas de decisão relacionadas à
rapia que possa apoiá­‑los emocionalmente e ­doença, sempre considerando a ideia de pa-
auxiliá­‑los na resolução dos problemas pode rar ou continuar o tratamento.31
ser muito útil. Vários fatores, resumidos no Quadro
3.4, podem estar relacionados ao não cumpri-
mento das recomendações médicas, incluídos
Alexitimia os relacionados ao comportamento do médi-
co. Além disso, no Quadro 3.5, há algumas
A noção de alexitimia está associada à inca- sugestões práticas capazes de in­crementar a
pacidade de perceber e expressar emoções. adesão do paciente ao tratamento.
Por isso, pessoas com essa característica Em condições de doença crônica, o
encontram muita dificuldade de transmitir, relacionamento entre médico e paciente
com palavras, seus problemas psicossociais, será um exercício de paciência e de perse-
na mesma medida em que não conseguem verança, no qual um acabará conhecendo
associar seus sintomas às condições de suas (e aprendendo) muito a respeito do outro.
vidas. A alexitimia é altamente prevalente Considerando algumas afecções, como dis-
na somatização, na dor crônica e nos distúr- túrbios funcionais e pacientes com certas
prática psiquiátrica no hospital geral 59

Quadro 3.4
Fatores relacionados à falta de adesão ao tratamento

Paciente
n Concepções errôneas sobre a enfermidade ou o tratamento.
n Má compreensão das instruções.
n Limitação na capacidade de acatar e de seguir orientações.
n Julga­‑se incapaz de seguir o tratamento.
n Duvida da utilidade do tratamento.
n Acredita que os benefícios não valem os esforços.
n Impaciência com a velocidade dos progressos.
n Tem outras preocupações para dar prioridade.

Tratamento
n Esquemas complexos.
n Alto custo financeiro.
n Efeitos indesejáveis.
n Resultados a longo prazo.
n Exige demais do paciente.
n Prejudica a qualidade de vida.

Doença
n Assintomática ou não incomoda muito.
n Sintomas dificultam o cuidar­‑se (p. ex., psicoses).

Instituição
n Estagnada por problemas de gestão.
n Difícil acesso ao serviço.
n Distante da residência do paciente.
n Longo tempo de espera.
n Pequena duração do tempo de atendimento.

Profissional
n Distante, pouco cordial, desinteressado, inacessível, impessoal, formal.
n Parece sempre ocupado, com pressa, atende com várias interrupções.
n Uso de jargão, não considera as dúvidas e preocupações do paciente.
n Não informa, ou o faz de maneira imprecisa.
n Pergunta coisas que o paciente não contaria sequer a amigos.
n Não oferece uma atenção contínua e personalizada, com retornos programados.

Fonte: Modificado de Meichenbaum e Turk.32

características de personalidade, a relação sentimentos de impotência, desesperança e


médico­‑paciente poderá ser abalada em di- desvalorização. Alguns já terão passado por
versos momentos do tratamento. O paciente diversos profissionais, incluindo os de maior
poderá se tornar exigente, hostil, pouco coo­ prestígio, e a sensação que transmitem é de
perativo e não aceitar as limitações impos- que seremos o próximo a figurar em uma
tas pela doença e seu tratamento. lista de “fracassos” que ele carrega e expõe.
Para o médico e para a equipe de saú- Nesses casos, é fundamental avaliar com
de, pacientes crônicos podem despertar cuidado as modalidades relacionais estabe-
60 Neury José botega (org.)

Quadro 3.5
Sugestões para aumentar a adesão ao tratamento

n Simplificar o esquema de tratamento, dividi­‑lo em passos.


n Ser pragmático: o que, como, quando, durante quanto tempo.
n Ser seletivo: pequena quantidade de informações a cada consulta.
n Dar informações claras e sem jargão médico, com instruções escritas.
n Orientações reforçadas na pós­‑consulta com a enfermagem.
n Empregar ilustrações, auxílios mnemônicos, esquemas, analogias, etc.
n Comprovar a compreensão (solicitar ao paciente para repetir o que entendeu).
n Empregar ajudas para a memória: deixar a medicação ao lado de objeto utilizado no
cotidiano (escova de dente, xícara de cafezinho).

Fonte: Modificado de Meichenbaum e Turk.32

lecidas entre o paciente e seus médicos an- narcisismo: uma introdução (1914). p.
teriores e, se possível, ir mais além com seus 85-119.
entes queridos, desde quando era criança. 3. Gala C, Bressi C. Psichiatria di consultazione.
É importante também identificar, procuran- Milano: Utet; 1997.
do compreender e contextualizar, segundo 4. Strain JJ. Psychological interventions in me-
a história de vida relatada, os sentimentos dical practice. New York: Appleton; 1978.
que o paciente nos desperta: compaixão, 5. Botega NJ, Bio MR, Zomignani MA, Garcia
frustração, raiva, tédio. Jr C, Pereira WAB. Transtornos do humor
Tentativas de abordagem psicológica em enfermaria de clínica médica e validação
podem ser repelidas. Nesses casos, será mais de escala de medida (HAD) de ansiedade e
depressão. Rev Saúde Públ. 1995;29(5):355-
prudente tocar em assuntos “psicológicos” à
63.
medida que o vínculo estabelecido for se
6. Organização Mundial da Saúde. Classifica-
fortalecendo. A indicação de uma psicotera-
ção de transtornos mentais e de comporta-
pia, quando necessária, deve ser “trabalha- mento da CID-10: descrições clínicas e di-
da”, realizada de tal forma que o paciente retrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artmed;
não se sinta humilhado ou rejeitado por seu 1993.
médico. 7. Egede LE. Major depression in individuals
Em continuidade, no próximo capítu- with chronic medical disorders: prevalen-
lo, será abordada uma situação clínica que ce, correlates and association with health
afeta emocionalmente todo profissional da resource utilization, lost productivity and
saúde: como lidar com um paciente proble- functional disability. Gen Hosp Psychiatry.
mático em decorrência de sua “personalida- 2007;29(5):409-16.
de difícil”. 8. Gaspar KV, Santos A, Azevedo RCS, Mauro
MLF, Botega NJ. Depression in general hos-
pital inpatients: challenges for consultation-
liaison psychiatry. Rev Bras Psiquiatr. In press
Referências 2011.
9. Freud A. O ego e os mecanismos de defesa.
1. Leminski P. La vie em close. São Paulo: Bra- São Paulo: Civilização Brasileira; 1977.
siliense; 1991. 10. Klein M. Os progressos da psicanálise. Rio
2. Freud S. Edição standard das obras psico- de Janeiro: Zahar; 1952.
lógicas completas de Sigmund Freud. Vol. 11. Laplanche J, Pontali JB. Vocabulário de psi-
14. Rio de Janeiro: Imago; 1974. Sobre o canálise. São Paulo: Martins Fontes; 1985.
prática psiquiátrica no hospital geral 61

12. Hackett TP, Cassem NH, editores. Massachu- 23. Cloninger CR. A systematic method for
setts General Hospital: handbook of general clinical description and classification of
hospital psychiatry. Chicago: Year Book Me- personality variants: a proposal. Arch Gen
dical Publishers;1987. Psychiatry. 1987;44(6):573-88.
13. Spitz L. As reações psicológicas à doença e 24. McCrae RR, Costa PT. Personality in adul-
ao adoecer. Cad IPUB. 1997;(1)6:85-97. thood. New York: Guilford; 1990.
14. Tournabuoni L. O misticismo do sofrimento 25. Rosenman RH. Type A behavior pattern: a
ainda me irrita. Folha de São Paulo (São personal overview. J Soc Behav Personal.
Paulo/Distrito Federal Ed.). 1993 Nov 1; e 1990;5:1-24.
felline và: B-1(col. 2). 26. Pedersen SS, Denollet J. Type D personality,
15. Weinmann J. An outline of psychology as cardiac events, and impaired quality of life:
applied to medicine. Bristol: John Wright; a review. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.
1987. 2003;10(4):241-8.
16. Capra F. O ponto de mutação. São Paulo: 27. Aquarius AE, Denollet J, Hamming JF, De
Cultrix; 1982. Vries J. Role of disease status and type D
17. Henderson AS. An introduction to social personality in outcomes in patients with
psychiatry. Oxford: Oxford Medical Publi- peripheral heart disease. Am J Cardiol.
cations; 1990. 2005;96(7):996-1001.
18. Lazarus RS. Patterns of adjustment. New 28. Denollet J, Pedersen SS. Prognostic va-
York: McGraw-Hill; 1976. lue of type D personality compared with
depressive symptoms. Arch Intern Med.
19. Petrie KJ, Weinman J, Sharpe N, Buckley
2008;168(4):431-2.
J. Role of patients’ view of their illness in
predicting return to work and functioning 29. Mols F, Denollet J. Type D personality among
after myocardial infarction: longitudinal noncardiovascular patient populations: a
study. BMJ. 1996;312(7040):1191-4. systematic review. Gen Hosp Psychiatry.
2010;32(1):66-72.
20. Ursano RJ, Epstein RS, Lazar SG. Behavioral
response to illness. In:Wise MG, Rundell JR, 30. Taylor GJ. Alexithymia: concept, measure-
editors. In: Wise MG, Rundel JR, editors. ment, and implications for treatment. Am J
Textbook of consultation-liaison psychiatry. Psychiatry. 1984;141(6):725-32.
2nd ed. Washington: American Psychiatric 31. Santos JQ. Adesão a tratamentos médicos.
Publishing; 2002. p.107-15. Psiquiatr Prát Méd. 2000;33(1):14-6.
21. Dalgalarrondo P. Psicopatologia e semiologia 32. Meichenbaum D, Turk DC. The cognitive-
dos transtornos mentais. 2. ed. Porto Alegre: behavioral management of anxiety, anger
Artmed; 2008. and pain. In: Davidson PO, editor. The
22. Widiger TA. A dimensional model of per- behavioral management of anxiety, anger
sonality disorder. Curr Opin Psychiatry. and pain. New York: Bruner-Mazel;1976.
2005;18(1):41-3. p.1-34.
4
Pacientes­‑problema
Neury José Botega

No capítulo anterior fez­‑se um esboço do que se entende por personalidade, mecanis‑


mos de defesa e coping, a fim de auxiliar no entendimento de algumas reações quando do
aparecimento de doença somática e da consequente hospitalização. Para compreender
pacientes de difícil manejo, é necessário abordar como certos traços de personalidade e
mecanismos de defesa mais primitivos condicionam determinados comportamentos.

De modo geral, chamamos pacientes­ n Reivindicador arrogante. Ao mesmo


‑problema aqueles que, por não se ajustarem tempo em que demanda atenção, faz
à situação de doença e de hospitalização, comentários hostis e depreciativos,
comportam­‑se de tal forma que represen- comportamento que esconde senti-
tam uma carga emocional para o médico mentos subjacentes de desamparo e
e para a equipe assistencial, atrapalhando­ de temor relacionado ao adoecimento.
‑lhes em sua tarefa assistencial. A adaptação A equipe assistencial tende a “contra­
ao estresse e as reações diante de limitações ‑atacar”.
decorrentes do adoecimento e da hospitali- n Rejeitador. Ele pede cuidados, mas é
zação tornam­‑se bastante complicadas nos pessimista em relação ao tratamento
casos de pessoas que têm alguns traços mar- que recebe, “nada deu, dá ou dará cer-
cantes de personalidade. to”. Acaba minando o tratamento e a re-
Quatro tipos de pacientes que provo- lação com a equipe assistencial. Ele quer
cam aversão na equipe assistencial foram estar próximo, mas, ao mesmo tempo,
descritos por Groves.1 Todos manifestam deixa todos a distância e impotentes. A
tendência à dependência psíquica, e seu equipe assistencial fica ansiosa, irritada;
comportamento provoca vários sentimen- também se frustra, chega a duvidar da
tos, como raiva, evitação, sentimento de im- própria capacidade.
potência e desconfiança. n Autodestrutivo. É ao mesmo tempo de-
pendente e não cooperativo, e se envol-
n Dependente insaciável. Parece agar­ ve em comportamentos autodestrutivos,
rar­‑se aos que dele se aproximam. Não não aderindo ao tratamento. A equipe
suporta ser deixado sozinho. É sensível desanima ou se enraivece ao ver todos
ao que considera descaso ou rejeição. os seus esforços desperdiçados diante de
A equipe assistencial tende a se esqui- uma pessoa que não consegue conter sua
var. autodestrutividade.
prática psiquiátrica no hospital geral 63

Teoria do Apego Aplicável Modalidades predominantes de apego


já foram nomeadas e categorizadas de vá-
a Situações de Doença
rias maneiras,3 e, com adaptações, certas
classificações visam a dar alguns padrões de
A partir do final da década de 1960, John resposta comportamental diante do adoeci-
Bowlby, um psiquiatra e psicanalista britâ- mento.4
nico, dirigiu sua atenção à reação de crian- Devemos lembrar, no entanto, que a
ças que eram separadas de seus pais quando teo­ria do apego fornece não mais do que
hospitalizadas. Suas observações tomaram uma lente pela qual podemos ver, interpre-
corpo na formulação da teoria do apego.2 tar e iniciar propostas mais pragmáticas de
O sistema de apego seria inato, per- manejo clínico. O significado singular do
mitindo aos mamíferos maximizar a chance adoecimento só pode ser compreendido
de sobrevivência de um filhote que nasce por meio de entrevista e de reflexão cuida­
sem maturidade para viver de modo inde- dosas.
pendente. Em uma visão etológica, o ape- Feita essa ressalva, é preciso reconhe-
go pode ser entendido como regulador do cer que, por sua relativa simplicidade, a
equilíbrio entre a segurança, por um lado, e teoria do apego vem sendo muito aplicada
a exploração e o lúdico, por outro. Estudos em medicina psicossomática.5 Além disso,
longitudinais demonstraram que o sistema por ser de compreensão intuitiva, tem am-
de apego se mantém estável e ativo ao longo pliado o entendimento do comportamento
da vida. humano e permite ao psiquiatra intercon-
Além da influência genética, padrões sultor aplicar e ensinar à equipe assisten-
comportamentais sofrem influência dos cial estratégias de como lidar com pessoas
efeitos ambientais e da interação com o cui- que têm características marcantes de per-
dador principal (figura de apego), em geral sonalidade.
a mãe. Os adultos­‑chave agem como uma O Quadro 4.1 contém uma proposta de
“base segura” a partir da qual se explora, categorização das modalidades de apego ao
e também como um “porto seguro” para o longo de um continuum.6 Um instrumento
qual voltar quando o filhote é ameaçado ou de pesquisa condizente com essa proposta
precisa de proteção. foi desenvolvido7 e testado em uma grande
Dessa forma, a figura de apego tem amostra populacional,8 a qual mostrou que
função dupla: proteger do perigo impos- cerca de 55% das pessoas têm uma moda-
to pelos predadores e funcionar como um lidade de apego seguro. A mesma pesquisa
apoio à vida independente em momentos estimou que 20% têm apego inseguro ansio-
de segurança. O comportamento de apego so (um valor que decai ao longo dos anos) e
é desencadeado em momentos de ameaça, 15%, apego inseguro evitador.
quer pela percepção de ausência da figura Pessoas com apego inseguro ansioso não
primária de apego, quer pelo surgimento de desenvolveram a segurança que lhes permi-
um estímulo ameaçador. te enfrentar com ponderação uma situação
Ao juntar elementos da psicologia de doença, recorrendo, assim, ao auxílio dos
cognitiva e da teoria psicanalítica, Bowlby outros de forma exagerada e compulsiva. A
propôs que, desde bebês, internalizamos ex- hipótese é de que esse constante “sinal” de
periências com figuras de apego que geram desespero (care­‑seeking behavior), emitido
modelos internos de funcionamento, os quais no início do desenvolvimento, era a única
mo­dulam os relacionamentos com outras forma conhecida de obter atenção de uma
pes­soas. Assim, cada modalidade de apego figura de apego.
implica uma visão de si (self) e de outrem Já pessoas com apego inseguro evitador
moldada a partir de experiências precoces teriam tido a experiência, ao longo do de-
com um cuidador. senvolvimento, de receber atenção de forma
64 Neury José botega (org.)

distante e pouco cuidadosa. Assim, suas ne- Apego desorganizado


cessidades não foram atendidas de modo a
(e desorganizante)
lhes transmitir confiança. Passaram, então, a
não acreditar que outra pessoa pudesse ser
útil e, como reação a isso, a contar apenas O exposto no Quadro 4.1 não deve ser toma-
consigo. Por terem deixado de expressar seus do como uma classificação nem rígida nem
sentimentos e emoções, essas pessoas podem superficial das pessoas. A maioria, mas não
parecer “frias” ou altamente controladas.6 todas, poderia ser colocada em algum pon-

Quadro 4.1
Um modelo em continuum de modalidades de apego

Modalidade de apego

Alta------------------------------------ Expressão dos afetos-----------------------------------Baixa


Baixa----------------------------------- Modulação dos afetos----------------------------------- Alta

ANSIOSO SEGURO ESQUIVO

Características clínicas

Não acredita ser capaz de Tem autoconfiança e capaci‑ Autoconfiante, prefere contar
lidar com a doença. dade para suportar estresse consigo mesmo.
(resiliência).
Não mantém a calma ini‑ Mantém expectativa posi‑ Transmite a impressão ini‑
cialmente apresentada tiva e confiança na equipe cial de que não haverá pro‑
diante dos médicos. assistencial. blemas.
Dá sinais constantes de so‑ Afetos expressados de for‑ Protegido por uma espécie de
frimento, a fim de assegurar ma que não sobrecarrega os couraça, pouco demonstra os
cuidados, que sempre vê cuidadores. afetos, rechaça cuidados.
como insuficientes. Temor à dependência afeti‑
Dependência afetiva. va.
Relato pouco informativo,
Relato com detalhismo Descrição coerente e consis‑ vago, desprovido de afeto
emocionado e incoerente, tente dos problemas. condizente.
lapsos de memória. Pouca capacidade empática,
A preocupação com o pró‑ Forte capacidade reflexiva, não percebe as necessidades
prio desespero impede que capacidade de se colocar no de outrem.
se coloque no lugar do ou‑ lugar do outro.
tro. Receber atenção é ameaça‑
Usa vários artifícios para Solicita e beneficia­‑se de dor, rechaça, descumpre, faz
manter todos a seu lado: se‑ ajuda, de modo a não criar do seu próprio jeito.
duz, faz muitas solicitações, conflitos com a equipe.
reclama, implora, ameaça.
A equipe percebe o exagero A equipe se sente tranquila.
e passa a se opor a pedidos
de atenção.

(continua)
prática psiquiátrica no hospital geral 65

Quadro 4.1 (continuação)


Um modelo em continuum de modalidades de apego

Sugestões de manejo

Mundo interno revolto e Medo da dependência e apa‑


amedrontado necessita de rente frieza necessitam uma
REGULAÇÃO EXTERNA. DISTÂNCIA ACEITÁVEL
Aceitar a dependência Aceitar a necessidade do pa‑
do paciente, em vez de ciente em manter o controle.
confrontá­‑la. As respostas podem ser mais
Reconhecer as preocupa‑ respeitosas, curtas e objeti‑
ções do paciente; em se‑ vas, sem “buscar” proximida‑
guida, mostrar o outro lado de afetiva.
(reenquadramento). Buscar simetria e coopera‑
Estabelecer limites. ção.
Se possível, permitir que o
Determinar um membro paciente estabeleça alguns
da equipe que centralizará parâmetros e objetivos de
a comunicação e mostrará tratamento, a fim de dimi‑
uma equipe preocupada, nuir a resistência.
competente e unida. Discutir a conduta problemá‑
Contatos mais frequentes e tica do paciente reforçará a
programados com o pacien‑ evitação.
te. Se necessário, incentivar a
Pequenas reuniões de dis‑ detecção e a exemplificação
cussão da equipe ampliam de estados afetivos (talvez
a compreensão e mantêm a por escrito).
adequação das ações. Certa flexibilidade para se
Medicação ansiolítica pode adequar às necessidades do
auxiliar a “regulação exter‑ paciente poderá diminuir sua
na”. rigidez autoprotetora.

Fonte: Baseado em Hunter e Maunder.6

to do continuum. Os autores que esboçaram gando à agressividade, que é a única maneira


esse esquema unidimensional referem­‑se a que encontra para lidar com a frustração.
uma terceira modalidade: a do apego desor- Tende a ser incoerente, com pouca ca-
ganizado, que não pode ali ser encaixada. pacidade de se colocar de forma empática
No apego desorganizado, a pessoa mani- no lugar do outro. Parece viver sempre “em
festa intensa instabilidade, repetidamente va- crise”, uma condição que se agrava na emer-
ria de um polo a outro do continuum ou apre- gência de uma doença e com a internação
senta uma combinação dos dois extremos. Os hospitalar. Quando hospitalizada, pressiona
afetos são tão flutuantes quanto intensos, e, a equipe assistencial constantemente, mas,
ao mesmo tempo em que ela anseia por cui- quando atendida, pode exclamar “mas só
dados, pode perceber a aproximação como isso que vocês sabem fazer...?” ou “isso nun-
uma ameaça, comportando­‑se com descon- ca vai dar certo...”. Essa dupla mensagem
fiança e evitação. Quando não atendida em (pede ajuda/rejeita ajuda) com frequência
suas demandas, pode tornar­‑se hostil, che- provoca antipatia.
66 Neury José botega (org.)

Diante de pacientes com modalidade divide os membros da equipe entre “bons”


desorganizada de apego, também a equipe e “maus” e entre eles semeia a discórdia;
assistencial pode se desorganizar e deixar de quando um paciente passa a ser temido por
se interessar por um paciente tão difícil de sua constante instabilidade e impulsividade;
se relacionar. Como alternativa de compen- quando chegam solicitações de interconsul-
sar a falta de aliança terapêutica, e respon- ta que revelam, já na própria redação do pe-
dendo às pressões para se empenhar mais, o dido, um tom confuso, angustiante, exaspe-
médico pode assumir postura de muito fazer rado, culposo ou derrotista... Quando essas
(pedindo vários exames, fazendo reavalia- coisas acontecem, deve­‑se pensar na pos-
ção diagnóstica), com receio de ter deixado sibilidade de o paciente em questão sofrer
passar algo. Se não refletir, deixará de atuar um transtorno mental, provavelmente um
terapeuticamente e, por atos ou omissões, transtorno da personalidade (Quadro 4.2)
terminará por “confirmar” as acusações e Algumas das características encontra-
temores do paciente. das nesses pacientes costumam dificultar ou
Quando uma pessoa tão desorganiza- impedir a adaptação, como desconsideração
da e “desorganizante” se encontra na en- pelo próximo, violação de regras de conví-
fermaria, a equipe precisa se reunir para vio social, repetidas acusações e ameaças,
conversar e, ao final, tomar as principais dependência excessiva, comportamento im-
decisões. Para não se perder, deverá manter, pulsivo, tendência a manipular as pessoas,
acima de tudo, o bom padrão de atendimen- egocentrismo, instabilidade na autoimagem,
to dispensado aos pacientes em geral. Em afetos e relações interpessoais, grandiosida-
algum momento, será útil lembrar que essa de, necessidade de admiração, ou incapa-
pessoa tão perturbadora não tolera a soli- cidade de estabelecer um relacionamento
dão (sentida como desamparo angustiante), empático.9
e que, ao mesmo tempo em que se encontra Nem todos os indivíduos com transtor-
desesperada por contato, não consegue con- no da personalidade são pacientes­‑problema.
fiar nas pessoas. Em geral, as dificuldades ocorrem em casos
de transtornos de tipo antissocial, narcisista
ou borderline, acompanhados ou não de co-
Transtornos morbidade psiquiátrica, como uso abusivo
ou dependência de álcool e de outras drogas
da personalidade psicoativas, depressão, transtorno de ansie-
dade.1 Indivíduos com transtorno da perso-
Traços de personalidade estão associados nalidade borderline conformam­‑se ao para-
a padrões característicos de resposta com- digma de paciente­‑problema (Quadro 4.3).
portamental, modulando a maneira como Sua conduta acaba por provocar estragos na
uma pessoa pensa, sente e se relaciona com boa relação terapêutica, algo que eles tanto
os outros. Se esses traços forem marcantes, reivindicam.10,11
fixos e inflexíveis, causarão problemas nos Além disso, as defesas psicológicas uti-
relacionamentos interpessoais e no desem- lizadas por pessoas que têm transtorno da
penho de funções sociais. Em uma situação personalidade são consideradas mais pri-
de doença e de hospitalização, então, o que mitivas, características de um ego imaturo
costuma acontecer? (Quadro 4.4). Assim, enquanto a equipe, em
Quando a pessoa parece “se grudar” na geral, espera, com ansiedade, a intervenção
gente e nada a sacia, não tolerando poucos do psiquiatra, o paciente, com frequência,
minutos de solidão; quando a arrogância não o recebe de bom grado (“Os outros, não
e a demanda por cuidados são marcantes, eu, é que precisam de psiquiatra...”).
com uma variedade de pequenas e grandes O psiquiatra interconsultor, com sua
exigências que não reconhecem os esforços capacidade de entendimento nessa área de
da equipe assistencial; quando o paciente problemas, é o profissional mais experiente
prática psiquiátrica no hospital geral 67

Quadro 4.2
Transtornos do Eixo II do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais
(DSM­‑IV) da American Psychiatric Association

Grupo A: Características estranhas ou excêntricas


Transtorno da personalidade paranoide
Transtorno da personalidade esquizoide
Transtorno da personalidade esquizotípica

Grupo B: Características dramáticas, emocionais ou erráticas


Transtorno da personalidade antissocial
Transtorno da personalidade borderline
Transtorno da personalidade histriônica
Transtorno da personalidade narcisista

Grupo C: Características ansiosas ou temerosas


Transtorno da personalidade esquiva
Transtorno da personalidade dependente
Transtorno da personalidade obsessivo­‑compulsiva

Fonte: American Psychiatric Association.12

Quadro 4.3
Critérios diagnósticos para transtorno da personalidade borderline

Um padrão marcante de instabilidade nos relacionamentos interpessoais, na autoimagem


e nos afetos e acentuada impulsividade, que começa no início da idade adulta e está pre‑
sente em uma variedade de contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguin‑
tes critérios:

1. Esforços frenéticos para evitar um abandono real ou imaginado.


2. Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos, caracterizado pela
alternância entre extremos de idealização e desvalorização.
3. Alteração da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou do
sentimento de si mesmo.
4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa
(p. ex., gastos financeiros, sexo, abuso de substâncias, direção imprudente, compulsão
alimentar).
5. Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento au‑
tomutilante.
6. Instabilidade afetiva devido a uma acentuada reatividade do humor (p. ex., episódios de
intensa disforia, irritabilidade ou ansiedade, em geral durando algumas horas e apenas
raramente mais de alguns dias).
7. Sentimentos crônicos de vazio.
8. Raiva inadequada e intensa, ou dificuldade em controlar a raiva (p. ex., demonstrações
frequentes de irritação, raiva constante, lutas corporais recorrentes).
9. Ideação paranoide transitória e relacionada ao estresse ou graves sintomas dissociativos.

Fonte: American Psychiatric Association.12


68 Neury José botega (org.)

Quadro 4.4
Mecanismos de defesa primitivos em pacientes internados no hospital geral

Clivagem (Splitting). Separação completa de ideias opostas, bem como os sentimentos


a elas associados. Membros da equipe são divididos entre “bons” e “maus”. O paciente
não concebe a ambivalência, reconhecendo que seres humanos têm limites, com “boas” e
“más” qualidades presentes em uma mesma pessoa.

Identificação projetiva. O paciente encara o cuidador de acordo com a seguinte “lógica”:


“Eu sou mau e você cuida de mim, então você deve ser detestável: se não o fosse, não cui‑
daria de mim”. O cuidador pode, inconscientemente, passar a agir dentro dessa lógica, com
hostilidade ou sensação de desamparo e desesperança.

Negação psicótica. O paciente expulsa da consciência algum aspecto angustiante de sua


realidade, substituindo­‑o por outro, de caráter oposto. Ele pode negar a gravidade de sua
doença e pedir alta do hospital, onde ele poderia ser tratado.

Idealização primitiva. Tendência a conceber o médico ou outro profissional como alguém


extremamente “bom”, a fim de proteger­‑se dos “maus” profissionais da equipe ou dos pe‑
rigos da doença.

Onipotência e ataques. A relação com uma equipe vista como poderosa, com poderes má‑
gicos (idealização), pode cair por terra diante da primeira frustração. A equipe passará,
então, a ser odiada e percebida como impotente.

Fonte: Baseado em Groves,1 Vaillant.13

para lidar com tal situação clínica, quer pe- Minirreunião clínica
las ações realizadas junto a esses pacientes,
quer pela disponibilidade e pelas recomen- O paciente tenta colocar uns contra os ou-
dações transmitidas à equipe assistencial tros, e “semeia a discórdia”. A equipe as-
(Quadro 4.5). sistencial deve, então, reunir­‑se diariamen-
É necessário, no entanto, certificar­‑se da te, por alguns instantes, para alcançar um
inexistência de causas orgânicas que possam consenso sobre como proceder com coesão
estar causando alterações da personalidade. e firmeza diante das situações criadas pelo
Feito isso, de modo geral, a intervenção do paciente.
psiquiatra pode ser dividida em três fases: O psiquiatra interconsultor costuma
ser o catalizador que consegue reunir pro-
n O paciente deve ser ouvido com atenção fissionais atarefados em pequenas e rápidas
e respeito, sem crítica. reu­niões de 20 a 30 minutos. (Temos tido
n O paciente deve ser auxiliado a reconhe- a experiência de organizar esses encontros
cer as limitações impostas pelo tratamen- com os membros da equipe assistencial que
to e pelo ambiente hospitalar. Isso deve estejam disponíveis.) Durante esse encontro
ser feito de maneira firme, sem agressi- privilegiado, o objetivo é deixar as pessoas
vidade e sem um sentido de punição. à vontade para se manifestar, controlar o
n A equipe assistencial precisa ser ouvida tempo (às vezes, utilizamos a dinâmica –
e compartilhar as impressões do psiquia- “proposta” – de dispor de, no máximo, três
tra, participando das principais decisões minutos para cada fala), procurar um mote
em relação ao manejo do paciente. para o entendimento (em geral oriundo
prática psiquiátrica no hospital geral 69

Quadro 4.5
Ações do interconsultor junto ao paciente e à equipe assistencial

Comportamento Ação junto à


do paciente Ação junto ao paciente equipe assistencial

Inadequação à realidade da Avaliar presença de Auxiliar a equipe a


doença e às regras do transtornos cognitivos. compreender o
hospital, negação e Avaliar a necessidade comportamento do
demandas exageradas de medicação e de restrição. paciente.
Auxiliar na discriminação Ensiná­‑la a ajudar o paciente
da realidade. a adequar­‑se à realidade.
Comportamento Avaliar fontes de estresse, Recomendar meios de
autodestrutivo, risco de suicídio e de contenção social,
ameaças de suicídio comportamento violento. física e farmacológica
necessários à segurança do
paciente.
Dependência Esclarecer que algumas, Dar permissão para dizerem
excessiva mas não todas as “não” às solicitações
demandas, poderão ser excessivas ou fora da
atendidas. realidade.
Rejeição aos esforços Respeitar certo Diminuir sentimentos de
de tratamento distanciamento que depressão e de
o paciente necessite. culpa, reconhecendo a
Repetidamente, reconhecer impossibilidade de
os direitos do paciente e sempre satisfazer o paciente.
solicitar a “colaboração
espontânea”.
Manipulador Estabelecer, de forma bem Reconhecer os sentimentos
(dependência e rejeição) objetiva, firmes limites. de raiva da equipe,
Inteirar­‑se dos interesses compreendendo­‑os, mas
manifestados pelo paciente. conter retaliações sádicas
sobre o paciente.

Fonte: Baseado em Groves.14

de uma expressão significativa, nascida ali sendo cada vez mais solicitados pelas equi-
mesmo) e, então, cuidando o tempo, fechar pes das enfermarias.
com calma a reunião. Tal “solicitação” de reunião nem sem-
A catarse inicial costuma ceder espa- pre vem explícita; somos nós que a inferi-
ço para considerações menos acaloradas e mos e a explicitamos, a partir de um padrão
mais compreensivas, e, ao final da reunião, de comportamento com frequência observa-
a equipe deve sair com algumas tomadas de do quando da internação de um paciente­
posição em relação à maneira de lidar com ‑problema. Logo que chegamos à enferma-
o paciente. Esses encontros são sempre mui- ria, ou ao final do contato com o paciente,
to proveitosos e, para nossa satisfação, vêm colocamo­‑nos à disposição para ouvir quem
70 Neury José botega (org.)

solicitou nossa avaliação. Naturalmente, vá- Estabelecer limites


rios membros da equipe vão se aproximando
e participando da conversa. Então, fazemos Os limites impostos pela equipe assisten-
a “catalisação”: “Que tal nos reunirmos tal cial (por um porta­‑voz) auxiliam o paciente
hora (em geral no meio ou no fim da ma- que funciona de forma primitiva a alcançar
nhã), por alguns minutos, para pensarmos maior controle interno. Deve­‑se evitar, no
juntos sobre essa situação?”. entanto, o confronto, de acordo com as se-
guintes recomendações:15

Um porta­‑voz n Reconhecer os estresses pelos quais o pa-


ciente está passando.
Quando não identifica aliados, o paciente n Respeitar os mecanismos de defesa dos
entra em pânico. O ideal é que um pro- quais ele necessita.
fissional que se sinta mais tranquilo e no n Evitar o estímulo às demandas por cuida-
controle da situação esteja mais próximo dos e por proximidade.
e seja o porta­‑voz da equipe assistencial. n Não incitar o paciente a reações de raiva.
Quando isso, na prática, não for possível, n Evitar confrontar as prerrogativas que o
recomendamos que, no início de cada tur- paciente narcisisticamente se atribui.
no, um profissional se apresente, pergunte
como as coisas estão indo, ouça um pouco Nos casos em que as ameaças do pa-
o paciente, reforce algumas recomenda- ciente denunciarem a iminência de compor-
ções e diga por quanto tempo permanece- tamento violento, colocando em risco sua
rá naquele turno e de que forma preten- integridade ou a dos outros, providências
de dedicar­‑se ao paciente. Apenas quando devem ser tomadas, como, por exemplo,
possível (em casos mais graves isso não é contenção física e sedação (ver Capítulo 16,
recomendável), pode­‑se negociar algumas sobre agitação psicomotora). É preciso aten-
combinações. tar para sinais que indicam a iminência de
uma explosão de violência, como exigências
que são feitas de modo crescente e veemen-
te, manifestação de raiva, linguagem inade-
Reconhecer direitos quadamente hostil, inquietude motora, ide-
e prerrogativas, mas... ação paranoide, medo da equipe.
Além do risco de violência contra ter-
O paciente se aferra a seus direitos e prer- ceiros, é imprescindível avaliar o risco de
rogativas, pois teme a situação ameaçadora suicídio. Deve­‑se considerar as característi-
em que se encontra. Por fazer muitas exi- cas associadas a maior risco (agitação psico-
gências, deixa a equipe tensa. É aconselhá- motora, sobretudo se acompanhada de perí-
vel não entrar em confronto franco com o odos de confusão mental, desespero frente
paciente, ainda mais se movido por raiva. ao diagnóstico ou prognóstico da ­doença,
Em vez disso, deve­‑se reconhecer, reiterada- tentativa de suicídio prévia, comorbidade
mente, as necessidades e os incômodos por com outros transtornos psiquiátricos, como
que ele passa, garantindo que ele merece depressão e dependência de substâncias psi-
toda a atenção, etc. coativas). É importante lembrar que casos
Após esse reconhecimento, vem um de suicídio em hospital geral se dão menos
“mas...”, acrescentando o outro lado da por depressão e mais por desespero e por de‑
moe­da. É preciso referir que, para o próprio lirium. Podem ocorrer, também, em respos­
bem dele, serão seguidas as normas da en- ta a sentimentos de intenso desamparo e
fermaria e as técnicas resultantes do conhe- raiva, ocasionados por desentendimento
cimento médico e da experiência da equipe; e rom­pimento com algum ente querido ou
e serão, então, estabelecidos os limites. mesmo com um membro da equipe assisten-
prática psiquiátrica no hospital geral 71

cial (ver Capítulo 23, sobre comportamento minado como ele poderia aderir a tal
suicida). tratamento.
Relembramos que estamos tratando
aqui de pacientes com transtornos da perso- Com humor, o referido autor sugere
nalidade ou traços fortemente a eles asseme- que, em vez de se fazer toda uma preleção
lhados. No capítulo precedente, observamos técnica, a história que pode ser contada ao
que, no caso de pacientes cuja ansiedade médico e à equipe assistencial, no intuito de
e nível de exigência derivam da necessida- auxiliá­‑los a compreender a psicodinâmica
de de controle (perdida em decorrência de do caso, é a do masoquista que implora ao
doença e internação), a conduta deve ser sádico: “Me bata!”. E o sádico responde:
outra. Ver, por exemplo, o que naquele ca- “Não!”.
pítulo se comentou sobre pessoas que têm
personalidade tipo A.
Alguns pacientes com traços paranoi- Alta a pedido
des, que vivenciam a situação de dependên-
cia e passividade como algo ameaçador, pro‑ Transtornos psiquiátricos e certos traços de
jetam sua raiva e desconfiança nos que deles personalidade podem estar relacionados à
se aproximam, forçando­‑os a reagirem de solicitação de alta a pedido e encontram­‑se
forma agressiva. Assim, poderão continuar­ resumidos no Quadro 4.6.
agressivos, “no controle”, sem a angústia de Segundo trabalhos norte­‑americanos,
quem se sente submetido, amedrontado e a interconsulta psiquiátrica consegue demo-
desamparado. ver de sua intenção 25 a 35% dos pacientes
No livro Psychiatric Consultation in the que solicitam alta hospitalar contrária à re-
General Hospital, Glickman16 reúne obser- comendação da equipe médica.17-19 Quando
vações incisivas e espirituosas sobre casos chamado, o psiquiatra deve obter, como em
de interconsulta. Cita, por exemplo, um pa- toda interconsulta, informações junto ao pa-
ciente de 45 anos que tinha sofrido infarto ciente, aos membros da equipe assistencial
agudo do miocárdio e de quem se suspeitava e aos familiares, a fim de formular um diag-
um intenso conflito na área de identificação nóstico situacional.
sexual. Ele criava animosidades, recusava­ Na fase de avaliação do caso, três per-
‑se a cooperar, denegria os conhecimentos e guntas devem dar o norte:
esforços da equipe assistencial e negava­‑se
terminantemente a aceitar as restrições im-
postas pelo ambiente hospitalar. Em vez de, 1. Quais as razões por que o paciente exige
simplesmente, aconselhar a equipe a “não sua alta?
agredir” o paciente, tratando­‑o com respei- 2. O paciente tem um transtorno mental?
to e firmeza, o interconsultor recomendou e 3. O paciente, sob um ponto de vista legal,
escreveu o seguinte:16 pode ser considerado capaz de tomar
essa decisão? (A avaliação da capacidade
para recusar tratamentos é aprofundada
Elogiem o fato de o paciente ter apren­ no Capítulo 40).
dido corretamente como se encontra
o conhecimento médico a respeito de
sua situação. Enfatizem como deve ser
grande a determinação de um homem Hospitalismo
para conseguir submeter­‑se às restri-
ções de dieta, fumo e deambulação. O termo hospitalismo se tornou mais co-
Deixem claro para o paciente que vocês nhecido após os trabalhos de Spitz, os quais
compreen­dem como as proibições que referem quadros de apatia e depressão (de-
lhe estão sendo impostas são difíceis de pressão anaclítica), nos primeiros dois anos
serem aceitas, que só um homem deter- de vida em crianças que se encontravam em
72 Neury José botega (org.)

Quadro 4.6
Condições psiquiátricas, com respectivos sintomas, relacionadas à “alta a pedido”

Dependência O desejo de consumir álcool ou drogas leva o paciente a querer sair


de substâncias precocemente do hospital. Pode haver, também, impulsividade, agres­
psicoativas sividade, com deterioração da cognição e do julgamento.
Transtornos Distorções da realidade (médico = inimigo; remédio = veneno), descon‑
psicóticos para‑ fiança, sobretudo em relação a figuras de autoridade.
noides
Mania Sentimento de grandiosidade e de invencibilidade. É possível haver
exasperação e agressividade.
Demência e Desorientação, déficit mnêmico, estranhamento do ambiente, falta de
delirium pessoas conhecidas.
Transtorno da Instabilidade emocional, suscetibilidade a mudanças no ambiente, ca‑
personalidade pacidade limitada para tolerar frustrações, principalmente isolamento,
borderline dificuldades nas relações interpessoais, comorbidade psiquiátrica.
Transtorno da Impulsividade, transgressão de normas, delitos e outras faltas.
personalidade
antissocial
Transtorno da Sentimento de autoimportância, falta de empatia, negação das limita‑
personalidade ções atuais.
narcisista
Transtorno da O tratamento pode entrar em crise quando se cobram autonomia, par‑
personalida‑ ticipação e responsabilidade de parte do paciente.
de passivo­
‑dependente

Fonte: Modificado de Duñó Ambròs e Sans Torres.20

instituições com privação de maternagem.21 renciamento institucional, ao abandono


Em nosso meio, o termo é utilizado para se familiar, à manutenção da internação por
referir a quadros de repetidas reinternações interesse científico ou às internações que
ou de permanência hospitalar além da mé- se dão sob forte pressão institucional, ainda
dia prevista para o quadro clínico, nos quais que essas condições possam contribuir para
o paciente deseja, de modo consciente ou o que se trata aqui por hospitalismo.22
inconsciente, um cuidado emocional, me- Esses pacientes, às vezes, deixam o
diante agravamento e prolongamento de hospital para retornarem algumas horas
queixas físicas ou psicopatológicas. mais tarde ou no dia seguinte.23,24 Em geral,
Os benefícios auferidos com essa situa­ são pessoas de idade mais avançada, aco­
ção abarcam os cuidados recebidos no am- metidas por doenças invalidantes crônicas,
biente hospitalar, bem como a legitimização que apresentam, com frequência, transtor-
do papel de doente, junto a familiares e pes- nos psiquiátricos e problemas psicossociais
soas mais próximas. Não se incluem nessa (família, moradia, trabalho, finanças, etc.)
concepção os casos em que a reinternação e os critérios operacionais para um diagnós-
ou a permanência prolongada se devem à tico psiquiátrico nem sempre são satisfeitos.
falência do sistema de saúde, ao mau ge- Nos casos em que não se evidencia uma
prática psiquiátrica no hospital geral 73

doença orgânica, o diagnóstico diferencial


deve ser feito com transtornos somatofor- Quadro 4.7
mes, transtornos factícios e simulação (ver Medidas que facilitam a aceitação
Capítulo 22). da alta
Para a consternação da equipe assis-
n Informar o paciente, ao ingressar no
tencial, é frequente o agravamento do qua-
hospital, sobre os objetivos da inter‑
dro clínico às vésperas da alta hospitalar, nação.
ocasião que provoca insegurança e exigên- n Manter uma boa relação médico­
cias de pacientes e de familiares, que pas- ‑paciente­‑família.
sam, então, a se opor à alta. Essa oposição n Programar a alta com antecedência,
pode vir matizada de expectativas irreais em transmitindo isso ao paciente e aos
familiares.
relação aos benefícios do prolongamento da
n Ter disponibilidade para ouvi­‑los e
hospitalização. Tal ocorrência pode ser evi- ajudá­‑los em suas necessidades.
tada ou minimizada se, desde o início, pa- n Prover atendimento especializado
cientes e familiares forem bem informados a nos casos em que se detecta trans‑
respeito do objetivo da internação e de como torno psiquiátrico.
a continuidade do tratamento será dada em n Acionar o serviço social nos casos
âmbito ambulatorial (Quadro 4.7). necessários.
Há outros problemas que surgem na
ocasião da alta hospitalar e que desenca-
deiam solicitação de interconsulta psiquiá­ geral aceitas nos distintos campos profissio-
trica. Isso é abordado quando se trata do nais do médico assistente, do psiquiatra e
“caráter de urgência” da interconsulta (Ca- do assistente social (Quadro 4.8).
pítulo 8). Pode ocorrer a percepção da fa- Um subgrupo de pacientes nos quais
mília de que o paciente apresenta algum se observava o hospitalismo – com doença
distúrbio de comportamento até então não pulmonar obstrutiva crônica – foi mais bem
valorizado pela equipe assistencial. Ou, en- estudado por Galizzi.26 Detectou­‑se como
tão, descobre­‑se que, além de ter algumas principal desencadeante de repetidas inter-
dificuldades emocionais, o paciente não tem nações a pressão familiar. As famílias fica-
para onde ir, ou que sua família não reúne vam apreensivas e desestabilizadas com as
condições mínimas para lhe dispensar os ne- constantes pioras do quadro respiratório, e,
cessários cuidados. portanto, a cada reinternação, a instituição
Nessas condições, é imprescindível acaba por facilitar a perpetuação do proble-
a discriminação das responsabilidades em ma ao permitir que um novo médico assista

Quadro 4.8
Áreas de responsabilidade nos problemas suscitados
por ocasião da alta hospitalar

Médico assistente Psiquiatra interconsultor Assistente social

Desacordo com o Transtornos psicopatológicos Problemas sociais,


cumprimento dos objetivos associados familiares ou de moradia
da internação
Presença de transtornos Encaminhamento a Encaminhamento a
físicos serviços de psiquiatria centros de apoio social

Fonte: Baseado em Cañete Crespillo.25


74 Neury José botega (org.)

o paciente. Há, nesses casos, a necessidade 13. Vaillant GE. Theoretical hierarchy of adapti-
de um programa de atendimento após a alta ve ego mechanisms: a 30-year follow-up of
hospitalar que inclua apoio ao paciente e a 30 men selected for psychological health.
Arch Gen Psychiatry. 1971;24(2):107-18.
familiares, com visitas domiciliares, quando
necessário. 14. Groves JE. Difficult patients. In: Hackett TP,
Cassem NH, editors. Massachusetts Gene-
ral Hospital: handbook of general hospital
psychiatry. 4th ed. Saint Louis: Mosby; 1997.
p. 337-66.
Referências
15. Adler G, Buie DH. The misuses of confronta-
tions with borderline patients. Int J Psycho-
1. Groves JE. Taking care of the hateful patient. anal Psychother. 1972;1:109-20.
N Engl J Med. 1978;298(16):883-7. 16. Glickman LS. Psychiatric consultation in the
2. Belsky J, Cassidy J. Attachment: theory and general hospital. New York: Marcel Dekker;
evidence. In: Rutter M, Hay DF, editors. 1980.
Development through life: a handbook for 17. Schlauch RW. Leaving the hospital
clinicians. Oxford: Blackwell Science; 1994. against medical advice. N Engl J Med.
p. 373-402. 1979;300(1):22-4.
3. Bartholomew K, Horowitz LM. Attach- 18. Holden P, Vogtsberger KN, Mohl PC, Ful-
ment styles among young adults: a test of ler DS. Patients who leave the hospital
a four-category model. J Pers Soc Psychol. against medical advice. Psychosomatics.
1991;61(2):226-44. 1989;30(4):396-404.
4. Maunder RG, Hunter JJ. Assessing patterns 19. Jeffer EK. Against medical advice: Part II,
of adult attachment in medical patients. Gen The Army experience 1971-1988. Mil Med.
Hosp Psychiatry. 2009;31(2):123-30. 1993;158(2):73-6.
5. Thompson D, Ciechanowski PS. Attaching a 20. Duñó-Ambròs R, Sans-Torres J. La inadap-
new understanding to the patient-physician tación al hospital y el alta voluntaria. In:
relationship in family practice. J Am Board Rojo-Rodes JE, Cirera-Costa E, editores. In-
Fam Pract. 2003;16(3):219-26. terconsulta psiquiátrica. Barcelona: Masson;
6. Hunter JJ, Maunder RG. Using attachment 1997. p. 571-5.
theory to understand illness behavior. Gen 21. Spitz R. Anaclitic depression; an inquiry
Hosp Psychiatry. 2001;23(4):177-82. into the genesis of psychiatric conditions in
7. Hazan C, Shaver PR. Romantic love concep- early childhood. Psychoanal Study Child.
tualized as an attachment process. J Pers Soc 1946;2:313-42.
Psychol. 1987;52(3):511-24. 22. Galizzi HR. Hospitalismo: diagnóstico psiqui-
8. Mickelson KD, Kessler RC, Shaver PR. átrico. J Bras Psiquiatr. 1994;43(7):373-6.
Adult attachment in a nationally repre- 23. Williams EI, Fitton F. Factors affecting early
sentative sample. J Pers Soc Psychol. unplanned readmission of elderly patients
1997;73(5):1092-106. to hospital. BMJ. 1988;297(6651):784-7.
9. Wise MG, Rundell JR. Concise guide to con- 24. Rabinowitz J, Mark M, Popper M, Slyuz-
sultation psychiatry. Washington: American berg M, Munitz H. Predicting revolving-
Psychiatric Press; 1988. door patients in a 9-year national sam-
10. Adler G. Helplessness in the helpers. Br J ple. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol.
Med Psychol. 1972;45(4):315-26. 1995;30(2):65-72.
11. Gunderson JG.The borderline patient’s into- 25. Cañete-Crespillo J. La larga estancia, el
lerance of aloneness: insecure attachments hospitalismo y los problemas sociales. In:
and therapist availability. Am J Psychiatry. Rojo-Rodes JE, Cirera-Costa E, editores. In-
1996;153(6):752-8. terconsulta psiquiátrica. Barcelona: Masson;
12. American Psychiatric Association. Manual 1997. p. 577-80.
diagnóstico e estatístico de transtornos 26. Galizzi HR. A rejeição ao paciente com in-
mentais: DSM- IV-TR. 4. ed. Porto Alegre: ternações repetidas no hospital geral. Cad
Artmed; 2002. IPUB. 1997;6(1):185-94.
5
A morte e o morrer:
aspectos psicodinâmicos
Roosevelt Moises Smeke Cassorla

Quando o médico e a equipe de saúde se defrontam com pacientes que vão morrer,
são mobilizados por ideias, sentimentos e fantasias aterrorizantes que, na maioria das
vezes, são negados. Há fortes indícios de que o medo da morte possa ser um motivador
inconsciente da escolha profissional por parte de muitos médicos. Enfrentá­‑la pode
estimular a criatividade de profissionais dedicados, que usam todos os recursos para
recuperar a saúde de seus pacientes. Mas, em alguns casos, o profissional pode chegar
a perder o contato com a realidade, evitando perceber que a morte existe e faz parte
da vida. Com isso, ele evita contato com sua impotência frente à realidade da morte
e com o fato de que ele mesmo, como ser humano, também é mortal. Essas defesas
podem, todavia, predispor a condutas onipotentes, vistas como heroicas, ainda que a
razão mostre que nada mais há a ser feito para evitar a morte do paciente. Este capí‑
tulo aborda como reagimos, sob um ponto de vista da teoria psicodinâmica, diante da
morte e do morrer.

Conflitos pessoais, a “fobia” diante da morte agora ele não tem mais o direito de escolher,
e do morrer e sua contrapartida contrafóbica opinar ou mesmo saber exatamente o que
articulam­‑se com fatores sociais e culturais está ocorrendo.
que têm tornado a morte algo feio, inopor- Essa tanatocracia tem sido questiona-
tuno, que deve ser escondido. Nas últimas da nos últimos anos, e a autora pioneira,
décadas, o homem foi perdendo o direito que abriu espaço para tal ciência, foi Eli-
sobre sua própria morte, que passou a ser sabeth Kübler­‑Ross, uma psiquiatra suíço­
controlada por profissionais específicos, en- ‑americana, cuja rica experiência resultou
tre eles, os da saúde. A morte não somente em um texto clássico: Sobre a morte e o
foi medicalizada como vem sendo maquiada morrer.1 Em seu último livro,2 mostra­‑nos
por especialistas cuja função é padronizar como experiências de sua vida levaram­
rituais de luto, sem envolvimento familiar, ‑na a descobertas que vêm repercutindo
para que a morte e o morto incomodem o na atenção aos pacientes que vão morrer.
menos possível. Assim, se antes o moribun- Desenvolvimento de suas ideias, em nosso
do podia morrer em sua casa, cercado de meio, encontram­‑se em Kóvacs3 e Santos.4
sua família e entes queridos, muitas vezes A desumanização do atendimento, a
reconciliando­‑se com eles e consigo mesmo, coisificação do paciente e a impossibilidade
76 Neury José botega (org.)

de expressar­‑se como ser humano, em seus te da morte. Em sua descrição, agrupou­‑os


desejos e expectativas, não apenas aumen- em cinco estágios pelos quais esses pacien-
tam seu sofrimento emocional como também tes passam desde o momento em que se fir-
repercutem nos tratamentos médicos em ge- ma seu mau prognóstico (Quadro 5.1):
ral. Kübler­‑Ross2 descobriu que os pacientes
que iam morrer eram ainda mais desconsi- 1. negação;
derados e abandonados. Observou também 2. raiva;
que, com frequência, desejavam viver seus 3. negociação;
últimos dias em contato com pessoas que- 4. depressão; e
ridas, em ambiente conhecido, e que essas 5. aceitação.
mortes lhes pareciam muito mais tranquilas
do que aquelas observadas no isolamento Em vários casos e situações, a sequên-
dos hospitais e das UTIs. Entrevistando­‑os, cia pode não ser exatamente essa, poden-
surpreendeu­‑se com a quantidade de infor- do os estágios mesclar­‑se. Alguns pacientes
mações sobre seus sentimentos relacionados podem não passar por um ou outro, e, por
à morte e com o sofrimento adicional resul- vezes, ocorrem regressões a etapas anterio-
tante do tratamento dispensado pela equipe res. Verificou­‑se, em seguida, que também
de saúde e pela instituição. passam por esses estágios pacientes não ne-
No início de suas investigações como cessariamente com risco de morte imediato,
psiquiatra em um hospital geral, Kübler­ como crônicos ou que perderam órgãos ou
‑Ross2 necessitava de pacientes de outras funções, e que havia uma semelhança com
clínicas para entrevistar. Os médicos, de os mecanismos que utilizamos diante de
uma forma geral, a consideravam estranha qualquer perda, prenúncio da necessidade
por interessar­‑se por esse assunto “doen- de trabalhar o luto envolvido. Mais ainda,
tio” e se negavam a permitir as entrevis- essas etapas também ocorrem com os fami-
tas. Seus pretextos eram os mais variados: liares. Ao que acrescentamos: acontecem
desde que os pacientes não gostariam de também com os médicos e com os demais
falar sobre sua doença, menos ainda sobre membros das equipes de saúde. Nessas úl-
a morte, até a possível violência a que se- timas situações, o papel do profissional
riam submetidos. Além disso, havia médi- especializado em saúde mental será ainda
cos que se recusavam a acreditar que seus mais necessário e importante, assessorando
pacientes poderiam morrer, e, em seu livro a equipe assistencial original.
autobiográfico,2 descreve como um con-
ceituado cancerologista negava, de forma
psicótica, que seus pacientes morreriam.
Os estágios de Kübler­‑Ross
Kübler­‑Ross descobriu táticas carinhosas
para mostrar ao médico como ele evitava
entrar em contato com seu desespero e im- Negação
potência, e o profissional ficou agradecido.
Esse fato já nos revela que o profissional Quando o paciente recebe a notícia sobre
da saúde mental, muitas vezes, deverá ter sua doença ou seu prognóstico, a negação
suficiente criatividade para encontrar es- costuma ser o primeiro mecanismo emocio-
tratégias que permitam enfrentar situações nal utilizado. Genericamente, é possível re-
aparentemente inabordáveis com colegas, ferir que tal mecanismo é uma defesa men-
pacientes e familiares. tal que implica recusar o contato com um
Por meio da observação e do estudo de fato que promoveria turbulência e sofrimen-
centenas de entrevistas, Kübler­‑Ross2 cons- to emocional. Esse fato passa, então, a ser
tatou a existência de padrões de fantasias, tratado como não existente. Evidentemente,
comportamentos, ansiedades e defesas dian- essa defesa não somente é compreensível,
prática psiquiátrica no hospital geral 77

Quadro 5.1
Estágios de Kübler­‑Ross2 e atitudes do médico e da equipe de saúde

Negação
Acolher e buscar compreender. Não romper as defesas. A atitude empática do médico per‑
mite introjeção de confiança e recursos para lidar com a realidade.
Raiva
Compreender e mostrar, quando possível, que a raiva é defesa contra a impotência, de‑
sespero e desesperança. A atitude deve ser firme e não mostrar medo ou fraqueza. Nunca
atacar o paciente como forma de retaliação.
Negociação
Nunca desqualificar o paciente por suas fantasias ou escolhas nas barganhas. Aceitar ne‑
gociações na relação profissional da saúde­‑paciente se elas forem razoáveis.
Depressão
Acompanhar o sofrimento do paciente de forma empática. Evitar apoios ou conselhos ma‑
níacos (“não é nada”; “logo vai passar”). Identificar variações entre depressão persecutória
(na qual predominará raiva projetada ou autodestrutiva) e depressão elaborativa (que de‑
manda solidariedade e tempo).
Aceitação
Nunca abandonar o paciente. Observar e acompanhar regressões para estágios anteriores.

como pode ser necessária, podendo, às ve- forem suficientes.* Outros pacientes, em
zes, impedir uma desestruturação mental. que predominam vivências gratificantes em
Com isso, o mundo interno “ganha tempo” suas vidas (objetos bons internalizados),
para absorver o impacto e utilizar defesas podem se sentir menos aterrorizados, sen-
mais adequadas. do os mecanismos envolvidos na negação
Na verdade, o termo negação implica mais evoluídos (funcionamento da posição
um conjunto de mecanismos mentais, mui- depressiva). Nessas situações, é possível um
tos podendo ser inferidos pelo profissional maior contato com a realidade e o uso de
da saúde mental e conhecidos em detalhes outros mecanismos que não a negação. Essa
por meio da psicanálise. Sabe­‑se que as
ansiedades arcaicas, do início da vida, en-
volvem terrores de aniquilamento. A forma * Para defender­‑se dos terrores de aniquilamen-
como se constituirá o mundo interno de to do início da vida, o bebê cinde o ego e os
qualquer ser humano dependerá, em grande objetos e os projeta no objeto. Dessa forma, o
parte, de como o bebezinho e seu ambiente objeto se torna perseguidor. Daí o nome esquizo
foram capazes de lidar com essas ameaças (de cindir) paranoide. Na posição depressiva,
internas. o ego está mais integrado, há visão binocular
Pacientes que utilizam predominante- de que o mesmo objeto frustra e gratifica, e a
mente mecanismos de cisão e identificação percepção do mundo é mais realista. O termo
projetiva (comuns na posição esquizopara- “depressivo” indica contato com a aceitação da
noide) são os que se sentem mais ameaça- realidade. Não deve ser confundido com a pato-
dos por esses terrores e tendem a negações logia depressiva. A posição depressiva implica
tão intensas e duradouras que lembram o depressão elaborativa. Quando predominam
psicótico, correndo o risco de se desagre- mecanismos da posição esquizoparanoide,
garem se os mecanismos defensivos não ocorre depressão persecutória ou melancólica.
78 Neury José botega (org.)

dinâmica emocional permite uma passagem trapassar esse estágio, e alguns poderão ter
menos sofrida para as etapas seguintes, uma morte penosa, cheios de rancor e ódio,
rumo à elaboração, tais como a depressão não podendo reconciliar­‑se consigo mesmos
e a aceitação. e com os demais. A equipe assistencial, evi-
dentemente, será mais exigida nesses casos,
e, em geral, há necessidade de ajuda do pro-
Raiva fissional da saúde mental.
Não se pode esquecer de que os vários
Quando o paciente não pode mais negar, estágios se interpenetram e alternam, nada
ou o impacto sentido foi tão grande que a impedindo que os pacientes passem por mo-
negação se tornou impossível, ele se sente mento de raiva, em seguida de negação, e
tomado pelo ódio e pode demonstrar seu in- depois voltem a esse estágio, em uma calma
conformismo mediante condutas violentas. aparente. Outros parecerão fenomenologi-
Mostra­‑se agressivo e desafiador, atacando camente deprimidos, voltando o ódio para
tudo e todos. Pode recusar­‑se a efetuar pro- si, o que é referido adiante como depressão
cedimentos médicos e tornar­‑se um proble- persecutória.
ma para a família e para a equipe de saúde.
As questões básicas que o perseguem são
do tipo: “Por que eu?”, “Por que agora?”, e Negociação
as brigas consigo mesmo, com Deus e com
quem estiver próximo serão o resultado da No estágio de negociação, o paciente aceita
tomada de consciência inconformada da a realidade, mas tenta efetuar barganhas,
rea­lidade. “acordos”, que lhe possibilitem manter uma
Em termos psicanalíticos observamos visão não totalmente realística dos fatos,
que o paciente utiliza mecanismos primiti- ou negocia para poder aproveitar melhor
vos, expelindo seus conteúdos aterrorizan- o tempo que lhe resta. É a fase de promes-
tes, “despejando­‑os” nas pessoas próximas sas efetuadas a Deus ou a outras entidades
(identificação projetiva), que passam a ser sobrenaturais, de mudanças de vida, de de-
vivenciadas como responsáveis pelo sofri- sejos de adiamento da morte até que deter-
mento, merecendo ser punidas por isso. A minados fatos ocorram, etc. Nesse estágio,
fantasia inconsciente é resultado da neces- mesclam­‑se vários mecanismos, como pro-
sidade de encontrar responsáveis pelos ter- jeção de aspectos aterrorizantes, idealiza-
rores de aniquilamento internos insuportá- ção, negação maníaca, revisão e tentativas
veis, que, projetados, lhe parece que vêm de de anulação de culpas, tendências à repara-
“fora”. O mecanismo é similar ao que efetua ção, etc. É certo que isso somente é possível
um paciente psicótico quando, ao expelir em pessoas que já estão alcançando algum
seus conteúdos internos, os alucina e deli- contato razoável com a realidade, somado
ra, o que chamamos “restituição psicótica”. a certa vitalidade. Assim, pacientes com
Nessas fases, seu terror inominável passa a funcionamento mental predominantemen-
ter uma “explicação”, fruto de algo “exter- te persecutório terão maior dificuldade em
no”, acalmando o desespero ligado ao risco atingir esse estágio.
terrível da desestruturação psicótica. A observação clínica mostra que, nessa
A intensidade e a qualidade desses etapa, é comum ocorrerem processos cria­
mecanismos vão decorrer também das ca- tivos: pessoas usando o tempo para rea­
racterísticas individuais do paciente. Aque- valiar suas vidas, preparando­‑se para um
les que já usavam mais mecanismos proje- processo de reconciliação com o mundo e
tivos, “paranoides”, tenderão a usá­‑los com consigo mesmas, esboçando mecanismos
mais vigor do que outros pacientes, que vi- de repa­ração e até conseguindo o tempo
venciaram melhor suas experiências vitais. necessário para realizarem algo que muito
Os primeiros terão mais dificuldades em ul- desejariam, como ver o neto que vai nascer,
prática psiquiátrica no hospital geral 79

acabar de escrever um livro, arrumar seus quilidade. O paciente parece desligado, dor-
negócios, etc. Isso mostra certo controle so- me bastante, como que repousando de um
bre o momento da morte, se houver força sofrido processo, possivelmente preparando­
vital para tal.* ‑se para outro. É essa tranquilidade que di-
ferencia a fase de aceitação da anterior, a
depressão, na qual se percebe que ainda
existe um sofrimento considerável.
Depressão
Nem todos os pacientes atingirão essa
última fase, ou mesmo algumas das an-
No estágio de depressão, a pessoa elabo-
teriores. Será o apoio emocional que lhes
ra lutos, o luto pelos entes queridos, pelas
permitirá chegar a ela, caso não tenham
vivências agradáveis, pelas oportunidades
recursos próprios. No entanto, esse apoio
não aproveitadas, por situações e pessoas
somente poderá ocorrer, conforme referido,
a que se apegou, pela própria vida. O pa-
se a instituição aceitar que o paciente pode
ciente se apresenta retraído, triste, sofrendo
participar de sua própria morte, escolhendo
intensamente e evita o contato com pessoas
sua forma e seu lugar. Não cabe, portanto,
que não respeitem seu momento. No entan-
deixar morrer um paciente em um hospital
to, necessita muito de companhia, alguém
se ele prefere estar em sua residência e em
sensível que o acompanhe nesse estágio sem
contato com sua família, nem usar recursos
invadir seu espaço ou perturbá­‑lo.
“heroicos”, que o médico sabe que apenas
É preciso diferenciar a depressão per-
prolongarão a vida por algumas horas ou
secutória, mais própria do estágio de raiva,
dias, sem que o desejo do paciente seja res-
em que o paciente está rancoroso e agres-
peitado.
sivamente triste, da depressão elaborativa,
na qual o paciente está tentando trabalhar
as perdas e os ganhos da vida, rumo a uma Uma profissional da saúde consultou um
aceitação mais tranquila do inevitável. É ginecologista, que lhe solicitou um exa-
me anatomopatológico de tecido ute-
evidente que quadros mistos serão encon-
rino. O médico sabia que as chances
trados, e a equipe assistencial terá diferen-
de malignidade eram grandes e estava
tes ações dependendo dos mecanismos pre-
bastante preocupado sobre como lidar
dominantes. com o assunto quando o resultado vies-
se. Surpreendeu­‑se quando, ao receber
a paciente, ela entrou mostrando­‑lhe o
exame, já aberto, com um sorriso nos
Aceitação
lábios e dizendo: “Graças a Deus, são cé-
lulas benignas”. O ginecologista, alivia-
Ao estágio de aceitação chegam pacientes do mas desconfiado, foi ler o exame, o
que superaram os anteriores, e a chance de qual indicava malignidade, sem sombra
que isso ocorra é maior se tiveram ajuda du- de dúvida. Ficou confuso e já ia refutar,
rante todo o processo. Com a despedida das quando percebeu que a paciente, talvez,
experiências vividas e dos entes queridos, não estivesse em condições de ouvir a
pode se manifestar uma grande paz e tran- verdade. Ficou em dúvida se essa per-
cepção decorria de seu medo (do gineco-
logista) em lidar com a má notícia ou da
percepção (contratransferencial) do es-
* Notícia do New York Times de 15 de janeiro tado emocional da paciente. Optou pela
de 2000 mostra, por meio de estatísticas de segunda alternativa, sabendo que teria
óbitos nos hospitais da cidade, que certamente tempo para corrigir­‑se se sua hipótese
muitos pacientes “adiaram” sua morte para o estivesse errada. Apenas disse: “Bem,
ano 2000 como que desejando entrar vivos no tendo em vista o exame, vamos ter que
suposto novo século. operar”. A paciente concordou imedia-
80 Neury José botega (org.)

tamente. O médico falou da cirurgia, da estava próximo. Todavia, uma intercor-


necessidade de examinar todos os órgãos rência a levou a ser hospitalizada. Com
e dos tratamentos subsequentes para o a certeza da morte, a paciente deu a en-
câncer, naturalmente, sem usar aquela tender que preferiria morrer em casa.
palavra que a paciente aquiesceu. No entanto, a alta somente foi concedida
Logo que se iniciou o tratamento “a pedido”, os médicos se isentando de
quimioterápico, tendo sido encontradas qualquer “consequência”. Faleceu dig-
várias metástases, a paciente não mais namente, cercada e acarinhada por seus
conseguiu manter a negação e solicitou, filhos e familiares, com quem conseguiu,
desesperada, “qualquer tipo de ajuda”. a muito custo, ter conversas individuais,
Foi encaminhada para um profissional da por palavras e gestos, despedindo­‑se,
saúde mental, especializado nessa área, desculpando­‑se, aconselhando, e, sur­
ao qual chegou aterrorizada, com risco preendentemente, conseguindo ser bas-
de desagregar­‑se e com ideias suicidas. tante clara e compreendida. O psicotera-
Nesse momento, ainda mais devido a peuta também recebeu a mesma atenção,
sua profissão, tinha consciência clara do com demonstrações de gratidão. Tudo
prognóstico, ainda que seu estado geral isso ocorreu de forma tranquila. A triste-
se mantivesse razoável. Mas logo passou za de todos foi vivida concomitantemen-
a atacar violentamente o psicoterapeuta te à aceitação de que a despedida, por
e, após algumas sessões, encerrou o trata- mais sofrida que estivesse sendo, fazia
mento. Substituiu­‑o por ajudas “alternati- parte da vida e estava acontecendo da
vas” e religiosas, tornando­‑se mística qua- melhor forma possível.
se fanática, o que lhe possibilitou passar
por uma fase de aparente esperança. É evidente que nem todos os pacientes
Ao mesmo tempo, sua família, deses- têm essa possibilidade de tratamento, e será
perada ao vê­‑la tão perturbada, levou­‑a o profissional da saúde mental que, muitas
forçadamente a um psiquiatra, que man- vezes, dará a retaguarda à equipe assisten-
teve um acompanhamento medicamen- cial e aos familiares para que exerçam papel
toso, chegando a altas doses de antide- terapêutico. Qualquer profissional da saú-
pressivos e utilização de antipsicóticos. de, ou mesmo um leigo, pode e deve agir
No entanto, seu estado emocional piora- de forma psicoterapêutica, dando apoio ao
va cada vez mais, e, percebendo um au- paciente e compreendendo­‑o, o que será
mento preocupante na ideação suicida, o discutido adiante em mais detalhes. Reli-
psiquiatra propôs uma internação. Nesse
giosos e voluntários podem ser também de
instante, de forma surpreendente, a pa-
grande ajuda, mas, por vezes, verifica­‑se
ciente pediu para tornar a ver o psicote-
que muitos não têm condições de ir além de
rapeuta, o mesmo que havia abandonado
tempos atrás. O processo terapêutico foi
orações e textos burocráticos, tentando es-
possível, criando­‑se um vínculo de con- capar o mais rápido possível de um contato
fiança, e, graças a ele, a paciente pôde mais profundo.
revisar sua vida, reconciliando­‑se com No caso descrito, verificamos que,
seus objetos internos e externos. Con- após uma fase de negação, veio o terror
comitante à decadência de seu estado da desagregação, seguido da identificação
físico, foram trabalhados seus aspectos projetiva desse terror no psicoterapeuta
emocionais, em um contexto de depres- (de maneira tão violenta que foi abandona-
são elaborativa predominante. O mesmo do de forma impetuosa) e nas pessoas em
ocorreu com sua família, que também geral. Na sequência, veio a negociação com
era ajudada pelo psicoterapeuta. tratamentos alternativos e com o uso de
Essa conjunção de elementos, soma- defesas maníacas, seguida de culpas e ten-
da à generalização das metástases, per- tativas de reparação da família, do traba-
mitiu que paciente e família, após meses, lho inconsciente que a mente da paciente
percebessem que o momento da morte efetuou, permitindo­‑lhe a retomada da aju-
prática psiquiátrica no hospital geral 81

da psicoterápica, da depressão elaborativa ainda que em graus diferentes. E isso não


e da reconciliação e reparação ocorrendo é difícil de compreender se nos lembrarmos
também no núcleo familiar, e, então, da de que os sentimentos e as emoções são
morte digna e tranquila. É evidente tam- “contagiosos”, isto é, atingem as pessoas en-
bém o desespero da equipe hospitalar, que volvidas por meio de mecanismos como a
se sente ameaçada com a solicitação de alta, identificação projetiva e introjetiva.
talvez por culpa e medo de conscientizar­‑se As defesas contra esse sofrimento
de sua impotência (que pode ser racionali- emocional também serão mobilizadas, e
zada por risco de processos judiciais) e a elas serão diferentes, dependendo das ca-
pouca resposta a tratamentos estritamente racterísticas individuais de cada ator envol-
biológicos. vido ou de características subculturais dos
agrupamentos de pessoas exigidas. Por esse
motivo, porque todos estão impregnados
da “insalubridade” que provoca sofrimento
O Profissional da Saúde
e possíveis crises, o profissional da saúde
Mental diante do Morrer mental, interconsultor ou não, deve agir nas
relações paciente­‑profissionais­‑família, aju-
Em outros capítulos deste livro e em vários dando a constituí­‑las ou refazê­‑las de for-
trabalhos,5,6 são abordadas as diversas for- mas mais adequadas.
mas de interconsulta e de participação do
profissional da saúde mental no hospital ge-
ral, assim como algumas de suas caracterís- Lidando com o paciente
ticas necessárias. Acreditamos que, quando
se solicita a interconsulta com o especialista É imprescindível estabelecer um vínculo
na área mental, está ocorrendo uma crise emocional com o paciente, com o médico
envolvendo o relacionamento entre seres assistente e com os outros profissionais da
humanos, em que se incluem paciente e saúde, assim como com os familiares. Tal
médico ou equipe de saúde. Essa crise pode vínculo é constituído a partir do que cha-
decorrer, em certa medida, devido à necessi- maremos conversa. Conversar, nesse contex-
dade de conhecimentos na área mental por to, significa oferecer­‑se como ser humano,
parte do profissional que assiste diretamen- ouvinte, disposto a receber não apenas pa-
te o paciente. lavras, mas também sentimentos. Assim, a
Com grande frequência, a solicitação conversa pode ser verbal ou não verbal.
de auxílio do profissional da saúde mental Os psicanalistas utilizam um modelo
decorre de dificuldades no lidar com o pa- chamado continente, que implica a presença
ciente e sua relação humana, incluindo­‑se de um ser humano que vai se deixar invadir
aqui as contrarreações emocionais do pró- por sentimentos e emoções que não podem
prio médico ou de outro profissional que as- ser pensados pelo paciente, geralmente de
siste o doente. Por vezes, é possível separar conteúdo aterrorizante. Esse indivíduo “di-
essas dificuldades em relação a sua origem, gerirá” esses conteúdos impensáveis e os
predominando os problemas emocionais: devolverá, adequadamente, “pensados”. O
modelo decorre da relação mãe­‑bebê: este
a) no paciente; último, mesmo não falante, externalizará
b) na família; seu desespero por meio de choro ou de ou-
c) no médico e na equipe assistencial; ou tros sinais. A mãe continente acolherá esse
d) na instituição, em sua subcultura. desespero, sem desesperar­‑se tanto, e devol-
verá ao bebê proteção e carinho por meio de
No entanto, a observação minucio- atos ou palavras. Aos poucos, essa mãe con‑
sa constatará que, quase sempre, todos os tinente é introjetada (passa a fazer parte do
participantes do processo estão envolvidos, mundo interno do bebê), e a criança passa a
82 Neury José botega (org.)

necessitar menos da mãe concreta, substituí­ Quem dirige o conteúdo da entrevista será
da por “objetos internos” continentes. sempre o doente, e é ele que levantará os
No entanto, em situações­‑limite, como problemas da forma e no momento que de-
as que estamos estudando, essas necessida- sejar ou se sentir capaz. O profissional ficará
des serão revividas, e com mais intensidade junto, ouvindo e deixando­‑se penetrar pelas
se as experiências de “continência” arcaicas palavras e pelos sentimentos. Ou somente
não tiverem sido satisfatórias. Porém, ain- por estes, se não houver palavras. Sentar­
da que o tenham sido, todo ser humano na ‑se junto a um paciente deprimido, que não
iminência da morte necessitará de outro ser fala, e aceitar que pegar na sua mão pode
humano que funcione como continente. ser altamente terapêutico são atitudes que
Ser continente implica ouvir, mesmo todo profissional logo percebe. O doente,
que o silêncio. E, aqui, entra em jogo a intui- ainda que silencioso, mostra sua gratidão e
ção empática, uma característica desenvol- sente a falta daquele interlocutor que o res-
vida pelo clínico a partir de sua experiência peita, inclusive em seu silêncio.
de contato intenso com pessoas. Por inter- Crianças, mais espontâneas, ensinam
médio dela, o médico (ou outro profissio- muito ao profissional, pois suas defesas
nal) percebe se deve ou não falar, além de o costumam ser menos rígidas, e têm menos
que e quando falar. “pendências”* para resolver. Assim, se en-
A intuição empática decorre de uma contrarem um adulto continente, colocarão
identificação profunda com o outro, com o de forma mais clara os seus sentimentos me-
sofrimento do outro, e ela corresponde ao diante fala, atos, desenhos ou jogos.
que o médico foi capaz de absorver do seu O conhecimento das etapas pelas
semelhante em sofrimento. Faz parte do ar- quais o paciente está passando ajuda o pro-
cabouço emocional de qualquer ser humano fissional em sua atitude receptiva. Há que
e se desenvolve com a experiência, com o respeitar a negação, mas temos que “estar
convívio com colegas mais experientes, com junto”, para que o paciente, se tiver condi-
treinamentos específicos, como os grupos ções, permita­‑se o risco de abandonar essa
Balint,7 e com a análise pessoal. No entan- defesa, sabendo que terá alguém próximo
to, pelo fato de seu estudo ser efetuado por que o auxiliará a defrontar­‑se com a realida-
áreas não biológicas, os médicos têm certa de, acolhendo seu sofrimento e tornando­‑o
desconfiança em relação a ela, ainda que to- mais suportável.
dos saibamos que é utilizada diuturnamente A experiência mostra que a obsessão
pelos clínicos, mesmo sem que o percebam. do médico em “falar a verdade”, de forma
Por exemplo, médicos famosos por seu “olho fria (o que ocorre em outras culturas), sem
clínico” e/ou por sua boa relação emocional que tenham sido avaliadas as característi-
com o paciente se valem dessa característica cas emocionais do doente, as ansiedades e
de forma não consciente. as defesas predominantes naquele momen-
É errado pensar que conversar com um to, pode ser prejudicial. No entanto, sabe­
paciente “fora de possibilidades terapêuti- ‑se que sempre o paciente intui ou sabe a
cas” envolve sempre falar sobre a morte. verdade e que nossa função será identificar
os mecanismos diante dos quais se protege
dela ou as formas como dela vai se aproxi-
* Chamamos “pendências” situações ou fanta- mando. Quando o paciente cria um víncu-
sias que não puderam ser trabalhadas adequa- lo com o profissional (ou com o parente, o
damente no passado. Envolvem frustrações e leigo, etc.), dará sinais de que quer conver-
mágoas, lutos mal elaborados, raivas ressenti- sar sobre a verdade e da forma como quer
das, segredos que não puderam ser contados, fazer isso. Basicamente, o paciente deverá
etc. A elaboração desses aspectos, antes da ser informado sobre aquilo que quer saber e
morte, a torna mais digna. no momento em que quiser. Será o próprio
prática psiquiátrica no hospital geral 83

paciente quem nos dará os sinais para isso. Lidando com a equipe assistencial
No entanto, ainda que omitamos aspectos
enquanto não conhecermos em detalhes o O médico assistente e/ou outros membros
funcionamento mental do paciente, nunca da equipe podem estar sofrendo tanto com
devemos mentir ou enganar, pois o doente seu “fracasso” em impedir uma morte que
perceberá, consciente ou inconscientemen- se afastam do paciente, abandonando­‑o.
te, e a relação profissional de saúde­‑paciente Os doentes, imediatamente, percebem isso
estará comprometida talvez para sempre. e, além de se sentirem rejeitados, sofrem
Assim, vamos à velha questão que os pela frustração que causam aos demais. Por
médicos se fazem: “Devo ou não dizer a ver- vezes, essa mesma equipe pode efetuar in-
dade?”. A resposta é simples: sim, há que tervenções desnecessárias ou que causam
dizer a verdade, mas da forma e no momen- grande sofrimento, não avaliando de forma
to adequados. E esses momentos serão si- consciente sua utilidade, em um desespero
nalizados pelo próprio paciente. Não é raro de evitar uma morte que ela mesma sabe que
que o paciente perceba a ansiedade de seu será inevitável. Racionalizações do tipo “foi
médico, que não consegue lidar com a ver- feito tudo o que a medicina permite” escon-
dade, e de forma carinhosa o poupe, em de a dificuldade em lidar com as limitações
uma espécie de conluio, no qual o paciente e a perda da onipotência. É evidente que
protege o médico. O mesmo pode ocorrer sempre há que usar todos os procedimen-
em relação a familiares. É bastante comum tos médicos necessários, mas é fundamental
nos defrontarmos com pacientes que sabem perguntar­‑se se seu resultado será benéfico
sobre a proximidade de sua morte, mas so- em termos de uma melhor qualidade de
licitam à equipe de saúde que não conte a vida ou provocará um desespero que dete-
sua família, porque “não iriam suportar”. riorará as condições de uma morte digna.
Paradoxalmente, os familiares podem ter Portanto, é importante evitar a obstinação
efetuado a mesma solicitação: que não seja terapêutica. Outras racionalizações são efe-
informado ao paciente que ele vai morrer. tuadas utilizando­‑se argumentos jurídicos.
Esse conluio, em que todos sabem de tudo O profissional deve também levar em con-
e fingem que não sabem, leva a sofrimentos sideração os fatores econômicos, que tanto
desnecessários, que se diluem quando todos impedem procedimentos médicos como po-
se defrontam com a verdade. Nesse momen- dem estimulá­‑los desnecessariamente.12
to, há tempo para conversas, avaliações e É certo que, ao conversar com um pa-
reavaliações, despedidas, lutos bem elabo- ciente sobre o que ele deseja saber, há que
rados e mortes dignas.3,8-11 fazê­‑lo de tal forma que ele ouça aquilo
Enfim, como profissionais da saúde, que já sabe, ou intui, de forma carinhosa,
familiares e pacientes têm, cultural e emo- oferecendo­‑se como ser humano que vai
cionalmente, grandes dificuldades em lidar acompanhá­‑lo na jornada com que se de-
com a realidade da finitude humana, corre­ frontará. Esse acompanhamento implica
‑se o risco de que percam a possibilidade de continuar tratando o paciente, eliminando
perceber os sinais de sua proximidade ou os incômodos físicos (que, para o observa-
utilizem mecanismos de negação. No entan- dor, podem não ser tão terríveis como o são
to, se esses sinais são identificados, aceitos e para o doente), em especial a dor (e sabe-
discutidos, a possibilidade de que o proces- mos que o Brasil é um dos países em que
so de morrer seja algo elaborativo, criativo­ menos se usam analgésicos potentes), e
e digno tem grandes chances de ocorrer. oferecendo­‑lhe pequenos cuidados que evi-
Nesse contexto, será o profissional da saúde tam sofrimento desnecessário (como uma
mental ou o tanatologista o indivíduo mais incômoda agulha de soro, secura dos lábios,
adequado para captar e trabalhar esses si- luminosidade, posição do corpo, etc.). Po-
nais. rém, tão importante quanto isso é estar pre-
84 Neury José botega (org.)

sente, como ser humano disposto a servir de para que o profissional, de forma narcisista,
continente para as ansiedades e fantasias do acredite­‑se um Deus e perca o contato com a
paciente, ditas ou silenciadas. realidade. Quando se descobre que não era
Atualmente, vem se enfatizando a ne- onipotente, que era apenas um médico, um
cessidade do que se chama cuidados palia‑ ser humano com todas as limitações a ele
tivos, que implicam o cuidado total e ativo inerentes, transforma­‑se em um ser malva-
de pacientes cuja enfermidade não mais res- do, diabólico, que será desprezado e ataca-
ponde aos tratamentos curativos, e cuja prio- do. Nessas ocasiões, o médico se deprime
ridade é o controle da dor e a abordagem de persecutoriamente com o “fracasso” ou, na
aspectos psicológicos, sociais e espirituais. melhor das hipóteses, toma consciência de
Os cuidados paliativos implicam não apres- suas limitações. No entanto, necessitará da
sar nem adiantar a morte, e oferecem um ajuda de colegas, da própria equipe ou da
sistema de ajuda e apoio para viver tão ati- área da saúde mental, que poderão catalisar
vamente quanto possível até a morte. Além o trabalho mental de elaboração da sua oni-
disso, oferecem acompanhamento à família potência abalada com a perda do paciente
para lidar com seus conflitos, perdas e lutos. e com os ataques externos e internos com
Para tanto, é necessária a intervenção direti- sentimentos de medo, desespero e culpa.
va de equipe multidisciplinar preparada, na Como referido, o familiar passa pe-
qual o profissional da saúde mental tem um los mesmos estágios que Kübler­‑Ross2 des-
papel importante.4,13 O Capítulo 18 aborda creveu para o paciente. A negação poderá
questões relativas aos cuidados paliativos. incitá­‑lo a não tomar as providências neces-
sárias, levando­‑o, posteriormente, a senti-
mentos de culpa. A raiva, como vimos, pode
Lidando com os familiares ser projetada na equipe de saúde ou no pró-
prio paciente, que é maltratado, como se ele
Os parentes do paciente com frequência próprio fosse o responsável por sua doença
também estão despreparados cultural e e morte. Não é raro que a família se cinda,
emocionalmente para defrontar­‑se com desagregue, ocorrendo inimizades e acusa-
a morte e o morrer de uma pessoa próxi- ções (por vezes, preexistentes) entre seus
ma. É comum esperarem que o médico e membros, com eventual envolvimento do
a instituição hospitalar curem o familiar, paciente e da equipe médica nos conflitos.
e, com isso, uma possível idealização pode Nesses momentos, o profissional da saúde
desabar, com as mais variadas consequên- mental e a equipe de saúde podem e devem
cias. Uma delas, cada vez mais comum, é trabalhar com a família, poupando o pa-
utilizar a projeção de sua impotência, seu ciente e facilitando uma reconciliação entre
desespero e sua culpa nos profissionais da todas as partes, condição básica para uma
saúde, que são, assim, responsabilizados e elaboração adequada do luto.
agredidos. No entanto, há que lembrar que, Estamos lidando, nas situações já des-
por vezes, o próprio profissional estimulou a critas, com sentimentos de culpa que inva-
idealização, negando­‑se a abordar de forma dem todos os participantes do drama, ou
verdadeira o prognóstico e as limitações da são expelidos e projetados em outros. No
medicina. Muitos processos judiciais contra entanto, as culpas podem decorrer de fato-
médicos e hospitais têm essa origem. res anteriores, de fantasias conscientes ou
O médico e qualquer profissional da inconscientes relacionadas à ambivalência
equipe (e também o interconsultor da área amor­‑ódio. Em outras palavras, todos sen-
de saúde mental) devem estar conscientes timos esses dois sentimentos em relação a
da armadilha: o paciente ou o familiar o ide- nossos familiares, e, caso não saibamos lidar
aliza (“O senhor é o único médico que pode- de forma adequada com eles e sobretudo se
rá curá­‑lo” ou “É Deus no céu e o senhor na o ódio se descola do amor, o sentimento de
Terra”). Com isso, está aberta a possibilidade culpa será predominante. Essa culpa, en-
prática psiquiátrica no hospital geral 85

tão, poderá ser persecutória (com terrores É evidente que os familiares devem
de retaliação e identificação com o doente ter condições emocionais e materiais para
e o morto, levando a lutos somatizantes e tanto. Existem famílias que preferem (ou
mortíferos) ou reparadora, rumo a uma rea­ precisam) “fugir da morte”, abandonando
valiação, retomando­‑se o lado amoroso ex- o paciente. Famílias preparadas pela equi-
cindido, com a reconciliação e o luto elabo- pe assistencial a auxiliarão muito, durante
rativo. Novamente, o profissional da saúde o processo de morrer, tanto na residência
mental, que deve identificar esses mecanis- do doente quanto no hospital. A desumani-
mos, poderá ser de grande ajuda. zação das instituições hospitalares as leva a
Outras reações do familiar implicam uma rigidez totalmente desnecessária, im-
desprezo manifesto e abandono do pacien- pedindo visitas e dificultando qualquer con-
te, desespero que pode levar a atos impen- tato humano mais profundo, não somente
sados, incompreensão das necessidades do necessário, mas indispensável.
doente, etc. Há que se identificar as moti- É certo que não cabe o recurso de UTIs
vações dessas condutas, e, para isso, os fa- para pacientes sem nenhuma chance de so-
miliares devem ter um espaço acolhedor, no brevida, morrendo isolados, intubados e do-
qual possam externalizar seus sentimentos, pados, não podendo realizar as despedidas
o qual deverá ser fornecido pela equipe as- necessárias. Existe, inclusive, um movimen-
sistencial e/ou pelo profissional da saúde to mundial para humanizar as próprias UTIs.
mental. Esse será o momento ideal para que Tudo isso tem de ser questionado, usando as
se possa, quando possível, efetuar uma rea- táticas adequadas a cada situação, pelo pro-
proximação dos familiares, consigo mesmos fissional da saúde mental, associado a todos
e com os demais, assim como poderá haver os profissionais da saúde ou não, sensíveis
um trabalho rumo à resolução de “pendên- a esses fatos.
cias” entre os membros da família e o pa- Em países desenvolvidos, cada vez
ciente. mais são criadas instituições (que mantêm
Com isso, evitam­‑se lutos patológicos, seu nome original inglês Hospice) em que
que incluem identificações com o morto, os pacientes podem passar suas fases finais
quadros melancólicos, somatizações e mor- atendidos por equipes especializadas, em
tes, suicídios e autopunições inconscientes, um ambiente confortável e de assistência
que poderão perdurar pelo resto da vida, médica e psicossocial, com participação de
atingindo, inclusive, próximas gerações. familiares e amigos. Ao contrário do que
poderia parecer, não se trata de instituições
deprimentes, mas nas quais há paz e tran-
Lidando com a instituição quilidade que possibilitam a morte digna e a
elaboração adequada dos lutos.
Como já abordado, a instituição hospitalar
não está preparada para cuidar de pacientes
“fora de possibilidades terapêuticas”. Com Lidando com a sociedade
frequência, o paciente é abandonado pela
equipe assistencial, ou, em casos que en- Não é nada fácil mudar padrões culturais e
volvem culpa, onipotência da equipe ou ga- subculturais, como aqueles que impregnam
nhos financeiros, há uma prolongação des- a morte e o morrer em nossa sociedade. As
necessária de sua vida, a despeito de suas pesquisas, cada vez mais numerosas, mos-
próprias solicitações sutis ou manifestas. O tram a necessidade de mudanças desses
ideal­ é que a instituição permita que o pa- padrões, e novamente serão os profissio-
ciente possa decidir, na medida do possível, nais da saúde aqueles que, com paciência,
sobre sua vida e forma de morrer. Em ge- terão de provar, pelos fatos, que todas as
ral, ele desejará estar próximo de seus entes considerações declinadas devem ser levadas
queridos, em um espaço conhecido. em conta. É indispensável trabalhar de for-
86 Neury José botega (org.)

ma consciente e nunca se negar a discutir, do que da morte em si, já que nada se


em qualquer oportunidade, aspectos sobre sabe sobre ela.8,9
a desumanização da medicina, o poder da 2. Aceitação das limitações humanas. O
indústria farmacêutica e de aparelhos mé- profissional da saúde deve aceitar suas
dicos e o ensino médico em que se nega o limitações sem reagir a elas, chegando a
aspecto emocional. uma onipotência que pode beirar a ma-
Essa será sua constante tarefa polí- nia psicótica, e não se melancoli­zando,
tica como técnico e cidadão, uma vez que sentindo­‑se culpado e impotente. As cul­
é o profissional da saúde quem tem os ele- pas pela não onipotência perseguem os
mentos científicos necessários para isso. profissionais que ainda não se deram
Por vezes, profissionais ou leigos de outras conta da potência relativa de seus recur-
áreas podem auxiliar, como religiosos escla- sos, tanto da medicina, como os pessoais.
recidos, advogados, educadores, grupos de Humildade, sem perder a potência, e o
familiares, sociedades que agrupam deter- uso máximo dela, mas sem cair na oni-
minados tipos de doentes, etc. No entanto, potência, resumiria esse dito.
quase sempre a liderança caberá a quem 3. Capacidade de identificar e resolver
lida diretamente com o doente: o profissio- conflitos complexos. Aqui entra a ne-
nal da saúde. cessidade de o profissional da saúde
mental desenvolver sua percepção acer-
ca dos mecanismos emocionais, em geral
confusionais, presentes nos pacientes e
Características pessoais do
em seus familiares. Muitos profissionais
profissional da saúde mental têm uma sensibilidade especial para isso,
decorrente de suas experiências pes­soais.
Terminaremos este capítulo alertando so- Mesmo esses, e também aqueles que têm
bre as características necessárias para que mais dificuldades, terão que tomar cons-
o agente de saúde mental trabalhe de for- ciência de seus próprios conflitos, para
ma adequada. O profissional que lida com a que, ao não os misturar com os dos de-
morte e o morrer, com pacientes, familiares, mais, possam servir como agentes psico-
equipes de saúde, instituição e sociedade, terapêuticos.
como psiquiatra de ligação, como membro 4. Ética. O exercício indispensável dos pre-
da equipe ou como interconsultor, deve ter ceitos éticos pelo tanatologista é mais
as características comuns a todo profissional complexo do que para os demais profis-
da saúde: preparo técnico, amor à verdade, sionais. Falar a verdade faz parte da éti-
capacidade de empatizar­‑se com o sofrimen- ca, mas existem as nuanças já discutidas
to alheio, condições para relacionar­‑se com relativas à forma e ao momento. E essa
os outros, atitudes psicoterapêuticas, ética verdade não é só a do paciente, mas a
profissional. de familiares, colegas e instituição. A
Além dessas características, são dese- omissão não é ética, mas o “furor” em di-
jáveis outras, que podem ser desenvolvidas zer a verdade pode torná­‑la prejudicial.
na experiência do dia a dia, no aprendizado Lembremo­‑nos de que expor a verdade
com colegas mais experientes, em grupos de sem amor é crueldade.
discussão de casos (como os grupos Balint) 5. Cuidados pessoais. O profissional que
e na análise individual. lida com a morte e o morrer, mais que os
outros, trabalha em um ambiente insalu-
1. Aceitação da realidade da morte. Há bre do ponto de vista psíquico. Ele estará
que conscientizar­‑se de que a morte é constantemente sendo alvo de identifi-
um fato natural da vida e que dela faz cações projetivas e da introjeção de as-
parte. Os terrores decorrem muito mais pectos muito perturbadores. Por vezes,
do desconhecido e da perda dos vínculos necessidades imperiosas de reparação
prática psiquiátrica no hospital geral 87

maníaca, culpas e necessidade de auto- 4. Santos FS, editor. Cuidados paliativos: discu-
punição inconsciente fazem com que o tindo a vida, a morte e o morrer. São Paulo:
profissional não se cuide e entre em uma Atheneu; 2009.
5. Cassorla RMS. Psiquiatria no hospital geral:
rotina extenuante, sem descanso físico e
reflexões e questionamentos. Rev ABP-APAL.
emocional. Isso lhe acarretará, além de 1996;18(1):1-8.
uma má qualidade de vida, maior vulne- 6. Cassorla RMS. O psiquiatra na equipe
rabilidade a sofrimento físico, emocional médica: retratos e caricaturas. Cad IPUB.
e social. O profissional da saúde deve, 1997;1(6):45-58.
portanto, estar sempre alerta, sabendo 7. Cassorla RMS. Dificuldades no lidar com as-
cuidar­‑se em relação a envolvimentos pectos emocionais na prática médica: estudo
exagerados, por vezes desnecessários, e com médicos no início de grupos Balint. Rev
ABP-APAL. 1994;16(1):18-24.
sempre questionar­‑se sobre os motivos
8. Cassorla RMS. Da morte: estudos brasileiros.
que o levam a essa atividade. Conhecer­ 2. ed. Campinas: Papirus; 1998.
‑se indispensável se perceber que sua 9. Cassorla RMS. A negação e outras defesas
vida não é satisfatória, e isso poderá ser contra a morte. In: Santos FS, editor. Cuida-
efetuado em terapias pessoais. dos paliativos: discutindo a vida, a morte e o
morrer. São Paulo: Atheneu; 2009. p. 59-76.
10. Kovács MJ. Morte e desenvolvimento huma-
no. São Paulo: Casa do Psicólogo; 1992.
REFERÊNCIAS 11. Tizón JL. Pérdida, pena, duelo. Barcelona:
Paidós; 2008.
1. Kübler-Ross E. Sobre a morte e o morrer. 8. 12. Botega NJ, Cassorla RMS. Encaminhamento
ed. São Paulo: Martins Fontes; 1998. ao psiquiatra e relação médico-paciente. Rev
2. Kübler-Ross E. A roda da vida: memórias ABP-APAL. 1991;13(2):53-8.
do viver e do morrer. Rio de Janeiro: GMT; 13. Rezende VL, Pavani NJP, Souza EP, Gonçalves
1998. SP, Jacobuci M, Fazolin MA, et al. Reflexões
3. Kovács MJ. Morte e existência humana. São sobre a vida e a morte: abordagem inter-
Paulo: Guanabara-Koogan; 2008. disciplinar do paciente terminal. Campinas:
Unicamp; 2000.
6
Relação médico­‑médico
Neury José Botega

No hospital geral, as situações às quais o psiquiatra é chamado não se baseiam em


uma problemática restrita ao paciente. Delas participam vários condicionantes de or‑
dem pessoal, relacional e institucional. Sob um ponto de vista psicodinâmico, a inter‑
consulta psiquiátrica se presta tanto para a manutenção das defesas dos que oferecem
assistência quanto para romper um pacto de irreflexão e silêncio, com a busca de novas
adaptações do médico em sua tarefa assistencial. Não só as condições clínicas do pa‑
ciente, mas também as necessidades e os sentimentos do médico modulam a relação
com o especialista. No processo de encaminhamento influem aspectos transferenciais
e contratransferenciais da tríade formada por paciente, médico e especialista.
Neste capítulo, são abordados alguns aspectos psicodinâmicos que modulam a relação
entre o médico assistente e o psiquiatra interconsultor. Trata­‑se mais de uma proposta
de compreensão dessa relação. Não é uma teoria exclusiva, nem é suficientemente
abrangente. Ainda assim, acreditamos que o capítulo poderá dar subsídios para o en‑
tendimento das relações empreendidas entre profissionais da área da saúde.

O psiquiatra interconsultor atividades por outros psiquiatras (20%). A


falta de tempo e os honorários insuficientes
As principais motivações que levam um psi- foram as razões mais citadas entre os entre-
quiatra a trabalhar em interconsulta são: vistados que, já tendo trabalhado em inter-
vocação (61%), renovação de conhecimentos consulta, haviam desistido de fazê­‑lo.1
(51%), expansão do relacionamento profis‑ O interconsultor é um profissional que
sional (43%), acadêmica/científica (36%), se sente motivado por sua vocação e pela
forma de contrapor o isolamento profissional possibilidade de renovar conhecimentos e
do consultório (33%). Esses foram os resul- de expandir seu relacionamento profissio-
tados obtidos em enquete telefônica com nal. No entanto, em pouco mais da metade
psiquiatras formados em duas instituições das vezes, realiza­‑se um trabalho solitário,
de ensino nacionais.1 de sete horas semanais, em média, sem ho-
As dificuldades mais citadas pelos que rário fixo, que responde ao atendimento de
trabalhavam em interconsulta foram irregu‑ interconsultas, e, em geral, não está ligado
laridade das chamadas (33%), desvalorização a uma equipe assistencial ou a uma equipe
do psiquiatra pelos outros médicos (33%), re‑ de interconsulta.1 Não ter vinculação com
muneração insuficiente (25%), ambiente de uma equipe de interconsulta e fazer con-
trabalho adverso (20%) e desvalorização das sultoria esporadicamente significam entrar
prática psiquiátrica no hospital geral 89

em campo apenas para atender casos pon- experimentar todos esses sentimentos
tuais, sem o compromisso com a manuten- – pela omissão, pela indiferença ou por
ção do serviço. Isso oferece risco à qualida- certezas preestabelecidas – se, por um
de do trabalho e ao senso de valorização lado, mitiga a encrenca, por outro, im-
profissional. pede a criatividade e a possibilidade do
Há no interconsultor a percepção de surgimento de algo novo.
que seu trabalho não é valorizado de for-
ma adequada por outros especialistas (um O psiquiatra descobriu que trabalhar
terço das respostas) ou mesmo por colegas no hospital geral é bem diferente de traba-
da especialidade (um quinto das respostas). lhar em serviços psiquiátricos. Encontra­‑se,
Outro ponto importante refere­‑se à remune- de novo, “dentro” da medicina e tem que
ração: não prevista pelo Sistema Único de enfrentar situações novas, cuja solução ge-
Saúde (SUS), nem por vários convênios, a ralmente não depende tão somente de me-
interconsulta é desconsiderada. Essa situa- didas técnicas. Seu alvo de trabalho deixou
ção obriga­‑nos a oferecer “amostras grátis” de ser o paciente apenas, e passou a incluir
de nosso trabalho, na aposta de que sejam a equipe médica, a instituição, buscando in-
percebidas as vantagens de sua utilização.1 fluir na formação teórica e prática dos pro-
O interconsultor, ainda assim, e apesar fissionais da saúde.
de todas as dificulades, é um entusiasta. É Para atuar nesse novo campo, é im-
capaz de se sentir gratificado pelas expe­ prescíndivel a aquisição de um conhecimen-
riên­cias enriquecedoras por que passa junto to ampliado de psiquiatria clínica, como ma-
a pacientes, colegas médicos e outros mem- nifestações psíquicas de doenças orgânicas,
bros da equipe assistencial. As situações clí- efeitos de drogas no sistema nervoso cen-
nicas de que participa levam ao amadure- tral, interação medicamentosa, tratamento
cimento pessoal, a vínculos de amizade, ao da depressão associada ou não a transtor-
desenvolvimento de atividades dinâmicas. nos orgânicos, etc. Não menos importante
Há os pacientes que melhoram muito após é o conhecimento sobre psicologia médica
sua intervenção, e também as situações nas e sobre o funcionamento institucional, a fim
quais o psiquiatra, como catalizador de um de orientar o manejo de diversas situações,
grupo operacional, obtém resultados que como, por exemplo, tentativa de suicídio,
não poderiam ser alcançados em seu traba- reação psicológica à condição de enfermida-
lho regular com pacientes que normamente de e dinâmica grupal.
vê em ambulatório e hospitais psiquiátri- A aquisição de novos conhecimentos,
cos.2 Zaidhaft3 apresenta a esse respeito, aliada à atuação concreta do profissional
seu depoimento pessoal: junto a pacientes e colegas de outras espe-
cialidades, vai moldando um perfil diferen-
te para o psiquiatra que se inicia no campo
Parafraseando Drummond: “vai ser gau‑
das interconsultas. Seu trabalho passa a ser
che no hospital geral!”. Entretanto (ou
por isto mesmo?) a encrenca é apaixo- marcado por um outro “trabalho” interno de
nante. [...] Neste caldeirão, não há lugar elaboração de conflitos e de redefinição do
para tédio: o sofrimento pela doença é papel profissional. Isso é ilustrado por tre-
sempre intenso, o alívio e a alegria por chos do relato de um residente de psiquia-
uma cura conseguida (isso existe!), enor- tria, constante de uma monografia redigida
mes; cada caso é como se fosse o primei- ao final do estágio no serviço de interconsul-
ro, cada aula é um novo desafio, a cons- ta do Hospital de Clínicas da Unicamp.4 Por
trução de nossa identidade profissional um tempo, ele acompanhou uma paciente
está sempre por se fazer. Daí, talvez, as com leucemia mieloide aguda, no curso de
fontes de angústias e também da beleza um tratamento quimioterápico que não sur-
deste ofício. A alternativa para não se tia bons resultados:
90 Neury José botega (org.)

Saí daquele quarto com enjoos, queren- ajuda no caminho de morrer, e os colegas
do pôr para fora uma sensação de medo médicos falavam de uma possibilidade
e dor, como há muito tempo não sentia. de aumentar seus meses de vida. Nessas
M. H. e seu sofrimento me acompanha- ocasiões, percebia que eu representava o
ram naquela noite... Com as dores de M. lado da morte, e os médicos mostravam
H. adormeci e, ao acordar, pude perceber o desejo de dar à paciente vida.
claramente que as dores que eu trazia [...]
para casa eram minhas próprias dores Após a terceira quimioterapia, M. H.
diante do inexorável que é a pespectiva teve uma remissão do quadro que lhe
do morrer. dava uma sobrevida de aproximadamen-
[...] te um ano, segundo seus médicos. [...]
Foi entre assustado e triste que obser- Ela diz ter esperança, queria poder viver
vei o cesto do lixo, quando voltei para vi- mais, “sobreviver”.
sitar “minha” paciente. O esboço de sor-
riso da primeira entrevista desaparecera Algumas questões fundamentais no
junto aos cabelos que agora repousavam trabalho do interconsultor provêm das pas-
no lixo. Ao seu lado, haviam instalado
sagens citadas. Acostumado a lidar com
um monitor cardíaco. No braço inchado
manisfetações da mente, muito do que o
e repleto de hematomas, muitas cânulas
psiquiatra estuda e vê não é claramente de-
carregavam remédios e soro.
[...] rivável de um espaço corporal. Ou seja, os
Já me acostumara com o rosto triste fenômenos psicopatológicos observados ge-
e sem sorriso, com a falta de cabelos e de ralmente não se limitam ao espaço de um
palavras. Nossos encontros eram longos corpo físico, mas sim a um espaço de repre-
momentos de silêncio, interrompidos, sentações. Ao entrar em uma enfermaria de
algumas vezes, por perguntas e pedidos hospital geral, o psiquiatra é assaltado pela
de ajuda. corporalidade tangível das doenças orgâni-
[...] cas. “Acostumados às dores da alma, nossos
A segunda quimioterapia não teve olhos assustados voltam­‑se para corpos que
os resultados esperados. A médica que sentem dor, para uma morte concreta”.4
acompanhava o caso vem me procurar. O contato do psiquiatra com pacientes
Está aflita, diz que por essa não espe- da cirurgia e da clínica médica muitas ve-
rava. Combino uma reunião com algu- zes reacende suas ansiedades hipocondría­
mas pessoas da equipe assistencial (dois cas, frequentes entre médicos, tão notá-
médicos e dois alunos do internato que veis no tempo da graduação. Em situações
estão estagiando na Hematologia). A como a vivida por esse médico residente,
reunião ocorre e eu continuo visitando o interconsultor pode ter uma sensação de
“minha” paciente. estranheza, sentir­‑se sem referencial, como
[...]
alguém que fora obrigado a sair de “seu”
“Não me deixe morrer!”, diz M. H.
campo de atuação. A adoção de um refe-
numa sexta­‑feira às vesperas de um fe-
rencial rigidamente polarizado, para o bio-
riado. Mas eu não sou seu médico hema-
tologista, tampouco Deus, pensei depois
lógico ou para o psicanálítico, por exemplo,
com raiva e tristeza. costuma encobrir os conflitos despertados
[...] pela novas demandas que chegam ao inter-
Naquela noite, casualmente, me en- consultor.
contro com a médica que cuidava da pa- A convivência entre as especialidades
ciente, no refeitório do hospital. Ela me médicas e os profissionais da saúde mental,
perguntou o que eu havia feito, pois a no âmbito do hospital geral, implica redefi-
paciente havia chorado toda a tarde [...] nição de papéis e procura de identidade. Na
Pude perceber que, em muitos momen- realidade, o papel do psiquiatra nesse novo
tos, eu falava de alguém que precisava de ambiente, em termos de atividades e atitu-
prática psiquiátrica no hospital geral 91

des que dele são esperadas, ainda não está Os pedidos de interconsulta têm caráter
bem delimitado. Há um contexto que regula irregular e imprevisível. As instalações
a conformação desse papel, que age por meio físicas de uma enfermaria em nada se
de normas e valores dominantes, bem como parecem com as de um consultório es-
por gratificações e sanções que o profissional pecialmente montado para atender as
recebe. Lembremos que a cada papel corres- necessidades do psiquiatra. A entrevista
ponde uma expectativa, um modo esperado tem que se realizar com sacrifício da pri-
de comportamento.5 vacidade e com frequentes interrupções.
No hospital geral, no entanto, pode A comunicação pode ser dificultada pelas
não haver coincidência entre as necessida- limitações ­impostas pela doença ou pelos
des (vistas pelos psiquiatras) e a demanda recursos empregados em seu tratamen-
(solicitação de seus serviços). As expec­ to. Além disso, o paciente pode não se
tativas das partes envolvidas podem, assim, encontrar disponível (exames, curativos,
ser frustradas. As tarefas do psiquiatra no etc.), ou estar muito fatigado, dificul-
hospital geral estão relacionadas, princi­ tando a avaliação. Pode, também, estar
palmente, às respostas dadas por esse pro- pouco interessado em conversar com um
fissional às demandas vindas de algum ele- psiquiatra.
mento da equipe assistencial. Seu papel se 2. A presença de doenças graves e o risco
vincula, portanto, às necessidades que são de morte. Doença grave e risco de morte
percebidas pela equipe assistencial.6 Ocorre podem contribuir para desencadear uma
que, muitas vezes, as necessidades detecta- sensação de desalento no interconsul-
das pelo psiquiatra nem sempre são expres- tor. Cada um de nós tem seus conflitos
sadas pela equipe assistencial, e pode haver e preo­cupações em relação ao adoeci-
solicitação de intervenções que, na visão do mento, a doenças crônicas e a situações
psiquiatra, não são prioritárias. Há, portan- de desamparo e de morte. Em geral, os
to, que se ter bem claro o que cada profis- médicos não psiquiatras se defendem de
sional espera do outro e o que cada um pode diversas maneiras dos sentimentos pro-
oferecer. vocados por essas condições, que fazem
Em um texto seminal, Mendelson e parte de sua prática diária. O interconsul-
Meyer7 chamam a atenção para o que de- tor, no entanto, pela própria natureza de
finem como reações contratransferenciais seu trabalho, expõe­‑se mais e aproxima­
do interconsultor. Trata­‑se não somente de ‑se emocionalmente dos pacientes, com
reações aos fatos da vida e da morte de pa- interesse por seu sofrimento. Precisa, em
cientes em particular, mas também da totali- certa medida, identificar­‑se com esses
dade das transações interpessoais na enfer- pacientes, a fim de melhor compreendê­
maria na qual o interconsultor se introduz. ‑los. É quando pode sentir­‑se desmotiva-
Os ­sentimentos vivenciados constituem uma do, pessimista, com a sensação de que,
amostra das tensões interpessoais atuantes “no lugar do paciente”, estaria do mesmo
na situação clínica. Se não forem discrimi- jeito. No Capítulo 21, sobre depressão,
nados e compreendidos, poderão interfe- comentamos como tal reação pode levar
rir de forma prejudicial no desenrolar do a falha diagnóstica e a imobilismo tera-
processo de interconsulta. A seguir, quatro pêutico.
situações são destacadas pelos autores, as 3. Dilemas e frustrações relacionadas a pa-
quais, com frequência, provocam sensação cientes de difícil manejo. Pacientes de
de impotência, raiva, negação, evitação, es- difícil manejo acometidos por patologias
quecimentos ou identificação excessiva com orgânicas trazem muitas dificuldades
os pacientes. para a equipe assistencial e para o inter-
consultor. Esses pacientes não se adap-
1. As inconveniências físicas e psicológi- tam à internação, manifestam pouco
cas do trabalho em ambiente médico. interesse pelo tratamento, e geralmente
92 Neury José botega (org.)

desprezam os esforços terapêuticos a ele o interconsultor preserve seu próprio set‑


dirigidos. Pode, ainda, se tratar de casos ting de trabalho. Esse setting não tem os
em que a passividade, a dependência ou aspectos formais estáveis que medeiam
traços paranoides são as características o intercâmbio, como o espaço geográfi-
marcantes da personalidade, o que tam- co determinado, o estabelecimento de
bém dificulta o manejo. Esses pacientes horários, etc. Em consequência, o inter-
costumam provocar na equipe assisten- consultor necessita respaldar­‑se em seu
cial muita frustração, raiva e desestímu- próprio setting interno, isto é, na possibi-
lo. Também costumam deixar o intercon- lidade de manter uma distância emocio-
nal mínima e adequada para operar com
sultor incerto quanto aos objetivos e aos
seu próprio esquema referencial.
limites de sua atuação. Ver o Capítulo
4 para mais detalhes sobre pacientes­
‑problema. De fato, o interconsultor se expõe a
4. Condições de miséria e de desagregação situações extremamente graves e perturba-
familiar. É comum avaliarmos pacientes doras fora de ambientes psicoterapêuticos
que não têm para onde ir quando saírem habituais, o que imprime uma sobrecarga
do hospital, ou a família encontrar­‑se emocional adicional a seu trabalho. Por isso,
totalmente desagregada, enfrentando o é desejável que o interconsultor se submeta
desemprego, às vezes abalada por brigas à psicoterapia. Também por isso, há necessi-
e divergências, ou muito ameaçada pelo dade de a equipe de interconsulta promover
comportamento desajustado de um de reuniões regulares, nas quais reações indi-
seus membros. O médico assistente pode viduais possam ser compartilhadas e com-
perceber essa situação como algo fora de preendidas.
sua esfera de responsabilidade, esperan-
do que o psiquiatra, de alguma forma,
possa ajudar. A DECISÃO DE ENCAMINHAR
AO PSIQUIATRA
Assim, o que, para alguns, pode pa-
recer uma situação sem saída, para a as-
sistente social, pode ser um problema que Idade, gênero, personalidade, especialida­
faz parte de sua rotina, passível de algum de, características do treinamento e da
encaminhamento. Ela poderá, por exemplo, prática profissional são alguns dos fatores
entrar em contato com organizações sociais concernentes à pessoa do médico que po-
de apoio a pacientes, com órgãos do Poder dem interferir no reconhecimento de trans-
Público, entre outros. tornos psiquiátricos e na decisão de enca-
Diante de tantas situações­‑limite que o minhar um paciente ao psiquiatra. Cada
interconsultor tem que enfrentar, va­le lembrar médico tem um “limiar de encaminhamen-
a observação de Ferrari e colabo­ra­dores:8 to” diferente, ou seja, um nível pessoal de
tolerância, a partir do qual o estímulo da
situação clínica desencadeia o encaminha-
O interconsultor não deve se esquecer
mento. Esse limiar é influenciado pelo tipo
das características especiais do ambiente
em que se move, no qual existe sempre o de formação recebida pelo médico, por sua
perigo latente de ver­‑se arrastado para si- experiência, por sua tolerância à incerte-
tuações de conflito, identificando­‑se com za, pelo senso de autonomia e pelo inte-
aspectos ou partes dessas, seja aliando­ resse por aspectos psicológicos da prática
‑se ao médico, contra o paciente, ou ao médica.2,9
paciente, contra o médico, perdendo de Além disso, a frequência e o tipo de
vista o marco habitual que deve presidir encaminhamentos parecem diferir entre
seu trabalho. Portanto, é imperioso que as diversas especialidades médicas. Clíni-
prática psiquiátrica no hospital geral 93

cos e cirurgiões geralmente são tomados reconheçam problemas que ele já per-
como paradigmas. Os primeiros se dispõem cebeu antes que pudesse oferecer as-
mais a tratar transtornos psiquiátricos, sistência; ele deve ser capaz de tolerar
como depressão, ansiedade e transtornos abuso verbal e rejeição de um paciente
funcionais, e valorizam e solicitam mais que, de início, não havia requisitado
interconsultas.10-12 Já os cirurgiões, quando seus serviços, uma vez que ele é consi-
pesquisados, estimam menor frequência de derado um agente do médico e não do
transtornos mentais entre seus pacientes. Di- paciente; ele deve saber como admitir
ferentemente dos clínicos, estes tendem, por com delicadeza que ele comumente tem
pouco ou nada a oferecer; ele deve evi-
exemplo, a não considerar casos de agitação
tar a tentação narcisista de ter um de-
psicomotora como emergência psiquiá­trica,
sempenho mágico, ou de que ele sabe
mas situações em que o paciente não adere
tratar melhor o paciente do que o mé-
às regras hospitalares são vistas como emer- dico assistente; ele deve ter suficiente
genciais.10 flexibilidade para alterar sua postura de
Outras resistências ao encaminha- acordo com as necessidades da situa-
mento incluem a descrença dos médicos ção, sem comprometer suas habilidades
em relação ao tratamento psiquiátrico e o ou contribuições, e deve prontamente
receio de que a proposta de consulta com reconhecer que, às vezes, algumas das
o psiquiatra provoque complicações, quer piores coisas que seus colegas não psi-
ofendendo o paciente e familiares, quer di- quiatras dizem a seu respeito podem ser
ficultando, posteriormente, a relação médi­ verdadeiras.
co­‑paciente.13-16
Os médicos, em geral, não têm uma A revisão dos estudos que se ocupa-
representação única da imagem do psi- ram dos fatores que influenciam o encami-
quiatra, mas múltiplas representações frag- nhamento ao psiquiatra sugere que há uma
mentárias, que correspondem a facetas da combinação de diversas condições pessoais
psiquiatria, relativas a sua prática, sua efi- e sociais que exercem ações variáveis em
cácia, suas modalidades de comunicação e cada situação de encontro entre médicos e
terapêutica e às instituições. Avaliadas por pacientes. A riqueza desse dinamismo de-
diversos métodos, as imagens que os médi- saconselha conclusões reducionistas e abre
cos têm do psiquiatra variam, compreensi- espaço para uma visão abrangente dos en-
velmente, conforme cada sujeito, região e caminhamentos ao psiquiatra, assunto abor-
tipo de serviço. É difícil determinar de que dado no Capítulo 8.
psiquiatra falam, formando, assim, uma
mistura de imagens do antigo e do novo
profissional, com críticas e elogios.17
De qualquer maneira, o que os médi- RELAÇÃO MÉDICO­‑ESPECIALISTA
cos expressam pode ser um referencial para
diminuir a distância entre o que se espera Muitos pedidos de interconsulta necessi-
e o que, efetivamente, pode ser realizado tam ser elaborados, tendo o médico que
pelo psiquiatra no hospital geral. Em uma superar a crise de confiança na relação com
citação bem­‑humorada, Don Lipsitt, um psi- o paciente, ou consigo próprio. Terá, ainda,
quiatra norte­‑americano, procura defender que superar o receio da entrada de outro
seus colegas psiquiatras de algumas críticas profissional a analisar a relação mantida
que lhes são dirigidas. Ao mesmo tempo, dá com o paciente. O pedido de interconsulta
alguns conselhos valiosos:18 pode ser postergado até que se atinja o li-
mite de tolerância do médico. Quando este,
[O interconsultor] deve, frequentemen- finalmente, opta pelo encaminhamento,
te, esperar com paciência que os outros pode estar tão angustiado que a presença
94 Neury José botega (org.)

do psiquiatra se reveste de um caráter de confiar nele. A maioria não entende o


urgência, que é mais do médico e menos que está acontecendo, passa um diaze-
do paciente. pam e desaparece...
O pedido de interconsulta surge como ...sensação de desigualdade, diante de
um compromisso entre o impulso incons- uma pessoa [o psiquiatra] que entende
ciente de rejeitar a ajuda de outro profissio- melhor esse mundo desconhecido...
nal e a necessidade consciente de cumprir a
responsabilidade profissional em relação ao Alguns psiquiatras querem nos analisar e
paciente. A relação médico­‑especialista tam- nem sempre emitem sua opinião quando
bém traz essa ambivalência. Balint19 locali- a desejamos.
za no respeito ambivalente ao especialista É difícil recomendar um psiquiatra. Al-
a perpetuação da relação mestre­‑aluno. O guns podem até piorar a cabeça do in-
médico olha o especialista como um profis- divíduo...
sional mais capaz, sobre cujo procedimento
não tem controle. Ao mesmo tempo, sente Fazer o psiquiatra entender que enca-
minho o paciente não porque seja inca-
por ele respeito e credibilidade, herança
paz de resolver o problema clínico, mas
trazida de seus sentimentos em relação aos
porque me sinto impotente para tratar
antigos mestres da graduação.
o doente, e não a doença. O psiquiatra
Seguindo a mesma linha de raciocí-
muitas vezes vem com desdém, ou quer
nio, é possível afirmar que muito do que os pegar o caso para ele...
médicos fazem por seus pacientes reflete a
intenção de manter e sustentar, em algum
lugar dentro de si, suas relações com figu- O psiquiatra chamado para a intercon-
ras de autoridade, como por exemplo, pais, sulta pode ser aguardado com muita expec-
professores, médico pessoal. Ao especialista tativa e idealização, esperando­‑se dele uma
seriam remetidos os mesmos sentimentos solução rápida, ou mesmo mágica, capaz de
de confiança e esperança depositados nos penetrar na mente e de persuadir o pacien-
pais da infância e no médico pessoal em si- te. No entanto, a entrada desse profissional
tuações de doença.20 na relação médico­‑paciente pode acentuar
Alguns depoimentos, transcritos a se- “fantasias paranoides de cerceamento” de
guir, de médicos participantes de um grupo um poder reparatório que, ansiosamente,
de reflexão ilustram o que afirmamos e re- o médico gostaria de reter para si.23 Assim,
velam dois grupos de problemas:21 o especialista pode ser muito idealizado em
um momento, e, a seguir, ter de enfrentar
1. é comum o médico assistente ter difi- hostilidade, ciúme e desconfiança. Quan-
culdade para encaminhar ao psiquiatra, do tiver que acompanhar o paciente, será
porque não sabe como explicar essa ne- convidado a integrar­‑se ao atendimento
cessidade ao paciente; e prestado pela equipe assistencial, ou, então,
2. algumas dificuldades sentidas pelos mé- a manter­‑se distante, participando da dis­
dicos podem ser projetadas no psiquia- sociação feita em relação aos aspectos emo-
tra. cionais do paciente.
Os médicos se valem do encaminha-
Ainda assim, deve­‑se supor que várias mento de diferentes maneiras e por vários
reclamações feitas por eles são bem perti- motivos, e do especialista são esperadas
nentes e complicadoras da relação médico­ diferentes coisas. Isso influencia a escolha
‑especialista:22 de para quem determinado paciente será
encaminhado. Algumas vezes, o profissio-
Minha maior dificuldade é encontrar o nal escolhido é uma pessoa rígida; outras
psiquiatra para interconsulta. A seguir, vezes, gentil. Essas considerações de parte
prática psiquiátrica no hospital geral 95

do médico podem ser realistas e conscien- coleguismo do que necessidade do paciente,


tes, tendo em vista características da perso- que terá que ser “persuadido” a consultar o
nalidade do paciente. Mas isso vai além, e psiquiatra.
fatores inconscientes podem determinar a O médico esquecido não avisa o pa-
procura de um especialista idealizado, ou ciente sobre a interconsulta, não lembra
de um denegrido; ou mesmo, para determi- de redigir o pedido de interconsulta no im-
nado problema, um profissional que seja um presso próprio, esquece de conversar com o
desconhecido. Em outras palavras, a relação interconsultor sobre o caso. Ele geralmen-
com o paciente e a decisão de para quem te deixa essas tarefas para o enfermeiro ou
encaminhar são influenciadas por necessi- para um subalterno. Além disso, é comum
dades emocionais do médico, e essas neces- a interconsulta ser solicitada às vésperas da
sidades também modulam o relacionameto alta do paciente. É desnecessário dizer que
médico­‑especialista. esse médico vai se esquecer de ler as anota-
Quanto mais seguro emocionalmente ções do psiquiatra.
for o médico assistente, mais fácil será para O médico apologético se excede
ele pedir ajuda a um psiquiatra, uma aju- nas justificativas prestadas ao paciente e
da baseada mais nas necessidades de seus a familiares, na tentativa de disfarçar seu
pacientes do que em seus conflitos ou em embaraço pela necessidade de chamar um
sua relação com o paciente. Além disso, esse psiquiatra. Ele poderá se referir ao psi-
médico encontrará menos dificuldade de co- quiatra como “neurologista”, “médico es-
municar, ao paciente e seus familiares, sua pecialista nesses problemas”, enaltecendo
decisão de contar com a ajuda de um psi- sua amizade e uma inabalada confiança
quiatra. A interconsulta psiquiátrica, enfim, no profissional. Acrescentará que, “afinal,
será tratada como outras interconsultas, de não custa nada bater um papinho”, “que
outras especialidades. Não será revestida de mal não vai fazer mesmo”, “que inclusive
um caráter excepcional. não sei quem um dia já precisou e foi mui-
Encontram­‑se, assim, vários “tipos” de to bom...”.
relações mantidas entre o psiquiatra e o mé- O médico expert, na realidade, já sabe
dico assistente. Tais tipos são descritos por de tudo, apenas gosta de ouvir um especia-
Krakowski18 e resumidos a seguir. lista que confirme suas opiniões acertadas.
O médico demasiadamente ávido Ele não tem dúvidas, mas quer estar “perfei-
em geral atua com exagero de zelo nos di- tamente seguro”. Se ouvir do interconsultor
versos exames solicitados e no número de uma opinião diversa da sua, poderá dizer
especialistas consultados. Esse médico que que havia mesmo pensado nessa possibili-
parece tão atento e preocupado com a pro- dade, disfarçará seu desagrado, para, em
blemática “do paciente” pode se esquecer, seguida, pedir uma opinião de outro psi-
por exemplo, de dizer a este que chamou quiatra. Ele poderá evitar novos encaminha-
um psiquiatra para avaliá­‑lo. De qualquer mentos ao primeiro psiquiatra, passando
forma, o médico demasiadamente “ávido” a prestigiar os novos colegas especialistas
pela interconsulta psiquiátrica necessita de “que estão despontando” (e são mais con-
pronta resposta do psiquiatra, porque suas descendentes).
inquietudes, relacionadas ao paciente ou O médico punidor se vale do enca-
não, são urgentes e merecem toda conside- minhamento para punir seus pacientes
ração. quando a relação médico­‑paciente se aba-
O médico “toma lá dá cá” apenas en- la. Isso pode ocorrer, por exemplo, quan-
caminha o paciente ao especialista que lhe do o paciente o questiona por que não tem
encaminhou outro paciente, em um gesto de melhorado. Sua raiva e frustração são “en-
agradecimento. A motivação para o encami- caminhadas” a outro profissional, às vezes
nhamento pode ser mais a manutenção do sem que o paciente seja preparado de for-
96 Neury José botega (org.)

ma adequada para tanto, gerando uma si- Compreender essas circunstâncias


tuação que pune tanto o paciente quanto o pode diminuir as resistências e facilitar a
interconsultor. cooperação entre o médico assistente e o
O Quadro 6.1 destaca alguns dos “abu- psiquiatra interconsultor. As resistências
sos” que, com mais frequência, médicos as- também diminuem quando demonstramos
sistentes e interconsultores cometem na in- a nossos colegas que, primeiro, somos mé-
terconsulta psiquiátrica. dicos, depois, psiquiatras.

Quadro 6.1
Abusos em interconsulta psiquiátrica

Abusos do médico assistente


n Orgânico ou psíquico?
Anamnese e exames cuidadosos costumam esclarecer isso. Múltiplos fatores etiológi‑
cos costumam ser responsáveis.
n Distância sociocultural
A capacidade de o médico detectar e encaminhar problemas emocionais diminui no
caso de que não consiga superar a distância sociocultural entre ele e o paciente.
n Ignorar o papel do enfermeiro
Por estar mais próximo do paciente, o enfermeiro deve ser estimulado a relatar ao mé‑
dico as dificuldades emocionais ou comportamentais que observa.
n Não se dar conta da negação do paciente
Se um paciente nega seus sentimentos e sua necessidade de ajuda, provavelmente não
será detectado como alguém que necessita ser avaliado pela interconsulta psiquiátrica.
n Não encaminhar o paciente terminal
Há pelo menos três circunstâncias em que o psiquiatra deveria ser chamado: dificul‑
dade de manejo, transtornos psiquiátricos (delirium, depressão, ansiedade) e quando o
paciente está solitário.
n História incompleta
O médico, por dificuldades pessoais ou por descaso, “deixa” para o psiquiatra a obtenção
de dados essenciais ao entendimento do caso.

Abusos do psiquiatra
n Demora
Isso aumenta a ansiedade do médico assistente e oferece riscos ao paciente. No caso de
estar muito atarefado, comunicar­‑se rapidamente para determinar prioridade.
n Não revisar as anotações do prontuário
Revisar o prontuário educa o psiquiatra, apura o diagnóstico e oferece uma base de in‑
formação comum em sua interação com o médico assistente.
n Registro inadequado no prontuário
O registro deveria responder questões específicas do médico assistente e ser assim es‑
truturado: dados factuais que corroboram o diagnóstico, formulação compreensiva da
situação clínica, planejamento terapêutico (incluindo situações de intercorrência e de
alta hospitalar).
n Assumir o controle do caso
Na maioria das vezes, o responsável primário pelo paciente continuará sendo o médico
assistente. O interconsultor deve discutir com ele seus planos, antes de informar pa‑
cientes e familiares.

Fonte: Baseado em Schwab e Brown.24


prática psiquiátrica no hospital geral 97

Referências geral: experiência de um ano. Rev Psiquiatr


Clín. 1986;13(1-4):33-8.
1. Guilhermano LG, Botega NJ, Michel R, 13. Steinberg H, Torem M, Saravay SM. An
Garcia Jr C, Machado FG, Crestana F, et al. analysis of physician resistance to psychia-
Consultoria psiquiátrica em hospital geral: tric consultation. Arch Gen Psychiatry.
inviável ou promissora? Rev Bras Psiquiatr. 1980;37(9):1007-12.
2000;22(3):130-2. 14. Botega NJ. A palavra do médico e seus senti-
2. Meyer E, Mendelson M. Psychiatric consulta- dos: um estudo qualitativo de alguns termos
tions with patients on medical and surgical psiquiátricos utilizados na prática médica.
wards: patterns and processes. Psychiatry. Rev ABP-APAL. 1992;14(1):33-8.
1961;24:197-220. 15. Botega NJ, Silveira GM. General practitio-
3. Zaidhaft S. A saúde mental no hospital geral ners attitudes towards depression: a study
e seu impacto sobre a formação médica. Cad in primary care setting in Brazil. Int J Soc
IPUB. 1997;1(6):71-84. Psychiatry. 1996;42(3):230-7.
4. Jacintho ACA. A interconsulta psiquiátrica: 16. Meleiro AMAS. O médico como paciente.
dificuldades de um interconsultor [mono- São Paulo: Lemos; 1999.
grafia]. Campinas: Universidade de Campi- 17. Escande M. Le psychiatrie vu par l’omni­
nas, Departamento de Psicologia Médica e praticien. Confront Psychiatr. 1979;17: 59-
Psiquiatria da FCM; 1988. 91.
5. Demo P. Metodologia científica em ciências 18. Krakowski AJ. Psychiatric consultation in the
sociais. São Paulo: Atlas; 1980. general hospital: an exploration of resistan-
6. Sensky T. The general hospital psychiatrist: ces. Dis Nerv Syst. 1975;36(5):242-4.
too many tasks and too few roles? Br J 19. Balint M. The doctor, his patient and the
Psychiatry. 1986;148:151-8. illness. London: Tavinstock Publications;
7. Mendelson M, Meyer E. Countertransference 1973.
problems of the liaison psychiatrist. Psycho- 20. Bourne S. Second opinion. A study of medi-
som Med. 1961;23:115-22. cal referrals in a seminar for general practi-
8. Ferrari H, Luchina N, Luchina IL. La inter- tioners at the Tavistock Clinic, London. J R
consulta médico-psicológica en el marco Coll Gen Pract. 1976;26(168):487-95.
hospitalario. Buenos Aires: Nueva Visión; 21. Cassorla RMS. O psiquiatra na equipe
1977. médica: retratos e caricaturas. Cad IPUB.
9. Cummins RO, Jarman B, White PM. Do 1997;(1)6:45-58.
general practitioners have different “refer- 22. Botega NJ. No hospital geral: lidando com
ral thresholds”? Br Med J (Clin Res Ed). o psíquico, encaminhando ao psiquiatra
1981;282(6269):1037-9. [tese]. Campinas: Faculdade de Ciências Mé-
10. Fauman MA. Psychiatric components of dicas, Universidade Estadual de Campinas;
medical and surgical practice: a survey of 1989.
general hospital physicians. Am J Psychiatry. 23. Knobel M. La relación entre el médico y el
1981;138(10):1298-301. psicoterapeuta em el tratamiento de la en-
11. Fauman MA. Psychiatric components of fermedad somática. Acta Psiquiatr Psicol Am
medical and surgical practice, II: Referral Lat. 1986;32(1):31-40.
and treatment of psychiatric disorders. Am 24. Schwab JJ, Brown J. Uses and abuses of psy­
J Psychiatry. 1983;140(6):760-3. chiatric consultation. JAMA. 1968;205(2):
12. Millan LR, Miguel Filho EC, Lima MGA, Frá- 65-8.
guas Jr R, Gimenes R. Psiquiatria no hospital
7
Saúde mental dos
profissionais da saúde
Luiz Antonio Nogueira­‑Martins

O tema do capítulo é desenvolvido destacando­‑se o papel do estresse ocupacional ine‑


rente à atividade assistencial. O exercício profissional da medicina é utilizado como
modelo ilustrativo das outras profissões da área da saúde. Após a descrição de três
modelos conceituais de estresse ocupacional, são apresentadas algumas caracterís‑
ticas psicológicas, sociais e ocupacionais do exercício atual da medicina no Brasil.
Desenvolvem­‑se, a seguir, de forma detalhada, aspectos relacionados com a saúde
mental, o sofrimento psíquico e o estresse psicológico na formação e no exercício pro‑
fissional em medicina. Um elenco de medidas preventivas é proposto para o aprimora‑
mento da atenção à saúde mental de estudantes e profissionais.

Neste capítulo, será abordada a questão da trabalho de enfermeiros, realizado em um


saúde mental dos profissionais da saúde, hospital de Londres, a respeito dos efeitos
considerando o exercício profissional da me- do estresse associado à tarefa assistencial.3
dicina como modelo ilustrativo das outras Nesse estudo, foi observado um alto nível
áreas. Um dos motivos dessa abordagem se de tensão, angústia e ansiedade entre os en-
deve ao fato de que, entre as profissões rela- fermeiros, com faltas e abandonos da tare-
cionadas à saúde, o trabalho do médico é o fa, mudanças frequentes de emprego e alta
que tem sido mais estudado tanto do ponto frequência de pequenos problemas de saúde
de vista psicológico como do sociológico. que requeriam alguns dias de ausência de
Vale acrescentar que, embora conser- trabalho.
vando características próprias de cada profis- A autora refere que a situação de tra-
são, vários aspectos da atividade profissional balho suscita sentimentos muito fortes e
em saúde são compartilhados por médicos, contraditórios nos enfermeiros: piedade,
enfermeiros, assistentes sociais, terapeutas compaixão e amor, culpa e ansiedade, ódio
ocupacionais, psicólogos, fisioterapeutas, e ressentimento contra os pacientes que
fonoaudiólogos e farmacêuticos. No que diz fazem emergir esses sentimentos fortes,
respeito à saúde ocupacional, por exemplo, o inveja do cuidado oferecido ao paciente.
sofrimento psíquico inerente ao trabalho no Observou também que os pacientes e seus
âmbito hospitalar tende a ser comum a todos parentes nutrem sentimentos complexos
esses profissionais.1,2 em relação ao hospital, que são expressos
Um exemplo dessa assertiva pode ser em particular e de forma mais direta aos en-
constatado em uma antiga pesquisa sobre o fermeiros e que, com frequência, os deixam
prática psiquiátrica no hospital geral 99

confusos e angustiados. Além disso, por um a) forte adesão ao projeto profissional (pou-
lado, os pacientes e seus parentes demons- cos médicos abandonam a profissão);
tram apreço, gratidão e afeição, respeito e b) vocação urbana (a maioria vive e traba-
consideração, uma comovente crença de lha em cidades médias ou em grandes
que o hospital funciona, solidariedade e capitais);
preocupação para com os enfermeiros em c) linhagem médica na família e afinidade
seu difícil trabalho, e por outro, às vezes, profissional (famílias constituídas por
apresentam ressentimento relacionado a muitos médicos e casamentos entre mé-
sua dependência, má vontade para aceita- dicos);
ção da disciplina imposta pelo tratamento d) categoria de jovens (a maioria tem idade
e pela rotina hospitalar, inveja dirigida aos inferior a 45 anos);
enfermeiros por sua saúde e competência e e) feminização da profissão (as mulheres
exigências excessivas. representam quase metade da população
Esse breve retrato psicodinâmico da médica atual);
tarefa profissional de enfermeiros com pa- f) assalariamento da categoria e perda da
cientes hospitalizados pode ser aplicado, em atividade liberal e da autonomia pro-
graus variados, ao conjunto dos profissionais fissional (uma minoria exerce atividade
que compõem a equipe de saúde, cuja com- liberal exclusiva, a maioria dos médicos
posição tem mostrado crescente tendência a que trabalham em consultório particular
apresentar configurações multiprofissionais atende convênios de saúde);
e multidisciplinares. g) há uma tendência a crescimento da pro-
Vários estudos têm sido desenvolvi- cura por especialidades cirúrgicas (oftal-
dos recentemente em nosso meio abordan- mologia, otorrinolaringologia, or­topedia)
do temas relacionados com o sofrimento e de métodos diagnósticos (diag­nóstico
psíquico e o estresse ocupacional viven- por imagem);
ciado pelos membros de equipes de saúde h) em relação às perspectivas da profissão,
que trabalham em diferentes espaços as- predominam sentimentos de incerteza e
sistenciais, como hospital geral,4,5 serviços pessimismo em relação ao futuro.
de emergência,6 programa de saúde da
família,7 serviços de oncologia,8,9 e/ou uni-
dade de terapia intensiva.10-15 Profissionais O exercício atual da medicina
da área da saúde mental também têm sido
objeto de estudos sobre estresse ocupacio- Apesar dos avanços tecnológicos e dos no-
nal, burnout, qualidade de vida e satisfação vos recursos terapêuticos, observa­‑se um
profissional.16-18 sentimento de insatisfação com a medicina;
as queixas são recorrentes, tanto por parte
dos usuários23 como dos médicos.24,25
O perfil do médico brasileiro Um estudo sobre o perfil do médico no
Brasil revelou que a insatisfação profissional
Em um excelente livro intitulado Os médicos está associada aos seguintes fatores: excesso
no Brasil: um retrato da realidade, Macha- de trabalho, múltiplos empregos, baixa re-
do19 publicou os resultados de uma das mais muneração, más condições de trabalho, alta
extensas e aprofundadas pesquisas socioló- responsabilidade profissional, dificuldades
gicas sobre a profissão médica e o exercício na relação com os pacientes, cobrança da po-
da medicina na atualidade. Dados extraídos pulação e perda da autonomia. Esse mesmo
dessa pesquisa e de estudos posteriores20-22 estudo destaca que as relações de trabalho, o
apontam para as seguintes tendências na ca- tempo dedicado à atividade profissional, as
racterização psicossociológica da população formas de remuneração e as questões éticas
médica brasileira (estimada atualmente em têm uma influência significativa na saúde do
350 mil médicos em atividade): médico. Adverte, ainda, que o médico está
100 Neury José botega (org.)

entre as categorias que menos valorizam es- Estresse ocupacional


ses fatores de risco no trabalho.19
e saúde do médico:
Dados indicam, também, que as trans-
formações na organização do trabalho do modelos conceituais
médico brasileiro têm tornado cada vez
mais estressante e penoso o exercício pro- No campo da relação entre saúde e tra-
fissional e contribuído para uma piora na balho, três modelos conceituais merecem
relação com os usuários.21 Além disso, um destaque: estresse­‑adaptação, burnout e
estudo realizado pelo Conselho Federal de demanda­‑controle.
Medicina20 mostrou que, embora não haja O modelo conceitual do estresse se
desemprego na medicina, o perfil de atua- apoia em uma concepção interacional que
ção do médico no Brasil é, cada vez mais, de compreende o binômio estresse­‑adaptação.
um profissional com atividades múltiplas. Em sua origem, o termo estresse, que veio
Um conjunto de fatores tem contribuí­ da física, refere­‑se ao grau de deformidade
do para que o exercício atual da medicina que uma estrutura sofre quando é submeti-
tenha se tornado cada vez mais difícil no da a um esforço. O termo foi introduzido em
País.21,26 A crescente presença das empre- medicina para nomear o conjunto de reações
sas compradoras de serviços médicos (que que um organismo desenvolve ao ser sub-
levaram à perda do caráter liberal da prá- metido a uma situação que exige um esforço
tica profissional), a desordenada criação de adaptativo. Assim, o conceito de estresse está
novas escolas médicas (com o consequente intimamente ligado à noção de adaptação.
crescimento do número de profissionais e Uma definição operativa de estresse pode ser
aumento da competição entre os médicos), assim formulada: trata­‑se da resposta do or-
o acelerado desenvolvimento de novos re- ganismo (corpo e mente) às pressões internas
cursos diagnósticos e terapêuticos (que leva (desejos, ambições, expectativas, conflitos) e
a uma necessidade constante de atualiza- externas (pressões vinculadas ao exercício
ção) e a promulgação de novas normas e profissional, às condições de vida).
leis, como, por exemplo, o Código de Defesa Ainda que os fatores que produzem a
do Consumidor (com o consequente aumen- resposta adaptativa ao estresse sejam ine-
to do número de denúncias e queixas tanto rentes à vida, na atualidade, os estímulos
na esfera judicial como no âmbito ético­ estressantes oriundos do mundo do trabalho
‑profissional), são fatores que pressionam vêm adquirindo um papel extremamente
os profissionais e que têm produzido pro- importante. Do processo de avaliação (per-
fundas transformações na profissão médica. cepção, reconhecimento e identificação) dos
Essas pressões e mudanças levaram a fatores estressores ou estressantes, partici-
perda da autonomia do profissional, perda pam as variáveis individuais (características
de remuneração (que conduz ao multiem- de personalidade, estilo de vida, experiên-
prego), aumento da competição com mu- cias anteriores), que definem as chamadas
danças no comportamento ético na disputa estratégias de enfrentamento (coping), que
profissional (o império do “vale tudo” e do são as formas habituais utilizadas pelos in-
“salve­‑se quem puder”), maiores dificuldades divíduos para lidar com as situações estres-
no relacionamento com os pacientes (em de- santes. Outro conceito, também oriundo da
corrência da maior cobrança social), aumen- física, denominado resiliência, que se refere
to do risco profissional (processos éticos e à propriedade e à capacidade do organismo
judiciais), insatisfação com a profissão (per- de suportar e lidar de forma satisfatória com
da ou diminuição da autoestima) e, conse- as cargas e sobrecargas da vida, tem sido
quentemente, mais riscos para a saúde física evocado para compreender por que alguns
e mental. indivíduos conseguem se desenvolver em
prática psiquiátrica no hospital geral 101

condições bastante desfavoráveis, enquanto burnout pode estar associado a dificuldades


outros não se adaptam e/ou adoecem. adaptativas que o profissional desenvolve ao
Outro importante modelo conceitual é ter que lidar com o estresse crônico relacio-
o de burnout.27-30 Descrito a princípio em nado à prestação de serviços à saúde, cuja
profissionais da saúde que trabalhavam em tarefa, habitualmente, envolve uma atenção
uma instituição de assistência a pacientes intensa e prolongada a pessoas que estão em
usuários de drogas, burnout se refere a um situação de necessidade ou dependência.
estado físico e emocional que tem sido ob- A síndrome de burnout abrange três di-
servado em alguns profissionais da saúde mensões: exaustão emocional, despersonali-
que se mostram, paulatinamente, queixo- zação/desumanização e comprometimento
sos, decepcionados e desiludidos com sua do exercício e da realização profissional. É
atividade profissional, caracterizando um composta por sintomas somáticos, psicoló-
quadro de disfunção profissional. O termo gicos e comportamentais (Quadro 7.1).
burnout designa o que deixou de funcionar Um terceiro modelo conceitual que
por esgotamento de energia, indicando o es- merece ser destacado, tanto por sua impor-
tado de colapso decorrente do uso de toda tância como elemento contributivo para o
a energia disponível. Uma imagem que tem gerenciamento da organização do trabalho
sido utilizada para descrever o burnout é a em saúde quanto pelo caráter dinâmico e
da vela que ilumina e se consome. Há uma interacional da sua concepção, é o modelo
tendência a se considerar: que o quadro tem demanda­‑controle.33 Nesse modelo, a de-
como uma de suas características principais manda psicológica do trabalho do profis­
um estado de fadiga, frustração e desilusão sional é relacionada com o grau de au-
derivado da devoção a uma causa, modo de tonomia e controle que ele tem sobre sua
vida ou relação profissional que não produz atividade. O Quadro 7.2 apresenta a cate-
a recompensa desejada. gorização das atividades laborais segundo o
A síndrome de burnout, ou síndrome modelo demanda­‑controle.
do esgotamento profissional, tem sido es- Uma das vantagens desse modelo é
tudada nas mais variadas profissões e ocu- que permite caracterizar e classificar ativi-
pações. Profissionais de segurança pública dades profissionais que apresentam maior
e privada, operadores de bolsa de valores, grau de insalubridade psicológica e de risco
motoristas de ônibus urbanos, controladores de desenvolvimento de problemas de saúde.
de voo, operadores de telemarketing, profes- As categorias mais suscetíveis ao estresse
sores de ensino fundamental, enfermeiros e ocupacional são alta exigência e trabalho
médicos de serviços de emergência e unida- passivo.
des de terapia intensiva têm sido considera-
dos propensos a desenvolver a síndrome.
O profissional que padece de burnout
costuma ter pouca energia para as diferen- A SAÚDE DO MÉDICO
tes solicitações do seu trabalho, desenvolve
uma espécie de frieza e indiferença para A saúde dos médicos tem sido objeto de
com as necessidades dos usuários e dos co- preocupação de associações profissionais e
legas de trabalho, sente­‑se decepcionado e órgãos reguladores do exercício profissional
frustrado profissionalmente, com compro- em diversos países.22,34,35 Os dados dispo-
metimento da autoestima, e tende a reagir níveis mostram alguns aspectos positivos e
com ceticismo a sugestões e tentativas de outros preocupantes. Exemplos disso são
ajuda.30,31 certos hábitos nocivos à saúde como o hábi-
Maslach e colaboradores32 destacam to de fumar e o sedentarismo que estão em
que, no âmbito da assistência à saúde, o declínio, o que tem contribuído para uma
102 Neury José botega (org.)

Quadro 7.1
Síndrome de burnout (esgotamento profissional)

Sintomas somáticos Fadiga, cefaleia, distúrbios gastrintestinais,


alterações do sono, dores musculares
Sintomas psicológicos Exaustão emocional, falta de concentração, humor
depressivo, ansiedade, rigidez, negativismo, ceticismo,
desinteresse, baixa autoestima
Sintomas comportamentais Absenteísmo, erros profissionais, irritabilidade no
relacionamento com pacientes e colegas de trabalho,
realização de consultas rápidas, tendência a colocar
rótulos depreciativos em pacientes e familiares

diminuição na morbimortalidade devido a muitos médicos não têm seu próprio mé-
doenças associadas a esses hábitos. dico. [...] O autotratamento, consultas de
No entanto, há dados inquietantes. corredor e demoras decorrentes do cons-
Certos comportamentos relativos ao cuidado trangimento relativo à cortesia profissio-
com a própria saúde apontam para a exis- nal podem impedir o diagnóstico e o tra-
tência de uma minimização dos riscos, para tamento. [...] Uma extensão pato­lógica
a qual concorrem diversos tipos de medo da negação é a “síndrome da invulnera-
como medo do diagnóstico, do tratamen- bilidade médica”, que se caracteriza pela
to e da perda da autoestima. Clever36 cita convicção de que os problemas pessoais
e familiares, as complicações e as doen-
algumas características do comportamento
ças que afetam outras pessoas não podem
de muitos médicos que são de crucial im-
afetar o médico ou não irão fazê­‑lo.
portância para compreender vários aspectos
relacionados aos mecanismos utilizados por
esses profissionais em relação aos cuidados Além disso, estudos sobre atitudes em
com a saúde: relação ao adoecer têm mostrado que os mé-

Quadro 7.2
Categorização das atividades laborais segundo o modelo demanda­‑controle

Categoria Características Exemplo

Alta exigência Alta demanda psicológica Trabalho em serviços públicos


no exercício profissional e de emergência
baixo controle sobre a atividade
Trabalho ativo Alta demanda psicológica e Atividade de direção em
alto controle da atividade instituições de saúde
Trabalho passivo Baixa demanda psicológica Trabalho burocrático repetitivo
e baixo controle com pouca responsabilidade
Baixa exigência Baixa demanda e alto controle Atividade com poucas
solicitações e grande autonomia
prática psiquiátrica no hospital geral 103

dicos, quando comparados a outros profis- uma profissão ainda muito atraente e gra-
sionais, tendem a faltar menos ao trabalho tificante.
devido a problemas de saúde. Esse fenôme- A medicina permanece, a despeito da
no ocorre não porque o médico é mais resis- crise que atravessa nosso meio, uma pro­
tente às doenças, mas porque ele se mostra fissão que oferece várias possibilidades de
menos propenso a revelar seus males. realização material, intelectual e emocional.
Outro fator de extrema relevância, É uma área fascinante, de capital importân-
diretamente associado ao tema do descui- cia para a sociedade e, como tal, uma car-
do com a própria saúde, é a qualidade da reira desejada e idealizada pelos jovens. O
assistência que os médicos recebem quando grau de idealização pode, no entanto, gerar
estão doentes. Há vários indícios de que os altas expectativas, que, quando não corres-
médicos não são bem atendidos quando ne- pondidas, tendem a produzir decepções e
cessitam de cuidados médicos, o que reforça frustrações significativas, com repercussões
a tendência a não procurar ajuda.37,38 na saúde de estudantes, residentes e mé­
Essa má qualidade da assistência pres- dicos.
tada ao médico doente é um problema parti- Assim, um importante ponto merece
cularmente preocupante. É provável que um ser destacado ao estudarmos a tarefa médi-
médico que tem, por exemplo, um problema ca: o caráter altamente ansiogênico do exer-
de dependência química oculte seus proble- cício profissional. No trabalho clínico, há,
mas por medo de ser punido e impedido de como regra, com pequenas variações, a ex-
trabalhar, o que o leva a postergar ainda posição a poderosas radiações psicológicas
mais a busca de ajuda profissional. Além dis- emanadas do contato íntimo com o adoecer.
so, receia que, se o fizer, poderá ser objeto Cumpre enfatizar esse aspecto já que, em
de atitudes preconceituosas e, provavelmen- especial no âmbito assistencial dos serviços
te, será mais mal assistido do que qualquer de emergência, ocorrem situações tão dra-
outro usuário de substâncias psicoativas. O máticas que talvez não ocorram em nenhum
mesmo ocorre em relação a outros proble- outro campo da atividade humana em tem-
mas da área da saúde mental, campo ainda pos de paz. Esse caráter estressante inerente
carregado de preconceitos no meio médico. à tarefa médica tem se amplificado de forma
Sabe­‑se hoje que o medo associado à desin- significativa, devido ao volume de pacientes
formação desempenha importante papel na e às precárias condições de trabalho vigen-
gênese e na manutenção desses comporta- tes, sobretudo nos serviços de emergência
mentos preconceituosos. da rede pública, o que tem gerado situações
de franca hostilidade por parte de pacientes
e familiares.
A SAúDE MENTAL DO MÉDICO Algumas das características inerentes
à tarefa médica definem, isoladas ou em
conjunto, um ambiente profissional cujo
Características psicológicas atrativo principal são os intensos estímulos
da tarefa médica emocionais que acompanham o adoecer e os
cuidados com os pacientes:39,40
Há inúmeras gratificações psicológicas ine-
rentes à profissão médica. Aliviar a dor e n o contato íntimo e frequente com a dor e
o sofrimento, curar doenças, salvar vidas, o sofrimento;
diagnosticar corretamente, sentir­‑se compe- n lidar com a intimidade corporal e emo-
tente, ensinar, aconselhar, educar, prevenir cional;
doenças, receber reconhecimento e gratidão n o atendimento de pacientes terminais;
são algumas das características psicológicas n lidar com pacientes de difícil manejo:
da tarefa médica que fazem da medicina queixosos, rebeldes e não aderentes
104 Neury José botega (org.)

ao tratamento, hostis, reivindicadores, n falta de orientação;


autodestrutivos, cronicamente deprimi- n estar constantemente sob pressão;
dos; n plantão noturno;
n lidar com as incertezas e as limitações do n excessivo controle por parte dos supervi-
conhecimento médico e do sistema assis- sores;
tencial que se contrapõem a demandas n lidar com as exigências internas (“Ser
e expectativas de pacientes e familiares, um(a) médico(a) que não falha”);
que desejam certezas e garantias. n falta de tempo para lazer, família, ami-
gos, necessidades pessoais.
Essa insalubridade psicológica já per-
meia a graduação. Na residência médica,
o estresse atinge seu ápice. O período de
Morbidade psicológica
transição aluno­‑médico, a responsabilidade
profissional, o isolamento social, a fadiga, a e psiquiátrica
privação do sono, a sobrecarga de trabalho,
o medo de cometer erros e outros fatores Uma alta prevalência de suicídio, depres-
inerentes ao treinamento estão associados são, estresse, burnout, uso de substâncias
a diversas expressões psicológicas, psicopa- psicoa­tivas (medicamentos, álcool e outras
tológicas e comportamentais que incluem drogas), crises conjugais e disfunções profis­
estados depressivos com ideação suicida, sionais em médicos, assim como altos índi-
consumo excessivo de álcool e de drogas psi- ces de estresse e depressão em residentes e
coativas, raiva crônica e o desenvolvimento pós­‑graduandos de medicina, tem sido des-
de um amargo ceticismo e um irônico humor crita na literatura.34,41-45
negro. Esses temas costumam ser aborda-
Em um estudo prospectivo realizado dos no cotidiano da vida profissional. Em
com residentes de 12 programas de residên- encontros informais, médicos costumam
cia médica, os resultados mostraram que as recordar­‑se de um ou dois colegas de turma
principais dificuldades encontradas pelos que morreram por suicídio ou que ficaram
residentes na tarefa assistencial foram:40 incapacitados para o exercício profissional
devido a transtornos psiquiátricos, associa-
n quantidade de pacientes; dos ou não ao uso de substâncias psicoati-
n comunicação com pacientes de baixo ní- vas. Vale assinalar que a preocupação com o
vel socioeconômico e cultural; suicídio entre médicos é antiga e permanece
n pacientes hostis e/ou reivindicadores; atual na literatura.46 Em 1858, na Inglater-
n pacientes que falecem; ra, essa questão já chamava a atenção dos
n pacientes com alteração de comporta- médicos. Em 1903, um editorial do JAMA
mento; discutiu a magnitude do problema; cem
n comunicações dolorosas (comunicar ao anos depois, a mesma revista publicou um
paciente e/ou à família situações graves artigo que indicava a necessidade e a impor-
ou de morte); tância de ampliar a divulgação desse tema
n dilemas éticos; entre os médicos.43
n medo de contrair infecções durante a Estima­‑se que 10 a 12% dos médicos
rea­lização de procedimentos médicos. têm ou terão problemas de natureza psi-
cológica e psiquiátrica. Alguns grupos de
Nesse estudo, as principais fontes de es- médicos são considerados como de maior
tresse identificadas pelos residentes foram: risco para o desenvolvimento de distúrbios
emocionais e disfunções profissionais. Os
n medo de cometer erros; residentes, em especial os de primeiro ano,
n fadiga, cansaço; são mais suscetíveis ao desenvolvimento de
prática psiquiátrica no hospital geral 105

estresse e depressão, apresentando taxas de sencadeantes de distúrbios emocionais em


prevalência maiores do que a população ge- médicos. Há dados de países desenvolvidos
ral e outros grupos profissionais.40 Médicos — é importante salientar que, nesses países,
com dependência química também represen- as condições de trabalho são bem melhores
tam um grupo que merece especial atenção, do que as nossas — indicando que a morbi-
devido aos riscos associados ao exercício dade psiquiátrica na família, as experiências
profissional. Estudo realizado com médicos de vida e a personalidade são fatores etioló-
em tratamento ambulatorial por uso nocivo gicos mais importantes, para os distúrbios
de drogas mostrou que 66% já tinham sido psiquiátricos em médicos, do que os fatores
internados por causa do uso de álcool e/ou ocupacionais.
drogas, 33% apresentavam comorbidade Sabe­‑se, no entanto, que muitas das
psiquiátrica, 33% ficaram desempregados, características psicodinâmicas que con-
68% tiveram problemas no casamento, 42% duzem as pessoas para a carreira médica
tiveram acidentes automobilísticos e 19%, também as predispõem a distúrbios emo-
problemas jurídicos; 66% apresentaram pre- cionais e psiquiátricos. Essas características
juízo na prática da profissão e 8,5% tiveram incluem compulsividade, rigidez, controle
problemas junto aos Conselhos Regionais de sobre as emoções, retardo de gratificações
Medicina.47 Outro estudo realizado com 192 e formação de fantasias irrealistas sobre o
usuários de um serviço específico para aten- futuro.
dimento a médicos – rede de apoio a médicos Johnson,49 em uma revisão sobre a
dependentes de álcool e drogas – revelou os predisposição de estudantes e médicos para
seguintes dados:48 158 homens, a maioria os distúrbios emocionais e psiquiátricos,
casados, tinham idade média de 43 anos; o destaca o importante papel das experiências
intervalo de tempo médio entre a identifica- de vida na determinação da vulnerabilida-
ção do problema e a busca de tratamento foi de ao estresse ocupacional. Um aspecto re-
de 7,5 anos; o desemprego acometeu 22% do levante desse tema é a questão da escolha
grupo pesquisado; 64% apresentaram pro- profissional. Estudos a respeito das motiva-
blemas no exercício profissional, 13%, pro- ções dos estudantes para a carreira médica
blemas no Conselho Regional de Medicina e sugerem que, para uma parcela dos estu-
31%, internação psiquiátrica pregressa; além dantes, um dos componentes de sua opção
disso, a automedicação (72%) associou­‑se à profissional é uma tentativa de reparação de
gravidade do problema. No entanto, feliz- experiências emocionais infantis vinculadas
mente, os autores salientam que a criação a situações de impotência e/ou de abando-
de serviços específicos de atenção à saúde no emocional. Segundo Johnson, os dois
mental dos médicos pode ter efeito catalisa- mecanismos básicos envolvidos nas motiva-
dor nas mudanças culturais quanto à procura ções de alguns estudantes para a escolha da
de ajuda, favorecendo a detecção precoce e carreira médica seriam:
o tratamento.
n dar aos outros aquilo que gostariam de
ter dado (reparação da impotência);
n dar aos outros aquilo que gostariam de
A vulnerabilidade ter recebido (reparação do abandono
psicológica do médico emocional).

A natureza estressante do exercício profis­ A escolha pela profissão de medicina,


sional e da formação médica e as caracte- nesses casos, seria uma resposta adaptativa a
rísticas psicodinâmicas que conduzem os uma vivência de fragilidade e de baixa auto-
indivíduos para a carreira médica têm sido estima, que pode levar ao desenvolvimen­to
apontadas como fatores responsáveis ou de- de algumas disfunções profissionais, como:
106 Neury José botega (org.)

n relação simbiótica com os pacientes; revelaram vulnerabilidade às solicitações da


n aparente frieza ou afastamento emocio- profissão.
nal dos pacientes; Quanto aos mecanismos utilizados
n negação das vulnerabilidades pessoais. para lidar com as crises e os conflitos da
vida adulta, o estudo detectou que os médi-
Uma das bases da escolha profis­sional cos utilizavam, em uma proporção duas ve-
é a vivência da angústia e a impotência zes superior à dos controles, os mecanismos
diante da morte. Assim, uma série de com- de reações hipocondríacas, autoagressão e
portamentos dos médicos é a expressão de formação reativa. Alguns médicos pareciam
mecanismos de defesa ligados a angústias ter uma espécie de fobia a procurar ajuda. O
muito primitivas, inerentes ao ser humano, altruísmo como um tipo de formação reativa
como “o medo da própria destrutibilidade, também apareceu em uma proporção duas
fragilidade e desamparo”.50 vezes superior à dos controles. Na discussão
O tema das motivações para a escolha­ de seus achados, os autores destacam os se-
profissional suscita diversas questões. Como guintes pontos:
era, do ponto de vista psicológico, o estu-
dante antes de ingressar na faculdade de n os médicos estudados apresentaram ca-
medicina? É possível predizer quais estu- racterísticas de personalidade que são
dantes podem vir a ter maiores dificuldades habitualmente relacionadas com aquelas
durante o curso de medicina? E depois de se encontradas em dependentes de drogas:
tornar médico, quais os mecanismos adapta­ dependência, pessimismo, passividade,
tivos que os médicos utilizam para lidar com insegurança e sentimentos de inferiori-
os conflitos e as dificuldades na vida adulta? dade;
Em um estudo prospectivo que se tor- n a superproteção materna e/ou paterna
nou clássico na literatura, Vaillant e colabo- foi um dado estatisticamente significati-
radores51 investigaram essas questões. Tal vo encontrado entre os médicos;
estudo comparou a infância de 47 médicos n as características de passividade e autoa­
(homens) à infância de 79 profissionais não gressão podem até ser “benéficas” para
médicos (homens), socioeconomicamen- a assistência; porém, conduzem a uma
te pareados. Ao longo de 30 anos da vida pobre qualidade de vida do médico;
adulta, o uso de drogas, a estabilidade no n a insatisfação conjugal não era devida
casamento, a busca de psicoterapia e os à carga de trabalho do médico, mas, ao
mecanismos utilizados pelos médicos para contrário, alguns médicos trabalhavam
lidar com crises e conflitos foram compa- muito como uma resposta a casamentos
rados com o grupo­‑controle (não médicos). infelizes.
Os resultados revelaram que os médicos, so-
bretudo aqueles que tinham prática clínica, Em um antigo estudo com médicos
apresentavam casamentos mais instáveis, dependentes de substâncias narcóticas,52 as
usavam drogas e álcool de forma abusiva e razões por eles dadas para o uso de drogas
buscavam psicoterapia em proporção maior eram sobrecarga de trabalho, fadiga crônica
do que os controles. e doença física. Os autores, contudo, referem
Ao discutir esses resultados, os autores que, ao elaborarem uma história anterior à
assinalam que, embora essas dificuldades dependência, encontraram, nos relatos dos
sejam, com frequência, atribuídas às vicis­ médicos, sentimentos de muita revolta em
situdes do exercício da medicina, sua pre- relação aos pais. Mais de 50% dos pais eram
sença ou ausência estava fortemente asso- referidos como alcoólatras ou consumidores
ciada à adaptação na vida anterior à escola excessivos de álcool e as mães eram descri-
médica. Somente os médicos com adapta- tas como extremamente nervosas, domina-
ções instáveis na infância e na adolescência doras, depressivas, hipocondríacas e cruéis.
prática psiquiátrica no hospital geral 107

Concomitantemente a isso, havia a presença to com seus sentimentos e emoções, diante


de intensos sentimentos de dependência em das pessoas que está começando a atender,
relação às mães. um espaço que priorize a reflexão e a troca
Outros dados dessa pesquisa indica- de experiências. Sob diferentes estratégias,
vam que os médicos haviam tido diversas trata­‑se de utilizar a vivência como instru-
doenças na infância, como cólicas intesti- mento de aprendizado e de semiologia.54
nais, enurese, asma, obesidade, infecções O estímulo aos estudantes para a reali-
respiratórias recorrentes e febre reumática. zação de pesquisas de iniciação científica so-
A vida conjugal desses médicos era caracte- bre as fontes de estresse no curso médico e
rizada por discórdia e infelicidade, e 75% os mecanismos adaptativos utilizados pelos
tinha sérias dificuldades sexuais com as es- estudantes é outra medida recomendada.55
posas. Vale destacar também o impacto positivo
Em resumo, há na literatura evidências da implantação de reformas curriculares na
sugestivas de que uma parcela da população redução da ansiedade de estudantes de me-
médica constitui um grupo de risco em re- dicina.56
lação a distúrbios emocionais. Esse grupo A inclusão de temas sobre o sofri-
apresenta, portanto, maior vulnerabilidade mento psíquico e o estresse psicológico na
psicológica, a qual intervém na escolha pro- formação e no exercício profissional é me-
fissional e precisa ser considerada no âmbi- dida particularmente aconselhável de ser
to do planejamento das atividades médicas implementada durante o internato. Como
na graduação, na pós­‑graduação e na vida recurso pedagógico, recomenda­‑se o uso
profissional. dos grupos de reflexão,57 técnica derivada
dos Grupos Balint. Balint,58 em sua obra,
deu ênfase à “aliança terapêutica” que deve
existir no vínculo profissional­‑paciente,
Medidas preventivas como propulsora de um bom atendimento.
Conforme o autor, a técnica, por mais apri-
As medidas preventivas abrangem os níveis morada que seja, tenderá a ser ou inócua
de prevenção primária (promoção de saúde ou alienante, se não for veiculada por uma
e proteção específica), secundária (diagnós- boa relação profissional­‑paciente. Para que
tico e tratamento precoces e limitação da in- haja essa boa relação, é necessário que se
capacidade) e terciária (reabilitação e rea­ dê atenção aos elementos que a compõem,
dequação ocupacional). Um resumo delas que são, ao mesmo tempo, racionais e irra-
está apresentado no Quadro 7.3. cionais, realísticos e irrealísticos, maduros
A implantação de medidas profiláti- e infantis, conscientes e inconscientes. Já
cas deve, compulsoriamente, começar por Cassorla59 concebe os Grupos Balint como
uma medida básica: a inclusão da dimensão um recurso pelo qual o médico e o estu-
psicológica na formação do estudante de dante de medicina passam a se interessar
medicina. O trabalho de sensibilização do pelo mundo emocional do seu paciente e
jovem aluno em relação aos seus aspectos pelas repercussões de seu modo de vivê­‑lo
psicológicos — motivações para a profissão, no processo saúde­‑doença. Como conse-
idealização do papel de médico, etc. — e as quência, o médico passaria a interessar­‑se
suas reações vivências durante o curso de também por sua própria vida emocional e
medicina é uma medida de atenção primá- pela relação humana (em particular, a rela-
ria, que pode ser concretizada mediante o ção médico­‑paciente).
ensino de psicologia médica.53 O trabalho com grupos de reflexão
A tarefa central, prática, de uma dis- pressupõe que as possibilidades de mudan-
ciplina de psicologia médica é propiciar ao ças nas atitudes estão diretamente ligadas
estudante um espaço para entrar em conta- à intensidade das experiências emocionais
108 Neury José botega (org.)

Quadro 7.3
Medidas preventivas

Âmbito Medidas

Graduação n Inclusão de cursos com conteúdos humanísticos (psicologia, sociologia,


antropologia).
n Criação de serviços de assistência psicológica/psiquiátrica.
n Incentivo a pesquisas de iniciação científica sobre estresse na formação
profissional.
n Implantação de reformas curriculares, com criação de tempo livre para
o aluno (“áreas verdes”).
n Grupo de reflexão no internato.
n Oferta e incentivo a atividades culturais e esportivas.
n Desenvolvimento de programas de tutoria.

Residência n Serviço de atendimento psicológico/psiquiátrico.


médica n Extinção do regime de 36 horas contínuas de trabalho.
n Instituição da folga pós­‑plantão.
n Garantia de supervisão diuturna.
n Adequação do número de residentes à carga assistencial.
n Suporte de corpo auxiliar.
n Conscientização dos docentes e dos residentes sobre o estresse do trei‑
namento.

Exercício n Melhoria das condições de trabalho.


profissional n Iniciativas de humanização voltadas aos profissionais.
n Criação de equipes multiprofissionais.
n Conscientização sobre o estresse ocupacional.
n Serviços de consultoria psiquiátrica e psicológica nos hospitais.
n Serviços assistenciais para médicos.
n Programas de atenção a saúde e qualidade de vida do médico.

Vida pessoal n Estímulo a hábitos adequados de saúde e prevenção de doenças.


n Conscientização de vulnerabilidades e limitações.
n Estimular reflexão sobre a idealização do papel de médico.
n Conscientização/modificação de atitudes quanto à relação profissão­
‑família­‑amigos.
n Estímulo a contatos com profissionais “não médicos”.
n Desenvolvimento de atividades de lazer.
n Estímulo à busca de ajuda profissional.

vividas no decorrer do processo de ensino Ainda no âmbito da formação, reco­


ou de trabalho. Assim, as experiências emo- menda­‑se a criação de programas de tutoria
cionais ligadas à formação e ao exercício para estudantes de graduação60 e residen-
profissional compartilhadas em um ambien- tes61,62 e de assistência psicológica e psiquiá-
te afetivo e acolhedor permitem reassegu- trica para estudantes de graduação50,63,64 resi-
rar a identidade profissional por meio da dentes65,66 e pós­‑graduandos.67
detecção e do enfrentamento de conflitos e Com relação à residência médica, são
dificuldades. medidas prioritárias:
prática psiquiátrica no hospital geral 109

1. organizar programas de recepção aos no- do exercício profissional, têm um importan-


vos residentes, nos quais são discutidos te papel a desempenhar, informando e esti­
os principais problemas com que os re- mulando o debate sobre os fatores de risco
sidentes irão deparar e apresentados os para a saúde do profissional e propondo o
recursos institucionais disponíveis; desenvolvimento de modelos de interven-
2. garantir supervisão diuturna para os mé- ção nos níveis institucional, grupal e indi-
dicos residentes; vidual.
3. adequar o número de residentes à carga Preocupadas com essas questões, e
assistencial; interessadas em incrementar o intercâm-
4. instituir folga pós­‑plantão; bio sobre a implementação de programas
5. garantir suporte do corpo auxiliar (enfer- de atenção à saúde física e mental dos mé-
magem, laboratório e outros); dicos, as associações médicas americana,
6. extinguir o regime de 36 horas contínuas britânica e canadense, criaram, em 2008, a
de trabalho; International Alliance For Physician Health,
7. criar serviços de assistência psicológica e cujo site70 permite a interação entre profis-
psiquiátrica específicos para os residentes; sionais de diversos países e a participação
8. conscientizar docentes e residentes sobre em fóruns sobre temas relacionados com o
o estresse do treinamento. exercício profissional, como, por exemplo,
gerenciamento de carreira, qualidade de
A criação de serviços de consultoria vida, estresse ocupacional e dependência
psiquiátrica e psicológica (interconsulta) nos química.
hospitais gerais é medida prioritária.68,69 Um Denotando a importância que vem
conjunto de situações clínicas – estados con- adquirindo o tema no Brasil, pode­‑se ob-
fusionais agudos associados a diversas pato- servar, nos últimos anos, um significativo
logias orgânicas e ao uso de medicamentos, crescimento de publicações sobre diversos
estados depressivos, pacientes com alto poten- aspectos relacionados com a saúde mental e
cial autodestrutivo, atos suicidas, dilemas éti- a qualidade de vida do estudante de medici-
cos – representa importantes fontes de estresse na e do residente.71-77
para os médicos encarregados da assistência A crescente conscientização sobre as
em hospitais gerais. Um serviço de intercon- nossas dificuldades e vulnerabilidades tem
sulta pode auxiliar o médico consultante no propiciado a criação de serviços e progra-
diagnóstico e no tratamento de pacientes com mas de atenção à saúde física e mental de
problemas psicológicos, psiquiátricos e psicos- estudantes, residentes e médicos. Cabe des-
sociais e, também, no diagnóstico e no trata- tacar, aqui, a implantação de uma rede de
mento de disfunções e distúrbios interpessoais apoio aos médicos com dependência quími-
e institucionais, os quais envolvem o paciente, ca no Estado de São Paulo, que, após dois
a família e a equipe de saúde. anos de funcionamento, ampliou sua atua-
A criação de equipes interdisciplinares ção para dar atenção a médicos com outros
e multiprofissionais nos serviços de saúde, problemas emocionais e com disfunções
possibilitando a troca de experiências e per- profissionais.48
mitindo compartilhar as difíceis situações Com isso, a melhor medida preventi-
que se apresentam nas instituições médicas, va é, sem dúvida, o debate franco e aberto
é outra medida a ser implantada, com o ob- sobre nossas doenças e fragilidades com o
jetivo de aperfeiçoar a qualidade da assis- mesmo empenho e dedicação que fazemos
tência e atenuar os efeitos do estresse ocu- com nossos pacientes. Desse debate surgi-
pacional assistencial. rão conhecimentos, pesquisas e o desen-
As associações de classe e de especia- volvimento de modelos de prevenção e de
lidades, assim como os órgãos reguladores intervenção.
110 Neury José botega (org.)

REFERÊNCIAS sentimentos de sofrimento. Rev Latinoam


Enferm. 2009;17(1):52-8.
1. Pitta AMF. Hospital, dor e morte como ofício. 14. Fogaça MC, Carvalho WB, Cítero VA, Noguei-
2. ed. São Paulo: Hucitec; 1991. ra-Martins LA. Estudo preliminar sobre o es-
2. Pitta AMF. Saúde mental e trabalho: a saú- tresse ocupacional de médicos e enfermeiros
de de quem trabalha em saúde. J Bras Psiq em UTI pediátrica e neo-natal: o equilíbrio
1992;41(1):43-50. entre esforço e recompensa. Rev Latinoam
3. Menzies I. O funcionamento das organiza- Enfermagem. 2010;18(1):67-72.
ções como sistemas sociais de defesa contra 15. Nascimento Sobrinho CL, Barros DS, Ti-
as ansiedades: Instituto Tavistock de rela- roni MOS, Marques Filho ES. Médicos de
ções humanas. São Paulo: Fundação Getúlio UTI: prevalência da síndrome de burnout,
Vargas; 1970. características sociodemográficas e con-
4. Montanholi LL, Tavares DMS, Oliveira GR. dições de trabalho. Rev Bras Educ Méd.
Estresse: fatores de risco no trabalho do 2010;34(1):106-15.
enfermeiro hospitalar. Rev Bras Enferm. 16. De Marco PF, Cítero VA, Moraes E, Nogueira-
2006;59(5): 661-5. Martins LA. O impacto do trabalho em saúde
5. Rocha MCP, De Martino MMF. O estresse mental: transtornos psiquiátricos menores,
e qualidade do sono nos diferentes tur- qualidade de vida e satisfação profissional.
nos hospitalares. Rev Esc Enferm USP. J Bras Psiquiatr. 2008;57(3):178-83.
2010;44(2):280-6. 17. Ishara S, Bandeira M, Zuardi AW. Public
6. Jodas DA, Haddad MCL. Síndrome de bur- psychiatry service: job satisfaction evalua-
nout em trabalhadores de enfermagem de tion. Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(1):38-41.
um pronto-socorro universitário. Acta Paul 18. Santos AFO, Cardoso CL. Profissionais de saú-
Enferm. 2009;22(2):192-7 de mental: manifestação de stress e burnout.
7. Silva ATC, Menezes PR. Esgotamento profissio- Estud Psicol (Campinas). 2010;27(1):67-
nal e TMC em agentes comunitários de saúde. 74.
Rev Saúde Pública. 2008;42(5):921-9. 19. Machado MH. Os médicos no Brasil: um re-
8. Ramalho MAN, Nogueira-Martins MCF. trato da realidade. Rio de Janeiro: Fiocruz;
Vivências de profissionais de saúde da 1997.
área de oncologia pediátrica. Psicol Estud. 20. Carneiro MB, Gouveia VV, editores. O médico
2007;12(1):123-32. e o seu trabalho: aspectos metodológicos e
9. Rodrigues AB, Chaves EC. Fatores estressan- resultados do Brasil. Brasília: Conselho Fe-
tes e estratégias de coping dos enfermeiros deral de Medicina; 2004.
atuantes em oncologia. Rev Latinoam En- 21. Nascimento Sobrinho CL, Carvalho FM, Nas-
ferm. 2008;16(1):24-8. cimento MA. Transformação na organização
10. Nascimento Sobrinho CL, Carvalho FM, Bon- do trabalho médico no Brasil. Rev Baiana
fim TAS, Cirino CAS, Ferreira IS. Condições Saúde Pública. 2004;28(1):78-90.
de trabalho e saúde mental dos médicos de 22. Barbosa GA, Andrade EO, Carneiro MB,
Salvador, Bahia, Brasil. Cad Saúde Pública. Gouveia VV, editores. A saúde dos médicos
2006;22(1):131-40. no Brasil. Brasília: Conselho Federal de Me-
11. Barros DS, Tironi MOS, Nascimento Sobri- dicina; 2007.
nho CL, Neves FS, Bittencourt AGV, Almeida 23. Colavitti F. Medicina sob suspeita. Rev Gali-
AM et al. Médicos plantonistas de unidades leu 2003;141:41-52.
de terapia intensiva: perfil sócio-demográ-
fico, condições de trabalho e fatores asso- 24. Smith S. Why are doctors so unhappy? BMJ.
ciados à síndrome de burnout. Rev Bras Ter 2001;322(7298):1363.
Intensiva. 2008;20(3):235-40. 25. Edwards N, Kornacki MJ, Silversin J. Unhappy
12. Cavalheiro AM, Moura Junior DF, Lopes AC. doctors: what are the causes and what can be
Estresse de enfermeiros com atuação em done? BMJ. 2002;324(7341):835-8.
unidade de terapia intensiva. Rev Latinoam 26. Nogueira-Martins LA, Nogueira-Martins
Enferm. 2008;16(1):29-35. MCF. O exercício atual da medicina e a re-
13. Martins JT, Robazzi MLCC. O trabalho de lação médico-paciente. Rev Bras Clín Terap.
enfermeiro em unidade de terapia intensiva: 1998;24(2):59-64.
prática psiquiátrica no hospital geral 111

27. Freudenberger HJ. Staff burn-out. J Soc 41. Toews JA, Lockyer JM, Dobson DJ, Simpson
Issues. 1974;30(1):159-65. E, Brownell AK, Brenneis F, et al. Analysis
28. Freudenberger HJ. The staff burnout syn- of stress levels among medical students,
drome in alternative institutions. Psychother residents, and graduate students at four
Theory Res Pract. 1975;12(1):73-82. Canadian schools of medicine. Acad Med.
1997;72(11):997-1002.
29. Maslach C, Jackson S. Maslach burnout in-
ventory. Palo Alto: Consulting Psychologist; 42. Nogueira-Martins LA, Jorge MR. Natureza e
1986. magnitude do estresse na residência médica.
Rev Assoc Med Bras. 1998;44(1):28-34.
30. Pereira AMTB, editora. Burnout: quando o
trabalho ameaça o bem-estar do trabalhador. 43. Center C, Davis M, Detre T, Ford DE, Hans-
São Paulo: Casa do Psicólogo; 2002. brough W,Hendin H, et al. Confronting de-
pression and suicide in physicians -a consen-
31. Rodrigues AL, Campos EMP. Síndrome de
sus statement. JAMA. 2003;289(23):3161-
burnout. In: Mello Filho J, Burd M, editores.
6.
Psicossomática hoje. 2. ed. Porto Alegre:
Artmed; 2010. p. 135-52. 44. Firth-Cozens J. Doctors: their well being and
their stress. BMJ. 2003;326(7391):670-1.
32. Maslach C, Schaufeli WB, Leiter MP. Job
burnout. Annu Rev Psychol. 2001;52:397- 45. Thomas NK. Resident burnout. JAMA.
422. 2004;292(23):2880-9.
33. Karasek R. Job demand, job decision latitu- 46. Shanafelt TD, Balch CM, Dyrbye L, Be-
de, and mental strain: implications for job champs G, Russell T, Satele D, et al. Suicidal
redesign. Admin Sci Quart. 1979;24:285- ideation among american surgeons. Arch
308. Surg. 2011;146(1):54-62.
34. Canadian Medical Association. CMA guide 47. Alves HNP, Surjan JC, Nogueira-Martins
to physician health and well-being: facts, LA, Marques ACRP, Ramos SP, et al. Perfil
advice and resources for canadian doctors. clínico e demográfico de médicos com de-
Ottawa: Canadian Medical Association; pendência química. Rev Assoc Med Bras.
2003. 2005;51(3):139-43.
35. BMA-AMA-CMA International Conference 48. Palhares-Alves HN, Laranjeira R, Nogueira-
on Doctors’ Health: Doctors Health Matters Martins LA. A pionnering experience in
- finding the balance; 2008 Nov 17-19; Lon- Brazil: the creation of a support network
don, England. London: BMA House; 2008. for alcohol and drug dependent physicians.
A preliminary report. Rev Bras Psiquiatr.
36. Clever LH. A saúde do médico. In: Beeson
2007;29(3):258-61.
PB, McDermott W, editores. Cecil-Loeb:
tratado de medicina interna. 16. ed. Rio de 49. Johnson WD. Predisposition to emotional
Janeiro: Guanabara Koogan; 1990. distress and psychiatric illness amongst
doctors: the role of unconscious and experi-
37. Casas M. Programa de atenção aos médicos
mental factors. Br J Med Psychol. 1991;64(Pt
doentes da província da Catalunha, Espanha.
4):317-29.
Simpósio sobre atenção à saúde mental do
médico: anais do 22. Congresso Brasileiro 50. Millan LR, De Marco OLN, Rossi E, Arruda
de Psiquiatria; 2004 Out 16-18; Salvador, PV. O universo psicológico do futuro médico.
Bahia; 2004. São Paulo: Casa do Psicólogo; 1999.
38. Kaufman M. Programa de atenção à saúde 51. Vaillant GE, Sobowale NC, Mcarthur C. Some
do médico da província de Ontário, Canadá. psychologic vulnerabilities of physicians. N
Comunicação oral. Simpósio sobre atenção Engl J Med. 1972;287(8):372-5.
à saúde mental do médico: anais do 22. 52. Modlin HC, Montes A. Narcotic addiction in
Congresso Brasileiro de Psiquiatria; 2004 physicians. Am J Psychiatry. 1964;121:358-
Out 16-18; Salvador, Bahia; 2004. 65.
39. Nogueira-Martins LA. Atividade Médica: fato- 53. Kaufman A, editor. De estudante a médico: a
res de risco para a saúde mental do médico. psicologia médica e a construção de relações.
Rev Bras Clín Terap. 1991;20(9):355-64. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2011.
40. Nogueira-Martins LA. Residência médica: 54. Botega NJ, Nogueira-Martins LA. Hipócrates
estresse e crescimento. São Paulo: Casa do doente: os dramas da psicologia médica.
Psicólogo; 2005. Monit Psiquiatr. 1997;3(4):30-1.
112 Neury José botega (org.)

55. Silva FB, Mascia AR, Lucchese AC, De Marco the Universidade Federal de São Paulo. Sao
MA, Nogueira Martins MCF, et al. Atitudes Paulo Med J. 2004;122(4):152-7.
frente a fontes de tensão do curso médico: 67. Nogueira-Martins LA, Fagnani Neto R, Mace-
um estudo exploratório com alunos do se- do PCM, Cítero VA, Mari JJ. The mental he-
gundo e do sexto ano. Rev Bras Educ Med. alth of graduate students at the Federal Uni-
2009;33(2);230-9. versity of Sao Paulo: a preliminary report.
56. Zuardi AW, Prota FDG, Del-Ben CM. Redu- Braz J Med Biol Res. 2004;37(10):1519-
ção da ansiedade de estudantes de medicina 24.
após reforma curricular. Rev Bras Psiquiatr.
68. Nogueira-Martins LA, Botega NJ. Inter-
2008;30(2):136-8.
consulta psiquiátrica no Brasil: desenvol-
57. Zimerman DE. A formação psicológica do vimentos recentes. Rev ABP-APAL. 1998;
médico. In: Mello Filho J, Burd M, editores. 20(3):105-11.
Psicossomática hoje. 2. ed. Porto Alegre:
69. Nogueira-Martins LA. Interconsulta hoje. In:
Artmed; 2010. cap. 6.
Mello Filho J, Burd M, editores. Psicossomá-
58. Balint M. O médico, seu paciente e a doença. tica hoje. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2010.
2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 1988. p. 160-4.
59. Cassorla RMS. Dificuldades no lidar com as- 70. Canadian Medical Association. International
pectos emocionais na prática médica: estudo Alliance for Physician Health-IAPH. [Inter-
com médicos no início de grupos Balint. Rev net]. Ottawa: CMA; 1995-2011 [capturado
ABP-APAL. 1994;16(1):18-24. em 26 abr. 2011]. Disponível em: http://
60. Bellodi PL, Martins MA. Projeto tutores: da cma.ca/iaph. Acesso restrito.
proposta à implantação na graduação da Fa-
71. Lima MCP, Domingues MS, Ramos-Cerqueira
culdade de Medicina da Universidade de São
ATB. Prevalência e fatores de risco para
Paulo. Rev HU-USP. 2001;11(1/2):52-8.
transtornos mentais comuns entre estu-
61. Volich RM. Os dilemas da formação do médico dantes de medicina. Rev Saúde Pública.
e os tutores na residência de clínica médica da 2006;40(6):1035-41.
FMUSP. Rev HU-USP. 2001;11(1/2):59-63.
72. Guimarães KBS, editor. Saúde mental do
62. Marcolino JAM, Vieira JE, Piccinini Filho L, médico e do estudante de medicina. São
Mathias LAST. Tutoria com médicos residentes Paulo: Casa do Psicólogo; 2007.
em anestesiologia: o programa da Irmandade
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. 73. Baldassin S, Alves TC, de Andrade AG, No-
Rev Bras Anestesiol. 2004;54(3):438-47. gueira Martins LA. The characteristics of
depressive symptoms in medical students
63. Millan LR, Souza EM, De Marco OLN, Rossi during medical education and training:
E, Arruda PV. O I encontro paulista dos ser- a cross-sectional study. BMC Med Educ.
viços de assistência psicológica ao estudante 2008;8:60.
universitário. Rev Hosp Clín Fac Med São
Paulo. 1998;53(3):156-61. 74. Silveira DX, Rosa-Oliveira L, Di Pietro M, Niel
M, Doering-Silveira E, Jorge MR. Evolutio-
64. Millan LR, Arruda PCV. Assistência psi- nal pattern of drug use by medical students.
cológica ao estudante de medicina: 21 Addict Behav. 2008;33(3):490-5.
anos de experiência. Rev Assoc Med Bras.
2008;54(1):90-4. 75. Alexandrino-Silva C, Pereira ML, Busta-
mante C, Ferraz AC, Baldassin S, Andrade
65. Nogueira-Martins LA, Stella RC, Nogueira
AG, et al. Suicidal ideation among students
HE. A pioneering experience in Brazil: the
enrolled in healthcare training programs:
creation of a center for assistance and re-
a cross-sectional study. Rev Bras Psiquiatr.
search for medical residents (NAPREME)
2009;31(4):338-44.
at the Escola Paulista de Medicina, Federal
University of São Paulo. Sao Paulo Med J. 76. Paro HB, Morales NM, Silva CH,Rezende
1997;115(6):1570-4. CH,Pinto RM, Morales RR, et al. Health-
related quality of life of medical students.
66. Fagnani Neto R, Obara CS, Macedo PCM,
Med Educ. 2010;44(3):227-35.
Cítero VA, Nogueira-Martins LA. Clinical and
demografic profile of users of a mental he- 77. Nogueira-Martins LA. Qualidade de vida
alth system for medical residents and other dos médicos residentes: revisão de estudos
health professionals undergoing training at brasileiros. Cad ABEM. 2010;6:12-8.
8
Interconsulta psiquiátrica:
visão psicodinâmica
Neury José Botega

Este capítulo considera o encaminhamento ao psiquiatra um processo a ser compre‑


endido no âmbito da psicodinâmica. A tríade formada pelo paciente, seu médico e o
psiquiatra conforma um campo relacional influenciado tanto por crenças e sentimen‑
tos pessoais quanto por normas institucionais explícitas e implícitas.
No campo dinâmico da interconsulta, esses aspectos podem ser utilizados pelo consul‑
tor como instrumento de avaliação e de orientação da ação. A formulação de um diag‑
nóstico situacional considera tanto a presença de um transtorno psiquiátrico quanto
de estressores psicossociais, dificuldades da relação médico­‑paciente e aspectos da
instituição que interferem na assistência prestada aos doentes.
O estudo dos encaminhamentos a partir de um referencial abrangente amplia a visão
sobre vários aspectos da prática médica, abrindo um campo de investigação multidis‑
ciplinar. Ao longo do capítulo, são transcritos trechos de entrevistas realizadas com 50
médicos do Hospital das Clínicas da Unicamp a respeito da relação que eles mantêm
com a psiquiatria.1

Os encaminhamentos entre profissionais da peregrinação em busca da cura. Visto assim,


saúde fazem parte de um contínuo fluxo de o encaminhamento ao especialista atende-
pacientes que entram e saem da vida de um ria a um propósito sociocultural, à parte dos
médico, e, independentemente dos aspectos aspectos racionais nele envolvidos.2
clínicos envolvidos, satisfazem propósitos Para os profissionais da área da saúde,
sociais e psicológicos. Sob um ponto de vis- esse movimento de pacientes é importante
ta antropológico, a totalidade do processo na estruturação de um sentido de identi-
de encaminhamento poderia ser concebida dade profissional e no desenvolvimento de
como um ritual de cura que se tornou par- defesas contra a ansiedade. Ao atender um
te integrante de nossa cultura. A opinião encaminhamento, o profissional recebe in-
de um especialista notável é rodeada por formações sobre o comentário de seu cole-
expectativas tanto por parte do médico que ga em relação ao seu trabalho e sua pessoa.
encaminha quanto pelo paciente e seus fa- Essas informações são trazidas de forma
miliares. Conseguir a consulta, deslocar­‑se, espontânea pelos pacientes ou perscrutadas
ser examinado por um profissional idealiza- pelo profissional, que, assim, vai formando
do, tudo isso pode equivaler a um esforço de e confrontando sua identidade. Recebendo
114 Neury José botega (org.)

e fazendo encaminhamentos, o profissional técnico. Surgiria, assim, toda uma estrutura


da saúde define o que quer e aquilo que macrossocial subjacente à prática médica,
pode (suporta) tratar. deslindando as implicações que os fatores
No âmbito do hospital geral, a “filoso- sociopolíticos e econômicos têm na evolu-
fia” do que, a princípio, tratava­‑se de uma ção de uma enfermidade e no processo de
consulta comum, com a ação orientada para encaminhamento ao especialista.
o paciente e envolvendo pouco ou nenhum
contato com a equipe de saúde, foi passan-
do por transformações. Ferrari e colabora- ENCAMINHAR PARA
dores3 lembram que a tarefa dos serviços de
psiquiatria em hospitais gerais orientou­‑se UM PSIQUIATRA
inicialmente “para fora”, fazendo seleção e
distribuição de pacientes para hospitais psi- Há algo peculiar ao encaminhar um pacien-
quiátricos, ou por meio de atendimento am- te a um especialista em saúde mental? Há
bulatorial. Com a ação da interconsulta, a diferenças consideráveis entre o encaminha-
tarefa do psiquiatra voltou­‑se “para dentro” mento de pacientes a esse profissional e o
da instituição, aprimorando a assistência aí encaminhamento a especialistas de outras
prestada. áreas? Parece que sim. Como sugerido por
As situações que desencadeiam a in- Ferrari e colaboradores,3 entre o médico que
terconsulta trazem elementos da organiza- encaminha e o psiquiatra interconsultor em
ção da equipe de profissionais e da institui- geral existem diferenças quanto a critérios
ção que têm grande interferência na tarefa de saúde, ideologia, linguagem técnica, mo-
assistencial. Quando chega a uma enferma- delo de ação e objetivos.
ria, o psiquiatra passa a ser um observador Os especialistas não pertencentes à
participante do que está acontecendo entre área de saúde mental têm seu limite de ação
as pessoas pertencentes a um grupo opera- restrito a um campo técnico, geralmente
cional, em que o paciente é a figura central. sem exceder a competência particular e es-
Pode­‑se detectar uma série de mecanismos pecífica da especialidade. O psiquiatra ou o
psicológicos subjacentes ao funcionamento psicólogo, ao contrário, colocam sob ava-
dos grupos e fazer uma leitura analítica da liação a própria relação que se estabelece
instituição: “cada interconsulta é uma ver- entre o médico e seu paciente. Isso porque
dadeira radiografia institucional, que revela uma avaliação psicológica cabal não pode
aspectos não explicitados de seu funciona- omitir nenhuma das relações importantes
mento e organização”.4 do paciente, incluindo­‑se a que ele mantém
Poderíamos ir além em nossa análise com seu médico. Isso pode, de alguma for-
do processo de encaminhamento ao psiquia- ma, intimidar quem encaminha.7,8 Por isso,
tra no âmbito institucional, concebendo o não raramente, a necessidade da avaliação
hospital geral como um “espaço social tera- do psiquiatra provoca reações de descon-
pêutico”, uma organização na qual se corpo- fiança:1
rificam numerosas instituições. Justamente
por ser um espaço de entrecruzamento insti- Confio muito [nos psiquiatras daqui].
tucional, está sujeito às múltiplas influências No entanto, a gente tem visto que os psi-
de natureza política, econômica, ideológica, quiatras encontram problemas demais...
ou outra, do conjunto social.5,6 Posto isso, o Opa! Não sei se isso existe, ou tá na ca-
contato com o paciente e o relacionamento beça do profissional!
entre profissionais passariam a ser enten-
didos em termos de relações sociais mais Entre as várias resistências ao encami-
amplas, em oposição ao pensamento idea- nhamento, pode haver o temor de ser toma-
lista de soluções isoladas do conhecimento do como incompetente, por não resolver ca-
prática psiquiátrica no hospital geral 115

sos corriqueiros de transtornos emocionais. Entendido assim, o encaminhamento surge


Há, ainda, o temor de que algo orgânico a partir desse caráter transacional, crista-
que passou inadvertido seja descoberto pelo lizando uma série de trocas empreendidas
psiquiatra e se manifeste de forma trágica entre os elementos participantes do encon-
mais tarde. Esses temores conduzem à mi- tro entre médico e paciente:1
nimização da problemática psicológica dos
pacientes. Tem paciente que é chato, que não acre-
Outra condição peculiar está relacio- dita, que questiona. Acha que [a gente]
nada ao receio do médico de que paciente é aluno, que tá enrolando... O paciente
e familiares reajam de forma negativa à acha que a gente tá enrolando, mesmo
indicação de uma avaliação psiquiátrica. A quando tem maior vínculo. Até compli-
suposta objeção do paciente e de familiares ca, fica olhando: “como é?!”
leva alguns médicos a encaminharem ao neu-
Depende do que a gente sente. Tem pa-
rologista, ou ao psiquiatra, mas referindo­‑se ciente que confia em você. Então dá pra
a este como “neurologista”. É comum, tam- gente tentar conversar e trabalhar aquilo
bém, na prática institucional, o atendimen- tranquilamente. Mas, às vezes, não há
to de pacientes que se surpreendem quando condições...
nos identificamos como psiquiatras, pois seu
médico não lhes havia dito isso. Às vezes, parece que eles não estão con-
fiando, acreditando no médico. Querem
fazer exames de sangue, já foram várias
vezes a outros médicos, muito pesquisa-
O encaminhamento elaborado dos. Ficam sem acreditar mesmo que a
problemática é emocional. Às vezes, a
A relação médico­‑paciente é sempre e, in- gente dá alta, mesmo: “procure o ambu-
variavelmente, o resultado de um compro- latório só se for realmente preciso!”.
misso entre as “ofertas” e as exigências do
paciente e as respostas do médico.7 Quando A princípio, os médicos evitam enca-
atendido por um médico, o paciente espera minhar seus pacientes a outros profissio-
ser acolhido e examinado, ser informado so- nais, havendo pelo menos duas razões pes-
bre o que se passa com ele e, depois disso, soais para isso:
receber um tratamento que resolva ou ame-
nize seus problemas. Se algum passo desse n A própria existência de uma especialida-
processo não estiver de acordo com o espe- de implica perda de capacidade de fun-
rado, o paciente poderá demandar novos cionamento no campo profissional e um
exames e tratamentos ou ser encaminhado a abalo no desejo do médico de propiciar
um especialista para avaliação mais sofisti- cura integral a seus pacientes. Além do
cada. O médico, por sua vez, espera que seu mais, enquanto o sucesso auferido no
paciente se comporte como tal, que tenha tratamento aumenta a realização profis-
um problema que possa ser diagnosticado, sional, a necessidade de encaminhar um
para o qual conheça um tratamento que se paciente ocorre em situações de incerte-
mostre eficaz. za e de resultados terapêuticos pobres.9
Quando algo em uma consulta foge n O médico pode entender a necessidade
dessas expectativas, desencadeia­‑se uma cri- de um encaminhamento como uma ex-
se de confiança na relação médico­‑paciente. periência ativa e de crescimento profis-
Tomado tanto por certo grau de incerteza sional, discriminando a problemática do
quanto por um sentido de responsabilidade paciente de seus próprios sentimentos.
pelo paciente, o médico pode, então, decidir­ No entanto, também pode vivenciá­‑la
‑se pelo encaminhamento a um especialista. passivamente, no sentido de submeter­
116 Neury José botega (org.)

‑se a uma imposição e ver­‑se tomado por des terapêuticas. Tal elaboração, em geral,
insegurança quanto a sua capacidade e a passa por etapas: espera­‑se por um termo na
seu carisma pessoais. Se possível, prefe- investigação clínica, tenta­‑se um antidepres-
re não depender de outro profissional. sivo ou ansiolítico, procura­‑se, por meio do
diálogo, influenciar o paciente:1
O limite de tolerância de um médi-
co diante de um paciente com transtornos A gente acaba tentando resolver bem
comportamentais ou emocionais é algo rapidinho, no consultório, com panos
individual. A consulta psiquiátrica tende quentes, e acaba não encaminhando...
a ser evitada, pelo menos até o ponto em
Encaminho com muita frequência. Não
que o paciente perturbe seriamente seu tra-
digo com exagero. Mas aqueles doentes
tamento ou provoque considerável grau de
para quem, usando do direito e do estilo
incerteza no médico.10 Cada médico tem um
paternal que o médico tem no consul-
“limiar de encaminhamento”, influenciado tório, e que de forma coloquial eu dou
por fatores como traços de personalidade, conselhos de regra prática da vida, e isso
treinamento recebido na graduação, experi- não provoca uma resposta favorável em
ência, tolerância à incerteza, senso de auto- um curtíssimo prazo, invariavelmente,
nomia e interesse, sobrecarga de trabalho, encaminho.
conflitos pessoais:1
O encaminhamento elaborado exige
Não sei... São aqueles pacientes (os en­
uma espécie de estratégia de aproximação.
caminhados) com quem já tentei con-
versar por uma, duas consultas mais O exemplo a seguir ilustra o que pode acon-
longas... Não me sentindo satisfeita, en- tecer no consultório de um médico clínico
caminho. ao longo de duas ou três consultas:1

Eu sempre procurei resolver as coisas


pelo lado mais prático, mais simples, ...ou então, supostamente cardíacos, que
deixando o emocional para segundo pla- não são. São pacientes ansiosos, muito
no. Então, as pessoas que rodeiam muito comum mulher, desajuste matrimonial.
e têm dificuldade de trabalhar isso, eu Não vou muito fundo nisso... Mas duas,
tenho muita dificuldade e acabo enca- três consultas, e você chega lá, né?! Na
minhando por causa disso. [...] Outros primeira consulta, não: ela quer saber
que a gente encaminha são aqueles que se tem um problema no coração. E eu
acabam te aborrecendo de alguma for- também. Na segunda ou terceira con-
ma, porque diferem muito da sua per- sulta, se ela tem um eletrocardiograma
sonalidade, personalidade de quem tá normal, se tem prolapso... Então eu
atendendo. pergunto assim pra moça: “Viu, e em
casa... tudo bem...?”. “É, tudo bem...”
“E os filhos, dão muito trabalho?” “É,
No encaminhamento elaborado, médi-
dão...” “E o marido...?” “Meu marido é
co e paciente se convencem de que é melhor
um santo...!”.
pedir a ajuda de um profissional da saúde Todas falam isso. Aí eu já penso: en-
mental. Terão conversado com franque- tão tá desgraçada! “Quer dizer, então,
za sobre isso, inclusive sobre seus receios que o marido é bão...?” “É, não deixa
e expectativas. A ideia de encaminhar um faltar nada em casa, trabalhador....” Mas
paciente ao psiquiatra pode não ocorrer de a vida sexual é terrível. Então é trabalha-
imediato ou na primeira consulta. É algo dor, geralmente de uma multinacional,
que vai sendo elaborado, depois de alguns faz umas horas extras, sai do trabalho,
contatos. No decorrer de sua relação com o passa no boteco, toma umas três ou qua-
paciente, o médico vai tendo consciência das tro cachaças, em casa bebe mais um pou-
próprias limitações e avalia suas possibilida- co e deita na cama de botina. Sábado vai
prática psiquiátrica no hospital geral 117

no “snookinho”, bebe mais ainda... E ela Quando a coisa tá muito fora de meu
fica lá, né... conhecimento, do meu controle, isso me
Mas hoje o negócio tá muito diferen- angustia, e a minha primeira atitude, a
te, pois a mulher vê novela, revista, con- única coisa que passa na minha cabeça,
versa com a vizinha e ela pensa: “Pô, e e que eu tento fazer, é passar a bola pra
eu aqui, como é que é o negócio?”. Tem frente. Isso é típico.
muita ansiedade. Talvez eu e o psiquia-
A paciente teve um ataque, me xingan-
tra possamos ajudá­‑la no seguinte: mos-
do de estúpida, grosseira. Foi gozado ver
trando pra ela que ela tem um problema.
minha desorganização. Chamei a psi-
Que às vezes as pessoas desconhecem
quiatria, atordoada. É difícil pra gente
isso. (Como aquele camarada que viveu
poder aceitar que vai ficar cuidando do
30 anos angustiado e depois descobriu
problema psicológico dela. Não aceitava
que estava angustiado porque não gos-
a reação emocional dela...
tava do serviço. Agora, se o psicólogo fa-
lar pra ele sair do serviço, ele responde: Acho que o encaminhamento em geral,
“Como? Vou me aposentar logo, vou sair não só para a psiquiatria, é um “me li-
do serviço... Vou viver de quê...?”). En- vrei”, passei pra outro...
tão, o que pode acontecer com essa mu-
lher...? Largar o marido e pegar outro,
sei lá... Mas pode ser que ela não saiba É comum a realização de múltiplos en-
do problema dela, que ela tem um pro- caminhamentos, às vezes todos ao mesmo
blema... tempo. O paciente sai do consultório com um
monte de papeizinhos, tão aturdido quanto o
A decisão de pedir ajuda pode, no médico que o atendeu. Nessa conduta, pode­
entanto, ter sido postergada ao máximo. ‑se pensar que há, por parte do médico, uma
Tal decisão ocorre, então, em um momen- tentativa de verdadeira “pulverização” da an-
to em que o médico já atingiu o seu limite gústia despertada pelo atendimento. Encami-
de suportar a angústia desencadeada por nhamentos desse tipo geralmente acontecem
uma situação, querendo, assim, a presença quando o paciente manifesta várias queixas
urgente do psiquiatra, pois urgente é a sua corporais:1
aflição. É normal ser difícil delimitar o que
mais pesa no caráter de urgência de alguns Veja bem, fui treinado para ser um mé-
encaminhamentos: o problema do paciente dico que trata do orgânico [...] mas o
ou a necessidade do médico.9,10 que gostaria de dizer pra você é que,
quando não se identifica desde logo uma
sequência de eventos que provoque na
minha mente um raciocínio fisiopato-
O encaminhamento automático
lógico, e desde que o doente, por força
(“Passei a bola pra frente... das circunstâncias, dê a sua transmissão
me livrei!”) de queixa uma prolixidade quase estéril,
isso, vamos dizer assim, grosseiramente,
Nos encaminhamentos “automáticos”, pa- acaba aborrecendo e impede o raciocínio
rece ocorrer um curto­‑circuito na relação clínico. Eu me preparei para determina-
médico­‑paciente, impedindo que o processo do objetivo...
de tomada de decisão em relação à necessi- É difícil, muito difícil. A gente sempre...
dade do auxílio de um especialista siga um o médico sempre quer descobrir as cau-
curso normal. Algo trazido pelo paciente sas. Não tem por onde começar... É an-
repercute profundamente no médico, que, gustiante, fica bloqueado, não consegue
com pressa, procura encaminhar sua angús- fazer mais nada. Devia ser obrigatório
tia e responsabilidade para outro profissio- (sorrindo) ao chegar no consultório:
nal:1 “queixa principal?...”
118 Neury José botega (org.)

Como o paciente não oferece uma caminhamento ao psiquiatra pode ter, de


prioridade ao médico, este fica bloqueado, fato, conotação de punição a um paciente
angustia­‑se e só consegue ver uma profusão que não se ajustou ao esquema referencial
de queixas, geralmente dores, “sem sentido” do médico. Pode funcionar, também, como
(vale dizer, sem base orgânica). A apresen- uma espécie de confirmação de que “nada
tação de vários sintomas corporais, com não mais poderia ser feito pelo paciente”.
fixação a uma queixa principal, leva a um O “livrei­‑me” do médico pode passar
bloqueio do raciocínio clínico, com angús- apenas por ato de esperteza, livrar­‑se de
tia da parte do médico. Já para o paciente algo difícil e passá­‑lo para outro profissio-
insistente com queixas corporais deve haver nal, menos esperto e mais azarado. Esse
algum problema, mas, como o médico não tipo de encaminhamento, em geral, produz
encontrou nada, a “culpa”, então, passa a em quem o recebe uma sensação de raiva,
ser do médico. Assim, após o deslocamen- sentindo­‑se usado e explorado por um co-
to de seus conflitos para o espaço corporal, lega que se vale de um “passar a bola pra
projeta­‑os no médico11. frente” para definir sua clientela. Mas nem
O desvendar dessa trama em que mé- sempre é esse o caso:1
dico e paciente se envolvem está condicio-
nado ao reconhecimento de que o sofrimen- Alcoolista eu mando todos. Lá na minha
to de uma pessoa não tem sua realidade faculdade todo alcoolista que eu atendia
localizada apenas em um espaço corporal mandava (para a psiquiatria). Eu sofria,
anônimo, mas em um espaço diferente: o pois realmente eu não consigo fazer uma
espaço das relações do indivíduo com seu relação com alcoolista. Então encami-
mundo interior e com a totalidade de sua nho, sabe...
vida. E essa possibilidade de reconhecer o
outro permite que o próprio paciente veja­ Alguns encaminhamentos “automáti-
‑se reconhecido, mudando a organização de cos” não significam apenas descaso ou in-
seu padecimento.12 tenção consciente de punir. Parecem, antes,
Se essa transposição de linguagem não reações contratransferenciais despertadas
se opera, o médico passa a sentir­‑se irritado pelo contato com o paciente, que podem ser
e frustrado. Depois de encontrar um rótulo acompanhadas de sentimento de culpa do
para a problemática do paciente, cada mé- médico, culpa ante o fato de seus exames
dico elege o que vai tratar e o que vai enca- mais conscientes e apurados não propicia-
minhar. É algo, nesse sentido, automático, rem verdadeira luz sobre as doenças, nem
inconsciente. alívio para o doente. Às vezes, acontece de
O relacionamento rejeitado não dei- o médico encaminhar o paciente, tendo a
xa de ser uma relação, de onde o encami- sensação de que este não terá melhor sorte
nhamento pode surgir como um verdadeiro com o colega:1
acting­‑out, servindo de conduta de descar-
ga tanto para o médico quanto para o pa-
Muito desses casos (frigidez) encaminho
ciente.13 Alguns autores consideram a má pra gineco. Ao mesmo tempo, sei que
utilização do encaminhamento quando ele eles não vão dar uma solução...
é feito exclusivamente porque o nível de to-
lerância foi excedido, vendo nessa atitude o
resultado de sentimentos de hostilidade e
de punição dirigidos ao paciente.9,10,13,14 O encaminhamento “bomba­‑relógio”
Certos encaminhamentos são mais
uma atitude de defesa do médico do que, À medida que vai ganhando experiência
propriamente, uma preocupação com o be- profissional, o poder de racionalização do
nefício que um especialista poderia trazer médico é reforçado, mas isso não o livra do
para o paciente. Nessas condições, o en- temor que a ideia da doença e do morrer
prática psiquiátrica no hospital geral 119

podem produzir.15 Em conversas informais, médico­‑paciente. Ao contrário, podem sig-


os médicos em geral manifestam o temor nificar falta momentânea de condições de
a certas doenças. Pode­‑se supor, assim, continência e refletem a responsabilidade
que, além das conscientes, existam outras (em geral com sentimentos de culpa) que o
inconscientes, algumas mais suportáveis médico e toda a equipe assistencial sentem
e outras ainda mais preocupantes e temi- em relação ao paciente. Assim, ao chegar à
das:1 enfermaria, o psiquiatra percebe que todos
estão muito apreensivos a sua espera e com
...Paciente terminal... e aí a gente joga a muita necessidade de falar. Além disso, não
bomba pro psiquiatra. Eu não acho isso raro o paciente encontra­‑se mais tranquilo
correto também, só que, às vezes, a gen- do que médicos e enfermeiros.
te não tem estrutura pra assumir. Então Nesses casos, o interconsultor pode
a gente precisa de uma orientação... se identificar com o colega ou com a equi-
pe que está atendendo o paciente, e, assim,
Em muitas situações, ao encaminhar contaminar­‑se com a angústia que envolve
certos pacientes, os médicos estão procu- a equipe assistencial. Isso pode dificultar a
rando manter distante um perigo, fora de discriminação dos diferentes aspectos en-
si, projetado no outro e sendo cuidado por volvidos na situação e impedir a atuação
­outro também. Nas palavras de um cole- terapêutica.
ga, que se refere a alguns pacientes termi- É necessário, portanto, opor­‑se às
nais: “joga­‑se a bomba” para o psiquiatra. pressões que recebe para agir com rapidez
A projeção, agora, vai adiante, e a angústia e deixar­‑se guiar tanto pelos elementos ob-
é depositada naquele que receberá o enca- jetivos que coleta quanto por sua intuição
minhamento. clínica. Durante esse processo, naturalmen-
Ao comentar sobre esse caráter pro­ te, vai se ampliando a compreensão do com-
jetivo dos encaminhamentos, Bourne16 su- portamento apresentado pelo paciente e das
gere que os médicos precisam ter seus pa- reações da equipe assistencial. Isso costuma
cientes e sua clientela para representar e restaurar a capacidade de continência da
conter objetos que lhe são essenciais, mas equipe em relação ao paciente e aos senti-
difíceis de serem mantidos em seu mundo mentos por todos vivenciados.
interno. No entanto, ainda que projetados e
distantes, precisamos manter nossos objetos
ao nosso redor. A maneira como um médi-
co dispõe seus pacientes, perto ou longe de O Contexto Institucional
si, tem a ver com a estrutura de seu mundo
interno e do mundo que ele constrói para si No espaço institucional, a assistência aos en-
mesmo. fermos não se esgota no colóquio íntimo en-
O paciente encaminhado passa a re- tre médico e paciente. As dificuldades relati-
presentar o emissário de uma bomba­‑relógio vas ao funcionamento institucional, como o
carregada de sentimentos muito difíceis de excesso de demanda, a demora nas filas de
serem mantidos no mundo interno do médi- espera para o atendimento, a falta de recur-
co. São, em geral, casos de pacientes termi- sos para diagnóstico e tratamento e o pouco
nais, pacientes submetidos a procedimentos tempo para dedicar ao paciente, tendem a
muito invasivos, aqueles que não evoluem ser referenciadas entre os principais obs-
segundo a expectativa inicial da equipe as- táculos na relação com os pacientes.17 São
sistencial. Ou, ainda, a “bomba” é a repre- problemas que exercem um grande impacto
sentação de algo trágico a ser revelado para nos profissionais que trabalham na institui-
o paciente e os familiares. ção e nas pessoas que buscam atendimento,
Contudo, tais encaminhamentos nem e emaranham­‑se em uma estrutura que pa-
sempre significam uma ruptura na relação rece jogar uns contra os outros:1
120 Neury José botega (org.)

Tento, às vezes, manter algum diálogo, tão ela não vai morrer. A ordem do chefe
mas a gente tem que atender super­ da enfermaria era pra não fazer nada. Só
‑rápido. Fica difícil tirá­‑lo do box pra que cheguei lá hoje, e a mulher comple-
aprofundar... tamente zoró... O plantão é meu, assumi
e acabou. Se ela morrer, pelo menos com
É engraçado, um paciente contou pra um
peso na consciência eu não vou ficar.
interno que estavam enrolando ele des-
de o começo do ano, até que ele resolveu
escrever uma carta pro presidente da Podemos observar, com bastante cla-
república, que respondeu, e, depois dis- reza, entre médicos recém­‑formados e
so, nós o chamamos. Então, ele concluiu internos de medicina, como os aspectos
que nós o chamamos por uma pressão conflituosos da instituição podem não ser
superior! É paciente terminal, deixa ele decodificados, confundindo­‑se com os sen-
ficar pensando nisso... Por outro lado... timentos dos que ali atuam. Com uma as-
E esse foi um caso de raio X de tórax! E sistência truncada, a prática institucional,
a gente também não tem vaga, manda às vezes, dá um retorno pouco satisfatório
pra casa, perde o contato... Outro ponto a quem necessita ir ganhando confiança em
é que os retornos são muito espaçados. sua capacidade profissional, e os problemas
Essa estrutura joga você contra o pacien- institucionais acabam reforçando a insegu-
te e vice­‑versa... rança e o sentimento de frustração profissio-
nal. O médico sente re­ceber menos do que
Vale lembrar que, em nosso País, a dá, e o descontentamento gerado por essa
maioria dos serviços de interconsulta é ofe- situação é transmitido e compartilhado com
recida por instituições de ensino. O hospital a população assistida.
universitário é uma organização complexa, Todavia, a instituição proporciona cer-
com um rol ampliado de objetivos, que pro- ta estabilidade aos profissionais que nela
cura conciliar necessidades de assistência, de trabalham, reassegura a aprendizagem,
pesquisa e de ensino. Diversas soluções vão e, com frequência, permite a criatividade.
sendo empreendidas, como rodízios de alu- Além disso, há outras compensações, como
nos e residentes, criação de serviços de tria- participação em pesquisas, experiência ad-
gem, ambulatórios especializados, equipes ministrativa, publicações científicas, títulos,
multidisciplinares, rotinas de atendimento, etc. Em seu trabalho, os profissionais ficam
diferentes ocupações do espaço, etc. Há tam- impregnados por esses aspectos gratifican-
bém os interesses específicos dos diversos tes da instituição, como se pode perceber
grupos profissionais que circulam na institui- nos depoimentos que seguem:1
ção, a qual gera suas próprias urgências, com
frequência colocadas acima das outras. Geralmente já passaram por vários
Médicos jovens, os residentes ficam médicos e, apesar disso, eles vêm mal­
na linha de frente da instituição, e seus ‑informados. Causa certa ansiedade.
depoimentos revelam preocupações com Chegam desconfiados e convencidos de
problemas institucionais que são vistos que não vão ser bem atendidos outra
como entraves a sua formação e ao rela- vez, apesar de nós, desta instituição, já
cionamento com os pacientes. Sentem que termos uma tradição de dar tratamento
não devem ser responsabilizados por erros um pouco mais personalizado. É parado-
advindos de normas institucionais ou de xal isso, mas eu sinto que eles têm mais
orientações com as quais não concordam. confiança aqui do que fora...
Veja­‑se, por exemplo, o depoimento deste Tenho a impressão de que aqui nesta ins-
médico residente: tituição dá pra criar vínculo. Apesar de
ser um volume [de atendimento] muito
Instalei a diálise nela. Decidi hoje, eu! grande, a gente acaba tendo um vínculo
Não ia deixar ela ir sozinha. No meu plan- maior com o paciente. O vínculo é até
prática psiquiátrica no hospital geral 121

maior aqui, eles acabam respeitando paciente. A questão “para que aprofundar,
mais a gente aqui. se sinto medo de fazer isso e de não saber
o que fazer depois?” muda para algo mais
fácil de ser aceito: “para que aprofundar, se,
O encaminhamento quando esse paciente retornar à consulta,
não serei eu quem irá atendê­‑lo?”.
por falta de tempo

Com frequência referido como uma limi­ A gente até percebe, mas falta tempo
tação imposta pela instituição, o pouco pra aprofundar a questão. E outra falha
­tempo destinado a cada consulta esconde grave nossa: a gente não se aprofunda
porque não sabe o que fazer... não tenho
outra faceta: a de evitar lidar com os as­
preparo, não tenho respostas. Na área
pectos psicossociais implicados no contato
da sexualidade, a gente fala: “Olha, na
com o paciente. O surgimento desses aspec-
próxima consulta...” ou “a senhora con-
tos na entrevista pode molestar o médico e é versa com seu marido e...”. A gente não
visto como um empecilho ao raciocínio clíni- tem preparo nenhum pra lidar com isso,
co. O médico pode colocar­‑se em uma posi- a gente foge na hora. O máximo é fazer
ção defensiva, o que impede a compreensão um esclarecimento, uma orientação ri-
do que está ocorrendo com o paciente. Dar dícula que qualquer revista faria igual...
pouco tempo, e logo encaminhar o paciente Não vale nada, não é o que ela tá que-
ao psiquiatra, ainda que as pressões institu- rendo.
cionais também justifiquem essa atitude, é
No próximo retorno não a atenderei
uma maneira de proteger­‑se contra a inter-
mais, ou o que falamos não anoto e não
ferência emocional na tarefa assistencial:1
lembro.1

A gente se dedica um pouco menos do


Esses são exemplos que falam por si. O
que deveria. Quando você está disposto,
está trabalhando, vai bem. Agora, no dia rodízio, mais frequente nos estágios de cur-
em que está cansado, deu dois plantões, ta duração, impossibilita o estabelecimen-
aí te incomoda um pouco, você foge um to de um vínculo. Tanto o médico quanto
pouco. Sabendo em que quarto ele está, o paciente se defendem da perspectiva de
você passa mais rápido por ali... separação, abstendo­‑se de investir em um
relacionamento que já tem data marcada
Aqui na universidade é muito difícil de para acabar.
se ter um papo, pois você chega lá na
frente e tem 15 pacientes pra ver num
tempo de quatro horas. Mas vejo proble-
mas psicossomáticos no consultório, isso Serviços de triagem e
é muito comum. O paciente, às vezes, de superespecialização
vem ao médico porque ele tem necessi-
dade de contar um problema, não tem O hospital geral universitário é uma insti-
nada orgânico. tuição onde grande parte da assistência
funciona em serviços superespecializados.
Outro comportamento observado É comum encontrar nesses serviços critérios
diante dessa pressão “do tempo” é adiar o de seleção de pacientes bastante estritos. O
aprofundamento das condições emocionais surgimento de um ou vários esquemas de
do paciente para a próxima consulta, que, triagem passa a ser uma consequência disso.
tendo­‑se em vista a “eficiência” dos esque- Alguns pacientes não podem ser acolhidos
mas de rodízio do hospital­‑escola, nunca por falta de capacidade resolutiva quantita‑
contará com o mesmo médico. Tal prática tiva, ou seja, pela alta demanda de pessoas
impede a vinculação do profissional com o que afluem ao serviço, e outros, por falta
122 Neury José botega (org.)

de capacidade resolutiva qualitativa, a qual dicos e pacientes.18 É notória a frequência


depende da disponibilidade de recursos hu- com que se solicita, muitas vezes em “cará-
manos, recursos de apoio diagnóstico e de ter de urgência”, a presença de um psiquia-
tratamento. tra poucas horas antes da alta de pacientes
O ambulatório superespecializado, por que estão internados há vários dias.
sua vez, pode se estruturar sob regras rígi- Além disso, é comum, ao chegarmos
das de funcionamento, privilegiando nor- à enfermaria, o interno ou o residente que
mas e papéis a serem cumpridos. O aprimo- a solicitou já não estar estagiando naquele
ramento do conhecimento científico passa a setor. Ou, ainda, chegarmos à enfermaria na
ser, com frequência, a finalidade prioritária mesma manhã do pedido, e o paciente já ter
do serviço, e o paciente é transformado em ido embora e o médico solicitante mostrar­‑se
um agente intermediador do ensino e das pesaroso por “nossa” demora.19 É pos­sível
pesquisas em desenvolvimento. que, em situações como essas, o término
do estágio em um ambulatório ou em uma
Aqui a gente quase que encaminha sem- enfermaria revele ao interno ou ao médico
pre. [...] São automaticamente encami- residente o caráter técnico e impessoal que
nhados. E, discutindo com o docente: marcou a intervenção junto ao paciente.
“Encaminha pra psiquiatria, não dá tem- A alta hospitalar, por sua vez, obriga
po, não é nosso assunto aqui dentro”...1 o médico a reintrojetar as próprias ansieda-
des hipocondríacas projetadas no paciente,
que, regredido, aceitou­‑as em troca de segu-
Na prática, o que se tem observado é
rança.20 O psiquiatra seria, nesse caso, cha-
que o término da exploração diagnóstica, a
mado para assumir o “lado psicológico” de
resposta desfavorável ao tratamento ou mes-
um paciente prestes a ser “abandonado” por
mo o final de uma pesquisa deixam de garan-
seu médico, em uma das crises de contato
tir ao paciente o lugar que antes ele ocupava
a que nos referimos. Encaminhamentos ao
na instituição. Ou, então, se ele trouxer quei-
psiquiatra acompanham esse ritmo institu-
xas que “fujam do objetivo” do ambulatório,
cional, tentando, assim, reparar o “abando-
recebe um rótulo de transtorno emocional e
no” que os médicos sentem impor periodica-
é encaminhado ao psiquiatra. Assim, acaba
mente a seus pacientes.
sendo um paciente “recusado”, que fica cir-
culando em diversos serviços do hospital, su-
jeito a inúmeros encaminhamentos.
Encaminhar ao psiquiatra faz parte, Encaminhamentos impessoais
portanto, de uma rotina de encaminhamen- É comum o profissional considerar encami-
tos praticada com muita frequência na as- nhamentos para colegas de especialidades
sistência institucional. Talvez haja esperan- específicas. Em geral, o profissional escolhe
ça de que um atendimento personalizado especialistas a quem respeita profissional-
possa pôr fim ao movimento errante a que mente e cujos traços de personalidade são
certos pacientes são condenados dentro da adequados às características observadas nos
instituição superespecializada. pacientes.
Ao chegar um paciente novo para con-
sulta, sempre lhe é perguntado quem o en-
Encaminhamentos e caminhou. Fazendo a pergunta ao paciente,
ritmo institucional ou pelo que ele fala, procuramos nos inteirar
do que o colega comentara sobre nossa pes-
Término de estágios, fins de semana, vés- soa e nosso trabalho, como o paciente vê o
peras de feriado, férias escolares, altas hos- encaminhamento, etc. Todas essas condições
pitalares são algumas das chamadas “crises formam um jogo de identificações essencial
de contato” pelas quais passam alunos, mé- para que médicos e pacientes se reconhe-
prática psiquiátrica no hospital geral 123

çam como pessoas e como profissionais. No de toda uma dinâmica de relações huma-
contexto institucional, os encaminhamentos nas e mecanismos psicológicos subjacentes
não são feitos de pessoa para pessoa, e o pa- ao funcionamento grupal. Orientado pelos
ciente encaminhado, em geral, desconhece dados que obtém por meio de uma entre-
o médico que o atendeu e não se refere a vista ampliada (paciente, familiares, médi-
ele pelo nome. O médico também pode não cos, enfermeiros) e por sua intuição, poderá
se lembrar do paciente, nem da razão que captar vários aspectos ali presentes, entre os
motivou o encaminhamento. quais o grau de coesão grupal, os conflitos
Com isso, na impessoalidade dos en- atuantes (como problemas de ciúmes e ri-
caminhamentos, perde­‑se todo um jogo de validade), a hierarquia entre os elementos
identificações e de incentivos para o desen- da equipe e o papel dado a cada um de seus
volvimento de vínculos humanos. Perde­‑se, integrantes.18
também, a busca de encaixes entre profis- São comuns as solicitações para que o
sionais e pacientes que ocorre com mais fa- psiquiatra assuma diversos papéis em uma
cilidade em situações em que as pessoas têm equipe na qual há alto grau de dissociação
nome e personalidade. entre seus profissionais, uma vez que cada
Os encaminhamentos se dão a profis- um é incumbido do tratamento de uma “par-
sionais que cumprem seus papéis e dos quais te” do paciente. Além disso, muitas vezes, o
se esperam determinadas atitudes. Esse cará- paciente que tem problema social é encami-
ter impessoal do encaminhamento reforça a nhado ao psiquiatra, em vez de ao assisten-
cumplicidade no anonimato existente entre os te social. O paciente está solicitando demais
membros da instituição (incluindo o próprio atenção, quer alguém para conversar, e não
paciente), e, assim, ninguém se responsabili- se percebeu a boa relação que uma auxiliar
za pelas ações praticadas ou não. Essa noção de enfermagem consegue estabelecer com
foi desenvolvida por Michael Balint, psiquia- ele, acalmando­‑o.
tra e psicanalista, cuja obra pode ser conside- O psiquiatra pode ser chamado para
rada a essência da psicologia médica.7 ajudar a integrar as partes do paciente que
Os encaminhamentos impessoais que estão cindidas sob os cuidados de uma
se podem observar no ambiente institucio- equipe também cindida, que, no entanto,
nal parecem reforçar esse caráter de cum- quer se reestruturar. Mas também pode ser
plicidade e de defesa em um espaço fusio- convidado a manter­‑se isolado, participan-
nal e mudo. Essa ideia vem ao encontro do do da dissociação e das defesas do grupo,
pensamento de Jaques21 e Bleger:20 muitos assumindo apenas o “lado psicológico” do
encaminhamentos ao psiquiatra acontecem paciente.
para manter as defesas contra a ansiedade Outro aspecto com frequência obser-
da equipe assistencial e a funcionalidade de vado em uma enfermaria é que a equipe
um pacto institucional de natureza simbi- assistencial se move segundo determinadas
ótica. Esse pacto nasceria de uma situação regras, algumas com claro estabelecimento,
irreflexiva que procura gratificar aspectos outras implicitamente presentes na atuação
silenciados de cada um de seus integrantes de seus profissionais. Está marcada por um
(conflitos, expectativas, histórias pessoais, caráter hierárquico que busca adequar cada
objetivos e normas institucionais). um e sua ação a uma função predetermina-
da. O chefe da enfermaria, como líder do
serviço, transforma­‑se no porta­‑voz das re-
sistências do grupo, definindo se o trabalho
Encaminhamentos e de um profissional da saúde mental será ou
relações grupais não bem recebido:1

Ao entrar em uma enfermaria, o psiquiatra Às vezes fico pensando se seria bom man-
assume o papel de observador participante dar esse paciente para a psiquiatria... Mas
124 Neury José botega (org.)

fico com receio, e a posição dos docentes normalmente se estabelece entre paciente,
também não altera muito, não... equipe assistencial e instituição. Com isso,
...mas encaminhei mais por orientação do a solicitação de uma interconsulta psiquiá-
docente, tanto que não me lembro (do úl- trica pode significar que a funcionalidade
timo encaminhamento à psiquiatria)... desse pacto entrou em colapso, porque al-
guém se sentiu frustrado em sua expectativa
latente de gratificação.
Os internos e os novos residentes que
estão de passagem pela enfermaria ligam­‑se
aos pacientes e, em geral, são o emergente
dos conflitos vivenciados silenciosamente REFERÊNCIAS
pelos integrantes da equipe. É comum, por
exemplo, ser um interno quem deixa “esca- 1. Botega NJ. No hospital geral: lidando com
par” um diagnóstico mantido em segredo o psíquico, encaminhando ao psiquiatra
para o paciente, é ele quem pressiona por [tese]. Campinas: Faculdade de Ciências Mé-
uma licença de fim de semana, quem lem- dicas, Universidade Estadual de Campinas;
bra o médico de que existem psiquiatras no 1989.
hospital:1 2. Kiev A. Magic, faith and healing. New York:
Free Press of Glencoe; 1971.
Agora a gente tem facilidades, né... O in- 3. Ferrari H, Luchina N, Luchina. La intercon-
terno que me falou: “Por que você não sulta médico-psicológica en el marco hospi-
talario. Buenos Aires: Nueva Visión; 1977.
chama a psiquiatria?”. Eu não tinha pen-
sado, num plantão, chamar a psiquia- 4. Ferrari H, Luchina N, Luchina IL. Asistencia
tria... foi bem interessante... institucional: nuevos desarollos de la inter-
consulta médico-psicológica. Buenos Aires:
Nueva Visión; 1979.
Certa vez, uma médica residente que 5. Costa JSFB. Organização de instituições para
cuidava de pacientes oncológicos nos pe- uma psiquiatria comunitária. 2. Congresso
diu uma interconsulta “para uma paciente”. da Associação de Psiquiatria e Psicologia da
Na verdade, ela não sabia mais o que fazer, Infância e Adolescência; 1976 Dez 3-5. Rio
pois, a cada dia, era um docente diferente de Janeiro; 1976.
que passava na enfermaria e orientava uma 6. Mendel G. Articulações crítico-produtivas
conduta distinta (outro exemplo de esque- entre intervenção individual, grupal e insti-
ma de rodízio). Um docente recomendava: tucional. In: Baremblitt GF. O inconsciente
“Vamos fazer um tamponamento para con- institucional. Petrópolis: Vozes; 1984.
ter a hemorragia”; um dia depois, ela ouvia 7. Balint M. The doctor, his patient and the
de outro docente: “Se começar a sangrar de illness. London: Tavinstock Publications;
1973.
novo, não vamos fazer mais nada, vamos
deixar ela morrer em paz...”. A residente, 8. Knobel M. La relación entre el médico y el
angustiada, sentia que a decisão sobre a psicoterapeuta em el tratamiento de la en-
fermedad somática. Acta Psiquiatr Psicol Am
vida ou a morte da paciente estava em suas Lat. 1986;32(1):31-40.
mãos, ao seguir a orientação de um ou de
9. Botega NJ, Cassorla RMS. Encaminhamen-
outro docente. Resolveu, então, pedir uma
to ao psiquiatra e relação médico-paciente:
interconsulta “urgente” à psiquiatria. uma análise qualitativa dentro de um re-
Assim, encaminhamentos ao psiquia- ferencial psicodinâmico. Rev ABP-APAL.
tra, e isso observamos mais em pedidos de 1991;13(2):53-8.
interconsultas vindos de algumas enfer- 10. Mendelson M, Meyer E. Countertransference
marias da instituição, podem, também, ser problems of the liaison psychiatrist. Psycho-
tentativas de oposição a certas pressões de som Med. 1961;23:115-22.
caráter hierárquico. Revelam, além disso, a 11. Botega NJ. A palavra do médico e seus senti-
inadequação do solicitante a um pacto que dos: um estudo qualitativo de alguns termos
prática psiquiátrica no hospital geral 125

psiquiátricos utilizados na prática médica. 17. Botega NJ. Encaminhamento ao psiquiatra e


Rev ABP-APAL. 1992;14(1):33-8. funcionamento institucional. Rev ABP-APAL.
12. Raimbault G. El psicoanálisis y las fronteras 1991;13(1):27-31.
de la medicina. Barcelona: Ariel; 1985. 18. Mello Filho J. Concepção psicossomática: vi-
13. Sarano J. O relacionamento com o doente: são atual. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro;
dificuldades e perspectivas no relacionamen- 1983.
to entre terapêutas e clientes. São Paulo: 19. Magdaleno Jr R, Botega NJ. Interconsulta
Pedagógica Universitária, 1978. psiquiátrica no hospital geral universitário:
14. Schwab JJ, Brown J. Uses and abu- um ano no Hospital de Clínicas UNICAMP. J
ses of psychiatric consultation. JAMA. Bras Psiquiatr. 1991:40(2):95-8.
1968;205(2):65-8. 20. Bleger J. Temas de psicologia: entrevista e
15. Botega NJ, Metze K, Marques E, Cruvinel grupos. São Paulo: Martins Fontes; 1980.
A, Moraes ZV, Augusto L, et al. Attitudes of 21. Jaques E. Os sistemas sociais como defesa
medical students to necropsy. J Clin Pathol. contra a ansiedade persecutória e depressi-
1997;50(1):64-6. va. In: Klein M, Heimann P, Money-Kirle RE,
16. Bourne S. Second opinion. A study of medi- editores. Temas de psicanálise aplicada. Rio
cal referrals in a seminar for general practi- de Janeiro: Zahar; 1969.
tioners at the Tavistock Clinic, London. J R
Coll Gen Pract. 1976;26(168):487-95.
9
Interconsulta psiquiátrica:
aspectos da técnica
Neury José Botega

Uma característica básica e fundamental da interconsulta psiquiátrica é a natureza


aguda e dinâmica dos problemas surgidos no hospital geral. O desafio da formulação
diagnóstica e do tratamento é grande, sobretudo se levarmos em consideração a gravi‑
dade de muitos quadros clínicos, a habitual escassez de informações e a rapidez exi‑
gida de nossa atuação. Além dos aspectos concernentes ao paciente, com frequência
o psiquiatra lida com os condicionantes psicológicos e institucionais que modulam a
relação entre os membros da equipe assistencial e desta última com o paciente.
Os aspectos técnicos da interconsulta, relativamente pouco difundidos em nosso meio,
são essenciais para o sucesso da intervenção psiquiátrica. Desde já, enfatizamos que
uma interconsulta não produz bons resultados quando o psiquiatra falha em um ou
mais dos seguintes pontos:
1. indiferença ou falta de conhecimento a respeito da doença orgânica do paciente
e de seu tratamento;
2. adoção de técnicas mais apropriadas a pacientes não hospitalizados, acompa‑
nhados em psicoterapia psicodinâmica;
3. má interlocução com a equipe assistencial nas etapas de coleta de informações
e de planejamento terapêutico.
Este capítulo trata do modus operandi da interconsulta e aborda suas etapas, apontando,
em cada uma delas, aspectos técnicos e os principais condicionantes da ação do pro‑
fissional da saúde mental no ambiente de um hospital geral.

Etapas da interconsulta trabalho centrada no paciente, valorizar o


papel da relação médico­‑paciente, aprofun-
Apesar das distinções entre modelos institu- dar o estudo da situação do doente e dos
cionais e das controvérsias conceituais que profissionais nas instituições médicas e apro-
permeiam sua prática, os objetivos da inter- ximar a psiquiatria de outras especialidades
consulta psiquiátrica são prover tratamento médicas e profissões da área da saúde.
específico a pacientes acometidos por trans- A interconsulta deve ser atendida com
tornos mentais, atendidos em serviços não presteza, tendo o seu motivo esclarecido di-
psiquiátricos, modificar a estrutura assisten- retamente com o médico assistente. A en-
cial centrada na doença para uma forma de trevista de avaliação precisa ser ampliada a
prática psiquiátrica no hospital geral 127

membros da equipe assistencial, a familia- quiatria (Quadro 9.2). A experiência mos-


res, às vezes a colegas de quarto, e os exa- trou que, de tempo em tempo, vale a pena
mes físico e psíquico devem ser realizados conferir se essas etapas vêm sendo cumpri-
com cuidado. A capacidade de elaborar um das nos atendimentos. É assim que se tem
diagnóstico situacional, a flexibilidade e o procurado manter a qualidade do serviço e
pragmatismo de suas ações e a boa interlo- a confiança entre os colegas que solicitam
cução com pacientes e equipe assistencial nosso auxílio profissional.
são qualidades esperadas de um intercon-
sultor. Assim, em cada interconsulta, há o
desafio de se responder às várias perguntas O pedido de interconsulta
reunidas no Quadro 9.1.
A interconsulta pode ser dividida em A seguir, a transcrição literal de alguns pe-
etapas, e assim a ensinamos no início do es- didos de interconsulta dá ideia do tipo de
tágio por que passam os residentes de psi- conhecimento e da flexibilidade exigidos do

Quadro 9.1
Algumas questões que o interconsultor deve considerar

Coleta de informações
n O que motivou a solicitação de interconsulta?
n O que a equipe assistencial espera do psiquiatra?
n O que o paciente espera do psiquiatra?
n Há informações adequadas para uma formulação diagnóstica?

Exame do paciente
n As condições do paciente e do ambiente permitiram uma boa avaliação?
n O exame psíquico foi feito com cuidado?
n Seria útil aplicar algum instrumento padronizado?
n O exame físico foi realizado a contento?
n A avaliação neurológica foi incluída?
n Quais exames complementares são necessários?

Formulação diagnóstica
n O paciente tem um transtorno mental? Em caso afirmativo, qual a provável etiologia?
n Como o paciente reage a sua doença e à hospitalização?
n Ele tem esperança, deseja viver?
n Com quem ele pode contar para ajudá­‑lo?
n Há dificuldades na relação do médico (equipe assistencial) com o paciente?
n Há problemas institucionais agudos que estejam afetando os cuidados dedicados ao
paciente?

Manejo
n O que de mais urgente precisa ser feito?
n Como reduzir o impacto de fatores estressantes?
n Como ajudar o paciente a enfrentá­‑los?
n Qual o tratamento adequado para um transtorno específico?
n Qual medicamento é o mais indicado em determinada situação clínica?
n Há risco de auto ou heteroagressão?
n O paciente pode ser considerado capaz para aceitar ou recusar um tratamento?
n Em relação à continuidade do tratamento: qual, por quem, quanto (frequência), em que
local ocorreu?
128 Neury José botega (org.)

Quadro 9.2
Etapas a serem cumpridas no atendimento de uma interconsulta psiquiátrica
no Hospital das Clínicas da Unicamp

n O pedido de interconsulta deve ser recebido na enfermaria de psiquiatria, formalizado


em impresso próprio. Quem o recebe anota no impresso data e horário da chegada e o
rubrica.
n O médico residente da semana, segundo escala de rodízio, passa na enfermaria às
7h30min, retira as solicitações de interconsulta, anota­‑as no livro de registros e dirige­
‑se ao atendimento.
n Todas as solicitações que chegam até às 12h são atendidas no mesmo dia.
n Às 10h30min, o interconsultor faz sua segunda passagem pela enfermaria e retira as
eventuais novas solicitações. Nesse horário, encontra o docente supervisor do dia, que
o acompanhará na (re)avaliação dos pacientes.
n Inicia­‑se o atendimento por um contato prévio com o colega que solicitou a interconsul‑
ta, na enfermaria de origem, a fim de ampliar a compreensão do enunciado do pedido,
bem como para estabelecer vínculos e responsabilidades.
n Inicia­‑se, então, a avaliação do paciente e a coleta de dados adicionais junto à equipe
assistencial. Com frequência, solicita­‑se a convocação da família.
n O interconsultor transmite ao médico assistente seu parecer sobre a situação clínica e
o plano terapêutico.
n Faz­‑se uma anotação objetiva no prontuário do paciente, contendo dados anamnésti‑
cos, exame físico e psíquico, hipótese diagnóstica e conduta.
n De volta à enfermaria de psiquiatria, é preenchido e arquivado um impresso próprio do
serviço.
n Sempre que necessário, o seguimento do caso e o contato com o solicitante são manti‑
dos enquanto o paciente estiver internado.
n Quando necessário, dá­‑se o devido encaminhamento para o ambulatório ou a transfe‑
rência para a enfermaria de psiquiatria.
n Os pedidos fora do horário normal de trabalho, bem como os de avaliação urgente, são
atendidos pelo psiquiatra de plantão no pronto­‑socorro, que depois transfere o caso
para o serviço de interconsulta.

interconsultor. A redação de cada solicita- Paciente com insuficiência arterial pe-


ção, de alguma forma, sugere um “cenário” riférica, com membro inferior direito
no qual a interconsulta irá se desenrolar, amputado há dois anos. Inúmeras cirur-
colocando­‑nos, em maior ou menor grau, de gias de revascularização para membro
prontidão para a tarefa assistencial: inferior esquerdo. Operado de trombose
mesentérica há três anos. Paciente atual-
mente perdendo a perna esquerda. Mes-
Poliqueixoso, ansiedade muito grande. mo assim, não consegue parar de fumar.
Solicito atendimento breve. Solicito avaliação e conduta, em vista
da necessidade de parar de fumar, por
Paciente com incoordenação de ideias
terem sido esgotadas as possibilidades
e visível déficit mental. Peço avaliação.
terapêuticas. Obrigado.
(Obs.: a paciente parece pressionada a
dar a criança logo ao nascimento.) So­ Tentativa de suicídio com tiro no ouvido
licito esclarecimento diagnóstico para direito. Paciente encontra­‑se traqueosto-
decidirmos se tem indicação de seguir mizado, com pneumonia e mastoidite.
em alto risco ou mesmo laquear a pa- Ansiedade + obesidade extrema + pro-
ciente. blemas de relacionamento familiar +
prática psiquiátrica no hospital geral 129

incredibilidade religiosa. Receberá alta a responsabilidade primária por tudo o


amanhã. que acontece ou deixa de acontecer com
Paciente submetido a transplante renal o paciente. Isso se justifica uma vez que o
há três meses. Após o transplante, apre- psiquiatra pode imaginar como se sentiria
sentou alterações do humor, com perío- se um paciente seu fosse avaliado em inter-
dos de choro e de profunda irritabilida- consulta por outro médico do hospital sem
de. Em uso de corticoide. sua autorização.
A solicitação de interconsulta deve
Paciente internada por diversas vezes vir redigida em impresso destinado a tal
por abscessos de repetição. Investigação fim, mas a falta deste não deve servir, ao
imunológica normal. Chegou­‑se a sus-
interconsultor, como escusa para postergar
peitar que alguns abscessos eram por ela
a avaliação do paciente. São frequentes, no
produzidos (autoinoculação, já teve mais
entanto, os pedidos informais para novas
ou menos 20 intracatches que “saíram”).
Solicito avaliação do caso.
avaliações, do tipo “já que você está aqui
mesmo...”. Essas solicitações, feitas no cor-
Paciente com câncer de mama avançado, redor, referem­‑se a pacientes ou a situações
com metástases no pulmão e no fígado, clínicas que precisam ser avaliados com cui-
em mau estado geral, com muita dor. Pa- dado, formalmente.
ciente em estado terminal. A forma como o pedido de interconsul-
Paciente fez tentativa de suicídio há 15 ta vem redigido fornece as primeiras hipóte-
anos, ingerindo ácido muriático, e de- ses sobre a situação clínica que será objeto
senvolveu estenose cáustica do esôfago. de avaliação. Mesmo os pedidos sumários e
Tem indicação cirúrgica, mas solicitamos impessoais já provocam algum tipo de rea-
prognóstico quanto a novas tentativas de ção e de “ansiedade antecipatória” no psi-
suicídio. quiatra. O raciocínio clínico se inicia nesse
momento. Veja­‑se, por exemplo, como um
Há um “caráter de urgência” nos en- pedido lacônico como “Paciente receberá
caminhamentos ao psiquiatra. O médico alta amanhã. Solicito avaliação e conduta.”
espera e tem direito a uma pronta resposta já sugere várias hipóteses a serem testadas:
do interconsultor. Tal urgência nem sempre Pressões de demanda? Hierárquicas? Aten-
está relacionada às condições clínicas do pa- dimento cindido? Médico atarefado? Cul-
ciente. Pode, também, corresponder a um pado? Mudança de médico responsável?
ritmo institucional e a um sentimento sub- Há um transtorno mental que demandará
jetivo do médico. Se o psiquiatra não puder acompanhamento ambulatorial?
atender prontamente, ou se não for capaz É muito difícil os pedidos virem redi-
de tomar as primeiras providências no mes- gidos em primeira pessoa, embora, com fre-
mo dia da solicitação da interconsulta, deve quência, a pessoa do médico e a qualidade
entrar em contato com o médico assistente, da relação entre o próprio profissional, os
a fim de estabelecerem os procedimentos membros da equipe assistencial e o pacien-
necessários. te encontrem­‑se entre os aspectos que o in-
A solicitação de interconsulta deve terconsultor deverá levar em consideração.
partir do médico responsável pelo pacien- Lembro­‑me de casos em que mais de uma
te, ou, se não for esse o caso, deve contar solicitação de interconsulta para o mesmo
com sua anuência. Se a solicitação vier paciente chegava quase simultaneamente
do paciente, de um médico que estava de em nossas mãos, ou de casos em que mais de
plantão, ou de outro membro da equipe um profissional da equipe assistencial havia
assistencial, o psiquiatra procederá à ava- contribuído para a redação do pedido de in-
liação apenas se contar com a concordân- terconsulta. Nessas situações, confirma­‑se a
cia do médico assistente, que, afinal, tem intensa angústia, compartilhada pelos mem-
130 Neury José botega (org.)

bros da equipe, em relação a determinada sultor deve, ainda, analisar o grau de proxi-
situação clínica. midade afetiva mantido pelo médico em re-
Assim, fala­‑se de um conteúdo mani- lação a seu paciente, algo que pode variar
festo e de um conteúdo latente nos pedidos desde rejeição até fusão. Além disso, deve
de interconsulta. Com frequência, solicita- observar preocupações, sentimentos e rea-
ções redigidas de forma muito técnica, ou ções dos profissionais capazes de interferir
mesmo sucinta, escondem aspectos que na tarefa assistencial, discriminar a moda-
modulam de maneira decisiva a relação lidade relacional estabelecida entre mem-
médico­‑paciente. Além disso, podem estar bros da equipe, paciente e seus familiares,
motivadas por um secreto pedido de aju- e verificar como se encontra o ambiente da
da. Um médico pode, por exemplo, solicitar enfermaria.
“avaliação e conduta” sem deixar claro que, Assim, esse é o momento de esclare-
na realidade, está muito contrariado e que cer a razão da solicitação de interconsulta,
gostaria de dar alta para um paciente de mantendo­‑se duas perguntas em mente:
difícil manejo, mas que ainda necessita de Por que a interconsulta foi solicitada? O
cuidados. Se o psiquiatra não se der conta que se espera de mim? Essas questões em
disso, o paciente poderá receber alta, uma geral não foram explicitadas no pedido de
vez que seu médico tomará o silêncio do psi- interconsulta. Tanto o médico quanto o pa-
quiatra como consentimento. ciente terão maior chance de ser atendidos
Desaconselhamos, no entanto, a ado- em suas necessidades se o interconsultor
ção de uma postura estereotipada, que sem- puder precisar o tipo de ajuda que cada um
pre põe o psiquiatra a investigar o que está espera receber. Algumas dessas informações
“por trás” de um pedido de interconsulta. são obtidas antes mesmo de ver o paciente;
Agindo assim, pode­‑se deixar em segundo já outras, naturalmente, vão se agregando
plano o paciente que sofre concretamente com o desenrolar do atendimento. Todos es-
sua dor. Dizemos isso com o intuito de coi- ses dados contribuirão para a formulação de
bir, em nossa tarefa, interpretações rebus- um diagnóstico situacional.
cadas e onipotentes. Quando um sentido Nesse contato com o médico assisten-
latente é um forte motivador do pedido de te, é importante, também, averiguar se o
interconsulta, ele se revela no decorrer de paciente já sabe que será avaliado por um
um cuidadoso processo de avaliação empre- psiquiatra. Se o médico se sentiu relutan-
endido pelo psiquiatra. te ou deixou de falar sobre isso com o seu
paciente, não deve ser “interpretado” pelo
interconsultor; entretanto, é importante
Contato com o médico assistente esclarecer a razão pela qual é necessário
que o paciente saiba que será visto por um
O contato inicial com o profissional que psiquiatra. O paciente deve ter a chance
solicitou a interconsulta tem por objetivo de discutir sua situação com seu médico e
cumprir várias necessidades, entre as quais ouvir deste a justificativa para a intercon-
apresentar­‑se como o psiquiatra que ava- sulta. Entretanto, desde que não haja riscos
liará o paciente, esclarecer a razão do pe- para si ou para outros, o paciente poderá
dido de interconsulta, inteirar­‑se a respeito recusar­‑se a ser avaliado por um psiquia-
da his­tória, da situação clínica e do tra- tra.
tamento do paciente. O primeiro contato
permite, também, esclarecer o significado
mais próximo do uso de expressões como Entrevista ampliada
“alucinação”, paciente “confuso” ou “ideias
delirantes”, termos que podem ter sido uti- Há necessidade de uma entrevista amplia-
lizados de forma imprecisa no pedido de da em interconsulta psiquiátrica, da qual
interconsulta. Nesse momento, o intercon- participam médico assistente, outros mem-
prática psiquiátrica no hospital geral 131

bros da equipe assistencial e familiares do Leitura atenta do prontuário


paciente. Às vezes, a pessoa que ocupa o
leito ao lado pode acrescentar observações A leitura atenta do prontuário com as ano-
preciosas sobre o comportamento do pa- tações do médico e da enfermagem faz par-
ciente. É possível conferir, por exemplo, se te da fase inicial da interconsulta. É preciso
o paciente se mantém estável no decorrer rever o prontuário (história da doença, evo-
do dia ou se piora e fica confuso ao anoi- lução, exames laboratoriais) com a mesma
tecer. Além de aspectos objetivos como os disposição e atenção com que um cirurgião
exemplificados, valorizam­‑se os depoimen- examina o paciente acometido por apendi-
tos, os sinais e a intuição clínica, uma vez cite. Poderá haver registros cuidadosos das
que tudo isso é capaz de revelar angústias informações sobre o comportamento e o es-
pessoais, dificuldades na equipe assisten- tado de ânimo do paciente na papeleta da
cial, bloqueios na relação com o paciente e enfermagem. Todas as pistas que confirmem
com seus familiares e ausência de boa co- ou que forneçam uma “explicação alternati-
municação. va” para as expectativas iniciais são impor-
É de suma importância, também, tantes. Em geral, haverá pouca informação
informar­‑se com a enfermagem. É comum sobre a história pessoal do paciente; por
faltar aos médicos tempo para observar isso, será preciso convocar a família.
mais detidamente o comportamento de seus
pacientes. Os membros da equipe de enfer-
magem, o assistente social ou o terapeuta
ocupacional convivem mais com o pacien- Tempo de interação
te e, assim, têm uma visão menos restrita
a respeito de sua problemática, podendo, Na interconsulta, é preciso tempo e boas ca-
portanto, fornecer informações valiosas ao minhadas pelos corredores do hospital para
psiquiatra. Porém, precisam ser encorajados conseguir encontrar o colega que pediu a
para tanto, superando receios ou vergonha interconsulta, entrar em contato com o ser-
de expressar observações e opiniões em ter- viço social, chegar até onde os familiares do
mos não técnicos, como a forma como o pa- paciente nos esperam... No entanto, em um
ciente dorme, alimenta­‑se, cuida­‑se, como hospital grande, a tarefa se complica pela
está seu estado de ânimo, como ele interage profusão de serviços, reuniões, seminários,
com os outros. Além disso, é comum a en- rodízios e plantões nos quais as pessoas po-
fermagem observar como reage o paciente dem estar. Essa vicissitude, além de contri-
ao receber visitas, o que é outra informa­ção buir para a boa forma física do interconsul-
útil. tor, certamente representa tempo e energia
A entrevista ampliada não supera, mas bem gastos. Ao interconsultor cabe essa
relativiza, a dificuldade do interconsultor “costura” de diferentes fontes de informa-
em iniciar seu trabalho em um contexto de ção e de auxílio potencial para o paciente.
carência de informações. Ademais, em situa­ Muitas vezes, somos facilitadores da comu-
ções especiais, a ausência de dados sobre a nicação, ou catalisadores de uma mobiliza-
biografia do paciente poderá dar vida a boa- ção empreendida para alterar o estado de
tos e a “achismos”. A comunidade do hospi- coisas que bloqueiam o desenrolar adequa-
tal toma esse encargo de preencher lacunas do da tarefa assistencial.
a respeito da vida pessoal de algumas pesso- Além disso, nesses deslocamentos pe-
as ali internadas, às vezes com indisfarçável los corredores do hospital, vão se encon-
prazer. Com isso, sempre que houver “várias trando colegas de outras especialidades,
versões” sobre algum fato, o psiquiatra terá discutem­‑se casos, trocam­‑se ideias. O inter-
de exercer ao máximo sua capacidade de consultor recebe muitas informações e, com
informar­‑se, discriminar e agir de maneira sua postura e interesse, também fornece in-
pragmática. formações. Transmite algo de si, desde sua
132 Neury José botega (org.)

técnica até traços de personalidade e de sua vocam na equipe assistencial, a regra dos
disposição para o trabalho. Essas informa- adjetivos:
ções são muito importantes para criar um
espírito de confiança e de cooperação. paciente perturbado  perturbador
Na interconsulta, como se percebe, paciente deprimido  deprimente
também é preciso “gastar” conversa. É dessa paciente ansioso  ansiogênico
forma que se restabelece a comunicação e raivoso  enraivecedor, etc.
que vão se fortalecendo os vínculos com os
profissionais da saúde e com a medicina. É A partir da identificação do paciente
por isso que se diz, com boa dose de razão, como “psiquiátrico”, perturbador ou enrai-
que, no âmbito do hospital geral, o intercon- vecedor, o médico pode deixar de observá­
sultor é o embaixador da psiquiatria. ‑lo e de examiná­‑lo, além de não solicitar ou
inteirar­‑se dos últimos exames. Se o intercon-
sultor constatar tal comportamento, terá mais
um motivo para examinar cuidadosamente o
A técnica de inversão da abordagem paciente. Ou seja, deverá inverter a aborda-
gem baseada no “é psiquiátrico” para “pode
Antes mesmo de examinar o paciente, o psi- tratar­‑se de um distúrbio orgânico não diag-
quiatra contará com várias pistas, obtidas nosticado”. Se sentir­‑se incapaz de proceder a
de várias fontes, que o levarão a algumas uma reavaliação clínica completa, deve pro-
hipóteses a serem testadas. Ter se inteirado curar rediscutir com o médico assistente as di-
do quadro do paciente e das formas até en- versas possibilidades de diagnóstico que tem
tão utilizadas pela equipe assistencial para em mente, o que deverá reconduzir à procura
o manejo da situação clínica, quer psicológi- das possíveis bases orgânicas de determinado
cas, quer biológicas, permitirá ao psiquiatra quadro sintomatológico.
sugerir uma inversão na abordagem adotada Outro questionamento que o inter-
até então.1 consultor deve fazer­‑se é: “Qual foi a abor-
Por exemplo, em uma situação clínica dagem psicológica que o médico assistente
na qual “causas orgânicas” já foram excluí­ deu para o caso?”. Qualquer que tenha sido
das e em que se espera que o psiquiatra a abordagem psicológica adotada pelo mé-
encontre “causas psicológicas” para o pro- dico assistente, ela não surtiu o esperado su-
blema do paciente, o interconsultor deve cesso e, provavelmente, precisa ser mudada,
perguntar­‑se: “O médico assistente empre- e, por isso, foi chamada a psiquiatria. O in-
gou de forma diligente seu método habitual terconsultor, valendo­‑se de uma abordagem
de investigar uma doença orgânica, em con- alternativa, poderá sair­‑se melhor.
sonância com os sinais e sintomas apresen- Em suma, o interconsultor deve co-
tados pelo paciente?”. nhecer a atitude básica do médico em rela-
Não se trata, porém, de uma tentativa ção ao paciente. Didaticamente, essa atitude
vaidosa de descobrir o que o colega clínico encontra­‑se em algum ponto ao longo de um
deixou de fazer ou de diagnosticar. O que continuum e varia desde demasiada proximi-
importa com tal questionamento é manter dade (podendo o médico identificar­‑se com
a lembrança de que o médico assistente o paciente) até demasiado distanciamento
pode ter tido seu raciocínio clínico, bem (levando a rejeição ou a evitação). Quanto
como sua atuação, obscurecidos pelo sim- mais o médico afastar­‑se de uma distância
ples fato de ter encarado o paciente como apropriada em relação ao paciente, maior
“psiquiátrico”. será a possibilidade de lhe escapar o diag-
É interessante, aqui, lembrar outra nóstico correto, seja de patologia orgânica
regra que costuma ajudar o interconsultor (quando teme ou rejeita o comportamento
a considerar o que alguns pacientes pro- do paciente), seja de um transtorno psiqui-
prática psiquiátrica no hospital geral 133

átrico (quando se identifica com o pacien- De modo mais amplo, um diagnóstico


te, desejando resgatá­‑lo de seu sofrimento situacional deve abarcar várias dimensões,
emocional e protegê­‑lo do psiquiatra). resumidas no Quadro 9.3.
O diagnóstico situacional exige a reco-
dificação das informações, dando­‑lhes senti-
do, dentro de um todo coerente e significa-
Diagnóstico situacional
tivo. O que pode afiançar a decodificação de
determinados fenômenos que, combinados,
Temos uma expectativa a respeito de como
passam a constituir uma nova visão é a pos-
agem e reagem os pacientes, os familiares e
sibilidade de compreender e interpretar, de
os profissionais diante de certas situações,
modo significativo, uma gama mais ampla
assim como temos uma expectativa de como
de dados.3
nós mesmos reagimos. Variações dessa nor-
Um diagnóstico situacional é capaz de
ma, quando observadas, no outro ou em nós
ampliar a visão do interconsultor e, assim
mesmos, precisam ser compreendidas, pois
se espera, da equipe assistencial, a respei-
esse entendimento proporciona recursos
to da recente situação de vida do paciente,
para o diagnóstico e o manejo da situação
de como ele vem lidando com a doença e
clínica como um todo.
a hospitalização, de como estão as relações
Assim como é importante observar,
estabelecidas entre o paciente e as pessoas
comparar e ponderar o que, em cada pessoa,
a seu redor.
distancia­‑se da norma, é preciso con­siderar,
ainda, que o psiquiatra intercon­sultor fica-
rá familiarizado, ao longo do tempo, com
cada enfermaria. Estará, dessa forma, a par Devolução da informação
da filosofia do serviço, das hierarquias que
aí se estabeleram, das práticas adotadas, da
A comunicação é um dos pontos capitais do
postura esperada dos participantes da equi-
êxito ou do fracasso de uma interconsulta.
pe assistencial, enfim, do clima emocional
As questões cruciais nesse contexto são o
habitual da enfermaria. A cada interconsul-
que, a quem, como e quando comunicar:
ta realizada, a represen­tação que tem a res-
peito de determinado serviço ou enfermaria
será reforçada ou distorcida. É preciso estar Formulação é o que você pensa. Comu-
atento a mudanças nesse ambiente (que vão nicação é o que você conta. Você deve-
de dramáticas a sutis) e a situações de ten- ria comunicar a parte de sua formulação
que é relevante para o problema que está
são institucional que possam estar atuando
em sua mão, de modo a persuadir outros
de forma negativa na situação clínica sob
a adotarem seu plano de manejo. Comu-
exame.
nicação é persuasão, e, para persua­dir,
você tem que ser claro e convincente com
Devemos levar em conta que a intercon-
todos os que deverão colaborar no plano
sulta aparece em uma situação especial,
de manejo a ser implementado – médi-
em um momento especial da evolução
co e pacientes, e, amiúde, enfermeiros,
da enfermidade. Por conseguinte, o útil
assistentes sociais, outros profissionais e
é diagnosticar e determinar essa “situa-
familiares também.1
ção especial” e priorizar a área em que
esta se manifesta. Por isso, a equipe de
interconsulta deve obter diagnósticos si- Após ter avaliado o paciente, é acon-
tuacionais que permitam detectar pontos selhável informar pessoalmente o médico
de urgência de um estado peculiar (“es- assistente, e, às vezes, outros membros da
tar enfermo”) em um momento também equipe, sobre a impressão diagnóstica e o
peculiar (“estar internado”).2 tratamento proposto. O médico assistente
134 Neury José botega (org.)

Quadro 9.3
As diversas dimensões do diagnóstico situacional

Motivo da interconsulta Situação do paciente


Relação médico­‑paciente
Conflitos na equipe assistencial
Relacionamento com a família
Problemas institucionais

Condição clínica do paciente Razão e tempo de internação


Tratamento utilizado
Resposta ao tratamento

Relação médico­‑paciente Empatia


Distanciamento afetivo
Comunicação
Confiança
Colaboração recíproca

Impacto da doença e da hospitalização Atividades cotidianas


Vida pessoal, social, profissional, etc.
Características da personalidade
Mecanismsos de defesa
Mecanismos de enfrentamento (coping)
Atitude e expectativa
Adesão ao tratamento

Sistema de apoio social Família, amigos


Condições de moradia
Trabalho
Afiliações
Plano de saúde
Condições econômicas

Estressores psicossociais Ambiente social, amizades


Vida íntima
Família, moradia, finanças
Trabalho
Problemas com o poder judiciário
Diagnóstico psiquiátrico e
formulação psicodinâmica

talvez aprecie a discussão de alguns acha- A formulação diagnóstica e o plano


dos da história, do exame físico e mental do de tratamento precisam ser traduzidos para
paciente e, em certos casos, do resultado de uma linguagem clara, objetiva e concisa, sem
uma escala de sinais e sintomas. Essa atitu- jargão e sem grandes teorizações. Espera­‑se
de demonstra o interesse do psiquiatra pela do interconsultor uma relação simétrica, um
situação do paciente e pelas preocupações trabalhar junto em uma situação concreta.
do colega que o chamou para a interconsul- Em alguns casos, o interconsultor terá que
ta, reforçando um espírito de confiança e de fazer um trabalho de persuasão, mostrando
trabalho conjunto. às partes envolvidas os riscos e os benefícios
prática psiquiátrica no hospital geral 135

ao se adotarem ou não suas recomendações. recusa tratamento, registrando no prontuá-


Agindo assim, encontrará um interlocutor rio nosso parecer contrário ao entendimento
interessado e que procurará compartilhar e às pressões da equipe assistencial. Também
esforços terapêuticos. já nos valemos da contraindicação formal de
Sugestões de exames complementares, alta hospitalar, registrando­‑a no prontuário,
de manejo e de mudança no esquema tera- quando o chefe da enfermaria pressionava a
pêutico devem ser discutidas com o médi- liberação do leito, não admitindo aguardar
co assistente: É preciso mais alguma coisa? até que conseguíssemos vaga na enfermaria
Quem o fará? Além disso, deve­‑se esclarecer de psiquiatria. Faz­‑se isso, simplesmente,
sobre o seguimento do caso, se o paciente para proteger os direitos do paciente.
será acompanhado pelo psiquiatra ou não. Quando esgotadas as possibilidades
As esferas de responsabilidade precisam ser de “negociação”, contudo, a postura deter-
claramente definidas, o que exige discussão minada do interconsultor em geral inibirá o
com as partes envolvidas. médico assistente mais impulsivo. Este últi-
O que será comunicado ao paciente tam- mo ficará temeroso das implicações legais,
bém merece discussão. Por exemplo, o inter- caso, tendo contrariado as recomendações
consultor poderá recomendar que o paciente da interconsulta, o pior aconteça (sobre as
disponha das informações a respeito de seu implicações legais da interconsulta, ver Ca-
prognóstico, e o médico assistente, que tem pítulo 40).
a responsabilidade final pelo tratamento, po-
derá discordar dessa opinião. Assim, antes de
transmitir para o paciente e seus familiares o Manejo
resultado da avaliação psiquiátrica, é preci-
so conversar com o médico assistente, tendo É pertinente relembrar uma das principais
por finalidade não confundir o paciente com tarefas da interconsulta: colaborar com o
opiniões e posturas conflitantes. médico toda vez que ele não se sentir capaz
Vale aqui a regra: é preciso ouvir antes de manejar uma situação clínica. Não serão
de falar. Por exemplo, o paciente que, exas- abordados aqui tratamentos específicos da
peradamente, pergunta “o senhor não acha clínica psiquiátrica, e sim alguns recursos
que estou inventando tudo isso, não é?”, de- que podem ser empregados para aliviar si-
verá receber, em geral, um “não”. O psiquia- tuações de crise que se estabelecem na rela-
tra terá, depois, tempo para decidir­‑se sobre ção com o paciente, a fim de torná­‑las, outra
a melhor forma de abordar o paciente com vez, terapêuticas.
diagnóstico paranoide. É importante lembrar que o psiquiatra
A comunicação com familiares tam- é chamado a intervir em condições de re­
bém é imprescindível nos casos em que se sultados terapêuticos insatisfatórios e que
procura fortalecer um vínculo que permita a pode encontrar um médico inseguro quanto à
continuidade do tratamento de um pacien- própria capacidade profissional e com medo
te com ego fragilizado ou com dificuldades de parecer incompetente. A neces­sidade de
para retornar às consultas. pedir ajuda à interconsulta psiquiátrica pode
No entanto, embora o interconsultor ser percebida como uma derrota, semelhante
seja, em essência, um “negociador”, há si- à que pode se originar quando um paciente
tuações de impasse, por sorte raras, em que não melhora ou acaba falecendo. Com isso, o
ele terá que se opor energicamente a uma papel do interconsultor pode ser percebido
postura ou conduta adotada pelo médico as- como benéfico e apoiador ou como reforça-
sistente. Já tivemos, por exemplo, que con- dor de um sentimento de baixa autoestima.
traindicar formalmente a alta hospitalar, que Caplan,4 ao propor modelos de consultoria
já havia sido assinada, de um paciente com em saúde mental, comenta, a esse respeito,
risco de suicídio. Em outra situação, atesta- que o que se requer do interconsultor é um
mos a plena capacidade de um paciente que apoio não específico ao ego, um apoio que
136 Neury José botega (org.)

deve ser prestado com muito tato, para que comunicação e entendimento, o intercon-
o consulente não seja ainda mais debilita- sultor poderá ampliar a visão do médico e
do pelo reconhecimento ex­plícito de suas da equipe assistencial, o que leva a renovar
dificuldades, em um contexto que poderá seu interesse e, com eles, encontrar novas
acarretar perda ainda mais profunda de au- alternativas terapêuticas.
toconfiança e amor próprio. Outra atribuição ao interconsultor é
que, muitas vezes, somos chamados para re-
velar ao paciente seu diagnóstico de doença
O interconsultor pode ajudar o médico a
grave. Os médicos podem nos dizer que não
entender os significados que a conduta
se encontram preparados, ou, ainda, po-
do paciente provoca e como suas res-
dem dar a entender que julgam ser esta a
postas (do médico) fecham um círculo
vicioso que pode ser potencialmente des-
nossa tarefa. Recusar pura e simplesmente
trutivo. O médico pode encontrar consi- as­sumir esse papel pode aumentar, no mé-
derável alívio ao conhecer, por meio do dico, a sensação de desamparo. O que mui-
interconsultor, os motivos da conduta do tas vezes nossos colegas requerem de nós é
paciente, os efeitos que esta lhe promo- que o auxiliemos a suportar a carga de uma
ve, como angústia, raiva, culpa, impotên- comunicação dolorosa ou de uma conduta
cia [...]. O interconsultor ajuda o médico difícil em termos de custos emocionais (p.
a reco­nhecer a riqueza e a utilidade das ex., a necessidade de amputação). A melhor
respostas emocionais, tanto em si mesmo opção é oferecer­‑se para acompanhar o mé-
quanto em seu paciente, e instrumentá­ dico assistente nessa tarefa, e não assumi­
‑las com êxito, a fim de evitar a emer- ‑la de modo voluntarioso. A tática para que
gência de situações de conflito. [...]. essa forma de proceder não soe como ne-
Através desta e de outras intervenções, gativa nossa em “resolver” um problema, e
o interconsultor, em uma ou sucessivas sim o entendimento de que tal comunicação
interconsultas, ajuda o médico a restabe- é de responsabilidade do médico assistente,
lecer a confiança em sua própria ação e é colocando­‑nos à disposição para ajudá­‑lo
promove, assim, a manutenção essencial nesse momento, o que faz parte da arte de
de sua autoestima.2 nosso trabalho.5
Como já enfatizamos, a determinação
A presença do interconsultor, por si do melhor tratamento para o paciente, ou do
só, pode funcionar de forma terapêutica, manejo da situação clínica como um todo,
aliviando a tensão do médico e da equipe em geral envolve negociação. É importante,
assistencial como um todo. Da mesma for- portanto, inteirar­‑se das demandas do médi-
ma que acontece no caso de um médico de co e do paciente. Não considerar isso é cair
família ao chegar a uma residência, o inter- na insatisfação, e nenhuma das partes ficará
consultor traz para a equipe assistencial a contente. Por exemplo, o médico que solicita
esperança de que algo será feito. Declara­‑se, a interconsulta pode estar visando à transfe-
então, uma espécie de “moratória institucio- rência de um paciente ameaçador para a en-
nal”, a partir da qual todos analisam deter- fermaria de psiquiatria, em vez de mantê­‑lo
minada situação clínica. Enquanto isso, o sob seus cuidados. A demanda desse médico
interconsultor procurará delimitar os prin- não poderá ser atendida se o interconsultor,
cipais fatores que interferem nessa situação, ao examinar o paciente, observar que suas
ouvirá com atenção aqueles que dela par- condições clínicas (p. ex., as de um pós­
ticipam, devendo resistir às pressões para ‑cirúrgico complicado) exigem um tipo de
que resolva de forma rápida e mágica o pro- cuidado especializado que a enfermaria de
blema.2 Agindo dessa forma, recodificando psiquiatria não poderá dispensar.
mensagens e traduzindo­‑as em termos mais A atitude do interconsultor não deve,
compreensíveis e operacionais, bem como no entanto, ser nem “professoral” nem “psi-
procurando, na devolução, um bom nível de canalítica”. A postura deve ser a de um profis-
prática psiquiátrica no hospital geral 137

sional trabalhando de modo simétrico e con- restaure a relação terapêutica. Dentre as


junto com o outro, tendo em mente a mesma abordagens que podem ser direcionadas à
finalidade: melhorar a qualidade da assistên- equipe assistencial, como um todo, desta-
cia prestada aos pacientes. É importante aqui camos os grupos de reflexão, abordados
enfatizar que observações do interconsultor nos Capítulos 4 (minirreuniões com a equi-
em relação à conduta dos colegas médicos pe disfuncional) e 34 (grupos operativos).
devem sempre considerar que um pedido de Relatamos, aqui, a título de exemplo, uma
interconsulta não é um pedido de psicotera- interconsulta na qual foi possível empregar
pia e que interpretações fora do setting tera- essa técnica de intervenção:
pêutico constituem uma má prática. Assim,
referente à relação médico­‑médico, recomen- O pedido de interconsulta veio assim redi-
damos a leitura do Capítulo 6. gido: “Paciente de 16 anos, com diabetes
Às vezes, a principal tarefa do inter- insulino­‑dependente e tumor hepático.
Em fase terminal. Solicitamos avaliação
consultor será a tentativa de alterar a ma-
e conduta”. Tratava­‑se de um paciente
neira como o médico, ou a equipe assis-
que havia passado por várias internações
tencial como um todo, vem lidando com
naquela enfermaria, todos o queriam
determinada situação. Imaginemos um pa- muito bem. Aparentava ter menos ida-
ciente muito desconfiado, negando­‑se a se de, brincava com carrinhos em cima da
submeter a uma necessária cirurgia. O ci- cama quando chegou o psiquiatra. Sua
rurgião responde com irritação e ameaças, condição clínica era realmente delicada,
o que reforça o comportamento do pacien- ele corria risco de morte, mas estava cal-
te. Qual caminho o psiquiatra deverá tomar mo, demonstrava até mesmo certa alegria
como foco de sua ação? Sem usar termos por receber tanta atenção das pessoas. A
psiquiátricos ou ­rebuscamento teórico, de- conversa com a médica residente, com as
verá mostrar ao colega esse mecanismo e enfermeiras e com a docente responsá-
como a exasperação do médico aumenta a vel pelo caso mostrou que todos estavam
resistência do paciente. angustiados, pois o Natal se aproximava,
Imaginemos outra situação. Um pa- o hospital funcionaria quatro dias em es-
ciente reage à condição de doença aguda quema de plantão, e, por isso, estavam
com muita passividade, sem demonstrar dando alta para a maioria dos pacientes.
força para reagir, “regredindo” em seu com- Cada um planejava seu feriado... No en-
portamento e em suas necessidades. Alguns tanto, se lhe dessem licença para passar o
membros da enfermagem passaram a tratá­ Natal com a família (a 300 km do hospi-
‑lo como criança (“vamos tomar o remedi- tal), temiam que ele morresse em casa ou
nho?”, “mas que feia com esse cabelinho no trajeto. Se o mantivessem numa enfer-
maria semideserta, achavam que esse não
todo despenteado...!”). O interconsultor
era o Natal que ele merecia.
deverá reconhecer a dedicação carinhosa
A equipe estava ávida para con-
da enfermagem, mas deverá observar que o
versar, desabafar. Propusemos, então,
paciente tratado dessa forma poderá sentir um grupo de discussão, do qual par-
que, de fato, o julgamos incapaz, e que não ticiparam 12 pessoas, entre elas alu-
adianta se esforçar, pois ele não conseguirá nos, residentes da clínica médica e da
sucesso em suas ações. psiquiatria, enfermeiros e professores.
Quando a principal motivação para No decorrer das discussões, foi ficando
a interconsulta for a dificuldade na rela- claro que todos comungavam dos mes-
ção entre equipe assistencial e paciente, a mos sentimentos, destacando­‑se a culpa
intervenção poderá centrar­‑se na equipe, pelo abandono imposto ao paciente, em
procurando propiciar­‑lhes melhores condi- uma época tão tocante do ano. Contu-
ções para lidar com o problema emergente. do, repetidamente, vinha a questão do
Cumpre ao interconsultor tentar desobstruir recomendar ou não a licença hospitalar.
os canais de comunicação, a fim de que se Em dado momento, um aluno lhe per-
138 Neury José botega (org.)

guntou, simplesmente: “alguém já lhe pregressa e o exame do estado atual devem


perguntou o que ele gostaria de fazer?”. estar registrados no mesmo padrão que se
Foi uma dessas perguntas que iluminam utiliza na especialidade, quando um pacien-
a expressão das pessoas e que mudam te recebe assistência direta e independente
diametralmente o rumo da discussão. de um psiquiatra. Deve­‑se registrar as reco-
Entre surpresos e aliviados pela saída mendações nos casos de conduta com risco
recém­‑descoberta, todos se entreolha- de agressão a si ou a terceiros. Sugestões de
ram e reponderam que não, ninguém como a equipe deve proceder em situações
havia conversado sobre isso com o prin- críticas previsíveis devem estar em destaque
cipal interessado. Consultado, o paciente
ao final das anotações. É também aconse-
disse que queria passar o Natal com seus
lhável deixar registrado quem será respon-
pais. Assim foi feito. Ele ainda voltou
sável por qual tipo de encaminhamento,
para o hospital, onde veio a falecer cinco
dias depois. Nesse caso, a principal fun- bem como uma forma de entrar em contato
ção da interconsulta foi restabelecer a com o interconsultor em caso de urgência.
comunicação natural entre profissionais Enfatizamos, no Capítulo 12, e de-
e paciente, bloqueada por sentimentos mos justificativa para tanto, que, logo de
conflitantes que paralisavam todos os início, deve­‑se declarar ao paciente que as
membros dessa “família” que adotara infor­mações por ele fornecidas serão com-
um paciente muito querido. partilhadas e discutidas com seu médico (é
evidente que esse trato mudará, posterior-
mente, se for estabelecida uma psicoterapia
Registro no prontuário ou uma relação terapêutica mais prolon-
gada). No entanto, é sempre um motivo
As anotações registradas no prontuário de- de preocu­pação o que deve ser registrado
vem ser claras, concisas, evitando­‑se jargão, daquilo que o paciente revelou, em especial
mais detalhadas em aspectos importantes e quando não se pode restringir o acesso de
sumárias no acessório. A ideia preconcebi- terceiros a essa documentação. De modo
da de que o médico não lerá as anotações geral, não registramos revelações mais ín-
do psiquiatra não deve orientar a redação, timas, nem formulações psicodinâmicas de-
que, entre outras funções, tem importância talhadas. É bom não perdermos de vista o
legal. É relevante destacar que o prontuário, ideal: prover registros de boa qualidade, em
muito além de um registro pessoal de ano- documentos guardados de modo adequado
tações mnemônicas, deve ser tomado como e protegidos da curiosidade e de qualquer
um documento passível de análise de tercei- má intenção de terceiros.
ros (auditorias, companhias seguradoras, Aconselha­‑se, também, sempre regis-
sistema judiciário). Anotações cuidadosas trar no prontuário as visitas de seguimento
também orientarão, futuramente, o proce- e manter a comunicação com o médico as-
dimento da equipe assistencial ou de outro sistente. A esse respeito, vale o lembrete que
profissional da saúde mental que for condu- sempre fazemos aos profissionais que esta-
zir o caso. giam em nosso serviço: é preciso reservar na
No registro deve constar também a ra- agenda os horários para o acompanhamento
zão específica dada pelo médico assistente das interconsultas, como o fazemos no caso
para a solicitação de interconsulta. Esse cui- de pacientes ambulatoriais. Isso evita a in-
dado costuma restringir o campo de respon- certeza do paciente de que não verá de novo
sabilidade do psiquiatra, em caso de ações seu psiquiatra e poupa o interconsultor de
legais (mais informações sobre aspectos ter que arranjar “um tempinho extra” para
éticos e legais da interconsulta podem ser rever o paciente, o que, infelizmente, acaba
obtidas no Capítulo 40). Da mesma forma, ocorrendo em horários apertados de almoço
a história da condição atual e das manifes- ou em finais de período. Há, ainda, certas
tações psiquiátricas, a história psiquiátrica circunstâncias, como no caso de risco de sui-
prática psiquiátrica no hospital geral 139

cídio ou de sintomas psicóticos, que exigem desenvolver a capacidade de tolerar a limi-


comunicação rápida e direta com o médico tação de sua intervenção e de sua função,
assistente, não uma simples recomendação sem cair na armadilha de achar que, por ser
escrita no prontuário. pouco valorizado por alguns colegas, seu
trabalho seja mesmo “dispensável”. A me-
lhor forma de o psiquiatra enfrentar esse
Luta contra o “caráter dispensável” desalento é concentrar­‑se em sua tarefa,
ao lado dos pacientes, procurando manter
O “calcanhar de Aquiles” da interconsulta a comunicação com as pessoas que deles
psiquiátrica é seu aparente “caráter dispen- cuidam. As recompensas, mais cedo ou mais
sável”, por ser entendido como pouco impor- tarde, virão.
tante. O médico assistente pode reconfortar­ Um artigo escrito por médicos inter­
‑se com a ideia de que, tendo chamado a nistas, sob o título Os dez mandamentos da
interconsulta, já propiciou ao paciente certa interconsulta eficaz, inicia­‑se com um co-
dose do necessário “humanismo”, e de que mentário sobre o tempo que dispendemos
não terá que interagir com o psiquiatra, nem fazendo algo tão pouco estudado em suas
valorizar­‑lhe a prescrição e a orientação. sutilezas e tão pouco ensinado em nossa
Todo interconsultor já se sentiu frus- ­instrução formal: atender pacientes que
trado ao chegar na enfermaria e descobrir já se encontram em tratamento com ou-
que, sem prévio aviso, seu paciente tivera tros médicos.7 Assim, aprende­‑se na base
alta. Outra frustração comum é verificar da “tentativa e erro”. Alguns profissionais
que alguns médicos assistentes não seguem serão muito requisitados e respeitados pe-
as recomendações deixadas pela psiquiatria. los seus colegas médicos, enquanto outros
Assim, sentimentos contratransferenciais encon­trarão dificuldade para traduzir seus
(como desprezo, irritabilidade) decorrentes co­nhecimentos em ajuda efetiva. Os con­
do fato de sua orientação não estar sendo selhos, ou “mandamentos”, sugeridos são
seguida podem abalar a autoestima e difi­ válidos em interconsulta de qualquer espe-
cultar a eficácia da atuação do intercon- cialidade e condensam muito bem algumas
sultor.6 Esses elementos da prática clínica das ideias expressadas neste capítulo (Qua-
mostram a necessidade de o interconsultor dro 9.4).

Quadro 9.4
Os dez mandamentos da interconsulta eficaz

1. Determine o motivo da interconsulta: entre em contato com o médico assistente para


saber, especificamente, por que ele o chamou.
2. Estabeleça o grau de urgência (emergência, urgência, rotina), evitando, assim, proble‑
mas de comunicação ou demora desnecessária.
3. Faça você mesmo seu trabalho: colete informações, examine o paciente. Não se con‑
tente com o que já se encontra no prontuário.
4. Seja conciso e prático, não repetindo informações já registradas no prontuário.
5. Mantenha a objetividade: recomendações específicas, em vez de imprecisas.
6. Antecipe prováveis complicações e deixe um plano de ação para manejá­‑las.
7. Não cobice o paciente do próximo. É seu colega quem deve manter o controle da situação.
8. Ensine de forma cautelosa e sutil: troque ideias, indique a leitura de um artigo ao colega.
9. Discuta seu plano com o médico assistente, em especial se as recomendações forem
cruciais ou potencialmente controversas.
10. Mantenha o acompanhamento durante a internação e planeje o atendimento ambu‑
latorial.

Fonte: Baseado em Goldman e colaboradores.6


140 Neury José botega (org.)

Referências 5. Zaidhaft S. A saúde mental no hospital geral


e seu impacto sobre a formação médica. Cad
IPUB. 1997;1(6):71-84.
1. Glickman LS. Psychiatric consultation in the
general hospital. New York: Marcel Dekker; 6. Fráguas Jr R, Botega NJ. Interconsultor em
1980. psiquiatria. In: Fráguas Jr R, Figueiró JAB,
editores. Depressões em medicina interna
2. Ferrari H, Luchina N, Luchina IL. La intercon- e em outras condições médicas. São Paulo:
sulta médico-psicológica en el marco hospi- Atheneu; 2000. p. 89-93.
talario. Buenos Aires: Nueva Visión; 1977.
7. Goldman L, Lee T, Rudd P. Ten Command-
3. Kohut H. La restauración de si-mismo. Bar- ments for effective consultation. Arch Intern
celona: Paidós; 1980. Med.1983;143(9):1753-5.
4. Caplan G. Princípios de psiquiatria preven-
tiva. Rio de Janeiro: Zahar; 1980.
10
Interconsulta em
psiquiatria infantil
Antônio Carvalho de Ávila Jacintho
Eloisa Helena Rubello Valler Celeri

Crianças hospitalizadas em enfermarias de pediatria têm maior prevalência de trans‑


tornos mentais, quando comparadas a crianças da população geral.1-44 Em casos de
patologias crônicas, as taxas de prevalência podem ser de 2 a 4 vez mais altas.5 Além
disso, os familiares dessas crianças são mais vulneráveis para transtornos psiquiátri‑
cos, como, por exemplo, transtorno de estresse pós­‑traumático (TEPT).6 Certas situações
vivenciadas na enfermaria também podem gerar angústia e outras reações emocionais
nos membros da equipe assistencial.7 Este capítulo ocupa­‑se das nuanças que envolvem
a interconsulta em psiquiatria infantil, destacando questões relativas à violência contra
a criança e à psicodinâmica da família e da equipe assistencial.

No século XX, graças aos avanços na imu- internações e a participarem de seus cui-
noprofilaxia, na antibioticoterapia e nos cui- dados. Além disso, pediatras passaram a
dados nutricionais com o bebê e a criança se interessar de modo mais intenso pela
pequena, observou­‑se uma diminuição da saúde mental das crianças hospitalizadas.
morbidade e da mortalidade infantis. Tal interesse promoveu uma aproximação
A valorização dos aspectos inconscien­ entre pediatras e psiquiatras infantis, nas-
tes, conforme proposto por Freud,8 e a ideia, cendo, assim, a interconsulta psiquiátrica
segundo Melanie Klein,9 da existência de um infantil.14-16
mundo interno operante na criança desde o Alguns autores propõem a existên-
nascimento, somados aos trabalhos de René cia de diferentes modelos de interconsulta
Spitz,10 John Bowlby11,12 e Anna Freud,13 psi­quiátrica infantil, como o antecipatório
conduziram a um aumento do interesse pela (an­tecedendo cirurgia, transplante, ampu-
promoção do desenvolvimento físico e emo- tação), o de detecção precoce de problemas
cional da criança. psíquicos, o de treinamento e educação da
A conscientização sobre os riscos equipe pediátrica (ensino), o de atendimen-
trazidos pelas rupturas dos vínculos afe- to de intercorrências psiquiátricas e o de
tivos na infância levou os hospitais a, de atendimento colaborativo continuado (p.
forma progressiva, encorajarem as mães a ex., doenças crônicas, transtornos da ali-
permanecerem com seus filhos durante as mentação, dor). 17,18
142 Neury José botega (org.)

Inúmeras dificuldades poderão estar fale com suas próprias palavras sobre como
associadas ao complexo processo de inter- percebe o que lhe está ocorrendo. Isso aju-
consulta psiquiátrica em pediatria: dificul- dará o médico e a equipe na condução do
dade do psiquiatra infantil em compreen­der tratamento, além de promover uma maior
a prática do pediatra (e vice­‑versa), diferen- adesão da criança ao projeto terapêutico
tes percepções do paciente (saúde versus proposto.
doença), estigma ligado à doença mental e
à prática psiquiátrica, número reduzido de
psiquiatras infantis, acompanhamento após A Criança HOSPITALIZADA
a alta, etc.19-21
O psiquiatra poderá ser consulta- A enfermidade provoca uma série de respos-
do tanto em situações nas quais a criança tas emocionais, sendo as mais comuns a re-
apresenta um quadro psiquiátrico instalado gressão e o retraimento. Dores, fadiga, febre
e bem­‑definido quanto em casos em que o e outros sintomas físicos provocam mudan-
processo de adoecer provoca repercussões ças na vivência que a criança tem de seu es-
emocionais. Dentre as situações mais fre- quema corporal e de seu “sentimento de si”,
quentes, podemos citar crianças com aids, podendo associar a essas vivências um esta-
vítimas de queimaduras, com câncer, com do de angústia mais ou menos consciente.
má formação congênita, que sofreram vio- Dentro do hospital, a criança viven-
lência, com doenças crônicas, com múltiplas ciará situações novas e, às vezes, incom­
internações, tentativas de suicídio e adversi- preensíveis. Pode não contar com o apoio
dades psicossociais. de um adulto confiável que lhe tire dúvidas,
A doença física na criança deve, ne- ou não obter respostas ou recebê­‑las de ma-
cessariamente, ser pensada dentro de uma neira pouco clara ou evasiva, o que apenas
perspectiva que contemple as questões liga- aumenta sua ansiedade.
das ao desenvolvimento. Por estar em for- Quase todas as crianças apresentam
mação, a criança passa por diferentes etapas alguma reação à experiência da hospitaliza-
em seu processo de desenvolvimento físico ção. Ansiedade, depressão, apego exagerado
e mental. O desenvolvimento cognitivo e aos pais, diminuição da autoestima, recusa
emocional deve, portanto, sempre ser con- ou mau rendimento escolar e não adesão ao
siderado pelo psiquiatra quando chamado tratamento são as queixas mais frequentes.
para avaliar uma criança enferma. É impor- A intensidade dessas dificuldades é variável
tante lembrar também que o conhecimento e dependente dos seguintes fatores: idade
que a criança possui sobre seu corpo, e, por- da criança, nível do desenvolvimento psico-
tanto, sobre os processos de adoecer, varia lógico, personalidade prévia e capacidade
de acordo com a fase do desenvolvimento de adaptação, tipo de doença e repercussão
em que ela se encontra. sociocultural, internações anteriores, tempo
É pertinente ressaltarmos, ainda, que de hospitalização, grau de informação que
o desenvolvimento cognitivo tem influência­ a criança tem sobre sua doença, equilíbrio
direta do processo de educação e das expe- familiar, frequência das visitas familiares,
riências vividas pela criança. Crianças que cuidados afetivos, grau de prostração, dor,
apresentam um problema de saúde (ou tem tipo e efeito do tratamento.23,24 A doença na
um familiar ou amigo doente) podem, even- criança reforça os vínculos de dependência
tualmente, saber mais sobre o corpo e as do- e de necessidade de proteção entre a crian-
enças. Contudo, algumas vezes, pode apenas ça e os adultos que dela cuidam, a princípio
repetir o que foi dito a ela sobre sua doença, os pais, depois os médicos e seus colabora­
sem uma real compreensão de seu estado. dores.26
Assim, para obter a ideia exata do Além disso, a depressão é frequen-
grau de compreensão da criança em rela- te em crianças hospitalizadas, podendo
ção à ­doença, é necessário solicitar que ela apresentar­‑se como uma reação de ajusta-
prática psiquiátrica no hospital geral 143

mento secundária a uma doença aguda ou bebê e a criança têm com seus cuidadores
crônica, ou como um diagnóstico primário primários (mãe e pai) reflete­‑se de maneira
associado a sintomas psicossomáticos e decisiva nos múltiplos domínios do desen-
transtornos do comportamento.25 volvimento. Esses domínios incluem a capa-
O processo pelo qual o diagnóstico é cidade de vinculação e o desenvolvimento
estabelecido também desempenha um pa- socioemocional, assim como o comporta-
pel importante na capacidade de a criança mento, a coordenação motora e o desenvol-
e seus pais se adaptarem à doença. Mesmo vimento da moralidade, da cognição e do
quando a investigação diagnóstica é lenta, aprendizado, da curiosidade e da linguagem
a família deve ser mantida informada, uma e do próprio desenvolvimento físico.
vez que contribui para diminuir desenten- Esse relacionamento inicial depen-
dimentos e confusões acerca do real estado de da condição parental de vínculo com o
da criança. bebê, processo que se inicia durante a ges-
A busca de sentido para o adoecimento tação e se prolonga por toda a vida, sendo
é parte essencial das preocupações familiares. responsável pela capacidade desses pais se
A tentativa de atribuição de sentido é ineren- manterem conectados e comprometidos com
te ao ser humano, assim como a re­flexão so- o cuidado dos filhos durante todo o seu de-
bre a morte e o significado da vida.27-29 Essa senvolvimento. Pais com transtornos afetivos
necessidade de sentido pode fazer os pais se (incluindo depressão pós­‑parto), transtornos
considerarem responsáveis pelo aparecimen- de ansiedade, psicóticos ou da personalida-
to da doença, quer por fatores hereditários, de, ou mesmo pais que estão passando por
quer por ações diretas ou indiretas que im- situações de grave estresse, como a doença
plementaram com relação ao filho. A angús- grave do filho, podem apresentar um profun-
tia que esse sentimento de culpa provoca do comprometimento da capacidade de se
pode ser projetada, sobretudo, sobre a figura sintonizar e se vincular à criança.
do médico ou da equipe de saúde. Crianças com condições médicas que
A compreensão consciente (fatores interferem na alimentação ou dificultam a
cognitivos) é um componente importante da possibilidade de contato físico e experiên-
resposta da criança à doença e à hospitaliza- cias de carinho oferecido pelos pais, crianças
ção. Daí a necessidade de a criança receber, internadas em UTI neonatal ou com patolo-
do médico e de seus familiares, uma expli- gias que afetam profundamente a aparência
cação consistente e adequada a sua capaci- física podem representar especiais desafios
dade de compreensão. Assim, o vocabulário ao processo de vinculação, requerendo dos
deve ser simples e direto.30 No entanto, a pais uma maior maturidade e tolerância à
compreensão intelectual não é tudo, fanta- frustração. A equipe médica pode desem-
sias também podem alterar a percepção e a penhar um papel crucial em auxiliar esses
compreensão que a criança tem sobre sua pais, favorecendo e promovendo condições
doença, sobre os procedimentos médicos para o desenvolvimento ou a manutenção
e sobre o tratamento. Com isso, a doença de suas capacidades de vinculação.
pode parecer para a criança a confirmação A doença e a internação de uma crian-
de que seus atos errados, mesmo feitos se- ça mobilizam intensamente seus familiares.
cretamente, são passíveis de punição. Quando uma criança adoece, a família pas-
sa por um processo de reorganização, impli-
cando perdas, mudanças de papéis, sobre-
carga de tarefas, deslocamento da atenção
A CRIANÇA HOSPITALIZADA
para a criança enferma em detrimento dos
E SUA FAMÍLIA irmãos, entre outras coisas. Todo esse qua-
dro poderá refletir­‑se na maneira como a fa-
Já na primeira metade so século XX se cons- mília interage com a criança e com a equipe
tatou que o tipo de relacionamento que o hospitalar.
144 Neury José botega (org.)

Inúmeros sentimentos também podem mos respostas, mas podemos tranquilizar a


aflorar entre os membros da equipe assis- criança, assegurando­‑lhe que sempre estará
tencial. Muitos pedidos de interconsulta acompanhada e sendo cuidada.
trarão, assim, questões mais pertinentes à
família e à equipe cuidadora do que à pró-
pria criança. Outras vezes o interconsultor
A CRIANÇA VÍTIMA
se vê diante de situações socioculturais mui-
to difíceis, como pobreza extrema, ambiente DE MAUS­‑TRATOS
familiar violento, abuso sexual intrafamiliar,
custódia e guarda da criança, entre outras. Mesmo ocorrendo há séculos, os maus­‑tratos
Algumas dessas situações são muito delica- contra crianças se tornaram amplamente re-
das, envolvendo, além dos aspectos psiquiá- conhecidos apenas a partir dos anos 1960,
tricos, questões éticas e legais. com a descrição da síndrome da criança es-
pancada (the battered­‑child syndrome) feita
pelo pediatra americano C. Henry Kempe33 em
A CRIANÇA COM CÂNCER 1962. Tema atual e de extrema importân­cia, a
violência contra crianças adquiriu proporções
Na infância, o tipo de câncer mais frequente alarmantes no último século, tornando­‑se um
é a leucemia. Com o avanço da quimiotera- grave problema de saúde pública.33
pia e da radioterapia, o curso dessa patolo- A maioria das definições de maus­‑tratos
gia foi muito alterado. No entanto, apesar envolve dois elementos centrais: a evidência
dos progressos, muitas crianças ainda mor- de comportamento prejudicial em relação à
rem vítimas dessa doença. criança e a presença de danos resultantes
O tratamento é difícil para a criança e dessa conduta. Assim, os maus­‑tratos con-
para sua família. As internações são comuns, tra crianças compreendem o abuso (físico,
os procedimentos são dolorosos e invasivos, emocional e sexual) e a negligência (física,
provocando isolamento, perda de peso e de emocional e educacional). A essas formas
cabelo, náuseas, vômitos, bem como a pos- de abuso podem ser acrescentados os maus­
sibilidade concreta da morte. Muitos pais e, ‑tratos sociais, que envolvem a esfera social
às vezes, a própria equipe médica tentam e institucional. A exemplo disso citam­‑se ex-
negar a morte, o que sobrecarrega a criança, ploração do trabalho ou tráfico de crianças,
que se vê obrigada a demonstrar um falso prostituição infantil, não oferecimento igua-
bem­‑estar e uma falsa disposição, para não litário de políticas básicas e oportunidades
decepcionar aqueles que cuidam dela.3,31 de participação social e alimentação.
A exemplo disso, cita­‑se o caso de uma Segundo estatísticas do Centro Nacio-
menina de 9 anos, com diagnóstico de leu- nal de Prevenção ao Abuso e Negligência dos
cemia mieloide aguda, que não respondeu Estados Unidos, no ano de 1992, mais de 3
à quimioterapia. Ela disse ao seu intercon- milhões de crianças sofreram alguma forma
sultor: “Antes eu andava, depois conseguia de abuso ou negligência, sendo que entre 2
ficar sentada, agora não. Antes tomava re- a 4 mil morreram por causa de maus­‑tratos.
médio três vezes por dia, agora é toda hora. Além disso, quase 200 mil casos de abuso se-
Não tenho vontade nem de brincar, mas xual contra crianças são relatados às autori-
todo mundo entra aqui e diz que eu estou dades competentes todos os anos.34
melhor, que vou ficar boa. Eu me sinto cada As consequências disso são que crian-
dia pior, mas não posso decepcioná­‑los. Eles ças vítimas de abuso terão maior chance de
fazem tudo por mim”. desenvolverem comportamento impulsivo,
Muitas vezes, a criança precisa de al- transtorno de hiperatividade, problemas de
guém com quem falar sobre a morte. Morrer aprendizado escolar, bem como transtorno
dói? O que acontece quando a gente morre? da conduta e abuso de substâncias psicoati-
Essas são perguntas para as quais não te- vas quando chegarem à adolescência.25 Além
prática psiquiátrica no hospital geral 145

disso, crianças que sofreram abuso terão da criança estão entre os sinais indicativos
maior tendência a abusar de seus filhos quan- de abuso físico (Quadro 10.1). Em geral,
do se tornarem adultas.35 Outra associação as lesões seguem um padrão similar nas
frequente relacionada a violências cometidas diferentes áreas corporais afetadas, poden-
contra crianças é a tentativa de suicídio.36 do, inclusive, indicar o formato do “instru-
Experiências de violência ocorridas durante a mento” utilizado para provocar o ferimen-
infância poderão também interferir de modo to, como marcas de fios elétricos, fivelas
significativo no desenvolvimento de uma de cintos, dentes ou as próprias mãos do
criança, produzindo desde comportamentos agressor.
de não adaptação e déficits emocionais até
transtornos mentais graves.37
Alguns fatores têm sido relacionados à
ocorrência de maus­‑tratos na infância: NEGLIGÊNCIA

1. Condições sociais desfavoráveis, como A negligência a uma criança pode ser definida
pobreza, promiscuidade, rede de apoio como uma condição em que seus cuidadores
médico e social deficitária, desemprego, infringem­‑lhe dano físico ou emocional devi-
más condições de moradia. do à omissão dos cuidados necessários para
2. Famílias com privação econômica, rela- seu desenvolvimento e equilíbrio, não sendo
ções desarmônicas, pais separados, baixo essa falha resultado de condições de vida que
nível de escolaridade dos pais. fogem ao seu controle. Assim, se uma criança
3. Famílias nas quais os pais abusadores ou está desnutrida porque há falta de dinheiro
negligentes foram abusados ou negligen- para obter o alimento, não se trata de negli-
ciados na infância. gência. Tal situação ocorre, por exemplo, no
4. Pais (ou responsáveis) usuários de subs- caso de os pais utilizarem o dinheiro da ali-
tâncias psicoativas. mentação da criança para outros fins, como
5. Pais (ou responsáveis) com transtornos consumo de drogas ou jogos.
psiquiátricos, como transtorno da perso- A negligência pode ser física, emocio-
nalidade, depressão ou psicose. nal ou educacional. Uma ampla lista de con-
6. Fatores infantis: recém­‑nascido prematu- dutas e situações pode ser classificada como
ro, retardo mental, sexo masculino, ser comportamento negligente em relação a
adotado ou estar vivendo em abrigo ou uma criança:
sistema de detenção compulsória.
1. Falhas ou recusa em oferecer tratamento
de saúde à criança.
2. Abandono ou mesmo desatenção em re-
Achados no exame físico de uma
lação a riscos a que a criança se encontra
criança vítima de abuso físico exposta.
3. Descuidos com alimentação, vestimenta
Os ferimentos presentes em uma criança ou higiene.
vitimada por maus­‑tratos com frequência 4. Comportamentos perigosos dos pais,
apresentam­‑se mais graves do que seria de como dirigir em alta velocidade ou em-
se esperar em relação às causas declaradas briagados.
pelos responsáveis (p. ex., uma criança com 5. Pais que abandonam a criança ou a ex-
ruptura do baço, fratura de clavícula, esco- pulsam de casa.
riações no rosto e vergões nas costas, cujos 6. Pais que permitem repetidas ausências da
responsáveis afirmam que ela caiu aciden- criança à escola ou que não matriculam
talmente enquanto brincava).38 corretamente seus filhos, não conferem
Lesões como hematomas, contusões, lições de casa ou não fornecem o mate-
vergões ou mesmo queimaduras no corpo rial didático correto exigido pela escola.
146 Neury José botega (org.)

Quadro 10.1
Sinais físicos de abuso em crianças

1. Contusões e vergões:
n rosto, lábios, boca, orelhas, olhos, pescoço, cabeça, tronco, costas, nádegas, coxas,
mãos, pés.
2. Queimaduras:
n por cigarros: sola dos pés, palma das mãos, costas ou nádegas;
n por imersão: especialmente nas extremidades, nas nádegas ou nos genitais;
n por aparelhos elétricos, utensílios domésticos (como ferro de passar, panelas quen‑
tes, tostador) em qualquer parte do corpo.
3. Fraturas: em geral múltiplas
n nariz, crânio, costelas, ossos longos.
4. Lacerações ou escoriações.
5. Contusões:
n sobretudo na parede abdominal.
6. Lesões em orgãos internos/vísceras:
n hematomas intramurais de duodeno ou jejuno, perfuração intestinal, ruptura de
fígado, baço, rins, bexiga ou veias.
7. Lesões no SNC:
n mais frequentemente hematoma subdural, hemorragia retinal, hemorragia suba‑
racnoide.

SNC = sistema nervoso central.

7. Pais que expõem seus filhos a situações xual de um adulto ou de uma outra criança
estressantes, como brigas do casal, uso maior ou adolescente, envolvendo compor-
de drogas diante dos filhos. tamentos como carícias, manipulação de
8. Pais que expõem a criança a comporta- genitália, mama ou região anal, exploração
mentos de risco, como subempregos, sexual, voyeurismo, exibicionismo, abusos
mendicância, consumo de substâncias verbais (conversas abertas sobre atividades
psicoativas. sexuais com a finalidade de despertar o in-
9. Manifestações inadequadas de afeto por teresse sexual da criança), pornografia e até
parte dos pais. mesmo o ato sexual, com ou sem penetra-
ção. Com isso, diferente de outras formas de
violência, o abuso sexual tem por finalidade
ABUSO SEXUAL a satisfação perversa do abusador, desper-
tando precocemente na criança sensações
O abuso sexual é uma das formas mais de natureza sexual muito perturbadoras.
­graves de maus­‑tratos praticados contra O abuso sexual infantil supõe uma dis-
a criança. Sua ocorrência pode produzir função em três níveis: um poder exercido
diversas marcas no corpo e no psiquismo pelo grande (forte) sobre o pequeno (fraco),
infantil, incidindo também a dinâmica fa- uma confiança que o pequeno (dependente)
miliar. tem no grande (protetor) e, finalmente, o
O abuso sexual pode ser definido uso delinquente da sexualidade, ou seja, o
como uma situação em que a criança ou o atentado ao direito básico de propriedade
ado­lescente é utilizado para a satisfação se- sobre seu próprio corpo.
prática psiquiátrica no hospital geral 147

Na maior parte das vezes, as crianças atendimento, e, em muitos casos, será ne-
abusadas são trazidas ao serviço de emer- cessária a utilização de instrumentos de co-
gência com outras queixas, muitas vezes municação não verbal, como desenhos ou
conduzidas pelo próprio abusador. Quando brinquedos.
o abuso é praticado por membro da própria Além disso, como a queixa de abuso
família da criança, ela poderá ser proibida sexual não é frequente, o médico deve es-
de revelar o ocorrido, sofrendo, inclusive, tar atento a sintomas e sinais sugestivos de
ameaças. Vale lembrar que a maioria dos que a criança tenha sofrido alguma forma
casos de abuso sexual implica pessoas da fa- de violência sexual. O Quadro 10.2 destaca
mília da criança ou próximas a ela, ou seja, alguns indicadores sugestivos da ocorrência
pessoas do ambiente doméstico. Assim, a de abuso sexual.
familiaridade do abusador com a criança
cria condições que favorecem a prática do
abuso.
Crianças vítimas de abuso sexual po-
SÍNDROME DE MÜNCHAUSEN
derão ser hospitalizadas em uma enfermaria POR PROCURAÇÃO
de pediatria. Tais situações costumam gerar
forte mobilização na equipe pediátrica, e a A síndrome de Münchausen por procuração
presença do psiquiatra infantil poderá ser é uma doença psiquiátrica descrita em 1977
necessária.39 pelo pediatra britânico Richard Meadow. Tal
Frequentemente praticado sem o uso doença caracteriza uma pessoa, em geral a
da força física, o abuso sexual pode não dei- mãe da criança, que inventa sintomas de
xar marcas visíveis, dificultando sua com- uma doença qualquer, de modo que a crian-
provação. O relato da criança, sobretudo se ça passa a ser considerada doente. Assim, no
muito pequena, poderá ser tomado como intuito de que seus filhos pareçam doentes,
fantasioso, e, muitas vezes, a criança não as mães poderão relatar falsos sintomas, fal-
confirma a história de abuso narrada a prin- sear exames ou até mesmo produzir danos
cípio, o que pode gerar dúvidas na equipe físicos à criança.
pediátrica. Cabe ao grupo da pediatria, em O nome da doença faz alusão à sín-
geral com ajuda do interconsultor psiquiá- drome de Münchausen, relatada em 1951
trico, dar crédito às afirmações da criança. por Asher, que descreveu adultos que “fabri-
No entanto, a revelação do abuso e a cavam” sintomas de doenças, ludibriando
possibilidade de que a criança receba algum médicos e submetendo­‑se a procedimen-
tipo de ajuda podem ser demoradas. Crian- tos clínicos e até mesmo cirúrgicos desne-
ças vítimas de abuso sexual têm dificulda- cessários. A referência original é ao barão
des de manter uma conversa aberta sobre von Münchausen, de Hanover, que viveu no
essa questão com o médico que lhe presta século XVIII, tornando­‑se famoso ao narrar

Quadro 10.2
Sinais e sintomas sugestivos de abuso sexual na infância

n Dor, prurido ou irritação nos orgãos genitais ou na via urinária


n Desconforto da criança ao sentar ou caminhar
n Presença de doenças sexualmente transmissíveis
n Comportamentos como irritabilidade, agressividade com outras crianças, manipulação
excessiva dos orgãos genitais, brincadeiras frequentes de caráter sexual, ansiedade, de‑
pressão, choro sem motivo aparente, mutismo, dificuldades escolares
148 Neury José botega (org.)

histórias cheias de exagero e fantasia sobre MANEJO DO ABUSO E da


suas aventuras nas guerras contra os turcos.
NEGLIGÊNCIA NA INFÂNCIA
Na síndrome de Münchausen por procura-
ção, a criança apresenta repetidos sintomas, E Na ADOLESCÊNCIA
que, na verdade, são produzidos pelos pais,
e acabam resultando em numerosos proce- Diante da suspeita de que uma criança so-
dimentos médicos desnecessários na crian- freu abuso ou negligência, o médico deve
ça. Em geral, as vítimas são crianças em ida- iniciar rigorosa investigação, necessitando,
de pré­‑escolar, mas a síndrome pode vitimar muitas vezes, da ajuda de outros familiares,
bebês ou crianças maiores. professores ou até mesmo vizinhos da crian-
Os sintomas físicos mais comuns pro- ça.41 Várias condutas deverão ser adotadas,
duzidos na criança são convulsões, sangra- considerando­‑se sempre o aspecto multidi-
mentos, apneia, vômitos, diarreia, cefaleia, mensional da violência praticada. Assim, a
exantemas e depressão do sistema nervoso conduta de investigação deverá considerar
central (SNC). Para produzir tais sintomas características dos pais, da criança e as ca-
na criança, os pais poderão realizar ma- racterísticas socioeconômicas e culturais do
nobras como adulteração de exames labo- grupo ao qual pertencem. O Quadro 10.3 in-
ratoriais, troca de amostras para exame, dica possíveis condutas de manejo diante de
administração de constipantes ou laxantes, uma criança vítima de maus­‑tratos.
administração de drogas indutoras de vô- Crianças vítimas de abuso ou negli-
mito, indução de bacteremia por exposição gência deverão receber tratamento médico
da criança a material contaminado, adulte- e psicológico. O tratamento psicoterápico
ração de dados do termômetro, envenena- para a criança, bem como para o agressor,
mento, administração de medicamentos e tem sido o mais indicado. O profissional da
sufocação, produzindo, assim, parada car- saúde também deve estar atento ao papel
diorrespiratória. Dentre os remédios mais do ambiente, devendo buscar os recursos
utilizados pelos abusadores estão os ben- da sociedade (conselho tutelar, juizado da
zodiazepínicos, os anticonvulsivantes, a infância, assistentes sociais, instituições ofi-
aspirina, os antidepressivos, a insulina, os ciais ou não governamentais de defesa da
antieméticos e a codeína. A possibilidade criança).
de dosagem sérica desses medicamentos na O encaminhamento da criança a um
sala de emergência pode ajudar no diagnós- lar protegido poderá ser necessário, com
tico. Em geral, o perpetrador do quadro tem suspensão da guarda dos pais. Além disso,
conhecimento de medicina, o que ajuda no os pais abusadores também poderão deman-
relato dos sintomas da falsa doença. dar atendimento psicológico e psiquiátrico,
A detecção da síndrome de Münchau- durante e após a internação.
sen por procuração não é uma tarefa fácil
para o médico; no entanto, alguns sinais po-
dem ajudar na detecção do quadro. Em ge-
ral, trata­‑se de uma doença pouco comum, Aspectos Técnicos da
que não pode ser substanciada ou facilmen- Interconsulta com Crianças
te descartada pelo médico. Além disso, a
criança pode não aparentar estar doente, ou A atenção do interconsultor deve considerar
não confirmar as queixas formuladas pelos três âmbitos: a criança, sua família e a dinâ-
pais, e os tratamentos eficazes para deter- mica da enfermaria de pediatria.
minada doença costumam não ter efeito so- A criança é um ser humano em desen-
bre a doença relatada. É comum também a volvimento, e, ao avaliá­‑la hospitalizada, o
criança já ter passado por várias avaliações interconsultor tem apenas uma visão pon­
em diferentes serviços médicos.40 tual da vida dessa criança em um momen-
prática psiquiátrica no hospital geral 149

Quadro 10.3
Manejo da criança vítima de abuso ou negligência

n Realizar entrevistas com todos os membros da família, procurando, inclusive, descartar


patologias psiquiátricas ou uso de drogas entre os pais da criança.
n Realizar avaliações individuais com a criança, incluindo testes psicológicos ou hora de
jogo.
n Fazer minucioso exame físico na criança, procurando indícios de lesões (queimaduras,
hematomas, vergões).
n Fazer exame neurológico para descartar lesões no sistema nervoso central.
n Estar atento a sintomas na esfera psíquica que sejam recentes e “sem causa” bem de‑
finida, como tristeza, irritabilidade, ideação suicida, comportamento agressivo, recusa
em ir à escola.
n Examinar os órgãos genitais e a região anal, com coleta de secreção (sobretudo quando
há suspeita de abuso sexual).
n Realizar exames de radioimagem (sobretudo em casos com suspeita de fraturas).
n Realizar exames laboratoriais, como, por exemplo, sorologias para doenças sexualmen‑
te transmissíveis, teste de gravidez.
n Encaminhar a criança para perícia, quando a gravidade da situação indicar.
n Realizar entrevista com profissionais e pessoas do grupo social (vizinhos, parentes, ami‑
gos).
n Contatar órgão judicial responsável para notificação do abuso.
n Verificar a possibilidade do retorno da criança ao lar de origem ou a necessidade de
internação hospitalar ou institucional.
n Prover tratamento físico e psicológico para a criança e os agressores.

to estressante. Seu estado atual só pode útil para o interconsultor voltar sua atenção
realmente ser compreendido a partir do para o conjunto de pacientes da unidade de
conhecimento de seu comportamento e fun- internação, mortes recentes e outros trau-
cionamento anteriores à doença e à hospita- mas, atitudes da equipe em relação a cer-
lização. Por isso, em geral, o primeiro conta- tas doenças e identificação de membros da
to do interconsultor é realizado com os pais, equipe psicologicamente mais vulneráveis.
que irão fornecer um relato detalhado da Obtidas as informações com a equipe
história de vida e familiar da criança, de seu pediátrica e com os pais, o interconsultor
desenvolvimento e de sua doença. Faz parte deverá avaliar diretamente a criança. Para
da função do interconsultor tentar compre- tanto, poderá utilizar brinquedos e material
ender a criança e sua família dentro de uma gráfico. Após a avaliação desses três âmbi-
visão mais ampla, sendo a doença mais um tos, o interconsultor poderá realizar uma
dos vários desafios que a criança e sua famí- avaliação e um diagnóstico mais amplo e
lia devem enfrentar durante seu processo de acurado da situação da criança, um diagnós‑
desenvolvimento. tico situacional. Poderá, então, planejar sua
Cabe ao interconsultor auxiliar a equi‑ conduta terapêutica, a qual visará, acima
pe de enfermaria a compreender o significa- de tudo, à comunicação rápida, efetiva e de
do psicológico da conduta da criança e da qualidade entre os membros da equipe de
reação de seus pais. Para avaliar como as saúde.
dificuldades físicas e emocionais da criança O resultado do processo de intercon-
são vivenciadas pela equipe de enfermaria, é sulta deverá ser comunicado verbalmen-
150 Neury José botega (org.)

te aos membros da equipe que cuidam da Deve­‑se explicar o que vai ser feito, qual
criança em ocasião apropriada para dis- a razão do procedimento e se este pode
cussões e questionamentos. Encerrada essa ser desconfortável ou doloroso. A criança
fase, devem ser registrados no prontuário deve também ser informada sobre onde
da criança um resumo do motivo do pedi- seus pais irão estar durante e após o pro-
do de interconsulta, o relato da história da cedimento.
criança, o exame psíquico, uma formulação 3. É importante que haja na enfermaria da
diagnóstica e a conduta sugerida, além de pediatria um lugar onde a criança se sin-
sugestões de manejo, com suas devidas jus- ta “a salvo”, isto é, um lugar onde ela sai-
tificativas. Consideramos que o jargão pro- ba que nenhum procedimento é execu-
fissional deva ser evitado a todo custo, bem tado, onde ela possa brincar ou executar
como especulações e suposições. Cabe ao atividades apropriadas para sua idade e
interconsultor ater­‑se aos fatos e sobre eles condição física. Tais atividades podem
emitir sua opinião especializada, estando servir como um contraponto aos meca-
sempre atento aos cuidados éticos e legais. nismos regressivos próprios do adoecer e
Alguns aspectos gerais ligados à hos- da hospitalização.
pitalização devem ser objeto de interesse do 4. Além disso, a criança deve ser informada
interconsultor: com antecedência sobre qualquer pro-
cedimento a que será submetida. Isso
1. Manter a qualidade dos vínculos afetivos favorece sua confiança, evitando que se
entre os pais e a criança hospitalizada. mantenha em constante estado de alerta
A manutenção da criança com um dos e à espera de um “ataque­‑surpresa”.
pais durante a hospitalização deve ser
considerado o princípio central da assis-
tência psicológica. Além disso, cabe ao
interconsultor ser capaz de diferenciar Modalidades de Tratamento
depressão, patologias de caráter e difi-
culdades de ajustamento. Crianças com Os transtornos psiquiátricos da infância po-
condições médicas que interferem na ali- dem ser abordados por uma ampla gama de
mentação, limitam a possibilidade de os modalidades terapêuticas, incluindo prescri-
pais pegarem­‑na no colo, que afetam a ção de psicofármacos, utilização de psicote-
aparência ou que deixam a criança muito rapias (psicodinâmicas, grupais, cognitivo­
irritável constituem um verdadeiro desa- ‑comportamentais, de pais e de família) e/
fio para o processo de vinculação. Essas ou manejo do ambiente em que a criança
situações requerem dos pais uma grande vive.
maturidade emocional, uma vez que pro- Cabe ao psiquiatra conhecer os dife-
vocam uma sensação de impotência e in- rentes procedimentos terapêuticos e saber
competência, vividas como falta de amor optar pelo mais adequado para cada situa-
da criança por eles. É aqui que a equipe ção em particular, sendo capaz de indicar,
médica pode desempenhar um papel im- por exemplo, o melhor e mais adequado
portantíssimo, auxiliando e apoiando os procedimento terapêutico para o paciente
pais no âmbito emocional. que não tem domínio técnico do procedi-
2. Possibilitar ao pré­‑escolar uma adap- mento ao qual será submetido.
tação mais saudável a sua doença e às A psicoterapia psicanalítica, isolada ou
intervenções que se fizerem necessárias. associada a outras formas de tratamento, é
Para isso, a dor deve ser controlada ou muito empregada em uma série de trans-
eliminada sempre que possível. Os pro- tornos emocionais da infância. Nessa mo-
cedimentos devem ser explicados em dalidade de tratamento, a criança utiliza a
termos simples, levando­‑se em conside- comunicação verbal, além de se valer dos
ração o nível de compreensão da criança. elementos lúdicos (brinquedos e material
prática psiquiátrica no hospital geral 151

gráfico) para estabelecer um relacionamen- Durante a hospitalização, ao ser aborda-


to com um adulto que a aceita e a auxilia a do pelo psiquiatra infantil, mantém seu
compreender e a esclarecer suas experiên- comportamento reticente, mas aceita fa-
cias subjetivas. zer desenhos.
A teoria psicanalítica considera a O primeiro desenho da criança (Fig.
criança como um sujeito com uma história 10.1) mostra um jogo de futebol no
de vida e não simplesmente como um indi- momento em que um jogador vai bater
víduo que reage às circunstâncias imediatas. o pênalti. O desenho chama a atenção
Daí a importância da valorização da expe- pela grande desproporção entre o tama-
riência subjetiva e a consideração pelo im- nho do jogador que baterá o pênalti e o
pacto que as experiências de vida podem ter goleiro, bem menor e sem braços.
sobre o desenvolvimento infantil. As crian-
O segundo desenho (Fig. 10.2) foi feito
ças demonstram ser capazes de ter insights,
dois meses após o início do tratamento
em especial em relação ao que as preocupa (psicoterapia individual de base psicodi-
e ao que elas gostariam de poder mudar em nâmica, associada a tratamento farma-
suas vidas. cológico, com antidepressivo).
A criança apresenta expressiva melhora.
Pedro, um menino de 10 anos de idade,
O humor está eutímico, e os pensamen-
é levado ao hospital após tentar suicídio
tos de suicídio desapareceram. Pedro
com a ingestão de veneno para matar ra-
está em um abrigo, pois a mãe perdeu
tos. Na consulta pediátrica, recusa­‑se a
temporariamente a guarda dos filhos,
falar sobre o ocorrido. Apresenta humor
por negligência. Ele vem à consulta
deprimido e mantém a ideação suicida.
acompanhado da cuidadora do abrigo,
A família é desestruturada e monopa-
com quem demonstra apresentar grande
rental, e o menino não conheceu o pai
entrosamento e afeto.
biológico. Todos os dias, Pedro tem de
tomar conta dos quatro irmãos menores, Ele faz um segundo desenho, um bar-
fruto de outros relacionamentos da mãe. co, e conta a seguinte história: o barco

Figura 10.1 Pedro, 10 anos. O goleiro sem braço: um menino sem defesas.
152 Neury José botega (org.)

Figura 10.2 Pedro, 10 anos. O barco ancorado: um porto seguro.

é muito seguro, e está ancorado em um confiáveis ajudando­‑lhe a conduzir a


rio de águas muito tranquilas. Ao lado vida.
do rio, existe uma perigosa cachoeira de
águas muito fortes. Entretanto, continua
A terapia cognitivo­‑comportamental é
Pedro, a âncora do barco é segura, e mais
uma modalidade de terapia que tem como
forte que a temida cachoeira. Além dis-
so, existem boias salva­‑vidas. O piloto é
ferramentas de intervenção a educação, a su-
muito experiente, e as pessoas do barco, gestão, o encorajamento, o reasseguramento
todas muito amigas, podem alimentar­ e a empatia. A criança é ensinada e encora-
‑se dos vários peixes que habitam essas jada a desenvolver comportamentos novos e
águas calmas e cristalinas. mais adaptados, aprendendo a prever conse-
quências, manejar contingências e estabele-
Claramente, Pedro demonstra em seus
desenhos o que não consegue comuni- cer estratégias e soluções alternativas.
car em palavras. Ele não tinha defesas Muitas crianças poderão necessitar,
saudáveis para lidar com suas dificul- também, de tratamentos psicofar­maco­
dades, abrindo­‑se, assim, a porta para lógicos.42,43 As doses médias das medica-
o comportamento suicida. Após o tra- ções são determinadas de forma empírica,
tamento, Pedro está mais estruturado. tomando como base os princípios farma-
O barco ancorado (abrigo) lhe oferece cológicos do adulto. No entanto, o conhe-
proteção. Existem alimentos e pessoas cimento dos fundamentos da farmacologia
prática psiquiátrica no hospital geral 153

evolutiva é um requisito necessário para a importante ressaltar que os medicamen-


administração segura e eficaz de medica- tos psicotrópicos devem ser usados em
mentos psicotrópicos em crianças e adoles- crianças apenas após o relato extenso
centes. É importante, porém, evidenciar que de sua utilização em adultos. Tal medida
o tratamento psicofarmacológico desenvolvi‑ visa a diminuir o risco de toxicidade so-
do para uso adulto exige modificações quan‑ bre o desenvolvimento.
do utilizado para o tratamento de transtornos
psiquiátricos em indivíduos com o corpo e o Os potenciais benefícios da droga
cérebro em desenvolvimento.44,45 devem justificar, assim, os riscos concomi-
Assim sendo, eis algumas noções fun- tantes a sua administração. Deve­‑se levar
damentais sobre psicofarmacologia evolu­ti­ em consideração, sobretudo, o diagnóstico,
va:46 uma vez que o mesmo sintoma pode estar
presente em diferentes patologias (p. ex.,
1. Crianças e adolescentes requerem dose hiperatividade como parte da sintomato-
por quilo maiores do que a de adultos, logia do transtorno de déficit de atenção/
a fim de alcançarem níveis plasmáticos hiperatividade, ou a hiperatividade como
e efeitos terapêuticos comparáveis. Isso parte da sintomatologia de uma criança
se deve à maior metabolização hepática, autista ou com transtorno invasivo da per-
à maior filtragem glomerular e à menor sonalidade).
quantidade de tecido adiposo. O uso dos psicofármacos deve ser parte
2. Diferenças substanciais na distribuição de um tratamento mais amplo e raramente
de drogas são observadas em crianças e uma modalidade única de tratamento. Além
adolescentes. Entre os fatores físicos que disso, é fundamental a conscientização da
podem influenciar, encontram­‑se as carac- criança e de seus pais sobre o uso da medi-
terísticas do tecido adiposo e o tamanho cação, pois aumenta as chances de adesão e
dos compartimentos de água, o débito uso adequado.
cardía­co, a perfusão sanguínea regional,
a pressão de perfusão dos órgãos, a per-
meabilidade das membranas celulares, o
equilíbrio acidobásico e a ligação a pro- CONCLUSÕES
teínas plasmáticas e teciduais. Cada um
desses fatores pode mudar durante o de- O psiquiatra que trabalha com intercon-
senvolvimento, resultando em alterações sulta desempenha um importante papel na
na distribuição da droga e, subsequente- formação e no treinamento de pediatras,
mente, no efeito farmacológico. residentes de pediatria, estudantes de me-
3. O desenvolvimento bioquímico do cé- dicina e enfermagem, enfermeiros e outros
rebro é constante até o final da adoles- membros da equipe. Não é raro encontrar
cência, avançando até a vida adulta. pediatras com um substancial interesse em
Considerando­‑se que o desenvolvimento questões psicossociais. A questão nesse caso
neuroquímico persiste por toda a vida, é é o que e como ensinar.
impossível determinar uma idade a par- É com base em uma relação de con-
tir da qual as drogas possam ser seguras fiança e empatia desenvolvida entre a equi-
sobre o desenvolvimento do cérebro e do pe da enfermaria de pediatria e o psiquiatra
corpo. Entretanto, a clínica tem mostra- interconsultor que o treinamento em rela-
do que o cérebro e o corpo da criança ção às questões de diagnóstico e tratamento
não são mais sensíveis aos efeitos cola- psiquiátrico de crianças doentes e de suas
terais das drogas psicotrópicas que o dos famílias pode realizar­‑se. Essa relação de
adultos. O mesmo não se pode dizer a confiança, ainda que haja inúmeras diferen-
respeito de sua eficácia. Mesmo assim, é ças entre as especialidades, tem mais possi-
154 Neury José botega (org.)

bilidade de ocorrer com a presença frequen- dhood. Psychoanal Study Child. 1945;1:53-
te do psiquiatra infantil durante as visitas à 74.
enfermaria. É importante evidenciar, tam- 11. Bowlby J. Cuidados maternos e saúde men-
bém, que é durante as discussões ao lado tal. São Paulo: Martins Fontes; 1951.
do leito que o psiquiatra pode perceber as 12. Bowlby J, Robertson J, Rosenbluth D. A
dificuldades psicológicas da criança, de seus two-year-old goes to hospital. In Eissler R,
familiares e da equipe assistencial. editor. The psychoanalytic study of child.
Vol. 7. London: International Universities
Press; 1952. p. 82-94.
13. Freud A. The role of bodily illness in the
Referências mental life of children. In: Eissler R, editor.
The psychoanalytic study of child. Vol. 7.
London: International Universities Press;
1. Stocking M, Rothney W, Grosser G, Goodwin 1952. p. 69-81.
R. Psychopathology in the paediatric hospi-
14. Naylor KA, Mattsson A. “For the sake of the
tal: implications for community health. Am
children”: trials and tribulations of child
J Public Health. 1972;62(4):551-6.
psychiatry-liaison service. Int J Psychiatry
2. Todaro JF, Fennell EB, Sears SF, Rodrigue JR, Med. 1973;4(4):389-402.
Roche AK. Review: cognitive and psycholo-
15. Wellisch D, Pasnau R. Psychology interns
gical outcomes in pediatric heart transplan-
on a consultation-liaison service. Gen Hosp
tation. J Pediatr Psychol. 2000;25(8):567-
Psychiatry. 1979;1(4):287-92.
76.
16. Chan S. Child psychiatric consultation and
3. Shugart M. Child psychiatry consultations
liaison in paediatrics. Singapore Med J.
to pediatric inpatients: A literature review.
1996;37(2):194-6.
Gen Hosp Psychiatry. 1991;13(5):325-36.
17. Shaw RJ, Marianne Wamboldt M, Bursch
4. Glazebrook C, Hollis C, Heussler H, Good-
B, Stuber M. Practice patterns in pediatric
man R, Coates L. Detecting emotional and
consultation-liaison psychiatry: a national
behavioural problems in paediatric clinics.
survey. Psychosomatics. 2006;47(1):43-9.
Child Care Health Dev. 2003;29(2):141-9.
18. Carter BD, Kronenberger WG, Baker J,
5. Oguz A, Kurul S Dirik E. Relationship of
Grimes LM, Crabtree VM, Smith C, et al.
epilepsy-related factors to anxiety and de-
Inpatient pediatric consultation-liaison: a
pression scores in epileptic children. J Child
case-controlled study. J Pediatr Psychol.
Neurol. 2002;17(1):37-40.
2003;28(6):423-32.
6. Kazak AE, Barakat LP, Meeske K, Christakis
19. Campbell J, Cardona L. The consultation
D, Meadows AT, Casey R, et al. Posttraumatic
and liaison processes to pediatrics. In: Mar-
stress, family functioning, and social support
tin A, Volkmar FR, Lewis M. editors. Child
in survivors of childhood leukemia and their
and adolescent psychiatry: a comprehensive
mothers and fathers. J Consult Clin Psychol.
textbook. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
1997;65(1):120-9.
Williams & Wilkins; 2007. p. 912-20.
7. Kazak AE, Simms S, Rourke M. Family syste-
20. Rothenberg MB.Child psychiatry consulta-
ms practice in pediatric psychology. J Pediatr
tion-liaison services in the hospital setting: a
Psychol. 2002;27(2):133-43.
review. Gen Hosp Psychiatry. 1979;1(4):281-
8. Freud S. Edição standard das obras psicoló- 6.
gicas completas de Sigmund Freud. Vol. 11.
21. Rauch P, Jellinek M. Paediatric consultation.
2. ed. Rio de Janeiro: Imago; 1987. Três en-
In: Rutter M, Taylor E. Child and adolescent
saios sobre a teoria da sexualidade (1905).
psychiatry. 4th ed. London: Blackwell Pu-
p. 118-230.
blishing; 2004. p.529-54.
9. Klein M. Obras completas de Melanie Klein.
22. Bursch B, Stuber MD. Pediatrics. In: Leven-
Vol 2. Rio de Janeiro: Imago; 1997. A psica-
son J. The textbook of psychosomatic medi-
nálise de crianças (1932). p. 132-41.
cine: psychiatric care of medical ill. 2nd ed.
10. Spitz AR. Hospitalism: an inquiry into the ge- Arlington: American Psychiatric Publishing;
nesis of psychiatric conditions in early chil- 2011. p. 827-54.
prática psiquiátrica no hospital geral 155

23. Garralda ME, Bailey D. Psychiatric disorders prehensive textbook. 4th ed. Philadelphia:
in general paediatric referrals. Arch Dis Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 692-
Child. 1989;64(12):1727-33. 701.
24. Bowman FM, Garralda ME. Psychiatric 35. Kaufman J, Zigler E. Do abused children be-
morbidity among children who are frequent come abusive parents? Am J Orthopsychia-
attenders in general practice. Br J Gen Pract. try. 1987;57(2):186-92.
1993;43(366):6-9. 36. Deykin EY, Alpert JJ, McNamarra JJ. A pilot
25. Kashani J, Hakami N. Depression in children study of the effect of exposure to child abuse
and adolescents with malignancy. Can J or neglect on adolescent suicidal behavior.
Psychiatry. 1982;27(6):474-7. Am J Psychiatry. 1985;142(11):1299-303.
26. Best M, Streisand R, Catania L, Kazak AE. 37. Messman-Moore T, Brown AL. Child maltre-
Parental distress during pediatric leukemia atment and perceived family environment
and posttraumatic stress symptoms (PTSS) as risk for adult rape: is child abuse the
after treatment ends. J Pediatr Psychol. most salient experiences? Child Abuse Negl.
2001;26(5):299-307. 2004;28(10):1019-34.
27. Augé M. Ordre biologique, ordre social: la 38. Berkowitz CD. Pediatric abuse: new pat-
maladie, forme élémentaire de l’événement. terns of injury. Emerg Med Clin North Am.
In: Augé M, Herzlich C, éditeurs. Le sens du 1995;13(2):321-41.
mal: anthropologie, histoire, sociologie de la
39. Glayser D. Child sexual abuse. In: Rutter M,
maladie. 3. ed. Paris: Éditions des Archives
Taylor E. Child and adolescent psychiatry.
Contemporaines; 1991. p. 35-91.
4th ed. London: Blackwell Publishing; 2004.
28. Herzlich C. Médecine moderne et quête de p. 340-58.
sens: la maladie signifiant social. In: Augé
M, Herzlich C éditeurs. Le sens du mal: 40. Forsyth BWC, Asnes AG. Munchausen syn-
anthropologie, histoire, sociologie de la drome by proxy. In: Martin A, Volkmar FR,
maladie. 3. ed. Paris: Éditions des Archives Lewis M. editors. Child and adolescent
Contemporaines; 1991. p.189-215. psychiatry: a comprehensive textbook. 4th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wi-
29. Crepaldi MA. Hospitalização na infância: lkins; 2007. p. 719-26.
representações sociais da família sobre a
doença e a hospitalização de seus filhos 41. Browne K. Child protection. In: Rutter M,
em unidade de pediatria [tese]. Campinas: Taylor E. Child and adolescent psychiatry.
Faculdade de Ciências Médicas, Unicamp; 4th ed. London: Blackwell Publishing; 2004.
1995. p. 529-54.
30. Jellinek MS, Herzog DB, editors. Massachu- 42. White JH. Psicofarmacologia pediátrica:
setts general hospital psychiatric aspects of um guia prático para aplicação clínica. São
general hospital pediatrics. Chicago: Year Paulo: Manole; 1979.
Book; 1990. 43. Wiener JM, editor. Diagnosis and psycho-
31. Erickson SJ, Steiner H. Trauma spectrum pharmacology of childhood and adolescent
adaptation: somatic symptoms in long-term disorders. 2nd ed. New York: John Wiley &
Pediatric cancer survivors. Psychosomatics. Sons; 1996.
2000;41(4):339-46. 44. Koelch M, Schnoor K, Fegert JM. Ethical
32. Nucci NAG, Perina EM. As dimensões do cui- issues in psychopharmacology of children
dar em psiconcologia pediátrica: desafios e and adolescents. Curr Opin Psychiatry.
descobertas. Campinas: Livro Pleno; 2005. 2008;21(6):598-605.
33. Kempe CH, Silverman FN, Steele BF, Droe- 45. Green WH. Child and adolescent clinical
gemueller W, Silver HK. The battered-child psychopharmacology. 4th ed. Philadelphia:
syndrome. JAMA. 1962;181:17-24. Lippincot Williams & Wilkins; 2007.
34. Kauffman J. Child abuse and neglect. In: 46. Kutcher S, editor. Practical child and ado-
Martin A, Volkmar FR, Lewis M. editors. lescent psychopharmacology. Cambridge:
Child and adolescent psychiatry: a com- Cambridge University Press; 2002.
11
Interconsulta psiquiátrica:
formação profissional e
organização de serviços
Neury José Botega
Luiz Antonio Nogueira­‑Martins

Um serviço de interconsulta deve ter uma estrutura que ofereça basicamente:


n auxílio especializado no diagnóstico e no tratamento de pacientes com problemas
psicológicos, psiquiátricos e psicossociais;
n auxílio especializado no diagnóstico e no tratamento de disfunções e distúrbios in‑
terpessoais e institucionais, envolvendo o paciente, a família e a equipe de saúde.
Para que tais objetivos sejam atingidos, deve­‑se oferecer ao profissional em treina‑
mento conhecimento e estratégias de ação que o habilitem a se conduzir no diagnósti‑
co e no tratamento de pacientes com transtornos psiquiátricos, bem como a lidar com
situações emergentes de natureza psicológica que ocorrem com pacientes, familiares
e profissionais da área da saúde.
Essas são, em síntese, as premissas que devem nortear o planejamento e a implanta‑
ção de serviços de interconsulta em hospitais gerais. É desse tema que se ocupa este
capítulo.

FORMAÇÃO EM INTERCONSULTA papel terapêutico de cada elemento da equi-


pe assistencial, grupos operativos de caráter
A presença da psiquiatria nos hospitais ge- multidisciplinar, etc.
rais trouxe vantagens para pacientes e mé- A psiquiatria, por sua vez, precisou de-
dicos, psiquiatras ou não. Clínicos e pesqui- senvolver novas técnicas de trabalho em di-
sadores passaram a dar mais atenção aos ferentes serviços da instituição. Seu ensino
aspectos psiquiátricos das doenças físicas e se voltou para o âmbito do hospital geral,
ao componente psíquico das doenças e tra- com um perfil diferente de patologias e com
tamentos clínicos e cirúrgicos. A medicina uma mudança de visão sobre a relação en-
pode beneficiar­‑se de novas ideias, como tre aspectos psíquicos, biológicos e sociais.
apoio psicológico a certos grupos de pacien- Nos últimos anos, tem havido considerável
tes, participação da família no tratamento, desenvolvimento nos campos de alternati-
prática psiquiátrica no hospital geral 157

vas assistenciais do ensino para médicos e tores psíquicos. Ao psicólogo do hospital


estudantes e de pesquisas na interface entre geral, conhecedor dos aspectos psicoló-
psiquiatria e medicina. gicos, falta a formação em fisiopatologia
Na residência médica em psiquiatria, o das doenças orgânicas. Já a formação do
estágio em interconsulta aprimora a qualifi- interconsultor abrange conhecimentos
cação do psiquiatra, mediante sua participa- de medicina interna, de psicopatologia e
ção em unidades ou enfermarias de clínica de psicologia médica.7
médica e de cirurgia, nas quais o interconsul- 2. Psicologia médica. O trabalho do in-
tor pode ter contato com situações que, em terconsultor se dá ao lado de seus co-
geral, não ocorrem em serviços especializa- legas médicos e de outros profissionais
dos de psiquiatria.1,2 Estágios em intercon- da equipe assistencial. O interconsultor
sulta se tornaram cada vez mais frequentes deve ser um psiquiatra com formação e
nos programas de residência médica e são, experiência em psicologia médica e ter
atualmente, recomendados pela Associação familiaridade com as nuanças da rela-
Brasileira de Psiquiatria e pela Comissão ção médico­‑paciente e com o trabalho
Nacional de Residência Médica.3,4 em hospital geral. Nesse ambiente, o
atendimento se faz em condições es-
peciais, via de regra, à beira do leito,
sem a privacidade dos consultórios e
Conhecimentos, com frequentes interrupções, em vir-
habilidades e atitudes tude dos sintomas do paciente ou dos
procedimentos de enfermagem. A prin-
Os conhecimentos exigidos do interconsul- cipal técnica psicoterápica utilizada é
tor são de tamanha amplitude, oriundos de a psicoterapia de crise. Eventualmerte,
fontes tão diversas, que, ao mesmo tempo outras técnicas da psicologia podem ser
em que se fala em interconsulta como uma úteis ao paciente, como o relaxamento.
subespecialidade da psiquiatria5 há os que a Devido às peculiaridades de seu traba-
defendem como uma “supraespecialidade”.6 lho, a versatilidade, a personalidade e
Assim, três grandes áreas de conhecimento a criatividade do interconsultor cami-
devem participar da formação do intercon- nham ao lado de seus recursos técnicos.
sultor: De um lado, sua capacidade de com­
preender, com uma postura de acolhi-
1. Manifestações psiquiátricas. A formação mento e reflexão, ouvindo e permitindo
do interconsultor requer conhecimentos identificar­‑se com os diferentes elemen-
específicos relacionados a manifestações tos que participam da situação de inter-
psiquiátricas causadas por doenças clí- consulta; de outro lado, sua capacidade
nicas, ou decorrentes de procedimentos de coletar as in­formações, distanciar­‑se
médicos e medicamentos. O interconsul- emocionalmente e tomar decisões prag‑
tor deve conhecer as condições clínicas máticas. Tudo isso conta para o sucesso
do paciente, ser capaz de examiná­‑lo fí- de suas intervenções, sejam elas focadas
sica e mentalmente e informar­‑se sobre o no paciente, na relação médico­‑paciente
uso atual e recente de medicamentos, vi- ou na dinâmica institucional.
sando a nortear a eventual administração 3. Funcionamento de grupos e instituições.
de terapêutica farmacológica. Essa pecu- A fim de atuar junto à equipe assisten-
liaridade diferencia o interconsultor dos cial, compreendendo­‑lhe os mecanismos
demais profissionais no hospital geral. de funcionamento e coordenando gru-
Ao médico assistente (não psiquiatra), pos de reflexão sobre a tarefa médica,
conhecedor dos mecanismos fisiopatoló- aconselha­‑se ao interconsultor ter co-
gicos, falta o conhecimento sobre os fa- nhecimentos e experiência na condução
158 Neury José botega (org.)

de grupos operativos. Da mesma forma, n Complicações psiquiátricas de doenças


devido ao papel regulador que as normas clínicas, incluindo trauma.
institucionais exercem sobre as ações e n Indicação e uso de psicofármacos em
reações dos profissionais em sua tarefa doen­tes clínicos, incluindo conhecimen-
assistencial, é importante adquirir co- to de interações medicamentosas.
nhecimentos sobre o funcionamento das n Temas de psiquiatria forense (p. ex., ava-
instituições assistenciais.8 liação de capacidade) relacionados à in-
O acesso a informações recentes, por terconsulta.
meio de revistas médicas ou da Internet,
e a disponibilidade de uma biblioteca bá- Em artigo de teor semelhante, a Eu-
sica são imprescindíveis. Por sorte, para ropean Association for Consultation­‑Liaison
orientar a formação teórica em intercon- Psychiatry and Psychosomatics publicou um
sulta, há, hoje, um grande número de consenso de especialistas de diversos países a
publicações nacionais e internacionais. respeito dos tópicos que devem constar de um
Periodicamente, artigos e edições espe- programa básico de residência médica.11 A
ciais das revistas Psychosomatics ou Ge‑ publicação também traz as competências re-
neral Hospital Psychiatry são dedicados a queridas em um programa de especialização
essa temática.9-12 em interconsulta. Em relação às habilidades
de comunicação esperadas de um residente
Recentemente, a American Psychiatric que passa pela interconsulta, listam­‑se:
Association e a Academy of Psychosomatic
Medicine reuniram 40 líderes nessa área e n Lidar com o processo de interconsulta e
elaboraram uma lista de competências es- obter as necessárias informações antes de
senciais requeridas de um especialista nos ver o paciente. Isso envolve a comunica-
campos de habilidades clínicas, conheci- ção com colegas de residência, internos,
mento, profissionalismo, comunicação in- docentes, membros da enfermagem e do
terpessoal e sistema de saúde. Como resul- serviço social, entre outros profissionais.
tado disso, verifica­‑se que o conhecimento é n Entrevistar pacientes clínicos e cirúrgi-
requerido nas seguintes áreas: cos e seus familiares. Isso envolve a in-
trodução da problemática psiquiátrica/
n Ciências importantes para a assistência psicológica para uma pessoa que pode
ao doente psiquiátrico acometido por não estar preparada para isso e o uso de
doenças clínicas (p. ex., neurociências, técnicas relevantes para doentes clínicos
psicologia, psicofarmacologia, epidemio- e somatizadores.
logia e ciências sociais). n Compreender os aspectos sistêmicos
n Natureza e dimensão da morbidade psi- presentes nos encaminhamentos e a in-
quiátrica em pacientes clínicos e cirúrgi- fluência da transferência e da contra-
cos. transferência na relação entre médicos,
n Impacto de fatores psicológicos e de equipe assistencial e pacientes.
transtornos psiquiátricos na evolução n Explicar ao paciente o processo causal
das doenças clínicas. de seu problema e seu tratamento, so-
n Intervenções terapêuticas adequadas a bretudo quando fatores físicos e mentais
transtornos psiquiátricos combinados a influenciam a patologia.
outras doenças clínicas, incluindo far- n Comunicar­‑se com pessoas gravemen-
macoterapia, outras terapias somáticas e te enfermas, com pacientes terminais e
psicoterapêuticas. com seus entes queridos.
n Efeitos psicológicos e psiquiátricos de to- n Aconselhar o colega que solicitou a inter-
xinas, de medicamentos e de tratamen- consulta a respeito do manejo de pacien-
tos clínicos e cirúrgicos. tes que não aderem ao tratamento.
prática psiquiátrica no hospital geral 159

n Registrar os detalhes da avaliação e da quiatria. Essa situação exige maior capacita-


conduta de forma apropriada, em uma ção das unidades de psiquiatria em hospitais
linguagem médica de fácil compreensão gerais, pois esse é o serviço ideal para diag-
para a equipe assistencial, preservando o nosticar e tratar condições comórbidas.14,15
caráter confidencial. No entanto, unidades especiais que integram
n Comunicar­‑se com colegas de outras es- ambas as especialidades – psiquiatria e clíni-
pecialidades e enfermeiros. ca médica – são mais frequentes nos Estados
n Comunicar­‑se com profissionais da saúde Unidos (cerca de 20 em 2009) e mais raras
mental que trabalham na rede de saúde na Europa.16 Tais serviços reúnem condições
fora do hospital. estruturais e profissionais que podem dar
conta de ambas as patologias, realizando
Em relação às atitudes esperadas do intervenções tanto clínico­‑cirúrgicas quanto
médico residente que passa pelo estágio de psiquiátricas em um ambiente seguro.
interconsulta, o artigo ainda refere que tra- As observações feitas por Cassorla17
balhar em uma equipe multidisciplinar cujos salientam o caráter geral da formação do in-
membros não têm um bom treinamento em terconsultor ao referir­‑se à abrangência do
saúde mental é bem diferente de trabalhar conhecimento e ao papel integrador desse
em uma equipe de saúde mental. O inter- psiquiatra de hospital geral:
consultor pode ter que:
O leitor que chegou até aqui poderá
a) ser um “advogado” do paciente; pensar que o psiquiatra ideal [...] terá
b) preservar a confidencialidade, mesmo que ser um super­‑homem ou uma super­
‑mulher. Deverá conhecer métodos de
quando sob pressão para revelar segre-
várias áreas, ser um especialista em me-
dos do paciente;
dicina e psicologia e ter conhecimento
c) insistir na importância dos aspectos psi-
de outras áreas das ciências humanas.
cológicos quando estes estiverem sendo Terá que saber como funcionam grupos
desconsiderados; e instituições, não ser alienado politica-
d) assegurar­‑se de que a legislação em saú- mente e especializar­‑se nas vicissitudes
de mental está sendo cumprida; e do relacionamento humano. Para isso,
e) auxiliar a equipe quando há divergência terá que conhecer­‑se, bastante, a si pró-
entre seus membros, quando se enfren- prio. E muito mais...
ta uma situação estressante, quando há Não penso assim. Acredito que um
conflito com familiares ou em situações psiquiatra bem formado deverá ter co-
de dilema ético.11 nhecimentos suficientes de todas essas
áreas, sem precisar ser um super­‑homem.
Estratégias capazes de medir essas [...] O psiquiatra do hospital geral, ou da
competências e assegurar a qualidade dos equipe de saúde, terá que ser um psiquia-
programas de especialização vêm sendo de- tra geral, isto é, que lide com todas as áre-
senvolvidas.12 as descritas acima, de forma adequada.
Nos últimos anos, temos observado Evidentemente, ele poderá também pe-
que, cada vez mais, o psiquiatra precisa de dir auxílio do especialista em minúcias...
conhecimento e habilidades renovadas em Acredito que esse psiquiatra geral, que
clínica médica para dar conta da complexi- se constitui em um elemento integrador
dade dos casos vistos tanto na interconsulta para a medicina, também será o elemento
quanto na enfermaria de psiquiatria.13 de coesão, líder do movimento interdisci-
plinar, dentro da própria psiquiatria.
É comum os pacientes com comorbi-
dade clínica e psiquiátrica serem recusados
por hospitais psiquiátricos ou por hospitais O psiquiatra interconsultor é um pro-
gerais que não contam com serviços de psi- fissional que se introduz como observador
160 Neury José botega (org.)

participante de situações clínicas tocantes, A interconsulta é, também, uma im-


podendo, às vezes, tornar­‑se o depositário portante estratégia pedagógica destinada
de intensas ansiedades e reagir de forma a melhorar a qualificação profissional das
inapropriada. Tem de enfrentar situações equipes de saúde, aumentando sua capaci-
de dor, perdas e mutilações, situações de dade para identificar e resolver problemas
regressão psicológica, de ansiedades psicó- de natureza psiquiátrica, em uma população
ticas e confusionais. Por isso, ele deve es- em que a prevalência de tais problemas é
tar atento a identificações que possa fazer alta. Este último é, no entanto, um ponto
com as pessoas envolvidas em cada situa- delicado. Ainda que o desejemos, não há
ção clínica da qual participa. A importância evidências de que a presença da psiquiatria
dessa questão está ligada à possibilidade nos hospitais torne os médicos mais sensí-
de se identificar tanto com os pacientes veis a aspectos emocionais presentes na prá-
quanto com os médicos assistentes, ficando tica médica. Muitos especialistas têm enfa-
sua ação paralizada ou demasiadamente tizado que o caminho para a convergência
influenciada por seus sentimentos contra- entre médicos e psiquiatras está direcionado
transferenciais. ao cuidado dedicado ao doente, não tendo,
portanto, um papel primariamente “educa-
dor” da interconsulta. Compartilhamos esse
...o novo campo de ação da intercon-
ponto de vista. A interconsulta ensina quan-
sulta deve ser integrado por pessoas
com uma formação muito especial, que do oferece a alunos e profissionais um mo-
inclua o haver estado expostos a situa­ delo de identificação: “faça como você está
ções psicóticas sumamente graves, as- me vendo fazer”.
sim como a situações médicas tão sérias Felizmente, ao lado da psiquiatria, a
como as que se encontram entre a vida psicologia, a enfermagem, a terapia ocu-
e a morte de um paciente. E, por outra pacional e o serviço social vêm formando
parte, para ocupar­‑se dessa tarefa, [o profissionais voltados para o campo da
interconsultor] deverá estar disposto a saúde mental no hospital geral.19,20 O de-
operar fora do contexto psicoterapêu- senvolvimento de técnicas cognitivas, ava-
tico habitual, em um ambiente que em liações neuropsicológicas e formas diver-
geral incrementa a frustração, o que im- sificadas de terapia, bem como o estudo
prime uma sobrecarga emocional adi- da relação médico­‑paciente, passaram a
cional à sua tarefa.18 contar com a participação de profissionais
dessas áreas.7
As ansiedades geradas no trabalho de
interconsulta podem interferir na percepção
do fenômeno que se pretende examinar,
com descompensação de defesas psicológi-
Organização de um
cas. Podem, todavia, ser estímulos enrique- serviço de interconsulta
cedores para o autoconhecimento, auxilian-
do o crescimento pessoal e profissional do Recomenda­‑se dar prioridade à qualida-
interconsultor. Por essa razão, duas medidas de do atendimento aos pedidos de inter-
são aconselháveis ao interconsultor: consulta de pacientes internados para, de
forma progressiva, planejar a extensão e a
1. submeter­‑se a psicoterapia; e abrangência do serviço. As sucessivas ex-
2. participar de reuniões com os profissio- periências permitirão reflexão crítica sobre
nais da equipe de interconsulta, a fim de o papel da interconsulta e a eventual ex-
se intercambiarem sentimentos e expe­ tensão do serviço para outras unidades do
riência clínica. hospital.8,21
prática psiquiátrica no hospital geral 161

Com o amadurecimento do serviço, lher os pacientes. No Hospital das Clínicas


é normal surgirem diversas demandas de da Unicamp, por exemplo, a transferência
trabalho conjunto (“ligação”), de grupos para a enfermaria de psiquiatria ocorre em
operativos, de participação em projetos de 5 a 7% dos casos atendidos pelo serviço de
pesquisa e em encontros científicos, o que interconsulta.
acaba tornando impossível para a equipe de
interconsulta dar conta de toda essa deman-
da. Será preciso, então, definir prioridades. A interconsulta requer
Uma saída tem sido abrir alguns seminários
e reuniões clínicas e supervisões individuais dedicação de tempo
a profissionais da saúde mental que estejam
prestando assistência nas diversas unidades O tempo é necessário, pois o médico assis-
do hospital. tente demora a ser encontrado, o paciente
Os aspectos que devem ser conside- pode não estar disponível, deve­‑se ampliar
rados na estruturação de um serviço de in- a entrevista aos membros da enfermagem
terconsulta serão mais bem explorados na e aos familiares e também revisar o pron-
sequência. tuário do paciente, a avaliação do paciente
sofre frequentes interrupções e a equipe as-
sistencial aguarda um retorno do psiquiatra.
Além disso, dada a velocidade com que os
A interconsulta é uma fatos se sucedem no hospital geral, algumas
situação emergencial condições clínicas requerem acompanha-
mento diário ou várias vezes ao dia.
Uma característica marcante da intercon- Não é raro que, ao atender um pacien-
sulta é a necessidade de o psiquiatra dar te, o interconsultor se depare, no dia se-
rápida resposta às solicitações de avalia- guinte, com mudanças significativas em seu
ção. Os estados confusionais agudos são quadro clínico. A morte do paciente, a piora
exemplos convincentes. Outro aspecto a ser do quadro clínico, com transferência para a
considerado é que a decisão de pedir ajuda UTI, a realização de uma cirurgia em caráter
ao psiquiatra pode ter sido postergada ao emergencial, a alta hospitalar por decisão
máximo. Com isso, a decisão pode ser to- médica ou por solicitação do paciente são
mada em um momento em que o médico já alguns exemplos relativamente frequentes.
atingiu o seu limite de suportar a angústia Acrescenta­‑se a esse contexto o caráter im-
desencadeada por uma situação clínica, e, previsível de novas solicitações de intercon-
quando solicita a interconsulta, quer a pre- sulta. Tudo isso para enfatizar que é preciso
sença urgente do psiquiatra, pois urgente é dedicar suficiente tempo para a atividade de
sua aflição.22,23 interconsulta.
Não se pode adiar a solicitação de uma
interconsulta, nem programá­‑la burocrati-
camente, em um horário pré­‑fixado. A in-
terconsulta, portanto, deve ser considerada
Seminários teóricos
uma situação emergencial, e o serviço deve e reuniões clínicas
dispor de uma estrutura que possa atender
à demanda com rapidez. Pelos mesmos mo- Seminários teóricos e reuniões clínicas são
tivos, deve­‑se estabelecer um esquema de imprescindíveis. A partir de um levantamen-
plantão noturno, em feriados e fins de se- to que fizemos junto a médicos psiquiatras
mana. Além disso, quando não houver uma formados pela Unicamp e pela PUCRS, foi
enfermaria de psiquiatria no hospital, deve­ constatado que metade dos interconsultores
‑se procurar outra instituição que possa aco- realiza um trabalho solitário, de sete horas
162 Neury José botega (org.)

semanais em média, sem horário fixo, res- A interconsulta participa


pondendo a solicitações de pareceres. Não
das atividades do hospital
ter vinculação com uma equipe de intercon-
sulta e fazer consultoria esporadicamente A participação da interconsulta nas ativida-
significa entrar em campo para atender ape- des do hospital se dá por meio de jornadas
nas casos especiais, “apagar incêndios”. Isso de interesse multidisciplinar, palestras, dis-
torna crítica a qualidade do trabalho em in- cussões médico­‑psicológicas, grupos ope-
terconsulta.24 rativos com profissionais de determinada
Sem o compromisso com a manuten- unidade e participação nas várias comissões
ção do serviço, sem trocar ideias com seus que a instituição hospitalar reclama.
colegas da especialidade e sem possibilida- Em geral, o psiquiatra será chamado
de de estabelecer ligações com outros ser- para opinar sobre uma série de situações.
viços do hospital, o psiquiatra atua como Essa demanda vem de colegas de outras es-
“bombeiro” da instituição, sendo que o ideal pecialidades, da diretoria clínica e da admi-
seria desempenhar o papel de “inspetor de nistração do hospital. Poderá, por exemplo,
incêndios”. Portanto, na estruturação de um promover medidas de caráter profilático,
serviço, é preciso reservar tempo e espaço realizando programas de reciclagem em
para o crescimento profissional, o que, ine- aspectos emocionais, destinados a profissio-
gavelmente, reuniões clínicas e seminários nais da saúde que trabalham no hospital.
podem produzir. Assim, é necessário esse Como já mencionado, também have-
tempo de reflexão:18 rá contínuas solicitações de trabalhos con-
juntos nas áreas de docência, assistência e
[...] a presença de uma equipe de inter- pesquisa. Todas essas atividades devem, no
consulta em um hospital geral indica a entanto, se contrapor ao caráter passivo da
coexistência, dentro dessa instituição, de espera por pedidos de interconsulta e levar
dois tipos de ações médicas: uma, que o psiquiatra a assumir uma atitude ativa e
pelo número de consultas, a índole das receptiva.
mesmas e o objetivo que as anima, apela
para uma ação fundamentalmente ativa,
que solucione os problemas; e outra que,
por causa do esquema referencial em Registro dos casos atendidos
que opera e da área sobre a qual atua
(relação médico­‑paciente), leva a uma O registro cuidadoso dos casos atendidos se
ação reflexiva­‑continente. justifica por manter e aprimorar os benefícios
que o atendimento psicológico e psiquiátrico
As reuniões da equipe de intercon- proporciona aos pacientes e aos familiares,
sulta conformam, assim, um espaço para aos médicos e aos hospitais e por atender
a convivência e a reflexão sobre a tarefa a necessidades de pesquisa.26 Um impresso
médica.25 O profissional que aprender bem próprio do serviço de interconsulta deve con-
as técnicas e as sutilezas da interconsul- ter, minimamente, as seguintes informações:
ta aumentará sua percepção em relação data e origem do pedido, quem o faz, identifi-
à problemática de seus pacientes, utiliza- cação do paciente, motivo da hos­pitalização,
rá melhor suas reações como instrumento motivo do pedido de interconsulta, nível de
semiológico, estará mais capacitado para urgência, anamnese e exames, formulação
trabalhar na atenção primária e terá mais diagnóstica, conduta terapêutica e interven-
habilidade para interagir com seus colegas ções efetuadas, visitas de seguimento, resul-
médicos. tados obtidos e encaminhamento do caso.
prática psiquiátrica no hospital geral 163

Aconselha­‑se, também, a apresentação de ente comum, em geral “não psiquiátrico”.


casos clínicos, em reuniões semanais, com Ao mesmo tempo, dialoga com seus colegas
os principais dados de anamnese e exame médicos sobre os conflitos que se estabele-
do paciente resumidos em uma ou duas pá- cem na relação com os pacientes, com a ins-
ginas. tituição e o poder de interferência que isso
tem em nossa vida profissional.
A interconsulta pode, portanto, contri-
Recursos humanos buir para um melhor relacionamento entre
a psiquiatria e as outras especialidades mé-
O cálculo da necessidade de pessoal deve dicas, auxiliando na construção de um saber
considerar que, no Brasil, solicita­‑se in- interdisciplinar.17 Ademais, sabendo­‑se que
terconsulta para 1 a 2,5% dos pacientes há resistências e preconceitos em relação
internados. Essa taxa varia muito entre as à psiquiatria, uma das premissas que deve
diversas enfermarias e serviços, tendendo nortear um serviço de interconsulta é pro-
a crescer à medida que o trabalho do psi- curar não aumentá­‑las.
quiatra for reconhecido como importante e
eficaz.
Estima­‑se que uma interconsulta, na
qual se inclua pelo menos uma visita de se- Referências
guimento, demande pelo menos duas horas.
É preciso, também, reservar tempo para ati- 1. Laurito Jr JB, Botega NJ. HC-UNICAMP:
vidades de supervisão, organização e admi- programa de treinamento em interconsulta
nistração, fora as atividades extras de ensi- psiquiátrica. In: Miguel Filho EC, Ramadam
no e pesquisa e os eventuais esquemas de ZBA, Malbegier A, Sousa DG, editores. In-
plantão noturno, em feriados e em fins de terconsulta psiquiátrica no Brasil. São Paulo:
Astúrias; 1990. p. 115-21.
semana. A carga horária despendida pelos
profissionais da interconsulta deve incluir as 2. Nogueira-Martins LA. Ensino e forma-
sempre necessárias entrevistas com familia- ção em interconsulta. Rev ABP-APAL.
1993;15(2):68-74.
res e a participação em seminários teóricos
e reuniões clínicas. 3. Botega NJ. Consultation-liaison psychiatry
in Brazil: psychiatric residency training. Gen
Outro ponto a ser levado em conside-
Hosp Psychiatry. 1992;14(3):186-91.
ração é a manutenção de uma equipe fixa ou
de um supervisor cuja presença no hospital 4. Calil LC, Contel JOB. Estudo dos programas
de residência médica em psiquiatria do Esta-
seja mais frequente. Isso porque o rodízio
do de São Paulo em 1993. Rev Bras Psiquiatr.
de interconsultores no atendimento de in- 1999;21(3):139-44.
terconsultas e no acompanhamento dos pa-
5. Lipowski ZJ. Current trends in consulta-
cientes desorienta muito a todos os envolvi-
tion-liaison psychiatry. Can J Psychiatry.
dos, paciente, médico e equipe assistencial, 1983;28(5):329-38.
familiares e os próprios psiquiatras.
6. McKegney FP, O’Dowd MA, Schwartz CE,
A interconsulta tem procurado de- Marks RM. A fallacy of subspecialization in
senvolver a comunicação e a cooperação, psychiatry. Consultation-liaison is a supraspe-
cumprindo o papel de “embaixadora” da cialty. Psychosomatics. 1991;32(3):343-5.
psiquiatria, no âmbito do hospital geral, em 7. Fráguas Jr R, Botega NJ. Interconsultor em
associação a outras especialidades da medi- psiquiatria.In: Fráguas Jr R, Figueiró JAB,
cina e, de modo mais amplo, junto a outras editores. Depressões em medicina interna
profissões da área da saúde. O interconsul- e em outras condições médicas. São Paulo:
tor lida com problemas psicológicos do do- Atheneu; 2001. p. 89-93.
164 Neury José botega (org.)

8. Botega NJ, editor. Serviços de saúde men- 17. Cassorla RMS. O psiquiatra na equipe
tal no hospital geral. Campinas: Papirus; médica: retratos e caricaturas. Cad IPUB.
1995. 1997;1(6):45-58.
9. Cohen-Cole SA, Haggerty J, Raft D. Objecti- 18. Ferrari H, Luchina N, Luchina IL. La inter-
ves for residents in consultation psychiatry: consulta médico-psicológica em el marco
recommendations of a task force. Psychoso- hospitalario. Buenos Aires: Nueva Visión;
matics. 1982;23(7):699-703. 1977.
10. Consultation-liaison psychiatry databa- 19. Bruscato LW, Benedetti C, Lopes SRA. A prá-
se. 2000 update. Gen Hosp Psychiatry. tica da psicologia hospitalar na Santa Casa
1999;21(6):438-502. de São Paulo. Casa do Psicólogo: São Paulo;
11. Söllner W, Creed F; European Association of 2004.
Consultation-Liaison Psychiatry and Psycho- 20. Morais LV. A interconsulta de terapia ocupa-
somatics Workgroup on Training in Con- cional no hospital geral: um espaço para a
sultation-Liaison. European guidelines for saúde. Rev CETO. 2001;6(6):9-13.
training in consultation-liaison psychiatry 21. Nogueira-Martins LA, Botega NJ, Celeri
and psychosomatics: report of the EACLPP EHRV. Interconsulta psiquiátrica. In: Bote-
Workgroup on Training in Consultation- ga NJ, editor. Serviços de saúde mental no
Liaison Psychiatry and Psychosomatics. J hospital geral. Campinas: Papirus; 1995. p.
Psychosom Res. 2007;62(4):501-9. 55-70.
12. Worley LL, Levenson JL, Stern TA, Epstein 22. Botega NJ, Dalgalarrondo P. Saúde mental
SA, Rundell JR, Crone CC, et al. Core com- no hospital geral: espaço para o psíquico. 2.
petencies for fellowship training in psycho- ed. São Paulo: Hucitec; 1997.
somatic medicine: a collaborative effort by
23. Magdaleno Jr R, Botega NJ. Interconsulta
the APA Council on Psychosomatic Medicine,
psiquiátrica no hospital geral universitário:
the ABPN Psychosomatic Committee, and
um ano no Hospital de Clínicas UNICAMP. J
the Academy of Psychosomatic Medicine.
Bras Psiquiatr. 1991;40(2):95-8.
Psychosomatics. 2009;50(6):557-62.
24. Guilhermano LG, Botega NJ, Michel R,
13. Levenson JL. Psychosomatic medicine:
Garcia Jr C, Machado FG, Crestana F, et al.
future tasks and priorities for the new
Consultoria psiquiátrica em hospital geral:
psychiatric subspecialty. Rev Bras Psiquiatr.
inviável ou promissora? Rev Bras Psiquiatr.
2007;29(4):301-2.
2000;22(3):130-2.
14. Stoudemire A. Integrating medical and
25. Botega NJ, Pereira MEC. Mas quem precisa
psychiatric treatment in an inpatient medical
de psiquiatra é o paciente! In: Fortes JRA,
setting. Psychosomatics. 2000;41(4):366-9.
Miguel Filho EC, Ramadam ZBA, Arruda
15. Kathol RG, Clarke D. Rethinking the place of PV, editores. Psiquiatria e medicina interna.
the psyche in health: toward the integration Astúrias; 1988. p. 263.
of healthcare systems. Aust N Z J Psychiatry.
26. Andreoli PBA, Peluso ET, Andreoli SB, No-
2005;39(9):816-25.
gueira LAN. Padronização e informatiza-
16. Alberque C, Gex-Fabry M, Whitaker-Clinch ção de dados em serviço de interconsulta
B, Eytan A. The five-year evolution of a médico-psicológica de um hospital geral.
mixed psychiatric and somatic care unit: Rev ABP-APAL. 1996;18(3):89-94.
a European experience. Psychosomatics.
2009;50(4):354-61.
12
Avaliação do paciente
Neury José Botega
Paulo Dalgalarrondo

A avaliação psiquiátrica do paciente internado em um hospital geral tem nuanças


especiais, condicionadas pelas características próprias do ambiente hospitalar, das
comorbidades e do trabalho cooperativo com a equipe assistencial. Em emergências
psiquiátricas, a disponibilidade de tempo é menor, há pouca privacidade e menor pos‑
sibilidade de relatos confiáveis. É imprescindível, portanto, que a entrevista seja bem
estruturada, e o exame do paciente, minucioso e prontamente realizado. A intercon‑
sulta permite que se avalie, além do estado do paciente, o padrão e a intensidade das
relações interpessoais, vinculadas às institucionais. Neste capítulo, são abordados al‑
guns instrumentos com que contamos para avaliar o paciente: entrevista, exame psí‑
quico, exame físico, escalas padronizadas e exames complementares.

ENTREVISTA O paciente sabe que será


avaliado por um psiquiatra?
A entrevista é o principal instrumento de
trabalho dos profissionais da saúde mental. O psiquiatra deve insistir para que o pacien-
Ela nunca deve adquirir o aspecto de um te seja comunicado por seu médico sobre
ato médico mecânico ou rotineiro, ou seja, a necessidade de uma avaliação psiquiá­
um simples perguntar ao paciente sobre al- trica, e o ideal é que o paciente consinta.
guns itens predeterminados a respeito de Esses cuidados evitam constrangimentos
sua vida. Uma entrevista realizada com arte para ambas as partes envolvidas na inter-
e técnica provê informações valiosas para consulta. O paciente que não esperava a
o diagnóstico clínico e o conhecimento da avaliação psiquiátrica, ou que apenas sabia
dinâmica afetiva do paciente, do médico e que “outro médico” viria vê­‑lo, pode sentir­
da equipe que o trata. Além disso, quando ‑se inseguro, enganado ou menospreza-
bem conduzida, permite o início de uma in- do. A falha dessa comunicação permite ao
tervenção em saúde mental que terá êxito intercon­sultor, entre outras possibilidades,
terapêutico. levantar hipóteses sobre dificuldades na
166 Neury José botega (org.)

relação ­estabelecida entre o médico e seu Falar livremente permite que o entre-
paciente. vistador avalie melhor a personalidade e
Antes de começar a entrevista, é pre- identifique eventuais conflitos do paciente.
ciso informar­‑se com o médico assistente A fala livre também tem, muitas vezes, uma
sobre o que há de “errado” e em que o psi- dimensão catártica, de “desabafo”, que pode
quiatra poderá ajudar. Além de obter dados ser muito útil e servir de alívio para o pa-
sobre a situação clínica do paciente, esse ciente.
também é o momento de conhecer algo da Após a fase de exposição livre, o entre-
doença e do tratamento a que o paciente vistador fará as perguntas que faltam para
está se submetendo. Isso permitirá que o completar e esclarecer de modo geral os
psiquiatra entre em contato com os avanços pontos importantes da história e da anam­
da medicina, além de tomar conhecimento nese.
de aspectos particulares da especialidade Alguns pacientes, porém, que sofrem
médica que solicitou a interconsulta, como de dor ou de outros sintomas, com ausên-
técnicas diagnósticas e terapêuticas, as- cia de anormalidades nos exames até então
pectos éticos, sociais, etc. Isso facilitará a realizados, poderão sentir­‑se ofendidos com
interação com a equipe assistencial e com a avaliação psiquiátrica, acreditando que os
o paciente. Sempre que possível é recomen- médicos menosprezam seus problemas ou
dável rever o prontuário e empreender uma duvidam deles. Diferentemente dessa situ-
entrevista ampliada, que inclua membros da ação, há casos em que o paciente “cria”, de
equipe assistencial, familiares e, eventual- forma consciente e voluntária, sinal, sinto-
mente, pacientes do mesmo quarto. ma ou vivência que não são reais (simulação
de doenças, visando a benefícios econômi-
cos ou previdenciários). Em outras situa-
ções, o paciente (ou familiar) dissimula, ou
Iniciando a entrevista seja, nega ou esconde, voluntariamente, a
presença de psicopatologia, não reconhe-
Recomenda­‑se iniciar a entrevista apresen­ cendo, por exemplo, o caráter autodestru-
tando­‑se e perguntando se o paciente sabe tivo de uma lesão provocada, ou, ainda, ne-
por que está sendo visto por um psiquiatra. gando abuso de álcool para não sair da fila
Em caso de resposta negativa, é bom per- de transplante hepático.
guntar por que ele acredita que seu médico São frequentes situações em que, de-
solicitou a interconsulta. É conveniente co- vido a suas condições clínicas, o paciente
municar ao paciente, com clareza e cuidado, não será capaz de relatar seus problemas. O
as razões de seu médico para a solicitação psiquiatra necessitará, então, de fontes se-
da interconsulta, observando suas reações. É cundárias de informação, em geral pessoas
importante também dizer­‑lhe, nesse primei- envolvidas emocionalmente com o doente,
ro contato, que as informações obtidas serão as quais poderão mesclar fatos com inter-
compartilhadas com o médico assistente. pretações. Quando não houver nem mesmo
Deve-se, ainda, inteirar­‑se da história essas fontes, poderá haver informações va-
da moléstia atual. Mesmo que o psiquiatra gas e desencontradas, vindas de membros
já tenha recebido informações de boa qua- da equipe assistencial, e o psiquiatra deverá,
lidade do médico assistente, recomenda­ então, tomar ainda mais cuidado para man-
‑se que inicie por aí, observando, além do ter sua neutralidade e buscar informações
conteúdo, “como” o paciente faz seu relato. confiáveis.
No entanto, a história da condição somática Como em toda atividade clínica, a en-
atual não precisa, e talvez não deva, ser de- trevista inicial, é muitas vezes, um momento
talhada logo de início. Isso porque é acon- de suma importância na interconsulta psi-
selhável, passada essa fase de aproximação, quiátrica. Esse primeiro contato visa a pro-
abrir um pouco mais a entrevista. duzir no paciente uma sensação de confian-
prática psiquiátrica no hospital geral 167

ça e de esperança no alívio do sofrimento. ao paciente que todas as informações que


Nos primeiros contatos, a postura física do sejam imprescindíveis para seu diagnóstico
entrevistador, seu olhar atencioso e toda a e tratamento serão compartilhadas com o
riqueza na comunicação não verbal podem médico assistente. Isso deverá evitar con-
ser muito importantes. No entanto, como o flitos de interesse e tentativas de manipu-
paciente, em geral, não pede para ver o psi- lação que possam surgir na tríade médico­
quiatra, este último, a princípio, pode não ‑paciente­‑psiquiatra. Nos casos em que,
ser percebido como uma fonte potencial de encerrada a avaliação, houver necessidade
ajuda. Ao contrário, pode ser recebido com de uma relação terapêutica distinta, como
aborrecimento. É importante salientar para no caso da psicoterapia, questões relativas
o paciente que, independentemente de seu à confidencialidade deverão ser rediscuti-
diagnóstico, o psiquiatra trabalhará pela das. O Capítulo 40, sobre aspectos éticos e
melhoria de seu estado geral, atenuando legais, aprofunda­‑se nesse tema.
alguns sintomas e auxiliando­‑o na reabili-
tação.
O entrevistador deve lembrar que, na
Limitações do ambiente hospitalar
fase inicial da entrevista, o paciente pode
estar muito ansioso e usar manobras e me-
O ideal é que médico e paciente tenham pri-
canismos defensivos, como risos, silêncios,
vacidade e segurança para conversar. Isso
perguntas inadequadas, comentários crí-
deve ser buscado sempre que o paciente
ticos sobre o profissional, etc. São estraté-
possa deslocar­‑se até uma sala próxima. É
gias involuntárias ou propositais que podem
evidente que essa sala em pronto­‑socorro
estar sendo utilizadas para que o paciente
deve também ser segura, a fim de que pa-
evite falar de si, de seu sofrimento e de suas
cientes agitados não machuquem a si ou a
dificuldades. O profissional deve lidar com
outrem, e, se necessário, deve ter rápido
tais situações, lembrando de forma cortês
acesso de outros membros da equipe e do
ao paciente que a entrevista tem por fim
pessoal da segurança.
identificar seu problema, para, assim, poder
No hospital geral, na maioria das ve-
ajudá­‑lo da melhor forma possível.
zes, a entrevista acontece em um espaço
Em nossa experiência, a segunda en-
adaptado, compartilhado por outros, com o
trevista em interconsulta também tem espe-
paciente acamado. A solução para essa situ-
cial importância, pois, em geral, será combi-
ação é providenciar uma cadeira, sentar­‑se
nada com o paciente, que, desse modo, irá
próximo do paciente, o qual deverá virar­
dedicar­‑se à relação com o psiquiatra. É na
‑se em direção ao entrevistador. Assim será
segunda entrevista que o paciente pode se
possível falar mais baixo. Em algumas situ-
abrir mais, depositando sua confiança no in-
ações, visando a objetivos de treinamento,
terconsultor, pois passa a ter a percepção de
alunos ou residentes de medicina participa-
que o profissional está realmente disponível
rão da entrevista. Em outras, como no caso
para ouvi­‑lo.
da avaliação da capacidade de um paciente
recusar tratamentos, recomenda­‑se que o
médico assistente esteja presente na entre-
O sigilo vista.

O respeito ao princípio do sigilo profissional


garante que o médico não divulgará, sem O estilo da entrevista
consentimento do paciente, informações
a ele reveladas ou por ele suspeitadas. No É importante que a entrevista seja, ao mes-
caso de interconsultas, recomendamos que, mo tempo, empática e útil. A habilidade do
assim que possível, o psiquiatra deixe claro entrevistador, em parte aprendida, em parte
168 Neury José botega (org.)

intuitiva, “revela­‑se pelas perguntas que for- geral, as perguntas muito estruturadas, como
mula, por aquelas que evita formular e pela as encontradas em instrumentos psiquiátri-
decisão de quando e como falar ou apenas cos padronizados, não são adequadas para
calar”.1 a clínica com pacientes de hospital geral. As
O valor terapêutico de ouvir o paciente perguntas devem ser, de modo geral, curtas e
é há muito tempo reconhecido. Na primeira de fácil compreensão.
parte da entrevista, após a apresentação e o O estilo da entrevista que, de modo
reconhecimento do problema que motivou geral, recomendamos é muito mais o de
a internação, deve­‑se ajudar o paciente a um bom clínico, e menos o de um psicana-
expressar­‑se de forma livre. O entrevistador lista. Deve­‑se iniciar por perguntas abertas,
manterá uma escuta ativa, cujas caracterís- deixando­‑se, assim, a parte mais “estrutura-
ticas estão resumidas no Quadro 3.1 (ver da” para a segunda metade da entrevista.
Capítulo 3). Dependendo do paciente e da A entrevista terá a finalidade de esclarecer
situação, o entrevistador deve agir de modo dúvidas sobre a situação clínica e a história
distinto. Às vezes, precisa ouvir muito, pois de vida do paciente, bem como auxiliar a
o paciente necessita “desabafar”. Outras compor o que, na anamnese, chamamos de
vezes, o paciente e a situação irão “exigir” interrogatório complementar, os anteceden-
que o entrevistador seja mais ativo, fazendo tes pessoais e familiares.
mais perguntas, sendo mais intervencionis- Ainda que a atitude básica do entrevis-
ta, conforme ilustrado no Quadro 12.1. tador na fase inicial da avaliação deva ser a
O Quadro 12.2 exemplifica alguns ti- de ouvir com atenção e paciência, isso não
pos de perguntas. Uma pergunta mais aberta significa colocar­‑se em uma posição de total
pode ser inadequada no caso de um paciente passividade. Assim, Sullivan3 enfatizava que
muito prolixo, já uma sugestiva pode ter pou- os dados essenciais da clínica psiquiátrica
ca eficiência se utilizada por um entrevistador emergem, sobretudo, de uma observação
pouco experiente. Perguntas alternativas, ou participativa, da interação intensa entre pa-
sugestivas, agilizam a exploração. De modo ciente e profissional, e, assim:

Quadro 12.1
As três regras de ouro da entrevista psiquiátrica

1. Pacientes mentalmente organizados, com inteligência normal, com escolaridade boa


ou razoável, fora de um estado psicótico, devem ser entrevistados de forma mais aberta,
permitindo­‑se que falem e se expressem de forma mais fluente e espontânea. O en‑
trevistador fala pouco, fazendo algumas pontuações para que o paciente “conte a sua
história”.
2. Pacientes desorganizados, com nível intelectual baixo, e com estado psicótico ou pa‑
ranoide, “travados” por um alto nível de ansiedade, devem ser entrevistados de forma
mais estruturada. Nesse caso, o entrevistador fala mais, faz perguntas mais simples e
dirigidas (perguntas fáceis de serem compreendidas e respondidas).
3. Nos primeiros contatos com pacientes tímidos, ansiosos ou paranoides, é necessário
fazer perguntas neutras (nome, onde mora, profissão, estado civil, nome de familia‑
res, etc.), para apenas gradativamente começar a formular perguntas “mais quentes”
(às vezes, constrangedoras para o paciente), como, por exemplo, “tem tido problemas
ou dificuldades emocionais”, “como avalia a gravidade de sua doença”, “tem medo da
morte”, “como está sua relação com sua esposa”, “o que aconteceu para você agredir
seus familiares”, etc. Vale, nesse caso, a sabedoria popular que diz: “o mingau quente se
come pela beirada”.

Fonte: Dalgalarrondo.1
prática psiquiátrica no hospital geral 169

Quadro 12.2
Tipos de perguntas durante a entrevista

Pergunta aberta Como se encontra seu estado de ânimo?


Pergunta alternativa O senhor está alegre ou triste?
Pergunta sugestiva passiva O senhor está triste?
Pergunta sugestiva ativa O senhor está triste, não está?

Fonte: Baseado em Rojo­‑Rodes e Cardoner­‑Álvarez.2

o entrevistador desempenha um papel compreendem o que se passa no ambiente e


muito ativo na introdução de interroga- sentem­‑se muito acalentadas por nossa voz,
ções, não para mostrar que é inteligen- pelo toque corporal e por pequenos gestos
te ou cético, mas literalmente para ter que facilitem a comunicação. Outro ponto
certeza de que ele sabe o que está sendo importante é que, quando médico e paciente
dito. [...] Quase toda vez que se pergun- não falam o mesmo idioma, é aconselhável
ta “Bem, você quer dizer assim e assa- buscar­‑se um intérprete “neutro”, fora das
do?”, o paciente é um pouco mais claro relações próximas do paciente.
sobre o que ele quer dizer...

Perguntas que, para alguns, possam Profundidade e subjetivismo


ser mais constrangedoras, como, por exem-
plo, sobre a vida sexual e ideação suicida, precisam ser dosados com
devem ser deixadas para um momento em pragmatismo e objetividade
que o paciente esteja mais aberto e confian-
te. A apreciação do risco de suicídio exige É fundamental abster­‑se de forçar profundi-
um conjunto de informações, que, aliadas à dade à entrevista. Não devem ser procura-
intuição profissional, permitirão ao médico das, precocemente, explicações psicológicas
tomar algumas decisões. É um erro pensar para os sintomas. No caso de elas existirem,
que perguntas sobre ideias de suicídio indu- serão intuídas pelo avaliador, após ter pon-
zirão o paciente a cometê­‑lo. Ao contrário, a derado um conjunto de dados, incluídos os
abordagem respeitosa e cuidadosa dos sen- do exame físico e psíquico.
timentos do paciente a esse respeito, por si É importante lembrar que, quando o
só, tem efeito terapêutico. problema é psicológico (transtornos factí-
Em alguns casos, no entanto, pode ser cios, somatizações, conversões, simulação,
impossível para o paciente comunicar­‑se por etc.), ele não deve ser objeto de questiona-
meio da fala, o que aumenta sua sensação mento direto e pouco sutil. A maioria dos
de desamparo e desespero. Essa situação pacientes acometidos por esses transtor-
exigirá do interconsultor mais atenção e nos responderá “não” à clássica pergunta:
dedicação. Deve­‑se lembrar, ainda, que au- “Aconteceu alguma coisa importante antes
sência de fala (como no caso de paciente do surgimento dos sintomas?”. Ou porque
que sofreu acidente vascular cerebral e de negam a relevância do evento, ou porque
pacientes em respiradores) não significa im- não o ligam, emocionalmente, a seu padeci-
possibilidade de comunicação. Escrever so- mento (ver Capítulo 22).
bre uma prancheta ou apontar as letras do É importante evitar dois erros comuns:
alfabeto impressas em um cartão são formas ignorar a frequência com que doenças orgâ-
de superar essa dificuldade. Na maioria das nicas e medicamentos causam transtornos
vezes, pessoas nessa condição estão lúcidas, mentais e aplicar, no hospital geral, técnicas
170 Neury José botega (org.)

mais apropriadas ao consultório, em busca tos, modulados pelos mecanismos de trans-


de conflitos psicodinâmicos e da psicogêne- ferência e contratransferência (abordados
se dos distúrbios apresentados pelo pacien- no Capítulo 2), funciona como importante
te. instrumento semiológico, e pode, com a prá-
tica, o autoconhecimento e a reflexão, fazer
De modo geral, você deveria procurar toda a diferença na avaliação e no manejo
identificar as fontes de estresse mais ime- de uma situação clínica.
diatas, às quais o paciente está reagindo,
e as preocupações conscientes do paciente
em relação a elas. O interconsultor que Uma armadilha:
tenta confrontar e interpretar os conflitos
inconscientes do paciente geralmente não “orgânico ou psíquico”?
terá sucesso. Esses métodos foram desen-
volvidos para tratar pacientes neuróticos Pacientes psiquiátricos têm um risco maior
que desenvolvem uma aliança terapêuti- de sofrer de doenças físicas, e pessoas com
ca, que procuram se compreender, e que doenças físicas têm maior risco de apresen-
não estão reagindo, realisticamente, a um tar sintomas mentais. É de crucial importân-
estresse. Você raramente verá esse tipo de cia para o psiquiatra manter­‑se atualizado
paciente no hospital geral.4 em clínica médica, assim como é importante
que médicos em geral possam observar e le-
Em geral, o paciente estará preocupa- var em conta sinais e sintomas que se apre-
do com sua doença, com a internação e com sentam sob forma psicológica. No pronto­
o impacto disso em sua vida. Desviar a en- ‑socorro e na interconsulta, o psiquiatra
trevista inicial dessa temática é, no mínimo, deverá, portanto, contar com conhecimentos
desconsiderar a principal fonte de estresse e habilidades para reconhecer e lidar tanto
do paciente. O paciente, nesse momento, com as repercussões psicológicas do adoe-
manifestará pouco interesse em explorar ca- cimento quanto com a possível presença de
madas mais profundas de sua vida mental, quadros orgânicos subjacentes aos sintomas
ao passo que ficaria feliz se tivesse alguns psiquiátricos (Quadro 12.3).
de seus sintomas e preocupações conscien- O psiquiatra deve responder, sem de-
tes solucionados ou amenizados. Os even- mora, à solicitação de sua presença. A en-
tuais insights do psiquiatra devem auxiliar trevista cuidadosa e o posterior exame do
seu raciocínio, orientar o manejo do caso e paciente devem, sempre que possível, levar
nunca se transformar em interpretações ou à etiologia do quadro clínico. É temerário,
formulações rebuscadas sobre uma situação assim, o tratamento sintomatológico. Tome­
concreta vivida pelo paciente. ‑se como exemplo o caso de um paciente
Feitas essas ressalvas, o entrevista- com tromboembolia pulmonar que apre-
dor lucrará muito com seu preparo em as- senta inquietude, mal­‑estar e ansiedade.
pectos psicodinâmicos. É desejável que, ao Se esse paciente receber apenas tratamento
final da entrevista, tenha conseguido cer- sintomatológico e for sedado, deixará de ter
ta compreen­são do mundo interno de seu o diagnóstico e o tratamento corretos. No
paciente. Além disso, o impacto causado hospital geral, há diversas situações como
no avaliador pelo contato com o pacien- essa, nas quais a acurácia do diagnóstico e
te precisa ser levado em consideração, em a rapidez com que se inicia a terapêutica es-
especial os sentimentos despertados, como pecífica são vitais.
curiosidade, simpatia ou raiva, preocupação Sinais e sintomas psiquiátricos podem
ou irritação, pena, tristeza ou impaciência, ser as primeiras manifestações de uma pato-
ansiedade ou tédio, confusão, frustração ou logia física subjacente, em especial quando
medo. O reconhecimento desses sentimen- não se encontram fatores psicossociais re-
prática psiquiátrica no hospital geral 171

Quadro 12.3
Algumas doenças que provocam sintomas psiquiátricos

Cardiovasculares Isquemia miocárdica, arritmias, miocardite, prolapso da valva


mitral, síncope
Respiratórias Doença pulmonar obstrutiva crônica, embolia pulmonar, asma
Neurológicas Acidente vascular cerebral, isquemia cerebral transitória, epilepsia,
tumores e metástases cerebrais, demências corticais (como
Alzheimer) e subcorticais (como Parkinson), tremor essencial,
complicações da aids, esclerose múltipla, neurossífilis,
miastenia grave
Endócrinas Cushing, hiper e hipotireoideismo, feocromocitoma, Addison,
hipoglicemia, diabetes melito, diabetes insípido, hiponatremia,
intoxicação por água, osteoporose
Reumáticas Artrite reumatoide, lúpus eritematoso, fadiga crônica,
escleroderma, fibromialgia
Nutricionais Anemia ferropriva, deficiências de tiamina, piridoxina e ácido fólico
Outras Infecções, tumores, síndromes paraneoplásicas, intoxicações,
abstinências

Fonte: Baseado em Negro Jr.5

centes (p. ex., estresse, perdas) que tenham comportamento aos problemas orgânicos de
atuado como desencadeantes de doen­ça base, percebendo­‑os como “funcionais” ou
mental. Deve­‑se, também, aventar a possibi- “psicológicos”. O preconceito, o medo ou o
lidade de etiologia orgânica quando os sin- simples aborrecimento diante de sintomas
tomas aparecem pela primeira vez após os psiquiátricos fazem com que o clínico deixe
45 anos de idade e na ausência de história de indicar o diagnóstico.
pessoal e familiar de transtornos mentais. De modo geral, os pacientes cujos pro-
Tomando­‑se por base a observação de blemas orgânicos não são suspeitados pelo
que transtornos somáticos estão presentes médico assistente têm as seguintes caracte-
em considerável proporção das manifesta- rísticas: despertam medo de uma agressão
ções psiquiátricas encaminhadas ao psiquia- física; despertam rejeição por característi-
tra, a avaliação psiquiátrica no hospital ge- cas étnicas, culturais ou por seus hábitos e
ral deve orientar­‑se com cuidado segundo a comportamentos; oferecem ao médico pouca
hierarquia: doenças orgânicas, reações emo- gratificação (intelectual, emocional ou finan-
cionais e transtornos psiquiátricos crônicos ceira). Há, contudo, situações que impedem
(Quadro 12.4). Em casos de suspeita de o médico de suspeitar de um transtorno psi-
doença neurológica, o tempo de evolução quiátrico, como, por exemplo, pacientes que
dos sintomas pode auxiliar no diagnóstico têm atributos pessoais semelhantes aos do
diferencial (Quadro 12.5). médico, ou que são jovens, atraentes, inteli-
É importante não tomar por pressu- gentes, que se expressam bem e que são bem­
posto a ausência (ou a presença), afirmada ‑sucedidos, ou, ainda, que oferecem alguma
pelo médico, de um transtorno orgânico gratificação a seu médico (intelec­tual, emo-
ocasionando os sinais e sintomas do pacien- cional ou financeira). Haveria nesses casos,
te. Médicos tendem a não ligar as manifes- de parte do médico, a fantasia de resgatar o
tações do pensamento, da afetividade e do paciente, “protegendo­‑o” do psiquiatra.4
172 Neury José botega (org.)

Quadro 12.4
Indicadores que sugerem transtorno mental orgânico

1. Surgimento dos sintomas psiquiátricos após os 45 anos de idade


2. Sintomas psiquiátricos surgem:
n no curso de uma doença orgânica já identificada;
n após uso de drogas com efeitos psicoativos;
n sem aparentes desencadeantes psicossociais relevantes.
3. História pessoal de:
n abuso ou dependência de álcool ou drogas;
n transtornos neurológicos, endócrinos, reumatológicos, hepáticos, renais, cardíacos,
pulmonares;
n traumatismo cerebral;
n uso concomitante de diversos medicamentos.
4. História familiar de:
n doença cerebral degenerativa ou hereditária;
n doença metabólica hereditária.
5. Sintomas psiquiátricos:
n alteração do nível de consciência;
n flutuação do estado mental e do nível de consciência ao longo do dia;
n alterações cognitivas;
n curso episódico, recorrente ou cíclico;
n alucinações visuais, táteis ou olfativas;
n irritabilidade exacerbada, sem desencadeantes significativos;
n labilidade ou incontinência afetiva;
n alterações recentes e mudanças bruscas de traços de personalidade.
6. Sinais físicos:
n sinais de disfunção orgânica que possa afetar o cérebro;
n déficit neurológico focal;
n convulsão;
n estupor, catatonia;
n disfunção subcortical difusa (lentidão da fala e da psicomotricidade, bradipsiquis‑
mo, ataxia, descoordenação, tremor, coreia, asterixe, disartria);
n disfunção cortical (afasia, disfasia, apraxias, agnosias, déficit visuoespacial).

Fonte: Modificado de Rojo­‑Rodes e Cardoner­‑Álvarez.2

Quando da presença de sintomas psi- mental, sobretudo transtornos do humor, que


quiátricos, pode­‑se ficar em dúvida se a do- poderiam surgir de forma espontânea ou em
ença física e os medicamentos utilizados re- resposta a outros fatores adversos.
presentam um fator causal ou precipitante. Em conclusão, o psiquiatra não deve
Uma orientação geral é que, na condição de desprezar a frequente base somática de
dano à estrutura cerebral, sem história prévia sin­tomas mentais e comportamentais. En-
de doença mental, deve­‑se pensar em efeito tretanto, o fato de o paciente ter para sua
causal direto. Em contraste, quando sintomas doença ou transtorno uma “causa” somática
depressivos ou maníacos resultam da ação de (p. ex., encefalite, distúrbio hormonal, aids,
medicamentos ou de efeitos tóxicos e metabó- etc.) originando o quadro mental não deve
licos, deve­‑se pensar em predisposição gené- justificar o “encerramento” da interconsulta.
tica ou constitucional. Nesses casos, a doença Assim, não é a etiologia do quadro que deve
física parece precipitar episódios de doença determinar se o psiquiatra permanecerá ou
prática psiquiátrica no hospital geral 173

Quadro 12.5
Transtornos neurológicos conforme o tempo de evolução

Tempo de evolução Doença provável

Horas a dias Acidente vascular cerebral


Encefalopatia tóxico­‑metabólica
Dias a semanas Hematoma subdural
Meningite por fungos
Neoplasias
Semanas a meses Doença de Creutzfeldt­‑Jakob
Complexo demência­‑aids
Encefalite límbica paraneoplásica
Meses a anos Doença de Alzheimer
Doença dos corpúsculos de Lewy
Atrofia corticobasal
Paralisia supranuclear progressiva
Demências frontais
Paralisia geral progressiva
Coreia de Huntington
Demência vascular
Hidrocefalia de pressão intermitente

Fonte: Baseado em Mutarelli.6

não envolvido no caso, mas as reais possibi- de que o paciente não é “seu”, e pressupõe­
lidades de esse profissional contribuir para a ‑se que o exame físico já foi adequadamente
boa condução diagnóstica e terapêutica. feito pelo médico assistente.
A prática psiquiátrica exige, portanto,
postura médica, sobretudo no hospital ge-
ANAMNESE ral, e isso inclui a realização de exame físico.
Este exige treinamento (é sempre possível
Foge do escopo deste capítulo o detalha- pedir o auxílio de um colega mais versado)
mento da anamnese psiquiátrica. O Quadro e beneficia­‑se da experiência. Ao realizar o
12.6, no entanto, traz um roteiro de anam- exame físico de seus pacientes, o psiquiatra
nese com alguns pontos de especial valor na aprimora sua habilidade. Além disso, de-
interconsulta psiquiátrica. monstrará ao paciente seu interesse, bem
como transmitirá segurança e afeto.
Em muitas situações, alguns sinais da
EXAME FÍSICO presença de uma síndrome psicorgânica,
detectáveis em um bom exame físico e psí-
Para muitos psiquiatras, é difícil a execução quico, ocorrem precocemente, antes de os
do exame físico. O psiquiatra trabalha na es- exames complementares estarem disponí-
fera intrapsíquica e interpessoal de seus pa- veis ou acusarem problemas. Relembramos
cientes e tem dificuldade para examiná­‑los que alguns desses indícios podem não ter
fisicamente. Quando realiza o exame físico, sido investigados, pois a ação e o raciocínio
pode sentir­‑se inseguro com os achados. Em do médico assistente ficaram “bloqueados”
interconsulta, o dilema é maior. Há a ideia (por medo, raiva, insegurança, entre outras
174 Neury José botega (org.)

Quadro 12.6
Anamnese psiquiátrica em interconsulta: aspectos de interesse especial

Identificação e dados demográficos


n Situação conjugal, escolaridade, ocupação, onde e com quem reside, religião, nível so‑
cioeconômico, profissão
Motivo da internação e história da doença atual
n Diagnóstico, sintomas e limitações mais proeminentes, complicações, tratamento atu‑
al, repercussões sobre o estado físico do paciente
Interrogatório complementar
n Pesquisar sintomas relacionados aos vários sistemas e aparelhos, sobretudo os relacio‑
nados à suspeita clínica
Antecedentes mórbidos pessoais (gerais e psiquiátricos)
n Doenças que necessitaram de várias consultas, acidentes, tentativa de suicídio, enfer‑
midades crônicas, tratamentos importantes, internações, cirurgias, reações a medica‑
mentos (incluindo psicofármacos)
Hábitos e estilo de vida
n Uso, abuso e dependência de drogas lícitas e ilícitas, caracterizando padrão de uso e
tratamentos
n Hábitos e afazeres diários, vida social, família, profissão, escola, religiosidade, hobbies,
lazer, fim de semana
Antecedentes familiares
n Árvore genealógica, doenças crônicas e hereditárias, internações psiquiátricas, depen‑
dências químicas, suicídio
História de vida
n Dados relevantes da vida do paciente, diferenciados por etapas: gestação e parto, pri‑
meiras habilidades, infância, adolescência, idade adulta, velhice
Aspectos psicossociais especiais
n Acontecimentos relevantes: na moradia, no trabalho, nas condições financeiras, na vida
amorosa, na vida familiar, acidentes, doenças, internações, falecimentos, perdas, au‑
mento de responsabilidades e de pressões, principais preocupações recentes e atuais
n Relacionados à doença: informação e crenças sobre a doença, atribuição, complicações,
impacto em sua vida, limitações impostas, enfrentamento da doença (coping), mecanis‑
mos de defesa, reação em situações semelhantes no passado
n Relacionados à internação: aceitação, impacto, como vivencia limitações, adequação à
rotina do hospital, relacionamento com outros pacientes e com a equipe assistencial,
visitas, satisfação com o atendimento
n Relacionadas ao tratamento e à recuperação: informação e crenças, motivação, adesão,
temores em relação a incapacitação, dor, mutilação, morte, planos para o futuro
n Rede de apoio social: amigos, vida social, religiosidade, com quem tem podido contar
dentro e fora da família, para quem se sente importante

coisas) diante das manifestações psíquicas novo exame poderá revelar anormalidades
do paciente. Ou, ainda, alguns sintomas li- ausentes anteriormente.
gados à organicidade foram observados pelo
médico, mas acabaram sendo por ele repu-
tados ao “problema mental” do paciente. Exame neurológico
Há, ainda, outra justificativa para o
psiquiatra realizar o exame físico. Alguns Um exame neurológico básico deve ser ro-
quadros clínicos evoluem com rapidez, e um tina do psiquiatra que trabalha em hospital
prática psiquiátrica no hospital geral 175

geral. Lembramos que, mesmo em pacientes (ou plantar) do paciente, que deverá
restritos ao leito, podem ser pesquisados: responder com um movimento invo-
nistagmo, movimentos oculares, tamanho luntário de preensão. O grasping é
e simetria das pupilas, língua, paresia de considerado uma manifestação mo-
membros superiores (sentado, o paciente tora primitiva, pois é observado em
estende ambos os braços em posição de su- recém­‑nascidos e em lactentes. Em
pinação e fecha os olhos; em caso de lesões adultos, o reflexo de preensão tem
cerebrais na área motora, o membro do lado um importante valor diagnóstico:
afetado tende a baixar ou mover­‑se para sendo bilateral, é muito sugestivo de
propinação), tremores, asterixe, força mus- lesão ou disfunção frontal ou de dano
cular, coordenação motora, atrofia, reflexos cerebral difuso (encefalopatias); sen-
tendinosos, reflexos primitivos (snout, gras‑ do unilateral, localiza a lesão na área
ping, glabelar, palmomentual) e Babinski, 6 de Broadman contralateral. O gras‑
além dos sinais meníngeos. ping é o mais significativo dos refle-
Alguns pontos do exame neurológico xos primitivos.
devem, no entanto, ser lembrados: – Reflexo de sucção. Trata­‑se de uma
resposta primitiva à estimulação da
n Muitas afecções neuronais, responsáveis região perioral com uma espátula, na
por quadros neuropsiquiátricos, embora qual ocorre protusão dos lábios, des-
presentes e clinicamente significativas, vio para o lado estimulado e movi-
não produzem sintomas que indiquem mentos de sucção. Esse reflexo pode
a localização. Em muitos casos, embora ocorrer em lesões frontais, mas tam-
haja lesão ou disfunção neurológica, não bém em encefalopatias difusas.
se identifica um sintoma ou sinal que – Reflexo orbicular dos lábios. A per-
permita a localização. cussão da área acima do lábio supe-
n A avaliação neurológica se baseia so- rior, na linha média, pode produzir
bremodo no exame neurológico. Neste, a projeção dos lábios para a frente.
a presença de sinais neurológicos cla- A compressão dessa área pode de-
ramente patológicos (p. ex., sinal de sencadear uma clara projeção dos
Babinski na síndrome piramidal) e as lábios, como se o indivíduo “fizes-
assime­trias são aspectos muito relevan- se” um bico ou um focinho (snout).
tes. O médico deve sempre estar atento Pode indicar dano cerebral difuso.
à assimetria da força muscular nos mem- – Reflexo palmomentual. O estímulo
bros e dos reflexos miotáticos profundos cutâneo da eminência tenar produz
e musculocutâneos superficiais. Deve a contração do pequeno músculo
pesquisar, também, de forma cuidadosa, ­mentual ipsilateral e sua elevação e,
as diversas alterações sensitivas (tátil, eventualmente, a elevação do lábio
dolorosa, vibratória, térmica, etc.). inferior ipsilateral à mão estimulada.
n De particular importância em neuropsi- Esse reflexo pode ser observado em
quiatria são alguns sinais e reflexos neu- pessoas idosas, em indivíduos com
rológicos, indicadores de lesão cerebral lesões piramidais e em quadros ence-
difusa, de encefalopatia ou de lesões falopáticos difusos.
frontais difusas sem a necessidade de
que haja outros sinais propriamente de Para uma revisão sobre exame neuro-
localização. São eles: lógico, sugere­‑se a leitura do Capítulo 13,
– Reflexo de preensão (grasping). É além de livros específicos.*
a resposta de flexão dos dedos evoca-
da pelo contato rápido de um objeto
(uma espátula ou o dedo indicador * Sugestão de leitura: Sanvito,7 Nitrini e Ba-
do examinador) com a região palmar cheschi,8 Haerer.9
176 Neury José botega (org.)

EXAME PSÍQUICO ção mental grave (desagregação esquizofrê-


nica, mania).
O exame psíquico, ou exame do estado men- Atenção: normoprosexia (funcionamento
tal atual, é um dos instrumentos de avalia- normal), hipoprosexia (diminuição global
ção mais importantes em psiquiatria geral da atenção e da concentração); capacidade
e, com certeza, também em interconsulta de concentração e manutenção da atenção
psiquiátrica. Assim, ele corresponde, por sobre determinado objeto (tenacidade) e
exemplo, ao exame neurológico em neuro- capacidade de mudar de forma flexível de
logia, ao exame ginecológico em ginecolo- objeto para objeto (vigilância); distraibili-
gia, à ausculta cardíaca em cardiologia e ao dade e diminuição da capacidade de fixar
exame físico em medicina interna. a atenção são típicos da síndrome maníaca
Apesar de ser absolutamente necessá- (hipotenacidade e hipervigilância).
rio o estudo analítico das funções psíquicas
Memória: memória imediata, recente e
isoladas e de suas alterações, nunca é de-
remota; memória de fixação (que implica
mais ressaltar que a separação entre vida
percepção, registro e fixação) e memória de
e atividade mental em distintas áreas ou
evocação; amnésias orgânicas (menos sele-
funções psíquicas é um procedimento es-
tivas psicologicamente, retroanterógrada,
sencialmente artificial. A rigor, não existem
com mais prejuízos dos mecanismos de fixa-
funções psíquicas isoladas e alterações psi-
ção do que dos de evocação); amnésias psi-
copatológicas compartimentalizadas dessa
cogênicas (mais seletivas psicologicamente,
ou daquela função. É sempre a pessoa em
mais conteúdos autobiográficos). Pacientes
sua totalidade que adoece. As funções alte-
com quadros demenciais devem sempre, por
radas fazem pressentir distúrbios subjacen-
definição, apresentar algum grau de dificul-
tes, ligados à personalidade inteira, atingida
dade mnêmica.
em sua estrutura e em seu modo de existir.
Com isso, de modo geral, o exame Sensopercepção: ilusão (percepção de-
psíquico deve ser realizado e descrito na se- formada de um objeto real); alucinação
guinte ordem: (percepção sem a presença de objeto esti-
mulante, estímulo percebido como vindo de
Aspecto geral: verificar com atenção aspec-
fora do corpo, de forma nítida e corpórea);
tos do cuidado pessoal do paciente, higiene,
pseudoalucinação (percepção sem objeto
trajes, postura, mímica, atitude global du-
estimulante sendo o objeto percebido como
rante a entrevista.
provindo da “cabeça” do paciente; não há
Nível de consciência: estado normal: ví- nitidez sensorial). As ilusões e alucinações
gil ou desperto; alterações quantitativas visuais são, em geral, de etiologia orgânica,
da consciência: obnubilação, torpor, sopor, enquanto as auditivas estão mais associadas
coma; alterações qualitativas: estado cre- às psicoses funcionais (esquizofrenia, mania
puscular, estado dissociativo (histérico), e depressão psicótica).
estado hipnótico. Pacientes aparentemente
Pensamento: verificar o curso (velocidade e
despertos, mas perplexos e com dificulda-
modo de fluir), a forma (estrutura do pensa-
de de apreensão do ambiente, podem estar
mento) e o conteúdo (temas principais) do
apresentando um quadro de delirium.
pensamento do paciente. Verificar se o pen-
Orientação: verificar a orientação alopsí- samento está lento (síndromes depressivas,
quica (quanto ao tempo e quanto ao espa- delirium, demências) ou acelerado (síndro-
ço) e a orientação autopsíquica (quanto a si mes maníacas). Verificar se o pensamento
mesmo). A desorientação temporal ou tem- está desorganizado, incoerente ou de difícil
poroespacial é comum no delirium, em qua- compreensão (fuga de ideias, afrouxamento
dros de apatia intensa (depressões graves), de associações, descarrilhamento, desagre-
na demência e em quadros de desorganiza- gação, pensamento confusional, etc.).
prática psiquiátrica no hospital geral 177

Linguagem: alterações orgânicas da lingua- impulsivos (“curto­‑circuito” do ato voli-


gem: afasias, alexias, agrafias. Nas afasias tivo). Verificar se há redução da vontade
de expressão (Broca), há diminuição da (hipobulia ou abulia). Diferenciar os atos
fluência verbal e frequentes erros gramati- impulsivos (descontrole ou falta das fases
cais, sendo a compreensão preservada. Nas de deliberação e de decisão) dos atos ou
afasias de compreensão (Wernicke), há uma rituais compulsivos (“obrigação” para re-
fluência normal ou aumentada; a fala, no alizar o ato). Verificar existência de auto-
entanto, é incompreensível, e o paciente não mutilações, auto ou heteroagressividade,
entende o que lhe falam. Alterações psiquiá- ideias suicidas, planos ou atos suicidas ou
tricas da linguagem: bradifasia, loquacidade ideias homicidas. Verificar impulsos patoló-
(aumento do fluxo sem incoerência), logor- gicos (parafilias). Observar se há negativis-
reia (aumento do fluxo com incoerência), mo (recusa automática de interagir com as
mutismo, perseverações verbais, ecolalia, pessoas e com o ambiente).
mussitação, pararrespostas, neologismos. Psicomotricidade: lentidão ou aceleração.
Juízo de realidade: identificar se o juízo Estereotipias motoras, maneirismos, eco-
falso é um erro simples, uma crença cultu- praxias. Se houver agitação psicomotora,
ral ou um delírio. Diferenciar o delírio de tentar caracterizá­‑la (agitação maníaca,
ideias prevalentes (ideias errôneas por su- confusional, paranoide, oligofrênica, epi-
perestimação afetiva) e de ideias obsessivas léptica, sociopática, etc.). Se houver quadro
(estas são egodistônicas, percebidas como de estupor, tentar caracterizar seu tipo (es-
absurdas pelo paciente). Descrever as carac- tupor depressivo, esquizofrênico catatônico,
terísticas do delírio como simples ou com- psicogênico ou orgânico).
plexo, sistematizado ou não sistematizado. Inteligência: verificar se a inteligência do
Verificar o grau de convicção do paciente, paciente é normal ou deficitária. Os indiví-
a extensão do delírio (em relação às várias duos com retardo mental leve podem estu-
esferas da vida do paciente), a pressão (para dar até a 6a ou 7a série, podem ser indepen-
agir) e a resposta afetiva do paciente ao seu dentes, mas têm problemas com leitura e
delírio. escrita e dificuldades com conceitos abstra-
tos. Indivíduos com retardo mental modera-
Vida afetiva: estado de humor basal, emo-
do conseguem estudar apenas até a 2a série
ções e sentimentos predominantes. Descre-
e conseguem realizar, no máximo, tarefas
ver o humor (depressivo, eufórico, irritado,
práticas simples estruturadas.
exaltado, pueril, ansioso, apático, hipomo-
dulado ou embotado). Labilidade ou incon- Personalidade: descrever os principais tra-
tinência afetiva podem indicar presença de ços que marcam o perfil da personalidade do
quadro psicorgânico. Verificar se o paciente paciente ao longo da sua vida (ver Capítulos
tem fobias simples (de pequenos animais, 3 e 4). Deve­‑se lembrar que a personalidade
objetos cortantes, etc.), fobias sociais (falar se caracteriza por ser estável e corresponde
em público, falar com pessoas “mais impor- ao modo de ser do indivíduo após a adoles-
tantes”, ir a festas, etc.) ou agorafobia (fobia cência, nas suas relações interpessoais e for-
de conglomerações, supermercados, está- mas de reagir ao ambiente.
dios, congestionamentos, etc.). Verificar se o Por fim, deve­‑se descrever a capacidade crí‑
paciente já teve crises de pânico (ansiedade tica do paciente em relação aos seus sinto-
aguda, intensa, com descarga autonômica, mas e comportamentos. É preciso também
despersonalização/desrealização, etc.). verificar se o paciente apresenta desejo de
Volição: processo volitivo: fases de inten- ser ajudado ou se rejeita o profissional da
ção ou propósito, deliberação, decisão e saúde mental.
execução. Verificar se o paciente realiza Súmula do exame: ao final, o exame psí-
atos volitivos normais ou apresenta atos quico (assim como toda a anamnese) deve
178 Neury José botega (org.)

ser redigido em uma linguagem simples, não é capaz, no entanto, de avaliar de modo
precisa e compreensível. O relato deve ser adequado alguns aspectos da cognição com
pormenorizado, mas não prolixo, sendo de- frequência afetados em pacientes psiquiátri-
talhado no que é essencial ao caso e conciso cos. Assim, uma avaliação neuropsicológica
no que é secundário. completa exigirá testes específicos.
O Miniexame do Estado Mental de
Folstein foi adaptado à população brasi-
leira por Bertolucci e colaboradores,11 que
Escalas padronizadas estabeleceram o ponto de corte de 13 para
sujeitos analfabetos, 18 para indivíduos
Transtornos cognitivos, transtornos afetivos com escolaridade da 1a à 8a série e 26 para
e problemas decorrentes do uso do álcool indivíduos acima da 8a série escolar. Com
são altamente prevalentes no hospital geral. base em estudos posteriores,12-14 um con-
Para o aprofundamento a respeito dessas senso do Departamento Científico de Neu-
condições clínicas, recomendamos a leitu- rologia Cognitiva e do Envelhecimento da
ra dos capítulos específicos. Apresentamos Academia Brasileira de Neurologia15 reco-
nesta seção algumas “ferramentas” que têm mendou o uso de uma versão uniformizada
se mostrado úteis tanto para ampliar a visão do MEM14 e pontos de corte (escores me-
inicial do avaliador quanto para mensurar dianos) mais altos: analfabetos, 20; sujei-
sintomas ao longo do tratamento. tos com escolaridade de 1 a 4 anos, 25; 5 a
Os testes que avaliam a cognição au- 8 anos, 26,5; 9 a 11 anos, 28; e ≥ 12 anos,
xiliam bastante, já que, em muitas síndro- 29. Pontuações abaixo desses patamares
mes psicorgânicas, o exame neurológico sugerem déficit cognitivo. É importante, no
não produz sinais localizadores de lesão. De entanto, que outras possibilidades, como
modo geral, os pacientes aceitam de bom depressão, ansiedade, desconfiança, fal-
grado os testes e as escalas aqui descritos, ta de cooperação, limitações sensoriais e
quando lhes é explicado que fazem parte afasia, tenham sido descartadas. Os diag-
da rotina de avaliação. A correlação entre nósticos de demência ou de delirium têm
os resultados desses testes e áreas cerebrais, maior ocorrência no hospital geral, mas
nem sempre óbvia, não será, no entanto, não podem ser estabelecidos apenas com o
abordada. Alguns desses instrumentos se resultado desse teste. Ver o Minimental em
encontram no final do capítulo. É util portar anexo no final deste capítulo.
cópia deles ao avaliar o paciente.

Desenho do relógio
Miniexame do Estado Mental
(Minimental Status Examination) O teste do desenho do relógio consiste em
solicitar ao paciente que desenhe um reló-
O “Minimental”, como ficou conhecido em gio mostrando uma hora predeterminada.
nosso meio, foi desenvolvido em 1975. Avalia a praxia de construção. É importante
Constitui­‑se de testes que, com facilidade e observar a estratégia do paciente para dese-
em poucos minutos, exploram a orientação, nhar o relógio. Espera­‑se, normalmente, que
a memória (imediata e recente), a atenção faça um círculo, defina os pontos correspon-
e a capacidade de cálculo e linguagem, in- dentes aos números 12, 3, 6, 9 e aos demais
cluindo praxia e habilidade construtiva. Al- números, e, então, os ponteiros indicando
guns aspectos, como a orientação, são ex- o horário solicitado. Em uma segunda eta-
plorados com mais detalhes. Outros, como a pa do teste, o médico desenha um relógio e
nomeção, no subteste de linguagem, são ava- solicita ao paciente para copiá­‑lo. A compa-
liados de forma superficial.10 O Minimental ração entre os dois desenhos (o desenhado
prática psiquiátrica no hospital geral 179

sem um modelo e o copiado) auxiliará na tos normais.21,22 A escala HAD se encontra


interpretação dos resultados.16,17 ao final deste capítulo.

Fluência verbal AUDIT (Alcohol Use


Disorder Identification Test)
Há vários outros testes, de fácil aplicação,
que podem ajudar na avaliação da cognição. O AUDIT é útil para auxiliar no diagnóstico
Os testes de fluência verbal, por exemplo, de síndrome de dependência do álcool (ver
apesar de sua simplicidade, são muito sensí- a escala em anexo deste capítulo). Esse ins-
veis, mesmo em estágios iniciais da demên- trumento foi desenvolvido pela Organização
cia. Em nosso meio, o teste de fluência ver- Mundial da Saúde (OMS) com o objetivo
bal semântica (falar o máximo de palavras de identificar usuários de álcool em uma
possível, em determinada categoria, em um faixa de risco. Foi utilizado no Brasil entre
minuto) para a categoria animais mostrou pacientes internados em várias enfermarias
14 como valor de corte.18 de um hospital geral.23 No AUDIT, 10 itens
exploram o consumo de álcool, os sintomas
de dependência e as consequências pessoais
Escala Hospitalar de Ansiedade e e sociais de tal comportamento. Pontuação
igual ou superior a 8 indica necessidade de
Depressão (Hospital Anxiety and uma avaliação mais aprofundada e de um
Depression Scale – HAD) diagnóstico específico.24

Sintomas somáticos encontrados na ansie-


dade e na depressão apresentam­‑se com fre-
quência em pacientes com doenças clínicas. EXAMES COMPLEMENTARES
Em casos de comorbidade, os sintomas psi-
cológicos, mais do que os somáticos, fazem O exame do líquido cerebrospinal (LCS) for-
melhor discriminação entre transtornos do nece informações valiosas de várias doenças
humor e outras doenças clínicas. Com essa que produzem sintomas psiquiátricos, como
preocupação, foi desenvolvida a Hospital encefalites, meningites, hemorragia suba-
Anxiety and Depression Scale (HAD),19 uma racnoide, doenças inflamatórias, neoplasias,
escala de autopreenchimento com sete itens infecções do sistema nervoso central (SNC),
para ansiedade e sete para depressão. Não etc. (Quadro 12.7).
figuram, no entanto, itens como insônia, fa- A contraindicação mais importante
diga, taquicardia, anorexia, perda de peso, à realização do exame do LCS é a pressão
etc., pois podem também ser sintomas de intracraniana aumentada. A redução abrup-
doenças físicas. A pontuação em cada su- ta dessa pressão, consequente à retirada do
bescala vai de 0 a 21. Em cada uma das líquido, pode produzir herniação tentorial
subescalas, as pontuações acima de 7 são ou cone medular por pressão, as quais são
sugestivas de quadros de ansiedade ou de potencialmente fatais. Portanto, a punção é
depressão. contraindicada quando há papiledema ou si-
A HAD tem sido amplamente utilizada nais sugestivos de síndrome de ­hipertensão
tanto para rastreamento diagnóstico quanto intracraniana (cefaleia intensa, vômitos,
para medir a gravidade da ansiedade e da etc.).9 A punção deve ser precedida de to-
depressão.20 A versão em língua portuguesa mografia computadorizada de crânio sem-
desse instrumento foi validada entre pacien- pre que houver sinais neurológicos focais,
tes internados em uma enfermaria de clínica convulsões, história de doença neurológica
médica, em pacientes ambulatorias e sujei- recente e aids.25
180 Neury José botega (org.)

Quadro 12.7
Alterações do líquido cerebrospinal e transtornos mentais orgânicos

Proteínas elevadas
n Uremia, hipotireoidismo, intoxicação por lítio, paralisia geral, meningite fúngica, toxo‑
plasmose, panencefalite esclerosante, aids, encefalopatia de Corsellis, sarcoidose, doen‑
ça de Behçet
Imunoglobulinas elevadas
n Hipotireoidismo, paralisia geral, panencefalite esclerosante, aids, encefalopatia de Cor‑
sellis, sarcoidose, doença de Behçet
Aumento de células
n Pseudotumor, hipoparatireoidismo, encefalopatia aguda pós­‑diálise, sarcoidose, doença
de Behçet, infecções

Fonte: Baseado em Rojo­‑Rodes e Cardoner­‑Álvarez.2

As provas imunológicas que se reali- 8 e 13 hz), teta (entre 4 e 8 hz) e delta (me-
zam no sangue podem, em muitos casos, ser nos de que 4 hz).
realizadas no LCS. Em relação à neurossífi- Um ritmo lento de vigília é útil para
lis, o diagnóstico se revela por um LCS re- diferenciar o paciente com delirium daque-
ativo no veneral disease research laboratory le com um distúrbio psiquiátrico funcional.
(VDRL), com elevação de proteínas e de cé- Em caso de abstinência de álcool ou de dro-
lulas brancas. Entretanto, em alguns casos gas sedativas, o EEG tem atividade de fundo
de neurossífilis tardia, é possível encontrar excessivamente rápida. Traçados lentos são
um VDRL negativo e mesmo não observar observados na vigência de quadros demen-
aumento de proteínas e de linfócitos. Nes- ciais e em pacientes medicados com lítio,
ses casos, apenas o teste fluorescent trepo‑ fenotiazinas, benzodiazepínicos, tricíclicos,
nemal antibody absorbed (FTA­‑ABS) pode anticonvulsivantes e narcóticos. As assime-
confirmar a existência de neurossífilis. Já trias indicam possível lesão cerebral locali-
nos casos de infeções virais, dispõe­‑se atual- zada. A sensibilidade do EEG, no entanto,
mente de testes que utilizam o PCR (polyme‑ não é absoluta nos transtornos epilépticos,
rase chain reaction), que podem identificar e suas eventuais alterações são inespecíficas
o agente etiológico específico. Por fim, cabe em doenças psiquiátricas funcionais.
assinalar que um LCS normal não descarta A validade desse exame pode ser in-
em absoluto processos patológicos no SNC, crementada por meio de EEGs repetidos,
sobretudo os localizados no interior do pa- EEG após privação do sono, hiperventilação
rênquima cerebral.25 ou estimulação luminosa, eletrodos naso­
Além do exame do LCS, uma série de faríngeos, registro de 24 horas, registro
exames e dosagens sanguíneas, expostos no aliado a gravação em vídeo, potenciais evo-
Quadro 12.8, são de especial interesse para cados e EEG computadorizado. Anomalias
o diagnóstico diferencial em interconsulta no exame de potenciais evocados podem
psiquiátrica e neuropsiquiatria. aparecer, por exemplo, na esclerose múl-
O eletroencefalograma (EEG), por sua tipla, sugerindo base neurológica para um
vez, é útil no diagnóstico diferencial dos quadro mental. Esse exame pode ser útil,
quadros confusionais agudos, da epilepsia e também, na diferenciação entre transtornos
dos distúrbios do sono. As frequências das orgânicos e psicogênicos, como cegueira e
ondas cerebrais são de diferentes ritmos: surdez histéricas e em quadros de catatonia
beta (igual ou superior a 13 hz), alfa (entre com mutismo.
prática psiquiátrica no hospital geral 181

Quadro 12.8
Exames e dosagens sanguíneas de utilidade em interconsulta
psiquiátrica e diagnóstico diferencial em neuropsiquiatria

Que tipo de alteração Condições neuropsiquiátricas de interesse


Exame identifica (diagnósticos diferenciais)

Hemograma Anemias, quadros Delirium em quadros tóxico­‑infecciosos, em


infecciosos, leucope‑ anemias graves e leucoses, linfopenia em
nias, leucoses, trom‑ síndromes de imunodepressão
bocitopenias, etc. Mielotoxicidade associada a psicofármacos
(carbamazepina, clozapina, fenotiazinas, etc.)
T4 livre e TSH Hipotireoidismo ou Quadros depressivos associados ao hipoti‑
hipertireoidismo (clí‑ reoidismo (ou mesmo ao hipertireoidismo),
nicos ou subclínicos) quadros de irritabilidade e/ou mania associa‑
dos ao hipertireoidismo. Demência associada
ao hipotireoidismo
Sorologias para Neurossífilis Quadros maníacos, depressivos ou demen‑
lues ciais associados a neurossífilis
Sorologias para Encefalopatia da aids Delirium, demências, quadros maníacos,
aids Atentar para pos­ depressivos, quadros de estupor ou quadros
síveis infecções (ou psicóticos associados à encefalopatia da aids
tumores) associados ou a infecções do SNC associadas à aids
à aids
AST, ALT e Hepatopatias em Delirium ou demência associados a hepato‑
gama­‑GT geral. Hepatopatias patias. Hepatotoxicidade de psicofármacos
ou hepatotoxicidade como ácido valproico, carbamazepina, etc.
associadas ao álcool Suspeita de uso abusivo ou de dependência
ou a psicofármacos ao álcool
Glicemia Diabetes melito, hi‑ Hiperglicemia: fadiga, fraqueza, desânimo,
per ou hipoglicemia polidipsia, poliúria
Hipoglicemia: agitação psicomotora, episó‑
dios de agressividade, delirium
Cortisol sérico Síndrome de Addison Quadros psicóticos, depressivos ou maníacos
Síndrome de Cushing
Ureia e Nefropatias e nefro‑ Delirium. Nefrotoxicidade associada a psico‑
creatinina toxicidade fármacos
Dosagem de Síndromes carenciais Quadros de delirium ou demência associados
vitamina B12 associadas à defici‑ a deficiência de vitamina B12
ência de vitamina
B12
Dosagens Abuso e/ou depen‑ Diagnóstico diferencial de quadros psicóticos,
ou screenings dência de álcool e/ou maniformes ou delirium induzidos por drogas
para álcool, drogas (em contraposição a quadros psiquiátricos
canabinoides, primários)
cocaína e
opioides

AST = aspartato aminotransferase; ALT = alamina aminotransferase; gama­‑GT = gama glutamiltransferase.


182 Neury José botega (org.)

Os Quadros 12.9 e 12.10 sugerem ao Os exames de neuroimagem estrutural


psiquiatra os principais exames que devem (tomografia computadorizada, ressonância
ser solicitados em algumas situações clíni- magnética) e funcional (tomografias com-
cas frequentemente encontradas na prática putadorizadas por emissão de fóton único
diária. – SPECT, ou de pósitrons – PET, determina-

Quadro 12.9
Exames laboratoriais úteis em pacientes
dependentes ou que abusam de álcool e/ou drogas

Abuso de álcool ou fase Hemograma completo, gama­‑glutamiltransferase


inicial de dependência (gama­‑GT), AST e ALT. Se houver elevações de gama­‑GT,
AST ou ALT, realizar a sorologia para hepatites B e C. Se
houver queixa digestiva: endoscopia digestiva alta (EDA)
Pacientes dependentes Idem ao anterior. Níveis séricos de proteínas totais e de
de álcool albumina, tempo de protrombina (índice RNI), dosagem
de magnésio sérico e endoscopia digestiva alta.
Se houver elevação de gama­‑GT, AST ou ALT, realizar a
sorologia para hepatites B e C. Raio X de tórax, ECG e
mantoux
Pacientes que abusam ou Hemograma completo, gama­‑glutamiltransferase
que são dependentes de (gama­‑GT), AST e ALT, sorologia para hepatites B e C.
drogas, como maconha, Pesquisa de sífilis e HIV. Raio X de tórax, ECG e mantoux
cocaína, opioides, etc.

Fonte: Dalgalarrondo e Moraes.25


AST = aspartato aminotransferase; ALT = alamina aminotransferase; RNI = relação normatizada internacional; ECG
= eletrocardiograma.

Quadro 12.10
Exames laboratoriais úteis em pacientes adultos após
o primeiro episódio de um transtorno psiquiátrico psicótico

Suspeita clínica Exames a serem solicitados

Quadro neuropsiquiátrico Tomografia computadorizada ou ressonância magnética de


(encefalites, tumores do crânio. Líquido cerebrospinal, hemograma completo com
VHS.
SNC, hemorragias) Eventualmente EEG
Infecções Hemograma completo com VHS, sorologia para HIV e sífilis,
mantoux
Doenças sistêmicas Hemograma completo com VHS, raio X de tórax, ECG, EEG,
mantoux
Alterações hormonais T4 livre e TSH, glicemia
e diabetes
Substâncias psicoativas Investigação cuidadosa de possíveis drogas de abuso e
intoxicantes. Se necessário, screening urinário de drogas

Fonte: Dalgalarrondo e Moraes.25


VHS = velocidade de hemossedimentação; EEG = eletroencefalograma; TSH = hormônio estimulante da tireoide
(thyroid-stimulating hormone); ECG = eletrocardiograma.
prática psiquiátrica no hospital geral 183

ção do fluxo sanguíneo regional e ressonân- fornece informações de estruturas corticais e


cia magnética espectrométrica e funcional) subcorticais, relacionadas a fluxo sanguíneo
também são de grande auxílio para o diag- e metabolismo cerebral (glicose e oxigênio).
nóstico diferencial. As técnicas de neuroi- A realização de uma SPECT ictal (injeção
magem funcional proporcionam uma visão do radioisótopo durante a crise) permite di-
do cérebro in vivo, funcionando, e são res- ferenciar a crise epiléptica da pseudocrise.
ponsáveis por muitos dos avanços recentes Uma utilidade clínica relevante da SPECT é
em psicofarmacologia. Para aprofundamen- o auxílio na diferenciação entre síndromes
to sobre neuroimagem, recomendamos a depressivas com déficit cognitivo funcional e
leitura do Capítulo 14. quadros de demência (sobretudo associados
A tomografia computadorizada se ba- à doença de Alzheimer) com sintomas de-
seia na atenuação de raios X ao atravessa- pressivos. O padrão da SPECT nas síndromes
rem as diferentes estruturas do SNC. Permi- depressivas primárias tende a ser o de uma
te boa visualização de estruturas ósseas e do hipoperfusão em região frontal, enquanto, na
LCS. doença de Alzheimer, o de uma hipoperfusão
É um excelente método para diagnós- em região parietal ou parietotemporal.
tico de neoplasias meníngeas, tumor de hi-
pófise, lesões calcificadas e fraturas ósseas.
Entretanto, não consegue discernir bem en- Referências
tre substâncias cinzenta e branca, gerando,
assim, pouca informação sobre malforma- 1. Dalgalarrondo P. Psicopatologia e semiologia
ções vasculares, tumores de fossa posterior, dos transtornos mentais. 2. ed. Porto Alegre:
Artmed; 2008.
do tronco cerebral, de áreas temporais e api-
cais. Nesse caso, o uso de contraste iodado 2. Rojo-Rodes JE, Cardoner-Álvarez N. Abor-
daje del paciente. In: Rojo-Rodes JE, Cirera-
incrementa a capacidade diagnóstica, mas
Costa E, editores. Interconsulta psiquiátrica.
aumenta o risco para o paciente. Barcelona: Masson; 1997. p. 21-57.
A ressonância magnética se baseia na
3. Sullivan HS. A entrevista psiquiátrica. Rio
distribuição dos núcleos de hidrogênio e em de Janeiro: Editora Interciência; 1983.
seu comportamento quando submetidos a
4. Glickman LS. Psychiatric consultation in the
um campo magnético. Obtêm­‑se imagens general hospital. New York: Marcel Dekker;
mais nítidas do que as com tomografia com- 1980.
putadorizada, com boa diferenciação entre
5. Negro Jr PJ. Atualização neuropsiquiátrica:
substâncias cinzenta e branca. Em contrapo- Emergências psiquiátricas. São Paulo: Le-
sição, esse exame não detecta bem os ossos mos; 1999.
e as estruturas calcificadas. Indica­‑se a res- 6. Mutarelli EG. Demências. RBM Rev Bras
sonância magnética quando há suspeitas de Med. 1999;56(1):30-4.
doenças desmielinizantes, lesões focais que 7. Sanvito WL. Propedêutica neurológica bási-
causam epilepsia, neoplasias não menínge- ca. São Paulo: Atheneu;1981.
as, malformações vasculares, lesões de fossa 8. Nitrini R, Bacheschi LA. A neurologia que
posterior, tronco cerebral, áreas temporais e todo médico deve saber. 2. ed. São Paulo:
apicais e enfermidades degenerativas. Não Atheneu; 2003.
se pode utilizar a ressonância magnética 9. Haerer AF. Dejong’s The neurologic exami-
em portadores de marca­‑passo, implantes nation. 5th ed. New York. Lippincott-Raven;
ou corpos estranhos metálicos, pois há risco 1992.
de deslocamento, por atração magnética, e 10. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-
de esquentamento do metal. Além disso, pa- mental state: a practical method for grading
cientes claustrofóbicos necessitam ser pre- the cognitive state of patients for the clini-
parados, e, em geral, sedados. cian. J Psychiatr Res. 1975;12(3):189-98.
A SPECT, realizada após injeção de ra- 11. Bertolucci PHF, Brucki SMD, Campacci
dioisótopos (o mais utilizado é o tecnécio), SR, Juliano Y. O mini-exame do estado
184 Neury José botega (org.)

mental em uma população brasileira: im- 19. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety
pacto da escolaridade. Arq Neuropsiquiatr. and depression scale. Acta Psychiatr Scand.
1994;52(1):1-7. 1983;67(6):361-70.
12. Almeida O. O mini-exame do estado mental 20. Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, Neckelmann
e o diagnóstico de demência no Brasil. Arq D. The validity of the Hospital Anxiety and
Neuropsiquiatr. 1998;6(3B):605-12. Depression Scale. An updated literature re-
13. Caramelli P, Herrera Jr E, Nitrini R. O mini- view. J Psychosom Res. 2002;52(2):69-77.
exame do estado mental no diagnóstico de 21. Botega NJ, Bio MR, Zomignani MA, Garcia
demência em idosos analfabetos. Arq Neu- Jr C, Pereira WAB. Transtornos do humor
ropsiquiatr. 1999;57(supl 1):S7. em enfermaria de clínica médica e validação
14. Brucki SMD, Nitrini R, Caramelli P, Bertolucci de escala de medida (HAD) de ansiedade e
PHF, Okamoto IH. Sugestões para o uso do depressão. Rev Saúde Públ. 1995;29(5):355-
mini-exame do estado mental no Brasil. Arq 63.
Neuropsiquiatr. 2003;61(3B):777-81. 22. Botega NJ, Pondé MP, Medeiros P, Lima MG,
15. Nitrini R, Caramelli P, Bottino CMC, Da- Guerreiro CAM. Validação da escala hospi-
masceno BP, Brucki SMD, Anghinah R. talar de ansiedade e depressão (HAD) em
Diagnóstico de doença de Alzheimer no pacientes epilépticos ambulatoriais. J Bras
Brasil: avaliação cognitiva e funcional. Re- Psiquiatr. 1998;47(6):285-9.
comendações do Departamento Científico de 23. Figlie NB, Pillon SC, Laranjeira RR, Dunn
Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento J. AUDIT indentifica a necessidade de in-
da Academia Brasileira de Neurologia. Arq terconsulta específica para dependentes de
Neuro-psiquiatr. 2005;63(3A):720-7. álcool no hospital geral? J Bras Psiquiatr.
16. Shulman KI, Shedletsky R, Silver I. The 1997;46(11):589-93.
challenge of time: clock drawing and cog- 24. Barbor TE, La Fuente JR, Saunders J, Grant
nitive function in the elderly. Int J Geriatr M. AUDIT: The alcohol use disorders identifi-
Psychiatry. 1986;1(2):135-40. cation test: guidelines for use in primary care
17. Levenson JL, Collins J, Puram D. Images in (WHO/PSA/92.4).Geneva: WHO; 1992.
psychosomatic medicine: the clock-drawing 25. Dalgalarrondo P, Moraes MJ. Alterações or-
test. Psychosomatics. 2005;46(1):77-8. gânicas e exames laboratoriais: uma revisão
18. Nitrini R, Lefevre BH, Mathias SC, Caramelli para o psiquiatra clínico. In: Brasil MAA,
P, Carrilho PEM, Sauaia N, et al. Testes neu- Botega NJ, Hetem LAB. PEC-ABP: programa
ropsicológicos de aplicação simples para o de educação continuada. Rio de Janeiro:
diagnóstico de demência. Arq Neuro-Psiqui- Guanabara-Koogan; 2004.
tr. 1994;52(4):457-65.
prática psiquiátrica no hospital geral 185

ANEXOS

Miniexame do estado mental (MINIMENTAL)

Nome do paciente:
Data:
Idade: Anos de escolaridade com sucesso: Pontuação Pontuação
Anos sem sucesso: máxima do paciente

Orientação: “Em que ano, mês, dia do mês, dia da 5


semana e hora aproximadamente estamos?”
“Onde estamos: estado, cidade, bairro, hospital e andar?” 5
Atenção e registro: “Eu vou dizer três palavras e você irá 3
repeti­‑las a seguir: carro, vaso, tijojo.” Então, pergunte ao
paciente todas as três após tê­‑las nomeado. Conte 1 ponto
para cada resposta correta. Em seguida, repita­‑as até que o
paciente as tenha aprendido.
Atenção e cálculo: “Subtraia a partir de 100 de 7 em 7.” 5
Dê um ponto para cada subtração correta. Pare após 5
respostas. Como alternativa, peça para o paciente soletrar a
palavra mundo de trás para frente. (Para pacientes com nível
de escolaridade inferior a 4 anos do ensino fundamental,
peça para subtrair de 3 em 3 a partir de 20.)
Lembrança (memória imediata): Pergunte os três objetos 3
repetidos acima. Dê um ponto para cada objeto correto.
Linguagem: Mostre ao paciente uma caneta e 2
um relógio e peça para que ele os nomeie.
Peça para o paciente que repita: nem aqui, nem ali, nem lá. 1
Linguagem e praxia: Peça ao paciente para que siga um 3
comando de três estágios: “Pegue este papel com a sua
mão direita, dobre­‑o ao meio (pode usar as duas mãos)
e coloque­‑o no chão”.
“Leia e obedeça o seguinte: escreva numa folha a frase 1
‘Feche os olhos’.” Mostre ao paciente e verifique se ele lê
e realiza a ordem contida na frase.
Peça ao paciente para que escreva uma frase completa 1
(“que tenha começo, meio e fim”).A frase será considerada
correta se contiver pelo menos três elementos sintáticos,
isto é, sujeito, verbo e complemento/objeto (p. ex., “a vida
é boa” = correto, mas “liberdade, paz” = errado)
“Copie um desenho” (desenhe para o paciente 1
dois pentágonos com pelo menos um ângulo
entrecruzado entre eles).
Pontuação total 30
186 Neury José botega (org.)

ESCALA DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO ­‑ HAD

Nome:
Data:

Por favor, leia todas as frases. Marque com um “X” a resposta que melhor corresponder a
como você tem se sentido na última semana.
Não é preciso ficar pensando muito em cada questão. Vale mais sua resposta espontânea.

A Eu me sinto tenso ou contraído


3 ( ) A maior parte do tempo
2 ( ) Boa parte do tempo
1 ( ) De vez em quando
0 ( ) Nunca

D Eu ainda sinto gosto (satisfação) pelas mesmas coisas que costumava gostar
0 ( ) Sim, do mesmo jeito que antes
1 ( ) Não tanto quanto antes
2 ( ) Só um pouco
3 ( ) Já não sinto mais prazer em nada

A Eu sinto uma espécie de medo, como se alguma coisa ruim fosse acontecer
3 ( ) Sim, de um jeito muito forte
2 ( ) Sim, mas não tão forte
1 ( ) Um pouco, mas isso não me preocupa
0 ( ) Não sinto nada disso

D Dou risada e me divirto quando vejo coisas engraçadas


0 ( ) Do mesmo jeito que antes
1 ( ) Atualmente um pouco menos
2 ( ) Atualmente bem menos
3 ( ) Não consigo mais

A Estou com a cabeça cheia de preocupações


3 ( ) A maior parte do tempo
2 ( ) Boa parte do tempo
1 ( ) De vez em quando
0 ( ) Raramente

D Eu me sinto alegre
3 ( ) Nunca
2 ( ) Poucas vezes
1 ( ) Muitas vezes
0 ( ) A maior parte do tempo

A Consigo ficar sentado à vontade e me sentir relaxado


0 ( ) Sim, quase sempre
1 ( ) Muitas vezes
2 ( ) Poucas vezes
3 ( ) Nunca

(continua)
prática psiquiátrica no hospital geral 187

ESCALA DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO ­‑ HAD (continuação)

D Estou lento (lerdo) para pensar e fazer as coisas


3 ( ) Quase sempre
2 ( ) Muitas vezes
1 ( ) De vez em quando
0 ( ) Nunca

A Tenho uma sensação ruim de medo (como um frio na espinha ou um aperto no peito/
estômago...)
0 ( ) Nunca
1 ( ) De vez em quando
2 ( ) Muitas vezes
3 ( ) Quase sempre

D Perdi o interesse em cuidar da minha aparência


3 ( ) Completamente
2 ( ) Não estou mais me cuidando como deveria
1 ( ) Talvez não tanto quanto antes
0 ( ) Me cuido do mesmo jeito que antes

A Eu me sinto inquieto, como se não pudesse ficar parado em lugar nenhum


3 ( ) Sim, demais
2 ( ) Bastante
1 ( ) Um pouco
0 ( ) Não me sinto assim

D Fico esperando animado as coisas boas que estão por vir


0 ( ) Do mesmo jeito que antes
1 ( ) Um pouco menos do que antes
2 ( ) Bem menos do que antes
3 ( ) Quase nunca

A De repente, tenho a sensação de entrar em pânico


3 ( ) A quase todo momento
2 ( ) Várias vezes
1 ( ) De vez em quando
0 ( ) Não sinto isso

D Consigo sentir prazer ao assistir a um bom programa de TV, de rádio, ou quando leio
alguma coisa
0 ( ) Quase sempre
1 ( ) Várias vezes
2 ( ) Poucas vezes
3 ( ) Quase nunca

Ponto de corte em cada subescala: 7/8


188 Neury José botega (org.)

AUDIT (The Alcohol Use Disorder Identification Test)

Nome:
Data:

1. Qual a frequência do seu consumo de bebidas alcoólicas?


[0] Não bebo bebidas alcóolicas (passe para a questão 10)
[1] Uma ou menos de uma vez por mês
[2] 2 a 4 vezes por mês
[3] 2 a 3 vezes por semana
[4] 4 ou mais vezes por semana

2. Quantas doses contendo álcool você consome em um dia típico em que bebe?
[0] Nenhuma
[1] 1 a 2
[2] 3 a 4
[3] 5 a 6
[4] 7 a 9

3. Qual a frequência com que você consome seis ou mais doses de bebida alcoólica em
uma ocasião?
[0] Nunca
[1] Menos que mensalmente
[2] Mensalmente
[3] Semanalmente
[4] Diariamente ou quase diariamente

Passe para as questões 9 e 10 se o total das questões 2 e 3 for zero.

4. Com que frequência, durante os últimos 12 meses, você percebeu que não conseguia
parar de beber, depois de haver começado?
[0] Nunca
[1] Menos que mensalmente
[2] Mensalmente
[3] Semanalmente
[4] Diariamente ou quase diariamente

5. Quantas vezes, durante o ano passado, você deixou de fazer o que lhe era esperado
devido ao uso de bebida alcoólica?
[0] Nunca
[1] Menos que mensalmente
[2] Mensalmente
[3] Semanalmente
[4] Diariamente ou quase diariamente

(continua)
prática psiquiátrica no hospital geral 189

AUDIT (The Alcohol Use Disorder Identification Test)


(continuação)

6. Quantas vezes, durante os últimos 12 meses, você precisou de uma primeira dose pela
manhã para sentir­‑se melhor depois de uma bebedeira?
[0] Nunca
[1] Menos que mensalmente
[2] Mensalmente
[3] Semanalmente
[4] Diariamente ou quase diariamente
7. Quantas vezes, durante o ano passado, você se sentiu culpado ou com remorso depois
de beber?
[0] Nunca
[1] Menos que mensalmente
[2] Mensalmente
[3] Semanalmente
[4] Diariamente ou quase diariamente

8. Quantas vezes, durante o ano passado, você não conseguiu lembrar o que aconteceu
na noite anterior porque estava bêbado?
[0] Nunca
[1] Menos que mensalmente
[2] Mensalmente
[3] Semanalmente
[4] Diariamente ou quase diariamente

9. Você foi criticado pelo resultado de suas bebedeiras?


[0] Nunca
[2] Sim, mas não nos últimos 12 meses
[4] Sim, nos últimos 12 meses

10. Algum parente, amigo, médico, ou qualquer outro profissional da área da saúde se
referiu às suas bebedeiras ou sugeriu que você parasse de beber?
[0] Nunca
[2] Sim, mas não nos últimos 12 meses
[4] Sim, nos últimos 12 meses
Ponto de corte : 7/8
13
Avaliação neurológica básica
nas síndromes psicorgânicas
Benito Damasceno

Nos casos de interconsultas e emergências psiquiátricas no hospital geral, são bastante


comuns, sobretudo em idosos, os problemas mentais associados a doenças somáticas,
ou seja, síndromes psicorgânicas, que podem ter causas intracerebrais (traumas cranience‑
fálicos, acidentes vasculares, tumores, meningoencefalites, hidrocefalia e doenças dege‑
nerativas) ou extracerebrais (infecções sistêmicas, insuficiência cardiorrespiratória, en‑
docrinopatias e doenças toxicometabólicas). Neste capítulo, são abordadas as principais
características clínicas e condutas diagnósticas das síndromes psicorgânicas.

PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS tal, trauma psíquico), sobretudo em idosos,


podem levar a estados confusionais e for-
DAS SÍNDROMES PSICORGÂNICAS
mas leves da síndrome astenoemocional ou
demencial. Uma anamnese detalhada, no
Entre as síndromes psicorgânicas encon- entanto, pode revelar lesão cerebral prévia
tradas com mais frequência na prática clí- em alguns desses pacientes (sequelar ou
nica, destacam­‑se: síndrome astenoemo- progressiva), representando tal situação
cional (também chamada neurastenia), nada mais do que o fator complementar que
amnésia de Korsakoff, demência, distúrbio faltava para reduzir o nível de compensação
emocional­‑motivacional (“síndrome fron- e fazer manifestar­‑se uma síndrome psicor-
tal”), confusão/delírio e sonolência/estu- gânica antes subclínica ou discreta.3
por. Essa classificação está baseada em con- O que chama a atenção para a etio-
ceitos desenvolvidos por autores alemães logia orgânica é a presença de alguma das
clássicos, porém, retomados e reelaborados seguintes características:
com base em experiências de autores escan-
dinavos.1,2 Essas síndromes estão, em geral, 1. ocorrência de alterações mentais em um
associadas a distúrbios difusos, multifocais indivíduo adulto sem psicopatologia pré-
ou regionais do cérebro, por lesão estrutural via e sem evidente fator psicogênico de-
ou disfunção toxicometabólica, podendo, às sencadeante;
vezes, ter causas psicogênicas. 2. alterações da consciência, da memória,
Depressão e situações psicossociais da atenção e da concentração, alucina-
anormais, por exemplo (privação social e ções predominantemente (ou exclusiva-
sensorial, excesso de estimulação ambien- mente) visuais e crises epilépticas; e
prática psiquiátrica no hospital geral 191

3. algum sintoma ou sinal neurológico late- brecarga ocupacional. Em suas formas mais
ralizado (hemiparesia, hemi­‑hipoestesia, graves, manifesta­‑se como franca demência,
hemianopsia, heminegligência) ou bila- com debilitação dos processos associativos
teral (reflexo de preensão, sinal de Ba- simultâneos (lentidão, inércia) e perda da
binski). capacidade de síntese.
A síndrome demencial apresenta trans-
O quadro clínico em cada paciente re- tornos em múltiplas e diferentes áreas da
sulta da interação de variáveis associadas à atividade mental, manifestando­‑se com am-
lesão (sua natureza, local ou distribuição, ra- nésia para fatos recentes, afasia, agnosia,
pidez de instalação), ao paciente (constitui- apraxia ou disfunção executiva (incapacida-
ção biológica, personalidade, experiência so- de para planejar, monitorar suas atividades
ciocultural e ocupacional) e ao seu ambiente e resolver problemas), os quais não ocorrem
psicossocial atual (Fig. 13.1). Assim, por exclusivamente associados a delírio ou confu-
exemplo, a instalação aguda de uma lesão são mental. Esses sintomas comprometem a
multifocal ou difusa produz confusão mental função social e ocupacional do indivíduo, re-
ou delírio, enquanto sua instalação insidiosa presentando declínio significativo em relação
e crônica leva a uma síndrome demencial. ao seu nível pré­‑mórbido de funcionamento.
A síndrome astenoemocional (SAE) é a Em casos de demência leve, os transtornos
mais comum, caracterizada por fatigabilida- mentais podem ser insuficientes (em número
de psíquica aumentada, dificuldade de con- e/ou gravidade) para satisfazer os critérios
centração, esquecimento inespecífico, into- diagnósticos operacionais do Manual diag‑
lerância, labilidade afetiva, irritabilidade, nóstico e estatístico de transtornos mentais
nervosismo e insônia. Esse complexo sinto- (DSM­‑IV) ou da Classificação internacional
mático tem, quase sempre, etiologia orgâ- de doenças e problemas relacionados à saúde
nica e costuma ser a primeira manifestação (CID­‑10). Por isso, há necessidade de outros
de doenças somáticas cerebrais e extracere- critérios (avaliação neuropsicológica abran-
brais de vários tipos. Em suas formas mais gente e acompanhamento longitudinal).
leves, é difícil diferenciar a SAE da neuras- A amnésia de Korsakoff se caracteriza
tenia, síndrome que se vê em casos de so- por incapacidade de aprender e evocar in-

Quadro clínico

Fatores
psicossociais
operantes

Personalidade, idade,
sexo, dominância
manual, escolaridade,
nível sociocultural

Estado atual do cérebro (lesão)

Figura 13.1 Gênese multifatorial do quadro clínico neuropsiquiátrico.


192 Neury José botega (org.)

formações novas e recentes, independen- amnésia orgânica, exceto em associação


temente da modalidade sensorial em que com demência grave);
são percebidas (amnésia multimodal). Em 3. preservação do aprendizado de novas
geral, está associada a lesões do sistema coisas, bem como das memórias semân-
hipocampal­‑límbico, que é formado por tica e de procedimento.
hipocampos que agem como facilitadores
do registro a longo prazo (consolidação) Durante o estado dissociativo (que pode
de novas informações nas redes neuro- durar minutos, horas ou dias), o indivíduo
funcionais córtico­‑subcorticais cerebrais. não está confuso (o que difere daqueles
Sobretudo nos traumas craniencefálicos, o com amnésia global transitória) e é capaz
indivíduo pode apresentar dificuldade de de realizar normalmente suas atividades co-
memorização de informações atuais, for- tidianas. Na simulação (em geral motivada
necidas no período pós­‑lesional, passando por algum ganho secundário), o sujeito se
a esquecê­‑las minutos depois de obtidas comporta de forma bizarra, dá respostas
(componente anterógrado). Pode ocorrer aproximadas às perguntas dos testes (p. ex.,
também perda das informações registra- no teste de orientação temporal, comete
das previamente à lesão – minutos, dias ou erro de um dia em relação ao dia correto)
anos antes (componente retrógrado da am- e seu desempenho em testes de memória é
nésia). A perda da memória remota (para inconsistente.
fatos que aconteceram vários anos antes) A amnésia orgânica deve ser distingui-
ocorre quando a lesão atinge de forma di- da do esquecimento que experimentamos no
fusa ou múltipla o córtex cerebral e suas dia a dia (especialmente com o avançar da
redes neurofuncionais, como nas fases idade), não estando associada a lesão ou
avançadas da demência de Alzheimer. Com deterioração demencial. Esse esquecimento
essa perda, o indivíduo perde também sua pode estar relacionado a:
memória semântica e de procedimentos,
apresentando diversas formas de apraxia. 1. falha na detecção, na codificação, no re-
Além de trauma craniencefálico, as gistro ou na evocação das informações,
causas mais comuns de amnésia são defi­ pelo fato de a atenção ter estado sobre-
ciên­cia de tiamina, encefalite herpética, in- carregada com demasiados estímulos
farto talâmico, anoxia por parada cardíaca (comum em funcionários executivos);
ou por intoxicação por monóxido de carbo- 2. ansiedade, cansaço, desânimo, depres-
no, tumores do terceiro ventrículo, doença são, falta de motivação ou interesse pelo
de Alzheimer, meningite tuberculosa, en- item ou assunto em pauta, ou mesmo ini-
cefalite límbica paraneoplásica e amnésia bição das informações por mecanismos
global transitória associada a enxaqueca ou psicodinâmicos.
epilepsia.
A amnésia psicogênica pode estar asso- O distúrbio emocional­‑motivacional,
ciada a depressão, crises de ansiedade, es- afetivo­‑conativo­‑volitivo, também chama-
tados dissociativos e simulação. A amnésia do “síndrome frontal” (em geral, mas nem
dos estados dissociativos (ou “estados de sempre, associado a lesão dessa área do cé-
fuga”) se caracteriza por:4 rebro), afeta o raciocínio intelectual e os
traços típicos e identificadores da persona-
1. presença de alguma circunstância desen- lidade do indivíduo, e suas manifestações
cadeante (falência financeira, conflito na podem variar de pessoa para pessoa. Em
família, homicídio em que a vítima é al- alguns, há perda da motivação e da vonta-
guém íntimo do indivíduo); de, às vezes com extrema apatia, já outros
2. perda da memória episódica pessoal e desenvolvem comportamento desinibido,
da própria identidade (esquecimento irrefletido, descuidado, promíscuo ou cri-
do próprio nome, o que não ocorre na minoso.
prática psiquiátrica no hospital geral 193

Nas formas leves ou iniciais, o pa- É comum ocorrer uma flutuação do nível
ciente perde suas ambições (sociais, pro- de consciência no curso do dia, com pio-
fissionais) e o interesse por sua higiene ou ra à noite.
aparência, passando a urinar ou defecar em
locais inapropriados, sem mostrar sinais A alteração perceptiva, manifestando­
de vergonha. No trato e nas relações com ‑se com mais frequência como ilusões e alu-
as pessoas, é grosseiro e afetivamente frio cinações visuais, pode fazer, por exemplo,
e indiferente. Alguns pacientes, antes sérios manchas na parede se transformarem em
e reservados, tornam­‑se superficialmente insetos, e dobras do lençol, em cobras. Além
eufóricos, relaxados, e fazem brincadeiras disso, pessoas que normalmente seriam es-
desajuizadas, imorais e sem graça (witzelsu‑ tranhas para o paciente podem ser interpre-
cht). O transtorno intelectual se caracteriza tadas por ele como familiares (o paciente
por impulsividade nas decisões, dificuldade pode achar que a enfermeira é sua parente,
de planejamento e falta de autocorreção ou e o médico, um amigo íntimo). Ou, ao con-
autocrítica. trário, as pessoas podem parecer­‑lhe hostis
O distúrbio emocional­‑motivacional e perseguidoras (o paciente pode ver o mé-
indica disfunção dos lobos frontais e/ou de dico como um inimigo e, então, mostrar ati-
suas conexões com estruturas límbicas, gân- tude paranoide, desconfiante e hostil).
glios basais e núcleos talâmicos anteriores e A memória sofre alteração em todos
hipotalâmicos.1,5 os seus aspectos (registro, retenção e evo-
A confusão mental se caracteriza por cação), atingindo, principalmente, as in-
alterações de consciência, atenção, percep- formações recentes. Confabulações e falsas
ção, pensamento, memória, comportamento memórias são frequentes, assim como deso-
psicomotor, emoção e ritmo vigília­‑sono. O rientação temporal seguida de espacial. As
traço essencial dos estados confusionais é alterações do comportamento psicomotor
uma incoerência do pensamento, em geral e afetivo podem manifestar­‑se, a princípio,
acompanhada de desatenção e desorienta- como leve depressão, ansiedade, irritabilida-
ção. O termo delirium, por sua vez, costuma de e, posteriormente, como delírio hipociné-
indicar uma forma mais grave de confusão tico (apatia, abulia, mutismo ou catatonia)
mental, com hiperatividade psicomotora, ou delírio hipercinético (ansiedade, medo,
alucinações intensas e alterações neurove- agitação, tremor e, às vezes, movimentos
getativas que podem levar a distúrbio hi- complexos que imitam ações de palpar, ca-
dreletrolítico grave e colapso cardiocircula­ tar e agarrar).
tório.6 As funções mentais têm uma represen-
A alteração da consciência se manifes- tação distribuída em diferentes regiões cor-
ta como: ticais e subcorticais, cada uma processando,
de forma paralela, simultânea e bilateral,
1. redução da vigília, variando de leve so- os diferentes componentes que constituem
nolência a estupor; a função mental em seu todo. Por isso, as
2. alteração do conteúdo da consciência síndromes confusionais e demenciais, que
com desorganização do pensamento, de representam disfunção generalizada das
tal forma que o paciente não pensa de funções mentais, tendem a estar associadas
modo claro e coerente, não se atém à a lesões difusas ou múltiplas e bilaterais do
conversação e dá respostas inconsisten- cérebro, as quais produzem confusão mental
tes, sendo incapaz de inibir associações quando se instalam de forma rápida e aguda,
inadequadas; seu discurso é confuso ou síndrome demencial quando acometem o
(“não diz coisa com coisa”) e perturba- cérebro de forma lenta e crônica. Uma lesão
do por ideias, reminiscências e estímulos focal profunda (temporomedial, frontal me-
ambientais irrelevantes; entretanto o pa- diobasal, ou límbico­‑diencefálica), ou, mais
ciente não é consciente desses defeitos. raramente, cortical do hemisfério direito,
194 Neury José botega (org.)

po­de também produzir estados confusionais trevista de familiar ou responsável, seguida


ou delirantes, dada a relevância dessas re- de exames físico geral, neurológico e cogni-
giões para os processos de vigília, atenção, tivo sucintos, mas abrangentes. Os achados
percepção e memória e as funções conativas podem ser investigados em mais detalhes
e afetivas, das quais dependem os processos com testes neurológicos e neuropsicológicos
do pensamento. apropriados.
Os estados confusionais podem resul- A avaliação inicial que temos usado no
tar de alterações exclusivamente bioquí- Hospital das Clínicas da Universidade Esta-
micas e neurofisiológicas (encefalopatia dual de Campinas contém itens essenciais e
toxicometabólica), de lesão estrutural (me- decisivos para o diagnóstico. Os dados da
tástases, infartos múltiplos) ou, ainda, de anamnese e do exame são analisados em
uma combinação de ambos (meningoence- termos de síndromes (diagnóstico sindrômi‑
falites). Em algumas doenças, como a ence- co), as quais podem sugerir determinados
falopatia de Wernicke, na fase inicial, ocorre locais de lesões (diagnóstico localizatório).
apenas uma disfunção toxicometabólica, a A análise das síndromes e de sua evolução,
qual pode evoluir para uma lesão estrutural. da localização/distribuição das lesões e dos
Do ponto de vista diagnóstico, é importante dados epidemiológicos (exposição a agentes
que se faça distinção clínica do caráter focal infecciosos ou tóxicos, presença de casos
ou difuso da afecção cerebral: similares na família ou em colegas de tra-
balho) pode levar ao diagnóstico nosológico
1. Encefalopatias focais se manifestam com ou etiológico. No processo diagnóstico, os
sinais lateralizados do tipo hemiparesia, seguintes momentos são decisivos:
hemianopsia ou afasia, como ocorre no
trauma craniencefálico, em casos de 1. Anamnese e exame físico­‑neurológico
acidentes vasculares cerebrais, tumores com o fim de:
múltiplos, meningoencefalites e absces- n Obter uma história detalhada de al-
sos. gum familiar ou responsável que
2. Encefalopatias difusas não apresentam conheça ou conviva com o paciente,
sinais focais lateralizados e são chama- já que a alteração psicorgânica ge-
das encefalopatias toxicometabólicas. ralmente o impede de prestar infor-
Exemplos disso são infecções sistêmicas mações confiáveis e consistentes. É
(pneumonia ou infecção urinária, sobre- necessário, portanto, indagar sobre
tudo em idosos), distúrbios metabólicos, sintomas atuais e sua evolução tem-
como uremia, insuficiência hepática ou poral, ambiente psicossocial atual,
cardiorrespiratória, alterações hidrele­ antecedentes patológicos, desenvol-
trolíticas, hipoglicemia, tireotoxicose,­ vimento neuropsicomotor, nível pré­
porfiria, intoxicações exógenas por ál­ ‑mórbido de funcionamento sócio­
cool,­ barbitúricos, drogas antiparkinso- ‑ocupacional e medicamentos usados.
nianas, metais pesados, solventes orgâ- n Buscar estigmas corporais de doenças
nicos e agrotóxicos e, mais raramente, sistêmicas (hipotireoidismo, doença
epilepsia (estado de mal psicomotor, de Addison, insuficiência hepática,
confusão pós­‑ictal). hipovitaminoses, etc.).
n Examinar a motricidade reflexa e vo-
luntária, a sensibilidade e os campos
CONDUTA DIAGNÓSTICA visuais, comparando um lado com o
outro, em busca de sinais focais late-
Na interconsulta ou no atendimento ambu- ralizados que indiquem lesão do he-
latorial de pacientes com síndrome psicor- misfério cerebral contralateral.
gânica, o primeiro passo é uma anamnese n Observar com atenção o comporta-
objetiva e detalhada, obtida mediante en- mento verbal e não verbal do pacien-
prática psiquiátrica no hospital geral 195

te e avaliar pelo menos a orientação a) Avaliação neuropsicológica e neu-


temporal e espacial e a memória (re- ropsiquiátrica abrangendo atenção,
gistro e evocação), que constituem orientação, percepção, memória, lin-
os itens mais preditivos de organici- guagem, funções motoras habilido-
dade dos minitestes cognitivos mais sas complexas (praxias) e raciocínio
usados, como o Miniexame do Estado intelectual. Em nossa experiência,
Mental de Folstein (“minimental”, ver os melhores testes para detecção de
Capítulo 12), Folstein e McHugh,7 e distúrbios regionais do cérebro são
o Teste de Orientação, Memória e aqueles da bateria neuropsicológi-
Concentração.8 Em estudos trans- ca de Luria.11 Já a melhor bateria
culturais (p. ex., de sujeitos idosos neuropsiquiátrica, especialmente
ou analfabetos), uma das melhores para avaliação de pacientes idosos,
alternativas é o miniteste CASI­‑S,*9,10 é o Camdex e sua bateria cognitiva
que contém os itens registro mnésico Camcog.12-14
de três palavras, orientação temporal A bateria neuropsicológica de Luria
e evocação de três palavras do Mini- compreende uma entrevista inicial,
teste de Folstein, e, adicionalmente, o não apenas para obter informações
item fluência verbal (em que o sujeito importantes sobre história dos sinto-
deve dizer o máximo possível de no- mas atuais, traços da personalidade,
mes de animais quadrúpedes em 30 biografia e desempenho cognitivo e
segundos). sócio­‑ocupacional pré­‑mórbido, mas
também para que o paciente se fami-
2. Exames laboratoriais: liarize com o examinador e o ambien-
Se as informações obtidas no item ante- te da testagem (estabeleça rapport)
rior não esclarecerem a etiologia, e se o e, assim, se evitem futuros “ruídos”
exame neurológico não mostrar sinais fo- nos testes. A seguir são aplicados os
cais lateralizados, deve­‑se buscar causas testes abrangendo: atenção/vigilân-
sistêmicas de disfunção cerebral difusa cia, funções motoras complexas das
(toxicometabólicas ou infecciosas) por mãos e da boca (praxias), percepção
meio de exames laboratoriais: hemogra- ­visual e espacial, linguagem recepti-
ma completo, velocidade de hemossedi- va e expressiva (oral e escrita), me-
mentação, eletrólitos (sódio, potássio, mória e raciocínio intelectual (pen-
cálcio, magnésio), glicemia, creatinina, samento categórico, interpretação de
enzimas hepáticas, hormônios tireoidia- provérbios e metáforas, resolução de
nos, vitamina B12, ácido fólico, sedimen- problemas). Mais detalhes sobre es-
to urinário, radiografia de tórax, eletro- ses testes (aplicação e interpretação)
cardiograma e outros exames, conforme são dados pelo próprio Luria.15
a suspeita. O Camdex compreende uma entre-
3. Se a etiologia ainda continuar desco- vista estruturada com o paciente
nhecida, deve­‑se pensar em causa in‑ (com duração média de 30 minutos)
tracraniana, podendo tratar­‑se de me- e outra com seu familiar ou respon-
ningoencefalite, doença degenerativa, sável (mais 30 minutos), testes cog-
vasculopatia disseminada de pequenos nitivos abrangentes (Camcog; cerca
vasos ou outras encefalopatias difusas, de 40 minutos), observação do es-
as quais devem ser investigadas com: tado psíquico­‑comportamental, es-
cala de organicidade (confusão ou
demência), escala de depressão, se-
* Os interessados na versão brasileira do CASI­‑S ções referentes ao exame neurológi-
podem solicitá­‑la via endereço eletrônico: damas- co, lista de medicamentos em uso e
cen@unicamp.br. exames laboratoriais relevantes. O Ca-
196 Neury José botega (org.)

mcog examina atenção/concentração, ‑espástica, festinante (parkinsoniana),


orientação no tempo e no espaço, apráxica (“frontal”) ou bizarra. A ataxia
percepção visual e tátil, linguagem sensitiva (por lesão das vias propriocep-
(compreensão, nomeação de objetos tivas) normalmente piora quando o pa-
e figuras, repetição e definições), me- ciente, com os olhos fechados, anda ou
mória (evocação e reconhecimento faz movimentos coordenados dos mem-
das figuras nomeadas, lembrança de bros (p. ex., prova dedo­‑nariz). Já na
fatos remotos), praxia construcional marcha apráxica, geralmente associada
(cópia de figuras), praxia ideomoto- a disfunção frontal ou diencefálica ante-
ra e ideacional, cálculo e pensamento rior, o paciente tem dificuldade para dar
abstrato (teste de semelhanças). a partida (“empacamento”) e anda com
b) Tomografia computadorizada (TC) pequenos passos e pés quase arrastando.
ou, se disponível, ressonância mag- 2. Postura. O paciente deve ficar em pé
nética (RM) do crânio. Se a TC ou com os pés juntos e com os braços e as
a RM não esclarecerem a etiologia, mãos estendidos e supinados, posiciona-
o exame do LCS (bacterioscopia, dos verticalmente para cima (chamada
cultura, eletroforese e reações soro- manobra de Grasset), primeiro com os
lógicas para agentes infecciosos) po- olhos abertos e depois com os olhos fe-
derá fazê­‑lo. Se esses exames tiverem chados. Observar, então, ataxia, tremor,
resultados normais, mas a avaliação sinal de Romberg e sinais de paresia,
neuropsicológica mostrar alterações como tendência a flexão e pronação da
evidentes (como ocorre na doença de mão ou mesmo queda do braço. O sinal
Creutzfeldt­‑Jakob e em fases iniciais de Romberg é positivo quando o pacien-
da doença de Alzheimer), a eletroen- te, ao fechar os olhos, passa a oscilar
cefalografia (EEG) e/ou a tomografia significativamente, desequilibra­‑se ou
da perfusão cerebral (SPECT) pode- tende a cair (esse sinal indica disfunção
rão elucidar o problema, por serem proprioceptiva).
exames funcionais que costumam 3. Prova dedo­‑nariz. O paciente toca a
apresentar alta correlação com os ponta de seu dedo indicador na ponta de
achados neuropsicológicos (ver Capí- seu nariz, primeiro com uma mão e, de-
tulo 14, sobre neuroimagem). pois, com a outra. A presença de disme-
tria ou “tremor intencional” (i.e., tremor
ou oscilações do dedo/mão na fase final
do movimento ao se aproximar do nariz)
EXAME NEUROLÓGICO
geralmente indica disfunção cerebelar
do mesmo lado.
Após uma inspeção geral em busca de es- 4. Pupilas. Examinar forma, tamanho, si-
tigmas de doenças sistêmicas, com auscul- metria (verificar presença de anisocoria),
ta cardíaca e carotídea para verificação da reflexo fotomotor à luz intensa e reação
­presença de sopros e arritmia e exame da de acomodação pupilar (contração das
pressão arterial, faz­‑se o exame neuroló­ pupilas e convergência dos olhos quando
gico. o paciente olha de forma fixa para um
objeto que se aproxima de seu nariz).
1. Marcha. Pedir ao paciente para andar 5. Fundo de olho. A oftalmoscopia pode
quatro ou cinco passos para a frente e mostrar papiledema. Tal achado em um
depois para trás (de marcha a ré), pri- indivíduo com alteração da personali-
meiro com os olhos abertos e depois com dade, sobretudo se acompanhada de ce-
os olhos fechados. Observar se a mar- faleia e crises convulsivas, pode indicar
cha é atáxica (cerebelar, vestibular ou a presença de um processo expansivo
sensitiva), hemiparética, paraparético­ frontal.
prática psiquiátrica no hospital geral 197

6. Campos visuais. Por meio do método da toda a hemiface (inclusive os músculos


confrontação (Fig. 13.2), o examinador da testa), enquanto a paresia central
dá estímulos (fletindo e estendendo ra- acomete apenas a musculatura peribucal
pidamente seus dedos) nos quatro qua- (em 30% dos casos também o orbicular
drantes do campo visual de cada olho do olho).
(um de cada vez) do paciente. Membros superiores. Pedir ao paciente
Os estímulos são dados em sequência para “contar dinheiro” (roçar a ponta do
caótica, ora em um só lado, para de- polegar na ponta do indicador), depois
tectar defeitos hemianópticos ou qua- opor a ponta do polegar à ponta dos ou-
drantanópticos (por lesão da via visual tros dedos, em movimentos rápidos, e,
retroquiasmática), ora em ambos os la- em seguida, apertar com força máxima
dos simultaneamente, para detectar he- o dedo indicador do examinador. A pare-
minegligência visuoespacial (por lesão sia se manifesta como déficit de força ou
parietal). Se o paciente não coopera, os apenas lentidão de movimentos. Nas le-
campos visuais podem ser testados com sões da via piramidal, o déficit (paresia)
a técnica da “ameaça dos dedos”, a qual predomina distalmente, nas mãos e nos
consiste em o examinador movimentar pés.
rapidamente seu dedo indicador do lado Membros inferiores. O paciente deve ficar
direito (ou esquerdo) do paciente, em di- sentado com as pernas estendidas e com
reção ao olho deste, sem tocar o olho. Se os pés e háluces dorsifletidos (manobra
o paciente piscar (por medo de o dedo de Mingazzini). Se houver queda da per-
atingir seu olho), isso indica que sua via na ou apenas flexão do pé e/ou do hálux,
visual contralateral está intacta. No en- isso indica paresia daquele lado.
tanto, se ele não piscar, deve haver uma Reflexos. Com o paciente de olhos fecha-
hemianopsia ou heminegligência do lado dos, o examinador testa os reflexos bici-
testado. pital, braquiorradial, flexor dos dedos,
quadricipital, aquileu e cutaneoplantar,
7. Motricidade ficando atento para a presença de res-
Facial. Pedir ao paciente para enrugar a postas consistentemente assimétricas
testa, depois fechar os olhos e mostrar os (Figs. 13.3 e 13.4). Na suspeita de uma
dentes. A paresia facial periférica afeta síndrome psicorgânica, é importante a

Figura 13.2 Exame dos campos visuais por meio do método da confrontação.
198 Neury José botega (org.)

Figura 13.3 Exame do reflexo bicipital.

Figura 13.4 Exame dos reflexos quadrici‑


pital (ou “patelar”) e aquileu.
testagem de sinais primitivos, como pa-
ratonia e reflexos snout, sucção, glabelar,
palmomentual, preensão e sinal de Ba-
binski. O reflexo de preensão e o sinal
palma) para sair entre o polegar e o indi-
de Babinski são em definitivo patológi-
cador do paciente.
cos, mas a presença de mais de três sinais
Para se obter o sinal de Babinski (res-
primitivos (em especial a combinação de
posta extensora do hálux), aplicam­‑se es-
paratonia e reflexos snout, sucção e pal-
tímulos nociceptivos na parte lateral da
momentual) sugerem também disfunção
planta do pé (Fig. 13.5).
cerebral, sobretudo quando esses sinais
Sensibilidade. Solicitar ao paciente para
estão acentuados e são acompanhados de
tentar, de olhos fechados, localizar e
déficits de orientação, evocação, fluência
comparar estímulos táteis e dolorosos
verbal e praxia construcional.* Na testa-
aplicados pelo examinador em partes ho-
gem do reflexo de sucção, o examinador
mólogas de cada hemicorpo. O examina-
introduz uma espátula entre os lábios do
dor deve observar se há déficit sensorial
paciente, testando tal reflexo com a boca
(hipoestesia), distorção da sensibilidade
fechada. No reflexo palmomentual, o
testada (i.e., disestesia, em que o pacien-
examinador roça com certa força a ponta
da espátula na face tenar de uma mão
e, a seguir, da outra, na direção distal­
‑proximal.
No reflexo de preensão, o examina-
dor toca subitamente seu dedo indicador
no meio da palma da mão do paciente,
retirando­‑o logo depois (roçando­‑o na

* Damasceno e colaboradores:16 aos interessados


no significado e na descrição mais detalhada dos
sinais primitivos, acessar este artigo no site www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Figura 13.5 Obtenção do sinal de Babinski.
prática psiquiátrica no hospital geral 199

te sente dor ou ardor quando se testa seu semelhanças. Os exames hematológicos,


tato com algodão), ou aparecimento de bioquímicos, serológicos e de ressonância
sensações anômalas espontâneas, como, magnética (RM) cerebral eram normais. Fei-
por exemplo, formigamento ou dormên- to o diagnóstico de provável pseudodemên-
cia (parestesias). A sensibilidade vibra- cia depressiva, a paciente foi tratada com
tória (também chamada palestésica) é droga antidepressiva, ficando assintomática
testada com diapasão aplicado na ponta durante, pelo menos, um ano de acompa-
dos háluces, dos dedos indicadores, das nhamento posterior.
patelas e dos olécranos, comparando­‑se
um lado com o outro. No exame da sen- Caso 2. MAC, mulher de 61 anos, casa-
sibilidade proprioceptiva, o paciente, de da, professora de francês, com queixas de
olhos fechados, tenta descobrir e dizer esquecimento desde quatro meses antes.
qual a posição em que o examinador pôs Esquecia facilmente o tópico da conversa-
seu hálux: se “para baixo?”, “para cima?” ção. Na aula, às vezes, tinha “como que um
ou “no meio?”. curto­‑circuito” ou “falha no fio do pensa-
mento”, que logo retomava com certo esfor-
ço. Além disso, refere “perda de vocabulário
durante a aula”, especialmente na tradução
CASOS ILUSTRATIVOS português­‑francês, problemas motores com
as mãos (“deixo cair as coisas toda hora”),
Caso 1. GCAC, 67 anos, casada, professora, inclusive com a escrita das letras (“mão dura
com queixas de insônia, falta de iniciativa e e lenta”). Dificuldade para lembrar­‑se do lo-
esquecimento há dois anos. Apática, às ve- cal onde punha as coisas. Acordava à noite
zes nervosa e desesperada, fugindo de casa sem saber sua posição em relação ao quarto
sem rumo certo, com inquietação noturna. ou à porta. E, quando dirigindo o carro na
No último ano, teve ideias de suicídio, de- rua, não sabia “para onde exatamente esta-
sânimo, crises de choro ou riso imotivados, va indo ou devia ir”.
preocupação exagerada com os filhos e ne- Antecedentes: enxaqueca e prolapso
tos e perguntas perseverativas. Conforme o de válvula mitral. A paciente negava depres-
marido, “muitas vezes ela não sabe se vestir, são, mas relatava uma experiência desagra-
saindo do banheiro sem roupas”. Antece- dável ocorrida um mês antes do início dos
dentes: há quatro anos, sintomas similares, sintomas: quando estava na fila dentro de
com apatia e episódios de fala desconexa, um banco, este foi invadido por assaltantes
que duraram seis meses. Em outros aspec- armados, os quais obrigaram todos os clien-
tos, era sadia. tes e funcionários a se deitarem no chão. Em
O exame neurológico era normal, tal incidente, a paciente teve a coragem de
mas, durante a consulta, a paciente repetia conversar com os assaltantes e pedir calma
as mesmas perguntas já respondidas e fazia e obediência aos demais.
observações inapropriadas, mostrando­‑se A avaliação neuropsicológica abran-
irritadiça, inquieta, com labilidade afetiva gendo várias funções cognitivas mostrou
(choro fácil) e queixas hipocondríacas. O apenas discreto déficit de memória verbal
Camdex e os subtestes da bateria de Luria (aprendizado de lista de 10 palavras). O
revelaram déficit de memorização visual exame neurológico, a tomografia computa-
e verbal (com erro de 30% dos itens) e de dorizada cerebral (TC) e os exames labora-
resolução de problemas, estando normais a toriais apresentaram resultados normais.
orientação, a percepção tátil, auditiva e vi- A tomografia da perfusão sanguínea ce-
suoespacial, a linguagem, a fluência verbal rebral (SPECT) revelou, conforme o laudo do
(nomes de animais em um minuto), a praxia radiologista, “discreta hipoperfusão bitempo-
oral e manual (ideomotora e construcional), ral e frontal direita, compatível com doença
a interpretação de provérbios, metáforas e de Alzheimer”. No acompanhamento ambu-
200 Neury José botega (org.)

latorial anos depois, as alterações clínicas e 6. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor´s
da neuroimagem haviam desaparecido. principles of neurology. 8th ed. New York:
As queixas de amnésia e desorienta- McGraw-Hill; 2005.
ção espacial e as alterações do SPECT são 7. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-
compatíveis com uma doença de Alzheimer mental state”. A practical method for grading
the cognitive state of patients for the clini-
(DA) incipiente, apesar da curta duração da
cian. J Psychiatr Res. 1975;12(3):189-98.
doença, da falta de progressão, da preserva-
ção da consciência dos déficits (insight) e, 8. Katzman R, Brown T, Fuld P, Peck A, Sche-
chter R, Schimmel H. Validation of a short
sobretudo, do bom desempenho nos testes orientation-memory-concentration test of
neuropsicológicos. Sabemos que algumas cognitive impairment. Am J Psychiatry.
formas da DA (p. ex., sua “variante com 1983;140(6):734-9.
corpúsculos de Lewy”) e outras demências 9. Teng EL, Hasegawa K, Homma A, Imai Y, Lar-
podem ter progressão rápida, preservando, son E, Graves A, et al. The cognitive abilities
em sua fase inicial, o insight. Entretanto, a screening instrument (CASI): a practical test
paciente melhorou, mantendo­‑se assinto- for cross-cultural epidemiological studies of
mática após anos de seguimento. E a análi- dementia. Int Psychogeriatr. 1994;6(1):45-
se retrospectiva do incidente do banco e de 58.
suas repercussões psicológicas revelou que 10. Damasceno A, Delicio A, Mazo DFC, Zullo
ela havia tido, nos meses subsequentes, uma JFD, Scherer P, Damasceno B, et al. Valida-
crise reacional leve, com medo infundado, tion of the brazilian version of mini-test CA-
SI-S. Arq Neuropsiquiatr. 2005;63(2B)416-
ansiedade e dificuldades para adormecer 21.
(os quais ela negligenciava, mostrando­‑se
11. Christensen AL. Luria’s neuropsychological
mais preocupada com os problemas de me-
investigation. 2nd ed. Copenhagen: Munks-
mória e orientação espacial). O diagnóstico gaard; 1979.
mais provável ficou sendo o de uma pseudo-
12. Roth M, Tym E, Mountjoy CQ, Huppert
demência ansiosa e fóbica associada a um FA, Hendrie H, Verma S, et al. CAMDEX: a
transtorno de estresse pós­‑traumático. standardized instrument for the diagnosis of
mental disorders in the elderly with special
reference to the early detection of dementia.
REFERÊNCIAS Br J Psychiatry. 1986;149:698-709.
13. Roth M, Huppert F, Mountjou CQ, Tym E.
1. Lindqvist G, Malmgren H. Organisk psykia- CAMDEX: the Cambridge examination for
tri: teoretiska och kliniska aspekter. Sto- mental disorders of the elderly. Cambridge:
ckholm: Norstedts Förlag AB; 1990. Cambridge University Press; 1988.
2. Lindqvist G, Malmgren H. Organic men- 14. Bottino CMC, Stoppe Jr A, Scalco AZ, Fer-
tal disorders as hypothetical pathogenetic reira RCR, Hototian SR, Scalco MZ. Valida-
processes. Acta Psychiatr Scand Suppl. de e confiabilidade da versão brasileira do
1993;373:5-17. CAMDEX. Arq Neuropsiquiatr. 2001 59(supl
3. Lishman WA. Organic psychiatry: the 3):S20.
psychological consequences of cerebral di- 15. Luria AR. Higher cortical functions in man.
sorder. 3rd ed. Oxford: Blackwell; 1998. 2nd ed. New York: Basic Books; 1980. Pri-
4. Kopelman MD. Amnesia: organic and meira edição publicada em 1966.
psychogenic. Br J Psychiatry. 1987;150:428- 16. Damasceno A, Delicio A, Mazo DFC, Zullo
42. JFD, Scherer P, Damasceno B, et al. Primitive
5. Cummings JL, Mega MS. Neuropsychiatry reflexes and cognitive function. Arq Neurop-
and behavioral neuroscience. New York: siquiatr. 2005;63(3A)577-82.
Oxford University Press; 2003.
14
Neuroimagem: princípios e
aplicação em psiquiatria
Fernando Cendes

Em psiquiatria, os exames de neuroimagem facilitam o diagnóstico de alguns transtor‑


nos psiquiátricos e são importantes para a pesquisa clínica. A neuroimagem permite
detectar lesões estruturais que causam psicose e diferenciar transtornos depressivos
isolados de transtornos mentais orgânicos, como, por exemplo, doenças neurodegene‑
rativas ou tumores cerebrais. A neuroimagem funcional, sobretudo na forma de neu‑
roimagem molecular com a tomografia por emissão de pósitrons (PET) ou a tomografia
por emissão de fóton único (SPECT), facilita a identificação de alvos terapêuticos, bem
como a seleção de pacientes para ensaios clínicos. A ressonância magnética funcional
(RMf) e a ressonância magnética estrutural quantitativa permitem estudar aspectos
biológicos relacionados às diversas síndromes psiquiátricas.

As diversas modalidades de neuroimagem O avanço tecnológico obtido nas úl-


permitem avaliar a estrutura e vários aspec- timas décadas permite hoje uma excelente
tos da função do sistema nervoso central resolução espacial, bem como a aplicação de
(SNC). Na prática psiquiátrica, exames de análises estatísticas complexas utilizando as
neuroimagem são indicados, principalmen- diferentes modalidades de neuroimagem
te, nos diagnósticos diferenciais de quadros estrutural e funcional. Alterações sutis, mas
confusionais agudos, demências, episódios consistentes, são descritas em praticamen-
psicóticos e transtornos do humor atípicos te todas as síndromes psiquiátricas, porém,
ou associados a sinais e sintomas neurológi- na maioria desses estudos os resultados são
cos focais. Além de sua aplicação diagnósti- derivados de análises de grupos de pacien-
ca, bem estabelecida em diversas condições tes. Portanto, os estudos recentes de neuroi-
clínicas, a neuroimagem tem sido uma gran- magem fornecem informações importantes
de ferramenta de pesquisa em praticamen- para o melhor entendimento da biologia
te todas as síndromes psiquiátricas. Seus dessas síndromes, mas não necessariamen-
resultados muitas vezes são significativos e te para sua aplicação na prática clínica. Isso
reproduzidos em diferentes estudos, outras é particularmente válido para os exames
vezes, porém, apresentam achados discre- de imagem funcional, como a ressonância
pantes e contraditórios.1 magnética funcional (RMf).
202 Neury José botega (org.)

Durante muitas décadas, as técnicas Tomografia computadorizada


de diagnóstico em neuropsiquiatria foram
apenas a anamnese detalhada e os exames A tomografia computadorizada tem a van-
físico e mental meticulosos. A utilização tagem de ser disponível na maioria dos
dessas técnicas auxiliava no diagnóstico da serviços de médio porte e ter um custo
causa dos sintomas; entretanto, em muitos operacional relativamente baixo. Portan-
pacientes, a presença e a natureza de uma to, este é o exame de imagem ideal para
lesão só eram reveladas na mesa de cirurgia urgências. A tomografia computadorizada
ou na sala de autópsia. Com os avanços tec- pode detectar grande parte dos tumores,
nológicos, surgiram a arteriografia e a pneu- malformações arteriovenosas e malforma-
moencefalografia, métodos invasivos que ções cerebrais extensas, acidentes vascu-
forneciam informações indiretas relaciona- lares e algumas lesões infecciosas. Além
das às lesões cerebrais. Aproximadamente disso, é sensível para a detecção de lesões
20 anos após o surgimento dessas técni- calcificadas (neurocisticercose) e lesões
cas, a tomografia computadorizada surgiu ósseas. Ela é, no entanto, pouco sensível
para trazer informações estruturais sem para detectar pequenas lesões corticais de
precedentes acerca das diversas patologias um modo geral, sobretudo lesões na base
que acometem o SNC. Entretanto, nenhum do crânio, como nas regiões orbitofrontal e
avanço tecnológico foi mais importante para temporomedial. Pequenos gliomas de baixo
o diagnóstico de doen­ças neuropsiquiátri- grau em geral também não são detectados
cas do que o surgimento da tomografia por pela tomografia.
emissão de pósitrons (PET) e da ressonância Vale lembrar, aqui, que, em algumas si-
magnética (RM). tuações de emergência, como, por exemplo,
Ao contrário de muitos distúrbios na suspeita de crises epilépticas ou quadros
neurológicos, os transtornos psiquiátricos confusionais, o eletroencefalograma pode
em geral não causam alterações visíveis na ser um importante exame adicional.
análise convencional de neuroimagem.1,2
Eles são, no entanto, passíveis de investi-
gação por modalidades de neuroimagem
recentes, particularmente com métodos Ressonância magnética (RM)
quantitativos de RM estrutural, como
exemplificado pela morfometria baseada A extraordinária capacidade de contraste
em voxel,3-5 e com a neuroimagem fun- inerente à RM é a principal diferença entre
cional, utilizando técnicas de RMf, PET e essa técnica e outras modalidades de ima-
tomografia por emissão de fóton único gem por raios X, como a tomografia compu-
(SPECT). Além disso, nos últimos anos, a tadorizada.
neuroimagem psiquiátrica se beneficiou A investigação por neuroimagem tem
de sua interação com a genética. Nesses importância fundamental no diagnóstico e
estudos, os achados de neuroimagem em no tratamento de doenças neuropsiquiátri-
duas ou mais variantes genéticas da popu- cas. A introdução da RM determinou grande
lação são comparados a fim de descobrir impulso no diagnóstico e na compreensão
endofenótipos de imagem que podem ser das diferentes síndromes epilépticas, ence-
úteis como biomarcadores na investigação falites, demências e outras doenças neuro-
de novas terapêuticas.1,2 Ao relacionar as degenerativas. As imagens de RM permitem
estruturas neurais de genes específicos, a caracterizar a lesão quanto a sua natureza e
neuroimagem também pode ajudar a reve- comportamento evolutivo, isto é, se possui
lar a base molecular da organização e do caráter progressivo (p. ex., neoplasias, en-
funcionamento de diferentes estruturas ce­ cefalites) ou estático (p. ex., lesões isquêmi-
rebrais.1,2 cas, malformações congênitas).
prática psiquiátrica no hospital geral 203

Espectroscopia por metidos a um exame de RM ou tomogra-


fia computadorizada, uma vez que várias
ressonância magnética (ERM)
doen­ças neurológicas podem cursar com
sintomas psiquiátricos ou mesmo mimetizar
A ERM permite obter informação química de
quadros psicóticos e transtornos do humor,
compostos que estão presentes em concen-
como, por exemplo, tumores cerebrais e en-
trações muito menores do que a água nos
cefalites.
tecidos. Vários estudos demonstraram que
Existem duas situações básicas para a
há redução da intensidade de sinal do mar-
realização de exames de neuroimagem em
cador neuronal N­‑acetil­‑aspartato (NAA) em