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OTORRI-283; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS

Acta Otorrinolaringol Esp. 2011;xxx(xx):xxx—xxx

www.elsevier.es/otorrino

ARTÍCULO ORIGINAL

Sistemas de hemostasia en cirugía tiroidea y complicaciones

José Luis Pardal-Refoyo

Servicio de Otorrinolaringología, Sección de Cirugía Tiroidea y Paratiroidea, Hospital Virgen de La Concha, Zamora, España

Recibido el 21 de diciembre de 2010; aceptado el 4 de marzo de 2011

PALABRAS CLAVE Resumen

Tiroidectomía; Introducción: Los avances tecnológicos en hemostasia permiten el sellado vascular con mayor
Complicaciones; precisión y seguridad que la tradicional ligadura asociada a la electrocoagulación mono o bipolar.
Hemostasia; Objetivo: Comparar las complicaciones en tiroidectomía total mediante técnicas tradicionales
Cirugía; (ligadura, electrocoagulación, incluido Ligasure), frente al uso exclusivo de Harmonic Ultraci-
Bisturí; sion que realiza disección, corte y hemostasia simultáneamente.
Armónico Métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo, comparativo, no aleatorio en 887 pacientes some-
tidos a tiroidectomía total por el mismo cirujano. Se distribuyen en grupo A (técnicas
tradicionales en 468 pacientes, enero de 1997 a septiembre de 2006) y grupo B (Harmonic
Ultracision en 419 pacientes, octubre de 2006 a mayo de 2010).
Resultados: En el grupo B se produjeron significativamente menos complicaciones (incidencia
global de 0,95 frente al 4,06 en el grupo A): hemorragia (0,24 frente a 1,92% en grupo A),
traqueotomía (0 frente a 1,28%) y estancia en UCI (0 frente a 4,06%). Hubo mejora de los
parámetros de actividad: menor tiempo quirúrgico (60 frente a 180 minutos), menor estancia
hospitalaria (4,62 frente a 8,5 estancias), incremento del número de intervenciones mensuales
(9,63 frente a 4 intervenciones). Las secuelas persistentes en el grupo B (parálisis recurren-
cial -0,48%- e hipoparatiroidismo -0,47%-) disminuyeron pero sin diferencia estadísticamente
significativa respecto al grupo A. El coste por paciente es inferior en el grupo B.
Conclusiones: El sistema Harmonic Ultracision es la técnica de elección en cirugía tiroidea.
© 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Hemostatic systems in thyroid surgery and complications

Thyroid;
Thyroidectomy; Abstract
Complications; Introduction: There have been significant technological advances for hemostasis in thyroid sur-
Hemostasis; gery, which allow more precise and safer vascular sealing than the traditional bond associated
Surgery; with mono- or bipolar electrocoagulation.
Harmonic; Objective: To compare the complications in total thyroidectomy using traditional techniques
Scalpel (ligation and electrocoagulation, including LigaSure) compared to the exclusive use of the
Ultracision Harmonic scalpel, performing dissection, cutting and hemostasis simultaneously.

Correo electrónico: orlblog@orlblog.com

0001-6519/$ – see front matter © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.otorri.2011.03.004

Cómo citar este artículo: Pardal-Refoyo JL. Sistemas de hemostasia en cirugía tiroidea y complicaciones. Acta
Otorrinolaringol Esp. 2011. doi:10.1016/j.otorri.2011.03.004
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2 J.L. Pardal-Refoyo

Methods: Retrospective descriptive non-randomized comparative study with 887 patients who
underwent total thyroidectomy by the same surgeon. They were distributed into Group A (tra-
ditional techniques in 468 patients, January 1997 to September 2006) and Group B (Harmonic
Ultracision in 419 patients, October 2006 to May 2010).
Results: There was a statistically-significant lower incidence of complications in Group B (0.95%
versus 4.06% in group A): bleeding (0.24% versus 1.92% in group A), tracheostomy (0% versus
1.28%) and intensive care unit stay (0% versus 4.06%). Improvement of surgical activity parame-
ters was also significant for Group B: shorter operation time (60 minutes versus 180 minutes),
fewer hospital stays (4.62 versus 8.5 stays) and increase in operations per month (9.63 ver-
sus 4 interventions). Persistent sequelae (recurrent paralysis [0.48%] and hypoparathyroidism
[0.47%]) decreased in the second group but the difference was not statistically significant
compared to Group A. The cost per patient was lower in Group B
Conclusions: The Ultracision Harmonic scalpel system is the technique of choice for thyroid
surgery.
© 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción desplazamiento longitudinal variable de 30 a 100 ␮m15 . Pro-

La tiroidectomía total es la técnica quirúrgica más realizada
en cirugía endocrinológica y, como cualquier otro procedi-
miento quirúrgico, precisa buena hemostasia para eliminar
el sangrado intraoperatorio, tener buena visualización del
campo quirúrgico y evitar lesionar estructuras como las glán-
dulas paratiroides o los nervios laríngeos1 . La hemorragia, el
hipoparatiroidismo y la parálisis recurrencial, aunque infre-
cuentes en centros con experiencia, son potencialmente
graves2 .
La solución de estos problemas ha sido la preocupación de
los cirujanos desde los pioneros representados en la figura
de Kocher quien, con la mejora de la hemostasia, consi-
guió reducir la mortalidad perioperatoria de la tiroidectomía
desde el 60 al 1% en un periodo breve entre 1878 y 18883 .
Los avances técnicos en hemostasia (Ligasure y Har-
monic Ultracision) permiten el sellado vascular con mayor
precisión y seguridad que la tradicional ligadura asociada
a la electrocoagulación mono o bipolar, consideradas de
referencia4,5 . Inicialmente desarrollados en la cirugía lapa-
roscópica, su aplicación e implantación en los centros
hospitalarios para la cirugía de tiroides y paratiroides ha sido
desigual, probablemente debido al mayor coste inicial6 . Las
publicaciones manifiestan que el uso de estos dispositivos
en la cirugía tiroidea reduce el tiempo operatorio, el coste,
la estancia hospitalaria, el dolor post-operatorio y la inci-
dencia de hemorragias7—9 y permiten abordajes quirúrgicos
con menor incisión cutánea9 sin incremento de la inciden-
cia de complicaciones en comparación con las técnicas de
hemostasia convencionales7—10 .
Ligasure es un sistema de sellado vascular bipolar que
produce la desnaturalización del colágeno y la elastina de
los vasos y tejidos circundantes que permite realizar hemos-
tasia en vasos de hasta 7 mm11 acortando significativamente
el tiempo de la técnica12 . Las primeras publicaciones rela-
cionadas con la tiroidectomía comienzan en 200313 .
La primera referencia bibliográfica de Harmonic aplicado
a la tiroidectomía es de 200013 con sucesivas versiones7
y ampliamente utilizado en cirugía tiroidea, abdominal,
torácica o plástica14 . Utiliza energía mecánica mediante la
vibración de la rama activa del instrumento a 55.500 Hz y su
duce disección, corte y sellado vascular simultáneamente16 ;
a baja energía produce mayor coagulación y a alta ener-
gía tiene mayor rapidez de corte. La vibración mecánica
interrumpe los enlaces de hidrógeno de las proteínas en el
tejido a una temperatura relativamente baja (desde 37 ◦ C),
causando menor daño térmico colateral, inferior a 1,5 mm, y
hasta diez veces inferior comparado con la electrocoagula-
ción o el láser (150 a 400 ◦ C) 14,17,18 . En el tejido produce
cavitación (vaporización del agua extra e intracelular a
37 ◦ C), coaptación (hemostasia), coagulación (al aumentar
la temperatura en torno a los 63 ◦ C) y corte (el tejido se
rompe al llegar al límite de su elasticidad). El colágeno y
los proteoglucanos se desnaturalizan y, al mezclarse con
el líquido intracelular e intersticial, forman una sustancia
gelatinosa7,19 . La presión de rotura que soportan los tejidos
tras la aplicación de Harmonic en cerdos es de 1.204 mm Hg
al 70% de potencia, y de 1.193 mm Hg al 100%19 . Se reco-
mienda para vasos de hasta 6 mm de diámetro7,11 .
Los estudios no son definitivos sobre los factores
que incrementan el riesgo de complicaciones en cirugía
tiroidea2,20 . El bocio intratorácico, la enfermedad de Gra-
ves y el tratamiento anticoagulante o las coagulopatías
incrementan el riesgo de hemorragia entre las 2 a 7 h de
post-operatorio21—23 (se describen casos de hemorragia al
quinto día24 ).
Influyen factores como el tipo de enfermedad tiroidea
(cáncer tiroideo, enfermedad de Graves, hipertiroidismo),
la comorbilidad25 , la técnica (reintervenciones, tiroidec-
tomía total o la asociación a vaciamiento ganglionar), la
extensión tiroidea (volumen, peso de la glándula, extensión
subesternal, invasión de estructuras vecinas) y la expe-
riencia del equipo quirúrgico26 . En general, la cirugía más
compleja es la realizada en tiroides recidivados, los que
tienen extensión endotorácica y el hipertiroidismo2 .
El objetivo de este estudio es comparar las complica-
ciones y los parámetros de actividad quirúrgica observados
tras realizar tiroidectomía total exclusivamente con sistema
armónico frente a lo observado en pacientes operados con
técnicas convencionales de disección con tijera y hemostasia
mediante ligadura con hilo o con electrocoagulación mono
o bipolar.

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Sistemas de hemostasia en cirugía tiroidea y complicaciones
Material y métodos
Estudio retrospectivo, descriptivo, comparativo, no aleato-
rio en 887 pacientes a quienes se practicó tiroidectomía
total por el mismo cirujano otorrinolaringólogo desde enero
de 1997 a mayo de 2010.
En la tabla 1 se exponen las características de la muestra.
Para evitar el sesgo que supone la organización de una
unidad especializada en cirugía tiroidea y paratiroidea, no
se incluyeron los primeros 146 pacientes intervenidos por el
mismo cirujano en el periodo 1992-1996.
El periodo mínimo de seguimiento fue de 6 meses para
confirmar o descartar secuelas persistentes.
Todos los pacientes fueron valorados previamente por
endocrinólogo, anestesiólogo y se les realizó exploración
otorrinolaringológica general y laringoscopia indirecta con
espejo y rinofibrolaringoscopio.
Los pacientes se distribuyen en 2 grupos según la técnica
de hemostasia empleada:
— Grupo A: 468 pacientes operados entre el 1 de enero de
1997 y el 2 de octubre de 2006. Hemostasia con liga-
dura mediante hilos reabsorbibles de ácido poliglicólico
de pedículos arteriales y venosos y electrocoagulación
mono o bipolar de los vasos menores. Desde 2004 a 2006
además se utilizó sistema de sellado de vasos electro-
térmico bipolar (Ligasure® LS Precise 1200) asociado a
las técnicas anteriores (160 pacientes). No se emplearon
clips vasculares.
— Grupo B: 419 pacientes operados entre el 3 de octubre
de 2006 y el 15 de mayo de 2010. Para la hemostasia
de vasos mayores y menores, se empleó exclusivamente
sistema ultrasónico (Harmonic Ultracision® con terminal
Ace y Focus).
A todos los pacientes se les colocó drenaje en la herida
al menos durante 48 h, se midieron los niveles de parathor-
mona (PTH) en el post-operatorio inmediato (a partir de
15 min de finalizada la tiroidectomía) y control seriado de
calcemia cada 6 h en las primeras 18 h27 .
El alta hospitalaria se efectuó a las 24 h tras retirar el
drenaje o en las primeras 18 h en los pacientes incluidos en
el programa de corta estancia.
Ambos grupos son homogéneos respecto a la distribu-
ción por edad, sexo, factores de riesgo, enfermedad tiroidea
benigna o maligna y técnica quirúrgica realizada.
Se registraron (véanse definiciones en la tabla 2):
— Los factores de riesgo (FR): locales (bocio con exten-
sión subesternal, bocio compresivo, la existencia de
parálisis laríngea previa) o generales (clasificación de
la American Society of Anesthesiologists [ASA III-IV]28 ,
hipertensión arterial, tratamiento con anticoagulantes o
antiagregantes plaquetarios, obesidad y enfermedad de
Graves-Bassedow). Los pacientes figuran agrupados con
fines descriptivos en pacientes sin factores de riesgo, con
uno o 2 factores de riesgo o más de 2 factores de riesgo.
— Variantes de la técnica: se incluyen la totalización y
la asociación con vaciamiento ganglionar cervical (que
incluyen al menos las áreas II, III, IV y VI uni o bilateral29 ).
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3
— Secuelas persistentes: se incluyen la parálisis laríngea y el
hipoparatiroidismo que persisten al menos al sexto mes.
— Complicaciones en la herida quirúrgica o alteraciones en
el plan de cuidados: hemorragia, hematoma profundo,
seroma, granuloma, necesidad de estancia en Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI) o realización de traqueotomía.
— Parámetros de actividad quirúrgica: tiempo operatorio,
estancia media hospitalaria y media de intervenciones
quirúrgicas realizadas mensualmente.
Se realiza estudio estadístico descriptivo de la distri-
bución de la muestra. El intervalo de confianza para la
comparación de las medias es del 95%. Se emplearon la
prueba de ␹2 de Pearson para las variables discretas y la
t de Student para el análisis de la varianza de las variables
continuas.
Resultados
La incidencia de complicaciones observadas se expone en la
tabla 3.
Se produce una disminución global significativa de las
complicaciones en el grupo B.
Resulta estadísticamente significativa la disminución de
los casos de hemorragia, seroma, traqueotomías realizadas
y los pacientes que precisaron estancia en UCI.
El coste medio por paciente es menor en el grupo B (cos-
tes por estancia y material de hemostasia a fecha diciembre
de 2011).
Se realizaron 6 traqueotomías (todos los pacientes per-
tenecen al grupo A); un caso intraoperatorio por fisura
traqueal en una paciente con traqueomalacia que fue
decanulada al noveno día; un caso inmediatamente tras
la extubación por parálisis recurrencial bilateral que fue
decanulado al día 42; 4 casos de traqueotomía se rea-
lizaron entre las 2 a 6 h del post-operatorio debido a
hematoma sofocante con dificultad para la reintubación,
todos ellos fueron decanulados entre los días 6 y 11 del
post-operatorio.
Los criterios de ingreso en UCI fueron modificándose.
En el periodo 1997-2002, 10 pacientes precisaron estancia
en UCI, todos en relación con complicaciones en el post-
operatorio inmediato (hematoma sofocante, reintubación,
parálisis laríngea). En el periodo 2002-2006, 9 pacientes
precisaron estancia programada en UCI por incremento del
riesgo potencial (vía aérea difícil asociada a mayor riesgo
de hemorragia por tratamientos con anticoagulantes o anti-
agregantes). A partir de octubre de 2006 ningún paciente ha
precisado UCI.
El tiempo empleado en la técnica quirúrgica y la estancia
media hospitalaria también son significativamente menores
en el grupo B. El incremento de la actividad quirúrgica es
significativamente mayor en el grupo B.
La reducción en el grupo B de los casos con hematoma
superficial o equimosis, granulomas, parálisis recurrencial,
hipoparatiroidismo permanente e infección de la herida, no
es estadísticamente significativa.
Considerados 1.774 nervios recurrentes en riesgo, la
identificación visual del nervio laríngeo recurrente fue posi-
ble en 1.422 (80%). Hubo 10 nervios con parálisis persistente
al sexto mes (en un paciente la parálisis fue bilateral con
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Tabla 1 Distribución de la muestra

Total Grupo A Grupo B
Número de pacientes 887 468 419
Edad (media, años) 55,5 ± 7,45 54 ± 7,35 57 ± 7,55 3 ± 0,99 p > 0,05
␹2
Mujeres 733 387 (82,7%) 346 (82,6%) 0,002 p > 0,05
Varones 154 81 (17,3%) 73 (17,4%)
Factores de riesgo (FR)
Sin FR 708 374 (80%) 334 (79,7%) 0,006 p > 0,05
Con uno o 2 FR 132 70 (15%) 62 (14,8%) 0,004 p > 0,05
Con más de 2 FR 47 24 (5%) 23 (5,5%) 0,057 p > 0,05
Patología benigna 721 384 (82%) 337 (80,4%) 0,382 p > 0,05
Patología maligna 166 84 (18%) 82 (19,6%) 0,382 p > 0,05
Con vaciamiento 56 30 (6,4%) 26 (6,2%) 0,016 p > 0,05
ganglionar
Funcional 36 19 17
Radical 20 11 9
Cirugía primaria 868 458 410 0 p > 0,05
Totalizaciones 19 10 (2,13%) 9 (2,15%) 0 p > 0,05
Complicaciones 23 (2,59%) 19 (4,06%) 4 (0,95%) 8,439 p < 0,01

identificación visual del ambos nervios asociada a carcinoma
papilar multicéntrico y hemorragia post-operatoria con revi-
sión quirúrgica a las 4 h); la identificación no fue posible en
8 nervios de los paralizados (80%). En 3 casos se asoció a car-
cinoma papilar (2 unilaterales izquierdos y un caso bilateral)
y 6 con extensión mediastínica (parálisis recurrencial dere-
cha). La no identificación del nervio recurrente aumenta el
riesgo de parálisis en ambos grupos (tabla 4).
El riesgo relativo (RR) para todos los parámetros es menor
de uno en el grupo B y superior a uno en el grupo A (tabla
4). La totalización para eliminar restos tiroideos incrementa
globalmente el riesgo de complicación en ambos grupos.
Discusión
Las complicaciones en tiroidectomía se deben a factores
diferentes. La hemorragia ha sido una de las complicacio-
nes más frecuentes y graves en la tiroidectomía en la que
no sólo influye la precisión técnica sino otros factores como

Tabla 2 Definición de los términos utilizados

Complicación quirúrgica Complicación derivada de la técnica quirúrgica realizada que pone en riesgo la
vida del paciente o deja secuela persistente
Estancia en UCI Al menos una estancia en UCI no programada derivada de una complicación
quirúrgica
Estancia hospitalaria Se contabiliza a las 00:00 horas de cada día
Factores de riesgo (FR) Comorbilidad asociada
Granuloma Reacción inflamatoria a cuerpo extraño que precisó extirpación quirúrgica
Hematoma superficial Hemorragia o equimosis superficial que no precisa revisión quirúrgica
Hemorragia/hematoma profundo Hemorragia o hematoma profundo que precisa reintervención quirúrgica
Hipoparatiroidismo persistente Hipoparatiroidismo comprobado mediante determinación de PTH que no se ha
recuperado al sexto mes
Hipoparatiroidismo transitorio Hipoparatiroidismo con comprobación de la recuperación de los niveles de PTH
dentro de los 6 meses del post-operatorio
Infección de la herida Signos inflamatorios con comprobación microbiológica
Parálisis recurrencial Parálisis persistente del nervio recurrente que no se ha recuperado al sexto mes
Seroma Acumulación serosa que precisa drenaje
Tiempo de técnica (min) Intervalo de tiempo transcurrido desde la realización de la incisión hasta la
sutura del plano cutáneo
Totalización Extirpación del resto tiroideo tras haber realizado tiroidectomía parcial en una
intervención previa
Traqueotomía Traqueotomía no programada realizada para resolver episodio de insuficiencia
respiratoria aguda relacionada con la cirugía (se excluyen las provocadas por
infiltración tumoral o parálisis laríngea previa)

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Tabla 3 Complicaciones y resultados en la actividad quirúrgica

Total Grupo A Grupo B ␹2
Complicaciones 887 468 419
Una o más complicaciones 23 (2,6%) 19 (4%) 4 (0,95%) 8,44 p < 0,01
100% 15,4%
Hemorragia 10 (1,1%) 9 (1,92%) 1 (0,24%) 5,63 p < 0,05
Equimosis 18 (2%) 10 (2,14%) 8 (1,9%) 0,06 p > 0,05
Seroma 17 (1,9%) 15 (3,21%) 2 (0,5%) 8,76 p < 0,01
Granuloma 2 (0.2%) 2 (0,43%) 0 1,79 p > 0,05
Nervios recurrentes en riesgo 1774 936 838 0,211 p > 0,05
Nervios paralizados 10 (0,56%) 6 (0,64%) 4 (0,48%)
Parálisis recurrencial (pacientes) 9 (0,5%) 5 (0,53%) 4 (0,48%) 0,028 p > 0,05
Unilateral 8 (0,45%) 4 (0,43%) 4 (0,48%)
Bilateral 1 (0,06%) 1 (0,11%) 0 (0%)
Hipoparatiroidismo persistente 7 (0,8%) 5 (1,07%) 2 (0,47%) 0,99 p > 0,05
Infección de la herida 3 (5%) 2 (0,43%) 1 (0,24%) 0,23 p > 0,05
Traqueotomía 6 (0,6%) 6 (1,28%) 0 5,41 p < 0,05
Estancia en UCI (pacientes) 19 (0,3%) 19 (4,06%) 0 9,06 p < 0,01
Datos de actividad quirúrgica
Tiempo de técnica (min) 180 ± 13,42 60 ± 7,75 t: 282,20 p < 0,01
Estancia media hospitalaria (días) 8,5 ± 2,92 4,62 ± 2,15 t: 605,37 p < 0,01
Meses de estudio 160,5 117 43,5
Intervenciones al mes (media) 5,53 ± 2,35 4±2 9,63 ± 3,1 5,63 ± 1,47 p < 0,01
Coste medio por paciente en euros (estancia 2.630D 1.437D
+ sistema de hemostasia)

los vómitos21 , la tos30,31 , la hipertensión arterial, los tra-
tamientos con fármacos antiagregantes y anticoagulantes,
la técnica realizada (vaciamiento ganglionar, tiroidecto-
mía total frente a tiroidectomía parcial, reintervenciones)
y la enfermedad tiroidea (hipertiroidismo, enfermedad
de Graves-Bassedow, tumores malignos, extensión subes-
ternal del bocio)2,21—23,25,26 . La técnica meticulosa y la
experiencia quirúrgica son condiciones necesarias pero no
suficientes ya que los resultados varían según la tecnología
empleada.
Los sistemas de hemostasia Ligasure y Harmonic han
supuesto un considerable avance en la cirugía tiroidea y los
trabajos publicados en los últimos años se orientan hacia
la comparación de ambos con respecto a las técnicas tra-
dicionales de ligadura vascular y electrocoagulación11,32,33
consideradas como intervenciones de referencia5 . Ambas
reducen significativamente el tiempo operatorio y el coste
por intervención quirúrgica sin incrementar los riesgos1,16 .
La ligadura vascular tiene el inconveniente del desliza-
miento y la electrocoagulación el daño por calor26 . En el

Tabla 4 Riesgo relativo calculado para cada grupo

Grupo A Grupo B
Muestra (n) 468 419
Riesgo relativo Riesgo relativo
De tener una o más complicaciones 1,59 0,36
En cirugía primaria 0,89 0,33
En totalización 1,1 3
Hemorragia 1,72 0,21
Equimosis 1,05 0,94
Seroma 1,69 0,25
Granulomas 1,90 0,00
Parálisis recurrencial persistente 1,05 0,94
Con identificación visual 0,5 0
Sin identificación visual 2 0,12
Hipoparatiroidismo permanente 1,36 0,60
Infección de la herida 1,26 0,70
Traqueotomía 1,91 0,00
Estancia en UCI 1,91 0,00

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6 J.L. Pardal-Refoyo
post-operatorio es importante reducir situaciones de hiper-
presión como tos o vómitos y parece demostrarse que no se
reduce el sangrado con el uso de vendaje34 .
Los estudios que han intentado evaluar y establecer reco-
mendaciones basadas en la evidencia se encuentran con
inconvenientes como la escasez de las muestras, la falta
de estandarización de la técnica y la heterogeneidad en el
diseño5 .
La abundancia de publicaciones provoca confusión con
información redundante y resultados dispares; desde tra-
bajos que exponen iguales resultados en la hemostasia con
ligadura y Ligasure12 a otros que comunican mayor inci-
dencia de lesión recurrencial e hipocalcemia con el uso
de Harmonic y Ligasure35 . En general los estudios mani-
fiestan que el tiempo quirúrgico invertido con Harmonic es
inferior7,9,11,36—39 debido a que con un solo instrumento se
hace disección, corte y hemostasia simultáneamente con
menor incidencia de hemorragia7,40,41 incluso en tiroidec-
tomía asociada a vaciamiento ganglionar42 y menor dolor
post-operatorio probablemente debido al menor daño tisu-
lar colateral y a que el tiempo en el que el paciente está con
el cuello hiperextendido es menor, lo que reduce la cefalea
y la cervicalgia11 .
Además, el sistema Harmonic permite menores incisio-
nes en cirugía abierta43 y el desarrollo de técnicas de
tiroidectomía mínimamente invasiva videoasistida en casos
seleccionados10,44—47 .
La reducción del tiempo quirúrgico (que permite inter-
venir a más pacientes en el mismo tiempo) y de las
complicaciones y molestias al paciente (como el dolor)
implican menor estancia hospitalaria permitiendo progra-
mas de corta estancia y cirugía ambulatoria48 y, como
consecuencia, un menor coste11,38,41 .
Estos resultados se ven refrendados en el metaanálisis
publicado por Ecker et al14 en el que se comparan los resul-
tados obtenidos con Harmonic frente a otras técnicas.
En resumen, el sistema Harmonic:
— Reduce el tiempo operatorio11 .
— Reduce el volumen de sangrado14 .
— Reduce la cantidad de líquido drenado14 .
— Reduce el dolor post-operatorio4,14,40,49 .
— Reduce la estancia hospitalaria14 .
— Reduce las complicaciones como la hipocalcemia35 y es
igual de seguro respecto a hemorragia y cambios en la
voz8,38,39,50 . Para reducir al máximo el daño al nervio
recurrente y a las glándulas paratiroides se recomienda
refrigerar la pinza con suero frío para evitar el sobre-
calentamiento y no aproximarse a menos de 2 mm para
prevenir la acción mecánica y la coagulación de los teji-
dos adyacentes.
— Reduce el coste al reducirse el tiempo operatorio, la
estancia hospitalaria e incrementarse la actividad11,14,41 .
Desde 1992 hemos utilizado las técnicas disponibles de
hemostasia aplicada a cirugía tiroidea:
— Ligadura con hilo y electrocoagulación mono y bipolar (de
1992 a 2004).
— Ligasure y electrocoagulación mono y bipolar (sin otro
tipo de ligaduras) (desde 2004 a 2006).
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Otorrinolaringol Esp. 2011. doi:10.1016/j.otorri.2011.03.004
— Harmonic (a partir de 2006) que, en el momento actual,
es la técnica estándar de tiroidectomía en nuestro cen-
tro.
La seguridad en la hemostasia ha hecho que se ponga
en duda la eficacia de los drenajes en tiroidectomía y que
el criterio en contra de utilizar drenaje sea común en las
publicaciones que específicamente abordan el tema51 . Los
drenajes no son necesarios debido a que la incidencia de
la hemorragia es baja (del 0,3 al 1%)52 , no hay diferencia
significativa en la necesidad de realizar reintervención qui-
rúrgica por hemorragia entre los grupos de pacientes a los
que se colocó drenaje y a los que no se les colocó drenaje (5
frente a 7%, respectivamente53 ), los drenajes utilizados son
generalmente de pequeño diámetro y no impiden la forma-
ción de hematomas que pueden producirse hasta en un 4% de
los pacientes a los que se colocó drenaje aspirativo54 , pue-
den obstruirse y no alertar sobre un hematoma profundo,
pueden aumentar la tasa de infección55 , son incómodos e
incrementan el dolor local56 , incrementan la estancia hos-
pitalaria y el coste57 , empeoran el resultado estético58 ,
incrementan la estancia y las molestias a los pacientes59 y
no aumentan la seguridad21 . Aun así, en la mayoría de los
centros se utiliza drenaje59,60 . El drenaje quedaría limitado
a pacientes con mayor riesgo de hemorragia (enfermedad
de Graves-Bassedow, bocio cervicomediastínico y pacientes
con trastornos de la hemostasia21,61 ).
En nuestro centro mantenemos el uso de drenaje aspira-
tivo porque asegura un mejor control de la evolución de la
herida quirúrgica en las primeras horas de post-operatorio
por el personal encargado del cuidado del paciente.
En el trabajo que presentamos se demuestra una mejoría
global de los resultados en el grupo tratado con bisturí armó-
nico con reducción de complicaciones, del tiempo quirúrgico
y de la estancia hospitalaria.
Conclusiones
La eficacia y la eficiencia del sistema Harmonic están sufi-
cientemente demostradas en la literatura médica. En el
trabajo expuesto se demuestra que esta técnica se asocia a
una significativa menor incidencia global de complicaciones
con una reducción estadísticamente significativa de casos de
hemorragia post-operatoria, seroma, traqueotomía o estan-
cia en UCI. Asimismo es estadísticamente significativa la
reducción del tiempo quirúrgico, la reducción de la estancia
media hospitalaria y el incremento del número de pacientes
operados.
Por otro lado, la reducción de los casos de parálisis
recurrencial, hipoparatiroidismo e infección de la herida
no es estadísticamente significativa respecto al grupo de
pacientes tratados con las técnicas tradicionales.
Hay que insistir en que, puesto que se trata de un estudio
retrospectivo no aleatorizado en muestras no homogéneas,
la significación estadística puede tener sesgo.
Consideramos que la técnica con sistema Harmonic Ultra-
cision es la de elección para realizar la tiroidectomía puesto
que por su mecanismo de acción provoca un menor daño
tisular, realiza disección, hemostasia y corte con un solo
instrumento con precisión y seguridad y es un sistema signi-
ficativamente más rápido.
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OTORRI-283; No. of Pages 8 ARTICLE IN PRESS
Sistemas de hemostasia en cirugía tiroidea y complicaciones
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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