Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
1.IDENTITAS PASIEN
a. Identitas Pasien
Nama : An. S
Umur : 3 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : BelumSekolah
Pekerjaan : BelumBekerja
Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan : BelumKawin
Alamat : Matesih
No. RM : 38.XX.XX
Diagnosa Medis : Ductus Arteriosus
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Klienmengeluh sesak nafas.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasienmengeluhnyeridada3 minggusebelumMRS,timbulterutama saatbatukdansesaknafas
sejak 2minggusebelumMRS,danapabila dibuataktivitas sehari-haribertambahsesak. Pada
tanggal 3 – 2 – 2018kliendibawah keUGD RSCMdandirawatdiICCU,tanggal5–2-
2018pindahkeRuanglantai6 kanan.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan dahululahirsecaraprematur
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan ibu yang mempunyai penyakit keturunan seperti Diabetes Militus
1. POLA GORDON FUNGSIONAL
a. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan pernafasaan
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pernafasan B1(Breath)
Nafascepat, sesaknafasbunyitambahan (Marchinery Murmur) adanyaotot bantu
nafassaatinspirasiretraksi
b. Kardiovaskuler B2 (Blood)
Jantungmembesar, hipertropiventikelkiripeningkatantekanandarahsistolikedamatungkai,
clubing finger, sianosis
c. Persyarafan B3 (Brain)
Ototmukategang, gelisa, menangispenurunankesadaran
d. Perkemihan B4 (Biader)
Produksiurinmenurun (oliguria)
e. Pencernaan B5 (Bowel)
Nafsumakanmenurun (anoreksia) porsimakantidakhabis
f. Muskuloskeletal/integument B6 (Bone)
Kemampuanpergerakansenditerbatas,kelelahan
3. ANALISA DATA
Nama : An. S no.cm : 38.XX.XX
Umur : 3 thn dx.medis : Ductus Arteriosus
O:- RR (>30-40x/menit)
O: Suara jantung
tambahan (Machinery
mur-mur persisten)
-Pasien tampak
mengerutkan dahi (skala
4-6)
4. Diagnosa Keperawatan
9. CATATAN KEPERAWATAN/EVALUASI