Patologías Neurológicas

Traumatismos craneoencefálicos

Integrantes:

Estefanía Calderón Villamizar

Camilo Gomez

Karelys Muñoz Armenta

María José Duarte Puello

Saramy Mendoza Caballero

Docente:

Olaiza Lobato

Universidad Popular Del Cesar

Programa De Psicología

Valledupar – Cesar

2018
 TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS (TCE)

Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son la causa más frecuente de daño cerebral en

personas menores de 40 años. Los TCE puede afectar el cerebro porque:

1. pueden lesionar directamente el cerebro, como en el caso de una herida por arma de

fuego

2. pueden interrumpir el flujo sanguíneo cerebral, dando origen a una isquemia y en

algunos casos a un infarto

3. pueden causar hemorragias y hematomas, incrementando la presión intracerebral

4. En el cerebro se produce inflamación como consecuencia del trauma (edema),

llevando igualmente a un incremento en la presión intracerebral

5. se fractura el cráneo (traumatismo abierto) y se incrementa la posibilidad de

infección

6. las cicatrices que deja el TCE pueden convertirse en un foco epiléptico, cuyas

manifestaciones clínicas aparecerán meses después del traumatismo. El daño

cerebral producido por un TCE puede ser primario a contusión, laceración y

hemorragia, o secundario a isquemia, anoxia, edema y hemorragia intracraneal.

Los accidentes de tráfico son la causa más frecuente de traumatismo craneal cerrado,

estando incluidas las lesiones de los ocupantes del vehículo, peatones, motociclistas y

ciclistas. Las caídas son la segunda causa más frecuente de traumatismo. Las lesiones por

arma de fuego constituyen una causa mayor de lesión penetrante

El diagnóstico, tratamiento y pronóstico de este tipo de lesiones se ha visto modificado, en

los últimos años en base a la introducción de nuevas técnicas, como la monitorización de la

presión intracraneal (PIC), la tomografía axial computarizada (TAC) y a un mayor énfasis

sobre el concepto de lesión secundaria dirigido, principalmente, a su prevención y

tratamiento. Según esto, parece evidente que un manejo precoz del TCE llevaría a un

descenso tanto de la mortalidad como de las secuelas derivadas de esta patología.

Los costos sociales y económicos de la lesión craneal son enormes. Los traumatismos

graves representan una mortalidad elevada y los pacientes que sobreviven a TCE graves y

moderados pueden presentar secuelas incapacitantes permanentes. Los efectos persistentes

de la anomalía craneal sobre la personalidad y el estado mental pueden ser devastadores

para el sujeto y su familia

CLASIFICACIÓN DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

CLASIFICACIÓN DEL TCE:

Se realiza teniendo en cuenta el nivel de conciencia medido según la “Glasgow Coma

Scale” (GCS). La GSC evalúa tres tipos de respuesta de forma independiente: ocular,

verbal y motora. Se considera que un paciente está en coma cuando la puntuación resultante

de la suma de las distintas respuestas es inferior a 9. Dificultades a la hora de evaluar al

paciente con este método serían el edema de párpados, afasia, intubación, sedación, etc. En

los niños el American College of Emergency Physicians y la American Academy of

Pediatrics, en 1998 llegaron al consenso de considerar una respuesta verbal completa el

llanto tras ser estimulado. Otro sistema de evaluación que ya ha caído en desuso es la regla

AVPU, que clasificaba al paciente en 4 categorías: 1.- alerta; 2.- responde a estímulos
verbales; 3.- responde a estímulos dolorosos y 4.- no responde. En algunos sitios se

continúa utilizando, básicamente en la asistencia prehospitalaria.

 TCE LEVES :

La presencia de síntomas como pérdida de conciencia, amnesia, cefalea holocraneal,

vómitos incoercibles, agitación o alteración del estado mental, van a diferenciar un TCE

leve de un impacto craneal sin importancia que permanecería asintomático tras el golpe y

durante la asistencia médica.

Los TCE leves deben permanecer bajo observación las 24 horas siguientes al golpe. Si

existen antecedentes de toma de anticoagulantes o intervención neuroquirúrgica, 60 años o

crisis convulsiva tras el traumatismo, presentan mayor riesgo de lesión intracraneal.

 TCE MODERADOS :

Requieren realizar TAC y observación hospitalaria a pesar de TAC normal

 TCE GRAVES:

Tras reanimación, TAC y neurocirugía si la precisara, requieren ingreso en las unidades de

cuidados intensivos.

Es importante descartar previamente aquellos casos en los existan factores que causen

deterioro del nivel de conciencia como alcohol, drogas, shock, hipoxia severa o que haya

permanecido con ese nivel de conciencia al menos durante 6 horas.

Atendiendo a esta clasificación, los TCE moderados y graves deberían ser trasladados en

un primer momento a centros hospitalarios en los que se disponga de servicio de

neurocirugía, mientras que los leves sólo serían remitidos a estos centros en caso de que

presentaran TAC seriados patológicos, fracturas de cráneo, heridas abiertas, o aquellos en

los que la gravedad de las lesiones extracraneales dificulten seriamente el seguimiento

neurológico del paciente.

 TCE POTENCIALMENTE GRAVES

Se consideran TCE potencialmente graves, a todo impacto craneal aparentemente leve con

probabilidad de deteriorarse neurológicamente en las primeras 48 horas postraumatismo.

Precisamente puede existir mayor mortalidad relacionada con este tipo de traumatismos, ya

que existe una mayor probabilidad de que sean diagnosticados y tratados de forma

inadecuada. Se definen unos marcadores de gravedad en este tipo de TCE, como serían: el

mecanismo lesional (caídas, accidentes de tráfico...), la edad (al ser más frecuente en

adultos sobre todo mayores de 60 años), pérdida transitoria de la conciencia, la amnesia de

duración superior a 5 minutos, agitación, signos de focalidad neurológica, cefaleas y

vómitos.

FISIOPATOLOGÍA

Existen dos posibilidades fisiopatogénicas, la afectación focal y la difusa. La repercusión y

por tanto importancia del TCE se circunscribe al número de neuronas que mueren por

efecto del mismo, aceptando que un grupo de ellas sufre esta consecuencia inmediatamente

después del trauma, otro en las primeras 24 horas y un último grupo, quizás el más

numeroso, entre el 2º y 7º día, teniendo en éste una especial importancia la afectación

cerebral difusa postraumática.

Entre las alteraciones focales: destacan las contusiones y laceraciones, provocadas por

impacto directo sobre la zona, en ocasiones dentro de un mecanismo de autogolpeo del

cerebro con la estructura ósea craneal (mecanismo de aceleración) en cuyo caso la

localización más frecuente son los lóbulos frontales y temporales.

La Afectación Cerebral Difusa

Daño axonal difuso (DAD): Traduce la suma de un concepto clínico (coma traumático

prolongado) y un concepto anatomopatológico (alteración del citoesqueleto, con

degeneración del axón y desconexión del mismo o axotomía). Tras el TCE la secuencia

fisiopatogénica sería una primitiva excitación neuronal seguida de una inhibición,

produciéndose la pérdida de conciencia y la liberación masiva de iones al medio

extracelular. Con ello se pone en marcha la alteración axonal y mielínica, teniendo una

mayor expresividad entre las 24 y 48 h. postrauma. Tiene especial interés la aceleración que

sufre el cerebro durante el TCE, ya que cuanto más intensidad tiene mas acusado es el

grado de deslizamiento sufrido, factor que guarda una relación muy directa con el grado de

DAD.

Isquemia y edema cerebral: Consecuencias de una insuficiente perfusión cerebral. La

presión de perfusión encefálica es la resultante de la diferencia entre la presión arterial

media (PAM) menos la presión intracraneal (PIC), por tanto un descenso de la primera o un

aumento de la segunda influye negativamente en la perfusión cerebral, pudiendo inducir la

muerte celular. En éste mecanismo juega un papel de especial relevancia la hipoxia,

empeorando la situación al alterar la membrana celular (acumulo de Na+ intracelular que a

su vez genera una salida anómala de Ca++ de las mitocondrias al citoplasma), lo que da

lugar a la salida de componentes no celulares del torrente sanguíneo, principalmente

proteicos, al espacio extracelular, que desarrollan un efecto masa, aumentando el volumen

y la presión, cerrando el círculo con la aparición de mayor isquemia y edema regional.

 MECANISMOS LESIONALES

La lesión del tejido nervioso tiene lugar mediante distintos mecanismos lesionales que se

clasifican en:

1. Mecanismo lesional primario

2. Mecanismo lesional secundario

MECANISMO LESIONAL PRIMARIO:

Es el responsable de las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen inmediatamente

después y hasta las 6-24 horas del impacto. Obedece a dos tipos distintos: estático y

dinámico.

Dinámico:

Lesión por aceleración-desaceleración. Es el cráneo el que se desplaza tropezando en su

movimiento con un obstáculo y generando 2 tipos de movimientos: de tensión (elongación)

y de tensión-corte (distorsión angular). El impacto a su vez produce 2 tipos de efecto

mecánico sobre el cerebro: traslación y rotación; el primero causa el desplazamiento de la

masa encefálica con respecto al cráneo y otras estructuras intracraneales como la

duramadre, propiciando cambios de presión intracraneal (PIC) y el segundo hace que el

cerebro se retarde en relación al cráneo. Es responsable de la degeneración axonal difusa

que dará lugar al coma postraumático, contusiones, laceraciones y hematomas

intracerebrales. Originan las lesiones difusas.

Estático:

Existe un agente externo que se aproxima al cráneo con una energía cinética determinada

hasta colisionar con él. La energía cinética es proporcional a la masa y a la velocidad,

siendo estos dos parámetros de los que dependerá la gravedad de las lesiones resultantes. Es

responsable de fracturas de cráneo y hematomas extradurales y subdurales. Ocasionan las

lesiones focales.

 Hemorragia intracraneal:

Pueden ser clasificadas como meníngeas o cerebrales. El riesgo más importante derivado de

la aparición de un hematoma extradural es el desarrollo de hipertensión intracraneal súbita

con compresión rápida de estructuras cerebrales.

 Hemorragia epidural aguda:

Por ruptura de una arteria de la duramadre, generalmente la arteria meníngea media.

Los síntomas típicos serían pérdida de conocimiento seguida por un período lúcido,

depresión secundaria del nivel de conciencia y desarrollo de hemiparesia en el lado

opuesto.

 Hematoma subdural agudo: Mucho más frecuente que el anterior. Es el resultado

de la ruptura de venas comunicantes entre la corteza cerebral y la duramadre,

aunque también puede relacionarse con laceraciones cerebrales o lesiones de

arterias corticales.

 Contusión hemorrágica cerebral: Es la más frecuente tras un TCE. Más frecuente

en áreas subyacentes a zonas óseas prominentes (hueso frontal inferior, cresta

petrosa, etc), se presenta en la TAC como una mezcla de imágenes hipo e

 hiperdensas intracerebrales debido a múltiples lesiones petequiales dispersas en el

área lesionada, asociada con áreas de edema y necrosis tisular. También afecta con

cierta frecuencia a la región parasagital, mientras que rara vez se lesionan las

regiones occipitales y el cerebelo.

 Hematoma intraparenquimatoso cerebral: Área hiperdensa, intracerebral, de

límites bien definidos, que ha de tener un volumen superior a los 25 cm3 para que

se considere como lesión masa.

MECANISMO LESIONAL SECUNDARIO

Dependiente o no del impacto primario, se ponen en marcha una serie de alteraciones

sistémicas e intracraneales que agravan o producen nuevas lesiones cerebrales. Entre las

primeras, las de mayor repercusión serían las alteraciones hidroelectrolíticas (hipo e

hipernatremia), hipotensión, hipoxemia, coagulopatías, infecciones y alteraciones

gastrointestinales.

 Tromboembolismo pulmonar (TEP): Se trata de otra posible complicación tras un

TCE, debida a la inmovilidad a la que se encuentran sometidos estos pacientes,

situación que favorece la aparición de trombosis venosa profunda.

 Vasoespamo cerebral: Causado por la hemorragia subaracnoidea postraumática y

más fácil de detectar gracias a las técnicas de Doppler transcraneal, que es

considerado como Un indicador precoz y fiable de vasoespasmo. Se detecta

generalmente a las 48 horas tras el traumatismo y alcanza su máxima intensidad al

séptimo día. Si coexiste puede provocar un infarto cerebral.

  Convulsiones: Más frecuentes durante la fase aguda del TCE, incluso en el

momento del accidente. Pueden ser de dos tipos: generalizadas o focales, y cuando

son prolongadas pueden inducir hipertensión intracraneal, en base a un aumento del

flujo sanguíneo cerebral y del consumo cerebral de oxígeno.

 Otro tipo de lesiones: lesiones penetrantes: El traumatismo penetrante causa

rotura y desgarro directo del tejido encefálico. En lesiones a baja velocidad (heridas

por arma blanca) el daño se confina al tejido directamente golpeado, sin pérdida de

la conciencia en muchas ocasiones. Las contusiones penetrantes, a velocidad alta o

baja, rompen la piel, el cráneo y las meninges del encéfalo y por lo tanto propician

la contaminación del líquido cefalorraquídeo o del encéfalo por patógenos

infecciosos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En función de la relación cronológica entre las crisis y el TCE se conocen tres posibilidades

a) Crisis inmediatas: Aparecen en los primeros segundos o minutos tras el TCE.

b) Crisis precoces: Aparecen entre la primera hora y los 7 días postraumatismo.

c) Crisis tardías: Aparecen después de la primera semana del TCE y definen la existencia

de una epilepsia postraumática a partir de la segunda crisis (recurrencia que define el

concepto de epilepsia). Aparecen en el 50-60% de las ocasiones en el primer mes

postraumatismo, y se completa el 80-90% en el primer año.

SINTOMATOLOGIA

Generalmente los TCE dejan como secuelas defectos en la memoria (amnesia

principalmente anterógrada pero también retrógrada), cambios comportamentales (vg.,

irritabilidad) y defectos cognoscitivos más difusos (bradipsiquia, defectos atencionales,

disminución en la capacidad de concentración, etc.) (Ardila, 1985b).

Las secuelas cognoscitivas y comportamentales dependen de la severidad del

TCE. Los TCE leves pueden dejar secuelas mínimas que no imposibilitan al individuo

en su vida laboral y social; los graves, sin embargo, pueden dejar secuelas graves

que impiden una adecuada adaptación ulterior del paciente. Para medir la severidad

de los TCE se utilizan diversos criterios, como el puntaje obtenido en la Escala de

Glasgow, la duración del estado de coma y la ampliación del periodo de amnesia

postraumática.

CASO CLÍNICO

Película: Como si fuera la primera vez

Argumento

Henry Roth (Adam Sandler), un biólogo marino que vive en Hawaii, conoce a Lucy

Whitmore (Drew Barrymore), una profesora de arte, en una cafetería una mañana.

Casualmente, entablan relación pero pronto se descubre que Lucy sufre de amnesia

anterógrada a consecuencia de un accidente sufrido un año antes. El resultado es que no

tiene ningún recuerdo de nada que haya pasado entre el día del accidente y el presente,

porque Lucy es incapaz de convertir la memoria de corto plazo a largo plazo. Cada mañana

se despierta habiendo perdido toda la memoria del día anterior. Cree, inocentemente, que

cada día es 13 de octubre de 2002. Su hermano y padre actúan como si fuera ese día, el

cumpleaños del padre, para evitar que Lucy sufra y descubra el accidente.
Sufrió un grave daño en el lóbulo temporal en el accidente y el tejido dañado bloqueo la

capacidad de convertir la memoria de corto plazo en memoria d elargo plazo mientras

duerme a lo que el doctor le llamo, síndrome de Golfied.

Amnesia anterógrada

La amnesia anterógrada es un tipo de amnesia, o pérdida de memoria, donde los nuevos

acontecimientos no se guardan en la memoria a largo plazo, es decir, la persona afectada no

es capaz de recordar algo si deja de prestarle atención unos segundos.

Este tipo de amnesia es a menudo llamada «pérdida de memoria a corto plazo». Sin

embargo, técnicamente se usa el término amnesia anterógrada puesto que el problema no

está en la memoria inmediata sino en los recuerdos a largo plazo.

Las personas que sufren esta enfermedad teóricamente pueden recordar episodios

vividos antes del comienzo del trastorno, aunque casi todos los casos a largo plazo de

amnesia anterógrada están relacionados con la amnesia retrógrada.

La amnesia anterógrada puede afectar de manera diferente a los distintos tipos de memoria

(nuevos movimientos, palabras, sucesos del día, hechos históricos, etc.).

Algunos pacientes pueden aprender y recordar algún movimiento (como tocar una nueva

canción) y luego no acordarse de cuándo lo han aprendido.

Hay algunos casos de pacientes que aprendían y recordaban nuevas palabras o hechos

históricos (memoria semántica) pero no eran capaces de recordar algún suceso del día

anterior (memoria episódica).

Este trastorno neurológico se produce por lesiones en determinadas partes del cerebro

dedicadas a la memoria (como el hipocampo) y otras estructuras relacionadas con el lóbulo

temporal.
 Bibliografía

 Ardila, A., & Rosselli, M. (2007). Neuropsicología clínica. Editorial El Manual

Moderno.

 Fernández, C. C. (2010). Traumatismos craneoencefálicos. Protocolos Diagnósticos

de la AEP: Neurología Pediátrica, 118-128. Recuperado de:

https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/17-tce.pdf

 Luque, M. (2008). Traumatismo craneoencefálico. Adjunto de Urgencias del

Hospital Clínico Universitario de Málaga. Recuperado de:

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20

Emergencias/traucra.pdf

 Murillo Cabezas, Mª A. Muñoz Sánchez. Traumatismo craneoencefálico. Principios

de urgencias, emergencias y cuidados críticos. Samiuc. 1999.