Praktek Kepemimpinan dan Manajemen keperawatan Akper ‘Aisyiyah Bandung

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DI IGD

Nama Pasien : ……………………………………….. No. MEDREC : ……………………………………….
Umur : ……………………………..…th/bl/hr Tanggal masuk : ………………….…Pkl. ………WIB
Jenis kelamin : L / P , Kategori : Merah/Kuning/Hijau/Hitam Alamat : ………………………………………
PENGKAJIAN ABCDE DX. KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN IMPLEMENTASI PARAF
Keluhan utama □ Pola napas tidak efektif □ Atur posisi head tilt chin lift □ Atur posisi head tilt chin lift
……………………………………… □ Aktual □ Resiko □ Atur posisi jaw thrust □ Atur posisi jaw thrust
…… □ Bersihan jalan napas □ Lakukan finger sweep □ Lakukan finger sweep
Riwayat penyakit □ Resusitasi Jantung paru 30 : 2 □ Resusitasi Jantung paru 30 : 2
tidak efektif
……………………………………… (kompresi dada 30 nafas buatan 2) (kompresi dada 30 nafas buatan 2)
…………… □ Aktual □ Resiko □ Lakukan suctioning mucus □ Lakukan suctioning mucus
Tingkat kesadaran : □ Gangguan pertukaran □ Lakukan black blows/abdominal thrust □ Lakukan black blows/abdominal thrust
CM / Delirium / Samnollen / Coma gas □ Pasang pipa oro faring/mayo □ Pasang pipa oro faring/mayo
GCS : E ……… M ……. V ……… □ Aktual □ Resiko □ Pasang oksigen……...ltr/mnt per…… □ Pasang oksigen……...ltr/mnt per……
TTV : TD……mmHg, S…. °C, □ Syok Hipovolemik □ Pasang ETT □ Pasang ETT
N.….x/m, R..…x/m □ Aktual □ Resiko □ Pemberian cairan infus □ Pemberian cairan infus
TB / BB : ………...cm/……….Kg □ ………………………………….. □ …………………………………..
□ Syok Kardiogenik □ …………………………………..
□ ………………………………….. □ …………………………………..
A. Airway □ …………………………………..
□ Aktual □ Resiko □ ………………………………….. □ Pemberian therapy injek
□ Pangkal lidah jatuh □ Syok □ ………………………………….. □ ……………………….IM/IV/Drip
□ Benda asing Vasogenik/Anafilaktik □ Pemberian therapy injek □ …………………….....IM/IV/Drip
□ Sputum/secret banyak □ Aktual □ Resiko □ ……………………….IM/IV/Drip □ ……………………….IM/IV/Drip
□ Edema laring/faring □ Syok Neurogenik □ …………………….....IM/IV/Drip □ …………………….....IM/IV/Drip
□ Kejang; lama kejang ……….meniT □ Aktual □ Resiko □ ……………………….IM/IV/Drip □ Pasang NGT / Decompressi lambung
□ Frekwensi kejang ……x/……….. □ …………………….....IM/IV/Drip □ Pasang Catheter Urine / nelaton catheter
□ Perubahan perfusi
□ Area kejang ; total / lokal □ Pasang NGT / Decompressi lambung □ Resusitasi cairan pasien dehidrasi
jaringan □ Pasang Catheter Urine / nelaton catheter □ < 12 bln = 30 ml/kg Bb dlm 1jam
B. Breathing
□ Aktual □ Resiko □ Resusitasi cairan pasien dehidrasi □ < 12 bln = 70 ml/kg BB dlm 5 jam
□ Apneu □ Stridor □ Nyeri □ < 12 bln = 30 ml/kg Bb dlm 1jam □ > 12 bln = 30 ml / kg BB dlm 30 menit
□ Bradipnoe □ Ronchi □ Akut □ Kronis □ < 12 bln = 70 ml/kg BB dlm 5 jam □ > 12 bln = 70 ml / kg BB dalam 2,5 jam
□ Sindrome kompartemen □ > 12 bln = 30 ml / kg BB dlm 30 menit □ Resusitasi cairan luka Bakar total kebutuhan cairan :
□ Tachipnoe □ PCH (+)
□ Wheezing (+) □ □ > 12 bln = 70 ml / kg BB dalam 2,5 jam 2-4 cc kg BB x luas luka bakar
□ Aktual □ Resiko
□ Resusitasi cairan luka Bakar total kebutuhan Hasil penghitungan
lainnya……………. □ Hipertermia cairan : Total kebutuhan : …………cc
C. Circulation □ Hipotermia 2-4 cc kg BB x luas luka bakar  8 Jam ke-1 berikan ½ total kebutuhan
□ Syok Hiperglikemik Hasil penghitungan  16 jam selanjutnya berikan ½ total kebutuhan
□ Akral dingin □ Sianosis □ Syok Hipoglikemik Total kebutuhan : …………cc
□ Perdarahan mll  8 Jam ke-1 berikan ½ total kebutuhan
□ Kejang □ Berikan transfusi darah
……….……/…..…..cc
□ Aspirasi  16 jam selanjutnya berikan ½ total □ Jenis ; WB/PRC/Trombosit/……….
 Praktek Kepemimpinan dan Manajemen keperawatan Akper ‘Aisyiyah Bandung

□ CRT >2 detik □ Nadi tdk □ Keracunan kebutuhan □ Gol darah/jumlah O/A/B/AB…...labu
teraba □ Diare □ Hentikan perdarahan
□ Turgor jelek □ Conjtv Anemi ………………………… □ Berikan transfusi darah □ Pembebatan/depp
□ Diare, frekw...................x/hari □ Jenis ; WB/PRC/Trombosit/………. □ Pasang Bidai
…
□ Distensi abdomen (+) / Ascites □ Gol darah/jumlah O/A/B/AB…...labu □ Bilas lambung
□ Muntah; cairan lambung /darah ; ………………………… □ …………………………………
□ Hentikan perdarahan
….…x … □ …………………………...........
□ Pembebatan/depp
□ Luka bakar, Luas……… % ………………………… □ Pasang Bidai □ Pemeriksaan lab darah / urine
Grade……. … □ Bilas lambung □ AGD
□ Edema ekstremitas / anasarka □ ………………………………… □ Gula Darah
□ Icteric ; sclera / permukaan kulit □ …………………………........... □ Trombosit
tubuh □ Pemeriksaan lab darah / urine □ ………………………………….
□ Melena ; ………..cc, frekw ; □ AGD □ ………………………………….
………..x □ Gula Darah □ ………………………………….
□ Keringat banyak sekali □ Trombosit □ ………………………………….
□ Distensi kandung kemih (+) □ …………………………………. □ Atur posisi tidur ; head up ….° atau..….
D. Disability □ ………………………………….
□ …………………………………. □ Monitoring lab serial…….tiap……jam
□ Pupil anisokor ; □ ………………………………….
ka/ki………/.……mm □ Atur posisi tidur ; head up ….° atau..…. □ Monitoring TTV tiap ……….menit/jam
□ Fraktur terbuka/tertutup
□ Fraktur/deformitas daerah □ Monitoring lab serial…….tiap……jam □ Monitoring intake-output tiap ….…jam
…...………..
□ ROM
E. Exposure □ Monitoring TTV tiap ……….menit/jam

□ Luka / benjolan daerah □ Monitoring intake-output tiap ….…jam

…………….