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TP 17

MISE AU POINT

Risques infectieux des fumées


laser : exemple des
papillomavirus humains
AUTEURS :
S. Peyrot, G. Brochard, C. Le Bâcle, département Études et assistance médicales INRS
en
résumé

Lors du traitement par MOTS CLÉS


laser de lésions cutanées Risque
ou muqueuses dues à des biologique /
papillomavirus humains Laser /
(lésions HPV), le personnel Fumée / Personnel
médical peut être exposé soignant /
par voie respiratoire à ces Milieu de soins /
Chirurgie
virus par le biais des fumées
chirurgicales. Une revue
de la littérature et une

© Photo Alto
enquête sur les pratiques
en milieu hospitalier ont
conduit à proposer des pistes
d’amélioration de la sécurité

E
des soignants exposés.

n santé au travail, les courant du traitement de ces diffé-


fumées chirurgicales constituent rentes lésions virales. Le nombre de
une nuisance pour le personnel du soignants potentiellement expo-
bloc opératoire [1]. La question du sés aux fumées laser provenant du
risque infectieux lié à ces fumées traitement de ces lésions HPV est
revient régulièrement, en parti- important. Ces personnels relèvent
culier depuis que l’usage du laser de différentes spécialités comme la
s’est répandu en chirurgie pour de dermatologie, la gynécologie, l’oto-
nombreuses indications. Deux cas rhinolaryngologie, la pédiatrie...
d’infections respiratoires à papillo- Contrairement à d’autres pays, la
mavirus chez des soignants expo- France ne dispose pas de réglemen-
sés à la fumée laser ont été décrits tation ni de recommandation offi-
dans la littérature (encadré 1). cielle sur la prévention contre les
L’infection par le papillomavirus risques infectieux liés aux fumées
humain (HPV) est très répandue. laser.
Les lésions cliniques sont variées Une revue de la littérature et une
et incluent notamment les verrues enquête sur les pratiques en milieu
ano-génitales ou condylomes, le hospitalier ont fait l’objet d’une
cancer du col de l’utérus, les verrues thèse en médecine du travail [4]
cutanées et la papillomatose laryn- qui a conduit à proposer des pistes
gée. Le traitement par laser fait d’amélioration de la sécurité des
partie de l’arsenal thérapeutique soignants exposés.

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MISE AU POINT
Risques infectieux des fumées laser
Exemple des papillomavirus humains

,Encadré 1

> CAS CLINIQUES PUBLIÉS


Cas cliniques publiés l’existence d’un épisode de pneumonie avec leucocytopénie
Deux cas cliniques d’infection respiratoire à HPV chez le 6 mois avant le diagnostic de papillomatose laryngée.
personnel de santé, suspectés être d’origine professionnelle, Elle avait exercé à plusieurs reprises la fonction d’aide
ont été publiés. opératoire lors de l’exérèse au laser de condylomes ano-
génitaux. L’évolution de son infection à HPV a été marquée
Le premier cas [2], publié en 1991, est rapporté chez un par la survenue de plusieurs récidives. L’étude du poste de
chirurgien viscéral de 44 ans travaillant dans un hôpital travail a révélé que l’infirmière a travaillé sans protection
d’Oslo et ayant été exposé aux fumées laser lors de respiratoire et sans dispositif de captage adéquats. Il n’y
traitements de lésions ano-génitales à HPV. Il a développé a pas eu d’identification des HPV ni dans les lésions de
des lésions laryngées multiples, dues à HPV de type 6 et l’infirmière ni dans les lésions des patients traités. Il est
11. Ces virus, isolés des lésions du chirurgien, sont connus permis de penser que la baisse des défenses immunitaires
pour provoquer des lésions ano-génitales comme celles a pu, lors de la reprise du travail, favoriser l’infection
traitées par le chirurgien. Celui-ci a été soigné par exérèse laryngée de l’infirmière par des HPV contenus dans les
des lésions à HPV au laser. Il n’a pas eu de récidive jusqu’à fumées laser provenant des lésions des patients (les HPV 6
l’année de publication de ce cas. L’étude du poste de et 11, principaux agents de condylomes ano-génitaux, sont
travail du chirurgien a révélé des mesures de prévention également agents de la papillomatose laryngée).
inadaptées contre les risques infectieux des fumées laser :
absence de système d’aspiration à la source, utilisation de Pour ces deux cas, la question du risque de transmission
masques inappropriés contre le risque infectieux. L’origine du HPV lors des activités professionnelles est difficile
professionnelle de sa contamination a donc été fortement à apprécier car le virus peut rester à l’état latent
suspectée. dans l’organisme pendant plusieurs années après la
Le deuxième article [3], publié en 2003 en Allemagne, contamination. Cependant, la localisation laryngée des
décrit le cas d’une infirmière en chirurgie gynécologique lésions oriente vers une contamination possible par
victime d’une papillomatose laryngée qui a bénéficié inhalation des fumées laser contenant des particules
d’une reconnaissance en maladie professionnelle. Les infectantes de HPV.
antécédents médicaux de cette patiente retrouvaient

voies aérodigestives supérieures. Mais les co-infections par des papil-


PAPILLOMAVIRUS HUMAINS D’autres ont un tropisme cutané lomavirus de différents types sont
[5] spécifique. Tous ont pour caractéris- fréquentes et une infection à HPV
tique essentielle de favoriser la pro- peut associer des HPV-HR et des
PROPRIÉTÉS lifération bénigne ou maligne des HPV-BR.
Les papillomavirus sont des virus cellules qu’ils infectent.
extrêmement répandus, spécifiques > PAPILLOMAVIRUS À BAS RISQUE
de l’homme ou d’une espèce ani- PATHOLOGIES ASSOCIÉES (HPV-BR)
male. Ce sont des virus à acide dé- AUX HPV La plupart des HPV entraînent
soxyribonucléique (ADN), non en- (tableau 1) des lésions bénignes, comme par
veloppés, de petite taille, à tropisme Les pathologies associées aux HPV exemple les HPV 1 et HPV 2 qui sont
épithélial. La capside (structure chez l’homme varient selon le géno- à l’origine des verrues cutanées et
protéique entourant le génome) des type impliqué. Parmi les différents plantaires, ou les HPV 6 et HPV 11
HPV les rend extrêmement résis- types, il faut distinguer les HPV dits qui représentent plus de 85 % des
tants dans le milieu extérieur facili- à haut risque (HPV-HR) dont les HPV impliqués dans les verrues
tant ainsi leur transmission. lésions provoquées ont un risque ano-génitales (condylomes acu-
Il existe plus de 100 types de HPV élevé d’évolution vers un cancer et minés). Les mêmes HPV 6 et HPV
parmi lesquels plus de 40 ont un les HPV dits à bas risque (HPV-BR) 11 peuvent également provoquer
tropisme muqueux et peuvent in- car ils ne sont pas, en général, asso- une autre maladie, la papilloma-
fecter le tractus ano-génital et les ciés au développement d’un cancer. tose laryngée. Toutes les parties de

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l’arbre respiratoire peuvent être at- ,Tableau I
teintes, depuis les narines jusqu’au
parenchyme pulmonaire, avec une > TYPES DE HPV LES PLUS FRÉQUEMMENT RENCONTRÉS, LÉSIONS
prédilection pour le larynx. Ce fait PROVOQUÉES ET LEUR CLASSEMENT PAR LE CENTRE INTERNATIONAL DE
important doit être pris en compte RECHERCHE SUR LE CANCER (CIRC)
lors de l’évaluation du risque des soi- Type HPV Tropisme Lésions Classement CIRC
gnants exposés par voie aérienne
aux fumées laser, en particulier lors HPV1 et HPV2 Cutané OVerrues cutanées Non classés
OVerrues plantaires
du traitement des condylomes acu-
minés. HPV6 et HPV11 Muqueux OCondylomes acuminés Groupe 3*
OPapillomatose laryngée
> PAPILLOMAVIRUS À HAUT RISQUE
(HPV-HR)
HPV16 et HPV18 Muqueux ONéoplasies cervicales intra- Groupe 1**
Certains HPV sont impliqués dans
épithéliales
de nombreux cancers en différents OCancer du col de l’utérus

sites. OCancer de la sphère ano-génitale

(anus, vulve, vagin, pénis)


OCancer de la sphère ORL (cavité
Sphère ano-génitale buccale, amygdales, pharynx,
Les HPV-HR sont responsables de la larynx)
quasi-totalité des cancers du col uté- * Groupe 3 : L’agent est inclassable quant à sa cancérogénicité pour l’homme
rin, en particulier deux d’entre eux, ** Groupe 1 : L’agent est cancérogène pour l’homme
puisque le HPV 16 et le HPV 18 sont
à l’origine d’environ 70 à 90 % de ces
cancers selon les pays, et de plus de reuse très faible mais certaines pique. Les infections à HPV sont le
60 % des néoplasies intra-épithé- formes de papillomatose laryngée plus souvent transitoires. La plupart
liales cervicales (CIN) de grade 3. Les sont liées à des HPV-HR, majoritai- régresse en 1 an à 18 mois, mais 10
HPV-HR, essentiellement le HPV rement le HPV 16, avec un risque à 20 % persistent et exposent, en
16, sont aussi associés à la grande très augmenté de transformation cas de HPV-HR, au développement
majorité des cancers du vagin et de en dysplasie de haut grade, en car- éventuel d’un cancer. Celui-ci est
la région anale et à des cancers de la cinome in situ ou en carcinome précédé de lésions dysplasiques,
vulve et du pénis. épidermoïde infiltrant. Toutefois, le dont les plus sévères pourraient
déterminisme entre HPV et cancé- apparaître parfois rapidement
Sphère ORL rogénèse des voies aérodigestives après l’infection (entre 1 et 2 ans) [5].
L’intoxication alcoolo-tabagique est supérieures est loin d’être aussi C’est la persistance de l’infection à
classiquement le facteur causal clair que celui qui existe entre HPV HPV-HR qui est le principal facteur
majeur des cancers de la sphère et cancer du col utérin. de risque de développement des
ORL, mais les papillomavirus jouent lésions préinvasives et invasives du
eux aussi un rôle pour un certain ÉVOLUTION DES INFECTIONS col de l’utérus.
nombre de ces cancers [6]. Les HPV- À HPV En cas de régression des lésions, il
HR seraient impliqués dans environ L’infection par les HPV est très fré- est difficile de savoir si l’infection
25 % des cancers de l’oropharynx, quente. À l’âge de 20 ans, près de est totalement éliminée ou si elle
toutes localisations confondues, et 40 % des jeunes femmes sont infec- persiste sous forme latente. L’infec-
dans au moins 50 % des cancers de tées. Un deuxième pic est observé tion latente peut, sous l’influence
l’amygdale. Le HPV 16 est le plus fré- chez les femmes au moment de la de certains facteurs (immunodé-
quemment en cause. ménopause. Le portage (ou la conta- pression, par exemple) évoluer à
La transformation maligne d’une mination) chez les hommes est nouveau vers une reprise de la pro-
papillomatose laryngée est rare, tout aussi fréquent. Selon certaines lifération des cellules infectées et la
elle survient chez seulement 3 % à études, des HPV ont été retrouvés formation des lésions dues au HPV.
7 % des patients. Les papilloma- dans près de 20 % des cas dans la La réponse immune est essentiel-
toses associées aux HPV 6 ou 11 muqueuse des voies respiratoires lement spécifique du type de HPV.
(donc non oncogènes) ont un supérieures ne présentant pas Néanmoins une protection croisée
risque de transformation cancé- d’anomalies à l’examen macrosco- est observée pour certains HPV.

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MISE AU POINT
Risques infectieux des fumées laser
Exemple des papillomavirus humains

Face à une contamination par des la possibilité d’une transmission Les divers caractéristiques et para-
HPV, la réponse immunitaire in- verticale, de la mère à l’enfant au mètres de réglage du faisceau (lon-
duite est très variable d’un individu moment de l’accouchement. Cer- gueur d'onde, durée de l'exposition,
à l’autre en fonction de facteurs tains auteurs discutent la possibili- énergie délivrée) lui confèrent la
génétiquement déterminés. Cette té d’une contamination précoce en possibilité d'induire dans les maté-
variabilité conditionne le risque période post-partum ou périnatale, riaux et tissus biologiques des ef-
de persistance virale et le risque lors des soins à l’enfant. Une conta- fets thermiques, photochimiques,
de survenue de tumeurs. L’immu- mination par passage transplacen- photoablatifs ou disruptifs sur les
nité cellulaire joue un rôle majeur taire a également été évoquée. tissus vivants. L'effet thermique
dans la régression de l’infection et résulte de l'absorption par les tis-
la prévention des réinfections avec TRAITEMENT sus de l'énergie transportée par
un même type viral. La réponse hu- En fonction du type de lésions le faisceau laser et de sa dégrada-
morale prévient l’infection de nou- et de leur localisation, différents tion locale en chaleur. Cette action
veaux sites et les réinfections par la traitements de l’infection par les constitue de très loin le mécanisme
présence d’anticorps neutralisants. HPV sont utilisés, notamment la prédominant dans les applications
L’altération des défenses immuni- cryothérapie, l’exérèse chirurgica- thérapeutiques du laser, en parti-
taires cellulaires, spontanée (fac- le, un traitement kératolytique ou culier en chirurgie. Les effets obte-
teurs génétiques) ou acquise (ma- antiviral... Le traitement au laser nus varient de l'hyperthermie à la
ladies, traitements...), augmente fait partie de l’arsenal thérapeu- coagulation, voire à la volatilisa-
la persistance et la fréquence, non tique courant de certaines lésions tion du tissu, en fonction du degré
seulement des infections HPV-HR, dues aux HPV. Mais quelle que soit d'échauffement et de la durée de
mais aussi des infections bénignes, la méthode thérapeutique utilisée, l'exposition.
condylomes ou lésions cutanées. aucune ne permet l’éradication du Lors du traitement laser, les tissus
virus, ce qui explique la fréquence infectés sont échauffés et vola-
TRANSMISSION des récidives, ce d’autant plus que tilisés. Le terme « fumées laser »
Les papillomavirus sont essentiel- le virus persiste en zone périlésion- désigne la fumée dégagée par les
lement transmis d’un individu à un nelle. La chimiothérapie et la radio- cellules lors de cet échauffement.
autre par contact direct de peau à thérapie font partie du traitement Cette fumée est composée à 95 %
peau ou de muqueuse à muqueuse. des lésions cancéreuses. de vapeur d'eau et à 5 % de subs-
Chez un même individu, le virus Il existe actuellement deux vaccins tances nocives, parmi lesquelles se
peut se propager après desqua- développés contre le HPV dans le trouvent des substances chimiques
mation des cellules infectées d’un cadre de la prévention du cancer du toxiques (oxydes d’azote et de
épithélium à un autre par un phé- col de l’utérus. Le vaccin quadriva- soufre, ammoniac…), des particules
nomène d’auto-inoculation. Cette lent protège contre les infections de taille respirable, des cellules
transmission par contact serait par les HPV 6, 11, 16 et 18, le vaccin viables, des bactéries et des virus.
favorisée par les microabrasions bivalent contre les HPV 16 et 18. La vapeur d’eau sert de véhicule à
cutanées ou muqueuses. La trans- ces différents composants [1].
mission par les mains, le linge ou
les surfaces contaminées paraît
également possible. L’infection par LASER ET FUMÉES LASER
les HPV est la plus fréquente des in- FUMÉES LASER ET HPV
fections sexuellement transmises. Le laser (lumière amplifiée par
Les lésions bénignes sont très conta- stimulation d’émission de rayon- PRÉSENCE DE HPV DANS LES
gieuses, puisqu’associées à une nements) est une source de rayon- FUMÉES LASER
(1) La charge virale charge virale (1) élevée, alors que les nements optiques cohérents (les Plusieurs études [4] ont mis en évi-
est la quantité lésions précancéreuses ou cancé- ondes qui constituent le faisceau dence la présence d'ADN de HPV
de virus présente reuses associées aux HPV-HR sont sont en phase), incorporée dans un dans la fumée de traitement au
dans un milieu
peu contagieuses, du fait de l’inté- appareil, émettant un faisceau de laser de lésions chez l’homme, sans
biologique donné
gration des virus au génome des cel- rayonnements monochromatiques préjuger du caractère infectieux
lules infectées et de la faible produc- (c'est-à-dire ayant une longueur de cet ADN. Cela a été prouvé aussi
tion virale en surface des cellules. d'onde définie) ultraviolets, visibles bien lors du traitement de verrues
Les études suggèrent également ou infrarouges [7]. plantaires que de condylomes ano-

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génitaux ou de néoplasies cervicales Compte tenu de la spécificité d’es- sont donc plus ou moins à risque
intra-épithéliales ou de papillomes pèce et de la difficulté à cultiver ces de contaminer les voies aériennes
laryngés. Lors du traitement par virus, le potentiel infectieux des HPV des soignants suite à l’inhalation de
laser, ces particules d'ADN peuvent retrouvés dans les fumées de traite- fumées laser. Le risque est plus im-
circuler à des vitesses élevées et sur ment laser de lésions humaines à portant d’une part lorsque la charge
des distances pouvant aller jusqu'à HPV s'est révélé difficile à détermi- virale des lésions traitées est élevée
2 mètres du champ opératoire. ner. Par ailleurs, les études mettant et d’autre part lorsque qu'il s'agit
en évidence la présence d’ADN de d'un HPV-HR.
POTENTIEL INFECTIEUX HPV dans les fumées laser n’ont pas Le plus grand risque de contracter
DES PARTICULES DE toujours pu préciser si l’ADN retrou- des lésions par inhalation est en as-
PAPILLOMAVIRUS RETROUVÉES vé était sous forme de virions ou sociation avec le traitement des lé-
DANS LES FUMÉES LASER non. Les données bibliographiques sions génitales à HPV-BR 6 et 11 car
La présence d'ADN nu de HPV est- ne permettent pas à l’heure ac- ces types de HPV les plus fréquem-
elle une condition suffisante pour tuelle d’obtenir une représentation ment retrouvés dans les verrues
contaminer les personnes expo- nette du risque infectieux associé à génitales sont aussi capables d’in-
sées à la fumée ou l’ADN doit-il être l’exposition aux fumées laser chez fecter la muqueuse des voies res-
sous forme de virions pour être l’homme dans les conditions réelles. piratoires. Ces verrues génitales en
infectant ? (encadré 2) Néanmoins, la présence de frag- phase proliférative contiennent de
En expérimentation animale [4], ments de papillomavirus humain grandes quantités de virions. Elles
il a été prouvé in vitro que l’ADN ayant conservé leur pouvoir infec- peuvent également être très nom-
de papillomavirus bovin, retrouvé tieux dans les fumées laser de lé- breuses et parfois volumineuses,
dans les fumées de fibropapillomes sions à HPV est actuellement forte- de telle sorte que les masses de tis-
bovins traités au laser, garde un po- ment suspectée. Le risque, s’il existe, sus à retirer sont très importantes
tentiel infectieux. Les résultats de ce paraît peu important mais ne doit ce qui peut augmenter l’intensité
test ont montré qu'une proportion pas être négligé en raison des consé- et la durée d’exposition des soi-
significative de l'ADN viral détecté quences d’une infection respiratoire gnants (photos ci-dessous).
dans la fumée était sous forme de à papillomavirus. Il y aurait potentiellement plus de
virions. virions libérés lors du traitement
ÉVALUATION DU RISQUE des lésions génitales bénignes à
,Encadré 2 Le degré de risque dépend à la fois HPV que lors du traitement des
de la nature du danger (le type de lésions du cancer génital à HPV. Le
> PAPILLOMA
PAPILLOMAVIRUS
P AVIRUS : HPV, HPV-BR ou HPV-HR) et de la génome des HPV-BR n’est pas inté-
ADN NU,, V
VIRION
IRION nature de l'exposition (charge virale gré au génome de la cellule hôte
ET INFECTIOSITÉ élevée, présence d’ADN sous forme comme c’est le cas pour les HPV-
de virions). Selon la spécialité mé- HR responsables de lésions de haut
Les virions se forment uniquement
dico-chirurgicale, les lésions traitées grade ou de cancer (HPV 16 et 18).
au niveau des cellules épithéliales
différenciées les plus externes.
Un virion est une particule virale
complète, en situation extracellulaire
et capable de survivre sous forme
cristalline et d'infecter une cellule
vivante. Cette particule comprend
le matériel génétique (ADN) et la
capside. C'est l'interaction entre
les protéines de la capside et des
récepteurs à la surface de l'épithélium
d’une cellule qui conditionne l'entrée
© INRS

du virus dans la cellule. Ainsi, au-moins


en théorie, les virions représentent un
risque d’infection plus élevé que l'ADN Traitement des lésions génitales au laser : à gauche avant l'intervention, à droite après celle-ci.
viral nu.

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MISE AU POINT
Risques infectieux des fumées laser
Exemple des papillomavirus humains

Ces lésions contiennent habituel- à une faible puissance rendait plus posées ci-dessous afin d’améliorer
lement peu de virions, ce qui, théo- probable la présence de virus viable la prévention des risques infectieux
riquement, diminue le risque de dans les fumées laser. Par ailleurs, liés aux fumées laser.
contamination du tractus respira- l’utilisation d’une faible intensité
toire (encadré 2). Néanmoins, il faut nécessite un temps de contact plus PRÉVENTION
rappeler que le HPV 16 est de loin la long et dégage plus de fumée, d’où ORGANISATIONNELLE
cause la plus fréquemment retrou- une exposition plus importante des Il est nécessaire d’envisager la mise
vée parmi les 25 % de cancers des soignants. L’utilisation du laser avec en place d’un programme standar-
voies aérodigestives supérieures un réglage de sa puissance optimisé disé de prévention, de formation et
sans origine identifiée (ni alcool ni par rapport à la nature des tissus d’information concordant au sein
tabac) [6]. à traiter permettrait de réduire ce des hôpitaux afin d’homogénéiser
L’exposition aux fumées laser lors risque. la prévention contre les risques
du traitement de lésions laryn- liés aux lasers et notamment les
gées est considérée comme étant risques infectieux liés aux fumées
moins à risque du fait du peu de laser.
virus retrouvé dans ces lésions et RECOMMANDATIONS EN Au niveau de l’établissement, il est
des masses de tissus à traiter géné- FRANCE SUR LA PRÉVENTION proposé de nommer un respon-
ralement moins importantes. Par CONTRE LES RISQUES DES sable de sécurité laser « établis-
ailleurs, l’exérèse microlaryngo- FUMÉES LASER sement » et au niveau de chaque
scopique présente l’avantage de se salle de traitement, un responsable
pratiquer à travers un tube fermé, Les recommandations en termes sécurité laser « salle ». La nature de
ce qui facilite l’aspiration d’un de sécurité lors de l’utilisation de ces deux responsables de sécurité
maximum de fumées. Le risque laser élaborées jusqu’à ce jour en est laissée à la libre appréciation
de développer un papillome après France ont pour seul but de limiter de chaque établissement. Le res-
exposition à la fumée laser lors du les risques de brûlures pour l’œil ponsable sécurité « établissement »
traitement des lésions laryngées et la peau, et de prévenir le risque pourrait, par exemple, être un ingé-
est probablement très bas. incendie. nieur biomédical et le responsable
Les lésions cutanées à HPV 1 ont La France ne dispose pas de régle- sécurité « salle », une infirmière.
habituellement les plus hautes mentation ni de recommandation Le responsable sécurité laser « éta-
concentrations de particules virales officielle sur la prévention contre blissement », en concertation avec
et presque tous les ADN viraux dans les risques infectieux liés aux les utilisateurs et le médecin du
les lésions à HPV 1 sont retrouvés fumées laser, contrairement aux travail, pourrait diriger une éva-
sous forme de virions. Les lésions à pays de l’Europe du nord et à ceux luation des risques liés aux lasers
HPV 2 ont généralement une plus du continent nord-américain. La présents dans l’établissement et
basse concentration de virions que norme ANSI Z136.1, préparée par mettre en place un programme
celles à HPV 1. Toutefois, les lésions l’American National Standards Ins- de prévention consigné dans les
causées par HPV 1 ou 2, les différents titute, décrit les méthodes de travail protocoles d’utilisation des lasers.
types de verrues cutanées et plan- sécuritaires à respecter (encadré 3). Ce programme doit proposer des
taires, sont bénignes. La probabilité Elle recommande l’établissement mesures de prévention collective et
d'infection des muqueuses laryn- (2) Les classes de d’un programme de sécurité des individuelle, ainsi que des mesures
gées par un HPV 1 ou 2 présents danger des lasers lasers pour les lieux de travail où de suivi permettant de s’assurer du
dans les fumées laser de lésions trai- sont définies l’on se sert de lasers de classe 3B ou bon fonctionnement et de la bonne
par la norme EN
tées est nulle car ces types de HPV 60825-1/A2. En
4 (2). Ces mesures pourraient servir utilisation des équipements de
ne se développent pas au niveau des pratique médico- de base à l’élaboration d’un pro- protection, de leur efficacité et du
muqueuses respiratoires. chirurgicale, les gramme cohérent dans les hôpi- maintien de la compliance au fil du
Certains paramètres de réglage des lasers employés taux français où le laser est utilisé. temps. C’est également lui qui doit
lasers sont également associés à un appartiennent Après l’étude de la littérature et des mettre en place des procédures de
à la classe 4 :
risque plus important de retrouver laser capable
recommandations internationales recueil et d’analyse de tout inci-
des particules virales infectantes de produire des et après les observations faites dent, même mineur, survenu lors
dans les fumées dégagées. Il a été réflexions diffuses dans différents services hospita- de l’utilisation d’un laser et en reti-
démontré que l’utilisation du laser dangereuses. liers, plusieurs mesures sont pro- rer les conclusions nécessaires.

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,Encadré 3

> EXEMPLES DE PRÉCONISATIONS SELON LA NORME AMÉRICAINE ANSI Z136.1


Les grandes lignes d’un programme de sécurité à Mesures d’ingéniérie
mettre en place en entreprise pour l’emploi des lasers - Ventilation par aspiration à la source.
de classe 3B et 4 peuvent être ainsi définies : - Méthodes de sécurité intégrée (i.e. commandes automatiques
« Mesures administratives d’obturation pour protéger les yeux de l’utilisateur du faisceau
- Politique écrite sur la sécurité des lasers. laser réfléchi).
- Affichage de panneaux d’avertissement. - Mécanisme de verrouillage et clef de commande pour
- Définition de l’autorité et des responsabilités attribuées au interdire toute mise en marche non autorisée du laser.
responsable de la sécurité des lasers concernant l’évaluation et - Suppression des surfaces réfléchissantes présentes dans la
la maîtrise des risques liés au laser. pièce.
- Gestion des incidents et des accidents, y compris le - Couvre-fenêtre pour absorber le faisceau laser diffusé.
signalement, les enquêtes, les analyses et les mesures de - Verrouillages intégrés aux panneaux d’accès et obturation
correction. automatique pour protéger le personnel chargé de l’entretien.
- Formation et instruction du personnel chargé de l’utilisation - Verrous de sécurité ou verrouillage des commandes pour
et de l’entretien des lasers. interdire tout accès non autorisé à la zone des lasers sous
- Constitution d’un comité sur la sécurité des lasers. surveillance.
- Établissement d’un programme d’assurance qualité, y Protection individuelle
compris l’inspection régulière des appareils au laser. - Protection oculaire appropriée.
- Système de jumelage (compagnonnage) durant les travaux - Appareil de protection respiratoire adéquat.
d’entretien pour assurer la fourniture des premiers soins et - Gants et vêtements protecteurs.
l’appel à l’aide en cas de blessures ou d’accident. - Programme de formation des employés relative à l’utilisation
- Examen de la vue à intervalles réguliers. et à l’entretien de l’équipement de protection individuelle. »

Au niveau de la salle de traitement, tion de la salle (renouvellement de en ligne, positionnés correctement,


le responsable sécurité laser « salle » l’air 15 à 20 cycles/heure). et que la fente est propre. Un indi-
doit s’assurer que les mesures de cateur de changement de filtre doit
prévention sont bien respectées > ASPIRATION LOCALE être présent sur l’unité ou une pro-
pendant les traitements. L'aspiration des fumées laser au cédure préventive de maintenance
plus proche de leur source et au fur doit être établie afin de surveiller la
MESURES DE PROTECTION et à mesure de leur production est durée de vie du filtre et son effica-
COLLECTIVE une des mesures de protection les cité résiduelle et de prévoir un rem-
plus efficaces contre les irritations placement avant qu’il ne devienne
> SIGNALISATION au niveau des yeux, du nez et des saturé et donc inefficace.
Pendant l’utilisation du laser, l’ac- poumons, et elle réduit l’exposition Les unités portables utilisant des
cès de la salle doit être réglementé aux agents infectieux. filtres jetables sont facilement in-
(pictogramme laser apposée sur La première étape est de choisir tégrables dans la plupart des blocs
la porte, lumière rouge…) afin de entre un système d’aspiration cen- opératoires et constituent le plus
tenir à l’écart des fumées laser les trale avec raccord fixé au mur et un souvent la solution la plus écono-
employés du service non indispen- système d’aspiration portable. Les mique, la plus pratique et la plus
sables aux interventions. critères à prendre en compte sont efficace. Un système mobile d'aspi-
l’encombrement physique du sys- ration a souvent une capacité d’as-
> VENTILATION GÉNÉRALE tème, l’importance du bruit délivré piration plusieurs fois supérieure
La ventilation générale est insuf- lors de sa mise en marche et son aux systèmes d'aspiration muraux
fisante en elle-même pour capter efficacité. classiques.
à leur point d’origine les fumées Les usagers des systèmes muraux La buse d’aspiration des dispositifs
générées par les lasers. Toutefois, il d’aspiration doivent s’assurer que mobiles de captage des fumées
faut s’assurer de la bonne ventila- des filtres appropriés sont utilisés chirurgicales ou du système d’aspi-

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MISE AU POINT
Risques infectieux des fumées laser
Exemple des papillomavirus humains

ration du bloc doit être maintenue utilisé, ainsi qu’une protection de fragments de papillomavirus hu-
au plus près du site opératoire, si respiratoire. Les masques chirurgi- main ayant conservé leur pouvoir
possible à moins de 1 cm des lésions, caux classiques ont pour fonction infectieux dans les fumées laser de
pour capturer de façon efficace les de protéger les patients des gout- lésions à HPV est fortement suspec-
contaminants aéroportés générés. telettes orales ou nasales de toute tée. Plusieurs auteurs et organismes
L’évacuateur de fumée doit être ac- personne présente dans le bloc de prévention considèrent donc
tivé à chaque fois que des particules opératoire. Les masques chirurgi- que les fumées laser présentent un
aéroportées sont produites. caux ne conviennent donc pas pour risque de contamination pour les
Les évacuateurs de fumée portables assurer la protection respiratoire soignants.
utilisent un ou plusieurs types dif- du personnel médical vis-à-vis des Bien que pouvant apparaître peu
férents de filtres et d’absorbeurs qui risques biologiques (papillomavi- important, ce risque ne doit pas être
requièrent un contrôle et un rem- rus, autres virus, bactéries, cellules négligé en raison des conséquences
placement régulier. Les filtres usa- cancéreuses). d’une atteinte respiratoire à papillo-
gés doivent être considérés comme Il existe certes des masques chirur- mavirus. Deux cas d’infection HPV
présentant un risque infectieux et gicaux vendus comme assurant au niveau laryngé chez le personnel
doivent être éliminés de façon sécu- une protection « spéciale laser ». La de santé, possiblement d’origine
risée dans la filière des déchets d’ac- protection supplémentaire appor- professionnelle, décrits dans la litté-
tivité de soins à risques infectieux tée par le masque laser en situation rature, doivent alerter.
(DASRI). de travail par rapport aux masques Pour les personnels de santé, les
chirurgicaux semble être minime, fumées des traitements laser des lé-
INFORMATION ET alors que selon certaines études, sions génitales sont les plus à risque
FORMATION DES EMPLOYÉS l’appareil de protection respiratoire du fait de l’aptitude des principaux
Les personnes travaillant dans les FFP2 apporte une protection 27 fois types de HPV infectant les voies
salles d'opération peuvent davan- plus élevée que le masque laser [8]. génitales à infecter également les
tage se protéger des fumées et Les demi-masques de filtration des voies respiratoires. L’exposition aux
adapter leurs pratiques de manière particules répondant à la norme EN fumées laser lors du traitement de
à minimiser les risques si elles 149:2001 + A1:2009 (filtre de classe lésions laryngées est considérée par
connaissent les mécanismes de pro- FFP2 au moins) constituent donc les auteurs comme étant moins à
duction, les risques ainsi encourus une protection appropriée contre risque du fait de la technique opé-
et les possibilités de se protéger. Il les composants particulaires des ratoire et d’une charge virale moins
apparaît important d’informer sur fumées chirurgicales, en particulier élevée dans ces lésions.
un mode d’utilisation du laser à des contre les papillomavirus et autres Pour la prévention de ces risques
puissances optimales lorsque cela composants d’origine biologique. professionnels, les acteurs de pré-
est possible pour limiter le risque Ces appareils de protection respi- vention en santé au travail doivent
infectieux des fumées laser. Le per- ratoire FFP2 doivent être utilisés en envisager la mise en place de pro-
sonnel soignant doit être associé complément et non en remplace- grammes de prévention, de forma-
aux choix des protections collec- ment des systèmes d’aspiration tion et d’information au sein des
tives et individuelles appropriées et locale. hôpitaux. Il est proposé de nommer
formé à leur utilisation. des responsables sécurité laser « éta-
Comme il est recommandé dans blissement » et « salle » et d’élaborer
certains pays, la validation d’une un programme standardisé de pré-
formation spécifique préalable à CONCLUSION vention des risques laser.
l’affectation à un poste exposant Concernant le risque infectieux des
au laser et à ses fumées pourrait Le traitement au laser des lésions fumées laser, la formation et l’infor-
être requise. cutanées ou muqueuses dues à des mation continue du personnel, une
papillomavirus humains est très aspiration locale efficace et l’utilisa-
MESURES DE PROTECTION répandu, entraînant une exposition tion d’appareils de protection res-
INDIVIDUELLE des soignants à des fumées laser, en piratoire FFP2 peuvent contribuer à
En plus de la tenue chirurgicale particulier en gynécologie et derma- améliorer la sécurité des personnels.
(blouse, gants, coiffe), le personnel tologie. Plusieurs auteurs ont mis en
médical doit porter des protections évidence la présence d’ADN de HPV
oculaires adaptées au type de laser dans les fumées laser. La présence

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