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ALLERGIES - Allergies

Médicaments Oui Yes Asthme Oui Yes Aliments Oui Yes Peau Oui Yes Autre Oui Yes
Medication Asthma Food Skin Other
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ANTÉCÉDENTS PERSONNELS - Personal history


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Medical history

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TRAITEMENTS - Treatments
Médicaments et dosages Prises par jour Matin Midi Soir Coucher
Medication and dosing Times daily Morning Noon Evening Bedtime

Autres traitements :
Other treatments
DONNÉES ADMINISTRATIVES (1) CONTACTS D’URGENCE (26)
Nom (2) : 1 Lien (27) :
(3) (2)
Nom de jeune fille : Nom :
Prénom (4) : Prénom (4) :
(5)
Date de naissance : Téléphone 1 (11) :
Adresse (6) : Téléphone 2 (11) :

Adresse (6) :
(7)
Code postal :
Ville (8) : Code postal (7) :
(9)
Pays : Ville (8) : Pays (9) :
N° de sécu (10) :
2 Lien (27) :
Téléphone 1 (11) : (2)
Nom :
Téléphone 2 (11) : Prénom (4) :
Téléphone 1 (11) :
VACCINATIONS (12)
Téléphone 2 (11) :
Tétanos (13) : Date (14) :
3 Lien (27) :
AUTRES (15) Nom : (2)

Prénom (4) :
Poids (16) : Taille (17) : Téléphone 1 (11) :

Groupe sanguin (18) : Téléphone 2 (11) :

Pacemaker (19) : Oui (20) Non (21) 4 Médecin traitant (28) :


(22) (2)
Anticoagulants : Oui (20 Non (21) Nom :
(8)
Donneur d’organe (23) : Ville :
Oui (20 Non (21)
Téléphone 1 (11) :
Directives anticipées : Oui (20 Non (21)
Advance directives Téléphone 2 (11) :

PLIAGE (24) TRADUCTION ANGLAISE - English translation


1 (1) administrative datas (15) other
Plier la feuille 3 fois : last name weight
(2) (16)
- en commençant par la ligne violette (3) maiden name (17) height
- puis la ligne bleue (4) first name (18) blood group
- puis la ligne verte 2 (5) date of birth (19) pacemaker
- toujours voir le logo (6) address (20) yes
(7) post code (21) no
(8) town (22) anticoagulant
Fold the paper 3 times :
(9) country (23) organ donor
- first, fold along the purple line
- then along the blue line (10) social security number (24) folding

- then along the green line (11) phone number (25) personal remarks
- the logo should always be facing up 3 (12) vaccination (26) emergency contacts
(13) tetanus (27) relationship
(14) date (28) family doctor

Remarques personnelles (25)


EN CAS D’URGENCE

Données médicales
Mon téléphone est équipé de l’application Doctisia Oui (19)
Doctisia APP is on my mobile device
Non (20) Medical data
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Date :
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