Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
A. PENGKAJIAN
Nama Pengkaji :
Hari/tanggal : Rabu, 16 Juli 2018
Tempat : Ruang Edelwise RSUD Banyumas
1. Identitas
a) Identitas Klien
Nama : An. F (P)
Tempat & Tgl Lahir : Banyumas, 04 November 2006
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar
TB / BB : 150 cm / 45 kg
Golongan Darah :B
Diagnosa Medis : Asma Bronkhial
Alamat : Kalibagor
Umur : 38 Tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kalibagor
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafas pada bagian dada
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan mula-mula pasien batuk dan pasien langsung
merasakan susah untuk bernafas/sesak nafas. Sebelum pasien dibawa ke
RS oleh keluarganya, pasien diberikan obat batuk yaitu komik. Namun
kondisi pasien semakin lemas dan sesaknya bertambah. Akhirnya
keluarga pasien memutuskan untuk mengajak pasien berobat ke RSUD
Banyumas
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien mengatakan sekitar 5 tahun yang lalu sempat di rawat di RS
karena sesak nafas. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan dan tidak
pernah dioperasi. Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan serta
obat-obatan maupun factor lingkungan yang lain. Sesak nafas pasienn
muncul jika pasien merasa kedinginan
c. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya memang ada yang memiliki
penyakit asma yaitu ayahnya. Pasien mengatakan didalam anggota
keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit menular seperti hepatitis,
TBC
C. POLA GORDON
1. Sistem pernafasan
Data subyektif :
- Pasien mengatakan sesak nafas.
- Pasien mengatakan sering sesak nafas saat kedinginan.
- Pasien mengatakan tidak merokok.
- Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang batuk efektif.
Data obyektif :
- Pernafasan 28 ×/menit dengan gerakan sesak nafas.
- Nafas pendek, terlihat adanya retaksi dinding dada.
- Batuk, ada sputum dengan karakteristik berwarna kuning, terdengar ada
suara nafas tambahan (wheezing) ada cupang hidung.
- Menggunakan alat bantu pernafasan kanul nasal 3 L/menit.
- Pasien tampak gelisah.
2. Sistem kardiovaskuler
Data subyektif :
- Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat darah tinggi.
- Pasien mengatakan nyeri saat menarik nafas.
Data obyektif :
Data obyektif :
Data obyektif :
- Pasien tampak lesu, bau badan tercium bau, kuku tidak panjang, aktivitas
diawasi.
5. Ketidaknyamanan
Data subyektif :
- Pasien mengatakan tidak nyaman karena sesak
Data obyektif :
D. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 ×/menit
S : 36,8°C
Rr : 28 ×/menit
d. Pemeriksaan Head to toe
1) Wajah
- Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis.
(-/-), Skelra ikterik (-/-).
- Hidung : Simetris, tidak ada polip.
- Mulut : mukosa dan bibir kering, lidah terlihat kotor.
- Telinga : Simetris, tidak ada serumen, terlihat kotor.
4) Abdomen
- Inspeksi : Datar, supel, tidak ada massa, tidak ada lesi.
- Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak ada benjolan
- Perkusi : Tympani
- Auskultasi : Bising usus 8 x/menit
5) Genetalia
Pasien berjenis kelamin laki - laki dan tidak ada cairan yang
keluar dari genetalia.
6) Kulit
Tidak ada dekubitus , kondisi punggung lembab, ekstermitas
kering, turgor kulit cukup < 3 detik, tidak ada lesi, kulit hangat,
warna kulit agak pucat, serta
7) Ekstremitas
- Atas
Tangan kiri terpasang infus, tidak ada edema pada ektremitas
atas, tidak ada lesi.
- Bawah
Terdapat edema pada ekstermitas bawah,
- Kekuatan otot :4 4
4 4
Keterangan :
0 : Otot tidak dapat digerakkan
1 : Jika otot ditekan masih terasa ada kontraksi atau kekenyalan
ini berarti otot masih belum atrofi atau belum layu
2 : Dapat menggerakan otot atau bagian yang lemah sesuai
perintah misalnya telapak tangan disuruh telungkup 3 : Dapat
menggerakan otot dengan tahanan minimal misalnya dapat
menggerakkan telapak tangan dan jari
4 : Dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan
5 : Bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang setimpal
E. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1. DS : Asma Ketidakefektifan
- Pasien mengatakan batuk. Bersihan jalan
DO : nafas
- Terdengar bunyi wheezing
- RR 25 ×/menit
- Terpasang O2, kanul nasal 3
liter/menit.
Terdapat secret
2. DS : Keletihan otot Ketidakefektifan
- Pasien mengatakan pernapasan pola nafas
mengalami kesulitan
bernafas
- RR : 25x/menit
DO :
- Terdengar bunyi wheezing
- Pasien tampak bingung
dan gelisah
- Pasien tampak lemas
3. DS : Kurang asupan Pemenuhan
- Pasien mengatakan nafsu makanan kebutuhan nutrisi
makan menurun kurang dari
DO : kebutuhan
- pasien makan habis ½
porsi atau sekitar 5
sendok
- pasien terlihat lemas pucat
- Pasien tidak muntah
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan asma
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan
3. Pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
kurang asupan makanan
G. RENCANA TINDAKAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor kecepatan,irama,kedalaman dan
bersihan jalan nafas selama 3 × 24 jam diharapkan kesulitan bernapas
berhubungan ketidakefektifan bersihan jalan nafas 2. Catat pergerakan dada,catat
dengan asma dapat teratasi dengan kriteria hasil : ketidaksimetrisan,penggunaan otot-otot
- frekuensi pernapasan bantu nafas,dan retraksi pada otot
- irama pernapasan supraclaviculas dan interkosta
- kedalaman inspirasi 3. Monitor suara nafas tambahan seperti
-suara perkusi napas ngorok dan mengi
4. Monitor pola nafas
5. Monitor saturasi oksigen pada pasien yang
tersedasi
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
pola nafas selama 3 × 24 jam diharapkan ventilasi
berhubungan ketidakefektifan pola nafas dapat teratasi 2. Identifikasi kebutuhan pasien untuk
dengan keletihan dengan kriteria hasil : memasukkan alat membuka jalan nafas
otot pernapasan - saturasi oksigen 3. Motivasi pasien untuk bernafas
- keseimbangan ventilasi dan perfusi pelan,dalam,berputar lalu batuk
- dyspnea saat istirahat
3. Pemenuhan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan
kebutuhan nutrisi selama 3 × 24 menit diharapkan nutrisi pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi
kurang dari pasien dapat teratasi dengan kriteria hasil 2. Identifikasi alergi atau intoleransi makanan
kebutuhan : yang dimiliki pasien
berhubungan - hasrat/keinginan untuk makan 3. Bantu pasien dalam menentukan pedoman
dengan kurang - merasakan makanan atau piramida makanan yang paling cocok
asupan makanan - energy untuk makan dalam memenuhi kebutuhan nutrisi dan
preferensi
4. Atur diet yang diperlukan
H. IMPLEMENTASI
No Hari/tanggal Dx Implementasi Respon Paraf
DO : Pasien bisa
mendemonstrasikan tentang
nutrisi yang adekuat
3. Mengawasi intake dan output pasien S : Pasien mengatakan nafsu
makan meningkat.
DO : Pasien makan habis
seluruh porsi minum 8 gelas
perhari