Clínica de plexo braquial.

Las neuropatías del plexo braquial o plexopatías, braquiales abarcan un

grupo interesante de trastornos neurológicos. Muchos surgen sin causa
manifiesta y se les identifica de manera intrínseca por las alteraciones
sensitivomotoras atribuibles a uno o más de los cordones del plexo Algunas son
resultados de infiltración por tumor, compresión, infecciones poco claras (tal vez
víricas), y a los efectos tardíos de la radioterapia. Las que tienen una causa clara
son las que resultan de traumatismo, en las que el brazo es colocado en
abducción excesiva o el hombro es alejado violentamente del cuello (Ropper et
al.,2011).

El parto difícil es una causa importante de las lesiones por tracción

del plexo, pero también se advierte su naturaleza. Otra categoría de lesión en el
plexo braquial, que ha generado controversias, es la compresión directa de
algunas partes del mismo por anomalías óseas vecinas (costilla cervical, bandas
aponeuróticas, angostamiento del estrecho torácico superior) (Ropper et
al.,2011).

En el pasado, la aplicación subcutánea o intramuscular de alguna vacuna

o un suero heterólogo, originó una plexopatía braquial, por lo común parcial.
También se sabe de lesiones de plexo de origen tóxico supuesto, como las que
aparecen después de la inyección de heroína. Las enfermedades
granulomatosas como los cuadros por sarcoide o inflamatorios secundarios
vinculados con el linfoma pueden afectar al plexo y se sabe de un cuadro
isquémico que es consecuencia de trombosis de la vena subclavia (síndrome de
Paget-Schrötter). Sin embargo, es más común la neuritis idiopática del plexo
braquial, de origen desconocido, llamada también síndrome de Parsonage-
Turner, que será descrita luego.

Lesiones del plexo braquial en su totalidad

En el caso mencionado, surge parálisis de todo el brazo y está flácido e

inmóvil junto al tórax; la hipoestesia es completa por debajo de una línea que va
del hombro, en sentido diagonal hacia abajo y adentro, hasta el tercio medio del
brazo. Hay anulación de los reflejos bicipital, tricipital, radial y digitales. La causa
común es traumatismo en choques vehiculares, en particular daños por
accidente en motocicleta.

Parálisis de la porción superior del plexo braquial

El trastorno es consecuencia de la lesión en la zona distal de las raíces del quinto

y sexto nervios cervicales y las causas más frecuentes resultan la separación
violenta de la cabeza y el hombro, durante el parto difícil; presión en la región
supraclavicular durante la anestesia; reacciones inmunitarias a inyecciones de
suero o vacunas heterólogas y plexitis braquial idiopática. Los músculos
afectados son el bíceps, el deltoides, el largo del cuello, el supraespinoso y el
infraespinoso y si la lesión está en un punto muy proximal, los romboides. El
brazo cuelga a un lado del cuerpo en rotación interna y en extensión a nivel del
codo. No se alteran los movimientos de la mano y el antebrazo.

El pronóstico en cuanto a recuperación espontánea suele ser satisfactorio,

aunque ella puede ser incompleta. Las lesiones de los elementos superiores del
plexo braquial y raíces raquídeas que tienen lugar en el parto (en las
publicaciones viejas se conocía como parálisis de Erb-Duchenne) son
permanentes.

Parálisis de la porción inferior del plexo braquial

La parálisis comentada suele ser consecuencia de tracción del brazo en

abducción en una caída o durante una operación en la axila, infiltración o
compresión por tumores que provienen del vértice del pulmón (del surco superior
o síndrome de Pancoast), compresión de costillas o bandas cervicales. La lesión
también puede suceder durante el parto, en particular en la presentación de
nalgas (llamada parálisis de Déjerine-Klumpke). Surgen debilidad y atrofia de los
músculos finos de la mano y una deformidad en garra característica. La
deficiencia sensitiva se circunscribe al borde cubital de la mano y la franja interna
del antebrazo; si hay afección de la raíz motora del primer nervio dorsal, también
puede surgir parálisis de los nervios simpáticos cervicales, con síndrome de
Horner. La invasión de la zona inferior del plexo por parte de tumores suele ser
dolorosa. Hay mayor posibilidad de que las lesiones después de radiación
causen parestesias sin dolor (Lederman y Wilbourn, 1984).
 Lesiones infraclaviculares que afectan troncos secundarios del
plexo braquial

La lesión del tronco secundario anteroexterno origina debilidad de los

músculos que reciben fibras del nervio musculocutáneo y la raíz externa del
nervio mediano; se manifiesta predominantemente por debilidad en la flexión y
pronación del antebrazo. No hay ataque de los músculos intrínsecos de la mano
que reciben fibras de la raíz interna del mediano. La lesión del tronco secundario
anterointerior del plexo origina debilidad en músculos que reciben fibras de la
raíz interna del nervio mediano, y del nervio cubital. El efecto es una combinación
de parálisis de los dos nervios recién mencionados. La lesión del tronco
secundario posterior origina debilidad de los músculos deltoides, extensores del
codo, la muñeca y dedos de la mano y pérdida sensitiva en la superficie externa
del brazo.

Un grupo de lesiones infraclaviculares a menudo yatrógenas, surge con la

lesión de vasos subclavios o axilares y la formación de seudoaneurismas o
hematomas. Las lesiones punzantes pequeñas (como surgirían con el
cateterismo de la vena subclavia, el bloqueo anestésico del plexo braquial y la
arteriografía transaxilar), muestran propensión a ocasionar este tipo de daños.
Como ha sido mencionado, una causa rara es la trombosis de los vasos del
paquete neurovascular subclavio. Otras causas frecuentes de lesión de los
troncos secundarios son la luxación de la cabeza del húmero, traumatismos
axilares directos (heridas punzocortantes), y la compresión supraclavicular
durante las posiciones forzadas y anormales del brazo durante una operación.
En dicha situación puede surgir lesión de cualquier tronco secundario del plexo
o aparecer combinaciones del trastorno.

Neuritis o plexitis braquial (amiotrofia neurálgica, síndrome de

Parsonage-Turner)

El trastorno en cuestión surge en forma repentina en una persona por lo

demás sana; puede ser complicación de alguna infección, una inyección de una
vacuna o un antibiótico, el parto, métodos quirúrgicos de cualquier tipo y la
aplicación de heroína. Parsonage y Turner, quienes estudiaron ampliamente el
tema acuñaron el término amiotrofia neurálgica para este cuadro complejo.
Sugieren una lesión de los nervios periféricos de la cintura escapular y el brazo,
y no de los troncos secundarios del plexo. Al parecer son un poco más
susceptibles los varones. El dolor comienza a manera de una molestia o un ardor
profundo en el hombro o zonas cercanas, centrado en el deltoides, en la base
del cuello o en la axila, y el médico en primer lugar sospecha que se trata de una
distensión muscular, pero rápidamente se intensifica en grado sumo y puede
incluir un componente ardoroso. El comienzo puede ser extraordinariamente
repentino y a veces despierta al individuo del sueño. Lo empeoran los
movimientos en que participan los músculos de la región, y la persona busca una
posición cómoda. Por lo común se necesita el uso de narcóticos para suprimir el
dolor. Después de unos días aparece rápidamente debilidad muscular y después
deficiencias sensitivas y reflejas. Al surgir la debilidad comienza a ceder el dolor.

En unos cuantos casos surge el trastorno neurológico con poco dolor o

sin él previamente. Es posible que, en algunos pacientes, después del dolor no
surja debilidad demostrable. En una fracción pequeña de pacientes el dolor
comienza en ambos lados, o el lado contrario es afectado semanas después,
pero en muchos casos se circunscribe sólo a un lado.

A diferencia de las lesiones radiculares circunscritas que casi nunca

originan parálisis completa de un músculo, algunos de ellos afectados en la
neuritis braquial como el serrato mayor, el deltoides, el bíceps o el tríceps pueden
mostrar parálisis total o subtotal, a veces en forma aislada. Rara vez el ataque
abarca todos los músculos del brazo. Casi todos los déficits neurológicos en los
pacientes de los autores se han localizado en el hombro y el brazo.

Puede desaparecer el reflejo bicipital o tricipital. En unos cuantos

pacientes además hay parálisis de nervios mediano, radial, interóseos anteriores
o posteriores, que se detecta e identifica por EMG hasta un sitio distal del plexo.
Las personas afectadas por lo común no tienen fiebre, leucocitosis ni aceleración
de la eritrosedimentación.

La recuperación de la parálisis y la restauración de la sensación por lo

común son completos en término de seis a 12 semanas, pero a veces se necesita
el transcurso de un año o más para lograr tal mejoría. En 10% de los casos,
aproximadamente, quedan debilidad y atrofia residuales de los músculos
afectados, y una cifra similar mostrarán recidiva en alguna fecha ulterior, en el
mismo lado o en el contrario. Algunos de los ancianos que tuvieron el trastorno,
atendidos por los autores, casi no mostraron recuperación de la función motora
en un lapso de cinco años.

La conducción de nervios motores se torna deficiente en cuestión de siete

a 10 días, como se describió en apartados anteriores. Es posible que las lesiones
sean de tipo axónico y surjan signos electrofisiológicos de desnervación. Se
observan formas muy restringidas o circunscritas que afectan únicamente uno o
dos nervios del plexo braquial. La más frecuente de ellas es la parálisis aislada
del serrato mayor (nervio del serrato mayor). Otros sitios ocasionales de neuritis
solitaria son los nervios supraescapular, axilar o humeral, interóseo posterior y
frénico.

También se han notificado unos cuantos brotes de neuritis braquial y ello

ha hecho que se sugiera que la causa fue un virus Coxsackie. No se sabe si la
enfermedad de Lyme causa neuritis braquial, pero los autores han atendido
cuando menos a un paciente en que el trastorno era algo más que una
radiculopatía cervical (se detectó pleocitosis de LCR). Al parecer, el empleo
terapéutico de interleucina-2 e interferón fue el elemento que desencadenó unos
cuantos casos. En épocas pasadas en que se utilizaban comúnmente antisueros
de origen animal, dicha entidad era frecuente; en la actualidad en contadas
ocasiones aparece después de inyectar toxoide tetánico, vacuna contra tifoidea-
paratifoidea y la vacuna triple (tos ferina, difteria y tétanos).

Mononeuropatías braquiales

Nervio al serrato mayor (de Bell)

El nervio en cuestión se forma con fibras del V, VI y VII nervios cervicales

y se distribuye en el serrato mayor, músculo que fija la porción externa del
omóplato a la pared del tórax. La parálisis del músculo impide al sujeto elevar el
brazo sobre la cabeza y el borde interno del omóplato sobresale cuando el brazo
en extensión es desplazado hacia adelante contra resistencia. El nervio se
lesiona más a menudo si la persona alza grandes pesos con el hombro o cuando
se fija la zona con correas en la mesa de operaciones.
Nervio supraescapular

El nervio en cuestión está formado por fibras del quinto (principalmente) y

sexto nervios cervicales y se distribuye en músculos supraespinoso e
infraespinoso. Las lesiones se identifican por la presencia de atrofia en los
músculos mencionados y debilidad de los primeros 15° de abducción
(supraespinoso), y de rotación externa del brazo en la articulación del hombro
(infraespinoso); este último músculo se estudia al pedir al paciente que flexione
al antebrazo y después al fijar el codo hacia un lado, solicitarle que oscile hacia
atrás el antebrazo contra resistencia. El nervio suele mostrar ataque como
consecuencia de hernia del disco entre C5 yC6 (cap. 11), como parte de
neuropatía del plexo braquial de tipo esporádico o hereditario. También puede
ser atacado durante un cuadro infeccioso y lesionado en gimnastas, o como
consecuencia de presión local por transportar objetos pesados en el hombro
(neuropatía de cargador de carnes).

Nervio circunflejo

El nervio en cuestión proviene del tronco secundario posterior del plexo

braquial (principalmente de la quinta raíz cervical y una contribución menor de la
sexta) logrando distribuirse en el músculo redondo menor y deltoides. Puede ser
afectado en luxaciones de la articulación del hombro, fracturas del cuello del
húmero, protrusión de disco y neuritis braquial; en otros casos no se advierte
causa alguna. El diagnóstico anatómico depende de la identificación de parálisis
de la abducción del brazo (al evaluar dicha función, el ángulo entre la cara lateral
del tórax y el brazo debe ser mayor de 15 y menor de 90º), atrofia del músculo
deltoides, y deficiencia leve de la sensibilidad en la cara externa del hombro.

Nervio musculocutáneo

El nervio en cuestión se origina de la quinta y sexta raíces cervicales, es

una rama del tronco anteroexterno del plexo braquial e inerva el bíceps braquial,
el braquial anterior y el coracobraquial. Las lesiones en este nervio originan
atrofia de dichos músculos y debilidad flexora del antebrazo en supinación.
Puede haber deficiencia de la sensibilidad en las caras radial y palmar del
antebrazo (rama posterior del musculocutáneo). Las lesiones aisladas del nervio
por lo común surgen después de fractura de húmero.
Nervio radial

El nervio está compuesto de fibras de las raíces del sexto al octavo nervios
cervicales (predominantemente el séptimo), y es la extensión distal del tronco
secundario posterior del plexo braquial. Se distribuye en el tríceps, el supinador
largo y los supinadores y continúa detrás del codo en la forma del nervio
interóseo posterior que se distribuye en los músculos extensores del carpo y los
dedos de la mano; el abductor largo del pulgar y los extensores de los dedos, en
ambas articulaciones. La lesión completa en el segmento proximal del nervio
radial origina parálisis extensora del codo, flexión del codo con el antebrazo en
un punto medio entre la pronación y la supinación (como consecuencia de
parálisis del supinador largo), supinación del antebrazo, extensión del carpo y
los dedos de la mano y extensión y abducción del pulgar en el plano de la palma.
Si la lesión se sitúa en el nervio interóseo posterior, estarán afectados solamente
los extensores del carpo y los dedos. Disminuye la sensibilidad en la cara
posterior del antebrazo y en una zona pequeña en la cara radial del dorso de la
mano.

El nervio radial puede mostrar compresión en la axila (parálisis por

compresión de muletas), pero más a menudo en un punto inferior, en el sitio en
que el nervio rodea el húmero. Las parálisis por presión que aparecen después
de la inconsciencia alcohólica y las fracturas del húmero por lo común dañan al
nervio en el sitio de lesión. El nervio es susceptible a la intoxicación por plomo y
suele mostrar ataque como parte de la neuritis braquial y de la mononeuritis
múltiple.

Nervio mediano

El nervio en cuestión se origina de la quinta raíz del nervio cervical de la

primera dorsal, pero predominantemente de la raíz del sexto nervio cervical y lo
forman la unión de los troncos anterointerno y anteroexterno del plexo braquial.
Se distribuye en los pronadores del antebrazo, flexores largos de los dedos y
músculos abductor largo y oponente del pulgar y transporta sensibilidad de la
cara palmar de la mano. La sección completa del nervio mediano impide la
pronación del antebrazo o la flexión de la mano en dirección radial; ocasiona
parálisis flexora del índice y la falange terminal del pulgar; debilidad flexora en
los demás dedos; debilidad de la oposición y la abducción del pulgar en un plano
en sentido perpendicular a la mano (abductor y flexor corto del pulgar), y
deficiencia sensitiva en los dos tercios radiales de la palma y el dorso de las
falanges distales de índice y el tercer dedo. El nervio puede sufrir lesión en la
axila por luxación del hombro y en cualquier parte de su trayecto por heridas
punzocortantes, de proyectil o de otros tipos, y a semejanza del nervio radial,
suele ser componente del síndrome de mononeuritis múltiple. Las lesiones
incompletas del nervio mediano entre la axila y el carpo pueden ocasionar
causalgia.

Nervio cubital

El nervio en cuestión proviene de las raíces del octavo nervio cervical y

del primero dorsal. Se distribuye en la cara flexora cubital de la muñeca, la mitad
cubital de los flexores profundos de los dedos, los aductores y abductores de los
dedos de la mano, el aductor del pulgar, el tercero y cuarto lumbricales y
músculos de la eminencia hipotenar. La parálisis completa del cubital se
manifiesta por la característica mano en garra; la atrofia de los músculos finos
de la mano origina hiperextensión de los dedos a nivel de las articulaciones
metacarpofalángicas y flexión a nivel de las articulaciones interfalángicas. La
deformidad en flexión es más notable en el cuarto y quinto dedos, porque es
antagonizada por los músculos lumbricales en el segundo y tercer dedos, que
reciben fibras del nervio mediano. En el meñique, la cara cubital del anular y el
borde cubital de la palma hay deficiencia sensitiva.

El nervio cubital es vulnerable a la presión en la axila por el uso de

muletas, pero más a menudo por la lesión en el codo por fractura o luxación de
dicha articulación. Meses o años después de una lesión del codo que originó una
deformidad en cúbito valgo aparece la parálisis cubital tardía. Por la deformidad,
el nervio es restirado en el surco sobre la epitróclea, y su localización superficial
lo vuelve vulnerable a la compresión. El surco superficial, muy lejos de las
anormalidades de la articulación del codo, puede exponer el nervio a lesiones
compresivas en situaciones más inocuas, como el apoyo duradero del brazo
sobre el brazo de la silla o incluso la flexión excesiva del codo. La transposición
del nervio cubital hacia adelante es una forma sencilla y eficaz de tratar este tipo
de parálisis cubitales. La compresión del nervio puede aparecer en sentido distal
a la epitróclea, que transcurre detrás de la aponeurosis del cubital anterior (túnel
cubital). La flexión a nivel del codo angosta el túnel y comprime el nervio; este
tipo de parálisis cubital se trata al seccionar el arco aponeurótico entre el
olécranon y la epitróclea. Otro sitio de compresión del nervio cubital es el túnel
de igual nombre en el carpo. La presión duradera del área cubital de la palma
puede dañar la rama palmar profunda del nervio cubital y con ello originar
debilidad de los músculos finos de la mano, pero sin hipoestesia. El sitio que
suele ser el más afectado se observa en individuos que sostienen con firmeza
herramientas o implementos con la mano, por largo tiempo (los autores han
observado dicho trastorno en mecánicos y decoradores profesionales de
pasteles). La lesión se localiza gracias a estudios de conducción nerviosa. Las
lesiones incompletas del nervio cubital (o de otros grandes nervios de las
extremidades) ocasionan síndrome de dolor ardoroso (causalgia).

Plexopatía braquial recurrente hereditaria (amiotrofia neurálgica

hereditaria)

La entidad en cuestión es un tipo de neuropatía hereditaria y parálisis por presión

porque interviene un locus genético similar, también de la conoce por “Neuritis o
plexitis braquial (amiotrofia neurálgica, síndrome de Parsonage-Turner)”.
BIBLIOGRAFÍA.
Roopes, A., Samuels, M, Adams, R. and Victor, M (2011). Principios de
neurología de Adams y Victor. 6th ed. Mexico: McGraw-Hill Interamericana.