PRODI-SPKPUI No.

Form:
Date:

FITNESS FOR AIR TRAVEL

SURAT KETERANGAN LAIK TERBANG

Aviation medicine specialist provide fit to fly/unfit to fly certificate

Dokter spesialis kedokteran penerbangan memberikan surat keterangan laik terbang/tidak laik
terbang *)
Name : Sex : Male/Female *)
Nama Jenis kelamin Laki-
laki/Perempuan
Date of birth/umur : Berat Badan/Tinggi Badan :
Tempat tanggal lahir/umur Weight/Height
Flight No./Destination : Kloter/Asal Domisili :
Nomor penerbangan/Tujuan Flight group/Origin of domicile
No. Diagnosis Syarat pemeriksaan Ya Tidak
1. Anemia dan perdarahan - Sasaran yang berisiko anemia (riwayat sakit terdahulu, riwayat
(saluran cerna) trauma, post operasi, cancer, underweight)
 Akut: nilai > 8,5 - Minimal 1x pemeriksaan di Puskesmas dan 1x24 jam
 Kronik: nilai > 7,5 - Diagnosis lab, pemeriksaan sel darah tepi, walking test,
Hbmeter
- Anjuran untuk kondisi akut dilakukan transfusi terlebih dahulu
dan boleh terbang dengan persediaan oksigen
2. Gangguan KV: - Sasaran penumpang dengan riwayat kelainan jantung, gangguan
 Gagal jantung tidak irama jantung, gagal jantung dan infark
terkontrol - Waktu pemeriksaan 24 jam sebelum terbang
 Deep vein thrombosis - Diagnosis walking test 50m tanpa keluhan, EKG, tes saturasi
akut - Anjuran untuk gangguan irama jantung diberikan pengobatan
 Angina pectoris tidak dan tanpa gejala
stabil
 Infark miokard yang
terjadi kurang dalam 7
hari)
3. Gangguan paru: - Sasaran kelompok berisiko (Tb, trauma thorax)
 Gangguan nafas saat - Waktu tujuh hari sebelum terbang
istirahat - Diagnosis klinis, radiologis, walking test, tes saturasi
 Penumothorax - Anjuran untuk jemaah diberikan pengobatan
4. Stroke yang terjadi - Sasaran penumpang dengan riwayat TIA, stroke tanpa sequel
kurang dari 3 hari - Waktu 3x 24 jam
- Diagnosis pemeriksaan anamnesis dan pemeriksaan fisik tensi
dibawah 140/90 mmHg
5. Penyakit menular - Sasaran pasien dengan riwayat penyakit menular
(tuberkulosis, campak, - Waktu dua bulan sebelum terbang
SARS, avian flu) - Diagnosis BTA negative, radiologis, Hbmeter
6. Fraktur yang tidak stabil - Sasaran kelompok dengan riwayat fraktur pada tulang panjang,
atau belum ditangani pelvis, vertebrae, costae
- Waktu 1x pemeriksaan di Puskesmas, ideal sehari sebelum
terbang
- Diagnosis radiologis
7. Post operasi 10 hari - Sasaran penumpang dengan riwayat post operasi saluran cerna
sebelum keberangkatan - Waktu 10 hari sebelum keberangkatan sampai 1 x 24 jam
- Diagnosis anamnesis, pemeriksaan fisik
8. Gangguan THT: - Sasaran penumpang dengan riwayat OMA, OMK, gangguan
 Otitis media dengan tuba, sinusitis, riwayat operasi telinga, trauma
gangguan fungsi tuba - Waktu 1x pemeriksaan
 Sinusitis berat - Diagnosis klinis
10. Kehamilan - Sasaran perempuan usia reproduktif
- Waktu 1x pemeriksaan
- Diagnosis klinis
11. Gangguan psikiatri: - Sasaran kelompok dengan riwayat Gangguan Mental Organik ,
 Psikosis Gangguan jiwa Berat dan Gangguan Mental Emosional
 Claustro fobia - Waktu 1x pemeriksaan
- Diagnosis klinis dan Mini ICD
12. Semua kondisi yang - Epilepsi tanpa pengobatan
dapat dieksaserbasi - Gigi tambalan tidak sempurna
dengan lingkungan
penerbangan