Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama Klien : Tn. “A”
2. Umur : 26 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki - Laki
4. Agama : Islam
5. Status Pernikahan : Kawin
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Suku Bangsa : Bugis, Indonesia
8. No. RM : 26 26 56
9. Tanggal Masuk RS : 07 Agustus 2016
10. Tanggal Pengkajian : 09 Agustus 2016
B. Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. “S”
2. Usia : 24 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Hubungan Dengan Klien : Istri Klien
II. Keluhan Utama
1. Keluhan Utama : Nyeri
P : Klien mengatakan nyeri akan dirasakan ketika klien makan sesuatu yang asam dan pedis
Q : Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedis di daerah ulu hati tembus kebelakang dan
hilang timbul
R : Klien mengatakan nyeri terdapat pada ulu hati
S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan pada skala 7 (berat)
T : Klien mengatakan Nyeri dirasakan selama ± 2 hari sebelum klien masuk RS
2. Faktor Pencetus : mendadak
3. Lamanya Keluhan : Klien mengatakan nyeri dirasakan ± 2 hari sebelum
masuk RS
4. Timbulnya Keluhan : Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti pedis di daerah
ulu hati tembus kebelakang dan hilang timbul
5. Faktor Yang Memperberat : Nyeri akan bertambah berat jika klien makan sesuatu
yang asam dan pedis.
6. Upaya Yang Dilakukan Untuk Mengatasinya
Sendiri : Istirahat, tidur, mengatur posisi yang nyaman
Dibantu : Klien dibantu oleh keluarga untuk mengatur posisinya dan klien juga
dibantu oleh Perawat untuk memeriksa tanda-tanda vital klien serta memberikan obat dan
mengganti cairan infus klien sesuai dengan anjuran dokter.
7. Diagnosa Medik
a. Dispepsia
III. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk RS Tenriawaru Bone pada tanggal 07 Agustus 2016 dengan keluhan Nyeri
pada ulu hati. Keadaan ini dirasakan klien sejak ± 2 hari sebelum masuk RS. Klien
mengatakan nyeri dirasakan seperti pedis di daerah ulu hati tembus kebelakang. Nyeri
dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 6 (sedang). Klien mengatakan nyeri akan
bertambah berat jika klien makan sesuatu yang asam dan pedis.
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 09 Agustus 2016 didapatkan hasil Tanda-Tanda
Vital Tekanan Darah : 110/70 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu : 36,5oC Pernapasa : 22
x/menit. Klien mengatakan kurang nafsu makan dan tidak mampu menelan dengan baik.
Klien mengatakan mengeluh gangguan sensasi rasa. Klien mengatakan sering mual dan
muntah. Klien mengatakan diare dengan konsistensi cair. Klien menanyakan apakah
penyakitnya dapat disembuhkan dan klien khawatir terhadap penyakitnya.
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien mengatakan bahwa klien tidak pernah di rawat di Rumah Sakit sebelumnya.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan klien.
V. Riwayat Spiritual
1. Ketaatan klien beribadah : Sebelum masuk rumah sakit klien menjalankan shalat 5 waktu
namun setelah dirawat di rumah sakit klien tidak pernah menjalankan shalat 5 waktu.
2. Dukungan keluarga klien : Keluarga sangat memperhatikan klien, melihat istri klien
menemani klien di rumah sakit dan nampak orang tua, saudara dan keluarga klien datang
menjenguk apabila ada waktu luang.
3. Ritual yang biasa dijalankan klien : ritual yang biasa dijalankan klien selama sakit yaitu
klien hanya mampu berdoa.
B. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5oC
Pernapasan : 22 x/menit
C. Sistem Pernapasan
1) Hidung
Inspeksi : Kedua lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak terdapat pernapasan cuping hdung, tidak
ada sekret, tidak ada epistaksis.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2) Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan pembesaran vena jungularis, tidak ada tumor
3) Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, perbandingan ukuran anterior posterior dengan
transpersal 1:2, gerakan dada kiri dan kanan tidak terdapat retraksi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
D. Sistem cardivaskuler
1. Congjungtiva
Inspeksi : Tidak anemis, bibir lembab
Palpasi : Arteri karotis teraba
2. Ukuran jantung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Batas jantung atas berda pada ICS 3
Batas jantung bawah berda pada ICS 5
Batas kiri : Mid clavikularis sinistra
Batas kanan : garis parasternalis dextra
3. Suara jantung
uskultasi : S1 : Lub terletak pada midklavikula ICS 4 parasternal kanan ICS 5
S2 : Dub terletak pada ICS 2 kiri dan kanan
E. Sistem Pencernaan
1. Sklera
Inspeksi : tidak ikterus, bibir lembab, tidak ada labio skisis
2. Mulut
Inspeksi : stomatitis, kemampuan menelan tidak baik, mukosa bibir lembab
3. Gaster
Palpasi : Nyeri pada epigastrium
4. Abdomen
Palpasi : Kram pada abdomen
Auskultasi : Bising usus hiperaktif
5. Anus : tidak dikaji karena pasien menolak
F. Sistem Indera
1. Mata
a. Kelopak mata
Inspeksi : kelopak mata mampu membuka dan menutup, bulu mata tipis, alis mata tebal.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Visus
Inspeksi : klien mampu melihat objek dengan jarak jauh
c. Lapang Pandang
Inspeksi : Dapat mengikuti pergerakan tangan dengan sudut 180O
2. Hidung
Inspeksi : Penciuman klien baik (mampu membedakan bau minyak kayu putih dan
parfum), tidak ada epistaksis, tidak ada perih dihidung, tidak ada sekret yang menghalangi
penciuman.
3. Telinga
Inspeksi : Keadaan daun telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga bersih, tidak
ada serumen, fungsi pendengaran baik dengan cara menguji meletakkan arloji dibelakang
telinga klien.
G. Sistem Syaraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status Mental Orientasi : daya ingat baik, klien dapat mengingat kejadian dimasa lalu dan
sekarang, klien dapat mengenal orang, tempat dan waktu dimana ia berada sekarang dan
mengenal bahasa dengan jelas saat dilakukan pengkajian.
b. Kesadaran (GCS)
Eyes : membuka mata spontan 4
Motorik : menurut pada perintah 6
Verbal : Orientasi baik 5
c. Bicara Jelas
2. Fungsi Cranial
a. Nervus I (olfaktorius) : klien mampu membedakan bau minyak kayu putih dan bau
parfum yang diberikan
b. Nervus II (Optikus) : Klien mampu melihat objek dengan jarak jauh
c. Nervus III (okulomotorius) : klien mampu menggerakkan bola mata
d. Nervus IV (trokhlearis) : reaksi pupil baik terhadap cahaya
e. Nervus VI (abdusen) : mampu membuka dan menutup kelopak mata
f. Nervus V(trigeminus) : klien dapat menutup dan mengatupkan mulutnya.
g. Nervus VII (fasialis) : klien tidak mampu membedakan rasa manis dan pahit
h. Nervus VIII (akustikus) : fungsi pendengaran baik, klien dapat mendengar detik jarum jam
tangan
i. Nervus IX (glosofaringeus) : klien tidak mampu merasakan makanan
j. Nervus X (vagus) : klien tidak mampu menelan dengan baik
k. Nervus XI (asccesiorius) : klien mampu mengerakkan kepala leher dan bahunya
l. Nervus XII (Hupoglosus) : klien dapat mengerakkan lidahnya kesegala arah.
3. Fungsi Motorik
- Massa otot : baik 5 5
- Tonus otot : baik
- Kekuatan otot : baik 5 5
Keterangan :
- Klien mampu mengangkat tangan kiri dan mampu melawan gravitasi dan tekanan/beban.
Tangan kanan mampu diangkat dan melawan gravitasi dan tekanan/beban.
- Klien mampu mengangkat kaki kiri dan mampu melawan gravitasi dan tekanan/beban. kaki
kanan mampu diangkat dan melawan gravitasi dan tekanan/beban.
4. Fungsi Sensorik
Suhu : klien dapat mebedakan suhu panas dan dingin
Nyeri : klien dapat merasakan nyeri
Getaran : terasa
5. Fungsi Cerebellum
Koordinasi : klien dapat menunjukkan anggota tubuh dengan baik sesuai perintah
6. Refleks : tidak dikaji
7. Iritasi meningen : tidak ada kaku kuduk
H. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala : normal dan tidak ada pembengkakan
2. Vertebrae : tidak ada scoleosis, lordosis, kiposis
3. Pelvis : klien berjalan memegang dinding atau benda yang ada disekitarnya
4. Lutut : tidak terdapat pembengkakan, gerakan baik
5. Kaki : tidak terdapat pembengkakan, dapat digerakkan dengan baik
6. Tangan : tidak terdapat pembengkakan, dapat digerakkan dengan baik
I. Sistem Integumen
1. Rambut : berwarna hitam, tidak mudah dicabut, rambut kusam, kulit rambut berketombe
2. Kulit : warna kulit sawomatang, temperatur hangat, kulit klien kotor dan kering
3. Kuku : warna kuku merah muda, kuku panjang, tidak mudah patah namun kurang
bersih
J. Sistem Endokrin
1. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2. Ekskresi urine lancar
3. Tidak ada riwayat air seni dikelilingi semut
K. Sistem Perkemihan
Tidak ada nyeri pada daerah kandung kemih, tidak terdapat pengeluaran urine berlebihan.
L. Sistem Imun
Tidak ada alergi terhadap cuaca, obat-obatan, debu dan zat kimia dan tidak ada penyakit yang
berhubungan dengan perubahan cuaca.
VII. Aktivitas Sehari-Hari
A. Nutrisi
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Kien dapat menghabiskan Porsi makan tidak dihabiskan
1 porsi hanya 3 sendok
2. Menu makan dalam Nasi goreng, nasi putih, Bubur, telur rebus, sayur,
24 jam ikan goreng, sayur dan lauk, dan buah
buah
3. Frekuensi makan Klien makan 3 x sehari Klien makan 2 x sehari
dalam 24 jam
4. Makanan yang Klien menyukai makanan Klien suka makan biscuit dan
disukai berkuah seperti sup roti
5. Cara makan Klien makan tanpa Klien makan dibantu oleh
bantuan istrinya
B. Cairan
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman yang Teh dan air putih Teh, air putih + Cairan
dikonsumsi dalam 24 jam
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan dalam 8 x sehari 6 x sehari tapi sedikit
24 jam 8 gelas sehari 8 gelas sehari
C. Eliminasi
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan Dikamar mandi/toilet Dikamar mandi/toilet
2. Frekuensi BAB 2 x sehari BAB 5 x sehari
BAK 5 x sehari BAK 5 x sehari
3. Konsistensi BAB padat BAB Cair
D. Istirahat
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur siang 13.00 siang – 14.30 siang 13.00 siang – 14.00 siang
2. Jam tidur malam 22.00 malam – 05.30 pagi 21.00 malam – 05.00 pagi
3. Kebiasaan sebelum tidur Nonton tv Berdoa
E. Personal Hygiene
Masalah Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
a. Frekuensi 2 x sehari Tidak Pernah
b. Cara Tanpa bantuan -
c. Pakai sabun Ya Tidak
2. Keramas
a. Frekuensi 1 x sehari Tidak pernah
b. Pakai shampo Ya Tidak
DATA FOKUS
Nama Klien : Tn.”A” Diagnosa Medik : Dispepsia
Umur : 26 Tahun Ruangan :
Jenis Kelamin : Laki – Laki Tanggal : 09 - 08 - 2016
ANALISA DATA
Nama Klien : Tn.”A” Diagnosa Medik : Dispepsia
Umur : 26 Tahun Ruangan :
Jenis Kelamin : Laki – Laki Tanggal : 09 - 08 - 2016
2. DS : Proses Ketidakseimbangan
1. Klien mengatakan kurang nafsu Nutrisi kurang dari
makan Ketidak adekuatan kerja kebutuhan tubuh
2. Klien mengatakan tidak mampu insulin dalam tubuh
menelan dengan baik
3. Klien mengatakan mengeluh Metabolisme zat makanan
gangguan sensasi rasa tidak sempurna
DO :
1. Klien pucat Ketidakseimbangan Nutrisi
2. Porsi makan tidak dihabiskan kurang dari kebutuhan tubuh
hanya 3 sendok
3. Klien lemah
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
DX KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Observasi TTV tiap 24 1. Sebagai indikator untuk
berhubungan dengan tindakan selama 2 x 24 jam. melanjutkan intervensi
iritasi pada mukosa jam diharapkan nyeri berikutnya.
lambung dapat berkurang dengan
kriteria hasil : 2. Kaji tingkat nyeri 2. Perubahan karakteristik
- Mampu mengontrol beratnya ( 0 – 10 ). nyeri dapat menunjukkan
nyeri penyebaran penyakit
- Rasa nyeri berkurang terjadinya komplikasi.
- Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas, 3. Dengan posisi semi fowler
frekuensi dan tanda3. Berikan istirahat dengan dapat menghilangkan
nyeri) posisi semifowler. tegangan abdomen yang
- Menyatakan rasa bertambah dengan posisi
nyaman setelah nyeri terlentang.
berkurang.
4. Dapat menghilangkan
4. Anjurkan klien untuk nyeri akut / hebat dan
menghindari makanan menurunkan aktivitas
yang dapat meningkatkan peristaltic.
kerja asam lambung.
TINDAKAN KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN I
NO DX DIAGNOSA HARI/
KEPERAWATAN TANGGAL JAM IMPLEMENTASI
EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN II
NO DX DIAGNOSA HARI/
KEPERAWATAN TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Nyeri akut Kamis, 08.001. Mengobservasi TTV Kamis, 11 – 08 – 2016
berhubungan dengan 11-08-2016 klien dengan hasil : Jam 13.00
iritasi pada mukosa TD : 120/80 mmHg S:
lambung N : 78 x/menit - Klien mengatakan tidak
P : 20 x/menit merasakan nyeri
S : 36,7oC - Klien mengatakan skala
08.152. Mengkaji tingkat nyeri nyerinya 2 (ringan)
klien dengan hasil : klien O : observasi TTV
mengatakan nyeri TD : 120/80 mmHg
dirasakan pada skala 2 N : 78 x/menit
08.20 (ringan) P : 20 x/menit
3. Memberikan istirahat S : 36,7oC
dengan posisi semifowler A : Masalah teratasi
dengan hasil : klien P : Hentikan Intervensi
merasa nyaman
08.254. Menganjurkan klien
untuk menghindari
makanan yang dapat
meningkatkan kerja asam
lambung dengan hasil
nyeri klien berkurang
5. Mengajarkan teknik
08.30 relaksasi dengan hasil
klien merasa rileks