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All content following this page was uploaded by Frederico Ramalho Romero on 30 August 2015.
Introdução
Neuro-hipófise
Hormônio antidiurético (ADH) Retenção de água
Ocitocina Determina a contração uterina durante o parto e também contrai
as células mioepiteliais nas mamas, expulsando o leite
Glândula tireóide
Tiroxina e triiodotironina Aumentam as reações químicas em quase todas
as células do organismo
Calcitonina Promove a deposição de cálcio nos ossos
Ilhotas de Langerhans
Insulina Hipoglicemiante
Glucagon Hiperglicemiante
ENDOCRINOLOGIA - 2
Ovários
Estrogênios Estimulam os órgãos sexuais femininos, as mamas e o
desenvolvimento das características sexuais secundárias
Progesterona Estimula a secreção de “leite uterino” e ajuda a promover o
desenvolvimento do aparelho secretor das mamas
Testículos
Testosterona Estimula o desenvolvimento dos órgãos sexuais masculinos e
das características sexuais secundárias
Placenta
Gonadotropina coriônica humana
Estrogênios
Progesterona
Somatomamotropina humana Promove o crescimento de alguns tecidos
fetais e ajuda no desenvolvimento das mamas
3. Proteínas e peptídeos
Todos os demais hormônios
endócrinos importantes.
Esses hormônios são formados pelo
retículo endoplasmático granular das células glandulares na
forma de uma substância denominada pré-pró-hormônio.
A seguir, essa substância é clivada,
ainda no retículo endoplasmático, resultando em um pró-
hormônio.
No aparelho de Golgi, ocorre a
clivagem do outro fragmento da proteína, com a
conseqüente formação do hormônio proteico ativo final, que
é compactado em vesículas secretoras ou grânulos
secretores.
Fisiologia
Figura 3 - Mecanismos celulares da tireóide para o transporte de iodo, formação dos hormônios
tireóideos e liberação no sangue
moléculas também não são secretadas no sangue e o seu iodo é clivado para se tornar a maior
parte do iodo disponível para a reciclagem no interior da glândula.
No sangue, a tiroxina e a triiodotironina combinam-se a várias proteínas
plasmáticas. Quer dizer, 80% se liga à globulina de ligação da tiroxina, 10 a 15% à pré-
albumina de ligação da tiroxina e o restante à albumina.
A afinidade de ligação dessas proteínas é mais de seis vezes maior para a tiroxina
do que para a triiodotironina. Essa diferença, somada ao fato de que a concentração plasmática
de tiroxina é consideravelmente maior do que a de triiodotironina, faz com que a quantidade
total de tiroxina ligada à proteína seja cerca de 60 vezes maior do que a da triiodotironina.
Devido a essa afinidade muito elevada das proteínas plasmáticas pelos hormônios
tireóideos, essas substâncias são liberadas muito lentamente para as células teciduais. Metade
da tiroxina no sangue é liberada para as células teciduais a cada 6 dias, enquanto metade da
triiodotironina é liberada em aproximadamente 1 dia, devido a sua menor afinidade.
No interior das células, os hormônios novamente se ligam as proteínas
intracelulares e vão ser lentamente utilizados no decorrer de dias ou semanas.
Quanto a sua ação, a tiroxina tem um período latente longo, mas sua atividade
aumenta de modo progressivo e atinge seu valor máximo em 10 a 12 dias, quando começa a
se reduzir até o final de um período de 6 semanas a 2 meses.
As ações da triiodotironina são cerca de quatro vezes mais rápidas, com um período
latente de apenas 6 a 12 horas e uma atividade celular máxima dentro de 2 a 3 dias.
Grande parte da latência e do período prolongado de ação desses hormônios decorre
da sua ligação às proteínas plasmáticas e intracelulares, seguida de sua lenta liberação.
O efeito geral do hormônio tireóideo consiste em promover a transcrição nuclear de
grande número de genes, aumentando o número de enzimas, proteínas estruturais, proteínas de
transporte e outras substâncias no interior da célula.
Antes de atuar sobre os genes, a tiroxina é desiodetada e conseqüentemente
transforma-se em triiodotironina. A triiodotironina possui uma afinidade muito elevada pelos
receptores dos hormônios tireóideos, constituindo cerca de 90% dos hormônios que se ligam a
esses receptores.
Os receptores dos hormônios tireóideos estão fixados aos filamentos de DNA e,
quanto ativados, desencadeiam o processo de transcrição. A seguir, grande número de RNA
mensageiros são formados e a sua tradução pelos ribossomas citoplasmáticos leva a formação
de centenas de novos tipos de proteínas.
Desta forma, os hormônios tireóides aumentam as atividades metabólicas de todos
os tecidos do organismo e, portanto, a velocidade de utilização dos alimentos para a obtenção
de energia fica acentuadamente acelerada.
O efeito dos hormônios tireóideos sobre o desenvolvimento se manifesta
principalmente nas crianças em fase de crescimento. Nos indivíduos hipotireóideos, a
velocidade de crescimento sofre retardo acentuado enquanto os hipertireóideos apresentam
crescimento excessivo do esqueleto.
Um importante efeito do hormônio tireóideo é a promoção do crescimento e o
desenvolvimento do cérebro durante a vida fetal e durante os primeiros anos de vida pós-natal.
O hormônio tireóideo estimula o metabolismo dos carboidratos, incluindo a rápida
captação de glicose pelas células, aumento da glicólise e da gliconeogênese, maior velocidade
de absorção pelo tubo gastrointestinal e, inclusive, aumento da secreção de insulina. Esses
efeitos resultam provavelmente do aumento global das enzimas.
O metabolismo das gorduras também é intensificado pelo hormônio tireóideo. Os
lipídeos são mobilizados, aumentado a concentração de ácidos graxos livres no plasma e a sua
utilização no interior das células.
ENDOCRINOLOGIA - 8
aos efeitos excitatórios do hormônio tireóideo sobre as sinapses, o sono torna-se difícil. Por
outro lado, a sonolência extrema é típica do hipotireoidismo.
O aumento da secreção do hormônio tireóideo também acelera a velocidade de
secreção da maioria das outras glândulas endócrinas.
Para que a função sexual seja normal, a secreção de hormônio tireóideo também
precisa ser aproximadamente normal. Nos homens, a falta de hormônio tireóideo tende a
causar perda total da libido. Por outro lado, grandes excessos do hormônio quase sempre
provocam impotência.
Nas mulheres, a falta de hormônio tireóideo produz com freqüência menorragia e
polimenorréia, isto é, sangramentos menstruais excessivos e freqüentes. Na mulher
hipertireóidea, é comum a presença de oligomenorréia ou amenorréia.
Para manter a normalidade dos níveis de atividade metabólica no organismo, é
necessário que o hormônio tireóideo seja constantemente secretado na quantidade correta.
Para isso, existem mecanismos específicos de feedback que operam por meio do hipotálamo e
do lobo anterior da hipófise para controlar a secreção da tireóide.
O hormônio tireo-estimulante (TSH) é um hormônio adeno-hipofisário que tem o
efeito de aumentar a proteólise da tireoglobulina, com conseqüente liberação dos hormônios
tireóideos no sangue circulante; a atividade da bomba de iodeto; o processo de iodetação da
tirosina; o número, o tamanho e a atividade das células tireóideas.
Em resumo, o TSH aumenta todas as atividades conhecidas das células glandulares
da tireóide. A maior parte desses efeitos resulta da ativação do sistema de segundo mensageiro
do monofosfato de adenosina cíclico (AMPC).
A secreção adeno-hipofisária do TSH é controlada por um hormônio hipotalâmico,
o hormônio liberador da tireotropina (TRH).
O frio constitui um dos estímulos mais bem conhecidos para aumentar a velocidade
de secreção do TRH e, conseqüentemente, de TSH. Várias reações emocionais também
podem afetar o débito de TRH e de TSH.
O aumento da concentração de hormônio tireóideo nos líquidos corporais diminui a
secreção de TSH pela adeno-hipófise. Esse efeito de feedback negativo resulta provavelmente
da redução, pelo hormônio tireóideo, do número de receptores de TRH nas células que
secretam TSH, mantendo a concentração de hormônios tireóideos livres quase constantes nos
líquidos corporais circulantes.
Bócio simples
Hipotireoidismo
Bociogênicas
O comprometimento na capacidade de sintetizar
quantidades adequadas de hormônio tireóideo leva ao aparecimento de
hipersecreção de TSH e, em conseqüência, ao bócio.
Doença de Hashimoto
Deficiência de iodo
Medicamentos
- Ácido aminossalicílico
- Iodetos
O iodo em excesso bloqueia a produção de hormônios na
tireóide, podendo levar ao hipotireoidismo geralmente
transitório (efeito de Wolff-Chaikoff).
- Fenilbutazona
- Outros
Transmissão materna
- Iodetos
- Agentes antitireóideos
Supratireóideas
Neste caso, a glândula tireóide apresenta-se
intrinsecamente normal, mas não há níveis adequados de TSH.
Hipofisária
Necrose hipofisária pós-parto
Tumores hipofisários
Hipotalâmica
Autolimitadas
Ocorrem após a suspensão do tratamento supressivo da
tireóide e nas tireoidites subagudas e crônicas com hipotireoidismo
transitório, em geral, após a fase de tireotoxicose.
Figura 6 - Hipotireoidismo
Tireoidites
Tireoidite subaguda
Este distúrbio, também denominado de tireoidite granulomatosa, de células
gigantes ou de Quervain, tem etiologia viral.
Os sintomas da tireoidite subaguda geralmente acompanham os sintomas de uma
infecção respiratória alta e incluem uma astenia pronunciada e sintomas relativos ao
estiramento da cápsula tireóidea, principalmente de dor localizada na topografia da tireóide,
com eventual irradiação para a mandíbula, ouvidos ou região occipital. Essa dor de irradiação
pode ser mais intensa que a dor primária.
Mais raramente, a instalação é aguda e o paciente refere dor de grande
intensidade sobre a topografia da tireóide, febre e, ocasionalmente, sintomas de tireotoxicose.
O exame físico pode demonstrar uma dor intensa à palpação da tireóide,
associada a presença de um ou mais nódulos.
Laboratorialmente, dois exames são característicos. A velocidade de
hemossedimentação apresenta-se elevada e a captação de iodo radioativo pela tireóide
encontra-se diminuída.
Os outros testes dependem do estágio em que a doença se encontra.
Por exemplo, no seu início, os níveis séricos de T3 e T4 vão estar altos e o TSH
vai se apresentar indetectável. Mais tarde a medida que diminui a secreção hormonal, os
níveis de T3 e T4 diminuem e o nível de TSH aumenta.
A tireoidite subaguda pode perdurar por meses, mas geralmente a tireóide retoma
sua função normal.
Nos casos leves, o ácido acetil-salicílico é suficiente para controlar os sintomas.
Nos casos mais graves, os glicocorticóides são geralmente efetivos.
O propranolol pode ser usado conjuntamente para controlar uma tireotoxicose
associada.
Quando a captação de iodo radioativo pela tireóide e o T4 sérico voltarem ao
normal, a terapia pode ser retirada sem recorrência dos sintomas.
ENDOCRINOLOGIA - 16
Tireoidite de Hashimoto
A tireoidite de Hashimoto, também denominada de bócio linfoadenóide, é uma
doença inflamatória crônica comum, na qual os fatores auto-imunes apresentam um papel
importante.
Epidemiologicamente, ela ocorre com mais freqüência nas mulheres de meia
idade e é a causa mais comum de bócio esporádico nas crianças.
Algumas evidências da participação de fatores auto-imunes na tireoidite de
Hashimoto incluem a infiltração linfocítica da glândula e a presença de concentrações séricas
elevadas de imunoglobulinas e anticorpos contra vários componentes do tecido tireóideo, tais
como a tireoglobulina e a enzima peroxidase.
ENDOCRINOLOGIA - 17
Tireotoxicose
Doença de Graves
Figura 9 - Exoftalmia
Neoplasias
Adenoma
Virtualmente, todos os adenomas da tireóide apresentam-se como massas
discretas e solitárias.
Com raras exceções, eles derivam-se todos do epitélio folicular e, desta forma,
podem ser denominados de adenomas foliculares.
ENDOCRINOLOGIA - 25
Microscopicamente, uma
variedade de padrões que lembram
os estágios da embriogênese da
glândula tireóide normal podem ser
identificados.
Quanto a classificação, o
adenoma pode ser dividido em
subtipos fetal, embrionário, simples
e coloidal ou, mais
simplificadamente, em padrões
microfolicular e macrofolicular.
Contudo, essa classificação
não é muito útil porque existem
Figura 13 - Adenoma folicular várias formas mistas e além disso,
todos eles tem as mesmas
características clínicas e biológicas.
Os adenomas bem diferenciados são os mais comuns e são os que mais
comumente assemelham-se funcionalmente com o tecido tireóide normal.
Apesar de poderem ser responsíveis a estimulação com o TSH, eles se
diferenciam do tecido tireóideo normal por serem autônomos, ou seja, apresentarem uma
atividade basal independente da estimulação do TSH.
Neoplasias malignas
Devido a sua rica vascularização, a tireóide é um sítio comum de metástases de
tumores primários localizados em outra topografia, como o melanoma e os carcinomas de
pulmão, mama e esôfago.
A incidência de neoplasias malignas primárias da tireóide são relativamente
raras, representando menos de 1% das causas de morte por câncer.
Devido ao seu tecido glandular, a maioria das neoplasias malignas da tireóide
são adenocarcinomas. Os linfomas e os sarcomas são raros.
Epidemiologicamente, durante sua vida reprodutiva, as mulheres são de 2 a 3
vezes mais acometidas que os homens. Antes da puberdade e após a menopausa não há
predominância sexual.
As principais variantes morfológicas do carcinoma de tireóide são:
Carcinoma papilar 75 a 85%
Carcinoma folicular 10 a 20%
Carcinoma medular 5%
Carcinoma anaplástico Raro
Introdução
Fisiologia da insulina
Diagnóstico
Até mesmo o nervosismo produzido por uma punção venosa pode produzir
quantidades suficientes de adrenalina para alterar um teste de tolerância a glicose.
Outras doenças associadas, uma dieta inadequada e a falta de exercícios físicos
também podem contribuir para os resultados falso-positivos.
Com o objetivo de resolver esses problemas, o National Institute of Health
formulou um conjunto de critérios para o diagnóstico de diabetes baseado nos níveis de
glicose plasmática:
1. Em jejum (sobrenoite)
A concentração de glicose venosa no plasma deve ser
superior a 125 mg/dl por pelo menos duas ocasiões distintas.
Classificação
Primário
Diabetes mellitus insulino-dependente (tipo 1)
Este termo significa que o paciente tem risco de desenvolver
cetoacidose na ausência de insulina.
Secundário
Estresse
Queimaduras graves
Infarto agudo do miocárdio
Medicamentos
Anormalidades do receptor insulínico
Síndromes genéticas
ENDOCRINOLOGIA - 35
Lipodistrofias
Distrofia miotônica
Telangiectasia-ataxia
Outros
Etiopatogenia do DM insulino-dependente
Fatores genéticos
Há muito tempo se sabe que o diabetes mellitus
tem incidência familiar. Contudo, o mecanismo preciso de herança dos genes susceptíveis
para o diabetes tipo 1 ainda permanece desconhecido.
Entre gêmeos idênticos, a taxa de concordância é
de aproximadamente 50%, enquanto que apenas 5 a 10% dos pacientes vão relatar a doença
em um outro parente de primeiro grau.
Fatores ambientais
Acredita-se que o principal fator ambiental sejam
os vírus capazes de infectar as células beta.
Dentre eles, destacam-se os vírus da hepatite, o
citomegalovírus, a rubéola congênita e as infecções por coxsackievírus.
Nos Estados Unidos, cerca de 20% dos diabéticos
tipo 1 são portadores de rubéola congênita e aproximadamente um quinto desses pacientes
apresentam evidências de infecção pelo citomegalovírus.
Ultimamente, tem havido um grande interesse por
estudos relacionados ao leite de vaca e seus derivados como agentes predisponentes para o
diabetes auto-imune.
Esses estudos mostraram que anticorpos formados
contra o aminoácido-17 presente na albumina sérica bovina também agem, por reação
cruzada, contra a proteína p69 localizada na superfície das células beta do pâncreas.
Alguns agentes químicos tóxicos, incluindo a
pentamidina, também induzem a destruição das ilhotas de Langerhans em alguns indivíduos.
Etiopatogenia do DM não-insulino-dependente
Fatores genéticos
Apesar de também ser uma doença familiar,
com exceção do MODY, não se sabe qual é o tipo de herança que o diabetes mellitus não-
insulino-dependente apresenta.
Várias evidências, contudo, mostram que o
MODY apresenta um traço autossômico dominante.
Além disso, diversos estudos mostraram uma
ligação nítida entre o MODY e mutações do gene da enzima glicoquinase, localizada no braço
curto do cromossoma 7.
Nos outros tipos de diabetes mellitus não-
insulino-dependente, ainda não se conseguiu definir a localização ou o tipo de transmissão dos
genes envolvidos, mas é provável que mais de um gene estejam envolvidos, incluindo os
alelos do gene da enzima glicogênio sintetase.
Qualquer que seja a sua natureza, a influência
genética desta patologia é muito poderosa visto que a taxa de concordância de diabetes tipo 2
em gêmeos monozigóticos é de quase 100%, e cerca de 30 a 40% dos pacientes diabéticos
também vão apresentar filhos com a doença.
Manifestações clínicas
Complicações agudas
Cetoacidose diabética
A cetoacidose diabética é uma complicação do diabetes insulino-
dependente, enquanto o coma hiperosmolar geralmente ocorre no diabetes não-insulino-
dependente.
A cetoacidose surge quando há deficiência de insulina associada com
um aumento na concentração absoluta ou relativa de glucagon.
Ela geralmente aparece quando se interrompe o tratamento com
insulina, mas pode ser induzida por fatores físicos, como infecções ou cirurgias, ou estresse
emocional, mesmo quando a administração de insulina não foi interrompida.
Quando se para com a insulinoterapia, a concentração de glucagon se
eleva devido a diminuição dos níveis de insulina, enquanto que na presença de fatores físicos
ou emocionais, a liberação de glucagon provavelmente ocorre por estímulo adrenérgico.
Assim, a deficiência de insulina e o aumento na concentração de
glucagon vão produzir um bloqueio na utilização periférica de glicose e um aumento na
gliconeogênese, resultando em uma hiperglicemia extremamente grave.
Além disso, na ausência de insulina, ocorre liberação de grandes
quantidades de ácidos graxos na corrente sangüínea.
Se o nível de glucagon estiver normal, os ácidos graxos vão ser
simplesmente reesterificados no fígado e armazenados como triglicerídios hepáticos, ou então,
convertidos em lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL) e transportados de volta para
a circulação.
ENDOCRINOLOGIA - 39
Coma hiperosmolar
O coma hiperosmolar, não-cetótico, é geralmente uma complicação do
diabetes não-insulino-dependente.
Ele é uma síndrome de profunda desidratação resultante de uma diurese
hiperglicêmica em condições em que o paciente seja incapaz de beber água suficiente para
restabelecer o líquido urinário perdido.
Tais condições incluem um infarto ou a presença de doenças
infecciosas, que pioram a hiperglicemia e diminuem a ingesta de água.
Além do diabetes, outras condições que podem precipitar o coma
hiperosmolar incluem:
Processos terapêuticos
Hemodiálise
Diálise peritoneal
Agentes osmóticos
Manitol
Uréia
Complicações tardias
Anormalidades circulatórias
Uma das características metabólicas mais consistentes do diabetes é o
espessamento difuso das membranas basal, que recebe o nome de microangiopatia diabética.
Esse espessamento é mais evidente nos capilares da pele, dos músculos
esqueléticos, da retina, dos glomérulos e da medula renal. Contudo, ele também pode ser visto
em estruturas não-vasculares tais como os túbulos renais, a cápsula de Bowman, os nervos
periféricos e a placenta.
A fisiopatologia da microangiopatia está nitidamente associada a
hiperglicemia.
No paciente diabético, também ocorre aterosclerose mais extensamente
e mais precocemente do que na população em geral.
A aterosclerose pode causar uma ampla sintomatologia, dependendo do
local acometido. Os depósitos periféricos podem causar claudicação intermitente, gangrena e,
nos homens, impotência sexual orgânica. A doença arterial coronariana e o infarto são
comuns.
No diabetes, o infarto silencioso do miocárdio tem uma freqüência
aumentada e deve ser suspeitado sempre que sintomas de insuficiência cardíaca esquerda
apareçam subitamente.
O diabetes também pode estar associado com sinais de cardiomiopatia,
na qual a insuficiência cardíaca ocorre frente a artérias coronarianas angiograficamente
normais e na ausência de outras causas identificáveis de cardiopatia.
ENDOCRINOLOGIA - 43
Complicações oculares
Um dos mais ameaçadores aspectos do diabetes mellitus é o
comprometimento visual conseqüente ao desenvolvimento de retinopatia, catarata ou
glaucoma.
O desenvolvimento da retinopatia diabética está diretamente associado
ao tempo de duração da doença. Foi estimado que se um paciente é diagnosticado como
diabético na idade dos 30 anos, há uma chance de 10% de ele desenvolver algum grau de
retinopatia aos 37 anos, uma chance de 50% aos 45 anos e uma chance de 90% aos 55 anos.
Contudo, nem todo paciente com retinopatia diabética vai apresentar
deficiência visual. Isso vai depender do envolvimento, ou não, da mácula.
As lesões da retina podem ser divididas em duas grandes categorias, as
lesões simples ou não-proliferativas e as lesões proliferativas.
A retinopatia simples inclui hemorragias intra-retinianas ou pré-
retinianas, exsudatos, edema, dilatações vasculares e, principalmente, o espessamento dos
capilares retinianos e o desenvolvimento de microaneurismas. Fístulas artério-venosas
também podem ocorrer.
As hemorragias intra-retinianas apresentam-se puntiformes, enquanto as
hemorragias pré-retinianas apresentam-se caracteristicamente em forma de barco.
Os exsudatos podem ser algodonosos, correspondente aos
microinfartos, ou duros, provavelmente representando o extravasamento de lipoproteínas e de
lipídios dos capilares lesados.
O edema retiniano é provocado pelo aumento na permeabilidade
vascular e é observado mais freqüentemente no polo posterior do olho, quase sempre em
associação aos exsudatos duros.
Se o edema estiver localizado na região macular, pode ocorrer uma
redução grave e permanente da acuidade visual.
Em certos pontos de enfraquecimento, tendem a ocorrer dilatações
vasculares resultantes da perda dos pericitos que circundam e sustentam os vasos.
Além disso, o edema retiniano pode causar um colapso focal, tornando
os vasos vulneráveis a formação de aneurismas saculares e fusiformes.
ENDOCRINOLOGIA - 44
Nefropatia diabética
Os rins geralmente são os órgãos mais gravemente comprometidos nos
pacientes diabéticos e o termo nefropatia diabética compreende todas as lesões que podem
acometer os rins de um paciente com diabetes mellitus.
O comprometimento renal no diabetes mellitus caracteriza-se por um
aumento da excreção urinária de albumina e por alterações morfológicas glomerulares
características.
Em termos clínicos, a nefropatia diabética tem sido definida como uma
proteinúria maior que 0,5 g em 24 horas na ausência de infecção urinária, outras doenças
renais e insuficiência cardíaca.
A insuficiência renal é responsável pelo aumento da mortalidade em
aproximadamente 100 vezes em pacientes com diabetes mellitus insulino-dependentes e em 5
vezes nos pacientes com diabetes mellitus não-insulino-dependentes.
Epidemiologicamente, a prevalência da nefropatia diabética varia entre
25 e 40% dos pacientes com diabetes tipo 1, atingindo um pico máximo após 20 a 25 anos de
doença; e de 16% nos pacientes com diabetes tipo 2.
ENDOCRINOLOGIA - 45
Figura 5 - Esta é a microscopia de uma glomeruloesclerose nodular do diabetes mellitus, onde se formam
nódulos de material hialino róseo entre os capilares glomerulares devido ao aumento característico da matriz
mesangial.
Neuropatia diabética
A neuropatia diabética pode afetar qualquer parte do sistema nervoso,
com possível exceção do cérebro.
Apesar de raramente constituir uma causa direta de morte, trata-se de
uma importante causa de morbidade.
O quadro clínico mais comum, que consiste em polineuropatia
periférica, costuma ser bilateral e os sintomas incluem dormência, parestesias, hiperestesias
graves e dor.
A dor, que pode ser intensa e de localização profunda, quase sempre se
agrave à noite. Felizmente, as síndromes com dor extrema costumam ser autolimitadas, tendo
uma duração de poucos meses a alguns anos.
ENDOCRINOLOGIA - 47
O comprometimento das
fibras proprioceptivas provoca
anormalidades de marcha e
desenvolvimento de articulações
de Charcot típicas, sobretudo nos
pés.
Ao exame físico, a
ausência de reflexos de
estiramento e a perda de
sensibilidade vibratória são
sinais precoces.
Além disso, pode ocorrer
mononeuropatia, que é menos
comum do que a polineuropatia.
Figura 6 - Pé de Charcot A radiculopatia é uma
síndrome sinovial em que a dor
se manifesta ao longo da distribuição de um ou mais nervos espinhais e geralmente se localiza
na parede torácica ou no abdome.
Uma dor intensa pode simular o herpes Zoster ou o abdome cirúrgico.
A neuropatia autônoma pode manifestar-se de diversas maneiras.
O trato gastrointestinal é um dos principais alvos, podendo haver
disfunção esofágica, com dificuldade na deglutição, atraso do esvaziamento gástrico,
obstipação ou diarréia, a qual é quase sempre noturna, etc.
Podem manifestar-se hipotensão ortostática e síncope franca. Foi
relatada a ocorrência de parada cárdio-respiratória e de morte súbita.
Outras manifestações incluem a disfunção ou a paralisia da bexiga e, no
sexo masculino, a impotência e a ejaculação retrógrada.
O tratamento da neuropatia diabética é insatisfatório na maioria dos
aspectos e pode resultar em dependência.
Se a dor exigir um agente mais forte do que os analgésicos
convencionais, a codeína constitui o medicamento preferido.
Em geral, as mononeuropatias e as radiculopatias não necessitam de
tratamento específico porque são autolimitadas.
A diarréia quase sempre responde ao tratamento com difenoxilato e
atropina ou loperamida.
A hipotensão ortostática é mais bem tratada com medidas não-
farmacológicas como, por exemplo, elevação da cabeceira da cama do paciente, utilização de
meias elásticas, etc.
Tratamento
Dieta
O tratamento dietético constitui uma parte integrante do plano terapêutico geral
de todos os pacientes diabéticos.
A terapia dietética trata da quantidade total de calorias ingeridas, de sua
distribuição durante o dia, das fontes alimentares individuais dessas calorias e da manutenção
de uma nutrição adequada.
O tratamento é diferente no paciente não-insulino-dependente e no paciente
insulino-dependente, visto que os pacientes do primeiro grupo costumam ser obesos e
apresentam uma secreção de insulina endógena, ao contrário dos pacientes insulino-
dependentes.
Assim, como a maioria dos pacientes diabéticos não-insulino-dependentes
possui um peso acima do normal, aconselha-se a restrição calórica.
As necessidades diárias de calorias são de cerca de 30 kcal/kg nos indivíduos
sedentários e de cerca de 35 kcal/kg nos indivíduos com atividade moderada.
ENDOCRINOLOGIA - 49
Existem várias condutas para reduzir o peso corporal, que variam quanto ao grau
de restrição calórica, velocidade de emagrecimento, constituintes da dieta e medidas de apoio
comportamental e psicológico.
A restrição calórica significativa costuma ter êxito na diminuição dos níveis
plasmáticos de glicose mesmo antes de se obter uma perda de peso substancial.
Em geral, quanto mais recente o início do diabetes não-insulino-dependente,
mais responsivo será o paciente aos efeitos benéficos da redução de peso.
O emagrecimento leva a uma redução na produção hepática de glicose, melhora
o grau de resistência à insulina ao aumentar o número de receptores de insulina e reduzir a
magnitude do defeito pós-receptor na ação da insulina e, possivelmente, melhora a secreção
das células .
É necessário ter em mente que as calorias devem ser distribuídas o mais
uniformemente possível nas principais refeições do dia, a fim de evitar uma grande
concentração de calorias em uma das refeições e não ultrapassar a capacidade deficiente do
diabético em metabolizar os alimentos.
Os pacientes com diabetes insulino-dependente raramente são obesos e um
importante objetivo nutricional consiste em manter uma nutrição adequada, particularmente
para garantir o crescimento e o desenvolvimento normais em crianças e gestantes.
Nesses pacientes, a ingesta calórica deve ser temporariamente ajustada para
coincidir com o tempo de ação da insulina administrada.
Quanto ao conteúdo nutricional da dieta, as proteínas costumam representar 15%
do consumo calórico total.
A maioria dos especialistas defende a liberação da ingestão de carboidratos para
50 a 55% das calorias totais, com restrição moderada na ingestão de sacarose e ênfase na
ingestão de carboidratos complexos com baixa potência glicêmica, tais como as lentilhas e
massas.
Por razões metabólicas, a frutose pode substituir a sacarose na maioria dos
alimentos, com pouca alteração no sabor e elevação mínima nos níveis plasmáticos de glicose.
A ingestão total de gordura não deve exceder 30 a 35% das calorias totais.
É conveniente reduzir a ingestão de gordura saturada e de colesterol,
principalmente nos pacientes com diabetes mellitus não-insulino-dependente, devido a
elevada prevalência de hiperlipidemia concomitante.
Apenas uma minoria dos pacientes diabéticos segue as dietas recomendadas, em
grande parte devido a uma inadequada compreensão por parte do paciente, bem como por
parte do médico, no que concerne aos objetivos e métodos dietéticos.
Por essa razão, é de suma importância incorporar um nutricionista treinado nos
princípios do tratamento dietético do diabetes à equipe de saúde.
Insulina
A insulina é necessária para o tratamento de todos os pacientes com diabetes
mellitus insulino-dependente e para o tratamento de muitos pacientes com diabetes não-
insulino-dependente.
Se os agentes hipoglicemiantes orais não apresentarem resultado, todos os
diabéticos não-insulino-dependentes que não respondem de modo satisfatório à dieta devem
ser tratados com insulina.
É relativamente fácil controlar os sintomas do diabetes com a insulina, mas é
difícil manter o nível sangüíneo de glicose normal durante todo o dia, mesmo que se utilize
múltiplas injeções de insulina ou bombas de infusão. É ainda mais difícil manter o nível de
glicemia normal utilizando-se o tratamento tradicional de uma ou duas injeções por dia.
Não existem padrões fixos de administração de insulina e os planos
terapêuticos variam de médico para médico e de paciente para paciente.
Existem vários tipos diferentes de insulina. A insulina comercial é apresentada
em concentrações de 100 unidades por mililitro (U-100) e 500 unidades por mililitro (U-500).
As várias apresentações de insulina diferem em:
Tempo de ação
Ação rápida
Ação intermediária
Ação prolongada
Grau de pureza
Origem
Bovina
Suína
Bovina-suína
Sintética
Fisiologia
Cápsula
Zona glomerular
(aldosterona)
Zona fasciculada
(cortisol e androgênios)
80%
Zona reticular
(cortisol e androgênios)
Medula
20% (catecolaminas)
Figura 1 - Glândula supra-renal (a esquerda) e esquema de secreção dos hormônios supra-renais pelas
diferentes zonas da glândula adrenal (a direita)
Ainda não se sabe ao certo porquê esse efeito é benéfico para o organismo.
ENDOCRINOLOGIA - 56
Insuficiência adrenal
Remoção cirúrgica
Infecção
Hemorragia
Invasão metastática
Em 50% dos
pacientes, pode-se
Figura 3 - Atrofia
detectar anticorpos idiopática da supra-
adrenais circulantes, renal
que causam a
insuficiência adrenal destruindo o tecido
glandular ou bloqueando a ligação do
ACTH aos seus receptores.
Os pacientes com doença de Addison
apresentam uma predisposição aumentada
para tireoidite linfocítica crônica, diabetes
Figura 4 - Infiltração adrenal presente na mellitus tipo 1, insuficiência ovariana
insuficiência adrenal auto-imune
ENDOCRINOLOGIA - 58
Síndrome de Cushing
Clinicamente, uma
característica especial da síndrome de Cushing
diz respeito à mobilização de gordura da parte
inferior do corpo, com deposição simultânea
Mesmo as
fibras de colágeno do tecido
subcutâneo estão diminuídas, de
modo que esses tecidos sofrem fácil
dilaceração, com conseqüente
desenvolvimento de grandes estrias
violáceas no local em que os tecidos
subcutâneos sofreram ruptura.
Além disso, a
falta de deposição de proteína no
osso quase sempre provoca
osteoporose muito grave, com
conseqüente enfraquecimento dos
ossos.
O diagnóstico
laboratorial da síndrome de Cushing
é feito com a comprovação da Figura 9 - Estrias
produção aumentada de cortisol. Um
nível maior que 100 g/dia é sugestivo de síndrome de Cushing.
O diagnóstico definitivo é feito quando o nível de cortisol urinário
permanece cima de 30 g/dia ou o cortisol plasmático mantém-se acima de 5 g/dl após a
administração de 0,5 mg de dexametasona a cada 6 horas por um período de 48 horas (teste de
supressão de baixas doses).
Uma vez comprovado o diagnóstico, outros testes devem ser realizados
para a determinação da sua etiologia.
Fisiologia
No lobo anterior, existe um tipo celular para cada hormônio principal sintetizado na
hipófise, ou seja:
1. Somatotropos Hormônio do crescimento
2. Corticotropos Corticotropina
3. Tireotropos Hormônio tireo-estimulante
4. Gonadotropos Hormônios gonadotrópicos como o LH e o FSH
5. Lactotropos Prolactina
Os somatotropos são
acidofílicos, ou seja, coram-se
intensamente pelos corantes
ácidos. Portanto, os tumores
hipofisários que secretam grandes
quantidades de hormônio do
crescimento são denominados
tumores acidófilos.
Os corpos celulares das
células que secretam os hormônios
do lobo posterior da hipófise não
se localizam na própria neuro-
hipófise mas, sim, nos núcleos
supra-ópticos e paraventriculares
do hipotálamo.
Quase todas as secreções Figura 2 - Microscopia demonstrando a presença de células
da hipófise são controladas pelo acidofílicas (somatotropos) no lobo anterior da hipófise
hipotálamo. A secreção do lobo
posterior é controlada por sinais nervosos, enquanto que a secreção do lobo anterior é
controlada por hormônios denominados fatores hipotalâmicos de liberação ou inibição,
transportados até a adeno-hipófise por meio dos vasos sangüíneos denominados vasos porta
hipotalâmico-hipofisários.
Os hormônios hipotalâmicos de liberação e de inibição são sintetizados no corpo
celular de neurônios especiais, que enviam suas fibras nervosas para a eminência mediana,
que é a porção mais inferior do hipotálamo, e para o tuber cinereum, uma extensão de tecido
hipotalâmico que vai até o pedúnculo hipofisário.
A função desses hormônios consiste em controlar a secreção dos hormônios adeno-
hipofisários. Eles incluem:
Hormônio de liberação do hormônio tireo-estimulante (TRH)
Hormônio de liberação da corticotropina (CRH)
Hormônio de liberação do hormônio do crescimento (GHRH) e hormônio
de inibição do hormônio do crescimento (GHIH) ou somatostatina
ENDOCRINOLOGIA - 69
Etiologia
Tumores
Adenomas hipofisários
Quando os adenomas hipofisários afetam a função
hipofisária anterior, o GH é freqüentemente o primeiro hormônio a ser
comprometido, sendo seguido pela deficiência de gonadotrofinas, TSH e
ACTH.
Apoplexia hipofisária
Tumores hipotalâmicos
Craniofaringiomas
Germinomas
Cordomas
Meningiomas
Gliomas
Outros
Carcinoma metastático
Doenças inflamatórias
Doenças granulomatosas
Sarcoidose
Tuberculose
Sífilis
Hipofisite granulomatosa
Granuloma eosinofílico
Hipofisite linfocítica
É uma patologia que acomete principalmente gestantes
ou puérperas e que consiste na infiltração linfocítica da hipófise.
A hipofisite linfocítica é uma doença auto-imune e
freqüentemente ocorre associada com outras doenças auto-imune tais como a
tireoidite de Hashimoto, o diabetes, etc.
ENDOCRINOLOGIA - 70
Doenças vasculares
Síndrome de Sheehan
A síndrome de Sheehan é resultante de isquemia
secundária ao choque e a trombose da circulação porta-hipofisária no parto ou
puerpério.
Quando é total, apresenta sintomas relacionados com
falência dos ovários, da tireóide e das adrenais. Quando parcial, pode estar
relacionada apenas com a parte genital.
A incapacidade de amamentar pode ser a principal
manifestação clínica.
Aneurisma carotídeo
Anomalias de desenvolvimento
Aplasia hipofisária
Encefalocele basal
Infiltração
Hemocromatose
Amiloidose
Hipopituitarismo funcional
Anorexia nervosa
Estresse
Doenças graves
Causas idiopáticas
Doenças auto-imunes
Manifestações clínicas
Diagnóstico
Tratamento
pacientes com uma reserva hipofisária limitada, a corticoterapia deve sempre preceder a
administração de levotiroxina nos pacientes com panhipopituitarismo.
Nas mulheres, o hipogonadismo é tratado com combinações de estrogênio e
progesterona e, nos homens, o tratamento é feito com ésteres de testosterona.
A deficiência de GH não necessita de tratamento no adulto mas, nas crianças, a
sua administração é necessária.
ENDOCRINOLOGIA - 73
Cérebro
Hipotálamo
Hipófise
Gônadas
Órgãos-
alvo
Fisiologia feminina
Figura 3 - Estadiamento de Tanner para a avaliação do crescimento mamário e dos pêlos pubianos
Etiologia
Puberdade precoce verdadeira
Familiar ou constitucional (90%)
Apresenta antecedentes
familiares com o quadro. Ocorre por volta dos 7 ou 8
anos (idade limítrofe). A idade óssea é compatível com a
idade estrual.
Idiopática
Não tem antecedentes familiares. Existe
resposta puberal ao teste do GnRH e alteração de idade
óssea mas não encontramos nenhuma patologia no SNC.
Disfunção do SNC
- Tumores (astrocitomas, gliomas, ependimomas,
craniofaringiomas e hamartomas),
- Traumatismos,
- Encefalite,
- Meningite,
- Hidrocefalia,
- Destruição por outras lesões,
- Pós-infecciosas,
- Pós-irradiação intracraniana para tratamento de
leucemias e outros tumores.
Tumores adrenais
Hipotireoidismo primário
Síndrome de Russel-Silver
Adrenarca precoce
É definida como o aparecimento
isolado de pêlos pubianos ou axilares, antes dos 8 anos
de idade, sem evidência de virilização ou estrogenização.
Pode ser decorrente da maturação
prematura da supra-renal.
Quadro clínico
Telarca;
Adrenarca ou pubarca;
Menarca
Cíclica Puberdade precoce verdadeira,
Acíclica Puberdade precoce periférica;
Avaliação clínica
Anamnese completa
Idade do início;
Duração e progressão dos sintomas;
História pregressa de traumatismos ou infecções do
SNC;
Sintomas associados a disfunção neurológica ou
endócrina;
História familiar de puberdade precoce Compatível
com causa central;
Exposição prévia a hormônios exógenos É indicativa de
uma causa periférica;
Outros.
Exame físico
Desenvolvimento mamário
Deve estar, no mínimo, no
estágio II de Tanner. Geralmente, porém, quando a mãe
traz a filha ao médico, ela já passou da fase de botão
mamário (telarca).
Característica do clitóris
Acne
Odor corporal típico de adulto O que chamaria a
atenção para efeitos androgênicos
Aceleração de crescimento geral
Coincide com as
modificações estimuladas pelo estrogênio e pode ser
detectada pelo:
1. Aumento da velocidade de crescimento,
2. Estatura elevada para a idade e
3. Maturação esquelética adiantada.
Exames complementares
Nos casos em que a suspeita inicial
seja telarca precoce e que não haja nenhum outro sinal
clínico que evidencie um padrão puberal, a avaliação inicial
pode ser com a solicitação de:
Raio-X de mãos e punhos Para avaliação da idade
óssea;
Quando demonstrar idade óssea avançada
confirma o diagnóstico, mas quando for normal não
afasta uma puberdade precoce insipiente.
Conduta
O tratamento pode ser feito com:
Acetato de Medroxiprogesterona;
Acetato de Ciproterona;
Análogos do GnRH Lupron®, Decapepetil®, Nafarelin®,
Buserelin®, Historelin®, Tryptorelin®, etc.
Tratamento ideal. No entanto, sua
limitação se deve ao custo do medicamento.
Hipogonadismo hipogonadotrófico
Causas hipotalâmicas
Síndrome de Kallman É uma síndrome relacionada a herança
autossômica recessiva que leva a puberdade tardia
acompanhada de anosmia
Outros tumores do SNC;
Hipogonadismo hipergonadotrófico
Disgenesia gonadal Presença de gônadas em fita e cariótipos
variáveis (45, X; 46, XX e 46, XY). As formas principais são a
síndrome de Turner e a disgenesia gonadal pura;
Falência ovariana secundária a irradiações;
Ooforite auto-imune;
Síndrome dos ovários resistentes (Síndrome de Savage)
Corresponde a incapacidade dos ovários responderem às
gonadotrofinas, provavelmente decorrente de uma deficiência
enzimática.
Avaliação clínica
Anamnese
Casos na família;
História pregressa de anormalidades no SNC, olfativas, pélvicas,
gonadais e genitais;
Idade do surgimento da puberdade nos pais ou irmãos.
Exame físico
Peso;
Altura;
Presença ou ausência de sinais puberais.
Exames complementares
Dosagens hormonais LH, FSH, Prolactina, SDHEA, estradiol,
TSH e T4;
TC, RNM e campimetria Para diagnóstico dos tumores de
SNC;
Ultra-sonografia pélvica;
Raio-X de punhos e mãos Para avaliar grau de atraso e
monitorar evolução;
Cromatina sexual e cariótipo.
Conduta
O tratamento é etiológico, sendo que nos casos idiopáticos
ou familiares pode ser expectante, avaliando-se as pacientes a cada 3
ou 6 meses.
Nos casos de secreção deficiente de gonadotrofinas ou
estrogênios pode-se utilizar esquemas hormonais com estrogênios
conjugados associados com progesterona.
Os quadros neurológicos clínicos e/ou cirúrgicos devem ser
tratados pelo neurologista ou neurocirurgião.
As gônadas em fita devem ser extirpadas pelo risco de
transformação tumoral.
Fisiologia masculina
ENDOCRINOLOGIA - 83
Etiologia
Puberdade precoce verdadeira
Idiopática (40%)
Disfunção do SNC
- Tumores,
- Traumatismos e
- Infecções
Quadro clínico
Aumento da massa muscular;
Engrossamento da voz;
Pilificação axilar e pubeana;
Acne;
Ereções freqüentes;
Estirão prematuro de crescimento.
Avaliação clínica
Anamnese completa
Idade do início;
Duração e progressão dos sintomas;
História pregressa de traumatismos ou infecções do
SNC;
Sintomas associados a disfunção neurológica ou
endócrina;
História familiar de puberdade precoce Lembrar da
hiperplasia de células de Leydig;
Exposição prévia a hormônios exógenos
Outros.
Exame físico
Característica do pênis
Característica do testículo
- Aumento unilateral Lembra tumor testicular
- Aumento bilateral Reflete puberdade precoce
verdadeira
- Testículos pequenos Indicam puberdade precoce
periférica
Exames complementares
Conduta
Além do tratamento cirúrgico, o tratamento clínico
pode ser feito com:
Acetato de medroxiprogesterona;
Ketoconazol;
Análogos do GnRH;
ENDOCRINOLOGIA - 86
Hipogonadismo hipogonadotrófico
Causas hipotalâmicas
Síndrome de Kallman É uma síndrome relacionada a
herança autossômica recessiva que leva a puberdade tardia
acompanhada de anosmia. A criptorquidia é comum.
Outros tumores do SNC;
Panhipopituitarismo;
Microadenomas hipofisários ou outras doenças infiltrativas;
Hipotireoidismo;
Doenças crônicas que levam a desnutrição;
Hipogonadismo hipergonadotrófico
Doenças testiculares;
Pseudo-hermafroditismo masculino Resistência hereditária
aos androgênios.
Avaliação clínica
Anamnese
Casos na família;
História pregressa de anormalidades no SNC, olfativas,
pélvicas, gonadais e genitais;
Idade do surgimento da puberdade nos pais ou irmãos.
Exame físico
Peso;
Altura;
Presença ou ausência de sinais puberais.
Exames complementares
Dosagens hormonais LH, FSH, testosterona, TSH e T4;
ENDOCRINOLOGIA - 87
Conduta
O tratamento é etiológico, sendo que nos casos
idiopáticos ou familiares pode ser expectante, avaliando-se as
pacientes a cada 3 ou 6 meses.
Nos casos de secreção deficiente de gonadotrofinas ou
testosterona, pode-se utilizar esquemas hormonais.
A administração de análogos do GnRH por tempo
suficiente corrige as anormalidades endócrinas e inicia a
espermatogênese.
Na ausência de tratamento, esses pacientes geralmente
mantém um estado pré-puberal indefinidamente.
Os quadros neurológicos clínicos e/ou cirúrgicos devem
ser tratados pelo neurologista ou neurocirurgião.
ENDOCRINOLOGIA - 88
Introdução
peso (Kg)
IMC = altura2 (m)
Etiopatogenia
Obesidade secundária
Hipotireoidismo
A obesidade causada por hipotireoidismo resulta da
redução da necessidade calórica.
O tratamento do hipotireoidismo só deve ser
realizado após confirmação laboratorial da doença.
Doença de Cushing
O hiperadrenocorticismo leva a um padrão
típico de obesidade, com mobilização de gordura da parte inferior do
corpo e deposição simultânea de gordura na região torácica e
abdominal superior (“corcova de búfalo”), associada a “face de lua
cheia”.
A síndrome de Cushing é uma causa rara de
obesidade.
Insulinoma
Distúrbios hipotalâmicos
Síndrome de Froehlich Caracterizada por obesidade e
hipogonadismo hipogonadotrófico, as vezes associados ao
diabetes insipidus, distúrbios visuais e retardo mental
Síndrome de Laurence-Moon-Biedl Caracteriza-se por retinite
pigmentosa, retardo mental, deformidades cranianas, polidactilia e
sindactilia
ENDOCRINOLOGIA - 91
Patologia
Metabolismo
Diabetes mellitus
O diabetes não-insulino-dependente, ou tipo 2, é composto
em 80 a 90% dos casos de indivíduos obesos.
A obesidade é um importante fator contributório para o
diabetes nesses pacientes, predominantemente através da sua influência na
resistência a insulina.
Em muitos casos, o diabetes pode ser amenizado pela
redução no peso corporal.
Hiperlipoproteinemia
A maior parte do colesterol plasmático circula na
forma de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e, por sua vez, a maior parte
dos triglicerídeos circulantes encontra-se na forma de lipoproteínas de muito
baixa densidade (VLDL).
A associação entre a obesidade e níveis de LDL
elevados não é muito importante.
O colesterol total pode estar elevado na obesidade,
mas isto decorre principalmente dos estoques de colesterol no tecido adiposo.
O metabolismo do colesterol também pode estar aumentado, levando a uma
maior excreção de colesterol nas vias biliares, o que pode contribuir para um
aumento na incidência de colelitíase.
Por sua vez, os níveis de VLDL estão freqüentemente
elevados na obesidade.
Os níveis aumentados de triglicerídios decorrem da
elevada produção hepática de VLDL induzida pela hiperinsulinemia discutida
anteriormente.
ENDOCRINOLOGIA - 93
Tratamento
Conclusão
ENDOCRINOLOGIA - 96