A.

Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 Tahun
Alamat : Jl. KH A. Dahlan no 76 Purworejo
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Protestan
Pendidikan :-
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Diagnosa medis : Stoke Hemoragik
Tgl Masuk RS : 23 Mei 2013
Tgl Masuk ICU : 30 Mei 2013
Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2013
No. RM : 190405

B. Keluhan Utama
Penurunan Kesadran, tingkat kesadaran Sopor, GCS: E=2 M=2 V= 2

C. Riwayat Penyakit
Keluarga pasien mengatakan 8 hari yang lalu tiba tiba pasien tidak bisa bangun dan tidak bisa
berbicara.Kemudian keluarga langsung membawa pasien ke rumah sakit, 7 hari pasien di rawat
di bangsal tetapi tidak ada kemajuan sehingga di pindah ke ICU.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut keluarga 7 bulan yang lalu pasien pernah dirawat dirumah sakit ketika dilakukan
pembedahan pada kaki kanannya akibat luka yang ditimbulkan oleh penyakit Diabetes Melitus
yang diderita Pasien.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut keluarga pasien, dalam keluarga tidak ada yang menderita stroke, akan tetapi
keponakan pasien menyebutkan bahwa ayah dari pasien menderita DM semasa hidupnya.
Primary Suvey
1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum atau benda asing.

2. Breathing
Respiratory rate : 24
SPO2 : 99%
Suara nafas : vesikuler
Irama nafas regular, tidak terdapat batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan
pernafasan cuping hidung.

3. Circulation
Suhu : 37,1 °C
TD : 201/133 mmHg
MAP : 137
HR : 64 x/menit
Turgor kulit : Buruk
Mata : Tidak cekung
Capilary refill :< 2 detik
Tidak sianosis, anemis, akral hangat, tidak ada muntah

4. Disability
Tingkat kesadaran : Sopor
GCS: E=2 M=2 V=2
Pupil :Isokor

5. Eksposure
Terdapat luka lecet pada paha kanan, tangan kanan dan kiri serta terdapat luka bekas
debridement 7 bulan yang lalu pada kaki kanannya.

6. Fluid
 Klien terpasang kateter no. 16 dengan jumlah urine 300 cc berwarna kuning jernih

7. Gastric
Klien terpasang NGT, cairan residu berwarna kuning.

H. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Klien tampak lemah
Tingkat Kesadaran : Sopor
GCS : E=2 M=2 V=2
BB/TB : 95 Kg/ 157 cm
1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala, rambur berwarna
putih, lurus, distribusi merata.
Palpasi : Tidak terdapat oedema
2. Mata
Inspeksi : Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil
isokor, diameter kanan kiri 2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
3. Telinga
Inspeksi : Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang telinga,
tidak ada lesi, terdapat serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan.
4. Hidung
Inspeksi : Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan cuping
hidung, tidak terdapat pengeluarean lender atau darah, terpasangoksigen 3 liter permenit dengan
nasal kanul dan terpasang NGT pada salah satu lubang hidung.
5. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap, mulut kotor.
6. Leher
Inspeksi : Leher Simetris, tidak terdapat jejas di leher
Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjaran
limfe, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
7. Thorak
 Inspeksi : Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas dan
tidak terdapat retraksi dinding dada, Respiratory Rate 24x/menit.
Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak terdapat
massa, tidak terdapat fraktur pada daerah thorak,
Perkusi : Perkusi paru resonan
Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler
8. Jantung
Inspeksi : Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Heart Rate 64 x/menit, capillary refill selama 2 detik
Perkusi : Perkusi jantung terdengar pekak.
Auskultasi : Tekanan darah 201/133 mmHg mmHg, bunyi jantung S1 dan S2
dengan irama reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan murmur, gallop.
9. Payudara
Inspeksi : Payudara simetris, letak putting susu tepat di tengah aerola,
Palpasi : Tidak terdapat benjolan di sekitar payudara.

10. Abdomen
Inspeksi : Perut Nampak besar ( banyak penumpukan lemak), kulit elastis,
tidak terdapat lesi atau massa
Palpasi : Tidak terdapat Asites
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus 8x/menit,
11. Genetalia dan perineal
Inspeksi : Terpasang selang kateter denga urin kuning jernih
12. Ekstermitas
Inspeksi :
Pada Ekstermitas atas kanan : Terdapat pembengkakan dan terpasang IVFD
Pada ekstermitas Atas Kiri : Nampak sedikit bengkak
bawah : terdapat luka bekas debridement ulkus DM, bagian paha terdapat penggelapan warna kulit
akibat bedtres yang lama. Terdapat udema
wah : terdapat penggelapan warna kulit akibat bedtres yang lama. Terdapat udema

I. Pengkajian Pola system

1. Pola persepsi dan Managemen Terhadap Kesehatan
Klien saat ini di rawat di ruang ICU, klien mengalami penurunan kesadaran dan tampak
lemah.Keluarga berharap klien cepat sembuh dan bisa kembali kerumah.

2. Pola Nutrisi dan metabolic (Diit Dan Pemasukan Makanan)

Keluarga klien mengatakan saat dirumah,klien biasa makan 2x/hari dengan nasi, lauk pauk dan
sayuran, pada pagi hari klien makan roti atau kue dan minum teh.Klien minum 5-6 gelas perhari.
Saat dirumah sakit,klien terpasang NGT, klien makan makanan yang disediakan rumah sakit
yaitu peptisol/ diabetasol

3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit, keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1 kali sehari atau 2 hari
sekali. Saat di rumah sakit, klien BAB 1x.Klien terpasang kateter dengan urine berwarna kuning
jernih.

4. Pola Aktivitas
Keluarga klien mengatakan, sebelum masuk rumahsakitklien beraktivitas minimal, klien tidak
dapat berjalan karena mengalami kelemahan pada tangan dan kaki sebelah kanan.Aktivitas klien
sehari-hari dibantu oleh keluarga klien.Selama dirawat di rumah sakit untuk memenuhi activity
daily living dibantu oleh perawat dan keluarga.

5. Pola Istirahat : Tidur

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur pukul 21.00 - 05.00.Klien
biasa tidur siang.

6. Pola Peran Hubungan

Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga,
7. Pola seksual dan reproduksi
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki keluhan di organ reproduksinya.Pasien belum
pernah memiliki suami maupun anak.

8. Pola koping dan toleransi terhadap stress

Keluarga klien mengatakan klien dapat menerima keadaannya yang sekarang, dan dapat
mengontrol emosinya.

9. Pola nilai kepercayaan

Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah protestan. Sewaktu
masih sehat pasien rajin melaksanakan ibadah di gereja.

J. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
23 Mei 2013
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Glukosa sewaktu 138 mg/dl 70-140
Urea 17 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,08 mg/dl 0,5-1,2
Cholesterol 293 mg/dl 50-250
HDL Cholesterol 58 mg/dl 0-55
LDL Cholesterol 395 mg/dl 0-150
Trigliserida 129 mg/dl 0-150
SGOT 19 u/L 0-37
SGPT 10 u/L 0-42
Asam urat 5,0 mg/dl 3,4-7
K 3,3 mmol/L 3,4-5,4
Na 145 mmol/L 135-155
Cl 113 mmol/L 95-108
HbsAg - Negatif

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

WBC 7,36 103/UL 4,8-10,8
RBC 4,47 106 /UL P : 4,7 – 6,1
 W : 4,2-5,4
HGB 12,0 gr/dl P : 14-18 gr/dl
W : 12-16 gr/dl
HCT 7,0 % P : 42-52 %
W : 37-47%
PLT 356 103/UL 150-400

Pemeriksaan Urinalisa 23 Mei 2013

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Warna Kuning Kuning Muda-Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1017 1015-1030
pH 5,5 4,0-7,8
Leukosit 2+ -
Nitrit - -
Protein 3+ -
Glukosa - -
Keton - -
Urobilinogen - -
Eritrosit 3+ -
Sedimen
- Sel epitel 1 1
- Leukosit 10-15 0-5/LPB
- Eritrosit 15-25 0-2/LPB
- Kristal - -
- Silinder
Hyalin + -
Granula + -

2. Hasil CT SCAN 31 Mei 2013

 Tampak Lesi hyperdens intraventrikell lateral bilateral terutama dextra dengan HU 44-55.
Ventrikel lateral dan ventrikel III relative melebar sinetris. Tak tampak devisiasi Struktur
mediana
Kesan : Intraventrikuler Haemorhage

3. Hasil EKG Tanggal 31 Mei 2013

Sinus Rhytme
4. Terapi obat
Nama obat Komposisi Indikasi
30 Mei 2013
Ceftriaxon ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone pengobatan infeksi saluran nafa
1,0 g bawah, Otitis media bakteri aku
kulit dan struktur kulit

Aminophilin Tiap tablet mengandung aminofilin 200 mg Asma dan penyakit paru obstruk

Sanmol Paracetamol Meredakan nyeri termasuk sakit

sakit gigi, demam yg menyertai
stlh imunisasi.
Brainact Citicolin Gangguan fungsi kognitif pada l
Lapibal Mecobalamin Neuropati perifer, tinitus, vertigo
anemia megaloblastik krn defisi
B12. Inj: Neuropati perifer.
Herbrezzer Diltiazem Hcl Takhiaritmia supraventikular,
penangangan penigkatan tekanan
yang tidak normal selama operas
hipertensi dala keadaan adarurat
Futrolit Per 500 ml NaCl 1.812 g, KCL 0.671 g, Perbaikan kebutuhan karbohidra
CaCl₂ dihidrat 0.147 g, MgCl₂ hexahidrat & elektrolit pada tahap pre, intra
2.586 g, Na asetat trihidrat 0.305 g, sorbitol 25 pasca operasi, dehidrasi isotonik
g, air untuk injeksi 500 g. kehilangan cairan extracellular.
Osmolarity: 475-575 mOsm/L.
31 Mei 2013
Ceftriaxone ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone pengobatan infeksi saluran nafas
1,0 g bawah, Otitis media bakteri akut
kulit dan struktur kulit
Aminophilin Tiap tablet mengandung aminofilin 200 mg Asma dan penyakit paru obstruk
Sanmol Paracetamol Meredakan nyeri termasuk sakit
sakit gigi, demam yg menyertai
stlh imunisasi.
Brainact Citicolin Gangguan fungsi kognitif pada l
Lapibal Mecobalamin Neuropati perifer, tinitus, vertigo
anemia megaloblastik krn defisi
B12. Inj: Neuropati perifer.
Herbrezzer Diltiazem Hcl Takhiaritmia supraventikular,
penangangan penigkatan tekanan
yang tidak normal selama operas
hipertensi dala keadaan adarurat
Futrolit Per 500 ml NaCl 1.812 g, KCL 0.671 g, Perbaikan kebutuhan karbohidra
CaCl₂ dihidrat 0.147 g, MgCl₂ hexahidrat & elektrolit pada tahap pre, intra
2.586 g, Na asetat trihidrat 0.305 g, sorbitol 25 pasca operasi, dehidrasi isotonik
g, air untuk injeksi 500 g. kehilangan cairan extracellular.
Osmolarity: 475-575 mOsm/L.
1 juni 2013
Ceftriaxone ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone 1,0 pengobatan infeksi saluran nafas
g bawah, Otitis media bakteri akut
kulit dan struktur kulit
Aminophilin Tiap tablet mengandung aminofilin 200 mg Asma dan penyakit paru obstruk

Kalnex Tiap ml S injeksi (10 w/v %) mengandung Untuk fibrinolisis lokal seperti e
Tranexamic acid100 mg prostatektomi, konisasi serviks,
angioneurotik hereditas, Pendara
abnormal sesudah operasi secara
Pendarahan sesudah operasi gigi
penderita haemofilia
Brainact Citicolin Gangguan fungsi kognitif pada l
 Lapibal Mecobalamin Neuropati perifer, tinitus, vertigo
anemia megaloblastik krn defisi
B12
Herbrezzer Diltiazem Hcl Takhiaritmia supraventikular,
penangangan penigkatan tekanan
yang tidak normal selama operas
hipertensi dala keadaan adarurat

K. Analisa Data
Analisa data Etiologi Masalah
Data Subyektif : - Gangguan aliran Ketidakefektifan
Data Obyektif : arteri atau vena perfusi jaringan
a. Tingkat kesadaran : sopor serebral
b. GCS
E:2 V:2 M :2
c. Klien mengalami kelemahan pada
anggota gerak sebelah kanan
d. Klien tampak lemah
e. Klien memiliki riwayat stroke sekitar 1
tahun yang lalu.
f. Pupil isokor, diameter kanan/kiri
2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.
 Data Subyektif : - Kelemahan Defisit Perawatan
Data Obyektif : Diri Total
a. Klien mengalami kelemahan pada
ekstrimitas sebelah kanan
b. Klien tidak mampu melakukan perawatan
diri mandi/hygiene, berpakaian/berhias,
makan dan eliminasi karena mengalami
penurunan kesadaran
Data Subyektif : - Kontraktur atau Hambatan mobilitas
Data Obyektif : kaku sendi Fisik
a. Klien tampak lemah
b. Klien mengalami kelemahan pada
anggota gerak sebelah kanan
c. Klien mengalami penurunan kesadaran
d. Tingkat kesadaran : sopor
e. Vital Sign:
TD : 201/133 mmHg
MAP : 137
HR : 64 x/menit
RR : 24 x/menit
SPO2 : 99%
Data Subyektif : Penyakit kronis Ketidakseimbangan
Keluarga mengatakan Selama di Rumah (Stroke) nutrisi kurang dari
sakit selama 8 hari sebelum masuk ICU kebutuhan tubuh
pasien minum susu dari rumah sakit
melalui NGT
Data Obyektif :
a. Klien mengalami penurunan kesadaran
b. Tingkat kesadaran : Sopor
c. Membran mukosa kering
d. Konjungtiva pucat
 e. Terpasang NGT dengan residu berwarna
kuning
f. Bising usus 8 x/menit
g. Klien mengalami kelemahan otot
h. LLA : 35 cm
Interprestasi LILA 122 (Obesitas)
i. Edema pada Ekstermitas atas dan
ekstermitas bawah
j. Turgor kulit buruk
k. WBC 7,36
l. RBC 4,47
m. HGB 12,0
n. HCT 7,0
o. PLT 356
DS=- Gangguan Kelebihan volume
Data Obyektif mekanisme regulasi cairan
a. Klien mengalami edema pada ekstermitas
atas dan bawah
b. TD : 201/133 mmHg
c. HR : 64 x/menit
d. Turgor kulit : Buruk
e. Balance cairan 24 jam tanggal 31 mei
Balance cairan = Intake cairan – Output
Cairam
1200 cc – 1650 cc
= + 450 cc

L. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/dgangguan aliran arteri atau vena
2. Kelebihan Volume cairan b.d Gangguan mekanisme regulasi
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penyakit kronis (Stroke)
4. Defisit perawatan diri total b/d kelemahan
5. Hambatan mobilitas fisik b/d kaku sendi atau kontraktur
M. Nursing Care Plan
No Diagnosa
NOC NIC
Keperawatan
1 Ketidakefektifan NOC : NIC :
 Monitor TTV
perfusi jaringan Circulation status
 Monitor GCS, ukuran pupil,
cerebral Setelah dilakukan asuhan
ketajaman, kesimetrisan dan
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam
reaksi
dengan gangguan diharapkan ketidakefektifan
 Monitor adanya diplopia,
aliran arteri atau perfusi jaringan cerebral teratasi
pandangan kabur, nyeri kepala
vena dengan kriteria hasil:
 Monitor level kebingungan dan
 Tekanan systole dan diastole
orientasi
dalam rentang normal
 Monitor tonus otot pergerakan
TD : Sistole : 120-140 mmHg
 Pertahankan pemberian O2
Diastole : 70 – 90 mmHg
 Catat perubahan pasien dalam
HR : 60 – 100 x /menit
merespon stimulus
RR : 15-22 x/menit
 Monitor status cairan
S : 36 – 37,5ºC
 Kolaborasi pemberian obat
 Pupil seimbang dan reaktif.
neuroprotektif
Diameter kanan/kiri
2/2, reaksi +/+
 Bebas dari aktivitas kejang
 Tingkat kesadaran samnolen

2 Kelebihan Volume Setelah dilakukan asuhan a. Pantau pengeluaran urine, catat

jumlah dan warna saat dimana
cairan b.d gangguan keperawatan selama 3x 24 jam
diuresis terjadi.
mekanisme regulasi maka volume cairan seimbang Rasional: Pengeluaran urine
mungkin sedikit dan pekat
dengan indikator:
karena penurunan perfusi
 volume cairan stabil dengan ginjal. Posisi terlentang
membantu diuresis sehingga
keseimbangan masukan
pengeluaran urine dapat
danpengeluaran ditingkatkan selama tirah
  bunyi nafas bersih/jelas
 tanda vital dalam rentang yang
dapat diterima, berat badan stabil
 tidak ada edema
3 Ketidakseimbangan NOC:
nutrisi kurang dari Nutritional status: Adequacy of b.
kebutuhan tubuh nutrient
berhubungan Setelah dilakukan tindakan
baring.
b. Pantau/hitung keseimbangan
pemasukan dan pengeluaran
selama 24 jam
Rasional: Terapi diuretic dapat
disebabkan oleh kehilangan
cairan tibatiba/berlebihan
(hipovolemia) meskipun
edema/asites masih ada.
c. Pertahakan duduk atau tirah
baring dengan posisi
semifowler selama fase akut.
Rasional: Posisi tersebut
meningkatkan filtrasi ginjal dan
menurunkan produksi ADH
sehingga meningkatkan
diuresis.
d. Pantau TD dan CVP (bila ada)
Rasional: Hipertensi dan
peningkatan CVP menunjukkan
kelebihan cairan dan dapat
menunjukkan terjadinya
peningkatan kongesti paru,
gagal jantung.
e. Kaji bisisng usus. Catat
keluhan anoreksia, mual,
distensi abdomen dan
konstipasi.
Rasional: Kongesti visceral
(terjadi pada GJK lanjut) dapat
mengganggu fungsi
gaster/intestinal.
f. Pemberian obat sesuai indikasi
(kolaborasi)
g. Konsul dengan ahli diet.
Rasional: perlu memberikan
diet yang dapat diterima klien
yang memenuhi kebutuhan
kalori dalam pembatasan
natrium.
a. Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
 dengan kesulitan keperawatan selama 3x 24 jam, dibutuhkan pasien
menelan dan diharapkan nutrisi kurang teratasic. Monitor adanya penurunan BB
mengunyah dengan kriteria hasil : dan gula darah
a. Memiliki nilai laboratorium
d. Monitor turgor kulit
dalam batas normal e. Monitor kekeringan, rambut
b. Mempertahankan massa tubuh kusam, total protein, Hb dan
dan berat badan dalam batas kadar Ht
normal 60-64 kg f. Monitor mual dan muntah
c. Mentoleransi diet yang
g. Monitor pucat, kemerahan, dan
dianjurkan kekeringan jaringan
d. Tidak ada muntah konjungtiva
h. Monitor intake nutrisi
i. Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
j. Pertahankan terapi IV line
4 Defisit perawatn Self care : Activity of Daily Self Care assistane : ADLs
diri total Living (ADLs)  Monitor kemampuan klien untuk
berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan diri yang mandiri.
dengan intoleransi keperawatan selama 3 x 24 jam  Monitor kebutuhan klien untuk
aktivitas diharapkan defisit perawatan diri alat-alat bantu untuk kebersihan
teratas dengan kriteria hasil: diri, berpakaian, berhias,
 Klien terbebas dari bau badan toileting dan makan.
 Dapat melakukan ADLS dengan  Sediakan bantuan sampai klien
bantuan mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.

5 Hambatan mobilitas NOC : NIC :

a. Monitor nutrisi dan sumber
fisik berhubungan Mobilisasi
energi yang adekuat
dengan kaku sendi Setelah dilakukan tindakan
b. Monitor respon kardiovaskuler
atau kontraktur keperawatan selama 3x24 jam
terhadap aktivitas (takikardi,
diharapkan klien mobilisasi di
 tempat tidur dengan Kriteria disritmia, sesak nafas,
Hasil : diaporesis, pucat, perubahan
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik hemodinamik)
tanpa disertai peningkatan
c. Monitor pola tidur dan
tekanan darah, nadi dan RR lamanya tidur/istirahat pasien
 Keseimbangan aktivitas d. Pantau respon oksigen pasien
dan
terhadap aktivitas keperawatan
istirahat
e. Bantu pasien untuk mengubah
posisi secara berkala
f. Pertahankan pemberian
oksigen

N. Implementasi dan Evaluasi

Implementasi Hari Pertama Tanggal 30 Mei 2013
No Diagnosa Keperawatan Implementasi
Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi
1. Memonitor TTV ( Perjam,
jaringan cerebral 11.00 – 14.00)
berhubungan dengan
2. Memonitor SPO2, ukuran
gangguan aliran arteri pupil, , kesimetrisan dan
atau vena reaksi. ( jam 13.45)
3. Mencatat perubahan pasien RM12 ( jam 11.00-21.00)
dalam merespon stimulus. 
(jam 13.45)
4. Memonitor status cairan
(jam 13.00).
5. Memantau tingkat
kesadaran pasien. ( 13.45).
6. Kolaborasi dalam
pemberian
Evaluasi Keperawatan TTD
S=- Siti Suwarsih S,Kep
&
O= Nurul Hidayah
 Vital Sign tiap jam terlampir S,Kep
pada catatan perkembangan
Pupil isokor ukuran 2 : 2
reaksi +/+ ( jam 13.45)
 Input IVFD Futrolit 100 ml (
jam 13.30)
 Output Urine = 100 ml ( jam
13.30)
 O2 3 liter/menit ( jam 12.00)
  Oksigenasi ( Nassa Kanul,  Kesadaran Sopor GCS E2,
3 Lpm). V2, M2 ( jam 13.45)
 Farmakologi : Brainact  Therapy farmakologi telah
500mg, Farbion drip dilaksanakan sesuai advice
1ampul 3 ml, Ranitidine 50 dokter. ( jam 18.00)
mg dan
Methylprednisolone A=
125mg. Masalah belum teratasi

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran
pupil, kesimetrisan, dan
reaksi.
3. Monitor status cairan
4. Pantau perubahan tingkat
kesadaran pasien.
2 Kelebihan volume cairan
1. Monitor balance cairan ( S=- Siti Suwarsih S,Kep
tubuh b.d gangguan 13.00) &
mekanisme regulasi 2. Monitor TTV (Perjam ( O= Nurul Hidayah
07.00-14.00)  Input futrolit 100 ml S,Kep
 Urin 100ml ( jam 11.00)
 TTV terlampir

A= Masalah teratasi sebagian

P= Lanjutkan intervensi
3. Ketidakefektifan perfusi1. Memonitor TTV ( perjam, S =- Prima Agustin W
jaringan cerebral 14.00 – 21.00). S,Kep
 berhubungan dengan2. Memonitor SPO2, ukuran
gangguan aliran arteri pupil, , kesimetrisan dan
atau vena reaksi. ( perjam, 14.00 –
21.00).
3. Mencatat perubahan pasien
dalam merespon stimulus.
(jam 20.00)
4. Memonitor status cairan
(jam 20.00)
5. Memantau tingkat
kesadaran pasien.( perjam,
14.00 – 21.00).
O=
 Vital Sign tiap jam terlampir
pada catatan perkembangan
RM12
Pupil isokor ukuran 2 : 2
reaksi +/+
 Input Asering dan diit 650 ml
(16.00)
 Output Urine = 300 ml ( jam
20.30)
 O2 3 liter/menit

A=
Masalah belum teratasi

P=
Lanjutkan intervensi :
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran
pupil, kesimetrisan, dan
reaksi.
3. Monitor status cairan
4. Pantau perubahan tingkat
kesadaran pasien.
4 Kelebihan volume cairan Monitor balance cairan ( S=- Prima Agustin W
tubuh b.d gangguan 20.00) S,Kep
mekanisme regulasi Monitor TTV (Perjam O=
(14.00-21.00)  Input futrolit dan diit 200 ml (
jam 20.30)
 Urin 100 ml ( jam 20.45)
  Balance cairan + 100
 TTV terlampir
A= Masalah teratasi sebagian

P= Lanjutkan intervensi
5 Hambatan Mobilitas1. Memonitor respon S= - Prima Agustin W
Fisik berhubungan kardiovaskuler terhadap S,Kep
dengan kaku sendi atau aktivitas (takikardi, O =
kontraktur disritmia, sesak 
nafas, Tidak ada Tachikardia dan
diaporesis, pucat, sesak nafas. ( jam 15.00)

perubahan hemodinamik). O2 nassa kanul 3 liter/menit.
(perjam, 14.00-21.00).
2. Memantau perkembangan A = Masalah teratasi sebagian
motorik pasien. (15.00)
3. Memantau respon oksigen P = Lanjutkan Intervensi
pasien terhadap aktivitas
keperawatan. (perjam, 1. Monitor respon
14.00-21.00) kardiovaskuler terhadap
4. Mempertahankan
pemberian oksigen. aktifitas.
(perjam, 14.00-21.00) 2. Pantau perkembangan
motorik pasien.
3. Pantau respon oksigen pasien
terhadap aktifitas keperwatan.
4. Pertahankan pemberian
oksigen.
6 Defisit perawatn diri Memonitor kemampuan S = - Prima Agustin W
total berhubungan klien untuk perawatan diri S,Kep
dengan intoleransi yang mandiri. ( Jam 14.50) O=
aktivitas  Memonitor dan membantu Pasien mengalami penurunan
kebutuhan klien untuk alat- kesadaran
alat bantu untuk kebersihan Pasien tampak bersih dan
 diri, berpakaian, berhias, wangi setelah dilakukan
toileting dan makan. personal hygiene. ( jam 15.30)
(15.00)  Pasien tampak belum bisa
 Membantu sampai klien melakukan self care secara
mampu secara utuh untuk mandiri ( jam 16.00)
melakukan self-
care.(15.00) A=
Masalah teratasi sebagian

7 Ketidakefektifan perfusi1. Memonitor TTV ( perjam,
jaringan cerebral 21.00 – 07.00).
berhubungan dengan2. Memonitor SPO2, ukuran
gangguan aliran arteri pupil, , kesimetrisan dan
atau vena reaksi, dan tingkat
kesadaran pasien( jam
07.00)
3. Mencatat perubahan pasien reaksi +/+
dalam merespon stimulus.  Input IVFD Futrolit dan diit
(05.00)
4. Memonitor status cairan
(06.00)
5. Memantau tingkat
kesadaran pasien. (07.00)
P=
Lanjutkan Intervensi.
1. Bantu pasien dalam
melakukan self care.
S= - Erfansyah S,Kep
O=
 Vital sign perjam terlampir
pada catatan perkembangan
RM12
 Pupil isokor ukuran 2 : 2
1200 ml ( jam 06.00)
 Output Urine = 1650 ml ( jam
06.30)
 Cairan Balance 24 jam -450
ml ( jam 07.00)
 O2 3 liter/menit
 Kesadaran Sopor GCS E2,
V2, M2 ( jam 07.30)
 A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan intervensi
1. Pantau vital sign
2. Monitoring SPO2 , ukuran
pupil, kesimetrisan, dan
reaksi.
3. Monitor status cairan.
4. Pantau perubahan tingkat
kesadaran pasien.
8 Hambatan Mobilitas
a. Memonitor respon S= - Erfansyah S,Kep
Fisik berhubungan kardiovaskuler terhadap
dengan kontraktur. aktivitas (takikardi, O =
disritmia, sesak nafas, Vital sign perjam terlampir
diaporesis, pucat, pada catatan perkembangan
perubahan hemodinamik). RM12
(05.00)  Tidak ada Tachikardia dan
b. Memantau respon oksigen sesak nafas. ( jam 05.10)
pasien terhadap aktivitas
keperawatan (05.00)  O2 nassa kanul 3 liter/menit.
c. Mempertahankan  Pasien tampak bedrest
pemberian oksigen.
(perjam 21.0 – 07.00) ditempat tidur, hanya bisa
d. Memantau kemampuasn menggerakkan anggota tubuh
pasien mobilisasi di tempat
tidur. (05.00 – 07.00). sebelah kiri. ( jam 07.30)

A=
Masalah teratasi sebagian
 P=
Lanjutkan Intervensi.
1. Pantau respon kardiovaskuler.
2. Pantau respon oksigen
tehadap aktifitas keperawatan.
3. Pantau kemampuan
mobilisasi pasien
9 Defisit perawatan diri
a. Memonitor kemampuan S = - Erfansyah S,Kep
total berhubungan klien untuk perawatan diri
dengan intoleransi yang mandiri. O=
aktivitas b. Memonitor dan membantu Pasien mengalami penurunan
kebutuhan klien untuk alat- kesadaran. Dengan tingkat
alat bantu untuk kebersihan kesadaran somnolent ( jam
diri, berpakaian, berhias, 04.00)
toileting dan makan. ( jam Pasien tampak bersih dan
04.30) wangi setelah dilakukan
c. Membantu sampai klien personal hygiene ( jam 04.45)
mampu secara utuh untuk Pasien tampak belum bisa
melakukan self-care. ( jam melakukan self care secara
04.50) mandiri ( jam 05.0)

A=
Masalah teratasi sebagian

P=
Lanjutkan Intervensi