UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA I

CICLO X

HISTORIA CLÍNICA GINECO-OBSTÉTRICA #2

Estudiante:

Flores Gavidia Ricardo Sebastián

Tutor:

Dr. Ávalos.

San Salvador, 29 de agosto de 2018.

 Historia clínica gineco-obstétrica

Datos de identificación:
Nombre: Yansi Raquel Mendoza Miranda.
Edad: 18 años.
Sexo: Femenino.
Nacionalidad: Salvadoreña.
Fecha de nacimiento: 15/noviembre/1999.
Estado Civil: Acompañada.
Ocupación: Ama de casa.
Domicilio: Olocuilta, La Paz, El Salvador.
Raza: Mestiza.
Religión: No profesa.
Escolaridad: Séptimo grado.
Hospital: Hospital Nacional de La Mujer.
Servicio: Puerperio. Cama: 16. Registro: 10327-2018.
Fecha de ingreso: 27/agosto/2018. Hora: 8:45 PM.
Fecha de historia clínica: 28/agosto/2018. Hora: 3:30 PM.
Fuente de Información: Paciente.
Validez: Confiable.

FUR: 25/noviembre/2017.
Amenorrea: 39 semanas 4/7.
FPP: 02/septiembre/2018.
PVN: 28/agosto/2018.
P1 P0 A0 V1

Consulta por: “Presión alta”.

Presente enfermedad: Paciente femenina que el día de ayer acude a su último control
prenatal encuentran presión alta 140/90 por lo que médico de UCSF de Olocuilta decide
referirla al Hospital Saldaña, donde encuentran presión arterial de 160/110, hiperrreflexia,
más sintomatología de toxemia por lo que deciden iniciar manejo con sulfato de magnesio y
referirla a este centro hospitalario. Es evaluada en unidad de emergencia niega
sintomatología de toxemia, hidrorrea, sangrado transvaginal y dolores lumbopélvicos,
además refiere buenos movimientos fetales. Por lo anterior descrito, deciden ingresarla a
este centro hospitalario.

Antecedentes personales:
Refiere no realizar viajes largos dentro y fuera del país; duerme 8 horas; higiene personal
adecuada; alimentación balanceada; ingiere un litro de agua diario; no cafeísta, etilista de 2
cervezas cada fin de semana hasta los 4 meses de embarazo, refiere porque no sabía que
estaba embarazada, a su vez, tabaquista de 1 cigarro diario por la noche hasta los 4 meses
de embarazo, refiere porque no sabía que estaba embarazada. No realiza ejercicio,
micciones cuatro veces al día, deposiciones una vez al día.
Hábitos medicamentosos: No tiene.

Historia ecológica social:

Actualmente trabaja de ama de casa, refiere paciente que hasta los 4 meses de embarazo
trabajó en una pupusería, lo cual suspendió por darse cuenta que estaba embarazada. Vive
acompañada en zona rural, refiere que su esposo sale a trabajar durante la semana y
regresa noche, casa propia, posee los servicios básicos y el camión de basura pasa dos
veces a la semana. Niega presencia de animales y vectores en casa.

Previa salud enfermedad:

No tiene antecedentes de enfermedades crónicas.
Niega intervenciones quirúrgicas y traumatismos.
Niega alergias.
Padeció de varicela, no recuerda el año, refiere que le dejó muchas cicatrices.

Antecedentes familiares:
Niega que en su familia padezcan enfermedades crónicas y de infecciones agudas.

Antecedentes ginecológicos:
Telarquia: 12 años.
Pubarquia: 12 años.
Menarquia: 11 años.
FUR: 25/noviembre/2017
Citologías previas negativas.
Afirma haber tenido infección vaginal e IVU recurrente durante el embarazo tratado con
clotrimazol al 1% en crema vaginal aplicada cada noche antes de dormir y nitrofurantoína 1
cápsula cada 8 horas, respectivamente.
Ciclos regulares de 25 días, dolor moderado, moderada cantidad de sangrado de 3 a 4
toallas durante el día, con duración de 3 o 4 días de menstruación.
Inicio de relaciones sexuales a los 13 años, no acepta responder cuántas parejas sexuales
ha tenido.
Niega enfermedades de transmisión sexual.
Niega planificación familiar.

Antecedentes obstétricos:
FUR: 25/noviembre/2017
FPP: 2/septiembre/2018
Amenorrea: 39 semanas 4/7
P1 P0 A0 V1
Por USG de 17/agosto/2018. FPP: 10/septiembre/2018; con biomatría de 36 semanas 4/7.
Peso: 3,056 gr. Percentil: arriba de P50. Sin anormalidades.
Primigesta, padeció de THE: PEG.
Control prenatal a las 15 semanas, #6, llevado en UCSF de Olocuilta, TA basal de 100/60
durante todo el embarazo hasta el penúltimo control, refiere buenos movimientos fetales,
FCF basal de 150, AU acorde con edad gestacional , ganancia de peso 12 Kg. IVU
recurrente durante todo el embarazo el manejo descrito anteriormente, exámenes
complementarios negativos.
PVN: 28/agosto/2018. Se realiza episiotomía medialateral izquierda, suturada, sin
complicaciones. Neonato con APGAR de 9 y 10, sexo masculino, peso 3,155 gr de edad
gestacional de 39 semanas, adecuado, perímetro cefálico 33 cm y longitud de 48 cm.
Examen físico:
Signos vitales Medidas antropométricas
TA: 130/90 Talla: 1.55 m
FC: 102 lpm Peso: 54 Kg
FR: 18 rpm IMC: 22.48
Pulso: 102 ppm
T° axillar: 36.5 °C
Sat. O2: 98%

Apariencia general:
Paciente de sexo femenino en la segunda década de la vida cuya edad aparente coincide
con edad cronológica. Agudamente enferma. Consciente, orientada en tiempo, lugar y
persona. Colaboradora a la entrevista. Encontrada en posición decúbito supino, eupneíca sin
respaldo, facies normal, con venóclisis permeable en el dorso de la mano derecha, vistiendo
ropa hospitalaria limpia, estatura de 1.55 m, presencia de cicatrices por varicela en el tórax
anterior derecho superior, además, tatuaje en la cara anterior del antebrazo. Afebril al tacto,
palidez ++/++++, piel húmeda, flexible sin erupciones, pigmentaciones de color rojizo sin
elevaciones, sin nevos, pelo corporal no visible.

Examen de cabeza y cuello:

Normocráneo, no hay presencia de cicatrices, cuero cabelludo normal en cantidad y
distribución, color café, seco, no hay presencia de escamas ni ectoparásitos.
No hay presencia de edema facial, parpados simétricos, cejas de grosor medio. Mucosa
palpebral ++/+++, sin lesiones ni masas en los bordes palpebrales. Globos oculares
simétricos sin presencia de estrabismo convergente ni divergente, exoftalmo ni enoftalmo.
Hay conservación de movimientos oculares normales. Iris color café, pupilas isocóricas, por
iluminación de la habitación no se puede realizar el reflejo de luz, consensual ni de
acomodación. Fondo de ojo no realizado por presencia de luz en la habitación, además
paciente no puede desplazarse al cuarto de evaluación debido al cansancio generado por el
parto.
Orejas en posición a nivel del ángulo ocular externo, medianas, forma normal y bordes
regulares, bien implantadas, conducción aérea buena, no sensibilidad al presionar el trago ni
mastoides ni al halar del pabellón auricular. Conducto auditivo externo con cerumen
abundante. Membrana timpánica integra de color gris perlado sin perforaciones.
Mucosa nasal ++/+++, no hiperémica, tabique septal no desviado ni perforado, cornete
inferior color pálido. Senos paranasales no dolores ni transiluminables por presencia de luz.
Mucosa oral ++/+++, encías sin inflación, no hay presencia de gingivitis, piezas dentales
completas sin caries, lengua de color rosa tamaño normal y movimientos normales, conducto
de Stenon y conducto de Wharton no observables. Orofaringe ++/+++, sin anormalidades,
úvula en posición central sin desviaciones, paladar normal.
Ganglios no palpables ni dolorosos, tiroides no palpable, tráquea en posición central sin
estridor laríngeo, no ingurgitación yugular ni soplos en arterias carotídeas.

Examen de tórax:
Normatoráx femenino, eupneíca, no hay presencia de tirajes, presencia de cicatrices en el
hombro anterior derecho. Expansión costal presente, consistencia normal, sensibilidad
normal, no hay presencia de frémitos, punto de máximo impulso palpable a nivel del quinto
espacio intercostal izquierdo, no hay presencia de thrill. Matidez cardiaca desde el tercer al
quinto espacio intercostal izquierdo, sonoridad en campo pulmonar. Murmullo vesicular
presente, no hay presencia de ruidos adventicios, sin soplos en focos cardiacos.
Mamas turgentes, presencia de galactorrea, no se palpan masas.

Examen abdominal:
Abdomen blando y depresible, presencia de cicatrices por debajo del reborde costal derecho
hasta el flanco izquierdo no aglumeradas debido a varicela, no hay presencia de circulación
venosa complementaria; puñopercusión negativa; sensibilidad superficial y profunda normal,
además se palpa útero contraído a nivel de la cicatriz umbilical.

Examen genitourinario:
Genitales externos húmedos, presencia de episiotomía medialateral izquierda conservada,
no hay presencia de desgarros ni laceraciones. Además, presencia de loquios rojos no
fétidos.
No tacto vaginal.
No colocación de espéculo.
Presencia de sonda transuretral drenando orina concentrada de 150 cc.

Extremidades:
Normotónicas, normotróficas. No hay presencia de edema.

Examen neurológico:
Pares craneales: conservados.
Sistema motor: conservado.
Fuerza muscular: conservado.
Sistema cerebeloso: conservado.
Sensibilidad superficial y profunda: conservado.
Reflejos: Hiperreflexia.

Pruebas de laboratorio:
Cr: 0.53 mg/dL
TGP: 46 U/L
TGO: 42 U/L
LDH: 338 U/L
BT: 1.20 mg/dL
BD: 0.48 mg/dL
BI: 0.72 mg/dL
Magnesio 3.6 mg/dL
Hb: 12.0 g/dL
Leucocitos 13,460 mm3
EGO: Negativo
Grupo sanguíneo: O Rh +

Diagnóstico:
P1 Puerperio mediato.
P2 Trastorno hipertensivo del embarazo: preeclampsia grave.
Plan de manejo:
Protocolo de sulfato de magnesio
Monitorización de presión arterial
Vigilar síntomas de toxemia
Líquidos intravenosos
Exámenes postparto

Indicaciones:
NxB
SV cada 4 horas
Vigilar tono uterino + sangrado transvaginal
Vigilar signos y síntomas de toxemia
Vigilar signos y síntomas de intoxicación con sulfato de magnesio
Cuidado de sonda transuretral + colector
Balance hídrico y diuresis horaria
Reposo absoluto en las primeras horas postparto
Suero Hartmann 1 litro IV pasar 300 cc, luego a 40 gotas por minuto
S. Dw al 5% 1 litro + 4 ampollas de MgSO4 a 50 cc/h (1 gr/h) por BIC
Hidralazina 10 mg IV, si la PAD es mayor o igual 110 mmHg
Diclofenac 75 mg IM cada 12 horas
Magnesio sérico cada 6 horas
Depuración de Cr y proteínas en orina de 24 horas
Hemograma, glucosa, TGO, TGP, LDH, Cr, Ácido úrico, BT, BI, BD, TP, TTP y fribinógeno
seis horas postparto.

Correlación teórico práctico

Paciente femenina que según la teoría cumple con varios criterios para ser clasificada como
PEG, que en el tercer trimestre le encontraron presión arterial de 160/110, durante la
estancia hospitalaria manejó TA de 140/90, además presenta síntomas como cefalea,
náuseas y visión borrosa durante la estancia hospitalaria, asimismo, en los exámenes de
laboratorio presenta alteración de LDH, bilirrubina, por lo anterior descrito, la paciente tiene
que pasar en reposo absoluto y monitorizada en en el servicio de puerperio, en el área de
delicadas, porque puede presentar complicaciones de los trastornos hipertensivos inducidos
por el embarazo.

Resumen bibliográfico

Estado Hipertensivo del embarazo

Los trastornos hipertensivos complican a 5 a 10% de todos los embarazos y constituyen uno
de los miembros de la tríada letal, junto con la hemorragia y la infección, que contribuye en
buena medida a las tasas de morbilidad y mortalidad maternas.

La clasificación del Working group de los trastornos hipertensivos que complican el embarazo
describe 4 tipos de enfermedad hipertensiva:

1. Hipertensión Gestacional: Si se resuelve antes de las 12 semanas se adopta el

nombre de hipertensión transitoria
2. Síndrome de Pre eclampsia y eclampsia
3. Síndrome de Pre eclampsia superpuesto a hipertensión crónica
4. Hipertensión Crónica

En el caso de la hipertensión, el síndrome de pre eclampsia, ya sea solo o agregado a la

hipertensión crónica, es el más peligroso.

Fisiopatología:

La tensión arterial elevada es la resultante de la suma de fenómenos previos

multisistemicos, la teoría más aceptada es que la reacción de la perfusión trofoblastica, es
decir, la isquemia tisular, es el hecho desencadenante de la hipertensión gestacional.
Normalmente se observa una dilatación de hasta 4 veces el calibre de las arterias
espiraladas lo que disminuye la resistencia periférica y favorece la perfusión del espacio
intervelloso. En la pre eclampsia no se produce la digestión de la capa musculo elástica
vascular, disminuyendo el calibre de los vasos y dando lugar a la aparición de placas
ateromatosas por enlentecimiento del flujo circulatorio además un aumento a la sensibilidad
vascular a la angiotensina II, perdiendo el equilibrio existente entre la prostaciclina
(Vasodilatador) y el tromboxano (Vasoconstrictor), produciendo un aumento de la TA y
activación de la cascada de coagulación.
Preeclampsia

Definición: Desorden multisistemicos en el que la hipertensión diagnosticada después de las

20 semanas de embarazo se acompaña de proteinuria. Ambas desaparecen en el posparto.

Epidemiologia:

Responsable de 12% de las muertes maternas, primera causa de mortalidad materna en el

país.
Diagnóstico:

TA: ≥140/90 en 2 o más tomas con una diferencia de 4 a 6 horas o Diastólica ≥ 110 en una
sola toma, en el brazo derecho a la altura del corazón, con la paciente sentada.

Proteinuria: 300 mg o más en 24 horas o 1 (+) en tiras reactivas, debe aparecer en embarazo
y desaparecer cuando termine.

Clasificación:

Leve: TA ≥140/90 y <160/110, embarazo mayor de 20 semanas previamente normotensas,

Proteinuria mayor de 300mg en orina en 24 hrs, o 2++ en tiras reactivas, medición de TA en
al menos 4 horas, No evidencia de daño a órgano blanco.
Grave: TA ≥160/110, 20 semanas de embarazo, previamente normotensas, proteinuria de
2-3Gr en 24hrs, síntomas vasomotores, trastornos de pruebas hepáticas, renales y de
coagulación.

Eclampsia: Crisis convulsiva generalizada o estado comatoso de inicio súbito, sin relacion a
alteración cerebral preexistente

Factores de Riesgo:

- Nuliparidad
- Adolescencia
- Edad mayor de 35
- Embarazo múltiple
- Obesidad
- Historia familiar de preeclampsia – Eclampsia
- Antecedentes de preeclampsia
- Arterias uterinas anormales entre las 18 y 24 semanas por estudio Doppler
- Diabetes mellitus gestacional
- Presencia de trombofilias
- Enfermedad Renal Crónica
- Enfermedades autoinmunes

Cronograma de controles para pacientes internados.

Al ingreso:
- EKG y Riesgo quirúrgico
- Fondo de ojo
- Urocultivo
- Proteinuria en 24 horas
- Uricemia
- Clearence de creatinina
- Hemograma completo
- Estudios de coagulación TT, TP,TTP, Fibrinógeno, prueba del tubo y plaquetas
- Ionograma en sangre y orina.
- Pruebas hepáticas
 - USG
- Doppler Eco vascular
- Pruebas de función hepatica

Diariamente:

- Signos vitales C/4 hrs

- Medición de diuresis

Día por medio:

- Pesar al paciente
- Monitoreo de FCF
- Proteinuria en orina de 24hr
- Uricemia
- Hemograma

Semanalmente:

- Creatinina y uricemia
- Recuento de plaquetas
- Estudios de coagulación
- Doppler Eco Vascular

Cada 15 días:

- USG para evaluar biometría fetal y cantidad de líquido amniótico

Inducir maduración pulmonar fetal (24 a 34 semanas) según sea el caso.

Criterios para finalización de embarazo

- Aumento de TA, persistente a tratamiento

- Aumento de Proteinuria (3gr en 24hr)
- Elevación de pruebas de laboratorio
- Restricción de crecimiento intrauterino
- Riesgo social
- Oligohidramnios severo
- Oliguria ( Diuresis menor a 1cc/Kg/Hora)
 - Convulsiones
- Síndrome de HELLP
- Perfil biofísico ≤4/10 puntos

Tratamiento:

La cura de preeclampsia es terminar el embarazo.

La maduración pulmonar con corticoides tiene reservas debido a la predisposición de muerte

fetal.

Anticonvulsivante:

Sulfato de magnesio: Dosis de carga: 4 a 6g diluido en 100ml de dextrosa al 5%;

Mantenimiento: 2g/hr diluido en 100ml de solución. (Vigilar magnesio)

Tiopental sódico: 250mg diluidos intravenosa, lento.

Diazepam: 100mg en 500cc de dextrosa al 5% a 5-7 gotas por minuto

Si, TA ≥160/105, hidralazina: 5-10mg IV en bolo lento, luego 5-10mg cada 20 minutos. (Diluir
ampolla en 10cc de dextrosa)

No inducir disminuciones de PA mayores al 20% de los valores iniciales para evitar reducción
de flujo uteroplacentario que comprometa al feto.

Bibliografía

Williams. Obstetricia. 24° Edición. Capítulo 34. McGrawHill.

Schwatcz. Obstetricia. 6° Edición. Sección 9.

MINSAL. Guías clínicas de ginecología y obstetricia.