BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GYNECOLOGI REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN OKTOBER 2018

UNIVERSITAS HALU OLEO

GEMELLI DAN KOMPLIKASINYA

OLEH :

Umi Kalsum, S. Ked

K1A1 12 061

PEMBIMBING

dr. Indra Magda Tiara, Sp.OG(K), M.Kes

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU OBSGYN

UNIVERSITAS HALU OLEO

KENDARI

2018
 BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan kembar terhitung sebanyak 3% dari seluruh jumlah kelahiran

hidup. Kehamilan ini memiliki resiko baik untuk bayi maupun pada ibu yakni,

terhitung sebanyak 15% dari dari kematian perinatal. Tingkat frekuensi kembar

monozigotik tetap relatif stabil di seluruh dunia pada 3-5/1000 kehamilan, tetapi

kembar dizigot memiliki tingkat bervariasi tergantung pada sejumlah faktor

termasuk lokasi geografis, teknik reproduksi terbantu dan peningkatan usia ibu.

Bervariasi dari 1,3 hingga 9/1000 kehamilan. Kehamilan kembar monokorionik

berhubungan dengan risiko perinatal yang lebih tinggi. Kehamilan ganda telah

digambarkan sebagai epidemi modern dan membawa implikasi sumber daya yang

cukup besar bagi penyedia layanan kesehatan. Untuk mengurangi jumlah

kehamilan kembar yang dikandung sebagai hasil dari teknik konsepsi terbantu,

sejumlah strategi telah diusulkan seperti transfer embrio tunggal elektif, reduksi

janin selektif dan transfer blastosist tunggal1.

Kehamilan ini memiliki resiko baik untuk bayi maupun pada ibu. Resiko

yang dapat terjadi termasuk kelahiran premautur, pertumbuhan janin terhambat

dan preeklamsia. Sebagai tambahan, kehamilan monochorionic memiliki

presentasi morbiditas dan mortalitas perinatal lebih tinggi yang diakibatkan

anatomosis placenta yang mengakibatkan twin to twin transfusion syndrome.

Korionisitas perlu ditentukan sejak trimester awal kehamilan untuk menentukan

manajemen antenatal dan surveillance. Mengingat risiko tinggi baik komplikasi

1
ibu dan janin, kehamilan kembar idealnya dikelola di klinik khusus sesuai dengan

protokol yang disetujui1.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi

Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan

dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan

ganda/ gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5

janin) dan seterusnya. Kehamilan multiple terjadi jika dua atau lebih ovum

dilepaskan dan dibuahi (dizigotik) atau jika satu ovum yang dibuahi

membelah secara dini hingga membentuk dua embrio (monozigotik)2.

II. Epidemiologi

Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda

dan tunggal adalah 1:89, untuk triplet 1:892, untuk kuadruplet 1:893, dan

seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri,

dokter dan masyarakat pada umumnya2.

Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada

kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan

ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan2.

Faktor meningkatkan kemungkinan kehamilan kembar2:

1. Ras

Frekuensi kehamilan multipel bervariasi pada setiap ras.

Insidensi kehamilan multipel berdasarkan ras yaitu 1 kehamilan

multipel setiap 100 kehamilan pada wanita kulit putih, sedangkan 1

pada setiap 80 kehamilan pada wanita kulit hitam. Hasil survei pada

3
 salah satu komunitas di Nigeria menunjukkan kehamilan multipel

terjadi setiap 20 kehamilan. Perbedaan ini mungkin merupakan akibat

variasi ras terhadap tingkat follicle-stimulating hormone (FSH).2

2. Herediter

Pada kehamilan multipel, riwayat dari keluarga ibu lebih penting

daripada ayah. Penelitian menurut Cunningham F, terhadap suatu

komunitas menemukan bahwa wanita yang merupakan kembar

dizigotik melahirkan anak kembar 1 kali per 58 kelahiran. Sedangkan

wanita yang bukan anak kembar tetapi bersuami yang merupakan

kembar dizigotik melahirkan anak kembar 1 kali per 116 kehamilan.

Hal ini disebabkan oleh pelepasan ovum multipel pada wanita sifatnya

diturunkan.2

3. Usia ibu dan paritas

Kemungkinan kehamilan multipel meningkat dari 0 saat

pubertas, dan mencapai puncak pada usia 37 tahun saat stimulasi

hormon maksimal meningkatkan kemungkinan terjadinya pelepasan

ovum ganda. Penurunan insidensi setelah usia ibu melewati 37 tahun

kemungkinan karena deplesi dari folikel Graaf.1

4. Nutrisi

Suatu penelitian menurut Cunningham F menunjukkan

hubungan antara nutrisi ibu dan kejadian kehamilan multipel. Wanita

yang lebih tinggi dan berat mempunyai kemungkinan mengalami

4
 kehamilan multipel 20-30% lebih tinggi daripada wanita yang pendek

dengan nutrisi kurang.2

5. Pituitary Gonadotropin

Faktor yang menghubungkan antara kehamilan multipel dengan

ras, usia, berat badan, dan kesuburan adalah level FSH, teori ini

didukung dengan fakta meningkatnya kehamilan multipel pada wanita

yang berhenti menggunakan kontrasepsi oral selama 1 bulan tetapi

tidak pada bulan selanjutnya. Hal ini disebabkan pelepasan pituitary

gonadotropin secara tiba-tiba dalam jumlah yang lebih tinggi daripada

biasanya pada siklus pertama setelah berhenti menggunakan

kontrasepsi hormonal.2

6. Terapi infertilitas

Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH dengan korionik

gonadotropin atau clomiphene citrate meningkatkan kemungkinan

terjadinya kehamilan multipel. Insidensi kehamilan multipel pada

terapi gonadotropin konvensional 16-40%. Terapi superovulasi yang

meningkatkan kemungkinan kehamilan dengan cara mengambil folikel

multipel menghasilkan 25-30% kehamilan multipel.2

Faktor risiko fetus multipel setelah stimulasi ovarium dengan

menggunakan hMG yaitu peningkatan level estradiol pada hari

penyuntikkan gonadotropin serta konsentrasi dan pergerakkan sperma.2

5
 7. Assisted Reproductive Technology

Teknik seperti ART yang dirancang untuk meningkatkan

kemungkinan kehamilan dapat pula meningkatkan kemungkinan

kehamilan multipel. Mekanismenya masih kontroversial, diantaranya

termasuk beberapa faktor yaitu: induksi ovulasi, keadaan kultur in

vitro, mikromanipulasi terhadap zona pelusida dan riwayat pasien.

Umumnya pada pasien yang melakukan superovulasi, fertilisasi in

vitro dimasukkan 2-4 embrio ke dalam uterusnya sehingga semakin

besar risiko terjadinya kehamilan multipel.2

III. Patofisiologi

Fetus multipel umumnya disebabkan oleh fertilisasi dua ovum yang

terpisah yang disebut double-ovum, dizigotik, atau kembar fraternal.

Sedangkan sebagian berasal dari ovum tunggal yang difertilisasi yang

kemudian berkembang menjadi dua struktur yang serupa yang masing-masing

mempunyai potensi untuk menjadi individu yang terpisah. Kembar ini disebut

single-ovum, monozigotik atau kembar identik. Kedua jenis proses kehamilan

kembar ini dapat melibatkan pembentukkan fetus yang lebih dari dua.1

Kembar dizigotik sebenarnya bukan merupakan kembar sejati karena

dihasilkan dari fertilisasi dua ovum yang berbeda dalam satu siklus ovulasi.

Selain itu juga kembar identik atau monozigotik tidak selalu identik karena

pembelahan dari satu ovum yang difertilisasi tidak selalu menghasilkan

pembagian material protoplasma yang seimbang. Proses pembelahan pada

6
kembar monozigotik merupakan suatu kejadian yang teratogenik sehingga

insidensi terjadinya malformasi meningkat.1

A. Kembar monozigotik

Terbentuknya kembar monozigotik diperkirakan merupakan hasil

dari keterlambatan perkembangan normal pada ovum yang sudah dibuahi.

Hal ini dapat disebabkan oleh keterlambatan transpor ovum melalui tuba

fallopi karena penggunaan agen progestasional dan kontrasepsi kombinasi

serta karena trauma minor pada blastocyst selama during assisted

reproductive technology (ART).1

Hasil dari proses kembar ini tergantung kapan pembelahannya terjadi.1

1. Pembelahan terjadi dalam 72 jam setelah fertilisasi, morula belum

terbentuk dan blastocyst belum membentuk chorion. Terbentuklah dua

embrio, dua amnion dan dua chorion sehingga menjadi kehamilan

kembar monozigotik, diamnionik, dikhorionik. Plasenta dapat

terbentuk tunggal maupun ganda.

2. Jika pembelahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan morula

sudah terbentuk sedangkan sel yang akan menjadi chorion sudah

berdiferensiasi tetapi belum terbentuk amnion. Pada pembelahan ini

terbentuklah dua embrio yang berada pada dua kantung amnion yang

dilapisi chorion sehingga menghasilkan kehamilan kembar

monozigotik, diamnionik, monokhorionik.

3. Jika sedemikian sehingga chorion dan amnion sudah berdiferensiasi

pada ± delapan hari setelah fertilisasi, pembelahan menghasilkan 2

7
 embrio dalam satu kantung amnion,sehingga menjadi kehamilan

kembar monozigotik, monoamnionik, monochorionik.

4. Jika pembelahannya terjadi setelah diskus embrionik telah terbentuk,

pembelahannya menjadi tidak sempurna dan terbentuklah kembar siam

/ conjoined twins.

Kembar monozigotik selalu mempunyai jenis kelamin yang sama,

tetapi perkembangannya lebih lanjut dapat berbeda tergantung dari waktu

preimplantasinya. Biasanya, kembar monozigotik mempunyai

karakteristik fisik (kulit, warna mata dan rambut, bentuk tubuh) serta

genetik (golongan darah, grup serum, haptoglobin, kecocokan pada skin

graft) yang sama dan terkadang mereka merupakan gambaran cermin

dengan yang lain (dominansi tangan kanan dan kiri, dll). Meskipun

demikian sidik jari pada anak kembar monozigotik tidak sama. Triplet

monozigot merupakan hasil dari pembelahan berulang dari satu ovum

yang disebut juga supertwinning. 3

B. Kembar dizigotik

Kembar dizigotik merupakan hasil dari dua ovum dan dua sperma.

Kedua ovum dilepaskan dari folikel yang berbeda, atau dari satu folikel

tetapi sangat jarang, pada waktu yang hampir bersamaan. Kembar

dizigotik atau fraternal dapat mempunyai jenis kelamin dan golongan

darah yang sama ataupun berbeda. Kemiripan diantara kembar dizigotik

menyerupai kemiripan pada saudara kandung.3

8
IV. Diagnosis

Diagnosa gemelli seringkali tidak dapat ditegakkan sampai kehamilan

tua, dan terkadang sampai persalinan lanjut. Identifikasi kehamilan dengan

penyulit janin multipel banyak terlewat, bukan karena sangat sukar, tetapi

karena pemeriksa tidak memikirkan kemungkinan adanya kehamilan

2
multipel tersebut.

Untuk mempertinggi ketepatan diagnosa, haruslah dipikirkan

kemungkinan kehamilan kembar bila didapatkan hal-hal berikut; besarnya

uterus melebihi lamanya amenore, uterus bertumbuh lebih cepat daripada

biasanya pada pemeriksaan berulang, penambahan berat badan ibu yang

mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas, banyak bagian
6
kecil yang teraba, teraba 3 bagian besar janin, teraba dua ballotement.

Diagnosa dari gemeli dapat ditegakkan dengan :

a. Anamnesis

Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis

kehamilan kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam

keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang

cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang

terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang

tidak disebabkan obesitas atau edema.

b. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda

9
 Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding

perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih

kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat

satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin

lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis,

kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan

hal-hal berikut ; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus

tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba,

teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2

DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.

c. Pemeriksaan USG

Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin

atau lebih dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG

setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat

jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.

V. Komplikasi

Dibandingkan dengan kehamilan tunggal, kehamilan multipel lebih

mungkin terkait dengan banyak komplikasi kehamilan. Komplikasi obstetrik

yang sering didapatkan pada kehamilan kembar meliputi polihidramnion,

hipertensi yang diinduksi oleh kehamilan ketuban pecah dini, presentasi janin

abnormal, dan prolaps tali pusat. Secara umum, komplikasi tersebut dapat

dicegah dengan perawatan antenatal yang baik.

Komplikasi pada ibu:

10
a. Anemia

b. Hipertensi

c. Partus prematurus

d. Atonia uteri

e. Perdarahan pasca persalinan

Komplikasi pada janin:

a. Prematuritas

Janin dari kehamilan multipel cenderung dilahirkan preterm dan

kebanyakan memerlukan perawatan pada neonatal intensive care unit

(NICU). Sekitar 50 persen kelahiran kembar terjadi sebelum usia

kehamilan 37 minggu. Lamanya kehamilan akan semakin pendek

dengan bertambahnya jumlah janin di dalam uterus. Sekitar 20% bayi

dari kehamilan multipel merupakan bayi dengan berat lahir rendah.

b. Hyalin Membrane Disease (HMD)

Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu

dua kali lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi

tunggal yang dilahirkan pada usia kehamilan yang sama. HMD atau

yang dikenal sebagai Respiratory Distres Syndrom (RDS) adalah

penyebab tersering dari gagal nafas pada bayi prematur. Terjadi segera

setelah atau beberapa saat setelah bayi lahir. Ditandai dengan sukar

bernafas, cuping hidung, retraksi dinding dada dan sianosis yang

menetap dalam 48-96 jam pertama kehidupan. Prevalensi HMD

didapatkan lebih tinggi pada kembar monozigotik dibandingkan dengan

11
 kembar dizigotik. Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang

menderita HMD, maka bayi kedua lebih cenderung menderita HMD

dibandingkan dengan bayi pertama.

c. Asfiksia saat Kelahiran/Depresi Napas Perinatal

Bayi dari kehamilan multipel memiliki peningkatan frekuensi

untuk mengalami asfiksia saat kelahiran atau depresi perinatal dengan

berbagai sebab. Prolaps tali pusat, plasenta previa, dan ruptur uteri

dapat terjadi dan menyebabkan asfiksia janin. Kejadian cerebral palsy 6

kali lebih tinggi pada bayi kembar dua dan 30 kali lebih sering pada

bayi kembar tiga dibandingkan dengan janin tunggal. Bayi kedua pada

kehamilan kembar memiliki resiko asfiksia saat lahir/dpresi napas

perinatal lebih tinggi.

d. Infeksi Streptococcus group B

Infeksi onset cepat Streptococcus group B pada bayi berat lahir

rendah adalah 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan bayi yang

dilahirkan tunggal dengan berat badan yang sama.

e. Vanishing Twin Syndrome

Kemajuan teknologi ultrasonografi memungkinkan dilakukannya

studi sonografik pada awal gestasi yang memperlihatkan bahwa insiden

kembar trimester pertama jauh lebih tinggi daripada insiden kembar

saat lahir. Kehamilan kembar sekarang diperkirakan terjadi pada 12

persen di antara semua konsepsi spontan, tetapi hanya 14 persen di

antaranya yang bertahan sampai aterm.

12
 Pada sebagian kasus, seluruh kehamilan lenyap, tetapi pada

banyak kasus, satu janin yang meninggal atau sirna (vanish) dan

kehamilan berlanjut sebagai kehamilan tunggal. Pada 21-63% konsepsi

kembar meninggal atau sirna (vanish) pada trimester kedua. Keadaan

ini dapat menyebabkan kelainan genetik atau kelainan neurologik/defek

neural tube pada janin yang tetap bertahan hidup.

f. Kelainan Kongenital/Akardia/Rangkaian Perfusi Balik Arteri pada

Janin Kembar (twin reverse-arterial-perfusion/TRAP) Pada

plasenta monokorionik, vaskularisasi janin biasanya tergabung, kadang-

kadang amat kompleks. Anastomosis vaskular pada plasenta

monokorionik dapat dari arteri ke arteri, vena ke vena atau arteri ke

vena. Biasanya cukup berimbang dengan baik sehingga tidak ada salah

satu janin yang menderita.

Pada TRAP terjadi pirau dari arteri ke arteri plasenta, yang

biasanya diikuti dengan pirau vena ke vena. Tekanan perfusi pada salah

satu kembar mengalahkan yang lain, yang kemudian mengalami

pembalikan aliran darah dari kembarannya. Darah arteri yang sudah

terpakai dan mencapai kembar resipien cenderung mengalir ke

pembuluh-pembuluh iliaka sehingga hanya memberi perfusi bagian

bawah tubuh dan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan

perkembangan tubuh bagian atas. Gangguan atau kegagalan

pertumbuhan kepala disebut akardius asefalus. Kepala yang tumbuh

parsial dengan alat gerak yang masih dapat diidentifikasi disebut

13
 akardius mielasefalus. Kegagalan pertumbuhan semua struktur disebut

akardius amorfosa.

g. Twin-to-twin Transfusion Syndrome

Darah ditransfusikan dari satu kembaran (donor) ke dalam vena

kembaran lainnya (resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi

anemik dan pertumbuhannya terganggu, sementara resipien menjadi

polisitemik dan mungkin mengalami kelebihan beban sirkulasi yang

bermanifestasi sebagai hidrops fetalis.

Menurut ketentuan, terdapat perbedaan hemoglobin 5 g/dl dan

20% berat badan pada sindrom ini. Kematian kembar donor dalam

uterus dapat mengakibatkan trombus fibrin di seluruh arteriol yang

lebih kecil milik kembar resipien. Hal ini kemungkinan diakibatkan

oleh transfusi darah yang kaya tromboplastin dari janin donor yang

mengalami maserasi. Kembar yang bertahan hidup mengalami

koagulasi intravaskular diseminata.

h. Kembar Siam

Apabila pembentukan kembar dimulai setelah cakram mudigah

dan kantung amniom rudimenter sudah terbentuk dan apabila

pemisahan cakram mudigah tidak sempurna, akan terbentuk kembar

siam/kembar dempet. Terdapat beberapa jenis kembar siam, yaitu:

1. Thoracopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian dada (30-40%).

Jantung selalu terlibat dalam kasus ini. Bila jantung hanya satu,

harapan hidup baik dengan atau tanpa operasi adalah rendah.

14
 2. Omphalopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian perut (34%).

Umumnya masing-masing tubuh memiliki jantung masing masing,

tetapi kembar siam ini biasanya hanya memiliki satu hati, sistem

pencernaan, dan organ-organ lain.

3. Xyphopagus, bila kedua tubuh bersatu di bagian xiphoid cartilage.

4. Pyopagus (iliopagus), bila bersatu di bagian belakang (19%).

5. Cephalopagus/craniopagus, bila bersatu di bagian kepala dengan

tubuh terpisah.

i. Intra Uterine Growth Retardation (IUGR)

Pada kehamilan kembar, pertumbuhan dan perkembangan salah

satu atau kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak jumlah janin

yang terbentuk, maka kemungkinan terjadinya IUGR semakin besar.

PENATALAKSANAAN

Penanganan pada kehamilan kembar terbagi atas :

A. Antepartum

1. Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal

mengalami peningkatan 25-35 pounds setelah 9 bulan, pada

kehamilan kembar mengalami peningkatan 35-45 pounds, kehamilan

triplet peningkatan 50-60 pounds. The American College of

Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan bahwa wanita

dengan kehamilan kembar untuk mengkonsumsi lebih 300

kalori/hari dari pada wanita dengan hamil normal (total sekitar 2700-
6,10
2800 kalori/hari)

15
2. Suplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat

prenatal sekurangnya 30 mg, anemia defisiensi besi adalah yang

paling sering dijumpai dan dapat meningkatkan resiko persalinan

6,10
preterm.

3. Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat. Kehamilan kembar

dapat membuat keadaan tidak nyaman karena uterus yang jadi lebih

besar, istirahat akan menolong untuk meningkatkan energi.

4. Pemberian tokolitik segera, jika perlu.6,7

5. Pemeriksaan klinis kehamilan sekurangnya setiap 2 minggu setelah

24 minggu

a. Periksa keadaan servik setiap berkunjung setelah kehamilan 24

minggu melalui pemeriksaan fisik ataupun ultrasound untuk

mengetahui tanda-tanda awal kemungkinan terjadi persalinan

preterm.

b. Pengetahuan mengenai kehamilan p[reterm, yaitu persalinan

yang dimulai sebelum berakhirnya usia kehamilan 37 minggu.

Hal ini akan menyebabkan lahir prematur, masalah yang paling

sering dijumpai pada kehamilan kembar, yang akan

menyebabkan gangguan pernafasan pada bayi. Terapi steroid

yang disuntikkan akan membantu paru-paru bayi bekerja lebih

baik.

16
 c. Perhatikan pergerakan bayi terutama setelah umur kehamilan 32

minggu, melalui detak jantung janin yang berespon terhadap

gerakannya (nonstress test).6,10

6. Ultrasound obstetrik setiap 3-4 minggu setelah diagnosis

Dengan tujuan:

 Menentukan kemungkinan adanya gangguan pertumbuhan fetus,

salah satu janin lebih kecil dari pada janin yang lainnya kembar

ini disebut discordant. Ultrasound digunakan untuk melihat

pertumbuhan dan cairan amnion pada masing-masing janin.

 Evaluasi kelainan kongenital.

 Deteksi kembar siam.

 Perbandingan berat janin.

 Mengetahui presentasi fetus.

 Deteksi dini adanya twin-twin transfusion.6,10

7. Non stress test setelah 32 minggu

 Mengetahui keadaan janin

 Memperkirakan adanya penekanan pada tali pusat.10

8. Konsultasi perinatologi

B. Intrapartum

Sebaiknya dilakukan di kamar operasi dan sudah disiapkan pemeriksaan

cross-match serta dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan dan ahli anak.

17
a. Jika kembar presentasi vertex-vertex; dilahirkan per vaginam

dengan melakukan episiotomi mediolateral untuk mengurangi

tekanan pada kepala bayi.

b. Jika presentasi vertex-non vertex :

 Siapkan SC, atau

 Partus per vaginam diikuti dengan persalinan bokong Breech

delivery)

 Partus per vaginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau

melakukan internal podalic version (hal ini dilakukan dengan

catatan tidak dijumpai

 Partus per vaginam diikuti dengan melakukan eksternal

version (versi luar) dimana hal ini memerlukan pemantauan

dengan USG portabel untuk melihat secara akurat letak bayi

kedua

c. Jika presentasi non vertex-vertex atau non vertex-non vertex: SC

d. Jika hamil kembar 3 atau lebih : SC

e. Pada kembar premature:

 Vertex-vertex : partus per vaginam

 Vertex-non vertex : Umumnya SC

 Non vertex-vertex atau non vertex-non vertex : SC

 Kembar 3 atau lebih : SC

f. Pada locking twins : segera lakukan SC

18
 Ada tiga tipe :

 Kollisi; adanya kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa

memasuki pintu atas panggul.

 Kompaksi; adanya engagement dari bagian terbawah kedua

janin secara bersamaan sehingga menghambat turunnya bagian

terbawah.

 Interlocking; adanya kontak antara dagu kedua janin pada bayi

A presentasi bokong dan bayi B presentasi vertex dan kedua

janin saking berhadap-hadapan.

Gambar 6. Anak pertama lintang atau sungsang dan akan kedua memanjang

(terjadi posisi saling mengunci interlocking)

C. Post partum

Awasi segera terjadinya perdarahan post partum oleh karena atonia

uteri sekunder.

j. CARA PERSALINAN

19
Cara persalinan yang terencana harus mempertimbangkan letak dan

presentasi masing-masing janin. Persalinan pervaginam harus diusahakan

jika tidak ada kontraindikasi.

Jika pertama :

 Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi

 Pasang infus dan cairan intravena

 Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ, jika terdapat kelainan DJJ

(kurang dari 110 x / menit), curigai adanya gawat janin.

 Periksa presentasi janin :

a. Jika presentasi vertex usahakan persalinan spontan dan monitor

persalinan dengan partograf

b. Jika presentasi bokong merupakan indikasi untuk dilakukan SC

c. Jika letak lintang, lakukan SC

 Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan melahirkan

plasenta sebelum janin kedua dilahirkan.

Janin kedua atau janin berikutnya :

 Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan pemeriksaan berikut:

a. Palpasi abdomen untuk menentukan letak janin kedua atau

berikutnya

b. Jika perlu lakukan versi luar agar janin kedua, janin letak

memanjang

c. Pemeriksaan DJJ

 Lakukan pemeriksaan dalam vagina untuk menentukan :

20
 a. Presentasi janin kedua

b. Keutuhan selaput ketuban

2,3
c. Adanya prolapsus tali pusat

Presentasi Verteks

1. Jika kepala belum masuk pintu atas panggul, masukkan kepala secara

manual (dengan bantuan tangan di abdomen), jika memungkinkan

2. Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah

3. Periksa DJJ antara kontraksi uterus untuk menilai keadaan janin

4. Jika his tidak adekuat setelah kelahiran bayi I, berikan infus oksitosin

dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik (≥ 3 x 40”/10’)

5. Jika janin tidak lahir dalam dua jam dengan his yang baik, atau terdapat
2,3
tanda-tanda gawat janin (DJJ kurang dari 110 x / menit), lakukan SC.

Presentasi Bokong

Jika taksiran BB janin tidak lebih besar dari janin pertama dan serviks tidak

mengecil rencanakan partus spontan.

1. Jika his tidak ada atau tidak adekuat setelah kelahiran janin I, beri infus

oksitosin dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik ( 3x

40”/10’).

2. Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah dan

bokong sudah turun.

3. Periksa DJJ diantara 2 kontraksi uterus. Jika DJJ anormal (DJJ < 110 x /

menit), lakukan SC.

21
 4. Jika persalinan per vaginam tidak memungkinkan, lahirkan bayi dengan
2,3
SC.

Letak Lintang

1. Jika selaput ketuban utuh, lakukan versi luar

2. Jika versi luar gagal dan pembukaan lengkap dan selaput ketuban masih

utuh lakukan versi dalam dan lanjutkan dengan ekstraksi.

a. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat

tinggi, masukkan satu tangan ke dalam uterus dan raihlah kaki

janin.

b. Secara perlahan tarik janin ke bawah.

c. Lanjutkan dengan tarik janin ke bawah

3. Periksa DJJ diantara his

4. Jika versi luar gagal dan versi dalam (internal cephalic version) tidak

dianjurkan atau gagal segera lakukan seksio sesarea

5. Berikan oksitosin 10 unit IM atau ergometrin 0,2 mg IM. Dalam waktu

1 menit setelah bayi terakhir lahir dan teruskan penanganan aktif kala

III untuk mengurangi perdarahan paska persalinan.

k. PROGNOSIS

Bahaya bagi ibu pada kehamilan kembar lebih besar daripada kehamilan

tunggal karena lebih seringnya terjadi anemia, pre-eklampsia dan eklampsia,

operasi obstetrik, dan perdarahan postpartum.

22
 Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan

tunggal. Prematuritas merupakan sebab utama. Selain itu, juga lebih sering

terjadi pre-eklampsia dan eklampsia, hidramnion, kelainan letak, prolapsus

funikuli dan operasi perdarahan serebral dan kemungkinan adanya kelainan

bawaan pada bayi.

Kematian anak kedua lebih tinggi daripada yang pertama karena lebih

sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih

banyaknya terjadi prolapsus funikuli, solusio plasenta, serta kelainan letak

pada janin kedua.

Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada

kehamilan dizigotik karena pada yang pertama dapat terjadi lilitan tali pusat

antara janin pertama dan kedua.12

23
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bonney, Elizabeth, et al. 2013. Twin Pregnancy. Review Obstetric,

Gynaecology and Reproductive medicine 23:6 by Elsevier

2. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Westrom KD.

Kehamilan Multi Janin. Dalam: Hatono A, Suyono YJ. Pendit BU. Obstetri

Williams.Volume 1 edisi 21. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2006.

3.

24