Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………………………………………... Umur : ………………………………………………………………………………………………………... Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………... Istri dari Tuan Nama : ………………………………………………………………………………………………………... Umur : ………………………………………………………………………………………………………... Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………... Alamat : ………………………………………………………………………………………………………... ….…………………………………………………………………………………………………….. Telah melahirkan anak (laki-laki / perempuan) pada hari : ………………..................................... Tanggal : ………………………………………………… Jam : ………………………………………… Anak ke ……………. Dan Bayinya diberi nama : ……………………………………………………………………………….………………………. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.