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FORMATO

FORMATO N; :6<
MODELO DE FIC=A T>CNICA GENERAL ESTÁNDAR

(La información registrada tiene carácter de Declaración Jurada - DS. N° 027-2017-!"

I. DATOS GENERALES

9. ARTICULACIÓN
ARTICULAC IÓN CON EL PROGRAMA MULTIANUAL DE INVERSIONES
INVERSIO NES /PMI

9.9 SERVICIOS P?BLICOS CON BREC=A IDENTIFICADA Y PRIORIZADA<

9.2 INDICADOR
INDICADO R DE PRODUCTO ASOCIADO A LA BREC=A DE SERVICIOS<

2. NOMBRE DEL PROYECTO

NATURALEZA DE INTERVENCION OBJETO LOCALIZACION

3. RESPONSABILIDAD FUNCIONAL

!#N$%&N
D%'%S%N !#N$%N)L
*+#, !#N$%N)L
S$+ +S,NS)L

4. UNIDAD FORMULADORA

Nom/re

,ersona +esonsa/le de la #nidad !ormuladora

5. UNIDAD EJECUTORA DE INVERSIONES RECOMENDADA

,ersona +esonsa/le de la #nidad ecutora de %nersiones

rgano 3cnico +esonsa/le

6. UBICACIÓN GEOGRÁFICA

D,)+)4N
,+'%N$%)
D%S+%
L$)L%D)D

#%*

II. IDENTIFICACION

7. DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN ACTUAL

D!"#$"#%& ' () !#*+)"#%& )"*+)(,

P-#&"#$)(! #&'#")'-! ' () !#*+)"#%& )"*+)( /01#0 3 V)(- A"*+)(


1.-
2.-
5.-

6 )duntar crouis de u/icación del ro8ecto donde se se9ale el área de influencia 8 la #nidad ,roductora de Sericios en caso de e:istir 

. PROBLEMA CENTRAL CAUSAS Y EFECTOS

D!"-#$"#%& '( $-(0) "&*-)(

C)+!)! '#-"*)! C)+!)! I&'#-"*)!

E"*! '#-"*! E"*! I&'#-"*!

8. ANALISIS DE INVOLUCRADOS

Ámbio del !osición


partcipane (Cooperane,
Involucrado (Nacional, Entdad a la que perenece "ene#ciario, Inereses Conribución
Regional, Local, Oponene,
Oros !er$udicado

9:. POBLACIÓN AFECTADA Y POBLACIÓN OBJETIVO

,o/lación afectada
io de o/lación
$antidad
!uente de información

,o/lación o/etio

io de o/lación
$antidad
!uente de información

Caracteríscas de la población objevo

'ipo de clasi#cación
(edad o grupos de edad, N)mero de %uene de in&ormación
gnero, grupos nico, personas
población vulnerable

99. DEFINICION DE LOS OBJETIVOS DEL PROYECTO

99.9. O@*#

D!"-#$"#%& '( O@*# "&*-)(

F+&* '
P-#&"#$)(! I&'#")'-! '( O@*# /01#0 3 U&#')' ' 0'#') M*) -##")"#%&

99.2. M'#! +&')0&*)(!

N; M'#! +&')0&*)(!
1
;
n

92. DESCRIPCION DE LAS ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN AL PROBLEMA

A(*-&)*#)! 01!
-"+&*! D!"-#$"#%&

 )lternatia 1

 )lternatia 2

93. REUERIMIENTOS INSTITUCIONALES YO NORMATIVOS


(+eferido a los asectos t3cnicos 8 regulatorios ue el ro8ecto de/erá cumlir durante su fase de eecución 8 fase de funcionamiento (como el
saneamiento t3cnico legal< sustento de facti/ilidad de sericios de agua< desag=e 8 electricidad< certificado de arámetros ur/an>sticos< cumlimiento de
ermisos 8 autori?aciones< entre otros".

III. FORMULACION Y EVALUACION

94. =ORIZONTE DE EVALUACION


N0- ' )! '( -#&* ' )(+)"#%&

S+!*&* *H"&#" '( -#&* '  )(+)"#%& (#'

95. ESTUDIO DE MERCADO DEL SERVICIO P?BLICO

95.9 D#&#"#%& '( !-"# $(#"  ' () ")-*-) ' !-#"#!

95.2 A&1(#!#! ' () '0)&')

S-#"# D!"-#$"#%& U&#')' ' M'#') A 9 A 2 A 3 . A 9:


Sericio 1
Sericio 2
Sericio 5
Sericio @n@

E&+&"#)- (! $-#&"#$)(! $)-10*-! K !+$+!*! "&!#'-)'! $)-) () $-K""#%& ' () '0)&')

D!"-##- K +&')0&*)- ()! +&*! ' #&-0)"#%& 0$()')! K () 0*'() ' !*#0)"#%& ' () '0)&')

95.3 A&1(#!#! ' () -*)

Servicio D!"-#$"#%& U&#')' ' M'#') A 9 A 2 A 3 . A 9:


Sericio 1
Sericio 2
Sericio 5
Sericio @n@

D!"-##- (! )"*-! ' $-'+""#%& + '*-0#&)& () -*) )"*+)( '( !-#"#. E&+&"#)- (! $-#&"#$)(! $)-10*-! K
!+$+!*! "&!#'-)'! $)-) () $-K""#%& ' () -*).

D!"-##- K +&')0&*)- ()! +&*! ' #&-0)"#%& 0$()')! K () 0*'() ' !*#0)"#%& ' () -*)

95.4 B)()&" -*) '0)&')

Servicios con brecha U&#')' ' M'#') A 9 A 2 A 3 . A 9:
Sericio 1
Sericio 2
Sericio 5
Sericio @N@

96. ANALISIS TECNICO

1A.1 )nálisis de tama9o

1A.2 )nálisis de locali?ación

1A.5 )nálisis de tecnolog>a

97. COSTOS DEL PROYECTO

*+* Cosos de inversión-

* Adjuntar la cadena de valor del proyecto (insumos, acvidades, producto, resultado específco y resultado fnal). Como mínimo la estandarización debería abarcar productos y resultados
específco y fnal.

!roduco /nidad de subproduco Capacidad de subproduco


Coso Coso
.ubproduco uniario suboal
(soles (soles
Nombre del produco /nidad de medida Cantdad Inversión oal /nidad de 0agniud /nidad de 0agniud
represenatva medida medida

.ub oal coso de inversión


1estón del pro2eco
Inversión oal

Noa3 los gasos generales, supervisión, utlidad e I14 no son subproducos 2 deber5an &ormar pare de los iems que correspondan

escribir y !undamentar el po de !uente de in!ormación empleada y la metodolo"ía de esmación de costos. #n caso se considere costos para la "esón
del proyecto, se deber$ describir las principales acvidades y recursos %umanos &ue se emplear$n.

*+6 Cronograma de e$ecución #nanciera

Cronograma (periodo
!roduco .ubproduco Coso suboal (soles %ec7a de inicio %ec7a de 6
rmino 1 ; n

Costo total

*+8 Cronograma de e$ecución 9sica

Cronograma (periodo

0eas (asociada a %ec7a de


!roduco .ubproduco /nidad de medida la unidad de %ec7a de inicio rmino 1 ; n
subproduco

97.4 C!*! ' $-)"#%& K 0)&*&#0#&* "& K !#& $-K"*

COSTOS AOS /S(!


9 2 3 4 5  &
,+)$%&N
,ersonal
ienes
SIN PROYECTO Sericios
tros
4)NN%4%N
 )ctiidades
,+)$%&N
,ersonal
ienes
CON PROYECTO Sericios
tros
4)NN%4%N
 )ctiidades
,+)$%&N
INCREMENTAL
4)NN%4%N

97.5 C!* ' #&-!#%& $- &#"#)-# '#-"*

9. BENEFICIOS

9.9 D!"-#$"#%& ' (! &#"#! !"#)(!

9.2 E!*#0)"#%& ' (! &#"#! !"#)(! /0&*#)'!,

B&#"#! 9 2 3 4 5 6  &
eneficio 01
eneficio 02
;.

* Sólo si corresponde a la tipología del proyecto

V)(- P-!&* ' (! B&#"#! S"#)(!<

E&+&"#)- (! $-#&"#$)(! $)-10*-! K !+$+!*! $)-) () !*#0)"#%& ' (! &#"#! !"#)(!

98.CRITERIOS DE DECISI N DE INVERSI N


6 )duntar $()&#(() ("*-%&#") del modelo de ealuación del ro8ecto ue reuna los datos< rinciales aria/les 8 arámetros inolucrados en la formulación 8 ealuación del ro8ecto 8 en la
estimación de los criterios de decisión esta/lecidos ara la tiolog>a del ro8ecto.

T#$ C-#*-# ' (""#%&,, A(*-&)*#) 9 A(*-&)*#) 2


V)(- A"*+)( N* /VAN
T)!) I&*-&) ' R*-& /TIR
C!*  B&#"#,
V)(- A&+)( E+#)(&* /VAE

V)(- A"*+)( ' (! C!*!


/VAC
C!* A&+)( E+#)(&* /CAE
C!*  E#"#&"#),
C!* $- ")$)"#')' '
$-'+""#%&
C!* $- &#"#)-# '#-"*
6 ) recios sociales
66 n función a la tiolog>a del ro8ecto se definirá cual es el criterio de elección más coneniente

2:. SOSTENIBILIDAD
20.1 +esonsa/le de la oeración 8 mantenimiento del ,%,
20.2 Bs la #nidad ecutora de %nersiones la resonsa/le de la eración 8 4antenimiento del ,%, con cargo a su ,resuuesto %nstitucionalC

No

S>

,)+$%)L4N

Documentos ue sustentan los acuerdos D"+0&* E&*#')'  O-)&#)"#%& C0$-0#!


institucionales u otros ue garanti?an el
financiamiento de los gastos de oeración 8
mantenimiento

20.5 *estión integral de los riesgos

'ipo de riesgo
(operacional, cone:o de
=escripción del !robabilidad de ocurrencia- Impaco (ba$o, 0edidas de
cambio clim;tco,
mercado, #nanciero, riesgo (ba$a, media, ala moderado, ma2or mitgación
legal, <

6 Dica ro/a/ilidad resultará de un uicio t3cnico so/re ue tan osi/le es la ocurrencia del riesgo afecte el deseme9o del ro8ecto.

20.E aluación riada6


6Solo en el caso ue el ro8ecto genere ingresos monetarios (>a co/ro de tarifas< eaes< cuotas< tasas< etc."< aduntar lanilla electrónica de cálculo 8 análisis de los
fluos de caa or la restación del sericio K/lico.

29. MODALIDAD DE EJECUCIÓN

N TIPO DE EJECUCIÓN E(#- M')(#')' ' E@"+"#%& /


1 )D4%N%S+)$%&N D%+$)
2 )D4%N%S+)$%&N %ND%+$) F ,+ $N+))
5 )D4 %N%S+)$%&N %ND%+$) F )S$%)$%&N ,GL%$) ,+%')D (),,"
E )D4%N%S+)$%&N %ND%+$) F NG$L J$#+
H )D4 %N%S+)$%&N %ND%+$) F le8 2I250 (+)S ,+ %4,#SS"

22. IMPACTO AMBIENTAL

IMPACTOS NEGATIVOS MEDIDAS DE MITIGACIÓN COSTO /S.


D+-)&* () E@"+"#%&
%macto 1
%macto n
D+-)&* ( F+&"#&)0#&*
%macto 1

%macto n

23. RESUMEN DEL PROYECTO< MATRIZ DEL MARCO LÓGICO

N#( ' @*# I&'#")'-! M'#! ' -##")"#%& S+$+!*!


!in
,roósito
,roductos
 )ctiidades

24. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

25. FIRMAS

+esonsa/le de la formulación del ro8ecto +esonsa/le de la #nidad !ormuladora

Centres d'intérêt liés