Actuación de la actividad física sobre el tejido óseo

La actividad física tiene una incidencia directa sobre el tejido óseo a través de las tensiones provocadas en
el hueso durante la realización del ejercicio físico. La acción de éstas cargas va a provocar una reorientación
de las trabéculas para adaptar su masa y su arquitectura a la dirección principal de las cargas (Del Rio y Roig,
2001). La formación y reabsorción óseas están controladas por dos mecanismos interactivos: el sistema
hormonal y la carga mecánica. En ausencia de carga mecánica, el hueso se atrofia ( Bellver y Pujol, 1997), es
decir, una disminución o la desaparición de las cargas, pueden ser la conclusión de la pérdida de trabéculas
(Henderson, White, Eisman, 1998), mientras que en presencia de carga mecánica el hueso se hipertrofia
(Bellver y Pujol, 1997).

Siguiendo a Del Rio y Roig (2001), el mecanismo aceptado para explicar la adaptación del tejido óseo a las
fuerzas que debe soportar, sugiere que las deformidades producidas por estas fuerzas de tensión,
compresión o cizallamiento son captadas por las células óseas, los osteocitos, que originan la respuesta para
la adaptación correspondiente. La aplicación de la fuerza desplaza el líquido intersticial en el interior de los
canalículos óseos, produciendo una deformidad mecánica en las paredes celulares o induciendo un cambio
de potenciales en las mismas. En ambos casos se provoca la liberación de sustancias (citoquinasa,
prostaglandinas, factores de crecimiento, óxido nítrico) que modifican la actividad de los osteoblastos
(Henderson, White, Eisman, 1998; Turner y Pavalko, 1998, citado por Del Rio y Roig, 2001).

El aumento de la densidad de masa ósea o la disminución de su pérdida va a venir reflejado por diversas
circunstancias que rodean a la realización de actividad física. Debemos conocer qué tipo de actividad es
recomendada para contrarrestar los efectos de la osteoporosis; a qué edad se obtienen los mayores
resultados; en qué deportes practicados se observan las mayores ganancias óseas; si existe o no influencias
sobre el sexo y si la actividad física realizada repercute de igual forma en todas las partes del sistema
esquelético.

Para afrontar todas estas circunstancias desde el punto de vista preventivo se va a enfocar la terapia física
o tratamiento desde una triple perspectiva:

1. Aumentar el nivel de masa ósea en edades tempranas.

2. Disminuir la pérdida de densidad ósea en personas de edad avanzada.
3. Evitar el riesgo de caídas por deficiencias en el apartado de las habilidades neuromusculares
normales.

Desde esta triple perspectiva no podemos perder de vista el fin último de este enfoque preventivo, nos
estamos refiriendo al riesgo de fracturas óseas y a las complicaciones que éstas conllevan.

OBESIDAD Y VITAMINA D

La deficiencia de VD (definida como niveles de 25 (OH) vitamina D <30 ng/ml o <75 nmol/L) se ha
asociado con varios tipos de cánceres, enfermedad cardiovascular, enfermedades auto-inmunes e
infección. La obesidad y el déficit de VD por sus características epidémicas son un serio
problema de salud pública y los sujetos con obesidad son particularmente susceptibles a esta
deficiencia vitamínica.
Recientemente se ha publicado una revisión de la asociación entre la obesidad y el déficit de VD
en adultos. Los autores de ésta revisión describen algunos potenciales mecanismos por los cuales
la obesidad puede contribuir al déficit de VD. Entre los principales destaca el secuestro en el
tejido graso de VD (que es una vitamina liposoluble) debido a un aumento en la captación y en su
almacenamiento. En este sentido, varios estudios han mostrado como sujetos con obesidad
presentan un menor incremento de las concentraciones de VD tras la exposición solar o una dosis
oral de VD comparados con sujetos no obesos. Apoyando esta idea, está también la observación
de que en la etapa precoz de pérdida de peso y de pérdida de masa grasa tras la cirugía
bariátrica se observa un aumento transitorio de las concentraciones de VD sugiriendo una
liberación de VD a la circulación desde el tejido adiposo.

Otras hipótesis propuestas son que los pacientes con obesidad tienen un aumento del catabolismo
o degradación de la VD por un aumento en la concentración en el tejido graso de las enzimas que
participan en éste proceso lo que llevaría a una disminución en los niveles de VD en sangre. Que
la producción hepática de la 25 hidroxi-vitamina D (indicador del estado nutricional de la VD en
el organismo) está disminuida en individuos con obesidad por la presencia de esteatosis, fibrosis e
inflamación hepática muy frecuente en estos sujetos lo que alteraría la producción de VD.

Finalmente, se ha propuesto que los sujetos con obesidad tienen una menor exposición solar (la
principal fuente de generación de VD), ya que participan menos de actividades al aire libre y
además por sus costumbres de vestir que dejan poca piel descubierta para que se produzca la
generación cutánea de la VD.

Los diferentes mecanismos propuestos nos indican que son necesarios estudios adicionales que
aclaren como la obesidad contribuye a la alteración fisiológica del sistema de la VD. Los
individuos con obesidad son una población de riesgo para el déficit de ésta vitamina por lo que lo
lógico sería animar a estos sujetos a aumentar la exposición solar. Sin embargo, la dificultad de
mantener el equilibrio entre obtener unos niveles adecuados de VD y el riesgo potencial de
cáncer de piel, lo recomendable es aumentar la ingesta oral de VD incorporando dentro de sus
hábitos de alimentación suplementos y alimentos fortificados con ésta vitamina.
Hay una relación inversa entre las concentraciones de 25(OH)D3 y el índice de masa corporal
(IMC), sobre todo cuando éste es alto; la obesidad está asociada con la deficiencia de vitamina D.
La vitamina D es una hormona liposoluble que queda secuestrada en el tejido adiposo y ello
reduce su biodisponibilidad

Esta relación puede ser causada por la gran capacidad de almacenamiento de vitamina D en el
tejido adiposo, por lo tanto su biodisponibilidad está reducida.11,12 Una concentración de PTH
mayor y una disminución de 25(OH)D y 1.25(OH)2D puede incrementar el calcio intracelular en los
adipocitos que, a su vez, estimulan la lipogénesis y ello predispone a la ganancia de peso. Se ha
propuesto que la deficiencia de vitamina D podría contribuir a la obesidad o ser consecuencia de la
misma, si bien la segunda aseveración parece ser la correcta
TABACO Y OSTEOPOROSIS

Un reciente estudio in vitro mostró que la expresión de OPG en los osteoblastos se altera por la
nicotina4. En este estudio, la nicotina, en combinación con lipopolisacárido (LPS), disminuye la
producción de OPG por los osteoblastos y estimula la formación de células osteoclásticas-like a
través de diferentes vías. Los estudios clínicos que han valorado la influencia del tabaco en las
concentraciones de OPG han obtenido resultados dispares

 El tabaquismo aumenta su riesgo de desarrollar osteoporosis, una debilidad de los huesos

que causa fracturas. Los adultos mayores fumadores tienen 30% a 40% más de
probabilidad de fracturarse la cadera que los no fumadores de la misma edad. El
tabaquismo debilita los huesos de varias maneras, incluyendo:
o Algunos estudios han demostrado que fumar reduce el aporte de oxígeno a los
huesos, y también a muchos otros tejidos del cuerpo.
o La nicotina en los cigarrillos enlentece la producción de células formadoras de
hueso (osteoblastos), y como resultado éstas generan menos hueso.
o Fumar disminuye la absorción del calcio de la dieta. El calcio es necesario para la
mineralización del hueso, y con menos mineral en sus huesos, los fumadores
desarrollan huesos frágiles (osteoporosis).
o Fumar aparentemente descompone el estrógeno en el cuerpo más rápidamente.
El estrógeno es importante para construir y mantener un esqueleto fuerte en
mujeres y hombres

HEPARINAS:

El mecanismo por el que la heparina induce osteoporosis no está claro. El efecto parece
multifactorial. In vitro, la heparina puede potenciar la actividad osteoclástica directa o
indirectamente por factores desconocidos1,12-14 junto con una disminución de la actividad
osteoblástica, síntesis de matriz ósea, actividad de factores de crecimiento, metabolismo de la
vitamina D e inhibición del factor de crecimiento fibroblástico (FGF) 1,15-19. In vivo, en ratas, el
tratamiento con heparina produce una disminución dosis-dependiente de la fosfatasa alcalina
sérica, y un aumento transitorio en las piridinolinas urinarias (Pyd) con disminución en el volumen
trabecula

ANTICOAGULANTES

Existen 2 formas de vitamina K: vitamin K1 (filoquinona, fitonadiona) (la forma más abundante en
vegetales verdes); vitamina K2 (menaquinona) (presente en carnes y productos fermentados como
queso

La vitamina K es una coenzima de la glutamato carboxilasa, que media la conversión de glutamato

a gamacarboxiglutamato.
Este proceso permite, por un lado, la activación de los factores de coagulación vitamina K
dependientes, y por otro lado la gamacarboxilación de los residuos de glutamato de la
osteocalcina.

Esta carboxilación de la osteocalcina es fundamental para atraer iones de calcio e incorporarlos a

cristales de hidroxiapatita.

Tanto la deficiencia de vitamina K como el uso de antagonistas de la vitamina K epóxido-reductasa

(como warfarina) incrementan los niveles de formas de osteocalcina pobremente carboxiladas.
La densidad mineral ósea se encuentra reducida y el riesgo de fracturas incrementado en sujetos
con formas hipocarboxiladas de osteocalcina.

La osteocalcina es sintetizada por los osteoblastos durante la fase de mineralización de la formación ósea y
es esencial para la formación de cristales de hidroxiapatita. Tiene tres residuos Glu, y su capacidad para
unirse al mineral depende de la gamma-carboxilación dependiente de la vitamina K. Aunque los factores de
la coagulación vitamina K-dependientes están 100% gamma-carboxilados, tal y como se encuentran en las
recomendaciones dietéticas al uso, la osteocalcina sérica puede estar no carboxilada por encima del 40%. Se
ha demostrado que los suplementos ya con MK-4 o MK-7 producen una carboxilación similar de la
osteocalcina [2]. Sin embargo, la suplementación con MK-7 parece ser más efectiva en carboxilar la
osteocalcina que la suplementación con filoquinonas [2].

Ademas de la gamma-carboxilación de la osteocalcina, la vitamina K puede afectar la transcripción genética

requerida para la expresión de los marcadores osteoblásticos y así afectar a la síntesis de colágeno[7].
Además, la vitamina K puede también suprimir la reabsorción ósea y la osteoclastogénesis [8,9]. In vitro y en
estudios con animales, se ha sugerido que MK-4 puede estar relacionada con la regulación de la inflamación,
el estrés oxidativo y la apoptosis [10], los cuales pueden disminuir la reabsorción ósea. En un estudio
realizado en osteoblastos, se observó que MK-7 suprime la diferenciación del osteoblasto e induce mRNA de
osteocalcina, osteoprotegerina y RANKL

Antiepilépticos
La epilepsia es una enfermedad crónica que requiere tratamiento con anticomiciales para prevenir
las crisis. Estudios recientes muestran que los pacientes epilépticos tienen un riesgo de fractura
del cuello del fémur 4 veces mayor que la población42.

Los fármacos más utilizados son la carbamazepina, la fenitoína (F), el fenobarbital (FB), el
valproato sódico, la lamotrigina, la primidona y las benzodiazepinas.

Fármacos como la carbamazepina, FB, primidona y la F son inductores enzimáticos que activan el
citocromo p-450 del hígado, de manera que pueden influir en el metabolismo óseo de dos formas:
la primera, aumentando el metabolismo de la vitamina D causando una deficiencia; la segunda,
actuando directamente sobre las células óseas aumentando la resorción y la formación ósea. Los
dos mecanismos pueden asociarse a una reducción de la DMO43.
Neurolépticos

Muchos de los neurolépticos producen una elevación patológica de la prolactina. La

hiperprolactinemia puede inhibir la producción de la GnRH en el hipotálamo y ésta a la vez inhibir
las gónadas produciendo un hipogonadismo.

inhibidores de la bomba de protones

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) se utilizan para el tratamiento de la úlcera péptica y el
reflujo gastroesofágico y de forma preventiva en pacientes de alto riesgo.

Los IBP reducen la secreción de ácido en el estómago. Suplementos de calcio insolubles, como el
carbonato cálcico (la forma más frecuente de administración de suplementos de calcio), requieren un
medio ácido para la absorción óptima. Estudios con omeprazol han demostrado que la absorción de
carbonato cálcico está reducida en comparación con la absorción del calcio de la dieta, esto puede
ser debido a que la comida estimula una secreción de ácido suficiente para la absorción del calcio
MALABSORCIÓN INTESTINAL

Se caracteriza por una absorción inadecuada de nutrientes desde el intestino hasta su incorporación al
torrente circulatorio o a la linfa. Se considera que hay malabsorción cuando existen determinadas
alteraciones en el interior del intestino, en su pared o en el transporte linfático.

Manifestaciones clínicas: diarrea, esteatorrea, pérdida notable de peso, anemia y desnutrición, derivadas del
trastorno en la absorción de varios nutrientes, como grasas, proteínas, carbohidratos, vitaminas y minerales.
Básicamente la malabsorción es la consecuencia de la alteración de las siguientes funciones o, al menos, una
de ellas.13-15

a) Digestión intraluminal: en las personas de edad avanzada se altera la absorción intestinal, sin llegar a la
malabsorción con esteatorrea, lo cual parece estar relacionado con una isquemia del intestino delgado, ya
que la esteatorrea es más frecuente en los ancianos que han padecido ictus cerebral o infarto del miocardio.

b) Digestión terminal: La pared mucosa intestinal tiene un borde en cepillo donde se produce la hidrólisis de
hidratos de carbono. La destrucción de este puede producir problemas de malabsorción. Con el
envejecimiento disminuye el nivel de secreción enzimática necesaria para una función digestiva adecuada.

c) Transporte transepitelial o fase absortiva: El envejecimiento trae consigo adelgazamiento y reducción de

la superficie absortiva en el intestino delgado, con la consecuente disminución de la absorción de agua,
hierro, vitamina D y calcio. A veces se puede observar intolerancia al gluten (enfermedad celíaca) o a la
lactosa.

d) Transporte linfático: Los trastornos circulatorios propios del envejecimiento afectan en alguna medida la
circulación linfática.

ALTERACIONES METABÓLICAS DEL HÍGADO

El hígado es el órgano principal encargado de la biotransformación de los fármacos, sintetiza proteínas que
transportan medicamentos en la sangre, mantiene la presión osmótica del líquido extracelular y sintetiza
otras moléculas activas, como diversos factores de la coagulación. El envejecimiento de este provoca los
siguientes cambios:13,16

- Disminución del tamaño del órgano, así como del flujo sanguíneo con redistribución del flujo sanguíneo
regional

- Reducción en la actividad de las enzimas microsómicas hepáticas y de sus funciones metabólicas

(aclaración de bromosulftaleína, oxidación microsómica, desmetilación y actividad de la superóxido-
dismutasa).

- Disminución de la síntesis proteica, con reducción de la albúmina plasmática y de la vitamina k.