Consentimiento Informado para: ESTUDIOS RADIOLOGICOS CON CONTRASTE IODADO

* Sr. / Sra. _____________________________, DNI nº _____________, o en su representación el

Sr. / Sra. ________________________________, DNI nº ___________, en calidad de
__________________________
Usted se va a efectuar un examen, para el cual se le deberá inyectar un líquido de contraste
denominado MEDIO DE CONTRASTE RADIOLOGICO IODADO. Esta sustancia puede en
ocasiones producir reacciones no deseadas, que se dividen en leves, moderadas y severas.
Afortunadamente, el número de las mismas es muy escaso, pero no existe forma de detectarlas por
anticipado. El profesional que realizará la inyección conoce los síntomas, está preparado para su
tratamiento y cuenta con todo el apoyo de nuestra Institución. PARA SU SEGURIDAD se sugiere
contestar las siguientes preguntas:
1) Se ha realizado alguna vez un estudio con contraste iodado endovenoso? SI  NO 
2) ¿Tiene antecedentes de reacciones alérgicas o asma? SI  NO 
3) ¿Tiene insuficiencia renal, hepática o cardiaca? SI  NO 
4) Padece alguna de las siguientes enfermedades: Hipertensión arterial, Mieloma, Diabetes,
Hipertiroidismo, Feocromocitoma? SI  NO 
5) ¿Toma medicamentos? SI  NO  ¿Cuáles? ………………………..
………………………………..
El objeto de esta exploración es valorar radiológicamente la estructura y función de una parte de su
organismo. Para ello es necesario utilizar la inyección de una sustancia que contiene yodo en una
vena. Tras la inyección del contraste se realizarán exploraciones radiológicas, en función de las
necesidades de la prueba. Esto permite analizar las posibles patologías que usted sufre y llegar a
un diagnóstico correcto. El uso de CONTRASTES YODADOS puede raramente tener
COMPLICACIONES. Si se producen, generalmente son leves (náuseas, vómitos, urticaria, dolor,
edemas, bajada de tensión, etc.) Muy raramente ocurren reacciones graves (arritmias,
convulsiones, dificultad respiratoria, insuficiencia renal, reacción anafiláctica, etc.) que pueden
incluso, muy raramente ser mortales. Esto ocurre con mayor frecuencia si usted ha tenido
reacciones anteriores a los contrastes yodados, por la que debe comunicárselo al médico antes de
comenzar la prueba. Un medico intervendrá en caso de ser necesario si se presentaran
complicaciones. De cualquier forma, si ocurriera una complicación, todos los medios técnicos como
así también el equipo médico de la Clínica Santa María Alta Gracia está disponible para intentar
solucionarla.
*Mis interrogantes: __________________________________________
* Doy mi consentimiento para que se puedan realizar fotografías y/o grabar un video de la
intervención, así como su ulterior utilización con fines científicos y/o experiencia académica,
preservando en todos los casos mi identidad . Asimismo, usted se encuentra protegido por la Ley
Nacional de protección de datos personales Nº 25326 y la Ley Nacional de derechos del paciente
en su relación con los profesionales e Instituciones de salud Nº 26529.
* Paciente Sr/Sra.:
He recibido información clara y sencilla, oral y por escrito, acerca del procedimiento que se me va a
practicar. El médico que me atiende me ha explicado de forma satisfactoria qué es, como se realiza
y para qué sirve. También me ha explicado los riesgos posibles y remotos, así como los riesgos en
relación a mis circunstancias personales y las consecuencias que pudieran derivarse de mi
negativa. Me ha informado de otras alternativas posibles. He recibido respuesta a todas mis
preguntas, se me ha aclarado el significado de aquellos términos que desconocía. He comprendido
todo lo anterior perfectamente. Comprendo que la decisión que tomo es libre y voluntaria. DOY MI
CONSENTIMIENTO a la práctica que se me propone. Puedo retirar este consentimiento cuando lo
desee y deberé informar yo al médico del cambio de decisión.

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Belisario Roldán 40 – Clínica Santa María – Te: (03547) 421044 – 426123 – (5186) ALTA GRACIA 1
 Firma del paciente o representante legal Firma del médico
En……………………., …..de………………….de………..

Belisario Roldán 40 – Clínica Santa María – Te: (03547) 421044 – 426123 – (5186) ALTA GRACIA 2