ASSESMEN GAWAT DARURAT

Riwayat Alergi Obat / Makanan / Transfusi : No. RM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

TRIASE RESPON TIME

Nama DPJP IGD :
□ MERAH Segera
Pasien Datang
□ KUNING Kurang dari 15 Menit Tanggal : Jam :
□ HIJAU Kurang dari 60 Menit Jam Periksa Dokter : Wib
□ HITAM Kurang dari 120 Menit
Agama : □ Islam □ Kristen □ Katholik □ Budha □ Konghucu □ Lainnya
Pekerjaan : □ Pelajar □ PNS □ TNI/Polri □ Karyawan Swasta □ Lainnya
Pendidikan : □ SD □ SMP □ SMA □ Diploma □ Sarjana
Hubungan Pasien dengan keluarga :
Kerabat Terdekat : Hubungan : No. Telpon :
Status Pembayaran : □ BPJS □ Asuransi □ Perusahaan □ Umum □ Lainnya
Status Datang : □ Rujukan □ RS □ Puskesmas □ Dokter □ Bidan □ Lainnya
□ Datang sendiri
Transportasi : □ Ambulance □ Mobil □ Sepeda Motor □ Lainnya
Alasan Datang : □ Penyakit □ KDRT □ KLL □ Kecelakan Kerja □ Kriminal □ Lainnya

I. Asesmen Keperawatan
Keluhan Utama : □ Auto anamnesa □ Alloanamnesa

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tanda - tanda vital :

Kesadaran : ____________________GCS : E : ____ V : ____M : ____
Pupil : ___/____, _____ mm Reflek cahaya : ____ / ____
TD : ______mm Hg, Nadi : ______ x/mnt, Reguler / Ireguler, Suhu : _____ ° C
Pernafasan : _____ x/mnt, Spo2 : _______ %, Akral : ________
BB : kg TB : cm

Halaman 1 dari 6
No : 035/Form/RM/Helsa/IX/2018/Rev.00
 Status Psikologi : □ Tenang □ Cemas □ Takut □ Marah □ Sedih □ Kecendrungan bunuh diri,
dilaporkan ke □ Lain – lain, sebutkan
Asesmen Nyeri :
1. Nyeri : □ Ada □ Tidak
2. Lokasi :___________________________________________________________________
3. Frekwensi nyeri : □ Jarang □ Hilang timbul □ Terus menerus
4. Lama nyeri : ______________________________________________________________
5. Menjalar : □ Tidak □ Ya, ke _______________________________________________
6. Kualitas nyeri : □ Nyeri tumpul □ Nyeri tajam □ Panas terbakar
7. Faktor faktor pemicu / Yang memperberat : _________________________________________
8. Faktor faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri : _______________________________

Skala Nyeri Pasien Dewasa dan Anak – Anak > 3 Thn Wong Baker dan Numeric Rating Scale (NRS)

Pasien Umur 1 Bulan – 3 Tahun Menggunakan FLACC Score

Pengkajian 0 1 2 Nilai
Wajah Tersenyum/tidak ada Terkadang Sering mengetarkan dagu
ekspresi khusus menangis/menarik diri dan mengatupkan rahang
Kaki Gerakan normal/ Tidak tenang/tegang Kaki dibuat menendang/
Khusus menarik
Aktifitas Tidur, posisi normal Gerakan menggeliat, Melengkungkan
berguling, kaku punggung/kaku/menghentak
mudah bergerak
Menangis Tidak menangis, Mengerang, merengek- Menangis terus menerus,
bangun/tidur rengek terisak, menjerit
Bersuara Bersuara normal, Tenang bila di peluk, di Sulit untuk menenangkan
tenang gendong atau diajak
bicara
Total Skor

Skala : 0 = Nyaman, 1 -3 = Kurang nyaman, 4 – 6 = Nyeri sedang, 7 – 10 = Nyeri berat

□ 0 - < 1 Bln (NIPS) □ BPS (Pasien tidak sadar / tidak bisa berkomunikasi)
□ 0 (tidak nyeri) □ 3 – 4 (sedang) □ 0 (tidak nyeri) □ 1 – 3 (nyeri ringan)
□ 0 – 2 (ringan) □ > 4 (berat) □ 4 – 6 (nyeri sedang) □ > 6 (nyeri hebat)

Halaman 2 dari 6
No : 035/Form/RM/Helsa/IX/2018/Rev.00
 Status Fungsional : Aktifitas sehari - hari □ Mandiri □ Dengan bantuan
Alat Bantu :________________________________________________________
Protesa :________________________________________________________
Cacat Tubuh :________________________________________________________

Assesmen Risiko Pasien Jatuh :

a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung □ Ya □ Tidak
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, □ Ya □ Tidak
kursi roda, orang lain)
Menopang
B saat akan duduk : tampak memegang
b. pinggiran kursi atau meja/benda lain sebagai penopang □ Ya □ Tidak
saat akan duduk

Hasil : Tidak berisiko Tidak ditemukan a dan b

Risiko Rendah Ditemukan salah satu dari a atau b
Risiko Tinggi Ditemukan a dan b

Intervensi pasien resiko jatuh dibawah ini :

Tidak Berisiko Tidak ada tindakan
Risiko Rendah Edukasi pasien dan keluarga
Risiko Tinggi Dipasangkan stiker risiko jatuh berwarna kuning pada dada kanan pasien
Untuk pasien yang rawat inap dipasangkan sign clip fall risk pada gelang
identitas

Status Kehamilan
□ Tidak Hamil
□ Hamil, Gravida : _________Para : __________Abortus : __________ HPHT : __________
□ DJJ : ________x/mnt □ Reguler □ Ireguler
□ TFU : ________ □ Pemeriksaan VT : __________
Skrining Gizi ( Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Bila skor >2 dan atau pasien dengan diagnosis kondisi khusus dilakukan rangkaian skrining lanjut oleh
Dietisien)
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak di inginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan BB 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut
 1 – 5 kg 1
 6 – 10 kg 2
 11 – 15 kg 3
 > 15 kg 4

Halaman 3 dari 6
No : 035/Form/RM/Helsa/IX/2018/Rev.00
 2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total skor :

3. Pasien dengan diagnosa khusus : □ Ya □ Tidak

□ DM □ Kemoterapi □ Hemodialisa □ Geriatri □ Imunitas □ Lainnya………................................
Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien ( diisi oleh Dietisien ) □ Ya □ Tidak

II. Pengkajian Medis

Subjektif :

Objektif :

Kode Gbr :
A: Abrasi, C: Combustio, V: Vulnus
D: Deformitas, U: Ulkus, H: Hematoma N: Nyeri

Pengkajian Fisik
Normal Jika tidak normal, Jelaskan
Kepala
Mata dan Mulut
Leher
Thorak : Paru
Jantung
Abdomen
Anus-Genetalia
Extermitas

III. Pemeriksaan Penunjang (Diisi Pemeriksaan dan Hasil)

Halaman 4 dari 6
No : 035/Form/RM/Helsa/IX/2018/Rev.00
 IV. Diagnosa
□ Diagnosa Kerja :
□ Diagnosa Banding :
□ Masalah Kesehatan:

V. Planning : Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana Tindakan / Konsultasi :

Terapi :

Rencana Tindakan :

Konsultasi :

VI. Masalah Keperawatan Dan Evaluasi

MASALAH KEPERAWATAN EVALUASI

□ Penurunan Kesadaran
□ Kejang
□ Ketidak efektifan / bersihan jalan nafas
□ Sesak
□ Nyeri
□ Gangguan hemodinamik
□ Gangguan integritas kulit
□ Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
□ Gangguan termoregulasi :
Peningkatan/Penurunan suhu tubuh
□ Lain lain

VII. Pemberian Obat/Infus

Halaman 5 dari 6
No : 035/Form/RM/Helsa/IX/2018/Rev.00
 Tgl/jam Nama Obat Dosis Rute Pemberi Instruksi Diberikan Oleh

VII. Tindakan

Tgl/Jam Nama Tindakan Nama & TTD

Dipulangkan jam :…………WIB Kontrol : □ Ya □ Tidak Tempat………….. Tanggal…………

□ Diberi surat istirahat Mulai tanggal……………………….s.d…………………..
□ MRS, di ruang : Petugas yang menerima :
□ Tindak lanjut di : □ Kamar Operasi □ Kamar Bersalin □ HD
□ Menolak dirawat, karena…………………………………………………………………………
□ Dirujuk ke Rumah Sakit : Pukul, WIB
Alasan :…………………………………………………………………………………………..
□ Dipulangkan pukul : WIB □ Meninggal, pukul WIB □ DOA, pukul WIB
Transportasi pulang : □ Kendaraan Pribadi □ Ambulan □ Kendaraan Jenazah
Edukasi pasien pulang : □ Makan / minum obat teratur □ Jaga kebersihan luka
□ Diet □ Lain-lain______________
Nama dan Tanda Tangan Dokter Nama dan Tanda Tangan Perawat

( ) ( )
VIII . Follow Up
□ Tidak □ Ya, Tanggal :
Hasil: :

Halaman 6 dari 6
No : 035/Form/RM/Helsa/IX/2018/Rev.00