BAB I

LAPORAN KASUS

2.1.Identifikasi Pasien
Nama : Ny. Erlina Binti Karyat
Tanggal Lahir : 30 Oktober 1976 (38 tahun)
Status : Menikah
Alamat : Jl. Talang Kerangga Lr. Langgar No. 867 Rt. 20
Rw. 07 30 Ilir Palembang
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Masuk Rumah Sakit : 1 April 2015
No Rekam medik : 881831

2.2 Anamnesis
2.2.1 Keluhan Utama : Benjolan di leher bagian depan sebelah kiri
2.2.2 Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang dengan benjolan di leher bagian depan sebelah kiri
sebesar bola kasti sejak 6 bulan yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan
sebesar kelereng sejak 5 tahun yang lalu dan benjolan dirasakan semakin
membesar sebesar telur ayam sejak 2 tahun yang lalu. Warna benjolan
sama dengan kulit sekitar, tidak terasa panas dan tidak terdapat
keluhan demam. Benjolan berjumlah satu buah. Bejolan dirasakan
bergerak saat menelan dan tidak terdapat nyeri. Adanya benjolan
lain disangkal, perubahan suara menjadi serak disangkal. Nyeri
pada tulang disangkal, sesak nafas dan batuk batuk disangkal.
Riwayat pernah terpapar radiasi pada masa kanak-kanak di
daerah leher disangkal. Riwayat penyakit dengan keluhan yang
sama disangkal. Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama
disangkal.

1
 2

Penurunan berat badan disangkal, nafsu makan meningkat

disangkal, sering merasa cemas disangkal, keringat berlebihan
disangkal, sulit tidur disangkal, dada terasa berdebar debar
disangkal, tangan sering bergetar sendiri seperti gugup disangkal.

2.3 Pemeriksaan Fisik

2.3.1 Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 88 x/menit, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 18 x/m, regular
Suhu : 36,5 o C
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 150 cm
IMT : 24,4
Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
Eksoptalmus (-)
Leher : lihat status lokalis
Dada : Simetris, retraksi dinding dada(-), stem
fremitus kanan = kiri, bunyi napas vesikuler
(+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-), bunyi
jantung I dan II normal, murmur (-/-),
gallop (-/-)
Abdomen : Datar, lemas, hepar lien tidak teraba, nyeri
tekan (-/-) bising usus (+/+)
Ekstremitas : Deformitas(-/-), akral hangat, edem
pretibial (-/-)
 3

2.3.2. Status Lokalis

- Regio colli anterior sinistra
o Inspeksi : tampak satu benjolan sebesar bola tenis. Warna
sama dengan sekitar, ikut bergerak saat menelan.
o Palpasi : teraba massa, permukaan licin, batas tegas, ukuran
7,5x4x3 cm, konsistensi keras, nyeri tekan (-), susah
digerakkan (terfiksir).
- Regio jugular chain sinistra.
o Inspeksi : Tampak benjolan pada KGB level III dan IV
o Palpasi : Teraba massa pada KGB level III dan IV
 4

2.4 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Pemeriksaan fungsi tiroid (18 Maret 2015)
 T3 Total : 1,58 nmol/L (1,2-3,1 nmol/L)
 T4 Total : 82,24 nmol/L (66-181 nmol/L)
 TSH : 0,50 nmol/L (0,27-4,2 nmol/L)
Kesan : Normotiroid
2.4.2 Pemeriksaan hematologi
 Hb : 14,1 g/dl
 RBC : 5,05 x 106/mm3
 WBC :8.6 x 103/mm3
 Ht : 42 %
 Platelet : 247 x 103/uL
 LED : 11 mm/jam
 Diff count
 Basofil : 0%
 Eosinofil : 4%
 Netrofil : 55%
 Limfosit : 34%
 Monosit : 7%
Kesimpulan : dalam batas normal
Kimia Klinik:
 BSS : 90 mg/dl
 Kalsium : 8,9 mg/dl
 Na : 141 mmol/l
 K : 4,0 mmol/l
 5

2.4.3 Pemeriksaan Radiologi

 Foto thorax AP dilakukan pada tanggal 18 Maret 2015,

didapatkan
 Kesan : tidak ada tanda – tanda metastase ke paru

 USG tiroid kanan dan kiri

 6

 Tiroid kanan : besar dan bentuk normal, intensitas ekoparenkim

homogeny, tak tampak nodul/kista, tak tampak kalsifikasi
 Tiroid kiri : tampak masa ukuran 7,5 cm, halo sign (+)
 Kesimpulan : adenoid hyperplasia kelenjar tiroid kiri

2.5 Klasifikasi Stadium (berdasarkan klasifikasi TNM)

2.5.1 T (Tumor Primer)
 Pada pasien ini tumor berukuran 7,5x4x3 cm (lebih dari 4) dan
masih terbatas pada tiroid
 7

 Stadium T pada pasien ini adalah T3 (tumor dengan ukuran

lebih dari 4 cm dan masih terbatas pada tiroid atau ukuran
berapa saja sengan ekstensi minimal ekstra tiroid)
2.5.2 N (Nodes / kelenjar Getah Bening)
 Pada pasien ini terdapat pembesaran kelenjar getah bening
 Stadium N pada pasien ini adalah N1b (metastasis pada
kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau
kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal
atas/superior)
2.5.3 M (Metastasis Jauh)
 Pada pasien ini tidak didapatkan keluhan sakit kepala,
perubahan suara, batuk, sesak, dan nyeri pada tulang. Hasil
rontgen thorax tidak ditemukan tanda-tanda metastasis
 Stadium M pada pasien ini adalah M0 (tidak terdapat
metastasis jauh)
Kesimpulan: Stadium TNM pada pasien ini adalah T3N1bM0

2.6 Diagnosis Kerja

Tumor Tiroid sinistra suspek ganas T3N1bM0

2.7 Tatalaksana
1) Edukasi
2) Rujuk ke dokter spesialis bedah onkologi
3) Pro istmolobektomi

2.8 Prognosis
1) AGES
 A  Age : umur pasien
 G  grade histologi tumor
 E  Ekstensi tumor primer
 S  Size : ukuran tumor primer
 8

Skor prognosis : 0,05 x usia (jika usia >40)

+ 1 jika tumor grade 2
+ 3 jika tumor grade 3 atau 4
+1 jika ekstratiroid
+3 jika metastasis jauh
+0,2 x ukuran tumor (dalam cm)
Maka dalam kasus ini belum bisa ditentukan skornya karena usia dibawah
40 tahun dan belum terdapat grading histologi dari sel tumor.

2) AMES
 A  Age : usia pasien
 M metastase : keberadaan metastase jauh
 E  ekstensi : tumor primer
 S  size : ukuran tumor primer

Risiko rendah:
 pasien lebih muda (<50) dengan tidak adanya metastase
 pasien lebih tua (intratiroid papilary, minor capsular invasion for
folicular lession)
 kanker primer <5 cm
 tidak ada metastase jauh

Pada kasus ini pasien memiliki 2 ciri dari 4 ciri risiko rendah yaitu
pasien lebih muda dan tidak memiliki metastase jauh

Risiko Tinggi:
 semua pasien dengan metastase jauh
 ekstrathyroid papilary, major capsular invasion follicular
 kanker primer >5 cm pada pasien lebih tua (laki laki >40 tahun dan
wanita >50 tahun)
 9

Pada kasus ini pasien tidak memiliki ciri risiko tinggi

Angka Survival menurut AMES

 Risiko rendah : 99%
Maka dalam kasus ini angka survival menurut AMES adalah 99%