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Psicológicos da
Tanatologia
Disciplina:
Psicologia Médica II
Professor:
Mauro V Mendlowicz
PERDA E LUTO
A existência humana é marcada por perdas inevitáveis, muitas das quais não envolvem a morte.
Luto
É a reação predominantemente emocional à perda por morte de uma pessoa significativa.
Acima de 65 anos, 45% das mulheres e 15% dos homens passam pela experiência da viuvez
O luto pode ser considerado como uma experiência normal do ser humano por meio da qual a maioria das
pessoas consegue ajustar se à perda ao longo do tempo.
No entanto, o luto 1) está associado com um período de sofrimento intenso para a maioria dos indivíduos e
2) envolve um risco aumentado para problemas de saúde física e mental.
PERDA E LUTO
O luto envolve um conjunto de processos intra- e interpsíquicos que visam aprender a viver ou
lidar com a perda.
“Nosso luto é tão individual quanto nossa vidas” (Kubler-Ross e Kessler, 2005)
“LUTO E MELANCOLIA“ (FREUD, 1917)
Luto normal, não complicado, envolveria uma resposta não patológica à perda de uma
pessoa ou objeto (real ou simbólico) amado.
Catexia (alemão besetzung; inglês cathexis) é o processo pelo qual a libido (energia
psíquica) disponível no psiquismo é vinculada à representação mental de uma pessoa, ideia
ou coisa.
Uma vez que a libido seja catexizada, ela perde sua mobilidade original e não pode mais
ser desviada para novos objetos como normalmente seria possível, ficando enraizada na
parte da psique que a atraiu e a reteve.
“LUTO E MELANCOLIA“ (FREUD, 1917)
Como a representação mental de tal pessoa, ideia ou coisa está investida de libido, sua perda
produz dor.
Reconhecimento crescente de que objeto amado nunca mais estará disponível como já esteve.
“LUTO E MELANCOLIA“ (FREUD, 1917)
O processo de luto normal envolveria a retirada da libido do objeto perdido, liberando-a
para novas vinculações emocionais.
“O luto tem uma tarefa psíquica bem precisa a realizar: sua função é desvincular as memórias e
esperanças do sobrevivente do morto”.
Não aceitar a confrontação com a realidade da perda e deixar de realizar a tarefa psicológica de
desligamento constituiria o núcleo da resposta de luto patológica
1. fase de entorpecimento
4. fase de reorganização
TAREFAS NO LUTO (WORDEN, 2009)
1. Aceitar a realidade da perda
Requer superar a descrença e a negação inicial da morte, reconhecendo sua realidade.
Ajustamento ao fato que a pessoa falecida não pode mais exercer estes papéis.
4. Reestruturação da relação com a pessoa falecida de modo a permitir uma adaptação às novas
circunstâncias de vida
TAREFAS NO LUTO (WORDEN, 2009)
Todas, porém, têm que se realizadas para o processo seja completado com sucesso.
SEIS PROCESSOS DO LUTO (RANDO, 1993)
2. Como o processo de luto é árduo e desgastante, pausas neste processo às vezes podem ser
importantes para a recuperação
5. Diferentes subgrupos parecem ser ajudados por tipos diferentes de "trabalho de luto"
MODELO DO PROCESSO DUAL DO LUTO (STROEBE & SCHUT, 1999)
Envolve uma ruminação dolorosa acerca da pessoa perdida, um fenômeno que está no âmago do luto.
MODELO DO PROCESSO
DUAL DO LUTO
Referem-se ao foco em estressores secundários que também são conseqüências do luto e que refletem o
esforço do indivíduo para se reorientar em um mundo modificado pela ausência da pessoa falecida.
Condição de viuvez, problemas financeiros, assumir responsabilidades que antes cabiam ao cônjuge falecido
MODELO DO PROCESSO
DUAL DO LUTO
Ambas as orientações são fontes de estresse e pode ser associada a angústia e ansiedade.
Ambos também podem enfrentadas (coping) ou evitadas em graus variados (de acordo com
predisposições individuais e variações culturais).
Geralmente, pouca atenção é investida nesta etapa na formação de uma nova identidade.
Ao longo do tempo, uma reversão gradual no peso relativo dos dois processos se dá.
Além disso, como o passar do tempo, o tempo total consumido nas tarefas relacionadas à perda e à restauração
tende a diminuir.
MODELO DO PROCESSO DUAL DO LUTO
Diferenças de gênero no enfrentamento do luto
Homens em geral são mais orientados para a restauração, envolvendo-se ativamente com os problemas e as
questões práticas relacionadas à perda
Mulheres parecem ser mais orientadas para a perda, sentindo e manifestando o sofrimento
Não é que os homens tenham menos luto que as mulheres, mas sua orientação predominante tende a ser
diferente.
Fatores interpessoais
Pais que perderam uma criança e cujas esposas têm orientação predominante para a restauração tendem a
alcançar um melhor ajustamento
MODELO DO PROCESSO
DUAL DO LUTO
As culturas variam quanto aos sistemas de normas e de crenças que regem as manifestações
e expressões de dor
Predominância do processos orientados para a restauração
A comunidade muçulmana na ilha de Bali tende a demonstrar pouco ou nenhum sinal evidente de dor frente
a perda.
Luto em idosos
Divórcio
Moderadores da resiliência
Fatores protetores: coesão familiar, autoestima sólida, estilo parental positivo.
Fatores agravantes: sofrimento acentuado por parte dos pais, comprometimento da capacidade de
cuidar da criança, múltiplas perdas secundárias e recursos emocionais limitados.
LUTO E PERDA AO LONGO DO CICLO DA VIDA
II. ADOLESCÊNCIA
O luto do adolescente também é multifacetado:
3. Problemas de concentração
4. Acting-out
LUTO E PERDA AO LONGO DO CICLO DA VIDA
II. ADOLESCÊNCIA
Perda de um amigo ou colega
Geralmente inesperadas e algumas vezes violentas (acidente, homicídio, suicídio)
Não há tempo de preparação para a morte, suscitando questionamentos sobre necessidade e sobre ser
evitável (ou não).
Confrontação com a perspectiva da própria mortalidade, numa fase em que tendem a predominar as ilusões
de invulnerabilidade.
COMPREENSÃO DO CONCEITO DE MORTE NA
INFÂNCIA
Infância inicial Infância média Infância tardia
2 – 4 anos 4 – 6 anos 7 – 11 anos
Egocêntrico; Recurso ao pensamento mágico, Entende que a morte é
o que diminui conforme o terminal;
Pensa em termos concretos; tempo;
Compreende-a como parte
Foco no “aqui e agora”; Entende que a morte é natural da vida;
Morte como irreversível;
potencialmente reversível; Tem o entendimento do
Entende a não funcionalidade futuro sem a pessoa que
Não entende a dos mortos; morreu;
universalidade da morte;
Começa a entender que a Tem um entendimento mais
Não entende a não morte é universal (aos 5 anos) realístico das causas da
funcionalidade dos morte.
mortos;
Acredita que a morte é
uma pessoa
COMPREENSÃO DO CONCEITO DE MORTE NA
INFÂNCIA
Crianças pequenas, que ainda não entendem o caráter final e irreversível da morte, podem ficar
procurando a pessoa falecida
Pode ser preciso explicar várias vezes que a pessoa amada não irá retornar.
Pensamento mágico
A criança pode se responsabilizar pela morte.
Pode ser preciso explicar as causas da morte de forma adaptada à cognição da criança.
A criança deve ser encorajada a manter suas atividades habituais compatíveis com o estágio de
desenvolvimento, não apenas como distração, mas para não comprometer este processo.
ESTRATÉGIAS PARA LIDAR COM O LUTO NA
INFÂNCIA
Adultos podem querer poupar a criança do conhecimento da perda de pessoa querida e do
luto
Adultos devem estar preparados para prover apoio para crianças enfrentando perdas significativas de
acordo com seu estágio de desenvolvimento, mas proteção excessiva não é útil.
Crianças precisam de oportunidade para dizer adeus e para manifestar seus sentimentos e emoções.
Crianças podem não ter desenvolvimento linguístico suficiente para manifestar-se sobre a
morte de pessoa querida.
Podem utilizar meios alternativos, como dramatização ou desenhos, para os quais os responsáveis devem
ficar atentos.
ESTRATÉGIAS PARA LIDAR COM O LUTO NA
ADOLESCÊNCIA
Tarefas características da etapa de desenvolvimento
Refinamento da autoimagem, manutenção dos relacionamentos com os pares, crescente sentimento de integração
social com os pares, promoção do sentimento de competência e domínio, definição das metas pessoais.
Contribuem para a criação de sentido e manutenção de vínculo sociais, e.g. memoriais online.
PREDITORES DE RESILIÊNCIA FRENTE À PERDA DE
UM DOS PAIS NA INFÂNCIA E NA ADOLESCÊNCIA
Para poder ajudar de forma efetiva, profissionais e parentes precisam levar em conta o estágio de
desenvolvimento da criança nos domínios físico, emocional e cognitivo e definir com que recursos ela conta
para entender e superar a perda.
TRAJETÓRIAS DE LUTO NA VIDA ADULTA
As trajetórias de luto tendem a ser curvilineares (e não um sucessão de estágios
rígidos).
2. Trajetória de recuperação
Evolução progressiva de sofrimento intenso a uma recuperação gradual.
Pode levar até 2 anos para ser atingida a recuperação.
Compreende 40% dos casos.
Corresponde às descrições feitas na literatura científica sobre os estágios do luto.
TRAJETÓRIAS DE LUTO NA VIDA ADULTA
Luto complicado (ou luto crônico).
“... A pessoa se retira do mundo e se torna fixada numa preocupação incessante, num desejo insaciável que a
pessoa falecida retorne...”
4. Reorganização e reorientação.
A partir de 9-24 meses.
Podem se manifestar sob forma de crescimento pessoal
IMPACTO DE ALGUNS TIPOS ESPECÍFICOS DE PERDA
“Luto antecipatório”
Filhos adultos começam a antecipar a morte próxima dos pais sob a forma de uma “ansiedade de
adaptação”
Existência questionável, benefícios psicológicos incertos.
IMPACTO DE ALGUNS TIPOS ESPECÍFICOS DE
PERDA
Morte de uma criança
O luto pela perda de uma criança parece poder redefinir o senso de identidade dos pais e seu
relacionamento com outras pessoas.
Pais encontram consolo em manter e cultivar seus vínculos com a criança falecida, um fenômeno às
vezes se revestindo com características de transcendência.
O luto dos avós pode ser muito intenso, mas tende a ser desvalorizado (“luto desautorizado”)
IMPACTO DE ALGUNS TIPOS ESPECÍFICOS DE
PERDA
Abortamento espontâneo precoce (limite: 14-26 semanas)
Episódios de depressão menor: em 5,2% das mulheres que abortaram (vs 1% em amostra
populacional).
IMPACTO DE ALGUNS TIPOS ESPECÍFICOS DE
PERDA
Abortamento espontâneo precoce
2. Ansiedade
Imagens e pensamentos intrusivos, flashbacks e pesadelos
3. Luto pós-abortamento.
Existência questionada
CURTIS WIKLUND,
JUSTIN WIKLUND,
CASEN (3 ANOS)
HAYDEN (1 ANO)
IMPACTO DE ALGUNS TIPOS ESPECÍFICOS DE
PERDA
Síndrome da Morte Súbita Infantil (SIDS)
Morte súbita e inesperada, durante o sono, de criança com menos de 1 ano de idade, onde a
história clínica, o exame físico, a necropsia e o exame do local do óbito não demonstram a causa
específica do mesmo.
A morte ocorre no local em que o bebê está dormindo (cama, carrinho...) e não existe previamente
nenhum sinal consistente indicando que o bebê está em risco de vida
SÍNDROME DA MORTE SÚBITA INFANTIL (SIDS)
Causa mais prevalente de mortalidade nos lactentes.
Faixa etária de maior risco encontra-se entre 2 e 5 meses de vida.
Morte súbita e inesperada da bebê sadio representa violação das pressuposições sobre
a ordem natural esperada dos eventos.
Pais e mães de crianças que morreram de SIDS apresentam diferentes padrões de
sintomas e prazos de recuperação assincrônicos
SÍNDROME DA MORTE SÚBITA INFANTIL (SIDS)
Mães
Apresentam mais depressão, maior isolamento e comprometimento mais acentuado da funcionalidade.
Pais
Tendem a suprimir sentimentos e emoções negativas intensas e assumir um papel gerencial e protetor.
Controlam o sofrimento mais rapidamente e podem mostrar dificuldades em entender as preocupações persistentes
da esposa com a perda.
Período de recuperação médio necessário para atingir funcionamento normal após perda de criança
por SIDS:
Pais: menos de 4 meses
A falta de esclarecimentos definitivos sobre as causas e a prevenção da SIDS pode causar frustração e
sentimentos de impotência, de futilidade e de culpa.
Idade
Viúvas mais jovens têm educação mais apurada, mais qualificações profissionais e maior sentido de
autonomia do que as de gerações anteriores.
Em consequência, encontram maior facilidade para desenvolver novas relações fora da família.
Suporte social
É um dos principais determinantes do ajustamento após perda de cônjuge, particularmente se há vínculos
emocionais envolvidos.
PERDA DE CÔNJUGE
Idade vs suporte social
Paradoxalmente, viúvas mais velhas (> 41 anos) apresentam menos depressão e ansiedade e melhor ajustamento ao
longo do tempo que as mais jovens, particularmente se estas últimas não percebem suporte social.
Gênero
Perda de um cônjuge pode levar ao isolamento do cônjuge sobrevivente, particularmente mulheres, pela perda dos
relacionamentos comuns
Paradoxalmente, viúvas tendem a manter uma rede social mais extensa e efetiva (irmãs, filhos, amigas, etc)
Viúvas com luto intenso têm menos consultas médicas para problemas físicos, apesar
do aumento significativo da risco de hipertensão arterial e incapacidade funcional
Indivíduos enlutados podem não estar recebendo os cuidados de saúde de que necessitam
LUTO COMPLICADO
O luto é considerado um problema da vida
O luto não está incluído nas versões mais recentes das classificações mais importantes dos
transtornos mentais, a CID-10 (1994) e a DSM-5 (2013)
C. Pelo menos 5 dos 9 sintomas são sentidos quase todos os dias com uma
gravidade incapacitante
Sexo feminino, pessoas mais jovens, grupos étnicos minoritários, nível educacional mais baixo, perdas prévias,
Pouca coesão familiar, luta para encontrar sentido na perda, interpretação negativa da vida, do futuro e dos
4. Avaliação de fatores sociais, culturais e religiosos que possam estar influenciando o luto
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA RESPOSTA AO LUTO
5. Qualidade do suporte social percebido por parte da família e de outros
Qual foi o grau de comprometimento das relações interpessoais e o sentimento de abandono causados pela
perda?
Avaliação deve inclui um estudo das habilidades sociais e da disposição do enlutado em mobilizar o suporte social
por parte de sua família e terceiros
Às vezes, mais do que falta de suporte social, há interações sociais ou familiares negativas
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA RESPOSTA AO LUTO
6. Revisão do histórico de transtornos mentais do enlutado
Depressão, ansiedade, estresse pós-traumático, abuso de álcool e drogas
Estes (e outros domínios de vida) podem contribuir para tamponar, modular ou exacerbar as reações da
pessoa enlutada
9. Quais são recursos pessoais, sociais e espirituais de que dispõe o enlutado para lidar com as perdas?
Experiências prévias, bem sucedidas ou não, podem ajudar a decidir se oferta de psicoterapia deve ser feita.
TERAPIAS PARA LUTO
A maior parte dos adultos e das crianças enlutados (>50%) se recuperam
satisfatoriamente por conta própria (resiliência)
Duração: 16 sessões
As intervenções cognitivas buscam identificar, enfrentar e modificar pensamentos negativos automáticos durante o luto
O tratamento de exposição envolve uma confrontação física ou imaginal gradual ao longo das sessões com uma hierarquia de estímulos internos e
externos - desde memórias específicas a pessoas e lugares – que a pessoa enlutada tende a evitar
Duração: 12 sessões
Escrever sobre a perda é efetivo para reduzir sintomas de luto complicado num prazo de 3
meses.
Relatar mudanças positivas também está associado à redução de sintomas depressivos e pós-
traumáticos
TERAPIAS PARA LUTO
Terapia de luto com foco na família
Critérios para tratamento são: (1) luto complicado, e (2) níveis elevados de sofrimento persistente
Criação de sentido, através de (1) consolidação de memórias positivas, (2) reestruturação cognitiva de
ideias fatalistas, (3) integração da perda na autonarrativa vital e/ou (4) identificação de mudanças
positivas em termos de crescimento pessoal ou prioridade de ida reconfiguradas.
SUMÁRIO
Definição de luto
Mortes fora destas trajetórias temporais esperadas trariam dificuldades emocionais adicionais para o
staff médico
Até esta época, a prática médica predominante era não discutir o morrer com
pacientes terminais
1. Fase pré-diagnóstica
Diz respeito ao processo de busca de tratamento e tem duração variável.
2. Fase aguda
Período de crise associado ao diagnóstico da doença.
3. Fase crônica
Indivíduo tem que lidar com a doença e com seu tratamento.
4. Fase de recuperação
Pode ser incompleta, com o indivíduo tendo que se adaptar a circunstâncias de vida diferentes (e.g. sequelas, medos, angústias).
5. Fase terminal
Demanda adaptação à inevitabilidade da morte próxima.
FASES DE DOENÇA POTENCIALMENTE FATAL (DOKA, 1995)
Em cada fase da doença, o indivíduo teria lidar com as quatro tarefas básicas:
1. Física
Reagir aos acontecimentos físicos da doença.
2. Psicológica
Lidar com a realidade da doença.
3. Social
Preservar os vínculos interpessoais e com os grupos sociais.
4. Espiritual
Lidar com as questões emocionais, existenciais ou espirituais geradas ou reativadas pela doença.
ATITUDES FRENTE À MORTE NA IDADE ADULTA
São influenciadas por fatores como idade, sexo, saúde física e mental, crenças religiosas, fatores ambientais,
experiências prévias.
Ansiedade da morte tende a diminuir da fase média para a tardia da idade adulta.
Na fase tardia, mulheres costumam reportar mais ansiedade da morte que homens.
Nas mulheres, os picos de ansiedade da morte são nas faixas 20-30 anos e 50-55 anos.
Pessoas mais velhas com menor religiosidade mostram maior nível de ansiedade.
Adultos idosos com problema físicos ou mentais também referem maior ansiedade de morte.
PAPEL DA ESPIRITUALIDADE E DA RELIGIÃO
FRENTE À PERDA, À MORTE E AO LUTO.
Sentido
Sentimento espiritual de propósito na vida, que tem como núcleo a capacidade do indivíduo de
Frankl (1953): o sofrimento em si não é destrutivo; é o sofrimento sem sentido que tem maior
potencial destrutivo.
HOW TO DIE WELL (CHOCHINOV, 2014)
A viagem aérea é uma metáfora poderosa sobre a vida e morte.
No momento em que nascemos, nossa vida decola.
Algumas pessoas vão passar mais tempo voando do que outras.
Algumas pessoas vão enfrentar mais turbulências durante seus voos do que
outras.
Muitas vezes, os passageiros ficam tão entretidos com a viagem que esquecem
que em algum momento terão que pousar.
HOW TO DIE WELL (CHOCHINOV, 2014)
Durante o voo, os passageiros em geral se preocupam com a comida e com a
bebida que serão servidas e com os filmes que estão passando.
Ocasionalmente, olham pela janela e de distraem com a vista.
A concentração na viagem distrai os passageiros do fato que o chão que veem
muito à distância é aquele ao qual inevitavelmente um dia retornarão.
Uma vez que a aterrisagem é inevitável, todos os passageiros esperam ter um
pouso suave no término da viagem.
Neste momento fatídico, a atitude do médico pode representar toda a
diferença entre este pouso suave e uma aterrisagem desastrosa.
SUMÁRIO
No plano coletivo, a experiência da morte é influenciada por fatores históricos, sociais e
expectativas culturais
No plano individual, a experiência da morte é influenciada por fatores como idade, nível de
desenvolvimento cognitivo e emocional, sexo e níveis de espiritualidade
O médico moderno precisa estar preparado para lidar com estas responsabilidades