No. RM Nama Tol lahie ASESMEN PERSALINAN “Tanggal Kunjungan Waktu Kunangan Rijokan dar “ Diagnosa Same Riayat persalinan i: His sia iKeida ond carah soak... Ar keban sak 'RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS NO] Persainan | LP | Penoiong | Tempat HM BOL | Komplkasl | Keterangen RIWAYAT KB DAN MENSTRUASI Rivayat KB) Suntk Clu Cle Ckondom Cikalenser Clmow Cor Cimpian Kelunan Riwayat menetruasi: Menarche Teraur: Cla Ch ‘Sius a Lama hae eM HPL Unue Kebarntan ing RIWAYAT PENVANTT, PENGOBATAN DAN ALERGI ‘Riwayat Alorgl bat @ Wakanan + LI Tiwak Ada LI Ada, Sobutkan inayat Pengobatan (Temesukobt yang sedengdkonsumsi dalam bulan terathi:C)Tidk Ada CY Ada Non ‘Doss ‘WatasPenaguman Tar |” ana Ot Dass Wilts Penson Tai 1 7 - essences eo me 4 - ‘RIWAYAT PENYARIT Crema Clvipertensi Cliantung Clow Ct Citupus Cepiops Cliejang Clanomia CPesrekme! [RIWAVAT PSIKOSOSIALSPIRITUAL Status Perkawinan ——:CIKewn Cl Beumkawin Danse Jumian Percawinan —:tsti tx Oxx Ox suomi Ox Ox Ox Usa Perkawian Tahun Keliarga Terdokat Hubungan. Tinggal dengan ‘orang tus Cisuam Danek Osenan Curiga pengariayaanipenetataran:C] aC) Tidak Kegatan Ibadan “ Status Emosional Bnormat Cl ieak semangat ClTerekan Cl) depres! Cicemas Cisulttaur PEMERIKSAAN FISIK VITALSIGN = 1D Tring _ Nadi xm Suh %S_Respiasi ware ANTROPOMETRI: 5B kg BB Sebelum MAM euch TBinsem LA em REFLEK PATELA J (edema oa Palpasi Leopold Lopes Lope i Lop it Leopold AUSKULTASI OJ wim — Reguler Ci troguar cre PEMERIKSAAN DALAM —Reranal = ‘seamen Pereneanaan eu ) “Tend tangan dan nama vongkap NVNIT1VSU4sd NAWSASV REKAM MEDIS