ASUHAN KEPERAWATAN EKLAMPSI

Kelompok 5
Vianti Nandeswari (04021281621020)
Shyndi Anggraeni (04021281621028)
Rosalia Kusuma Sari (04021381621031)
Mariza (04021381621033)
Okta Maulisa (04021381621041)
Muhammad Ismail (04021381621042)

Pembimbing
Karolin Adhisty,S.Kep.,Ns.,M.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTASKEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2017
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa NOC NIC EVALUASI
Keperawatan
1. Ketidakefektifan outcome status pernapasan Aktivitas – aktivitas S:pasien bernapas dengan
kebersihan jalan
Skala target -menggunakan alat pelindung baik
nafas
Domain 11 : Indikator Dipertahan Ditingkatkan kediri(misalnya sarung tangan, kaca O: RR 22x permenit, HR
Keadaan/ kan pada mata pelindung, dan masker) 95x permenit, pasien tampak
Perlindungan Frekuensi 1 5
dengan cara yang tepat. tidak sesak nafas
Kelas 2 : Cidera pernafasan
- memberika OPA atau alat bantu A: masalah teratasi sebagian
fisik Kedalaman 1 5
Kode : 000031 inspirasi gigit untuk mencegah tergigitnya P: lanjukan tindakan
Kepatenan jalan 1 5
selang endotrakeal dengan cara
Batasan nafas
yang tepat.
Karakteristik
 Penurunan -memberikan kelembapan 100%
bunyi nafas pada udara, oksigen atau gas yang
 Perubahan
dihisap pasien
frekuensi
napas. - menyediakan sistem hidrasi yang
 Perubahan adekuat melalui oral maupun
pola nafas pemberian cairan intravena.

-mengembangkan balon

endotrakeal/ trakeostoma dengan

menggunakan volume oklusif

minimal atau teknik kebocoran

minimal.

- memperthankan pengembangan

balon endotrakeal/ trakeostoma

pada tekanan 15-25 mmHgselama

ventilasi mekanik, selama dan

setelah pemberian makan.

-monitor tekanan balon setiap 4-8

jam selama ekspirasi dengan

menggunakan tiga katup penutup

/stopcock threeway.
 -cek tekanan balon sesegera

mungkin setelah pemberian

anestesi umum atau manipulasi

pada selang ET

-lakukan penyedotan endotrakeal

jika diperlukan

2. Resiko aspirasi Outcome status pernapasan Pencegahan aspirasi S: pasien bernapas dengan
Domain 11: Skala target outcome
-Monitor tingkat kesadaran, mudah dan tidak sesak lagi
keamanan/perlindu
Indicator Dipertahan Ditingkatk -Skrining adakah disfagia, dengan O: RR 22x per menit, nafas
ngan, kelas 2:
kan pada an ke
cidera fisik, kode tepat vesikuler, irama nafas
00039 Frekuensi 1 5 -Pertahankan [kepatenan] jalan A: masalah teratasi
Faktor resiko : pernapasan
nafas P: lanjutkan tindakan
 Adanya Irama 1 5
selang oral / pernapasan -Monitor status pernafasan
nasal (misal Suara auskultasi 2 5 -Monitor kebutuhan perawatan
: napas
terhadap saluran cerna
trakea,selan Kepatenan jalan 1 5
g makan) napas -Posisikan [kepala pasien] tegak
 Pengosonga lurus sama dengan atau lebih tinggi
n lambung Outcome pencegahan aspirasi
dari 30 sampai 90 derajat
yang lambat Skala target outcome
(pemberian makan dengan NGT]
 Peningkatan
Indikator Dipertaha Ditingkat
tekanan atau sejauh mungkin
nkan pada kan ke
intragastrik -Jaga kepala tempat tidur
Mengidentifikasi 1 5
ditinggikan 30 sampai 45 menit
faktor-faktor
resiko setelah pemberian makan
Menghindari 1 5 -Jaga peralaan suksion tetap
faktor-faktor
tersedia
resiko
-Pantau [cara] makan atau bantu

jika diperlukan:

-Beri makanan dalam jumlah sedikit

-Periksa posisi NGT atau selang

gastronom sebelum pemberian

makan

-Periksa residu pada selang

gastronom sebelum pemberian

makan

-Letakkan pompa NGT sesuai

gravitasi, jika diperlukan

-Gunakan agen-agen proinetik yang

sesuai

Monitor pernafasan

-Monitor kecepatan, irama,

kedalaman, dan kualitas bernapas

-Catat pergerakan dada, cacat

ketidaksimestrisan penggunaan

otot-otot, bantu nafas, dan retraksi

pada otot supraclaviculas dan

interkosta

-Monitor suara nafas tambahan

seperti ngorok atau mengi

-Monitor pola nafas (misalnya,

bradipneu, takipneu, hiperventilasi,

pernafasan kusmaul, pernafasan,

1:1, apneustik, respirasi biot, dan

pola ataxic)

-Pasang sensor pemantauan oksigen

non-invasif (misalnya,pasang alat

pada jari, hidung dan dahi) dengan

mengatur alarm pada pasien

berisiko tinggi (misalnya, pasien

yang obesitas, melaporkan pernah

mengalami apnea pada saaat tidur,

mempunyai riwayat penyakit

dengan terapi oksigen menetap, usia

ekstrim) sesuai dengan prosedur

tetap yang ada

-Palpasi kesimestrisan ekspanis

paru

-Perkusi torak anterior dan

posterior, dari apeks ke basis paru,

kanan dan kiri

-Monitor kelelahan otot-otot

diafragma dengan pergerakan

parasoksikal

-Auskultasi suara nafas, catat area

dimana terjadi atau tidak adanya

ventilasi dan keberadan suara nafas

-Kaji perlunya penyedotan pada

jalan nafas dengan auskultasi suara

nafas ronki di paru

-Auskultasi suara nafas setelah

tindakan, untuk dicatat

-Monitor nilai fungsi paru, terutama

kapasitas vital paru, volume

inspirasi maksimal, volume

ekspirasi maksimal selama 1

detik (FEVI), dan FEVPFVC

sesuai dengan data yang tersedia

3. Resiko penurunan Skala target Identifikasi resiko S : Pasien mengatakan tidak
perfusi jaringan ada lagi bengkak ditubuh
Indikator Dipertahan Ditingkatkan -Identifikasi adanya sumber-sumber O : tidak ada lagi edema
jantung
kan pada Ke agensi untuk membantu perifer ditubuh pasien, TD
Domain 4: 130/90 mmhg, nadi 95x
aktivitas/istirahat, Aliran darah 1 5 menurunkan faktor resiko permenit.
A: Masalah teratasi sebagian
kelas 4: respons melalui -Intruksikan faktor resiko dan P: lanjutkan intervensi.
kardiovaskular/pul pembuluh darah
rencana untuk mengurangi faktor
monal, kode: 00200 jantung
Denyut nadi 2 5 resiko
radial -Pertimbangkan kriteria yang
Faktor Resiko
 Hipertensi Tekanan darah 1 5
berguna dalam memprioritaskan
 Kurang sitolik
pengetahuan area-area untuk mengurangi faktor
tentang faktor Tekanan darah 1 5
resiko yang dapat diastolic resiko (misalnya tingkat kesadaran)
di ubah(misal :
merokok gaya Nilai rata-rata 1 5
-Diskusikan dan rencanakan
hidup kurang tekanan darah
gerak,obesitas) aktivitas-aktivitas pengurangan
 Peningkatan Outcome :perfusi jaringan kardiak
protein resiko berkolaborasi dengan
C-reaktif
Skala target outcome
individu atau kelompok
Indicator Dipertaha Ditingkatkan -Implementasi aktivitas-aktivitas
nkan pada
 ke pengurangan resiko

Denyut 1 5 -Inisiasi rujukan kepada personil

jantung apical kesehatan dan atau agensi dengan

Outcome jaringan perfusi
tepat

-Rencanakan monitor resiko

kesehatan dalam jangka panjang

-Rencanakan tindak lanjut strategi

dan aktivitas pengurangan resiko

jangka panjang
4. Kelebihan Volume Outcome keseimbangan cairan Manajemen Asam Basah S : Pasien mengatakan telah
Cairan Skala target outcome mengontrol kebutuhan cairan
-Pertahankan kepatenan jalan nafas O : pasien telah
Domain 2: nutrisi,
Indicator Dipertahank Ditingkatkan ke -Posisikan klien untuk mendapatkan menyeimbangkan kebutuhan
kelas 5: hidrasi, cairan
an pada
kode 00026 ventilasi yang adekuat A : Maslah kelebihan
Tekanan 1 5 volume cairan teratasi
Batasan Karakteristik -Pertahankan kepatenan akses P : Intervensi di lanjutkan
 Edema darah
 Perubahan berat Denyut nadi 1 5 selang IV
jenis urine
 Perubahan radial
-Pertahankan pemeriksaan berkala
tekanan arteri Denyut 1 5
pulmonal terhadap ph arteri dan plasma
 Penambahan perifer
berat badan Keseimbang 3 5 elektrolit untuk membuat
dalam waktu
sangat singkat. an intake perencanaan perawatan yang akurat
dan output
-Monitor gas darah arteri,

levelserum serta urin elektrolit jika

diperlukan

-Ambil specimen yang

diinstruksikan untuk mendapatkan

analsa keseimbangan asam basah(

misalnya, analisa gas darah, urin

dan serum) jika memang diperlukan

-Monitor penyebab potensial

sebelum memberikanperawatan

ketidakseimbangan asam basah

dimana akan lebih efektif untuk

merawat penyebabnya daripada

mengelola ketidakseimbangannya

-Tentukan patologi yang

dibutuhkan untuk mengarahkan

intervensi versus yang

membutuhkan perawatan

pendukung

-Monitor komplikasi dari koreksi

yang dilakukan terhadap

keidakseimbangan asam basah

(misalnya penuruna respiratori

alkalosis klinik karena metabolic

asidosis)

-Monitor penentuan pengangkutan

oksigen ke jaringan (misalnya PaO2

dan cardiac output) jika tersedia

-Monitor konsusmsi oksigen

-Monitor intake dan output

-Berikan terapi oksigen dengan

cepat

-Instruksikan pasien dan atau

keluarga mengenai tindakan yang

telah disarankan untuk mengatasi

ketidakseimbangan asam basah

Karteterisasi urin

-Jelaskan prosedur dan rasionalisasi

kateterisasi

-Pasang alat dengan tepat

-Berikan privasi dan tutupi pasien

dengan baik untuk kesopanan

(yaitu, hanya mengekspos area

genitalia

-Pastikan pencahayaan yang tepat

untuk visualisasi anatomi yang tepat

-Isi bola kateteter sebelum

pemasangan kateter untuk

memeriksa ukuran dan kepatenan

katete

-Pertahankann teknik aseptic yang

ketat

-Pertahankan kebersihan tangan

yang baik sebelum, selama, dan

setelah insersi atau saat

memanipulasi kateter

-Posisikan pasien dengan tepat

(misalnya, perempuan terlenang

dengan kedua kaki direnggangkan

atau fleksi pada bagian panggul dan

lutut; laki-laki dengan posisi

terlentang

-Bersihkan area sekitar meatus dan

uretra dengan larutan anti bakteri,

saline steril, sesuai kebijakan

lembaga

-Masukkan dengan lurus atau

retensi kateter kedala kandung

kemih

-Gunakan kateter terkecil yang

sesuai

Pilihan intervensi tambahan:

manajemen edema selebral

-Monitor adanya keluhan pusing,

pingsan

-Monitor status neurologi degan

ketat dan dibandingkan dengan nilai

normal

-Monitor TTV

-Monitor karakteristik cairan

serebrospinal: warna, kejernihan,

konsistensi

-Catat cairan serebrospinal

-Monitor TIK

-Analisan pola TIK

-Biarkan TIK kembali ke nilai

normal diantara aktivitas

keperawatan

-Monitor TIK Pasien dan respon

neurologi terhadap aktivitas

perawatan

-Kurangi stimulus dalam

lingkungan pasien

-Rencanakan asuhan keperawatan

untuk membeikan periode istirahat

-Catat perubahan pasien dalam

berespon terhadap stimulus

-Saring percakapan dalam

pendengaran pasien: dorong

 keluarga atau orang yang penting

untuk bicara dengan pasien

-Berikan anti kejang sesuai dengan

kebutuhan

-Hindari fleksi leher atau fleksi

ektrem pada lutuh atau panggul

-Monitor indeks tekanan volum

-Lakukan latihan ROM pasif

-Lakuakan tindakan pencegahan

terjadinya kejang

5. Nyeri Akut Outcome : Kontrol nyeri Pemberian Analgesik : S : pasien mengatakan nyeri
Domain 12 : Skala target out come - tentukan lokasi, yang dialami sudah mulai
kenyamanan, Kelas Indikator Dipertahan Ditingkat karakteristik, kualitas, dan berkurang
1. Kenyamanan fisik. kan pada kan ke keparahan nyeri sebelum O : pasien tampak tidak
Kode : 00132 Menggunakan 1 5 mengobati pasien meringis kesakitan lagi, TD
tindakan - cek perintah pengobatan 130/90
Batasan pengurangan meliputi obat, dosis, dan A : masalah teratasi sebagian
karakterisitik : (nyeri) tanpa frekuensi obat P : lanjutkan intervensi
- Perubahan analgesic analgesikyang diresepkan
parameter Mengenali kapan 1 5 - Monitor tanda-tanda vita
fisiologis nyeri terjadi sebelum dan setelah
(tekanna memberikan analgesic
darah) Outcome : Tingkat nyeri - Berikan kebutuhan
- Butki nyeri Skala target out come kenyamanan dan aktivitas
dengan Indikator Dipertahankan Ditingkatkan lain yang dapat membantu
menggunakan pada ke relaksasi untk memfasilitasi
standar daftar Nyeri yang 1 5 penurunan nyeri
periksa nyeri dilaporkan Manajemen nyeri :
untuk pasien Ekspresi 1 5 - Lakukan pengkajian nyeri
yang tidak wajah komprehensif yang meliputi
dapat Berkeringat 1 5 lokasi, karakteristik, onset/
mengungkap berlebihan durasi , frekuensi, kualitas,
kannya Ketegangan 1 5 intensitas, atau beratnya
- dilatasi pupil otot nyeri atau factor pencetus
- ekspresi - Ajarkan penggunaan teknik
wajah nyeri non farmakologik (seperti
relaksasi, terapi music)
- Gunakan tindakan
pengontrol nyeri sebelum
 nyeri bertambah
Manajemen energy :
- manitor intake/asupan
nutrisi untuk mengetahui
sumber energy yang adekuat
- pilih intervensi untuk
mengurangi kelelahan baik
secara farmakologis maupun
non-farmakologis
6. Ketidakseimbangan Terapi nutrisi S : Pasien mengatakan telah
nutrisi: kurang dari Skala target outcome memenuhi kebutuhan nutrisi
-Lengkapi pengkajian nutrisi sesuai O : pasien telah memenuhi
kebutuhan tubuh
Indikator Dipertahan Ditingkat kebutuhan kebutuhan nutrisi
Doamin 2: nutrisi, A : masalah teratasi
kan pada kan
kelas 1. makan, -Monitor intake makanan dan P : Lanjutkan intervensi
ke
kode: 00002 hitung masukan kalori perhari
Meningkatkan 2 4
sesuai kebutuhan
tekanan vena
Batasan Karakteristik
sentral -Tentukan jumlah kalori dan tipe
:
 Kram abdomen Meningkatnya 1 5
nutrisi yang diperlukan untuk
 Nyeri abdomen laju jantung
memenuhi kebutuhan nutrisi
Meningkatnya 2 5
dnegan berkolaborasi dengan ahli
laju napas gizi, sesuai kebutuhan
Distensi vena 2 5 -Pilih suplemen nutrisi sesuai
dileher
kebutuhan
Cemas 3 5
Menejemen berat badan
Penurunan 1 5
tingkat -Diskusikan resiko yang mungkin

kesadaran muncul jika terdapat kelebihan

Asidosis 2 5
berat badan atau berat badan kurang
metabolik
-Kaji motivasi pasien uuntuk

Outcome status nutrisi: asupan mengubah pola makannya

makanan dan cairan
-Hitung berat badan ideal pasien

-Hitung persentase lemak tubuh

ideal pasien

-Bersama dengan pasien membuat

metode yang tepat untuk mencatat

asupan makanan harian, waktu

olahraga, dan/atau perubahan berat

badan

-Dorong pasien untuk membuat

grafik mingguan berat badannya

-Dorong pasien untuk

mengkonsumsi

air yang cukup setiap hari

-Bantu pasien membuat

perencanaan makanan seimbang

dan konsisten dngan jumlah energi

yang sibutuhkan tiap harinya

Pilihan intervensi tambahan:

pemberian makanan dengan

tabung enternal

-Jelaskan prosedur pada pasien

-Sisipkan selang nasogastrik,

nasoduodenal atau nasojujunal

sesuai peraturan lembaga

-Berikan zat penahan dikulit dan

amankan selang makan dengan

plaster atau perekat

-Monitor penempatan selang yang

tepat dengan memeriksa rongga

mulut, memeriksa residu lambung,

atau mendengarkan suara saat udara

dimasukkan dan ditarik, sesuai

prosedur

-Tandai selang dititik keluar untuk

mempertahankan penempatan yang

tepat

-Konfirmasi penempatan selang

dengan pemeriksaaan x-ray

sebelum pemberian makanan atau

obat melalui tabung

-Monitor apa ada bunyi usus tiap 4-

8 jam

-Monitor status cairan dan elektrolit

-Konsultasikan dengan tim

kesehatan lain dalam memilih jenis

dan persentase makanan

-Tingggikan kepala tempat tidur 30-

45 derajat selama pemberian makan

-Hentikan pemberian makanan 30-

60 menit sebelum meletakkan

kepala pasien dengan posisi kepala

dibawah

-Jangan memeberikan makanan

lewat selang 1 jam sebelum

pemberian prosedr atau pemindahan

 pasien jika posisi kepala pasien

harus kurang dari 30 derajat

-Irigasi selang tiap 4-6 jam saat

memberikan makan dan setelah

setiap pemberian makan intermiten

-Gunakan teknik yang bersih dalam

memberikan makanan lewat selang

7. Perawatan intrapartum S: keluarga pasien dan

Ketidakefektifan Outcome Status maternal pasien mengatakan bahwa
-Tentukan persiapan persalinan dan mereka siap untuk
proses kehamilan- intrapartum
tujuan melakukan persalinan guna
melahirkan Skala target outcome menyelamatkan ibu dan bayi
Domain 8: -Dukung keluarga untuk O: kesiapan pasien untuk
seksualitas, kelas 3: Indikator Dipertahan Ditingkat melakukan persalinan cukup,
berpartisipasi dalam proses DJJ 120x permenit,nyeri
reproduksi, kode: kan pada kan ke
00221 skala 8, pasien tampak
persalinan, konsisten dengan tujuan
Koping 3 5 meringis
Batasan Karakteristik -Lakukan maneuver Leopold untuk A: masalah teratasi sebagian
ketidaknyamanan
-Gaya hidup prenatal P: lanjutkan intervensi
kehamilan menentukan posisi klien
tidak adekuat(misal :
eliminasi,olahraga, Frekuensi 2 5
-Monitor TTV maternal diantara
nutrisi, hygiene
personal, tidur) kontraksi uterus kontraksi yang terjadi sesuai dengan
-Rencana kelahiran Perkembangan 1 5 kebutuhan
tidak realistis
-Perawatan prenatal dilatasi serviks
tidak adekuat. -Auskultasi denyut janyung janin
Tekanan darah 1 5
setiap 30 menit diawal persalinan,
Tingkat denyut 1 5
nadi radial setiap 15-30 selama persalinan aktif

Apikal denyut 1 5 dan setian 5-10 menit di kala dua

jantung
-Auskultasi frekuensi denyut janin
Suhu tubuh 2 5
diantara kontraksi yang terjadi

untuk mendapatkan data dasar

Outcome status maternal
-Monitor denyut janjung janin
postpartum
selama dan setelah kontraksi untuk
Skala target outcome
mendeteksi penurunan dan atau
Indikator Dipertahankan Ditingkat
pada kan ke peningkatan

-Laporkan perubahan denyut

Keseimbangan 3 5
alam perasaan jantung janin pada praktisi
kenyamanan 2 5
-Dukung ambulasi selama awal
Tekanan darah 1 5 persalinan

Apikal denyut 1 5 -Monitor tingkat nyeri selama

jantung proses persalinan

Tingkat 1 5
-Eksplorasi yang meningkatkan
denyut nadi
radial kenyamanan maternal dan perfusi

Suhu tubuh 2 5 plasenta

Persiapan melahirkan

-Ajarkan ibu dan pasangan

mengenai fisiologi persalinan

-Eksplorasi mengenai rencana

persalinan (misalnya, persalinan,

yang akan membantu ibu, [siapa]

yang akan hadir/menemani, apa

teknologi yang akan digunakan,

siapa yang akan memotong tali

pusar, pilihan makanan, dan

rencana kepulangan)

-Ajarkan ibu dan pasangannya

mengenai tanda-tanda persalinan

-Informasikan kepada ibu mnegenai

kapan harus datang kerumah sakit

dalam rangka persiapan

menghadapi persalinan

-Diskusikan pilihan kontrol nyeri

bersama ibu

-Instruksikan ibu akan langkah-

langka yang akan diambil jika ingin

menghindari episiotomy, seperti

pijat perineum, olahraga kegel,

nutrisi yang optimal, dan

pengobatan yang epat jika

mengalami vaginitis
-Informasikan ibu mengenai pilihan

persalinan jika timbul komplikasi

-Jelaskan prosedur monitor secara

rutin yang mugkin akan dilakukan

selama proses persalinan

-Ajarkan ibu dan pasangan

mengenai teknik pernapasan dan

relaksasi yang akan digunakan

selama persalinan

-Ajarkan pasangan melakukan

sesuatu untuk member kenyamanan

pada ibu selama [proses] persalinan

(misalnya, menggosok punggung,

menekan punggung, dan

memposisikan [ibu])

-Siapkan pasangan untuk

mengarahkan ibu selama persalinan

Monitor tanda-tanda vital

-Monitor tekanan darah, nadi, suhu,

dan status pernafasan dengan tepat

-Catat gaya dan fluktasi yang luas

pada tekanan darah

-Auskultasi tekanan darah di kedua

lengan dan bandingkan

-Inisiasi dan pertahankan perangkat

pemantauan suhu tubuh secara

terus-menerus dengan tepat

-Monitor dan laporkan tanda dan

gejala hipertermi dan hipotermi

-Monitor tekanan nadi yang

melebar dan menyempit

-Monitor irama dan tekanan jantung

-Monitor nada jantung

-Monitor irama dan laju pernafasan

(misalnya, kedalaman dan

kesimetrisan)

-Monitor suara paru-paru

-Monitor oksimetri nadi

-Monitor pola pernapasan abnormal

(misalnya, Cheyne-Stokes

Kussmaul, Biot, apneustic, ataksia,

dan bernafas berlebihan)

-Monitor warna kulit, suhu, dan

kelembaban

-Monitor akan adnya kuku (dengan

bentuk) clubbing

-Monitor terkait dengan adanya tiga

tanda Cushing reflex (misalnya,

 tekanan nadi lebar, bradikardi, dan

peningkatan tekanan darah sistolik)

-Identifikasi kemungkinan

penyebab perubahan tanda-tanda

vital

-Periksa secara berkala keakuratan

instrument yang digunakan untuk

perolehan data pasien

8. Risiko gangguan Outcome : Status janin : Intrapartum Manajemen kejang : S : pasien mengatakan sudah
hubungan ibu-janin Skala target out come - pertahankan jalan nafas lebih membaik
Domain 8 : Indikator Dipertahan Ditingkatkan - balikkan badan klien ke satu sisi O : DJJ janin 120-160, ibu
Seksualitas, Kelas 3 kan pada ke -Pandu gerakan klien untuk tidak menunjukkan tanda
Reproduksi Kode : Dasar denyut 3 5 mencegah terjadinya cedera kejang, TD ibu : 130/90
00209 jantung - Monitor arah kepala dan mata mmhg
janin(120- selama kejang A : masalah teratasi sebagian
Faktor Risiko : 160) - Longgarkan pakaian P : lanjutkan intervensi
Gangguan transport - tetap disisi klien selama klien
oksigen (karena mengalami kejang
kejang) - pasang IV line dengan benar
- Berikan oksigen dengan benar
- Monitor status neurologis
- Monitor tanda-tandavital
- Orientasikan kembali pasien
setelah kejang
- catatlama kejang
- Catat karakteristik kejang
- Dokumentasi informasi mengenai
kejang
- Berikan obat-obat dengan benar
- berikan obat anti kejang dengan
benar
-Monitor durasi periode
ketidaksadaran dan
karakteristiknya.
Pencegahan kejang
- sediakan tempat tidur yang rendah
dengan tepat
- gunakan penghalang tempat tidur
yang lunak
 - instruksikan pasien mengenai
potensial dan factor risiko
- Instruksikan pasien untuk
memanggil jika dirasa tanda akan
terjadinya kejang
- instruksikan keluarga atau SO
mengenai pertolongan pertama pada
kejang
9. Intoleransi aktivitas Outcome : Toleransi terhadap aktivitas Terapi aktivitas : S : pasien mengatakan sudah
Doamain 4 : Skala target out come - pertimbangan kemampuan dapat melakukan aktivitas
Aktivitas/Istirahat Indikator Dipertahankan Ditingkatkan klien dalam berpartisipasi sendiri
Kelas : 4. Respons pada ke melalui aktivitas spesifik O : pasien tampak
Kardiovaskular/ Kemudahan 1 5 - berkolaborasi dengan [ahli] bersemangat, dapat
pulmonal Kode : bernapas terapi fisik, okupasi dan melakukan aktivitas sendiri
00092 ketika terapis rekreasional dalam A : masalah teratasi
beraktivitas perencanaan dan P : lanjutkan intervensi
Batasan karakteristik Saturasi 1 5 pemantauan program
: oksigen aktivitas jika diperlukan
- Keletihan ketika - dorong aktivitas kreatif yang
- Respons tekanan beraktivitas tepat
darah terhadap Kemudahan 1 5 - bantu klien dan keluarga
untuk mengidentifikasi
aktivitas dalam kelemahan dalam level
melakukan aktivitas tertentu
aktivitas - Bantu klien dan keluarga
hidup harian untuk beradaptasi dengan
lingkungan pada saat
mengakomodasi aktivitas
yang dinginkan
- bantu dengan aktivitas fisik
secara tearatur (missal
ambulansi,
transfer/berpindah, berputar
dan kebersihan diri) sesuai
dengan kebutuhan
Bantuan Perawatn diri
- Monitor kemampuan
perawtan diri secara mandiri
- berikan bantuan sampai
pasien mampu melakukan
perawatan diri mandiri
- Dorong pasien unutk
melakukan aktivitas normal
sehari-hari sampai batas
 kemampuan
- Ajarkan orang tua/ keluarga
untuk mendukung
kemandirian dengan
membantu hanya
ketikapasien tak mampu
melakukan [perawatan diri]

10. Risiko Jatuh Outcome : Kejadian jatuh; Keparahan Cedera Manajemen Nyeri S: pasien mengatakan bahwa
Domain11; fisik -lakukan pengkajian nyeri dia tidak terlalu merasa nyeri
Keamanan/perlindun komprehensif yang meliputi lokasi, lagi
gan; kelas 2; cedera Indicator Dipertahan Ditingkatkan karakteristik, onset/durasi, O: TTD 130/90, Nadi : 95x
fisik kan pada ke frekuensi, kualitas, intensitas atau permenit, suhu 37oC, RR
beratnya nyeri dan faktor pencetus. 20x permenit, pola
Jatuh dari 1 5
Faktor risiko : -pastikan perawatan analgesik bagi pernafasan vesikuler, pasien
tempat tidur
 Gangguan pasien dilakukan dengan tidak tampak meringis.
Jatuh saat 1 5
keseimbangan pemantauan yang ketat A: masalah teratasi
dipindahkan
 Gangguan -observasi adanya petunjuk non P: Lanjutkan intervensi
Gangguan 1 5
mobilitas verbal mengenai ketidaknyamanan
immobilitas
 Periode pemulihan terutama pada mereka yang tidak
Penurunan 1 5
pasca operasi dapat berkomunikasi secara efektif
tingkat
-bantu keluarga dalam mencari dan
kesadaran menyediakan dukungan
-pilih dan implementasikan
tindakan yang beragam (misalnya
farmakologi, non farmakologi,
interpersonal)
-kolaborasi dengan pasien, orang
terdekat, dan tim kesehatan lain

Monitor TTV
-monitor TD, nadi, suhu, dan status
pernapasan dengan tepat
-catat gaya dan fluktasi yang luas
pada tekanan darah
-monitor tekanan darah setiap
pasien berganti posisi
-monitor irama dan tekanan jantung
Monitor suara paru-paru
-monitor oksimetri nadi
-monitor pola pernapasan abnormal
-monitor terkait adanya tiga tanda
cushing reflex
-identifikasi kemungkinan
 penyebab perubahan tanda-tanda
vital.

Peningkatan Latihan
-hargai keyakinan individu
-gali pengalaman individu sebelum
melakukan latihan
-dampingi individu pada saat
mengembangkan program latihan
untuk memenuhi kebutuhannya
-intruksi individu terkait dengan
tipe aktivitas fisik yang sesuai
dengan derajat kesehatannya,
kolaborasikan dengan dokter atau
ahli terapi fisik

11. Risiko Konstipasi Outcome : eliminasi usus Manajemen konstipasi S : pasien telah melakukan
Domain 3; Eliminasi Skala target outcome - monitor tanda dan gejala eliminasi
dan Pertukaran ; konstipasi O : bising usus normal
Indicator Dipertahan Ditingkatkan
kelas 2; Fungsi -monitor(hasil produksi) pergerakan (rerata 15x permenit), pasien
kan pada ke
Gastroinstesinal usus (feses), meliputi frekuensi, menjalankan terapi obat
konsistensi, bentuk, volume, dan yang didampingi tenaga
 Pola eliminasi 1 5 warna,dengan cara yang tepat kesehatan, pasien telah
Faktor risiko: -monitor bising usus melakukan eliminasi 1x
Kontrol gerak 1 5
 Agens -identifikasi faktor penyebab sehari dengan bentuk padat
usus
farmaseutikal (misalnya pengobatan, tirah baring, dan warna yang tepat.
Suara bising 1 5
 Garam besi dan diet) yang menyebabkan atau A : Risiko Konstipasi
usus
 Penyalahgunaan berkonstribusi pada terjadinya (masalah teratasi)
Kemudahan 1 5
laksatif konstipasi P : Lanjutkan intervensi
BAB
-evaluasi jenis pengobatan yang
memiliki efek samping pada
gastrointestinal
Manajemen Obat
-tentukan obat apa yang diperlukan,
dan kelola menurut resep dan/atau
protokol
-monitor efektivitas cara pemberian
obat yang sesuai
-monitor efek samping obat
-kaji ulang pasien dan keluarga
mengenai jenis dan jumlah obat
yang dikonsumsi.