GESTION DE SEGURIDAD,SALUD OCUPACIONAL Y FOR-FMR-SSOMA-055

MEDIO AMBIENTE
Revision 0
DECLARACION DEL TESTIGO DE ACCIDENTE /
INCIDENTE PELIGROSO/ INCIDENTE Fecha 24/04/2017

NOMBRE DEL TRABAJADOR TESTIGO:

PUESTO DE TRABAJO:

LUGAR DONDE SE ENCONTRABA DURANTE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE / INCIDENTE:

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FECHA: ____/______/______ HORA:

MATERIAL O EQUIPO INVOLUCRADO:

DESCRIPCION DE LO ACONTECIDO:
YO…………………………………………………………………………………………………………………………… declaro que la
información que escribiré en adelante es completamente veraz y obedece estrictamente a lo ocurrido.
Nota. De acuerdo a lo establecido en el Art. 79 de la Ley 29783, Ley Seguridad y Salud en el Trabajo, inciso i) Responder e
informar con veracidad a las instancias públicas que se lo requieran, caso contrario es considerado falta grave sin perjuicio de
la denuncia penal correspondiente.

COMENTARIOS ADICONALES U ACLARATORIOS

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FIRMA DEL DECLARANTE

N° DOCUMENTO IDENTIDAD:
Huella Digital