Protocolo de Triagem Pediátrico Avaliar

GOVERNO DO ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE

HOSPITAL REGIONAL DE CÁCERES
Drº ANTÔNIO FONTES
TRIAGEM NUTRICIONAL EM PACIENTE PEDIÁTRICO
Fevereiro/2018
Elaborado por: Angélica Villerá Silveira Ruza - Nutricionista HRCAF/CRN1-6299
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Introdução
A desnutrição energético-proteica (DEP) é a doença nutricional mais importante nos países em desenvolvimento devido a sua
alta prevalência, à relação com as taxas de mortalidade infantil, aos prejuízos acarretados ao crescimento e ao
desenvolvimento socioeconômico.
No ambiente hospitalar, a desnutrição é muitas vezes pouco reconhecida, e nem sempre tratada, o que pode levar à
morbidade e mortalidade, principalmente por infecções. Dessa forma, o diagnóstico e o tratamento precoces reduzem o tempo
de hospitalização e as ações hospitalares nutricionalmente iatrogênicas. Além disso, a identificação das crianças com agravo
nutricional à internação possibilita adequar o tratamento e estimar o prognóstico.
Os métodos de triagem do estado nutricional também têm sido amplamente utilizados no rastreamento da
desnutrição.
Atualmente, não há um consenso sobre o método ideal de triagem para risco de desnutrição na admissão e durante
o período de hospitalização. Existem algumas ferramentas disponíveis na literatura, como, por exemplo, “Pediatric Nutritional
Risk Score”, “Subjective Global Nutritional Assessment”, “STAMP tool”, “Pediatric Yorkbill Malnutition Score” e “Strongkids”.
A utilização de instrumentos como esses é importante para identificar, no momento da admissão e na avaliação
continuada durante a hospitalização, o risco de desnutrição ou de alteração no estado nutricional a fim de iniciar intervenção
precoce; além disso, são métodos de baixo custo, não invasivos e podem ser realizados na beira do leito.
A ferramenta Strongkids foi desenvolvida por pesquisadores holandeses e a avaliação de sua aplicação foi realizada
em 44 hospitais com indivíduos de um mês a 18 anos. A mesma é composta por itens que avaliam a presença de doença de
alto risco ou cirurgia de grande porte prevista; a perda de massa muscular e adiposa, por meio da avaliação clínica subjetiva; a
ingestão alimentar e perdas nutricionais (diminuição da ingestão alimentar, diarreia e vômito); e a perda ou nenhum ganho de
peso (em crianças menores de um ano). Cada item contém uma determinada pontuação, fornecida quando a resposta à
pergunta for positiva. A somatória desses pontos identifica o risco de desnutrição, além de guiar o aplicador sobre a
intervenção e o acompanhamento necessários.
Tais instrumentos de triagem do estado nutricional são extremamente úteis para identificar o risco de desnutrição no
ambiente hospitalar, mas de disponibilidade escassa na área da Pediatria.
A desnutrição hospitalar é diagnosticada durante a permanência do paciente no ambiente hospitalar. Se confirmada
nas primeiras 72 horas após a admissão, é parcialmente ou inteiramente por causas externas; depois disso, está relacionada
aos diversos fatores associados à internação. Nos dois casos, é conhecida como um fator de risco para a morbimortalidade
infantil. A desnutrição hospitalar é frequente nas crianças hospitalizadas. Pesquisas recentes mostram que sua prevalência
atinge cerca de 40% das crianças internadas. Em um hospital terciário brasileiro, constatou-se que apenas 35% das crianças
de uma enfermaria de especialidades pediátricas eram eutróficas na admissão, 32% apresentavam desnutrição crônica,
15%desnutrição aguda e 18% desnutrição crônica agudizada.
Para prevenir o desenvolvimento da desnutrição hospitalar e suas complicações, o risco nutricional precisa ser
identificado no momento da admissão para que intervenções nutricionais apropriadas possam ser instauradas precocemente.
Neste contexto, os métodos de triagem do estado nutricional são úteis para rastrear o risco de desnutrição de forma rápida e
prática, além de possibilitarem a intervenção precoce.
Embora não haja um consenso sobre o método ideal de triagem para crianças desnutridas ou em risco de
desnutrição na admissão e durante o período de hospitalização, sabe-se que esta ferramenta precisa ser compreensível e
aplicável na população-alvo. No presente estudo, optou-se por traduzir e adaptar culturalmente a ferramenta Strongkids por ser
de fácil e rápida aplicação aos profissionais da saúde.
Strongkids foi testada durante um inquérito nacional na Holanda. Consiste de quatro itens que podem ser
rapidamente obtidos logo após a admissão hospitalar, fornecendo imediatamente o risco de desnutrição por meio da somatória
dos mesmos. O estudo foi realizado em 44 hospitais com 424 crianças (de 1 mês a 18 anos). A comparação dos resultados do
estado nutricional pelos índices antropométricos (peso/idade, estatura/idade e peso/estatura) com aqueles obtidos por tal
instrumento mostrou que, em 98% das crianças incluídas, a ferramenta foi aplicada com sucesso. Os escores de alto risco
mostraram associação significativa com o maior tempo de hospitalização (CARVALHO, 2013 – TRADUÇÃO E ADAPTAÇÃO
CULTURA DA FERRAMENTE STRONGKIDS PARA TRIAGEM DO RISCO DE DESNUTRIÇÃO EM CRIANÇAS
HOSPITALIZADAS).
Está amplamente descrito na literatura que o estado nutricional inadequado tem implicações negativas para a criança
e determina profundas consequências para a sua saúde e o seu desenvolvimento. A desnutrição em pacientes pediátricos é
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uma condição patológica grave e um fator de risco para resultado desfavorável. Ela está associada à vulnerabilidade do
sistema imune, à elevação do risco de infecções, às complicações no pós-operatório, à cicatrização de feridas prejudicada e ao
desenvolvimento de úlceras de pressão, bem como ao aumento da morbimortalidade dos indivíduos afetados.
Esse quadro clínico torna o processo de recuperação lento, implica tempo de internação hospitalar prolongado e
aumento de custos referentes à medicação e aos cuidados de saúde. Mesmo diante da frequentem associação entre a
desnutrição hospitalar e riscos de eventos clínicos adversos, esse é um problema que permanece amplamente subestimado e
por vezes desconhecido.
Estudos brasileiros feitos nas últimas décadas, no âmbito da transição epidemiológica e nutricional, revelam um
declínio expressivo na prevalência da desnutrição infantil no país. No entanto, em contrariedade à tendência de redução da
desnutrição na população geral, no contexto hospitalar ocorre o agravamento dessa situação, demonstrado pelo aumento de
sua incidência e prevalência.
Estudos internacionais apresentam taxas de desnutrição entre 19 e 45,6% em crianças hospitalizadas. No Brasil,
pesquisas apontam índices de 18 a 58%. Durante a hospitalização, crianças podem desnutrir ou agravar um quadro de
desnutrição pré-existente. Desse modo, torna-se essencial a detecção precoce de depleção nutricional durante o período de
internação.
Para prevenção da desnutrição hospitalar, estudos apontam que o diagnóstico precoce do risco nutricional é
fundamental, pois propicia intervenções nutricionais oportunas, de modo a impedir a desnutrição e suas consequências.
Ferramentas de triagem adequadas para uso em pediatria são escassas e sem um consenso sobre qual melhor
método para avaliar risco de desnutrição nesses pacientes.
Embora haja recomendações de vários órgãos para a identificação de risco nutricional em pacientes pediátricos, na
prática, devido à falta de um método simples e devidamente validado, a triagem nutricional ainda não é amplamente feita.
Qualquer ferramenta concebida para triagem nutricional em pediatria deve ser simples, rápida, reprodutível, ter boa
sensibilidade e especificidade.
A análise dos estudos evidenciou o uso de cinco instrumentos de triagem de risco nutricional em pacientes
pediátricos hospitalizados: Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics (Stamp) em quatro (50%) dos
estudos; Screening Tool Risk on Nutritional Status and Growth (Strongkids) em três (37,5%); Paediatric Yorkhill Malnutrition
Score (PYMS) em dois (25%); Pediatric Nutrition Screening Tool (PNST) em um (12,5%); e Subjective Global Nutritional
Assessment (SGNA) em um (12,5%).
A sensibilidade das ferramentas de triagem variou entre 59 e 100%. Stamp e Strongkids foram os que apresentaram
melhor resultados em relação à sensibilidade (100%).
A maioria dos instrumentos apresentou especificidade entre 53 e 92%. Nesse parâmetro, Strongkids e Stamp
apresentaram os menores percentuais de especificidade, 7,7 e 11,54%, respectivamente, e PYMS especificidade elevada
(92%). Observou-se ainda valor preditivo negativo elevado em todos os estudos (entre 73,6 e 100%).
Esta revisão sistemática de estudos de acurácia diagnóstica possibilitou a síntese dos resultados de diversas
pesquisas que avaliaram instrumentos de triagem do risco nutricional destinadas a pacientes pediátricos hospitalizados.
A ferramenta de triagem nutricional deve ser capaz de identificar os doentes que podem se beneficiar com a
intervenção, seja devido a estarem em risco de desenvolver, seja por apresentarem complicações evitáveis por meio de
adequado suporte nutricional.
Os métodos de triagem consistem na sistematização de questões que investigam a existência de características que
possam refletir ou estar relacionadas à deterioração nutricional. A esse respeito, a triagem nutricional apenas detecta a
presença de risco de desnutrição.
O Strongkids proposto por Hulst et al. em um estudo multicêntrico feito na Holanda1 trata-se de um questionário que
compreende quatro áreas: avaliação subjetiva global; risco nutricional da doença que o paciente apresenta (presença de
doença de alto risco ou cirurgia de grande porte prevista); ingestão e perdas nutricionais (diminuição da ingestão alimentar,
diarreia e vômito) e perda ou ausência de ganho de peso. Ele é o único instrumento traduzido e adaptado culturalmente para o
português.
Hartman et al.4 destacam que as características de sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade são
imprescindíveis para qualquer ferramenta destinada a avaliação nutricional em pediatria.
Quanto à análise da reprodutibilidade e confiabilidade, medidas fundamentais para avaliação da precisão de um
instrumento de triagem nutricional, observou-se melhor desempenho das ferramentas Stamp e Strongkids.
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Em relação à aplicabilidade na prática pediátrica, o instrumento de triagem ideal é aquele que pode, de forma rápida
e confiável, avaliar o risco nutricional dos pacientes, de modo a sinalizar os que precisam de uma avaliação mais detalhada e
intervenção. Se a ferramenta de triagem for extensa, há menor probabilidade de uso pelos prestadores de cuidados com a
saúde.
O Stamp é descrito como um instrumento mais detalhado, com tempo de aplicação mais longo. O Strongkids tem
sido considerado mais rápido de aplicar (Teixeira AF, Viana KD, 2015 - Nutritional screening in pediatrics).
Objetivo
O objetivo da triagem nutricional é indicar o risco nutricional do paciente a fim de programar a frequência da
avaliação nutricional e estabelecer uma conduta terapêutica. Além disso, identifica risco de desnutrição, mudanças na condição
clínica de base que afetem o estado nutricional do paciente e fatores que possam ter como consequências e problemas
relacionados à nutrição.
Material / Competência
• Triagem Nutricional em Pediatria (ANEXO I);
• Paciente e acompanhante;
• Profissional treinado: equipe de enfermagem, nutricionista, médico, estagiário.
Para a população pediátrica, a definição da complexidade do atendimento, ou seja, do nível de assistência
nutricional, é preconizada em até 48 horas do momento de sua admissão hospitalar, pois as crianças expressam os sinais
clínicos da deficiência nutricional mais acentuada e rapidamente do que os adultos. Isso se deve à acelerada fase de
crescimento e desenvolvimento, que exige maior demanda energético-proteica, além das crianças serem mais sensíveis às
variações de oferta de nutrientes.
Segundo Cruz et al.(2009) e Sarni et al.(2009), a prevalência de desnutrição pediátrica é superior a 50% das crianças
hospitalizadas, sendo que a presença de condições clínicas agudas ou cirúrgicas pode elevar essa frequência para
aproximadamente 60% quando o tempo de internação se prolonga por 15 dias ou mais (Manual da Equipe Multidisciplinar de
Terapia Nutricional – HU/USP).
Atividades
Todos os pacientes internados nas unidades pediátricas deverão fazer a triagem nutricional.
A escolha do método STRONGkids,(5,6) foi devido a sua praticidade e aplicabilidade. Foi feita
adaptação para a FHEMIG, ver ANEXO I.
Os procedimentos de availação e terapia nutricional (medidas antropométricas e orientações
dietéticas) serão realizados de acordo com o resultado da triagem, e devem ser desenvolvidos de
acordo com outro protocolo de avaliação e terapia nutricional, em elaboração.
A triagem nutricional, logo nas primeiras horas de internação, torna-se importante, já que identifica os pacientes
pediátricos em risco nutricional e proporciona intervenção precoce para a TN.
Entre os métodos utilizados, o STRONG kids, Screening de triagem nutricional para crianças hospitalizadas, pode ser
recomendado.
Classificação quanto à faixa etária:
• Criança (de zero a 9 anos de idade).1
• Adolescente (10 a 19 anos de idade).
O STRONG kids é composto por quatro itens:
• Avaliação clínica subjetiva (1 ponto).
• Doença de alto risco ou cirurgia de grande porte (2 pontos).
• Ingestão nutricional e perdas nos últimos dias (1 ponto)
• Refere perda de peso ou ganho insuficiente (1 ponto)
(MANUAL DE TERAPIA NUTRICIONAL NA ATENÇÃO ESPECIALIZADA HOSPITALAR NO ÂMBITO DO SISTEMA ÚNICO DE
SAÚDE – SUS)
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Referências
CARVALHO, 2013 – TRADUÇÃO E ADAPTAÇÃO CULTURA DA FERRAMENTE STRONGKIDS PARA TRIAGEM DO
RISCO DE DESNUTRIÇÃO EM CRIANÇAS HOSPITALIZADAS
Teixeira AF, Viana KD, 2015 - Nutritional screening in pediatrics
Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional – HU/USP
MANUAL DE TERAPIA NUTRICIONAL NA ATENÇÃO ESPECIALIZADA HOSPITALAR NO ÂMBITO DO SISTEMA
ÚNICO DE SAÚDE – SUS
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Anexo I
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Anexo II
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Anexo III
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TRIAGEM NUTRICIONAL EM PACIENTE PEDIÁTRICO

Elaborado por: Angélica Villerá Silveira Ruza - Nutricionista HRCAF/CRN1-6299

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