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CARNET DE MAINTENANCE

- Chariot élévateur -

Références réglementaires :

- Article R 4323-19 à 21 du code du travail


- Arrêté du 2 mars 2004 paru au Journal officiel du 31 mars 2004
- Circulaire du 24 mars 2005
- Date d’application : 1er avril 2005

« Le carnet est un document facilitant la traçabilité, l’historique et la synthèse des opérations effectuées
au titre de votre obligation réglementaire liée au carnet de maintenance. Son utilisation ne constitue pas
l'ensemble du respect de cette obligation. En effet, toutes pièces justificatives des opérations conduites
telles que compte-rendu de visite ou d’essai, liste des pièces de rechanges utilisées doivent être
conservées et font partie intégrante du carnet de maintenance ».

D3M Rhône-Alpes. ZI les Marches du Rhône. 11, avenue Maréchal Juin. 69720 Saint Laurent de Mûre.
Tel : 04.78.40.80.40 - Fax : 04.78.40.72.67 - E-mail : contact@d3m.fr - www.d3m.fr 1
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CARNET DE MAINTENANCE
- CHARIOT ELEVATEUR -

PROPRIETAIRE
Raison sociale : Adresse :

Nom de la personne à contacter :

Tel : @mail :
Fax : @ .

IDENTIFICATION DU CHARIOT
Marque : Principales caractéristiques :

Modèle : Type mât:


Hauteur levée: mm
Type : Type pneus:
Accessoire:

N° de série : Date d’achat : / /


ère
Année 1 mise en service : Neuf
Occasion

SITE D’EXPLOITATION (si différente)


Société :
Adresse :
Responsable de la maintenance :
Tel : - Fax : - @mail : @ .fr

CERTIFICAT D’ORIGINE DU CONSTRUCTEUR : OUI NON


(DECLARATION CE DE CONFORMITE POUR LES MACHINES CE)
MANUEL D’UTILISATION ET MAINTENANCE : OUI NON
CERTIFICAT CONFORMITE D’OCCASION (SI APPLICABLE) : OUI NON

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I- MAINTENANCE EFFECTUEE EN APPLICATION DES
RECOMMANDATIONS DU FABRICANT DE L’APPAREIL

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I- MAINTENANCE EFFECTUEE EN APPLICATION DES RECOMMANDATIONS DU
FABRICANT DE L’APPAREIL

Nature de l’opération de maintenance :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Prochaine opération de maintenance :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

Nature de l’opération de maintenance :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Prochaine opération de maintenance :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

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Nature de l’opération de maintenance :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Prochaine opération de maintenance :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

Nature de l’opération de maintenance :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Prochaine opération de maintenance :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

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Nature de l’opération de maintenance :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Prochaine opération de maintenance :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

Nature de l’opération de maintenance :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Prochaine opération de maintenance :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

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Nature de l’opération de maintenance :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Prochaine opération de maintenance :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

Nature de l’opération de maintenance :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Prochaine opération de maintenance :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

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Nature de l’opération de maintenance :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Prochaine opération de maintenance :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

Nature de l’opération de maintenance :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Prochaine opération de maintenance :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

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Nature de l’opération de maintenance :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Prochaine opération de maintenance :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

Nature de l’opération de maintenance :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Prochaine opération de maintenance :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

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Nature de l’opération de maintenance :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Prochaine opération de maintenance :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

Nature de l’opération de maintenance :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Prochaine opération de maintenance :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

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Nature de l’opération de maintenance :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Prochaine opération de maintenance :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

Nature de l’opération de maintenance :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Prochaine opération de maintenance :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

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II - ENTRETIEN, REPARATION, REMPLACEMENT DE PIECES

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II - ENTRETIEN, REPARATION, REMPLACEMENT DE PIECES

Nature de l’opération d’entretien, réparation ou remplacement de pièces :

Origine de la réparation ou du remplacement de pièces :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Désignation des pièces de rechange (et périodicité éventuelle) :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

Rapport d’intervention : OUI □ NON  □

Nature de l’opération d’entretien, réparation ou remplacement de pièces :

Origine de la réparation ou du remplacement de pièces :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Désignation des pièces de rechange (et périodicité éventuelle) :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

Rapport d’intervention : OUI □ NON  □

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Nature de l’opération d’entretien, réparation ou remplacement de pièces :

Origine de la réparation ou du remplacement de pièces :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Désignation des pièces de rechange (et périodicité éventuelle) :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

Rapport d’intervention : OUI □ NON  □

Nature de l’opération d’entretien, réparation ou remplacement de pièces :

Origine de la réparation ou du remplacement de pièces :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Désignation des pièces de rechange (et périodicité éventuelle) :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

Rapport d’intervention : OUI □ NON  □

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Nature de l’opération d’entretien, réparation ou remplacement de pièces :

Origine de la réparation ou du remplacement de pièces :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Désignation des pièces de rechange (et périodicité éventuelle) :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

Rapport d’intervention : OUI □ NON  □

Nature de l’opération d’entretien, réparation ou remplacement de pièces :

Origine de la réparation ou du remplacement de pièces :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Désignation des pièces de rechange (et périodicité éventuelle) :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

Rapport d’intervention : OUI □ NON  □

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Nature de l’opération d’entretien, réparation ou remplacement de pièces :

Origine de la réparation ou du remplacement de pièces :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Désignation des pièces de rechange (et périodicité éventuelle) :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

Rapport d’intervention : OUI □ NON  □

Nature de l’opération d’entretien, réparation ou remplacement de pièces :

Origine de la réparation ou du remplacement de pièces :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Désignation des pièces de rechange (et périodicité éventuelle) :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

Rapport d’intervention : OUI □ NON  □

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Nature de l’opération d’entretien, réparation ou remplacement de pièces :

Origine de la réparation ou du remplacement de pièces :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Désignation des pièces de rechange (et périodicité éventuelle) :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

Rapport d’intervention : OUI □ NON  □

Nature de l’opération d’entretien, réparation ou remplacement de pièces :

Origine de la réparation ou du remplacement de pièces :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Désignation des pièces de rechange (et périodicité éventuelle) :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

Rapport d’intervention : OUI □ NON  □

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Nature de l’opération d’entretien, réparation ou remplacement de pièces :

Origine de la réparation ou du remplacement de pièces :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Désignation des pièces de rechange (et périodicité éventuelle) :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

Rapport d’intervention : OUI □ NON  □

Nature de l’opération d’entretien, réparation ou remplacement de pièces :

Origine de la réparation ou du remplacement de pièces :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Désignation des pièces de rechange (et périodicité éventuelle) :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

Rapport d’intervention : OUI □ NON  □

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Nature de l’opération d’entretien, réparation ou remplacement de pièces :

Origine de la réparation ou du remplacement de pièces :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Désignation des pièces de rechange (et périodicité éventuelle) :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

Rapport d’intervention : OUI □ NON  □

Nature de l’opération d’entretien, réparation ou remplacement de pièces :

Origine de la réparation ou du remplacement de pièces :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Désignation des pièces de rechange (et périodicité éventuelle) :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

Rapport d’intervention : OUI □ NON  □

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Nature de l’opération d’entretien, réparation ou remplacement de pièces :

Origine de la réparation ou du remplacement de pièces :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Désignation des pièces de rechange (et périodicité éventuelle) :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

Rapport d’intervention : OUI □ NON  □

Nature de l’opération d’entretien, réparation ou remplacement de pièces :

Origine de la réparation ou du remplacement de pièces :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Désignation des pièces de rechange (et périodicité éventuelle) :

Nom de la personne ayant effectué l’opération : Signature

Entreprise :

Rapport d’intervention : OUI □ NON  □

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III - VERIFICATIONS REGLEMENTAIRES
Il n’y a pas d’obligation de consigner le résultat des vérifications réglementaires dans le carnet
de maintenance. Toutefois, cela permet d’avoir l’historique des opérations de maintenance et
vérifications réglementaires qu’il y a lieu de présenter lors de ces vérifications réglementaires.

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III - VERIFICATIONS REGLEMENTAIRES

Nature de la vérification réglementaire :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Nom de la personne ayant effectué la vérification : Signature

Entreprise :

Rapport de vérification : OUI □ NON  □

Nature de la vérification réglementaire :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Nom de la personne ayant effectué la vérification : Signature

Entreprise :

Rapport de vérification : OUI □ NON  □

Nature de la vérification réglementaire :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Nom de la personne ayant effectué la vérification : Signature

Entreprise :

Rapport de vérification : OUI □ NON  □

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Nature de la vérification réglementaire :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Nom de la personne ayant effectué la vérification : Signature

Entreprise :

Rapport de vérification : OUI □ NON  □

Nature de la vérification réglementaire :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Nom de la personne ayant effectué la vérification : Signature

Entreprise :

Rapport de vérification : OUI □ NON  □

Nature de la vérification réglementaire :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Nom de la personne ayant effectué la vérification : Signature

Entreprise :

Rapport de vérification : OUI □ NON  □

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Nature de la vérification réglementaire :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Nom de la personne ayant effectué la vérification : Signature

Entreprise :

Rapport de vérification : OUI □ NON  □

Nature de la vérification réglementaire :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Nom de la personne ayant effectué la vérification : Signature

Entreprise :

Rapport de vérification : OUI □ NON  □

Nature de la vérification réglementaire :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Nom de la personne ayant effectué la vérification : Signature

Entreprise :

Rapport de vérification : OUI □ NON  □

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Nature de la vérification réglementaire :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Nom de la personne ayant effectué la vérification : Signature

Entreprise :

Rapport de vérification : OUI □ NON  □

Nature de la vérification réglementaire :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Nom de la personne ayant effectué la vérification : Signature

Entreprise :

Rapport de vérification : OUI □ NON  □

Nature de la vérification réglementaire :

Date : Horamètre :

Constatations, observations :

Nom de la personne ayant effectué la vérification : Signature

Entreprise :

Rapport de vérification : OUI □ NON  □

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