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Données générales

Nom et prénom : Samsonova-Movila Irina Mihail


L’age : 28.04.1979 (25 années)
Le domicile : Chişinău, rue Albisoara 7/1 - ap.53
La profession : inspecteur a IFPS.
La date et l’heure d’hospitalisation : 26.03.05 – 19 00
Transportee par equipe de SAMU Riscani, Chişinău

Les plaintes de la malade a l’hospitalisation : pas des plaintes, la parturiente a été


hospitalisée a cause de début des contractions, l’écoulement du liquide amniotique-
s’approche le temps de l’acouchement
Les contractions utérines ont commencé à 1700 h - 26.03.05.
Rupture de la poche des eaux - 1800 .
La qualité et la quantité des eaux – propres, transparentes, en quantité moderée.
Les antécédents personnels – nie les traumatismes et le contact avec des malades infectieux.

L’anamnèse sociale – n’est pas aggravée.


Des maladies extragénitales de l’enfance, adolescence et présent – nie.
Se trouve à l’évidence médicale.
Des maladies génitales depuis l’enfance : – nie.
La fonction menstruelle : a commencé à 14 années, les règles se sont normalisées après un
année, avec la durée de 25 jours – la menstruation dure 4-5 jours, avec une abondance
modérée, sans douleurs.
Conditions de la vie : satisfaisantes.
L’interaction avec des facteurs nocifs : nie

L’anamnèse sexuelle
La femme enceinte a commencé sa vie sexuelle à 18 années ; mariage à 25 années :
C’est un couple harmonieux, sans consultations sexopathologiques.
La femme n’a pas utilisé des contraceptives.

Les antécédents obstétricaux


Le nombre de la grossesse : 2
Des avortements : 1(a 8 semaines de grossesse).
Des accouchements : 0

L’évolution de la grossesse
La date de la dernière règle : 20.06.04
La date de la première consultation au gynécologue et le terme de la grossesse établit:
22.08.04 – 9 semaines.
La date de première mouvement foetale : ne se rappelle pas.

La grossesse pendant le 1e trimestre


Pendant toute la grossesse la parturiente a souffert une anemie feriprive de I-re degree. Les
premiers trois mois , la parturiente a eu une toxicose eminente; elle a eu des nausees au cours
de 3 semaines. N’a pas subit du traitement. La toxicose est passee elle meme.

La grossesse pendant le 2e trimestre

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La grossesse a evoluée normale, pas des complications. Le foetus se developpait
conformement a la norme. Au 36-eme semaine – presentation cranienne. L’école de la mère
n’a pas été fréquentée.

Les examens de laboratoire effectués pendant la grossesse :


26.03.05 gr. sg. A (II) Rh +
Hémogramme : 28.03.05

Les indices Norme SI 28.03

Hemoglobine 130-160 g/l 81


Erithrocytes 4,0 - 5,0 *10**12 /l 2,7
Indice chromatique 0,85-1,05 0,90
Leucocytes 4,0 - 9,0 *10**9 /l 8,8
Neutrophiles Segmentes 47-72% 65
Neutrophiles non-segmentes 1-6% 3
Eosinophyles 0,5-5% 2
Basophiles 0-1%
Lymphocites 19-37% 17
Monocytes 3-11% 13
VSH 2-10 mm/h 20
Hematocrite 0,40-0,48

Examen des urines:28.03.05


Norme SI

Cantite 70 ml
Couleur Jaune-pale Jaune
3
Densite 1,015-1,030 g/cm 1,018
Transparence Transparente Transparente
Reaction Acide Acide
Proteines 0-0,002 0,033g/l
Glucose 0 0
Epitelium
 plat 0-3 en champ visuel peu
unique
ne se depiste pas En petits cantites
 renal
Leucocytes 0-3 dans le champ 2 dans le champ
visuel visuel
Erithrocytes 0-2 dans le champ ________
visuel

ECG: 26.03.05
Ritme sinusale
FCC – 75 ; AEC verticale

USG : 26.02.05
Grossesse utérine mono fœtale en évolution (35-36 semaines). B/C + BC = 87 ; HC =
320mm ; FC = 69 mm; AC = 300mm. Présentation crânienne. Le placenta est inséré sur la

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paroi postérieure. La quantité de liquide amniotique est en norme. Les malformations fœtales
sont absentes.

L’état présent de la malade


A. L’inspection générale
L’état général de la malade est satisfaisant. La conscience est claire. L’attitude de la malade
est active.
Le type constitutionnel est normosthénique. La taille est en correspondance avec constitution,
le développement physique corresponde à son âge.
La peau est rose - pale. La peau ne présente pas de lésions. Les ongles ne présente pas de
changements pathologiques. L’état des muqueuses est satisfaisant, sans modifications
pathologiques.
La grosseur de la plie cutanee est =2.0 cm. Les ganglions lymphatiques ne sont pas palpables.
Présente une pastosité sur les jambes.
La tête est proportionnelle et ne présente pas de points douloureux à la palpation. Le cou est
proportionnel sans modifications pathologiques, la pulsation pathologique des artères
carotides et veines jugulaires n’est pas présente.
Les muscles ont un développement satisfaisant, le tonus est en correspondance avec l’age. Les
os ne présentent pas de points douloureux à la palpation et des déformations. Les articulations
ne présentent pas de modifications de la configuration, pas d’œdèmes. A la palpation ne
présente pas de douleurs.
Les glandes mammaires sont symétriques, sans déformation, des dimensions moyennes. La
surface est lisse. Elle ne présente pas de douleurs à la palpation, sont élastiques avec une
consistance uniforme.

B. Le système respiratoire
Les plaintes : La patiente ne présente pas de plaintes qui peuvent signaler la présence d’une
pathologie du système respiratoire.
L’inspection : La respiration est nasale. Les deux ailes du nez ne participent pas à l’acte
respiratoire. La voix est sans changements. La cage thoracique est normosthénique. Les
fossettes sus- et sous-clavières ne sont pas bombées. Les deux hémithorax participent
uniformément à l’acte de respiration. La respiration est rythmique. La fréquence respiratoire
= 20 mouvements par minute. L’excursion thoracique est sans modifications pathologiques.
Palpation : La cage thoracique est élastique. La vibration vocale se propage uniformément. A
la palpation ne sont pas présente des points douloureux.
Percussion : Un son claire pulmonaire sur toute la surface pulmonaire.
Auscultation : Murmure vésiculaire. Les bruits respiratoires adventices manquent.

C. Le système circulatoire
Les plaintes de la malade : La patiente ne présente pas de plaintes qui peuvent signaler la
présence d’une pathologie du système circulatoire.
L’inspection : La région précordiale ne présente pas de modifications pathologiques.
Palpation : Le choc apexien est situé aux 2 cm latéralement de la ligne medio – claviculaire
gauche dans le 5e espace intercostale, l’amplitude est haute, la surface de presque 2 cm, la
force est moyenne. Le choc cardiaque est absent. D’autres sensations à la palpation –
frémissement systolique, diastolique, péricardiaque – manquent.
Percussion :
1. Les limites de la matité relative du coeur :

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- limite droite – avec 1 cm latéralement de la ligne parasternale
droite.
- limite gauche – avec 2 cm en inférieur de la ligne medio –
claviculaire gauche.
- limite droite – au niveau de la 3e côte.
2. Les dimensions du pédicule vasculaire dans le 2e espace intercostal sont 5 cm.
3. La configuration de la coeur est normale.
Auscultation : Les bruits cardiaques sont rythmiques, sonores sans modifications. La
fréquence cardiaque est de 78 contractions par minute. On ausculte un souffle systolique dans
le foyer aortique, le souffle est fin, léger.
L’examen des vaisseaux : Les vaisseaux sont élastiques à la palpation.
Le pouls : Est réguliers, rarus et inaegualis, durus et plenus. La fréquence est 78/min.
La tension artérielle : est 120/70 mm Hg.

D. Le système gastro – intestinale.


Les plaintes : La patiente ne présente pas de plaintes qui peuvent signaler la présence des
maladies du système gastro - intestinale
L’inspection : La cavité buccale ne présente pas des modifications pathologiques. La langue
est rose, sans éruptions. Les gingives et les lèvres n’ont pas de changements pathologiques.
Les amygdales ne sont pas augmentées ou hypertrophiées et ne présentent aucuns
changements pathologiques. Les dents n’ont pas des caries ou d’autres modifications
pathologiques.
La palpation : Ne sont pas présente des douleurs à la palpation.
La rate : N’est pas palpable.
La foie et la vésicule biliaire : Ne sont pas palpable

E. Le système urinaire
Les plaintes : La patiente ne présente pas de plaintes qui peuvent signaler la présence des
maladies du système urinaire.
L’inspection : Dans la région lombaire ne sont pas des tuméfactions. L’hyperémie de la peau
dans cette région est absente.
Palpation : Les reins ne sont pas palpables.
Percussion : La manoeuvre de tapotement Jordani est négative bilatéralement.

F. Le système nerveux
L’état psychique de la malade est satisfaisant. S’intègre bien dans le milieu social. N’est pas
très émotive et irritable.

L’examen obstétrical
Pelvimétrie : D.sp. -25 cm, D.cr. -28 cm, D.tr. -30 cm, C. exter. -20 cm
Périmètre abdominal : 98 cm
Hauteur du fond utérin : 37 cm
Le rhombe de Michaelis : forme normale avec les bords 11/10 cm
L’indice de Soloviev : est de 14.5 cm

La palpation de l’abdomen
Manœuvre I : le fond utérin est mou et correspond au terme de la grossesse
Manœuvre II : l’utérus dans la partie gauche comporte une formation dure et elastique-le dos
de l’enfant.

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Manœuvre III : dans la région de la symphyse on sent une partie dure, ronde, avec un contour
déterminé.
Manœuvre IV : la partie dure dans la région de la symphyse ne ballotte pas.
Des conclusions :
Situs longitudinal, présentation crânienne, 1re position, la partie présentée est appliquée.
Auscultation de BCF 142 /min, claires, rythmiques, dans la partie gauche en avale de
l’ombilic.

L’examen des organes génitaux externes


L’examen en valve : le vagin propre, avec une couleur violacée, sans malformation. Le col
utérin – excentrique, raccourci à 1.5 cm, les parois sont minces, couleur violacée.
Le tact vaginal : le vagin – des malformations, sténoses, tumeurs ne sont pas présentes. Le col
utérin – excentrique, raccourci à 1.5 cm, consistance molle, indolore, l’orifice externe est
pénétrable pour 1 doigt.
La partie présentée – crânienne.

La détermination de la date probable de la naissance et de l’age de la grossesse


- La date de la dernière règle - 20.06.05 . La date probable de la naissance 27.03.05, age de
grossesse 40 s.(f. Neghel)
- Le premier mouvement de fœtus – on peut pas determine, parce que la mere ne se souvient
bien la datte precise.
- Le congé prénatal – la femme a eu un congé prénatal.
- L’examen USG 26.02.05 - la date probable de la naissance 28.03.05, age de grossesse 35-36
semaines.
- Objectif : hauteur de l’utérus 37 cm, périmètre de l’abdomen 98 cm, le terme 39 semaines.

Le poids probable de fœtus :


F. Jordania x=iFu*CiA= 37*98 = 3626g
F. Iacubov x= (iFu + CiA)/4*100 =(37 + 98)/4*100 =3375g
F. Bublicenco x=m/20=67/20kg = 3,350kg

Le diagnostic
L’age de la grossesse – 39-40 semaines. Premiere acouchement. Anamnèse obstétricale pas
aggravée. Periode de dilatation. Rupture prematuree des membranes fetales. Premier
accouchement, accouchement unique et spontanee au therme de 40 semaines.
Situation du fœtus dans l’utérus - situs longitudinal, présentation crânienne, 1 re position, la
partie présentée est appliquée.

La description de l’évolution de la naissance


I. La période de la dilatation
Les contractions utérines ont commencé 1700 26.03.05. L’état général satisfaisant, t – 36.6, TA
d 120/80, TA g 120/80. BCF 144/ min, rythmiques et claires. La partie présentée : la tête
appliquée dans le petit basin.
La rupture de la poche des eaux 1800 - 26.03.05 – les eaux propres, en cantité moderé. Le tact
vaginal – le col utérin dessiné, effacé, perméable pour 4 cm, l’excavation sacrale libre.
Dilatation complète du col utérin 2120 - 26.03.05. L’état général satisfaisant, t – 36.6, TA d
120/80 g 120/70. BCF 140/ min, rythmiques et claires. Contractions utérines rythmiques avec
une durée de 20-30 sec avec des pauses de 5 min.

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II. La période de expulsion du foetus
Le début des contractions expulsives 2140 - 26.03.05.
2150 – Les contractions sont de 4 en 10 min. L’état général satisfaisant. Le pouls 86/ min, TA
120/75. BCF 140. La tête est engagée dans la sortie de petit basin.
2200 – l’accouchement.
La naissance : spontanée. Dans la fente génitale est apparu la région pariétale de l’enfant,
le front, le visage et le menton. Le point d’appui a été la fosse sous-occipitale. Après ça a eu
lieu la rotation interne des épaules et la rotation externe de la tête, avec le visage vers la
cuisse gauche ; les épaules engagés dans le diamètre antéropostérieur de la sortie du petit
basin. Puis a eu lieu la naissance de la ceinture scapulaire – premièrement postérieure, puis
antérieure. Et a eu lieu la naissance consécutive du tronc et des membres inférieurs.
A été né une fillette vivante. On a aspiré le contenu des voix respiratoires. APGAR 8/8.
On a fait la section du cordon ombilical et on a fait sa toilette.
La première toilette de nouveau-né : dans la chambre des nouveau-nés, après la
préparation de l’ombilic on a fait la toilette de la peau avec l’huile de vaseline en enlevant les
restes de la smegma embryonnaire, sang, mucus, liquide amniotiques. On a effectué la
prophylaxie de la blennogonorrhée avec ung. Tetraciclini -1% dans chaque œil. Le poids
3450g, taille 52 cm, périmètre du crâne 34 cm.

III. la période de la délivrance de la placenta : après 10 min a eu lieu la naissance de la


placenta et des annexes intactes. Les dimmensions de placenta sont 19x21 cm. Le poid de
placenta s’estime a 620 g. Laq longuer de l’ombilic constitue 58 cm.
Le volume de l’hémorragie totale est de 300 ml.

Le contrôle des voix de la naissance


A l’examen en valves on n’a pas dépistée des modifications pathologiques. Le col utérin, le
fornix et le vagin sont normaux.

La durée de la naissance :
1e période - 4h 20 min
2e période – 40 min
3e période – 10 min

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La période de lehuse
28.03.05 L’état général satisfaisant. La femme ne présente pas de plaintes. Les téguments sont
rose-pales. TA 115/70. P 70/min. Les glandes mammaires sont molles et sans douleur.L’uterus
- contracte. Le fond de l’utérus est situe a 2.0 cm sous l’ombilic. Des lochies sanguines
modérées. Des actes physiologiques en norme. La diète nr. 15. Soin général.

29.03.05 L’état général satisfaisant. La femme ne présente pas de plaintes. Les téguments
sont rose- pales. TA 110/70. P 68/min. Les glandes mammaires sont molles et sans douleur. Le
fond de l’utérus est situe a 4.0 cm sous l’ombilic. Des lochies sanguines modérées. Des actes
physiologiques en norme. La diète nr. 15. Soin général.

Le pronostic
Le pronostic pour la mère et l’enfant est favorable.

Epicrise
La patiente Samsonova-Movila Irina a été hospitalisé dans le service d’observation nr.1 le
26.03.05, avec le diagnostic : l’age de la grossesse – 39-40 semaines. Periode de dilatation.
Rupture prematuree des membranes fetales. Situation du fœtus dans l’utérus - situs
longitudinal, présentation crânienne, 1e position, la partie présentée appliquée. Anamnèse
obstétricale pas aggravée.
La femme a accouchée le 26.03.05 à 22 00 une fille de 3450g, taille 52, périmètre crânienne de
34 cm, APGAR 8/8.
La durée de la naissance :
1e période - 4h 20 min
2e période – 40 min
3e période – 10 min
Avec une hémorragie totale de 300 ml. La période de lehuse sans complications.
Recommandations :
 Diète nr.15
 Sorbifer
 Apprentissage de la technique de allaitement.
 La visite reguliere de medicin de famille.
 Assurer des bonnes conditions de vie et d’hygiene pour l’enfant.