LAPORAN KASUS

Skizofrenia Paranoid

Disusun oleh:
Indra Fransis Liong
11-2017-039

Diajukan kepada:
dr. Lenny Irawati Yohosua, Sp.Kj

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 14 Mei 2018 – 15 Juni 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
Jl. Terusan Arjuna No. 6, KebonJeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Indra Fransis Liong Tanda Tangan

Nim :11.2017.039

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Lenny Irawati Yohosua, Sp.KJ

Nama Pasien : Ny. IK

Datang ke IGD pada tanggal : 21 Mei 2019
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa oleh suami
Riwayat perawatan :-

I. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. IK
Tempat & tanggal lahir : Garut, 14 Maret 1988
Usia : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status perkawinan : Menikah
Alamat : KP. Pojok RT 002/RW 005, Pasir Waru, Garut.
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Data diperoleh dari:
 Autoanamnesis : 21 Mei 2018, pukul 17.00 WIB di IGD RSJ Prov. Jawa Barat
 Alloanamnesis dengan :
Nama: Tn. E
Umur: 34 tahun
Status keluarga: suami pasien

A. KELUHAN UTAMA:
Mengamuk dan mencakar orang (agresivitas motorik)

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

Satu bulan SMRSJ, suami pasien mengatakan bahwa tingkah laku pasien tidak
seperti biasanya. Pasien mulai menyendiri, berbicara sendiri (autistik) dan seperti
tampak ketakutan (gelisah). Pasien juga kadang-kadang marah-marah kepada
suami (agresivitas verbal). Suami pasien mengatakan gejala seperti itu muncul
karena pasien ketakutan dikarenakan beberapa warga di kampungnya meninggal
mendadak tanpa sebab. Oleh suami ingin dibawa ke rumah sakit tapi pasien
menolak.
Satu minggu SMRSJ, suami pasien mengatakan pasien lebih sering marah-
marah (agresivitas verbal) dan bahkan bisa mengamuk dan memukul suaminya
(agresivitas motorik). Pasien juga masih suka menyendiri dan berbicara sendiri
(autistik), dan tidur kurang (insomnia). Oleh suami hanya didiamkan saja di
rumah.
Satu hari SMRSJ, suami pasien mengatakan pasien lebih sering mengamuk
dan memukul (agresivitas motorik) dan marah-marah (agresivitas verbal), tidur
kurang (insomnia), makan tidak mau, dan bicara kacau (inkoheren). Oleh suami
ingin dibawa ke rumah sakit tapi pasien menolak dan mengancam ingin
membunuh (agresivitas verbal).
Pasien diantar oleh suami ke IGD rumah sakit jiwa Prov. Jawa Barat karena
mengamuk merusak barang-barang di rumah dan barang orang lain dan mencakar
orang (agresivitas motorik).
 C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
Tidak ada riwayat ganggan psikiatrik sebelumnya. Riwayat trauma kepala (-),
kejang (-), operasi (-) dan patah tulang (-).

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara, dan pasien anak bungsu.
ayah pasien sudah meninggal. Tidak ada kelainan tumbuh kembang pada pasien
dari bayi sampai dewasa. Pasien hanya sekolah sampai tamat SD saja. Pasien
bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien beragama islam dan sudah menikah
serta memiliki 2 orang anak. Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan
sekitar kurang baik karena pasien suka mengamuk.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan:
Perempuan, penampilan sesuai dengan usia, postur tubuh normal. Perawatan
diri baik. Kontak mata ada. Rambut hitam dan kuku cuckup bersih.
2. Kesadaran:
a. Kesadaran sensorium/neurologic : Compos mentis
b. Kesadaran Psikiatrik : Tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor:
Sebelum wawancara : pasien sedang berbaring di atas kasur ruang IGD, dan
berteriak
Selama wawancara : pasien cukup kooperatif
Sesudah wawancara : pasien berbaring di atas kasur serta kembali berteriak.
4. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif (mendengarkan dan menjawab pertanyaan)
5. Pembicaraan:
A. Cara berbicara : spontan, intonesi jelas, volume cukup.
B. Gangguan berbicara : berbicara kacau (inkoheren)

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : labil

2. Afek ekspresi afektif
 a. Arus : lambat
b. Stabilisasi : labil
c. Kedalaman : dangkal
d. Skala diferensisasi : luas
e. Keserasian : tidak serasi
f. Pengendalian impuls : lemah
g. Ekspresi : sesuai mood
h. Dramatisasi : tidak ada
i. Empati : belum dapat dinilai

A. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Halusinasi auditorik (pasien mendengar suara-suara iblis yang
menyuruh dia untuk membunuh orang, serta suara Allah yang memberi tahu dia
bahwa banyak pemuja iblis di kampungnya), dan halusinasi visual (melihat kereta
iblis mondar mandir di depan rumah setiap hari)
b. Ilusi : Tidak ditemukan
c. Depersonalisasi : Tidak ditemukan
d. Derealisasi : Tidak ditemukan

B. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : Tamat SD
2. Pengetahuan umum : Baik (pasien mengetahui ibu kota Jawa Barat)
3. Kecerdasan : Belum dapat dinilai
4. Konsentrasi : Kurang (kadang tidak mendengarkan dan menjawab
pertanyaan dengan baik)
5. Orientasi
a. Waktu : baik (pasien mengetahui pada saat wawancara sore hari)
b. Tempat : baik (pasien mengetahui tempat dia berada yaitu rumah sakit)
c. Orang : baik (pasien mengetahui bahwa suami pasien yang membawa
dirinya ke rumah sakit)
6. Daya ingat
a. Tingkat
o Jangka panjang : belum dapat dinilai (pasien tidak menjawab
pertanyaan)
 o Jangkap pendek : baik (pasien dapat menceritakan bahwa dia sudah 2
kali makan yaitu pagi dan siang)
o Segera : baik (pasien dapat menyebutkan kembali nama
pemeriksa)
b. Gangguan : Tidak ditemukan adanya gangguan
7. Pikiran abstraktif
Persamaan : Baik (dapat memberitahukan persamaan jeruk dan bola)
Perbedaan : Baik (pasien dapat membedakan jeruk dan bola)
8. Visuospasial : Belum dapat dinilai (pasien dalam keadaaan terikat)
9. Bakat kreatif : Tidak diketahui
10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik (mampu makan, mandi, BAK, dan BAB
sendiri)

C. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
 Produktifitas : autistik
 Kontinuitas : flight of idea, inkoheren
 Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : tidak ditemukan
 Waham : waham kebesaran (pasien mengatakan dia anak
Tuhan), waham curiga (pasien mengatakan bahwa orang-orang di
kampungnya adalah pemuja iblis)
 Obsesi : (-)
 Fobia : (-)
 Gagasan rujukan : (-)
 Gagasan pengaruh : (-)

D. PENGENDALIAN IMPULS
Lemah

E. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : baik (pasien mengatakan bahwa mengamuk itu tidak baik)
 b. Uji daya nilai : baik (pasien mengatakan mencuri itu dosa)
c. Daya realitas : terganggu (terdapat halusinasi auditorik dan halusinasi visual)

F. TILIKAN :
Tilikan 1 : pasien tidak tahu kenapa dia dibawa ke rumah ssakit jiwa.

G. RELIABILITAS : (Reality Testing Ability)/RTA

Terganggu, pada pasien ditemukan adanya halusinasi auditorik dan halusinasi visual.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Tampak gelisah
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi : 110/70 mmHg
4. Nadi : 88x/menit
5. Suhubadan : 36,5°C
6. Frekuensi pernafasan : 22x/menit
7. Bentuk tubuh
a. Kepala : normocephali, distribusi rambut merata
b. Mata : mata cekung (-/-), pupil bulat isokor,
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
c. Mulut : hipersalivasi (-)
d. Leher : KGB tidak tampak membesar
e. Thorax : tidak tampak retraksi sela iga, dalam batas
normal
f. Abdomen : supel, datar, nyeri tekan (-), hepar lien tidak
membesar, turgor kulit baik
g. Ekstremitas : Scar (-), krusta(-) , tremor (-), rigiditas (-)
8. Sistem kardiovaskuler : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
9. Sistem respiratorius : suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
10. Sistem gastro-intestinal : bising usus (+) normal
11. Sistem musculo-sceletal : deformitas (-), simetris, eutropi
12. Sistem urogenital : nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan suprapubik (-)
 B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : tidak ditemukan kelainan
2. Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-)
3. Mata : CA-/-, SI -/-
4. Pupil : isokor, refleks cahaya +/+
5. Ofthalmoscopy : tidak ditemukan kelainan
6. Motorik : normotoni, normotrofi
kekuatan motorik

7. Sensibilitas
8. Sistim saraf vegetatif
9. Fungsi luhur
10. Gangguan khusus
:
: dalam batas normal
: Fungsi Bahasa: baik
Fungsi memori (ingatan): baik
Fungsi orientasi: baik
: Tidak ditemukan gangguan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Anjuran
 Darah rutin
 EKG

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

- Pasien menyendiri, berbicara sendiri (autistik)
- Tampak ketakutan (gelisah)
- Marah-marah (agresivitas verbal)
- Mengamuk dan memukul (agresivitas motorik)
- Tidur kurang (insomnia)
- Flight of idea (belum selesai menceritakan sesuatu sudah muncul cerita
yang baru)
- Bicara kacau (inkoheren)
- Halusinasi auditorik (pasien mendengar suara-suara iblis yang menyuruh
dia untuk membunuh orang, serta suara Allah yang memberi tahu dia
 bahwa banyak pemuja iblis di kampungnya), dan halusinasi visual
(melihat kereta iblis mondar mandir di depan rumah setiap hari)
- Waham kebesaran (pasien mengatakan dia anak Tuhan), waham curiga
(pasien mengatakan bahwa orang-orang di kampungnya adalah pemuja
iblis)

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

- Aksis 1 : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Dengan Diagnosis Banding : F23. Gangguan Psikotik Akut dan
Sementara
- Aksis II : tidak ditemukan gangguan kepribadian dan retardasi mental
- Aksis III : tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik
- Aksis IV : merasa ketakutan karena beberapa warga di kampungnya
meninggal secara mendadak.
- Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 20-11 bahaya
mencederai diri atau orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan
mengurus diri (saat masuk rumah sakit).

VIII. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : dubia ad malam

IX. DAFTAR PROBLEM

 Organo biologik : tidak ada kelainan
 Psikologi/psikiatrik : autistik, flight of idea, inkoheren, agresivitas motorik,
agresivitas verbal, halusinasi verbal, halusinasi visual, waham kebesaran, waham
curiga.
 Sosial/keluarga : tidak dapat bersosialisasi dengan baik terhadap
keluarga dan lingkungan.
X. TERAPI
1. Psikofarmaka
R/Haloperidol tab 5 mg No.XV
S 3 dd tab 1
-----------------------------------------------
R/Triheksifenidil tab 2 mg No.XV
S 3 dd tab 1
-----------------------------------------------
R/Clozapine tab 25 mg No.XV
S 0-0-1 tab p.c
-----------------------------------------------
Pro : Ny. IK
Umur : 30 tahun

2. Psikoterapisuportif
- Psikoventilasi: pasien dibimbing untuk menceritakan segala
permasalahannya, apa yang menjadi kekhawatiran pasien kepada therapist,
sehingga therapist dapat memberikan problem solving yang baik dan
mengetahui antisipasi pasien dari faktor-faktor pencetus.
- Persuasi: membujuk pasien agar memastikan diri untu kselalu control dan
minum obat secara rutin.
- Sugesti: membangkitkan kepercayaan diri pasien bahwa pasien dapat
sembuh.

3. Edukasi
- Edukasi keluarga mengenai penyakit pasien dan menerima kondisi pasien
- Edukasi bahwa kondisi pasien seperti ini dapat dibantu dengan mendukung
kesembuhan pasien
- Edukasi bahwa kerja sama keluarga sangat diperlukan untuk memastikan
pasien minum obat teratur dan kontrol teratur
- Edukasi agar pasien selalumenjalan ibadah sesuai ajaran agama yang
dianutnya, yaitu menjalankan sholat 5 waktu.