HISTORIA CLÍNICA

I. INTERROGATORIO: Directo

II. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: Suárez García Herminia FECHA DE NACIMIENTO: 08 de julio de 1977 EDAD: 41 años

LUGAR DE NACIMIENTO: Michoacán LUGAR DE RECIDENCIA: Michoacán, morelos.

NACIONALIDAD: mexicana ESTADO CIVIL: Unión libre ESCOLARIDAD: Primaria OCUPACIÓN: Hogar

RELIGIÓN: católica

FAMILIAR RESPONSABLE: José Eledimo (esposo)

Fecha de ingreso: 03 de agosto de 2018

III. ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes heredo-familiares:
Desconoce alguno
Antecedentes personales no patológicos:

Alimentación: Adecuada en calidad, pero no en cantidad: Verduras 1 o 2 veces por semana; Lácteos 1 o
2 veces por semana, Huevo y cereales 1 o dos veces por semana; Frijoles todos los días, combinados con
otra comida (verduras, huevo, pollo).

Habitación: Reside en una comunidad rural, en una casa de dos recámaras hecha de adobe y piso de
tierra. Viven 3 personas que duermen en una recamara y en la siguiente vivía una hija que acaba de
mudarse a la ciudad. El baño es extradomiciliario (fosa). Cuenta con servicios de agua potable, luz y gas.
Hábitos higiénicos individuales: Baño diario, aseo dental diario.

Ocupación actual y previa: Siempre hogar.

Uso de tiempo libre: Camina 1 o 2 días a la semana durante 30 minutos.

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 Toxicomanías negadas
Inmunizaciones. Refiere que la última fue hace menos de un año, desconoce el nombre, pero refiere
que en su comunidad las aplican a todas las personas, que, por su edad, la necesiten.
Conciencia de enfermedad: Conoce sus síntomas y algunos procedimientos, pero desconoce el
dx presuntivo y los avances médicos de su dx.
Antecedentes gíneco-obstétricos:

Menaraca: 13 años; ciclo menstrual: 30/3-5; eumenorreica; IVSA: 15 años, 1 pareja sexual. FUM: 06 de
junio de 2018. Planificación familiar a través de pastillas. Papanicolau y mastografía cada año.
4 embarazos, 4 partos, 0 abortos, 0 cesáreas

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente femenino de 41 años de edad, inicia su padecimiento hace dos meses. Previo a ello, cursaba con
un buen estado de salud (así lo refiere) y sin alguna molestia reconocible.
Inicia con cefalea holocraneana de 2 meses de evolución de intensidad 4 /10 que incrementó a 10/10, de
carácter progresivo y pungitivo y con irradiación a la nuca, sin agravantes y cede a paracetamol vía oral y a
la presión. Además, cursó con vómito de contenido gástrico que emerge previo al dolor y acompañado de
náuseas, que están presentes la mayor parte del día.
Hace 1 mes, aproximadamente, sufre síncope mientras está con su familia y es ingresada a un servicio de
urgencias en Michoacán, en aquel recinto le suministran analgésicos por vía oral pero no refiere ninguna
intervención para realizar pruebas diagnósticas. Es dada de alta y regresa a su casa con analgésicos y sin
presentar mejora. Hace 15 días, el día miércoles 25 de julio del 2018, ingresa al servicio de urgencias de
este hospital por aumento del dolor 10/10, donde es canalizada con suero y analgésicos. Se le realizan
estudios de sangre y tomografía cerebral sin hallazgos relevantes. Es ingresada al servicio de Medicina
Interna el día 03 de agosto de 2018 en donde se le realizan 2 tomografías, una de abdomen y una de
tórax, sin hallazgos relevantes.
Actualmente refiere que se siente bien y que el dolor ha disminuido, pero es atribuible a los fármacos
intravenosos que se le están suministrando. El dx presuntivo es una hidrocefalia en estudio puesto que no
se ha comprobado tal condición. Se espera mantenerla con los antibióticos y no refiere noción de algún
estudio futuro.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio:
Sin alteraciones aparentes
Aparato digestivo:
Disminución de apetito con nauseas. Cursó con diarrea el día 09 de agosto de 2018, sin fiebre ni
síntomas agregados. Heces normales bajo sus parámetros subjetivos aun que refiere un olor distinto, un
tanto fétido. Ha notado un aumento en la frecuencia de flatulencias.
Aparato cardiovascular:
Sin alteraciones aparentes

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 Aparato renal y urinario:
Sin alteraciones aparentes o referidas

Aparato genital femenino:

Ha tenido na disminución del sangrado y el día de ayer tuvo una mancha pequeña y se quitó.
Sistema endocrino:
Pérdida de peso, disminución de apetito.

Sistema hematopoyético y linfático:

Sin alteraciones aparentes o referidas

Musculoesquelético:
Sin alteraciones aparentes o referidas

Sistema nervioso:
Cefalea holocraneana y, hace 1 mes aproximadamente, sensación inminente de caer con síncope.

Órganos de los sentidos:

Sin alteraciones.

Esfera psíquica:
Relaciones personales referidas como agradables, aspecto de personalidad pasiva y refiere siempre ser
así, no es ansiosa ni se ha sentido de ese modo. Menciona más de una vez que la menor de sus hijos se
mudó de su casa a la ciudad de México, dejando, al cuidado de la señora Suárez, a su hija pequeña.
Síntomas generales:
Disminución de talla y apetito. Cefalea holocraneana.

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