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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 19-0560

19-0560

Accidents ischémiques cérébraux


A Elbaz
P Amarenco

Résumé.– Les accidents ischémiques cérébraux (AIC) sont significativement plus fréquents que les
accidents hémorragiques et représentent approximativement 80 % des accidents vasculaires cérébraux.
Ils constituent dans les pays occidentaux une cause importante de mortalité et de handicap chronique,
avec comme conséquence un retentissement socioéconomique important. Les progrès récents, en
particulier ceux de la neuro-imagerie, des explorations ultrasonores et cardiologiques, les résultats des
études épidémiologiques et de l’expérimentation, ont permis d’améliorer considérablement la
compréhension des mécanismes responsables de cette pathologie et le démembrement des nombreuses
étiologies responsables. Les AIC représentent une pathologie hétérogène, dont l’étiologie est dominée
par l’athérosclérose et les embolies d’origine cardiaque ; de très nombreuses autres causes moins
fréquentes peuvent être incriminées et cette diversité étiologique doit être prise en compte pour la mise
en place des méthodes diagnostiques et des mesures thérapeutiques et de prévention adaptées.
© Elsevier, Paris.

Définitions et classification Épidémiologie


Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont définis par la Dans les pays industrialisés, les AVC constituent un problème de
survenue d’un déficit neurologique soudain d’origine vasculaire. santé publique considérable ; à l’échelle mondiale, ils représentent
Environ 80 % d’entre eux ont une origine ischémique (accidents la deuxième cause de mortalité après la pathologie ischémique
ischémiques cérébraux, AIC), tandis que dans 20 % des cas il s’agit cardiaque [ 1 9 ] et sont à l’origine de handicaps chroniques
d’une lésion hémorragique (hématome intraparenchymateux ou importants.
hémorragie méningée) [40].
ÉPIDÉMIOLOGIE DESCRIPTIVE
On distingue parmi les AIC, les accidents ischémiques transitoires
(AIT) et les accidents ischémiques constitués, désignés par le terme Quelques remarques élémentaires peuvent être faites à partir des
d’infarctus cérébraux. Les AIT sont des épisodes de dysfonction- taux d’incidence et de mortalité par AIC.
nement neurologique transitoire, d’installation brutale et de
– L’incidence et la mortalité liées aux AIC augmentent avec
récupération complète en moins de 24 heures, en rapport avec une
l’âge [24].
ischémie cérébrale ou rétinienne ; le plus souvent leur durée est de
quelques minutes, il s’agit alors d’un diagnostic d’interrogatoire. – Dans les décennies récentes, une diminution progressive de la
Ils représentent un signal d’alarme important et imposent la mortalité par AVC a été observée dans de nombreux pays ; elle
réalisation d’examens étiologiques urgents, afin de pouvoir serait en partie le résultat d’une amélioration de la survie après
instaurer les mesures thérapeutiques adaptées avant la constitution AVC [13, 40]. À titre d’exemple, l’incidence moyenne annuelle des
d’un infarctus cérébral définitif. Les infarctus cérébraux, plus AIC est passée de 189/100 000 personnes-années en 1955-1959 à
fréquents, sont secondaires à une ischémie du parenchyme cérébral 127/100 000 personnes-années en 1985-1989 dans la population de
durable, et sont responsables d’un déficit neurologique de durée Rochester [5]. Cette diminution d’incidence pourrait en partie
supérieure à 24 heures. Les infarctus cérébraux peuvent subir traduire la mise en place de mesures de prévention primaire (en
secondairement une transformation hémorragique. Parmi les particulier, le traitement de l’hypertension artérielle (HTA)). En
infarctus cérébraux, il peut être distingué les accidents dits France, environ 50 000 décès par an sont imputables à un AVC.
« rapidement régressifs » (car responsables d’un déficit modéré – Il existe des variations importantes de ces indices parmi les
régressant en moins de 3 semaines) et des accidents majeurs différents pays [34, 35].
responsables de décès ou d’un déficit majeur d’emblée avec – Il existe une prépondérance masculine moins marquée que pour
constitution d’un handicap sévère. Le scanner cérébral sans la pathologie coronarienne [16], la moyenne d’âge de l’AIC étant
injection de produit de contraste est, encore en 1997, l’examen plus élevée et les femmes vivant plus longtemps.
essentiel dans le diagnostic d’un AIC.
ÉPIDÉMIOLOGIE ÉTIOLOGIQUE
Alexis Elbaz : Neurologue.
La recherche de facteurs de risque d’AIC est compliquée par
© Elsevier, Paris

Pierre Amarenco : Professeur des Universités.


Service de neurologie, hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France. l’hétérogénéité étiologique sous-jacente. Malgré cette difficulté, de

Toute référence à cet article doit porter la mention : A Elbaz et P Amarenco. Accidents ischémiques cérébraux. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Angéiologie, 19-0560, 1997, 5 p.
19-0560 Accidents ischémiques cérébraux Angéiologie

Beaucoup plus rarement, l’occlusion d’une veine cérébrale


Tableau I. – Facteurs associés positivement au risque d’accident
(thrombophlébite cérébrale) peut être responsable d’un infarctus
ischémique cérébral.
cérébral, souvent secondairement hémorragique.
Âge Fibrinogène élevé [37]
Sexe masculin [16, 24] Hématocrite élevé [39]
Antécédent d’AIT [38] Homocystéine plasmatique élevée [20] ¶ Lipohyalinose artériolaire secondaire à
Facteurs ethniques (Noirs américains, Régime riche en sel [25] l’hypertension artérielle (cf Étiologie) [9]
hispaniques) [26]
Catégorie socioprofessionelle et Régime pauvre en potassium [25]
revenus bas [16]
Tension artérielle élevée [17, 22, 38 : Régime riche en graisses saturées [25] ¶ Spasme artériel, pouvant compliquer la phase aiguë
TA systolique, TA diastolique d’une hémorragie sous-arachnoïdienne
Tabac [27, 38] Consommation excessive et récente
d’alcool [11, 25]
[28]
Obésité Contraception orale [12] MÉCANISME HÉMODYNAMIQUE
Vie sédentaire [10] Migraine [35]
Diabète [6, 17, 38] Infection récente [4]
Lipides (HDL bas) [31] Histoire familiale de décès vasculaire [36] ¶ Baisse du débit sanguin cérébral locale
AIC : accident ischémique cérébral Une sténose carotide serrée (> 70 %) peut être responsable d’un
AIT : accident ischémique transitoire
HDL : high density lipoprotein infarctus dit « jonctionnel » par chute du DSC en aval de la
sténose [22], maximale au niveau de la ligne de partage de deux
territoires artériels. La survenue et l’étendue de tels accidents sont
nombreux facteurs de risque, dont certains peuvent être prévenus,
fonction de la qualité du réseau anastomotique ; elle peut être
ont été retrouvés associés au risque d’AIC, avec une liaison
favorisée par une perturbation hémodynamique systémique.
d’intensité variable en fonction des facteurs considérés (tableau I) ;
certains de ces facteurs n’ont pas un effet indépendant, comme par
exemple pression artérielle et régime riche en sel, surpoids ou ¶ Baisse du débit sanguin cérébral systémique
alcool. Une perturbation hémodynamique systémique (hypotension
Parmi ces facteurs de risque, le plus puissant est la pression artérielle, trouble du rythme cardiaque) peut favoriser la survenue
artérielle [24]. Plusieurs études ont montré que la pression artérielle d’un infarctus jonctionnel en aval d’une sténose carotide ; si elle
systolique et diastolique sont toutes deux corrélées de manière est prolongée et sévère (arrêt cardiaque prolongé), elle peut être
indépendante au risque d’AVC ; le risque augmente de manière responsable d’une hypoxie étendue du parenchyme cérébral.
linéaire avec le niveau de la pression artérielle sans valeur seuil,
c’est-à-dire même pour des chiffres compris dans les valeurs
habituelles : une élévation de 10 mm de la pression artérielle Étiologie
diastolique augmente de 50 % environ le risque d’AVC [23]. De
même, les essais thérapeutiques ont démontré qu’une réduction Les AIC peuvent survenir dans de multiples situations
de la pression artérielle diastolique de 5-6 mmHg diminue le risque pathologiques, mais deux grandes causes, l’athérosclérose des
d’AVC de 33-50 % [7]. artères cérébrales et les embolies d’origine cardiaque, permettent
d’expliquer une grande partie des cas. Malgré l’utilisation de
moyens diagnostiques sophistiqués, une proportion d’AIC (30 %
Mécanisme des accidents ischémiques environ, proportion variable en fonction des registres) reste de
cérébraux cause inexpliquée [18] (fig 1).

Les AIC sont la conséquence d’une hypoxie du parenchyme


Athérosclérose
cérébral. Deux grands mécanismes peuvent en être la cause, modérée
l’occlusion artérielle et la baisse du débit sanguin cérébral (DSC) 8%
d’origine hémodynamique.
Cause non Athérosclérose
identifiée sévère
MÉCANISME OCCLUSIF 32 % 10 %

¶ Occlusion artérielle d’origine thromboembolique [22]

Il s’agit du mécanisme prédominant. La nature du matériel


embolique est diverse : agrégat plaquettaire, thrombus
fibrinocruorique, cristaux de cholestérol. Leur origine est Lacune
également variée : embolie d’artère à artère à partir d’une plaque 18 %
d’athérome, embolie d’origine cardiaque, embolie tumorale,
Lésions en
embolie paradoxale d’origine veineuse à travers un foramen ovale
tandem
perméable, thrombus de stase en aval d’une dissection artérielle, 3%
embolie gazeuse... L’occlusion artérielle est responsable d’une
ischémie dans le territoire irrigué par cette artère ; elle est à
l’origine d’un AIT lorsque l’artère se reperméabilise rapidement, et Embolie d'origine
d’un AIC en cas d’occlusion prolongée. Les conséquences cardiaque
cérébrales d’une occlusion artérielle sont fonction des possibilités 29 %
de vascularisation du territoire correspondant à l’artère occluse par 1 Distribution des causes d’accident ischémique cérébral parmi 250 patients de
plus de 60 ans [2].
les réseaux de suppléance anastomotique.

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Angéiologie Accidents ischémiques cérébraux 19-0560

ATHÉROSCLÉROSE DES ARTÈRES CÉRÉBRALES âgé (comme la fibrillation auriculaire non valvulaire) ou
EXTRA- ET INTRACRÂNIENNES comportant un faible risque d’AIC (comme le prolapsus mitral)
Elle est une cause fréquente d’AIC (20-30 % environ). L’ulcération peut être difficile à affirmer. Il est également à signaler
de la plaque d’athérome peut avoir pour conséquence la survenue qu’athérosclérose et pathologie cardiaque coexistent chez de
d’un AIC en libérant des emboles de cristaux de cholestérol et/ou nombreux patients [3], et que la réalisation d’un bilan cardiologique
en entraînant la constitution d’un thrombus fibrinoplaquettaire au ne dispense pas d’une exploration des vaisseaux du cou et vice
contact de la plaque ulcérée, ce dernier pouvant être à son tour le versa.
point de départ d’embolies ou aboutir à l’occlusion artérielle [1].
L’athérosclérose atteint les artères de gros et moyen calibre ; LACUNES
certaines portions du système artériel sont préférentiellement
Les artérioles perforantes de calibre inférieur à 400 µm (branches
touchées. Au niveau des artères carotides, le bulbe, l’origine de la
lenticulostriées, pontiques, thalamiques) peuvent être le siège d’un
carotide interne, le siphon sont plus souvent et sévèrement
épaississement de leur paroi, ou lipohyalinose, secondaire à l’HTA,
atteints [1]. Le risque d’AIC ipsilatéral à une sténose athéroscléreuse
pouvant conduire à l’occlusion de l’artériole et à la constitution
de l’origine de l’artère carotide interne est fonction du degré de
d’un infarctus de petite taille, dit infarctus lacunaire ou lacune
sténose, le risque étant le plus élevé pour les sténoses égales ou
(diamètre de l’infarctus < 15 mm) (15-20 % des AIC) [18]. D’autres
supérieures à 70 %, comme l’ont démontré les études NASCET
mécanismes peuvent être à l’origine d’infarctus lacunaires : un
(North American Symptomatic Carotid Endartrectomy Trial) et
microembole d’origine cardiaque, une plaque d’athérome occlusive
ECST (European Carotid Surgery Trial) [8, 20]. L’athérosclérose peut
à l’origine d’une artère perforante, ou encore un embole à partir
également atteindre les portions initiales des artères cérébrales
d’une plaque d’athérome [9].
antérieures et moyennes. Plus récemment, il a été montré que la
présence de plaques d’athérome ulcérées au niveau de la crosse de
DISSECTIONS DES ARTÈRES CERVICALES
l’aorte augmentait le risque d’AIC, le risque d’embolie cérébrale
ET CÉRÉBRALES
étant corrélé à leur sévérité [2, 33]. L’athérosclérose peut aussi
toucher la circulation postérieure à différents étages ; l’origine de Elles sont responsables d’environ 20 % des AIC de l’adulte
l’artère vertébrale et la portion prévertébrale de l’artère sous- jeune [30], mais peuvent survenir à tout âge. Elles concernent tout
clavière sont les plus souvent et sévèrement touchées, mais la d’abord l’artère carotide interne sus-bulbaire, puis l’artère
terminaison de l’artère vertébrale, le tronc basilaire et l’origine des vertébrale et enfin plus rarement les artères cérébrales. Elles sont
artères cérébrales postérieures peuvent aussi être concernées. Le la conséquence du clivage de la paroi artérielle par un hématome
risque d’AIC en rapport avec l’athérosclérose de la circulation sous-intimal ou sous-adventiciel. Deux facteurs peuvent favoriser
postérieure a été considérablement moins bien évalué que pour la leur survenue :
circulation antérieure.
– un traumatisme artériel déclenché par des mouvements forcés
cervicaux (accident de la voie publique, manipulations cervicales,
EMBOLIES D’ORIGINE CARDIAQUE
sport,...) ;
Classiquement, 15 à 20 % des AIC sont la conséquence d’une – une anomalie artérielle favorisante (dysplasie fibromusculaire,
embolie d’origine cardiaque [31] ; cette proportion est en fait plus maladie de Marfan) peut être retrouvée dans certains cas.
importante chez le sujet jeune (23-36 %, [31]) et chez le sujet âgé de
Le diagnostic suspecté cliniquement devant des signes locaux ou
plus de 60 ans, chez qui les embolies d’origine cardiaque
des signes d’ischémie cérébrale, est confirmé par la mise en
représentent la première cause d’AIC (environ 30 %) (fig 1) .
évidence d’un élargissement de calibre de l’artère disséquée par
Certains arguments cliniques et/ou radiologiques permettent de
un hématome intramural, lequel peut conduire à l’occlusion de
suspecter une origine cardiaque, mais compte tenu de leur faible
l’artère de par son volume, ou du fait du thrombus luminal formé
spécificité, le diagnostic d’AIC d’origine cardiaque repose sur la
en regard. Ce thrombus luminal constitue également une menace
mise en évidence d’une source cardiaque potentielle d’embolie ; il
permanente d’embolie cérébrale. Les examens à réaliser en
dépend donc étroitement de l’exhaustivité du bilan étiologique
urgence, avant l’apparition de signes d’ischémie cérébrale si
réalisé. La fréquence de cette cause impose de réaliser un bilan
possible, sont l’examen ultrasonore des vaisseaux du cou, et
cardiologique adapté en fonction du terrain de survenue de
surtout l’imagerie par résonance magnétique (IRM) couplée à
l’accident (l’âge et les antécédents cardiaques en particulier). En
l’angiographie par résonance magnétique (ARM), l’angiographie
dehors de l’électrocardiogramme systématique à la recherche d’une
conventionnelle n’étant plus réservée qu’aux quelques cas où les
fibrillation auriculaire ou d’une ischémie myocardique en
examens précédents ne confirment pas le diagnostic suspecté
évolution, l’échographie cardiaque est un examen dont l’utilité est
cliniquement, en particulier dans le territoire postérieur.
à discuter au cas par cas, en particulier lorsque l’examen clinique
cardiologique est anormal, suggérant la possibilité d’une
ANGÉITES DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL
cardiomyopathie ou d’une valvulopathie, ou lorsque l’on suspecte
une endocardite ou encore en présence d’une fibrillation Il existe de nombreuses affections inflammatoires pouvant
auriculaire. Devant un infarctus cérébral de cause indéterminée et entraîner une lésion inflammatoire de la paroi des artères
un examen cardiologique normal, l’apport diagnostique de cérébrales. L’examen permettant de porter le diagnostic est
l’échocardiographie transœsophagienne (ETO) n’a pas encore été l’angiographie cérébrale retrouvant un aspect de rétrécissement
définitivement montrée utile d’un point de vue thérapeutique. segmentaire des artères. Elles peuvent s’observer dans le cadre de
L’ETO permet de visualiser avec plus de sensibilité que pathologies variées comme la périartérite noueuse, l’angéite de
l’échocardiographie transthoracique l’oreillette et l’auricule Churg et Strauss, l’artérite de Horton, la granulomatose de
gauches, le septum interauriculaire, l’aorte ascendante et sa crosse. Wegener, l’artérite de Takayashu, le lupus érythémateux disséminé,
Les nombreuses sources d’embolies cardiaques potentielles sont certaines pathologies infectieuses, l’angéite du post-partum, ou être
résumées dans le tableau II. Le risque d’AIC est variable en associées à la prise de toxiques (crack, cocaïne, amphétamines,
fonction du type de cardiopathie ; la responsabilité dans la éphédrine) ; lorsque aucune cause n’est trouvée, on parle des
survenue d’AIC de certaines cardiopathies fréquentes chez le sujet exceptionnelles angéites isolées du système nerveux central.

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19-0560 Accidents ischémiques cérébraux Angéiologie

Tableau II. – Sources d’embolies cardiaques (d’après [14, 30] modifiés)


Cardiopathies présentant un rique important

Valvulopathies Cardiopathies ischémiques


Prothèses valvulaires Infarctus du myocarde
Endocardite infectieuse Anévrysme ventriculaire gauche secondaire
Valvulopathie rhumatismale (mitrale > aortique) Dysfonction ventriculaire gauche secondaire
Endocardite marastique
Valvulite inflammatoire (Libman-Sacks)

Troubles du rythme cardiaque Cardiomyopathies


Fibrillation auriculaire non rhumatismale Cardiomyopathie : hyperthrophique, neuromusculaire, toxique, infectieuse, etc. Toute cardiomyopathie non isché-
mique pouvant se compliquer d’altération de la fonction ventriculaire et responsable de la formation de thrombus
intracavitaires
Maladie du sinus Cardiopathies congénitales

Tumeurs cardiques Pathologies du septum interauriculaire


Primitives (myxome) Foramen ovale perméable (FOP) : embolie paradoxale associée à une pathologie veineuse thromboembolique ayant
Secondaires précédé l’accident

Anomalies cardiaques ne constituant pas une source définie d’embolie, dont le lien avec les accidents ischémiques cérébraux a été établi, mais comportant un risque de récidive très faible et
dont on ne connaît pas le mécanisme par lequel elles agissent.

Valvulopathies Pathologie du septum interauriculaire


Prolapsus valvulaire mitral Foramen ovale perméable (FOP) non associé à une maladie veineuse thromboembolique (cas le plus fréquent)
Strands (filaments de fibrine) Anévrysme du septum interauriculaire (ASIA)

AFFECTIONS HÉMATOLOGIQUES le diagnostic d’infarctus migraineux est souvent utilisé de manière


abusive, car la migraine associée à l’infarctus cérébral, au devant
De multiples affections hématologiques peuvent être à l’origine
du tableau clinique, masque souvent la vraie cause (dissection,
d’AIC par différents mécanismes [15] . Nous citerons à titre
artérite, etc). Par conséquent, ce diagnostic doit rester un diagnostic
d’exemple :
d’élimination, et ne jamais être un diagnostic définitif.
– les pathologies responsables d’hyperviscosité (polyglobulie, – Maladies métaboliques : homocystinurie, maladie de Fabry,
thrombocytémie, leucémies, gammapathies monoclonales,...) ; encéphalopathie mitochondriale (MELAS).
– les pathologies responsables d’états prothrombotiques (grossesse – Embolies gazeuses : accidents de décompression de plongée.
et post-partum, cancer, syndrome néphrotique, anémies – Embolies graisseuses : fractures osseuses, chirurgie thoracique.
ferriprives,...) ;
– coagulopathies intravasculaires disséminées chroniques (cancer) ; Conclusion
– anticorps antiphospholipides (isolés ou dans le cadre d’une
maladie générale : lupus) ;
Le diagnostic d’un AIC et sa classification en fonction du mécanisme
et de l’étiologie, facilité par le développement des techniques
– hémoglobinopathies (drépanocytose) ; d’imagerie cérébrale et d’exploration vasculaire, sont les préalables
– les thrombopénies induites par l’héparine de mécanisme indispensables à la prise en charge d’un patient présentant un AIC
immunoallergiques qui comportent un risque d’accidents afin de pouvoir instaurer les mesures thérapeutiques adaptées. Les
ischémiques artériels ou veineux ; progrès dans ce domaine ont eu pour conséquence la diminution de
la mortalité par AVC au cours de ces dernières années dans les pays
– les déficits en protéines anticoagulantes C, S, ATIII, ainsi que les
occidentaux, diminution attribuée en partie à une amélioration de la
déficits en plasminogène ou fibrinogène, ou encore la mutation du
survie. Ces remarques justifient d’adopter face aux AIC, et aux AVC
facteur V Leiden, s’accompagnent néanmoins plus fréquemment
en général, une attitude plus active que dans le passé. Néanmoins,
de thromboses veineuse que de thromboses artérielles.
bien souvent, et malgré l’utilisation de moyens diagnostiques
La survenue d’un AIC impose donc de réaliser un bilan sophistiqués, une proportion d’AIC (30 % environ, proportion
d’hémostase minimal (numération formule sanguine [NFS], variable en fonction des registres) reste de cause inexpliquée [18] ; il
plaquettes, prothrombine [TP], temps de céphaline activé [TCA], est probable que le développement de techniques d’investigation
fibrinogène) qui doit être approfondi dans certains cas (en nouvelles permettra de réduire cette part d’accidents inexpliqués.
particulier chez le sujet jeune : dosage de facteurs de la coagulation, Si la prise en charge des AIC a connu des progrès considérables,
bilan immunitaire,...). l’identification de facteurs de risque modifiables et la mesure de leur
impact relatif, avec comme conséquence l’identification de sujets à
AUTRES CAUSES haut risque, gardent une place essentielle ; elles permettent
d’instaurer des mesures de prévention primaire et secondaire dont
– Infarctus migraineux : la migraine est actuellement considérée l’objectif est de réduire non seulement la morbidité et la mortalité en
comme un facteur indépendamment associé à l’infarctus rapport avec les AIC, mais aussi en rapport avec d’autres pathologies
cérébral [36], mais le lien de causalité n’a jamais été démontré ; aussi, cardiovasculaires (infarctus du myocarde, artérite,...).

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Angéiologie Accidents ischémiques cérébraux 19-0560

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5
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 19-0570

19-0570

Algodystrophie
F Eulry

Résumé.– L’algodystrophie, maladie protéiforme intéressant une région articulaire, est une affection
locorégionale microcirculatoire fonctionnelle par désordre neurovégétatif primitif, ou surtout secondaire
à une étiologie traumatique ou non traumatique, locale ou générale, favorisée dans 30 % des cas par un
terrain anxiodépressif. Elle évolue souvent mais pas toujours en trois phases successives « chaude
pseudo-inflammatoire », « froide ischémique », puis de guérison parfois avec séquelles rétractiles
fonctionnelles péjoratives. Son diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques (douleurs,
arthropathie invalidante, troubles vasomoteurs et trophiques), biologiques (absence de signes
biologiques inflammatoires), radiologiques (déminéralisation sous-chondrale retardée sans pincement
articulaire, bandes claires métaphysaires chez le jeune), isotopiques (hyperfixation, hypofixation chez
l’enfant) et évolutifs (guérison, totale ou non, après lutte contre la douleur et la stase circulatoire,
réponse positive aux thérapeutiques vasoactives : calcitonine surtout, blocs sympathiques régionaux à la
guanéthidine, voire buflomédil). De rares observations simulent, ou associent, une thrombose veineuse
ou une artériopathie chronique ou aiguë des membres.
© Elsevier, Paris.

Définition l’inversion, ou le télescopage, de certaines phases est possible [6], et


des crises vasomotrices peuvent faire alterner de brefs épisodes de
L’algodystrophie, affection polymorphe d’une région articulaire, phase chaude ou froide. La douleur et la stase entretiennent la
associe douleur et troubles trophiques. D’origine neurovégétative, maladie, véritable cercle vicieux, en agissant comme un nouveau
elle touche la fonction microcirculatoire, et tous les tissus de la stimulus local nociceptif [16].
peau à l’os peuvent être concernés (téguments, aponévroses,
tendons, capsule, synoviale) sauf le cartilage qui n’est pas
vascularisé. L’évolution, sur des semaines, des mois, ou Étiologie
exceptionnellement des années, se fait vers la guérison en général
sans séquelles ; elle est raccourcie par le traitement. L’algodystrophie (tableau I), touchant les deux sexes et tous les âges
y compris l’enfant [2] , est le plus souvent secondaire [6] , en
particulier à un traumatisme direct ou indirect, local ou non,
Physiopathologie orthopédique (fracture, luxation, entorses, simple contusion locale)
ou chirurgical (chirurgie orthopédique réglée ou après
Dans une région articulaire [16], un stimulus déterminé comme un traumatisme, rarement viscérale ou vasculaire). Immobilisation
traumatisme, ou indéterminé, provoque après un temps de latence
variable une perturbation neurovégétative anormalement intense Tableau I. – Étiologie des algodystrophies.
avec désadaptation microcirculatoire locale. Cette réponse est - Les deux sexes et tous les âges
disproportionnée, durable, étendue mais réversible. Les - Formes primitives
conséquences tissulaires évoluent en trois stades : le premier - Formes secondaires :
- traumatisme direct ou indirect, local ou non :
(vasoconstriction artériolaire, ouvertures d’anastomoses
- orthopédique (fracture, luxation, entorses, simple contusion locale)
artérioveineuses, vasodilatation et stase capillaire) entraîne - chirurgical (chirurgie orthopédique réglée ou après traumatisme, rarement
hyperhémie, œdème et acidose locaux ; c’est la « phase chaude » viscérale ou vasculaire)
de la maladie, d’allure clinique pseudo-inflammatoire, mais sans - plus ou moins immobilisation plâtrée et rééducation intempestives
- causes non traumatiques :
aucune histologie inflammatoire. Le deuxième associe - appareil locomoteur (arthrites septiques ou non, hémiplégie, radiculalgies,
épaississement artériel et fibrose : c’est la « phase froide », d’allure névrome de Morton), etc
ischémique, précédant le retour à la normale ou rarement les - plus rarement appareils cardiovasculaire, pleuropulmonaire, endocrinien et
métabolique
séquelles rétractiles et fibrosantes du troisième stade. L’absence ou - médicaments (isoniazide, barbituriques)
- exceptionnellement la grossesse
- facteurs favorisants classiques : troubles psychologiques, diabète sucré,
hypertriglycéridémie ?
© Elsevier, Paris

François Eulry : Professeur au Val-de-Grâce, chef du service de rhumatologie, hôpital d’instruction des
Armées Bégin, 69, avenue de Paris, 94160 Saint-Mandé, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : F Eulry. Algodystrophie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Angéiologie, 19-0570, 1997, 4 p.
19-0570 Algodystrophie Angéiologie

plâtrée et rééducation intempestives et douloureuses révèlent ou plantaire. L’atteinte du genou est plus rare avec prise globale ou
provoquent la maladie [6]. Les causes non traumatiques intéressent limitée (condyle, plateau tibial). L’algodystrophie de hanche est
l’appareil locomoteur (arthrites septiques ou non, hémiplégie, encore plus rare, avec impotence fonctionnelle contrastant avec une
radiculalgies, névrome de Morton), plus rarement les appareils mobilité passive relativement conservée et un excellent pronostic.
cardiovasculaire (infarctus du myocarde, artériopathie,
thrombophlébites), pleuropulmonaire, endocrinien et métabolique,
les médicaments (isoniazide, barbituriques), exceptionnellement la Examens paracliniques
grossesse (algodystrophie de hanche). Des facteurs de terrain sont
fréquents : troubles psychologiques, diabète sucré, mais peut-être Il n’y a aucun syndrome biologique inflammatoire. Le liquide
pas l’hypertriglycéridémie considérée pourtant, par certains, synovial est paucicellulaire (inférieur à 1 000/mm3) et aseptique [16].
comme un facteur favorisant possible. La ponction-biopsie synoviale, exceptionnellement utile, noterait
l’absence de cellules inflammatoires et, aux stades initiaux, une
congestion vasculaire pure parfois pseudoangiomateuse, puis
Étude clinique ultérieurement une fibrose progressive.
Les radiographies comparatives, avec incidences adaptées, seront
Après un début progressif ou brutal, sont réunis [2] des signes répétées après quelques semaines, du fait du retard radiologique
articulaires, vasomoteurs et trophiques (tableau II). La douleur, de sur les signes cliniques. Elles restent normales tout au long de
tout type, souvent nocturne, limite ou interdit l’usage du membre l’évolution, dans 70 % des cas de l’enfant et dans 20 % de ceux de
et augmente avec les mouvements. Raideur articulaire et l’adulte [2, 6]. La déminéralisation sous-chondrale est le signe
impotence fonctionnelle peuvent se compliquer précocement de dominant, homogène ou hétérogène, mouchetée ou non, micro- ou
rétractions capsuloligamentaires ou tendinoaponévrotiques parfois macrolacunaire, localisée ou diffuse, sur les articulations
inaugurales et préoccupantes (extenseurs des doigts, aponévrose concernées voire adjacentes ou régionales, même si elles ne sont
plantaire). Un épanchement articulaire est fréquent. pas cliniquement touchées. Chez l’enfant, une bande claire barrant
Parmi les troubles vasomoteurs et trophiques, l’œdème est la métaphyse peut la souligner [2, 6] . Une simple ostéoporose
inconstant, mou ou ferme, rougeâtre ou pâle. L’hyperthermie puis d’immobilisation après traumatisme, sans algodystrophie, donne
l’hypothermie locales sont franches, la seconde fréquente d’emblée les mêmes images. Enfin, les berges articulaires ne sont jamais
chez l’enfant ou l’adolescent. L’hypersudation localisée est très pincées ni érodées, ni condensées. Les parties molles, épaissies au
fréquente. L’hyperesthésie cutanée concerne la moitié des cas, très début, sont parfois anormalement fines ensuite.
évocatrice du diagnostic en l’absence d’autres signes locaux. Dans 95 % des cas [6] la scintigraphie osseuse au MDP-99mTc [12] est
Rougeur ou pâleur et érythrocyanose de déclivité sont anormale aux temps précoces (angioscintigraphie, temps osseux
permanentes, ou réalisent de brèves crises vasomotrices précoce) ou surtout osseux tardifs, bien avant les signes
douloureuses. Les anomalies phanériennes, rares mais évocatrices, radiologiques, intérêt majeur pour le diagnostic précoce. Elle n’a
réversibles après guérison, sont localisées à la région articulaire aucune spécificité. Les anomalies du temps tardif persistent
intéressée : ongles cassants, hypertrichose ou hypopilosité pendant toute l’évolution, et après guérison clinique, alors que
inexpliquées. celles des temps précoces se corrigent. L’hyperfixation par rapport
Les trois phases classiques de la maladie regroupent ces au côté opposé est habituelle, locale, locorégionale ou étendue aux
symptômes. Le tableau de « phase chaude » a une allure clinique articulations sus- et sous-jacentes, mêmes muettes cliniquement.
inflammatoire (douleur articulaire, œdème, rougeur, hyperthermie) Après un traumatisme, l’hyperfixation n’évoque vraiment une
sans jamais de signes biologiques inflammatoires. En phase algodystrophie que si son territoire dépasse celui du trauma
ischémique « phase froide », la peau est froide, dépilée, atrophique responsable d’une hyperfixation localisée, ou bien si elle est
ou œdématiée, cyanosée. La rétraction des parties molles, pure, locorégionale. Une hypofixation est retrouvée dans 70 % des cas
prédominante ou discrète est de mauvais pronostic fonctionnel si de l’enfant, et presque jamais chez l’adulte [2, 6] ; elle se distingue
elle se fixe (équinisme, rétractions des fléchisseurs de la main), de l’hypofixation d’un pied en décharge complète par béquillage,
complication tardive et globalement rare. devenu froid et cyanotique, qui disparaît à la remise en charge, à
la différence de celle de l’algodystrophie [11].
Le syndrome « épaule-main » est volontiers sévère surtout à la
main avec rétraction des doigts rapidement, et assez fréquemment L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est moins utile dans
irréductible, mais atteinte rétractile de l’épaule de bien meilleur le diagnostic d’algodystrophie à quelques exceptions près :
pronostic. Au membre inférieur, il s’agit le plus souvent du pied schématiquement [10], en « phase chaude » elle donne de façon
avec risque de rétraction du tendon calcanéen ou de l’aponévrose étendue un hyposignal en T1, rehaussable par le gadolinium, et un
hypersignal en T2 qui, sur la hanche par exemple, intéressent le
col, la tête fémorale et le cotyle, permettant d’écarter une
Tableau II. – Formes cliniques d’allure vasculaire
ostéonécrose aseptique. Dans le même temps, en général, la
de l’algodystrophie.
scintigraphie osseuse est elle-même évocatrice dans les mêmes
Formes exceptionnelles d’allure artériopathique territoires. En « phase froide », les résultats sont contradictoires,
- sans oblitération artérielle
l’IRM serait décevante [17], mais il semble que les formes avec
- exceptionnelle claudication intermittente pseudoartérielle
- ischémie aiguë distale fonctionnelle pure sans thrombose (réversible) hypofixation concernant le pied ne s’accompagnent d’aucune
- avec oblitération artérielle anomalie en IRM [10]. L’intérêt principal de l’IRM nous paraît être
- artériopathie athéromateuse compliquée d’algodystrophie le diagnostic d’une fracture de contrainte associée à
- parfois lors de la chirurgie de revascularisation
l’algodystrophie (sous forme d’un trait en hyposignal intense en
Formes d’allure veineuse T1 et hypersignal en T2, en pleine zone d’algodystrophie), que cette
- sans thrombose veineuse fracture soit la cause ou la conséquence de l’algodystrophie.
- algodystrophie pseudophlébitique
- avec thrombose veineuse Les explorations fonctionnelles de la microcirculation [1] n’ont pas
- algodystrophie concomitante à la thrombophlébite (immobilisation plâtrée), la d’intérêt diagnostique, mais uniquement physiopathologique, sauf
précédant, la compliquant
dans quelques cas de diagnostic difficile.

2
Angéiologie Algodystrophie 19-0570

Diagnostic (fig 1) sésamoïde, etc) avec hyperfixation intense puis déminéralisation


localisées font discuter une tumeur comme un ostéome ostéoïde,
Il est permis par un faisceau d’arguments cliniques, biologiques ou une ostéonécrose aseptique, ou encore une fracture de fatigue,
(absence de syndrome inflammatoire), radiographiques en particulier au pied. Chez l’enfant, les formes froides
(déminéralisation sans atteinte des interlignes), isotopiques (hyper- ischémiques d’emblée et l’hypofixation isotopique sont fréquentes,
ou hypofixation), évolutifs (guérison sans séquelles ou presque), sans signes radiologiques, ou bien avec aspect de bandes claires
en particulier dans les nombreux tableaux cliniques rencontrés où métaphysaires. Un pied douloureux, d’aspect normal, évoque un
des critères de diagnostic sont nécessaires [2]. syndrome conversif, mais la scintigraphie redresse le diagnostic
avant l’apparition des signes radiologiques.
Les formes pseudo-inflammatoires font discuter une arthrite
septique, inflammatoire ou microcristalline, mais l’absence de
syndrome biologique inflammatoire redresse le diagnostic. Les
formes vasculaires, exceptionnelles [6], chaudes ou froides, simulent
Évolution traitée
ou accompagnent une thrombophlébite [7], diagnostic à éliminer en
Favorable et raccourcie par le traitement [5, 13], elle conduit à la
priorité par l’échodoppler, ou une ischémie des membres [3], parfois
guérison, parfois avec séquelles douloureuses, trophiques ou
aiguë [4, 18] où le doppler artériel, et très exceptionnellement
rétractiles. Le syndrome « épaule-main » dure 1 à 3 ans, l’épaule
l’artériographie, révéleraient un réseau distal grêle sans anomalie
guérissant plus vite que la main où de graves séquelles sont
proximale [4]. Les manifestations artérielles aiguës sont réversibles
fréquentes malgré le traitement. L’atteinte du pied dure environ
spontanément ou après traitement [4] . L’algodystrophie peut
1 an et guérit avec de rares séquelles. Au genou, l’évolution est de
exceptionnellement compliquer la chirurgie de revascularisation
6 à 9 mois, et à la hanche de 3 à 4 mois sans séquelles en général.
d’une artériopathie oblitérante [14]. La forme migratrice locale est la
récidive apparente d’un épisode guéri, mais la scintigraphie signe Le traitement physique lutte contre la stase et la douleur [5] :
l’extinction du foyer initial et l’apparition d’un nouveau foyer pendant les 15 premiers jours, mise en décharge du membre
immédiatement voisin. Les exceptionnelles formes plurifocales atteint, l’extrémité distale plus haute que la proximale pour faciliter
extensives (membres, rachis, thorax) fond discuter une étiologie le retour veineux (écharpe au membre supérieur, décubitus avec
néoplasique. Les formes partielles (un doigt et son métacarpien, pieds de lit surélevés pour le membre inférieur pour lequel on
par exemple) ou parcellaires (plateau tibial, condyle, cuboïde, autorise des déplacements limités avec cannes anglaises et appui
progressif stimulant la semelle veineuse plantaire). La mobilisation
passive est proscrite et la mobilité active développée par le patient
dans la limite de la non-douleur. Les attelles de posture prévenant
ARTHTROPATHIE D'ALLURE
CLINIQUE les attitudes vicieuses, le drainage lymphatique à distance de la
région atteinte, la balnéothérapie ou les bains écossais sont utiles,
dès le début du traitement, s’ils sont tolérés.
INFLAMMATOIRE chaude ISCHÉMIQUE froide Parmi les médicaments généraux à visée vasomotrice, la calcitonine
injectable est administrée à doses équivalant à 160 UI/j de
avec RARE tableau d'allure « vasculaire » calcitonine de porc pendant 15 à 20 jours, avec 65 % de résultats
positifs quels que soient le tableau clinique et la durée évolutive
Doppler artériel ou veineux avant traitement. Nausées, vomissements et flush font interrompre
(phébite ? artériopathie ? le traitement dans 8 % des cas, et sont prévenus par les
simulées, isolées ou associées antiémétiques et l’injection vespérale tardive. Bêtabloqueurs et
à l'arhtropathie ?) griséofulvine sont rarement utilisés mais antalgiques, anxiolytiques
et antidépresseurs sont un appoint voire un atout essentiel.
VS - CRP Parmi les traitements locaux et locorégionaux, les infiltrations intra-
ABSENCE articulaires ou intracanalaires de corticoïdes ont un effet
ÉLEVÉES antalgique, vasomoteur et antifibrosant. Les blocs sympathiques
d'algodystrophie
régionaux à la guanéthidine [8, 9] en centres spécialisés (1 à 3 blocs
NORMALES algodystrophie possible hebdomadaires sans dépasser 6 en général) nécessitent désormais
l’autorisation préalable de l’Agence nationale du médicament
avant sa délivrance par le fabricant. Le risque est la douleur lors
radiographies du maintien du garrot artériel, et une hypotension artérielle ou
comparatives des céphalées à son lâchage. En l’absence de contre-indications
(artériopathie, coronaropathie, troubles du rythme, troubles
ANORMALES et Normales veineux, comitialité), les résultats favorables concernent 70 à 80 %
évocatrices des cas. Le buflomédil remplaçant la guanéthidine serait aussi
scintigraphie osseuse efficace [9], ainsi qu’en injections intra-artérielles régionales [14].
En pratique [5], à la phase d’attaque (1er-20e jour), mise en décharge
Normale
et prévention des attitudes vicieuses sont impératives, en laissant
ANORMALE
un appui partiel et prudent au sol en cas d’atteinte du pied. La
- hyperfixation
- hypofixation calcitonine est toujours choisie en première intention. Un relais
(21e-60e jour) est souvent nécessaire par les bêtabloqueurs ou la
griséofulvine dans les formes discrètes, et les blocs sympathiques
ALGODYSTROPHIE régionaux dans les formes importantes ou graves. La rééducation
CERTAINE en piscine est souhaitable à ce stade, ainsi que le béquillage avec
progressivement pas appuyé ou l’usage du membre intéressé. À la
1 Arbre diagnostique. VS : vitesse de sédimentation ; CRP : protéine C-réactive.
main, le résultat est plus lent et la flexion-extension des doigts peut

3
19-0570 Algodystrophie Angéiologie

rester insuffisante pour les mouvements fins, quand ce n’est pas la rééducation en milieu marin ou la crénothérapie. Le soutien
pire. À la phase d’entretien (après le 60e jour) la balnéothérapie, psychologique est régulièrement nécessaire, en particulier chez
l’autorééducation dans la limite de la non-douleur et la l’enfant, à toutes les phases du traitement. La reprise des activités
kinésithérapie, active et passive, prudentes sont nécessaires, voire familiales puis sociales sera progressive.

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4
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 19-0010

19-0010

Anatomie vasculaire
C Latrémouille

Résumé.– Cette étude anatomique permet de préciser les connaissances indispensables des régions
directement concernées par la pathologie vasculaire, en s’intéressant principalement aux axes
vasculaires périphériques, ce qui exclut le chapitre particulier de la vascularisation coronaire. Elle précise
l’anatomie descriptive et les voies d’abord par lesquelles le chirurgien pourra officier. Cette anatomie est
actuellement de mieux en mieux explorée par les progrès des techniques d’imagerie, qui de plus en plus
vont en s’affinant et en s’associant aux nouvelles thérapeutiques que représentent les procédures
endoluminales.
© Elsevier, Paris.

Introduction
1
Cette étude anatomique (fig 1) ne prétend aucunement avoir un
caractère exhaustif, mais devrait permettre de préciser les
connaissances topographiques des principales régions clés du système 2
10
artériel qui, étant les sites préférentiels de la pathologie vasculaire, 3
doivent être parfaitement connues, d’une part des médecins et d’autre 11
4 12
part des chirurgiens notamment vasculaires. Or, l’exploration de cette
anatomie repose de plus en plus sur une imagerie aux possibilités sans 13
cesse grandissantes. 5
Complétant l’artériographie, qui opacifie le contenu des artères,
l’échographie a permis d’analyser les modifications pariétales. Le 6 14
scanner et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) donnent des 15
images complètes de la région et précisent les rapports du vaisseau
malade. Ces éléments sont d’autant plus précieux que le chirurgien ne 16
voit pas toujours la région malade : le principe même du pontage est
de passer d’artère donneuse saine en artère receveuse normale, ignorant 17
ainsi les lésions que l’imagerie se doit d’analyser. L’exposé des
connaissances nécessaires pour réaliser des opérations vasculaires porte
donc sur l’interprétation précise des images. 18
19
7
Troncs supra-aortiques 20

8 21
Les trois troncs artériels supra-aortiques, naissant directement de la 22
crosse de l’aorte sont : le tronc artériel brachiocéphalique, la carotide
primitive gauche et l’artère sous-clavière gauche.

9 23
TRONC ARTÉRIEL BRACHIOCÉPHALIQUE
De 5 à 7 cm de longueur et de 12 à 15 mm de diamètre, il se dirige
en haut, à droite et un peu en arrière. Au niveau de l’articulation 1 Anatomie des branches terminales de l’aorte. 1. Artère épigastrique ; 2. artère il-
sternoclaviculaire, il se divise en artères carotide primitive droite et iaque primitive ; 3. artère circonflexe iliaque profonde (iliolombaire) ; 4. artère circon-
sous-clavière droite. Dans 20 % des cas, il est associé dans son origine flexe iliaque superficielle ; 5. artères circonflexes fémorales ; 6. artère fémorale pro-
fonde ; 7. artères jumelles ; 8. artère tibiale antérieure ; 9. artère pédieuse ; 10. artère
avec l’artère carotide primitive gauche.
sacrée moyenne ; 11. artère sous-cutanée abdominale ; 12. tronc hypogastrique ; 13. ar-
tères honteuses externes superficielles ; 14. artère des adducteurs ; 15. artère du qua-
driceps ; 16. artère musculaire moyenne ; 17. artère grande anastomotique ; 18. artère
articulaire supérieure ; 19. artère articulaire inférieure ; 20. tronc tibiopéronier ; 21. ar-
tère tibiale postérieure ; 22. artère péronière ; 23. branche antérieure de l’artère
© Elsevier, Paris

Christian Latrémouille : Assistant hospitalo-universitaire, département de chirurgie cardiovasculaire,


hôpital Broussais, 96, rue Didot, 75674 Paris cedex 14, France.
péronière.

Toute référence à cet article doit porter la mention : C Latrémouille. Anatomie vasculaire. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Angéiologie, 19-0010, 1997, 3 p.
19-0010 Anatomie vasculaire Angéiologie

ARTÈRES CAROTIDES ET BIFURCATION – le segment transversaire, trajet intrarachidien ;


CAROTIDIENNE
– le segment atloïdoaxoïdien, dès l’espace intertransversaire C2-C3
L’artère carotide primitive droite naît du tronc brachiocéphalique. jusqu’au point où elle traverse la dure-mère. Son parcours est
Elle se dirige vers le haut, à côté de la trachée dans la gouttière flexueux à ce niveau ;
carotidienne accompagnée de la veine jugulaire interne et du nerf
– le segment intracrânien, où elle finit par s’anastomoser avec son
pneumogastrique. En regard de C4, elle s’élargit légèrement (sinus
homologue controlatérale pour former le tronc basilaire.
carotidien), et donne ses branches terminales, les artères carotide
interne et carotide externe. Dans la grande majorité des cas, elle ne Ses branches collatérales sont musculaires, osseuses, méningées,
donne pas de branches collatérales. L’artère carotide primitive radiculaires et cérébelleuses.
gauche naît directement de la crosse aortique et décrit un parcours Dans la région cervicale, l’artère vertébrale présente de nombreuses
cervical identique à celui de son homologue droite. anastomoses avec les artères sous-clavière, carotide externe et son
Il peut exister des variations anatomiques au niveau de la bifurcation homologue controlatérale. À l’étage intracrânien, l’anastomose la
carotidienne en ce qui concerne sa hauteur et son orientation. On dit plus importante est celle qui se fait avec le système carotidien au
généralement que plus l’angle entre les deux artères carotides est niveau du polygone de Willis à travers les artères communicantes
ouvert, plus la bifurcation de l’artère carotide primitive est haut postérieures. En effet, les artères vertébrales penètrent dans le crâne
située. Cette observation peut être utile à l’interprétation des par l’orifice occipital pour se réunir devant la face antérieure du
angiographies numérisées, où l’on perd les repères anatomiques. bulbe et constituer le tronc basilaire. Celui-ci se divise en deux artères
cérébrales postérieures, lesquelles s’anastomosent avec les artères
Dans son trajet cervical, l’artère carotide interne ne donne pas de
communicantes postérieures, collatérales des artères carotides
branches collatérales.
internes. Cette disposition classique est retrouvée dans 50 % des cas.
L’artère carotide externe s’étend dès le bord supérieur du cartilage Le polygone de Willis est le système de suppléance vasculaire
thyroïdien jusqu’au condyle du maxillaire inférieur où elle se divise intracrânien le plus important.
en ses branches terminales : l’artère temporale superficielle et l’artère
L’abord de la sous-clavière au niveau de l’origine de la vertébrale
maxillaire interne. Elle présente de nombreuses branches collatérales.
par la voie cervicale est mené par une incision pratiquée 1 cm au-
L’abord chirurgical de la bifurcation carotidienne se fait par voie dessus de la clavicule, elle impose la section des deux chefs du
cervicale antérolatérale suivant une incision effectuée sur le relief sterno-cléido-mastoïdien (sternal et claviculaire).
antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Après avoir récliné la Après repérage du paquet jugulocarotidien, le second temps consiste
jugulaire interne en arrière, la carotide primitive est isolée à repérer et réséquer la veine vertébrale, ce qui permet d’ouvrir la
prudemment sur un lacs (risque d’embolie). Le pneumogastrique est région sur l’origine de l’artère vertébrale et de contrôler la
laissé en dedans et la branche descendante de l’hypoglosse est sous-clavière.
repérée.
La carotide externe repérée est mise sur lacs, ainsi que sa première
branche collatérale, l’artère thyroïdienne supérieure. La carotide Membre supérieur
interne est contrôlée au-dessus du glomus carotidien.
La limite supérieure de la région bicarotidienne est représentée par Passé la clavicule, l’artère sous-clavière devient l’artère axillaire, qui
le muscle digastrique au bord inférieur duquel se trouve le nerf se dirige en bas et en dehors vers le bras, cheminant derrière les
grand hypoglosse qui barre le trajet de la carotide interne à l’origine pectoraux. Après avoir franchi l’aponévrose clavi-pectoro-axillaire,
de l’espace sous-parotidien postérieur. Il est toujours nécessaire de le elle prend le nom d’artère brachiale (humérale).
repérer et parfois de le mobiliser vers le haut. Si le nerf grand Cette région comporte une circulation collatérale relativement
hypoglosse est difficile à repérer, on peut suivre vers le haut sa modeste, et toute embolie de ces artères génère rapidement un état
branche descendante. d’ischémie aiguë. L’abord se fait au niveau de la gouttière bicipitale
Lorsque la bifurcation carotidienne est haute, l’abord et la dissection interne, au pli du coude, ce qui permet d’effectuer l’embolectomie
sont prolongés dans l’espace sous-parotidien postérieur. vers l’amont et/ou l’aval.
Lorsque la bifurcation carotidienne est basse, ou pour aborder la Au niveau de l’avant-bras, l’artère humérale se divise en deux troncs
carotide primitive, il suffit de prolonger vers le bas l’incision pré- de disposition équilibrée dans plus de 90 % des cas : les artères
sterno-cléido-mastoïdienne et de dégager la carotide en dedans de la ulnaire (cubitale) et radiale. Ces deux artères sont, en effet, largement
jugulaire. anastomosées par les arcades palmaires, ce que le test d’Allen permet
de vérifier de façon fiable.
ARTÈRE SOUS-CLAVIÈRE L’implantation des pontages axillofémoraux se fait à la partie
supérieure de l’artère axillaire au-dessus de la fourche du médian.
L’artère sous-clavière gauche naît directement de la crosse aortique
La voie sous-clavio-delto-pectorale est utilisée, l’incision étant menée
en situation externe et postérieure par rapport à l’artère carotide
dans le sillon deltopectoral puis sous la clavicule, jusqu’à sa partie
primitive gauche, tandis que son homologue droite prend son origine
moyenne. La veine céphalique repérée est suivie jusqu’au plan
dans le tronc artériel brachiocéphalique au niveau de l’articulation
veineux satellite de l’artère qui peut ainsi être contrôlée.
sternoclaviculaire.
L’artère sous-clavière droite naît du tronc artériel brachiocéphalique ;
elle est d’un calibre moyen de 8 à 10 mm et présente trois portions Crosse aortique et aorte thoracique
par rapport au muscle scalène : les portions préscalénique,
interscalénique et postscalénique. Ses branches collatérales sont : descendante
l’artère vertébrale, le tronc thyrocervical (ancien tronc thyro-bi-
cervico-scapulaire), le tronc costocervical (cervico-intercostal), l’artère En continuité avec l’aorte ascendante, la crosse aortique se dirige
thoracique interne (artère mammaire interne). vers l’arrière et à gauche pour pénétrer dans le médiastin postérieur.
Au niveau de D4, elle se continue avec l’aorte descendante en
¶ Artère vertébrale décrivant un angle d’environ 90°. Cette dernière traverse l’orifice
diaphragmatique à la hauteur de D12. Elle donne des branches
L’artère vertébrale est la première collatérale de l’artère sous-clavière intercostales, bronchiques, trachéo-œsophagiennes, œsophagiennes
dans sa portion préscalénique. D’une longueur moyenne de 25 cm et proprement dites, médiastinales postérieures et diaphragmatiques
d’un calibre variable entre 4 et 6 mm, elle présente quatre segments : postérosupérieures.
– le segment prétransversaire, dès son origine jusqu’à son entrée L’importance des artères intercostales tient à ce qu’elles constituent
dans le canal transversaire de C6 ; l’origine des artères radiculomédullaires et des rameaux afférents des

2
Angéiologie Anatomie vasculaire 19-0010

artères spinales. La plus importante des artères radiculomédullaires bifurquer en artères iliaque externe pour le membre inférieur et
est l’artère d’Adamkiewicz, qui naît généralement entre D8 et L2. iliaque interne pour le pelvis. L’artère sacrée moyenne descend en
Elle alimente l’artère spinale antérieure en décrivant une boucle avant de L5 vers le sacrum.
caractéristique en épingle à cheveux. Pour visualiser les branches collatérales de l’aorte abdominale
L’abord de l’aorte thoracique se fait par thoracotomie postérolatérale séparément, il est possible de réaliser les angiographies sélectives
gauche suivant une incision qui commence en arrière entre l’épine correspondantes. Pour mettre en évidence une sténose à l’origine du
de l’omoplate et le rachis et se poursuit vers l’avant selon une courbe tronc cœliaque ou des artères mésentériques, on pratique des
à convexité postérieure, passant à deux travers de doigt en dessous incidences latérales.
de la pointe de l’omoplate. Si le geste est thoracique pur, elle se Les voies d’abord de l’aorte abdominale sont de deux types : soit
poursuit selon une courbe harmonieuse jusqu’à la ligne axillaire transpéritonéal, soit rétropéritonéal.
antérieure, si le geste doit être plus étendu, elle se recourbe vers le La voie transpéritonéale est la voie idéale pour l’aorte abdominale
bas. L’espace intercostal qui donne le meilleur jour sur l’ensemble sous-rénale et les artères iliaques primitives. Elle peut se faire soit
de l’aorte thoracique est le cinquième espace, mais si l’isthme par une incision médiane xyphopubienne, soit par voie transversale
aortique doit être contrôlé, il faut lui préférer le quatrième espace qui expose moins bien les artères iliaques.
intercostal. Si les lésions sont étendues, il faudra ouvrir un autre
La voie rétropéritonéale peut se faire soit par une voie pararectale,
espace intercostal plus bas situé (sixième ou septième), en utilisant
par la voie de Robe ou la voie iliaque externe.
la même incision cutanée. On peut suivre l’ensemble de l’aorte
thoracique dont les niveaux de contrôle dépendront du siège précis
de la lésion. Le clampage, surtout bas situé, peut nécessiter le recours Membre inférieur
à une circulation extracorporelle partielle afin de limiter le risque de
paraplégie (artère d’Adamkiewicz). L’artère fémorale commune se divise au triangle de Scarpa en deux
branches principales : la fémorale superficielle et la fémorale
profonde. Cette dernière est la voie de suppléance et de relais
Artères abdominales préférentiel en cas de sténose de l’axe iliaque et de la fémorale
superficielle. La honteuse externe est en effet anastomosée avec le
L’aorte descendante pénètre dans la cavité abdominale au niveau de réseau des branches perforantes de la fémorale profonde.
D12. La voie d’abord de l’artère fémorale au triangle de Scarpa se fait par
Le tronc cœliaque naît de la face antérieure de l’aorte abdominale au une incision arciforme à convexité externe passant à 2 cm en dehors
niveau de D12-L1. Après un court trajet de 1 à 3 cm, il trifurque du trépied fémoral en connaissant l’existence de la lame
pour donner les artères hépatique commune, gastrique gauche, lymphoganglionnaire qu’il faut récliner en dedans afin de limiter le
coronaire stomachique et splénique. L’artère hépatique commune risque de lymphorrhée postopératoire.
bifurque derrière la tête du pancréas en artère hépatique propre et À partir du canal de Hunter, la fémorale superficielle prend le nom
artère gastroduodénale. La première se dirige vers le hile du foie d’artère poplitée qui chemine à la face postérieure de l’articulation
pour se terminer en ses deux branches terminales, les artères du genou en dessous de laquelle elle donne ses branches terminales
hépatiques gauche et droite. Elle a pour collatérale importante que sont le tronc tibiopéronier et l’artère tibiale antérieure.
l’artère cystique. L’artère gastroduodénale donne à son tour les L’abord de la poplitée haute se fait à la face interne du tiers inférieur
artères gastroépiploïque droite et pancréaticoduodénale inférieure de la cuisse. L’abord de la poplitée basse se fait par une incision
droite. L’artère gastrique droite a une origine variable dans l’axe jambière, en arrière de la crête interne du tibia.
hépatique commune-hépatique propre.
L’artère mésentérique supérieure naît de l’aorte à 1 cm au-dessous
du tronc cœliaque, en regard du bord supérieur de L1. Elle se dirige Conclusion
en avant et caudalement, séparée de la face antérieure de l’aorte par
la veine rénale gauche. Ses branches collatérales sont : l’artère Cette description anatomique concise reprend les différents éléments de
duodénopancréatique inférieure gauche, les branches jéjunales et l’arbre artériel, qui sont le siège préférentiel des lésions
iléales, l’artère colique droite supérieure, l’artère colique droite athéroscléreuses. Elle reprend donc, en précisant à chaque fois les
moyenne et l’iléocolique. différentes voies d’abord, les principales régions que le chirurgien
Les artères rénales droite et gauche naissent de chaque côté de l’aorte vasculaire a l’habitude d’aborder, même si de nouvelles techniques
abdominale en-dessous du point d’origine de l’artère mésentérique thérapeutiques permettent une autre approche de la pathologie artérielle
supérieure, et se trouvent en relation avec le plan veineux qui les par les procédures endoluminales.
couvre par devant. Elles peuvent être en nombre d’une à trois de
chaque côté. Dans ce dernier cas, elles sont représentées par une
artère rénale et deux artères polaires supérieure et inférieure.
Références
Des faces antérolatérales de l’aorte surgissent, un peu en dessous de
la naissance des artères rénales, les artères spermatiques ou [1] Bastide G, Lefèbvre D. Les artères de la cuisse et du genou. In : Chevrel JP ed. Anatomie
clinique. Paris : Springer-Verlag, 1996 ; vol 1 : 427-436
ovariennes qui suivent un trajet descendant et divergeant vers les [2] Bastide G, Lefèbvre D. Les artères de la jambe. In : Chevrel JP ed. Anatomie clinique. Paris :
gonades. Springer-Verlag, 1996 ; vol 1 : 479-485
[3] Becade P. Le système artériel, constitution et valeur anatomique. Anat Clin 1980 ; 1 :
L’artère mésentérique inférieure naît de la face antérieure de l’aorte. 357-364
Elle donne des branches collatérales pour le côlon gauche et se [4] Bouchet A. Les artères du bras et du coude. In : Chevrel JP ed. Anatomie clinique. Paris :
termine par les artères hémorroïdaires pour le tiers supérieur du Springer-Verlag, 1996 ; vol 1 : 123-127
[5] Chermet C, Kieffer E. Aorto-artériographie et artérites des membres inférieurs. Techniques
rectum. - indications. Société française de radiologie. Journées nationales de radiologie, 16-18 nov
L’aorte abdominale dans toute sa longueur donne des branches 1977
[6] Fontaine C, Drizenko A. Les artères de la tête et du cou. In : Chevrel JP ed. Anatomie
collatérales lombaires étagées par paires, équivalentes aux artères clinique. Paris : Springer Verlag, 1996 ; vol 3 : 397-407
intercostales dans le thorax. [7] Lazorthes SG. Vascularisation et circulation cérébrales. Paris : Masson, 1981
L’aorte se termine au niveau de L4 en se divisant en trois branches, [8] Mercier R, Vanneuville G. Anatomie radiologique de l’aorte abdominale et de ses branches
collatérales et terminales. Paris : Vigot, 1978
les artères iliaques primitives gauche et droite et l’artère sacrée [9] Pillet J. L’aorte abdominale et ses branches. In : Chevrel JP ed. Anatomie clinique. Paris :
moyenne. Les deux premières sont des troncs divergeants, qui vont Springer-Verlag, 1996 ; vol 2 : 421-439

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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 19-0120

19-0120

Angiopathies diabétiques
A Grimaldi
A Heurtier

Résumé.– Le diabète se définit par une hyperglycémie chronique responsable de complications de


microangiopathie, avec une corrélation pratiquement linéaire entre l’hyperglycémie et les taux
d’apparition et d’aggravation de la rétinopathie, à partir d’un seuil glycémique se situant autour de1,40
g/L. Toutefois, une fois sur deux, malgré l’existence d’une rétinopathie sévère témoignant d’un mauvais
équilibre glycémique, le diabète ne se complique pas de glomérulopathie. Il existe en effet des facteurs
génétiques et d’environnement favorisant la survenue de la glomérulopathie diabétique. Si le diabète
multiplie par deux à six le risque d’athérosclérose, la relation est ici plus complexe, variable avec le
territoire vasculaire concerné et avec la prévalence de l’athérosclérose dans la population non diabétique
du pays, et surtout fonction de l’association aux autres facteurs de risque. On peut reconnaître deux
situations cliniques à haut risque vasculaire : d’une part, le diabète compliqué de glomérulopathie et ce
dès le stade de microalbuminurie, d’autre part le diabète avec syndrome d’insulinorésistance
métabolique compliquant une obésité androïde associant volontiers hypertension artérielle, et
dyslipoprotéinémie. Si la prévention de la microangiopathie passe par une optimisation du traitement
hypoglycémiant, la prévention de la macroangiopathie suppose une prise en charge globale de
l’ensemble des facteurs de risque vasculaire.
© Elsevier, Paris.

Introduction Microangiopathie diabétique


Le diabète regroupe différentes maladies dont l’unicité tient à Les études thérapeutiques prospectives randomisées de
l’hyperglycémie chronique et à ses complications caractéristiques de Stockholm [15] et du Diabetes control and complications trial research
microangiopathie : rétinopathie, glomérulopathie, neuropathie. De group (DCCT) [23] ont permis de démontrer la responsabilité de
fait, la définition du diabète est singulièrement restrictive, se limitant l’hyperglycémie dans la survenue et l’aggravation des
aux hyperglycémies chroniques à risque de rétinopathie, soit des complications de microangiopathie du diabète insulinodépendant.
glycémies égales ou supérieures à 1,40 g/L à jeun ou supérieures ou De façon convergente, ces deux études ont permis d’établir la
égales à 2 g/L à la deuxième heure de l’hyperglycémie provoquée orale relation entre l’hyperglycémie chronique définie par l’HbA1c et le
(HGPO). Certains proposent actuellement de revoir cette définition risque d’apparition ou d’aggravation de la rétinopathie.
en conservant la valeur seuil de 2 g/L à la deuxième heure de Globalement, une diminution de 1 % de l’HbA1c (pour une
l’HGPO mais en abaissant le seuil glycémique à jeun à 1,25 g/L normale de 4 à 6 %) correspond à une diminution du risque de
(plasma veineux glucose oxydase) pour améliorer la concordance rétinopathie de 30 %. Toutefois, persiste un débat [25, 11] pour savoir
entre les deux termes. Quoi qu’il en soit, la définition actuelle ne si la corrélation entre la microangiopathie et l’hyperglycémie est
prend pas en compte l’étiopathogénie des diabètes bien que des de type exponentielle, avec un continuum à partir des valeurs
progrès importants aient été réalisés en ce qui concerne le diabète normales d’HbA1c, ou s’il existe un seuil à risque. Plusieurs études
insulinodépendant auto-immun et divers diabètes monogéniques situent ce seuil autour de 1,50 à 1,60 g/L de glycémie moyenne,
(diabète MODY, diabète mitochondrial, etc). Surtout, cette définition soit une HbA1c autour de 7,5 %. Ce débat est en partie biaisé, car
fait l’impasse sur le risque de macroangiopathie, bien que 75 % des on sait aujourd’hui qu’il existe, in vivo comme in vitro, une
diabétiques meurent d’accident cardiovasculaire. véritable mémoire de l’hyperglycémie chronique susceptible
d’induire à retardement des lésions cellulaires malgré le retour à
Nous verrons donc la nature de la corrélation entre l’hyperglycémie un milieu normoglucosé, les lésions rétiniennes pouvant donc
chronique et, d’une part, la microangiopathie, d’autre part, la apparaître secondairement après une période transitoire
macroangiopathie. d’hyperglycémie. On estime, bien que la preuve fasse défaut, que
le seuil glycémique à risque de rétinopathie est également celui à
risque de glomérulopathie, et de neuropathie. Et en attendant des
résultats de l’étude anglaise UKPDS, la communauté
André Grimaldi : Professeur des Universités. diabétologique est convaincue qu’il en va de même en ce qui
Agnès Heurtier : Chef de clinique-assistante. concerne le diabète non insulinodépendant, bien que les modalités
© Elsevier, Paris

Service de diabétologie, centre hospitalier universitaire Pitié-Salpêtrière, 47-83 boulevard de l’Hôpital,


75651 Paris cedex, France. de l’optimisation thérapeutique restent ici à définir [24].

Toute référence à cet article doit porter la mention : A Grimaldi et A Heurtier. Angiopathies diabétiques. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Angéiologie, 19-0120, 1997, 6 p.
19-0120 Angiopathies diabétiques Angéiologie

L’étude prospective randomisée du DCCT a confirmé les résultats une glycosylation protéique susceptible de modifier l’expression
d’études antérieures qui avaient montré un risque d’aggravation génique. En effet, cette dérégulation de la synthèse de la matrice
initiale de la rétinopathie ou de la neuropathie lors de extracellulaire, provoquée par une culture initiale en milieu enrichi
l’amélioration rapide de l’équilibre métabolique. Cette aggravation en glucose, persiste après plusieurs passages cellulaires en milieu
transitoire semble se faire sur le mode ischémique avec apparition normoglucosé. Il existerait donc une véritable mémoire génique de
au niveau de la rétine de nodules cotonneux secondaires à une l’hyperglycémie. De plus, l’accumulation de matrice extracellulaire
obstruction artériolaire et développement éventuel d’une s’expliquerait par un défaut de catabolisme par les
polyneuropathie ou d’une mononeuropathie aiguë, parfois métalloprotéases.
spectaculaire mais pratiquement toujours réversible. L’hypothèse
le plus communément avancée pour expliquer cette aggravation ¶ Biochimie
initiale transitoire, est celle d’une chute brusque du flux sanguin Sur le plan biochimique [13], on ne connaît pas encore les mécanismes
capillaire entraînée par le retour à la normoglycémie, provoquant liant l’hyperglycémie aux perturbations fonctionnelles et
l’occlusion de vaisseaux malades [23]. histologiques observées. Toutefois, il est intéressant de remarquer
que les tissus cibles de la microangiopathie diabétique se
[8]
PHYSIOPATHOLOGIE caractérisent par une pénétration libre du glucose intracellulaire si
bien que le taux de glucose intracellulaire reflète le taux de glucose
¶ Hyperglycémie chronique
extracellulaire. Cette hyperglycocytie entraînerait une augmentation
Elle est en effet responsable de perturbations précoces de la des voies métaboliques non insulinodépendantes du glucose. Deux
microcirculation avec sur le plan fonctionnel : voies sont tout particulièrement incriminées : la voie du sorbitol
d’une part, et la glycation protéique non enzymatique d’autre part.
– une augmentation du débit, de la pression et de la perméabilité
capillaires, secondaires à une sécrétion accrue de prostaglandines – La voie du sorbitol-fructose pourrait être responsable d’une
PGE2, PGI2 et de monoxyde d’azote (NO). Toutefois, au niveau pseudohypoxie métabolique (augmentation du rapport
des nerfs, l’œdème endoneural dû à l’hyperperméabilité serait NADH/NAD, augmentation du rapport lactate/pyruvate) et d’une
responsable d’un défaut de la circulation capillaire endoneurale diminution de la NaK-ATP-ase. Elle pourrait être à l’origine de la
avec développement d’une ischémie chronique expliquant la mort précoce des péricytes rétiniens riches en enzymes contrôlant
résistance paradoxale à l’ischémie observée très précocement au cette voie métabolique : l’aldose réductase.
cours de la neuropathie diabétique ; – La glycation protéique serait donc non seulement extracellulaire
– une perte de l’autorégulation hémodynamique avec vasoplégie mais aussi et peut-être surtout intracellulaire. Elle serait
artériolaire d’amont. Cette vasodilatation pourrait être secondaire responsable de la perturbation d’un certain nombre d’activités
au niveau de la rétine à une situation métabolique de enzymatiques telles que la NaK-ATP-ase, mais surtout d’une
pseudohypoxie tissulaire avec production de radicaux libres de modification de l’expression génique avec notamment
l’oxygène. Elle s’expliquerait, au niveau du glomérule rénal, par augmentation de la synthèse de collagène.
l’augmentation de la réabsorption glucosodée tubulaire proximale. La voie du sorbitol peut être inhibée par les inhibiteurs de l’aldose
Quoi qu’il en soit, cette vasodilatation avec perte de réductase et la glycation protéique par l’aminoguanidine. Les
l’autorégulation hémodynamique explique le retentissement sur la études animales ont donné des résultats très encourageants. Les
microcirculation de l’hypertension artérielle ; études chez l’homme, avec les inhibiteurs de l’aldose réductase,
– une tendance thrombogène avec notamment une augmentation ont été plutôt décevantes et l’aminoguanidine semble être à
du facteur de Willebrand synthétisé par les cellules endothéliales l’origine d’effets secondaires obérant les essais cliniques humains.
et une augmentation de la viscosité sanguine parallèle à
FACTEURS MODULATEURS
l’augmentation du fibrinogène responsable en particulier d’une (PROTECTEURS OU AGGRAVANTS) [8]

hyperagrégabilité érythrocytaire.
La responsabilité de l’hyperglycémie chronique est en faveur d’une
¶ Histologie théorie métabolique uniciste. Cependant, la constitution des lésions
est étroitement dépendante de la spécificité tissulaire. Il existe donc
Au niveau histologique, les premières lésions observées sont de des facteurs locaux ou généraux, aggravants ou protecteurs,
deux types : expliquant d’une part la discordance parfois observée entre
– d’une part la mort des péricytes, cellules de soutien enchâssées l’équilibre métabolique et la survenue des complications, et d’autre
dans la paroi des capillaires et communiquant avec les cellules part la dissociation fréquente des complications de rétinopathie,
endothéliales. Ces cellules dérivent histologiquement des cellules de glomérulopathie et de neuropathie.
musculaires lisses et ont des propriétés contractiles. Elles – L’hypertension artérielle est un facteur aggravant essentiel pour
assureraient le maintien du tonus capillaire et contrôleraient la la glomérulopathie diabétique mais aussi pour la rétinopathie et la
prolifération des cellules endothéliales. Notons qu’au niveau des neuropathie diabétiques.
capillaires musculaires, on compte un péricyte pour dix cellules En cas de microangiopathie diabétique, on cherche donc à obtenir
endothéliales, alors qu’au niveau de la rétine, on trouve un péricyte une pression artérielle inférieure à 130/85 mmHg. Les inhibiteurs
pour une ou deux cellules endothéliales. La mort des péricytes de l’enzyme de conversion (IEC) auraient un bénéfice particulier en
aurait donc des conséquences importantes sur le tonus des raison de leur action sur la pression hydrostatique transcapillaire.
capillaires rétiniens et la prolifération des cellules endothéliales ; En réalité, cet avantage n’a été démontré que pour le développement
– d’autre part, une synthèse accrue de la matrice extracellulaire de la glomérulopathie diabétique de type I, mais il n’est pas établi
(collagène, fibronectine, laminine) avec épaississement de la pour la glomérulopathie diabétique du diabète de type II, et encore
membrane basale et expansion du mésangium glomérulaire. Cette moins pour la rétinopathie et la neuropathie, malgré quelques
augmentation de synthèse protéique, par les cellules endothéliales observations cliniques et des expérimentations animales.
rétiniennes et les cellules mésangiales rénales, semble être Quoi qu’il en soit, les IEC ont apporté un argument important à la
secondaire à l’augmentation du glucose intracellulaire provoquant théorie hémodynamique de la microangiopathie diabétique qui fait

2
Angéiologie Angiopathies diabétiques 19-0120

de l’hyperdébit-hyperpression-hyperperméabilité capillaires le En réalité, la macroangiopathie diabétique associe deux maladies


mécanisme fondamental de la microangiopathie diabétique. En artérielles distinctes :
faveur de cette théorie hémodynamique, on peut également retenir
– d’une part, l’athérosclérose qui semble histologiquement
le caractère protecteur vis-à-vis de la microangiopathie diabétique,
identique à l’athérosclérose du non-diabétique ;
d’une sténose athéromateuse de l’artère rénale ou de l’artère
ophtalmique. – d’autre part, l’artériosclérose, caractérisée par une prolifération
endothéliale et une dégénérescence de la média aboutissant à la
– le glaucome primitif (en entraînant une augmentation de la
médiacalcose [4].
pression interstitielle ?) et la myopie sévère (en entraînant une
diminution des besoins en oxygène de la rétine ?) sont des facteurs
[19, 6, 2]
protecteurs reconnus de la rétinopathie diabétique sévère. ÉPIDEMIOLOGIE : FRÉQUENCE ET GRAVITÉ

– le décollement partiel du vitré, semble favoriser (pour des Parallèlement aux progrès des traitements hypoglycémiants et anti-
raisons mécaniques ?) la prolifération rétinienne. Au contraire, un infectieux, l’athérosclérose est devenue la principale cause de décès
décollement total du vitré d’ailleurs plus fréquent chez le des diabétiques, bien avant les comas métaboliques et les
diabétique, est un facteur de protection de la prolifération complications infectieuses. En effet, 75 % des diabétiques décèdent
rétinienne. d’accident vasculaire, au premier rang desquels l’ischémie
coronarienne responsable de 50 % des décès. Lorsqu’on prend en
– L’âge (> 50 ans) semble être un facteur indépendant de
compte les facteurs de risque classiques tels que l’âge,
protection vis-à-vis de la rétinopathie proliférante et de la
l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie et le tabagisme, le
glomérulopathie diabétiques, mais c’est en revanche un facteur de
diabète entraîne un risque relatif modéré de 2 à 3, chez l’homme,
susceptibilité majeure de la neuropathie diabétique, expliquant que
plus important de 4 à 5, chez la femme. En effet, en matière
l’on puisse observer chez des patients de 70 ans, une neuropathie
d’athérosclérose, la femme diabétique perd son avantage naturel
diabétique sévère en l’absence de toute rétinopathie.
sur l’homme avec un sex-ratio hommes diabétiques/femmes
– Le sexe masculin et la grande taille (en raison de la longueur diabétiques entre 1 et 2 alors qu’il se situe dans la population non
axonale ?) seraient des facteurs de susceptibilité de la neuropathie diabétique de moins de 50 ans entre 5 et 10.
diabétique.
En fait, le poids relatif des facteurs de risque vasculaires varie selon
– L’artérite des membres inférieurs, en majorant l’ischémie la topographie artérielle. Ainsi, le diabète entraîne un risque relatif
neuronale, est également un facteur d’aggravation de la d’athérosclérose hiérarchisé : de 1,5 à 2 pour les accidents
neuropathie diabétique. vasculaires cérébraux, de 2 à 4 pour l’insuffisance coronaire, de 5 à
– L’hyperlipidémie serait un facteur d’aggravation de la 10 pour l’artérite des membres inférieurs.
glomérulopathie diabétique, de même que plus généralement En réalité, les lésions anatomiques telles qu’on peut les diagnostiquer
l’ensemble des facteurs de risque d’athérosclérose, y compris les par l’imagerie vasculaire non invasive (ou lors d’études autopsiques)
antécédents familiaux d’athérome et l’insulinorésistance elle-même. sont encore plus fréquentes chez le diabétique : environ 5 fois pour
En effet, si près de 50 % des diabétiques insulinodépendants l’insuffisance coronaire, 8 fois pour l’atteinte cervicocérébrale, 14 fois
développent une rétinopathie sévère, seulement la moitié d’entre pour l’artérite des membres inférieurs.
eux présentent une glomérulopathie clinique. Et si l’incidence
annuelle de la rétinopathie sévère reste stable, autour de 3 % après RÔLE DES FACTEURS DE RISQUE ET DE
20 ans de diabète, celle de la glomérulopathie s’effondre après 20 L’HYPERGLYCÉMIE : CONSÉQUENCES CLINIQUES
ans de diabète pour tomber à 3 ‰ après 30 ans d’évolution.
Pour chaque facteur de risque vasculaire, il importe de répondre
Autrement dit, le diabétique qui n’a pas développé de
aux questions suivantes :
glomérulopathie dans les 30 premières années de sa maladie, a un
risque très faible de la voir apparaître, même si son diabète a
¶ S’agit-il d’un facteur causal ou seulement
toujours été mal équilibré et s’il a une rétinopathie sévère. Il existe
d’un facteur lié à un autre facteur causal,
donc des facteurs de protection ou de susceptibilité de l’atteinte
ou encore d’un facteur d’aggravation ?
glomérulaire. Ces facteurs sont essentiellement d’ordre
génétique [7], car plusieurs études ont montré l’existence d’une À l’évidence, l’hyperglycémie est un facteur causal de la
agrégation familiale de la glomérulopathie diabétique. Les progrès microangiopathie diabétique, de même que l’hypertension
de la génétique moléculaire laissent espérer la détermination artérielle et l’hypercholestérolémie sont des facteurs étiologiques
prochaine des facteurs de susceptibilité de la microangiopathie de l’athérosclérose. Il n’en va pas de même en ce qui concerne les
diabétique (parmi les nombreux gènes étudiés, citons les gènes de liens unissant hyperglycémie et athérosclérose. L’hyperglycémie
l’enzyme de conversion de l’angiotensine, de l’angiotensinogène, apparaît plus ici comme un facteur lié à un facteur causal ou
du facteur de Willebrand, des déterminants de la matrice surtout comme un facteur aggravant majorant l’effet délétère des
extracellulaire, etc). On pourra ainsi dépister les patients à haut autres facteurs de risque au prorata du risque lui-même.
risque de microangiopathie, en particulier de glomérulopathie. En Autrement dit, plus le risque est élevé, plus la majoration par
attendant, force est de proposer à tous les diabétiques un objectif l’hyperglycémie est grande, comme cela a été démontrée par
glycémique les mettant, autant que faire se peut, à l’abri des l’étude MR FIT [19].
complications de microangiopathie.
¶ Existe-t-il un seuil à risque ou s’agit-il
d’un continuum et quel est le niveau global de risque ?
Macroangiopathie diabétique
En matière d’athérosclérose coronarienne, il n’existe pas de seuil à
Par opposition à la microangiopathie qui touche la risque pour la pression artérielle ou pour le cholestérol, mais un
microcirculation, on désigne sous le terme de macroangiopathie continuum avec un risque croissant parallèlement à l’élévation de la
diabétique, l’atteinte des artères musculaires allant de l’aorte pression artérielle et à l’augmentation du taux de low density
jusqu’aux petites artères distales d’un diamètre supérieur à 200 µm. lipoproteins (LDL cholestérol). Lorsqu’il existe un continuum, fixer

3
19-0120 Angiopathies diabétiques Angéiologie

une barre visant à séparer le « normal » du « pathologique » est paroi vasculaire par le diabète. La conséquence pratique est
forcément arbitraire. Il est alors nécessaire pour le clinicien de fixer la importante puisque la majorité des auteurs s’accordent pour traiter
barre d’intervention en fonction du risque vasculaire global du l’hypertension artérielle du diabétique de moins de 60 ans dès que
patient. On peut schématiquement distinguer trois niveaux de risque : la pression artérielle dépasse 140/90 mmHg (après les précautions
et confirmations d’usage : avec un brassard adapté en cas d’obésité,
– un risque faible, ne relevant que de mesures hygiénodiététiques
au repos, en l’absence de facteur de stress, à plusieurs reprises)
et d’une surveillance régulière ;
sans attendre les chiffres de 160/95 mmHg [9].
– un risque moyen, justifiant si les mesures hygiénodiététiques Il n’y a pas, à ce jour, d’argument physiopathologique pour modifier
sont insuffisantes, une prescription médicamenteuse pour des les valeurs seuils du diagnostic d’hypercholestérolémie et
valeurs seuils assez élevées (par exemple 160/95 mmHg pour la d’intervention médicamenteuse. Il n’en va pas de même en ce qui
pression artérielle, 1,60 g/L pour le LDL cholestérol) avec des concerne l’hypertriglycéridémie, bien qu’il s’agisse plus d’un
objectifs adaptés (par exemple, moins de 140/90 mmHg pour la marqueur du risque d’athérosclérose que d’un agent causal. En effet,
pression artérielle, moins de 1,30 g/L pour le LDL cholestérol) ; 20 à 50 % des diabétiques, en particulier des diabétiques non
– un risque élevé (ce qui est le cas de la prévention secondaire et insulinodépendants, présentent une hypertriglycéridémie. Celle-ci
de l’association de trois, ou plus, facteurs de risque distincts). Le évolue souvent parallèlement à l’hyperglycémie et à la surcharge
niveau d’intervention et les objectifs sont alors plus stricts (par pondérale. Elle est due à une augmentation de la synthèse hépatique
exemple, respectivement 140/90 mmHg et moins de 130/85 des VLDL ( very low density lipoproteins ), stimulée par
mmHg pour la pression artérielle, 1,30 g/L et moins de 1 g/L pour l’hyperinsulinisme et à un défaut de dégradation des VLDL
le LDL cholestérol). circulantes par dysfonctionnement de la lipoprotéine lipase aggravé
En ce qui concerne la majoration du risque coronarien par par l’insulinorésistance. L’hypertriglycéridémie s’accompagne donc
l’hyperglycémie elle-même, les études internationales divergent. d’un défaut de la voie métabolique, menant physiologiquement des
Certaines ne montrent aucune corrélation, d’autres au contraire VLDL aux LDL. Témoignent de ce défaut, l’augmentation du taux
démontrent l’existence d’un seuil à risque, mais pour des valeurs de remnants de VLDL (IDL) et du taux de formation de LDL petites
glycémiques nettement plus basses que celles retenues pour la et denses, toutes lipoparticules hautement athérogènes [21], tandis que
définition du diabète. Bien qu’il n’y ait pas d’accord international le HDL2 cholestérol participant à l’épuration du cholestérol tissulaire
sur ces valeurs, on peut retenir 1,20 g/L à jeun et 1,40 g/L à la vers le foie, est diminué. En conséquence, la barre de 2 g/L adoptée
deuxième heure de l’HGPO. Cela dit, contrairement au risque de par les consensus internationaux pour le traitement de
rétinopathie, le risque coronarien n’augmente pas parallèlement au l’hypertriglycéridémie, n’apparaît pas appropriée pour la population
degré de l’hyperglycémie, si bien qu’en matière de diabétique. Bien qu’il n’y ait pas d’accord international, la plupart
macroangiopathie, il semble que le bénéfice soit faible, voire nul des auteurs estiment qu’il faut intervenir pour des valeurs de
lorsque l’HbA1c s’abaisse de 9 à 8 %, voire de 8 à 7 %. Un bénéfice triglycérides supérieures à 1,50 g/L ou de HDL cholestérol inférieur
ne pourrait être démontré que pour une quasi-normalisation de à 0,40 g/L chez la femme, et à 0,35 g/L chez l’homme.
l’HbA1c au-dessous de 6 % (soit une moyenne glycémique au- Complications thrombotiques de l’athérosclérose
dessous de 1,20 g/L). Resterait alors à évaluer le bénéfice
L’hyperglycémie pourrait favoriser les complications
escompté, eu égard au risque encouru d’hypoglycémies.
thrombotiques de l’athérosclérose. Si le déséquilibre du diabète ne
semble pas responsable d’une athérosclérose plus sévère, il
¶ Quelle est la pathogénie de l’athérosclérose pourrait jouer un rôle important dans la survenue des
du diabétique ? complications thrombotiques d’un athérome déjà constitué. En
Remarquons d’abord que le diabète respecte l’inégalité de effet, l’hyperglycémie s’associe à des troubles de la crase sanguine
fréquence de l’athérosclérose selon les populations du globe. Ainsi, prothrombogènes réversibles avec le parfait équilibre glycémique :
le diabétique japonais a un taux faible d’athérosclérose comme la – hyperfibrinémie, augmentation du facteur VIII de Willebrand ;
population japonaise et le diabétique finnois a un taux élevé
– augmentation du facteur VII corrélée à l’hypertriglycéridémie ;
comme la population non diabétique, bien que dans les deux cas,
le diabète soit un facteur de majoration du risque. Le diabète ne – défaut de fibrinolyse.
semble donc pas intervenir directement, mais plutôt en Accélération du vieillissement de la paroi artérielle
potentialisant les facteurs de risque d’athérosclérose, ou en L’hyperglycémie pourrait être un agent causal de l’accélération du
aggravant l’athérome constitué. Le diabète pourrait ainsi intervenir vieillissement de la paroi artérielle (artériosclérose) dont la
de cinq manières différentes. pathogénie fait intervenir :

Association des facteurs de risque – la glyco-oxydation des protéines, en particulier des protéines de
la matrice extracellulaire et notamment du collagène ;
Il comporte fréquemment une association des facteurs de risque
– la dénervation sympathique des vaisseaux due à la
vasculaire. Ainsi, l’hypertension artérielle est 2 fois plus fréquente
dysautonomie diabétique ;
chez les diabétiques que dans la population non diabétique, et
l’hyperlipidémie 5 à 10 fois plus fréquente, tandis que le tabagisme – l’atteinte des vasa vasorum par la microangiopathie diabétique.
est hélas aussi fréquent [10]. Cette artériosclérose serait responsable d’un défaut de compliance
artérielle, participant à l’autoaggravation de l’athérosclérose et
Augmentation de la sensibilité des tissus cibles majorant son retentissement cardiaque. De plus, elle expliquerait
l’atteinte distale artériolaire dont l’association à l’athérome des
Le diabète entraînerait une augmentation de la sensibilité des tissus
grosses artères rendrait compte de la gravité de l’ischémie tissulaire.
cibles (cardiovasculaires) aux facteurs de risque vasculaire.
- Ainsi, l’hypertension artérielle aurait un effet délétère chez le Rôle délétère en cas de nécrose tissulaire
diabétique pour des valeurs de pression artérielle plus faibles que Au cours d’un accident ischémique aigu responsable d’une nécrose
celles observées dans la population non diabétique. Cette tissulaire, l’hyperglycémie pourrait jouer un rôle délétère comme
sensibilité pourrait être due à l’accélération du vieillissement de la cela a été parfaitement démontré chez l’animal rendu diabétique

4
Angéiologie Angiopathies diabétiques 19-0120

avant ligature artérielle. De même, plusieurs études ont montré glomérulopathie diabétique débutante, d’autre part elle témoigne
une corrélation entre l’HbA1C et le pronostic de l’accident d’une souffrance endothéliale diffuse, conséquence du syndrome
vasculaire. Le rôle délétère de l’hyperglycémie s’expliquerait par d’insulinorésistance métabolique. Témoignent également de cette
deux raisons : souffrance endothéliale : l’élévation du facteur de Willebrand,
l’augmentation de la perméabilité capillaire, le défaut d’activité de
– d’une part hémorrhéologique, avec activation plaquettaire
la lipoprotéine lipase, etc [20].
thrombogène, défaut de fibrinolyse et surtout augmentation de la
viscosité sanguine notamment par défaut de déformabilité et Ainsi, une microalbuminurie supérieure à 30 mg/24 heures à
hyper-agrégabilité érythrocytaires ; plusieurs reprises, en l’absence d’autres pathologies
uronéphrologiques et de déséquilibre aigu du diabète, comporte
– d’autre part métabolique, avec augmentation de la production un risque de mortalité coronarienne multiplié par 3 dans les 10 ans
locale de lactates aggravant l’acidose et l’hypoxie tissulaires. De suivants. Elle est d’ailleurs souvent associée à une hypertrophie
plus, l’augmentation des acides gras libres accompagnant le ventriculaire gauche.
déséquilibre du diabète, favorise les troubles du rythme cardiaque
en cas d’ischémie myocardique. ¶ Complications de l’athérosclérose
Cela justifie de ne pas aggraver l’hyperglycémie par une perfusion
Elles ont également un certain nombre de particularités cliniques
glucosée lors de la survenue d’un accident vasculaire et de
chez le diabétique en dehors de leur gravité même, marquée par
chercher au contraire un équilibre glycémique optimal (glycémie
une mortalité globalement double de celle du non diabétique.
entre 1,20 et 1,60 g/L) en cas d’ischémie critique des membres
inférieurs, d’infarctus du myocarde ou d’accidents vasculaires
Accidents vasculaires cérébraux
cérébraux avec une surveillance pluriquotidienne (6 à 8 fois/j) de
la glycémie capillaire, compte tenu du risque de l’hypoglycémie Ils sont plus rarement hémorragiques chez le diabétique en dépit
sur ces terrains (trouble du rythme cardiaque, crise comitiale). de l’augmentation de la fréquence de l’hypertension artérielle. En
revanche, les micro-infarctus responsables de lacunes semblent
PARTICULARITÉS CLINIQUES plus fréquents chez le diabétique, en particulier en cas
DE LA MACROANGIOPATHIE DIABÉTIQUE d’association diabète et hypertension artérielle [3].

¶ Tableaux cliniques Ischémie coronarienne


Elle est deux à trois fois plus souvent indolore chez le diabétique
En pratique, on peut distinguer deux « tableaux cliniques » à haut
que chez le non-diabétique. Cette absence de douleur ne semble
risque d’athérosclérose :
pas expliquée par une neuropathie végétative avec dénervation
– d’une part le diabétique insulinodépendant (ou non sympathique cardiaque. L’infarctus du myocarde est ainsi très
insulinodépendant) développant une glomérulopathie diabétique souvent indolore, bien que plus rarement asymptomatique. Le
associée le plus souvent à une rétinopathie sévère ischémique traitement de l’infarctus du myocarde ne diffère pas de celui des
ayant justifié une panphotocoagulation au laser. L’albuminurie non-diabétiques, mais il impose l’arrêt des hypoglycémiants oraux
supérieure à 300 mg/24 heures et le déclin progressif de la fonction et le recours à une insulinothérapie au moins transitoire, avec pour
glomérulaire s’accompagnent d’une hypertension artérielle, d’une objectif une glycémie entre 1,20 et 1,60 g/L. Le séjour en unité de
dyslipidémie, d’une tendance thrombogène et peut être d’une soins intensifs est souvent prolongé, en raison du risque de mort
rétention des produits terminaux de la glycation normalement subite retardée, en particulier en cas de dénervation cardiaque avec
éliminés par le rein. L’ensemble de ces facteurs concourent à la allongement de QT (> 0,44 ms). Finalement la mortalité est double
constitution d’une véritable angiopathie maligne associant à 1 mois, à 1 an et à 5 ans par rapport aux non diabétiques. Cette
microangiopathie sévère, athérosclérose étendue, artériosclérose surmortalité tient essentiellement à la fréquence de l’insuffisance
accélérée. Le risque de mortalité coronarienne et d’amputation des cardiaque séquellaire, en particulier chez la femme diabétique
membres inférieurs est multiplié par 10 par rapport aux obèse [1, 14, 17]. L’insuffisance cardiaque du diabétique peut être de
diabétiques insulinodépendants de même âge n’ayant pas mécanismes multiples. Elle peut être secondaire à :
d’atteinte rénale [12] ;
– un infarctus antérieur étendu plus fréquent ;
– d’autre part, le diabétique non insulinodépendant présentant
– à une cardiopathie ischémique avec infarctus rudimentaires
une obésité androïde : obésité faciotronculaire avec bosse de bison,
multiples passés inaperçus ;
rapport taille/hanches supérieur à 0,80 chez la femme, à 0,95 chez
l’homme, contrastant avec une lipoatrophie relative des cuisses, – ou encore à une cardiomyopathie ni ischémique, ni hypertensive
parfois une hypertrichose, voire un discret hirsutisme et un secondaire à un « processus de vieillissement accéléré » du
syndrome des ovaires polymicrokystiques, une oligospanio- myocarde, marqué initialement par un défaut du remplissage
ménorrhée, etc. Cette obésité androïde, et tout particulièrement diastolique, puis par une altération de la fonction systolique.
viscérale, est responsable d’une insulinorésistance métabolique Au total, 9 % environ des patients présentant un infarctus du
avec hyperinsulinisme, augmentation des acides gras libres (AGL), myocarde sont des diabétiques connus, auxquels il faut ajouter 6 %
augmentation de la synthèse des VLDL, rétention sodée, environ présentant une hyperglycémie supérieure à 1,40 g/L en
augmentation du PAI1. Elle associe fréquemment, dans un ordre l’absence de diabète antérieurement connu. Une fois sur deux, il
d’apparition variable, une diminution de la tolérance glucidique, s’agit en réalité d’un diabète méconnu dont témoigne l’élévation
une hypertension artérielle, une dyslipidémie (triglycérides élevés, de l’HbA1C, ou d’une intolérance aux hydrates de carbone qui
HDL cholestérol diminué), une hyperuricémie, avec un risque persistera après l’infarctus du myocarde. Mais une fois sur deux, il
élevé d’insuffisance coronaire [18, 5]. s’agit d’une hyperglycémie de stress due à l’hypersécrétion des
L’existence d’une microalbuminurie supérieure 30 mg/24 heures à hormones de contre-régulation témoignant de la gravité de la
plusieurs reprises avec un examen cytobactériologique des urines situation hémodynamique et donc de mauvais pronostic.
(ECBU) normal, semble faire le lien entre ces deux syndromes. En En dehors de l’infarctus, le traitement de l’ischémie myocardique
effet, d’une part elle représente le premier symptôme d’une ne diffère pas, que ce soit chez le diabétique ou le non-diabétique.

5
19-0120 Angiopathies diabétiques Angéiologie

Il en est de même en ce qui concerne les pontages coronaires et les nécessité par une gangrène du pied [16]. L’artérite des membres
angioplasties, avec toutefois une mortalité périopératoire environ inférieurs du diabétique se révèle en effet trop souvent par un
double (5 % versus 2,5 %) et un risque de resténose après trouble trophique avec début de gangrène secondaire à un
angioplastie plus élevé [22]. traumatisme même minime (frottement dans la chaussure, ongle
mal taillé blessant l’orteil voisin, ongle incarné, absence de
Artérite des membres inférieurs protection des talons lors de l’alitement prolongé, etc). La survenue
Elle se révèle parfois par une claudication intermittente avec sa d’un tel trouble trophique avec nécrose ischémique, impose
douleur constrictive en étau, imposant l’arrêt de la marche. En toujours l’hospitalisation du patient pour explorations vasculaires
réalité, cinq fois sur six cette douleur fait défaut en raison de la (échographie doppler, mesure de la pression transcutanée en
coexistence d’une neuropathie diabétique. La survenue d’une oxygène et artériographie) qui permettront une décision
douleur nocturne des membres inférieurs peut faire évoquer une thérapeutique de sauvetage. En effet, la gangrène, même limitée,
artérite au stade III justifiant une exploration artérielle n’est jamais secondaire à une microangiopathie diabétique ; elle
(échodoppler, si besoin artériographie), avant l’apparition d’un témoigne toujours d’une atteinte des artères musculaires, même
trouble trophique (stade IV). Mais il peut s’agir d’une douleur s’il s’agit d’artères de petit calibre, et elle doit donc bénéficier, à
neuropathique à prédominance nocturne. Cependant cette douleur, chaque fois que cela est possible, d’une revascularisation. Un geste
loin de s’aggraver, cède plutôt à la marche. Elle est bilatérale, d’amputation « a minima » fait sans exploration vasculaire, risque
volontiers à type de brûlure, de dysesthésie, de décharge de ne jamais cicatriser et d’entraîner une aggravation secondaire
électrique, voire de broiement. Les pouls sont perçus, parfois de l’ischémie avec amputation majeure.
bondissants. Les pieds sont chauds. La trophicité de la peau et des
phanères est respectée. En cas de doute, l’exploration par
échodoppler et la mesure de la pression transcutanée en oxygène Conclusion
permettent de faire la part de l’ischémie.
Outre l’association fréquente à une neuropathie responsable du La prévention de la microangiopathie diabétique passe par
caractère indolore de l’ischémie, l’artérite des membres inférieurs l’équilibration du diabète avec pour objectif des glycémies
du diabétique est caractérisée par sa topographie : une fois sur trois préprandiales inférieures à 1,40 g/L et une HbA1c inférieure à 7,5 %.
elle est proximale, bien corrélée aux facteurs de risque classiques Cet objectif peut être atteint grâce à une optimisation du traitement
(hypertension artérielle, hyperlipidémie, tabagisme), une fois sur nécessitant une éducation spécialisée des patients. La prévention de
trois elle est distale, siégeant au-dessous du genou et une fois sur la macroangiopathie diabétique est moins codifiée. Elle nécessite une
trois globale, proximale et distale. Par chance, même lorsqu’elle est thérapeutique plurifactorielle cohérente cherchant à corriger à la fois
distale, une artère au-dessous de la cheville reste le plus souvent l’hypertension, l’hyperlipidémie, l’hyperglycémie, les troubles de la
perméable. La palpation d’un pouls pédieux n’élimine donc en rien crase sanguine. Elle se heurte souvent à un défaut de compliance des
l’existence d’une artérite sévère des axes jambiers sus-jacents, mais patients. Bien que le bénéfice sur le risque cardiovasculaire global du
il est sûrement un des meilleurs arguments pronostiques de traitement de l’insulinorésistance par des mesures hygiénodiététiques
l’artérite diabétique. En effet, cette persistance permet de réaliser soit aujourd’hui bien établi, le bénéfice des traitements
des pontages distaux (utilisant la veine saphène interne dévalvulée médicamenteux (metformine ou thiazolidinediones), reste à
in situ ou inversée), dans le cadre d’un sauvetage de membre démontrer.

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6
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 19-0610

19-0610

Anomalies de l’hémostase
et tests biologiques
I Elalamy
C Lecrubier
MM Samama
Résumé. – Différentes circonstances de découverte d’une diathèse hémorragique chez un patient
mènent à un interrogatoire et un examen clinique. Ils doivent être complétés par des tests biologiques
spécialisés afin de caractériser l’étiologie. Les pathologies de l’hémostase primaire relèvent de plusieurs
mécanismes : altérations de la paroi vasculaire, perturbations quantitatives et/ou qualitatives des
plaquettes, maladie von Willebrand constitutionnelle ou acquise. Les circonstances de survenue d’un
syndrome hémorragique sont importantes à connaître. En fait, il s’agit le plus souvent d’une découverte
fortuite lors du bilan classique d’hémostase.
Nous envisageons les altérations biologiques pouvant être responsables d’un syndrome hémorragique
clinique.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : hémostase, coagulation, anticoagulant circulant, maladie von Willebrand, hémorragie,


hémophilie, coagulation intravasculaire disséminée.

Pathologie de l’hémostase primaire – leur nature : épistaxis précoces et prolongées, saignement


anormal à la chute des dents de lait, ménorragies, transfusions à la
suite d’un acte chirurgical banal, d’un accouchement ;
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE
– l’existence d’épisodes hémorragiques importants après avulsion
En présence d’un syndrome hémorragique clinique, cinq dentaire ou amygdalectomie doit être systématiquement
caractères, associés ou non, doivent être recherchés : recherchée ;
– la prise éventuelle concomitante d’un médicament antiagrégant
– le mode d’apparition : saignements spontanés ou déclenchés par
comme l’aspirine ou un autre anti-inflammatoire non stéroïdien.
un traumatisme minime (choc léger ou piqûre intramusculaire) ;
L’enquête familiale doit être informative pour être utile au
– la localisation : la répétition des saignements dans le même diagnostic et une consanguinité éventuelle chez les ascendants doit
territoire évoque plutôt une lésion locale, tandis que leur être recherchée (tableau I).
apparition dans des territoires différents orientent vers une
diathèse hémorragique constitutionnelle ; EXAMEN CLINIQUE
– l’aspect clinique : les saignements cutanéomuqueux à type de Il contribue à la distinction entre un simple saignement épisodique
purpura, pétéchies, ecchymoses ou épistaxis traduisent souvent et une authentique altération de l’hémostase. Il consiste à
une anomalie de l’hémostase primaire ; les télangiectasies évoquent rechercher et à caractériser les saignements externes. L’examen
la maladie de Rendu-Osler ; général permet la mise en évidence éventuelle d’une affection
– caractère récidivant ; causale : adénopathies, splénomégalie, hémopathie, hépatopathie
(tableau II).
– existence d’antécédents familiaux.
L’interrogatoire du patient et son examen clinique orientent en
grande partie les tests biologiques en vue du diagnostic. Si une
INTERROGATOIRE diathèse hémorragique est établie sur les données de
l’interrogatoire, un premier bilan associant temps de saignement
Il doit être conduit selon un protocole rigoureux et des (TS), numération plaquettaire, temps de Quick (TQ), temps de
interrogatoires stéréotypés sont même disponibles. Il permet de céphaline activé (TCA) est recommandé. Des examens spécialisés
préciser plusieurs paramètres : sont réalisés en seconde intention devant la mise en évidence d’une
– les circonstances de survenue des saignements ; ou plusieurs anomalies.
Le TS est le seul test global de l’hémostase primaire réalisé in vivo.
Il faut reconnaître que la pratique du TS est de moins en moins
Ismaël Elalamy : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier. souvent systématique, en raison de sa fiabilité jugée insuffisante
Chantal Lecrubier : Attachée. par un nombre croissant de cliniciens. Un nouveau test serait plus
Meyer-Michel Samama : Professeur émérite.
Service d’hématologie biologique, Hôtel-Dieu, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04,
sensible pour détecter les causes les plus fréquentes d’altération de
France. l’hémostase primaire : la prise d’aspirine et la maladie von

Toute référence à cet article doit porter la mention : Elalamy I, Lecrubier C et Samama MM. Anomalies de l’hémostase et tests biologiques. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
réservés), Angéiologie, 19-0610, 2000, 8 p.
19-0610 Anomalies de l’hémostase et tests biologiques Angéiologie

Tableau I. – Éléments de l’interrogatoire d’un syndrome hémorragique.


Recherche d’antécédents familiaux et personnels Per-, postchirurgicaux - Saignements disproportionnés lors d’une intervention
(immédiats ou retardés)
- Transfusion per- ou postopératoire

Non chirurgicaux - Accouchement hémorragique


- Ménorragies
- Ecchymoses faciles (spontanées, multiples)
- Saignement prolongé après plaie banale ou ponction
veineuse
- Épistaxis récidivantes
- Hématomes après injections intramusculaires
- Gingivorragies
- Hématurie macroscopique
- Hémarthrose post-traumatisme minime

Prise médicamenteuse Liste exhaustive des traitements pris dans les 10 der- - Traitements anticoagulants
niers jours - Antibiotiques
- AINS
- Antiagrégants plaquettaires

AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens.

L’origine est immunologique, infectieuse, ou le plus souvent


Tableau II. – Caractères cliniques principaux des hémorragies au indéterminée ou idiopathique. Les facteurs plasmatiques, ainsi que
cours des troubles de l’hémostase.
les fonctions plaquettaires, sont normaux. Les tests de fragilité
Mode Siège de capillaire (signe du brassard à tension, ventouse) sont souvent
Aspect clinique
d’apparition prédilection positifs, mais leur intérêt est en pratique très limité. L’examen
Syndrome Spontané Purpura Téguments clinique suffit le plus souvent pour reconnaître la fragilité
vasculaire Pétéchies capillaire. Le pronostic est fonction d’une éventuelle affection
Syndrome Spontané Purpura Téguments
concomitante.
plaquettaire Ecchymoses Muqueuses Différentes formes de purpuras sont décrites :
Gingivorragies
Épistaxis – purpura par vascularite leucocytoclasique, siégeant aux
Hématuries membres inférieurs, associé éventuellement à des myalgies, des
Hémophilie Provoqué Hématomes Muscles
douleurs articulaires, un œdème et/ou une néphropathie, ou une
Hémarthroses Articulations neuropathie périphérique. Le purpura résulte du dépôt de
complexes immuns circulants dans les vaisseaux du derme. Des
Coagulopathie Provoqué Hématomes Muscles
cryoglobulines peuvent être mises en évidence, le plus souvent
Hématuries Muqueuses
mixtes et rarement monoclonales. Le purpura rhumatoïde ou
Fibrinolyse Provoqué Ecchymoses en « carte de Téguments syndrome de Schœnlein-Henoch (vascularite leucocytoclasique à
géographie »
immunoglobulines [Ig] A) apparaît avant 15 ans, surtout chez les
Saignement en « nappe » Muqueuses
aux points de ponction garçons ;
Cerveau – purpura fulminans méningococcique, de pronostic sévère,
Muscles
souvent associé à une coagulation intravasculaire disséminée
(CIVD). Il doit être traité en urgence ;
Willebrand. Il s’agit de l’étude de la capacité fonctionnelle globale – purpuras de diverses origines : vascularites septiques à germes
plaquettaire évaluée sur sang total citraté par le PFA-100. Ce test Gram positif ou Gram négatif, maladies éruptives (rougeole,
est mal nommé « TS in vitro », mais il permet de mimer rubéole, scarlatine), maladie d’Osler, fragilité capillaire (sénile,
artificiellement les conditions d’une brèche artériolaire en scorbut, corticothérapie prolongée).
conditions de flux de manière, certes simple, mais son utilité dans
l’évaluation du risque hémorragique clinique demande encore à ATTEINTE PLAQUETTAIRE
être validée par des études élargies.
¶ Thrombopénies

Pathologie de l’hémostase primaire La thrombopénie est la diminution de la numération plaquettaire


en dessous de 120 G/L.
Les anomalies congénitales de l’hémostase primaire sont rares et Thrombopénies d’origine centrale
les altérations acquises sont de loin les plus fréquentes.
Elles relèvent le plus souvent d’une insuffisance médullaire globale
Il est classique de distinguer trois grands groupes d’affections :
acquise, liée à une hémopathie (état préleucémique, leucémie
– les altérations de la paroi vasculaire ; aiguë, aplasie, myélodysplasie...), ou d’origine toxique (sels d’or,
triméthoprime...). L’alcoolisme, les carences en vitamine B12 et en
– les perturbations quantitatives et/ou qualitatives des plaquettes ;
acide folique peuvent être incriminés.
– la maladie von Willebrand constitutionnelle et les déficits acquis À l’observation du myélogramme, les mégacaryocytes sont absents
en facteur von Willebrand. ou significativement réduits, associés à d’éventuelles anomalies des
autres lignées.
ALTÉRATIONS DE LA PAROI VASCULAIRE Les thrombopénies familiales avec un volume plaquettaire moyen
augmenté sont rapportées dans différents syndromes :
L’atteinte de la paroi capillaire peut provoquer un purpura qui
peut prendre l’allure de pétéchies (ponctuations), d’ecchymoses – syndrome des plaquettes grises, avec des plaquettes déficitaires
plus ou moins étendues, ou de vibices (stries allongées). en leur contenu granulaire alpha ;

2
Angéiologie Anomalies de l’hémostase et tests biologiques 19-0610

Le risque hémorragique ne semble important que pour une


Tableau III. – Thrombopénies avec volume plaquettaire moyen numération plaquettaire inférieure à 50 G/L. La valeur
augmenté.
fonctionnelle des plaquettes joue un rôle essentiel et explique la
Purpura thrombopénique bonne tolérance clinique.
Diagnostic d’élimination
immunologique (PTI)
La thrombopénie doit être confirmée sur plusieurs examens afin
Anomalie de May-Hegglin Autosomique dominant d’éliminer un éventuel artefact. L’observation du frottis après
Corps de Döhle coloration au May-Grünwald-Giemsa (recherche d’amas en
Syndrome d’Alport Autosomique dominant « queue de frottis ») et la numération sur des anticoagulants
Surdité, néphropathie différents permettent d’éliminer une pseudothrombopénie par
thromboagglutination plus fréquente en éthylène-diamine-tétra-
Syndrome de Fechtner Autosomique dominant
Surdité, néphropathie acétique (EDTA). Il existe en effet des thromboagglutinines froides
Inclusions intraleucocytaires actives à température ambiante et dépendantes de l’anticoagulant
qui sont capables de générer des agglutinats in vitro et dont l’effet
Syndrome de Sebastian Autosomique dominant
Inclusions intraleucocytaires
disparaît à 37 °C. Dans certains contextes inflammatoires, un
satellitisme plaquettaire peut être objectivé avec une adhésion des
Syndrome de Bernard-Soulier Autosomique récessif plaquettes aux leucocytes responsables d’une fausse thrombopénie.
Défaut d’adhésion
Déficit en GPIB-IX-V L’interrogatoire, l’examen clinique, la numération plaquettaire et
l’évaluation des volumes plaquettaires moyens, l’étude de la
Syndrome des plaquettes grises Autosomique dominant
coagulation, l’observation du frottis sanguin et du myélogramme
Absence de granules alpha
associé ou non à une étude histologique de la moelle, et/ou une
Syndrome des plaquettes Montréal Autosomique dominant étude isotopique de la durée de vie plaquettaire en autologue,
Défaut de réponse à la thrombine permettent de mieux cerner l’étiologie de la thrombopénie, avant
et de l’activité procoagulante
de conclure au diagnostic de PTI, qui n’est qu’un diagnostic
Willebrand plaquettaire Autosomique dominant d’exclusion.
Willebrand 2B Anomalie de l’agglutination à la ristocé-
tine Les étiologies d’une thrombopénie périphérique sont nombreuses :
Anomalie des multimères de haut poids
moléculaire – hypersplénisme : il faut bien entendu l’éliminer ;
Macrothrombopénie méditerranéenne Autosomique dominant – infectieuses : virales (rougeole, rubéole, mononucléose, hépatites,
Origine méditérranéenne infections à parvovirus ou cytomégalovirus, virus de
l’immunodéficience humaine [VIH]), bactériennes (septicémie,
– syndrome de May-Hegglin, de transmission autosomique CIVD), parasitaires (paludisme, toxoplasmose, leishmanioses) ;
dominante, souvent asymptomatique. Les leucocytes renferment – immunoallergiques : les thrombopénies induites par l’héparine
des inclusions bleutées aux extrémités effilées en navette (corps de sont rares (incidence 0,1 à 3 % des patients traités), mais elles
Döhle) ; entraînent des thromboses veineuses et/ou artérielles pouvant
– syndrome d’Epstein, avec une thrombopénie profonde à grandes engager le pronostic vital ;
plaquettes associée à une néphropathie (syndrome d’Alport) et à
– immunologiques : dans le lupus érythémateux aigu disséminé
une surdité de transmission ;
ou autre collagénose, ou au cours d’une hémopathie lymphoïde, la
– syndrome de Montréal, de transmission autosomique thrombopénie peut être associée à un anticoagulant circulant de
dominante ; le syndrome hémorragique est modéré et une type antiprothrombinase et à des anticorps anticardiolipines ;
agrégation spontanée des plaquettes géantes est visible sur les
frottis sanguins. – microangiopathiques, dans le syndrome de Moschcowitz et le
syndrome hémolytique urémique de l’enfant ;
Une altération constitutionnelle de la mégacaryopoïèse associe
thrombopénie et plaquettes de petite taille. Il s’agit du syndrome – post-transfusionnelles, par allo-immunisation du receveur qui
de Wiskott-Aldrich, de transmission liée au chromosome X, développe des anticorps antiplaquettaires. Rares, elles sont
associant eczéma et infections répétées par déficit immunitaire. observées surtout dans le post-partum après transfusion ;
L’amégacaryocytose avec agénésie radiale est exceptionnelle. – la CIVD implique la consommation des différents facteurs de la
La thrombopénie familiale Paris-Trousseau est caractérisée par une coagulation et un syndrome de défibrination.
délétion du bras long du chromosome 11, un retard mental
modéré, une syndactylie et une dysmorphie faciale. Il existe de ¶ Thrombopathies
nombreux micromégacaryocytes médullaires et les plaquettes
présentent une fusion de leur granules alpha. Thrombopathies constitutionnelles
Différents types de thrombopénies familiales de transmission
autosomique dominante et à volume plaquettaire normal ou • Pathologies des récepteurs glycoprotéiques
augmenté, par trouble de production, ont été rapportés (tableau III).
– Dystrophie thrombocytaire hémorragipare de Bernard-Soulier.
La confusion de diagnostic avec le purpura thrombopénique
La transmission est autosomique récessive. Au plan biologique, la
idiopathique (PTI) est fréquente ; la possibilité de thrombopénie
maladie se caractérise par une absence d’adhésion des plaquettes
familiale et constitutionnelle doit être évoquée grâce à une enquête
au sous-endothélium vasculaire. Les plaquettes sont de grand
familiale rigoureuse, à l’absence de numération plaquettaire
volume (12 à 15 fl), en nombre légèrement diminué. Le déficit en
normale dans les antécédents personnels et même parfois devant
récepteurs membranaires glycoprotéiques (GP)Ib-IX est démontré
l’inefficacité du traitement d’un PTI (corticothérapie,
sur électrophorèse bidimensionnelle et/ou par cytométrie en flux.
veinoglobulines ou parfois splénectomie). Ce diagnostic différentiel
L’étude fonctionnelle in vitro confirme l’absence d’agglutination en
est donc important à ne pas méconnaître.
présence de ristocétine et de botrocétine, tandis que l’agrégation
Thrombopénies périphériques induite par les autres agonistes classiques (thrombine, collagène)
est normale. La biologie moléculaire permet de mettre en évidence
Les mécanismes responsables de thrombopénies périphériques sont
des variants avec des mutations différentes.
de trois types : hyperdestruction, anomalie de répartition
(hypersplénisme), hyperconsommation (coagulopathie – Thrombasthénie de Glanzmann.
intravasculaire généralisée). Elle est aussi de transmission autosomique récessive. Le syndrome

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19-0610 Anomalies de l’hémostase et tests biologiques Angéiologie

hémorragique cutanéomuqueux peut s’estomper à l’âge adulte ; responsable de la diminution de la formation du complexe
toutefois, une anémie ferriprive fréquente peut témoigner de la prothrombinase à la surface plaquettaire, entraînant une réduction
persistance de saignements occultes. La maladie est caractérisée de ses propriétés procoagulantes. La dissociation entre l’élévation
par une absence d’agrégation des plaquettes quel que soit significative des produits de dégradation du fibrinogène et des
l’agoniste utilisé. Elle est liée à un déficit en sites d’amarrage du taux normaux de D-dimères semble un bon test de dépistage en
fibrinogène : les complexes GPIIb-IIIa ou intégrines a2bb3 dont il cas d’absence de réponse plaquettaire à l’adrénaline. Une autre
existe 40 000 à 80 000 copies par plaquette normale. Ce chiffre est particularité clinique de cette thrombopathie est l’absence
réduit à 20 % dans le type II, forme atténuée, et à 5 % dans le type d’efficacité des transfusions plaquettaires pour contrôler les
I, forme sévère, la plus fréquente. Il existe des variants où épisodes hémorragiques.
l’anomalie du complexe est strictement qualitative. L’étude
– Syndrome de Scott.
fonctionnelle in vitro montre une activation plaquettaire limitée à
Les plaquettes présentent une anomalie d’exposition des
un changement de forme et réaction sécrétoire conservée avec une
phospholipides membranaires conduisant à un défaut d’activation
libération d’adénosine triphosphate (ATP) pratiquement normale.
de la coagulation plasmatique (ralentissement de la cinétique
La rétraction du caillot est nulle. La biologie moléculaire permet
d’activation de la thrombine). Le test de consommation de la
l’étude des anomalies génétiques associées (mutations ponctuelles).
prothrombine permet aisément d’évaluer l’activité coagulante des
En France, la maladie est le plus fréquemment observée chez les
plaquettes en mesurant la prothrombine résiduelle qui doit être
Gitans, groupe ethnique à forte endogamie et/ou favorisée par la
normalement inférieure à 10 %. Le mode de transmission est
consanguinité.
autosomique récessif.
– Anomalie de la réponse au collagène.
Dans la population asiatique, une faible proportion de sujets est Thrombopathies acquises
déficiente en glycoprotéine GPIV (CD36), l’un des récepteurs du
Elles sont très fréquentes et bien souvent découvertes fortuitement.
collagène, sans conséquence clinique ni biologique. Des
observations ponctuelles de déficit en GPIa-IIa ou en GPVI ont Le caractère acquis est à évoquer devant l’absence d’antécédents
aussi été rapportées. hémorragiques personnels ou familiaux signalés lors de
l’interrogatoire.
• Altérations des voies de signalisation plaquettaire Les médicaments sont le plus fréquemment à l’origine de ces
altérations fonctionnelles plaquettaires avec en premier lieu, les
– Anomalies de la voie des prostaglandines (aspirin-like syndrome). anti-inflammatoires non stéroïdiens dont l’aspirine (souvent en
Dans les plaquettes, un déficit enzymatique de la cyclo-oxygénase automédication), puis les antiagrégants comme la ticlopidine ou le
1 ou prostaglandine-H2 synthétase 1, enzyme constitutive, entrave clopidogrel. La liste des thrombopathies iatrogènes est bien
la synthèse du thromboxane A2. entendu non exhaustive et on peut citer les antibiotiques
– Anomalie de la réponse à l’adénosine diphosphate (ADP). (pénicilline, céphalosporines), les diurétiques, les inhibiteurs
Elle est voisine, par ses caractères biologiques, de la thrombopathie calciques, certaines chimiothérapies, les anesthésiques, les
acquise induite par la ticlopidine ou le clopidogrel. antidépresseurs tricycliques, le dextran, les hypolipémiants, et
même l’alcool.
– Troubles de la microvésiculation.
Des cas d’anomalie de la génération de microparticules D’authentiques pathologies peuvent entraîner des perturbations
plaquettaires, sans altération de l’activité prothrombinasique, ont secondaires de la réponse plaquettaire :
été rapportés. – syndromes myéloprolifératifs et préleucémiques ;
• Pathologies des granules plaquettaires ou de leur sécrétion – dysglobulinémies ;

– Déficit en granules denses : maladie du pool vide delta. – myélodysplasies ;


Le syndrome de Hermansky-Pudlak est de transmission – insuffisances rénales chroniques ;
autosomique dominante, associé à un albinisme et à l’accumulation
– contextes postopératoires, surtout la circulation extracorporelle ;
de substance céroïde dans les cellules réticulohistiocytaires. Le
syndrome de Chediak-Higashi, de transmission autosomique – valvulopathies cardiaques ;
récessive, est associé à un albinisme partiel et des infections – maladies auto-immunes avec des autoanticorps dirigés contre les
récurrentes. L’évolution est marquée par des phases de thrombo- glycoprotéines membranaires ;
et de leucopénie. Le syndrome de Wiskott-Aldrich est aussi
caractérisé par un déficit en granules denses. – hépatopathies chroniques.
– Déficit en contenu des granules alpha : maladie du pool vide alpha. Leur diagnostic est difficile et doit être effectué par des laboratoires
Il s’agit du syndrome des plaquettes grises (gray-platelet syndrome), spécialisés.
car ces granules apparaissent azurophiles au sein de la plaquette.
La transmission est autosomique dominante. ¶ Thrombocytoses et thrombocythémies
La thrombocytose est l’augmentation secondaire de la numération
• Autres pathologies associant des anomalies des plaquettes et des plaquettaire au-dessus de 500 G/L notée à plusieurs examens
facteurs plasmatiques biologiques successifs.
– Maladie von Willebrand. La thrombocythémie est l’augmentation primitive de la production
Le variant type 2B et la pseudomaladie von Willebrand sont plaquettaire dans le cadre d’un syndrome myéloprolifératif.
développées dans le chapitre correspondant.
Thrombocytoses réactionnelles
– Anomalie du facteur V plaquettaire - thrombopathie Québec.
C’est un syndrome hémorragique clinique transmis sur le mode
autosomique dominant. Les plaquettes sont en nombre • Thrombocytoses postsplénectomie
relativement diminué, avec une absence de réponse à l’adrénaline, Physiologiquement, la rate sécrète un régulateur hormonal de la
un déficit en multimérine et une protéolyse exagérée des production médullaire de plaquettes, et séquestre 20 à 30 % des
constituants granulaires alpha (facteur V, thrombospondine, plaquettes circulantes. La numération s’élève 2 jours après une
fibrinogène, facteur de von Willebrand [FVW (VWF)], fibronectine splénectomie jusqu’à 1 000 G/L en 7 à 15 jours, puis régresse en
et P-sélectine). Le déficit en facteur V plaquettaire serait 1 à 2 mois (voire 6 mois) pour se stabiliser généralement entre 500

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Angéiologie Anomalies de l’hémostase et tests biologiques 19-0610

et 700 G/L. En dessous de 600 G/L, aucune thérapeutique


antiagrégante plaquettaire n’est habituellement envisagée. Tableau IV. – Déficits quantitatifs en facteur von Willebrand.
Type 1 Type 3
• Thrombocytoses secondaires en dehors de la splénectomie
Déficit en VWF Partiel Total
Les causes sont de diverses origines : anémie, hyposidérémie, Transmission Dominante Récessive
réactions inflammatoires, sécrétion d’une substance thrombo- Fréquence 70-80 % <5%
poïétine-like par certaines tumeurs. TS Ivy ± allongé Très allongé
Une thrombocytose persistante, confirmée par des numérations
TCA Allongé Très allongé
successives, peut être révélatrice ou accompagne les cancers (30 à
40 % des cas), les maladies infectieuses aiguës ou chroniques et Numération plaquettaire Normale Normale
autres pathologies inflammatoires (17 à 30 % des cas). FVIII:c ± diminué Très diminué
VWFAg ± diminué Indétectable
Thrombocythémies VWFRMCo ± diminué Indétectable
Elles accompagnent les syndromes myéloprolifératifs : polyglobulie RIPA Normale ou diminuée Absente
de Vaquez, leucémie myéloïde chronique, splénomégalie myéloïde
Structure multimérique Normale Absente
ou thrombocythémie essentielle elle-même. du facteur von
La numération plaquettaire est parfois très élevée (jusqu’à Willebrand
3000 G/L). Elle résulte d’une atteinte monoclonale de la cellule Analyse de l’ADN Quelques mutations Délétions/insertions
souche multipotente. Dans la moelle, les mégacaryocytes sont identifiées
souvent dystrophiques. Des lésions ischémiques des extrémités, en Traitement DDAVP (desmopressine) Concentrés de VWF
rapport avec des oblitérations artériolaires par les thrombi
plaquettaires, sont assez souvent observées. VWF : facteur von Willebrand ; TS : temps de saignement ; TCA : temps de céphaline activé ; ADN : acide
désoxyribonucléique ; RIPA : Ristocetin-induced platelet agglutination (agglutination plaquettaire induite par la
Dans plus de la moitié des thrombocythémies essentielles, une ristocétine). DDAVP : 1-désamino-8-D-arginine vasopressine (Minirint). FVIIIc : facteur VIII activité coagulante.
thrombopathie acquise est observée, se traduisant par des
altérations de l’agrégation évocatrices : absence de réponse à Tableau V. – Déficits qualitatifs en facteur von Willebrand.
l’adrénaline, changement de forme important avant l’agrégation
au collagène, trouble de la réaction sécrétoire. L’allongement du Type 2A Type 2B Type 2N(1)
TS et les manifestations hémorragiques sont en revanche Défaut de liaison Augmentation de Défaut de liaison
inconstants. du VWF l’affinité du VWF du VWF au FVIII
aux plaquettes pour la
GPIb/IX(1)
MALADIE VON WILLEBRAND
Transmission Dominante Dominante Récessive
C’est la plus fréquente des anomalies constitutionnelles de Fréquence 10-12 % 3à5% ?
l’hémostase, définie par une altération quantitative ou qualitative
TS Ivy Allongé Allongé Normal
du VWF. La transmission est autosomique, le plus souvent
dominante. La forme grave (type 3) et certains variants TCA Allongé Allongé Allongé
moléculaires ont une transmission récessive. La prévalence chez Numération Normale Diminuée Normale
les hétérozygotes se situe entre 0,6 et 1 %. plaquettaire
Les hémorragies sont muqueuses (gingivorragies, épistaxis...) et FVIII:c ± diminué ± diminué Très diminué
cutanées (ecchymoses). Elles sont fréquentes en postopératoire. VWFAg ± diminué ± diminué Normal
Chez les enfants, les saignements post-traumatiques de la cavité VWFR-Co Très diminué Très diminué Normal
buccale et les hémorragies amygdaliennes spontanées sont RIPA Diminuée Augmentée Normale
caractéristiques. La tendance hémorragique s’estompe avec l’âge.
Multimères Absence des Absence des Distribution nor-
Les ménorragies de la jeune femme sont améliorées par la HPM HPM male
contraception orale œstroprogestative.
Analyse de l’ADN Mutations dans le Mutations dans le Mutations dans
Trois types de la maladie sont reconnus et la classification est domaine A2 domaine A1 les domaines
présentée dans les tableaux IV et V. D’ et D3

Traitement Concentrés de Concentrés de Concentrés de


VWF VWF VWF
Pathologies hémorragiques
de la coagulation VWF : facteur von Willebrand ; TS : temps de saignement ; TCA : temps de céphaline activé ; ADN : acide
désoxyribonucléique. RIPA : Ristocetino-induced plastelet agglutination (agglutination plaquettaire induite par la
ristocétine). HPM : multi-mères de haut poids moléculaire.
(1) Dans le type 2N (N pour Normandie), le TS est normal, comme les taux de VWFAg et de VWFR-Co et les
Ces tests globaux d’une phase de la cascade enzymatique assurant multimères normalement répartis, mais les sujets présentent un allongement du TCA et une baisse du facteur
VIIIe liée à une diminution de l’affinité du VWF pour le facteur VIII avec une clairance élevée. La transmission est
la constitution du caillot permettent l’exploration de la majorité autosomique récessive.
des facteurs participants. Ainsi, l’allongement anormal de ces
temps de coagulation évoque une anomalie dont le mécanisme doit
être précisé par des études plus approfondies. ¶ Déficit en facteur II
Nous nous limiterons aux altérations biologiques pouvant être Il s’agit du déficit en facteur de la coagulation le plus rare. Sa
responsables d’un syndrome hémorragique clinique, car les transmission est autosomique récessive. Il peut en effet exister des
anomalies responsables d’un risque accru de thrombose ont été déficits quantitatifs (hypoprothrombinémie), ou qualitatifs
envisagées dans un autre chapitre de ce volume. (dysprothrombinémie), ou mixtes. Les sujets hétérozygotes sont
asymptomatiques et les manifestations hémorragiques des patients
DÉFICITS CONSTITUTIONNELS
homozygotes sont relativement modestes, avec des hémorragies
Ils sont peu fréquents. Leur gravité est liée au facteur en cause et à surtout postopératoires. Un déficit acquis doit être éliminé, tel que
la profondeur du déficit qui peut être parfois combiné. les autoanticorps associés aux anticoagulants circulants de type
En effet, chaque test de coagulation, TQ, TCA, temps de thrombine lupus ou au syndrome des antiphospholipides. Les colles
(TT), explore une partie de la série de réactions enzymatiques biologiques avec de la thrombine bovine peuvent aussi être
constituant la coagulation plasmatique. responsables de l’apparition d’anticorps de réactivité croisée.

5
19-0610 Anomalies de l’hémostase et tests biologiques Angéiologie

Seul, en cas de déficit sévère, l’apport de concentrés de INSUFFISANCE HÉPATOCELLULAIRE


prothrombine est nécessaire pour maintenir un taux plasmatique En cas d’hépatopathie, les anomalies sont souvent complexes et
compris, en activité chronométrique, entre 30 et 50 %. multiples. Elles peuvent résulter d’une atteinte vasculaire ou d’un
hypersplénisme avec hypertension portale ou même d’une atteinte
¶ Déficit en facteur XIII posthépatique avec des troubles de synthèse ou d’une
Le facteur stabilisant de la fibrine est une protéine plasmatique coagulopathie de consommation aboutissant à des tableaux
ayant une activité transamidasique dont le déficit constitutionnel biologiques hétérogènes et de sévérité variable. Les premiers
est exceptionnel et de transmission autosomique récessive. Seuls facteurs atteints sont ceux dont la demi-vie est la plus courte,
les homozygotes sont symptomatiques, avec des phénomènes comme les facteurs VII et X, les protéines S et C. En cas d’atteinte
hémorragiques dès la chute du cordon ombilical et des hématomes parenchymateuse plus importante, il apparaît alors une diminution
profonds. Des troubles de cicatrisation sont particuliers à ce déficit. des taux de facteur V et de fibrinogène, puis d’antithrombine et de
Le diagnostic est basé sur le dosage du facteur XIII. Des plasminogène et de plasminogen activator inhibitor (PAI). Des
autoanticorps anti-XIII ont été rapportés dans la littérature surtout anomalies qualitatives peuvent être associées avec des
après traitement prolongé par isoniazide. Des déficits acquis sont dysfibrinogénémies ou des dysplasminogénémies.
décrits dans certains purpuras rhumatoïdes.
INHIBITEURS : ANTICOAGULANTS SPÉCIFIQUES
Il faut moins de 5 % de facteur XIII pour assurer l’hémostase
physiologique.
¶ Anti-VIII
¶ Déficit en fibrinogène Ce sont les plus fréquemment retrouvés dans un contexte
dysimmun comme le lupus érythémateux disséminé ou la
Il est classique de distinguer les déficits qualitatifs ou
polyarthrite rhumatoïde, les hémopathies malignes, le diabète, les
dysfibrinogénémies et les déficits quantitatifs ou hypofi-
traitements antibiotiques et le post-partum. Ils sont, dans la moitié
brinogénémies. En fait, il existe aussi des hypodysfibrinogénémies.
des cas, d’origine idiopathique, sans étiologie retrouvée.
L’afibrinogénémie est exceptionnelle et elle est de transmission
Leur nature IgG est fréquente et plus rarement IgM ou IgA. Chez
autosomique récessive. Elle peut être évoquée en période
près de 90 % des patients, la symptomatologie fonctionnelle est
périnatale avec des ecchymoses faciles, des hémorragies
hémorragique grave : hématomes profonds, rétropéritonéaux,
cutanéomuqueuses, des saignements prolongés postchirurgicaux.
intracérébraux, avec un pronostic réservé (20 % de décès). Le
Le diagnostic est envisagé devant des temps de coagulation
diagnostic est suspecté sur un allongement significatif du TCA
globaux incoagulables et parfaitement corrigés par l’apport de
isolé, non corrigé par l’apport de plasma témoin en parties égales.
plasma normal en parties égales. Le fibrinogène est indosable, alors
Les taux de facteur VIII coagulant sont effondrés. Le titre de
que les autres cofacteurs sont normaux. La substitution par des
l’inhibiteur doit être déterminé, correspondant à l’inverse de la
concentrés de fibrinogène sécurisés pour assurer un taux
dilution permettant d’obtenir 50 % d’activité de VIII résiduel.
plasmatique aux environs de 1g/L est préconisée en période
périopératoire ou hémorragique. L’apparition d’alloanticorps est ¶ Anti-IX
décrite dans ces contextes.
Plus rares que les précédents, ils sont rencontrés dans diverses
L’hypofibrinogénémie est de transmission autosomique dominante
pathologies auto-immunes, virales, inflammatoires, de surcharge,
ou récessive. En fait, le contexte clinique est lié au degré du déficit.
ou même le post-partum. Il s’agit généralement d’IgG dont la
La dysfibrinogénémie est relativement plus fréquente, avec de recherche et le titrage sont effectués comme pour l’anti-VIII.
nombreuses familles rapportées dans la littérature. De transmission
autosomique dominante, elle est, dans la plupart des cas, ¶ Anti-Willebrand
asymptomatique et de découverte fortuite. Elle est responsable,
dans près de 10 % des cas, de manifestations hémorragiques Les maladies de Willebrand acquises sont décrites dans les
modérées surtout provoquées et postopératoires (variants Fg Metz dysglobulinémies, les syndromes lymphoprolifératifs ou
ou Fg Détroit). Dans moins de 20 % des cas, elle est associée à des myéloprolifératifs, les pathologies auto-immunes, les cancers, les
épisodes thrombotiques veineux ou artériels, sans que la preuve dysthyroïdies, le diabète... En fait, les mécanismes sont divers :
formelle de sa responsabilité soit établie. L’étude en biologie – adsorption sélective des complexes VIII-VWF sur les cellules
moléculaire permet d’identifier la mutation en cause et de mieux tumorales ;
connaître la relation complexe entre les anomalies de structure et
– constitution de complexes immuns avec la dysglobuline, avec
la symptomatologie clinique.
une clairance accrue ;
¶ Déficits associés – protéolyse accélérée du VWF par les enzymes leucocytaires ;
– anomalie de synthèse des formes multimériques du VWF.
En facteurs V et VIII Au plan biologique, on retrouve tous les critères de la maladie de
Ce déficit combiné serait la conséquence d’une seule anomalie Willebrand. La prise en charge repose sur un traitement étiologique
génique et serait responsable d’hémorragies provoquées et de indispensable (chimiothérapie, hormonothérapie...) et la
saignement cutanéomuqueux. plasmaphérèse associée parfois à la perfusion de concentrés de
FVW permettent de contrôler le syndrome hémorragique.
En facteurs II, VII, IX et X
¶ Anti-V
Cette combinaison est le plus souvent le résultat d’un trouble du
métabolisme de la vitamine K acquis par ictère rétentionnel, sprue, Les contextes cliniques sont divers : cancers, entéropathies,
maladie cœliaque ou résection intestinale étendue. Il est rarement dysglobulinémies, infection, antibiothérapie, colle biologique
constitutionnel. Il faut donc envisager une enquête digestive et hémostatique (associée à une antithrombine). Le syndrome
métabolique plus large pour mettre en évidence les raisons d’un hémorragique est variable selon les sujets et dépendrait de la
déficit fonctionnel des enzymes hépatiques responsables de la persistance d’un pool plaquettaire de facteur V.
gamma carboxylation des facteurs de la coagulation, entraînant
¶ Antithrombine
ainsi la génération de protéines induites en l’absence ou par un
antagoniste de la vitamine K (proteins induced by vitamin K Ces inhibiteurs ont été rapportés dans les suites d’interventions
antagonist or absence) [PIVKA]. chirurgicales utilisant des colles hémostatiques contenant de la

6
Angéiologie Anomalies de l’hémostase et tests biologiques 19-0610

thrombine bovine. Ces anticorps de type IgG le plus souvent sont


dirigés contre la thrombine humaine dans près de la moitié des Tableau VI. – Étiologies des coagulations intravasculaires dissé-
minées.
cas. Le diagnostic repose sur l’allongement du TT, non corrigé par
l’apport de plasma témoin et normal en présence de thrombine Obstétricales Hématome rétroplacentaire
humaine. Rupture utérine
Mort in utero
¶ Autres inhibiteurs Toxémie gravidique
Avortement provoqué
Des anti-II ont été rapportés dans le lupus érythémateux disséminé Chirurgicales Traumatismes majeurs
ou dans les syndromes lymphoprolifératifs. Ainsi, près des trois CEC
quarts des patients ayant un anticoagulant circulant de type lupus Embolie graisseuse
ont des complexes immuns et parfois un authentique déficit associé
Infectieuses Septicémies
en prothrombine responsable, rarement, d’un syndrome Endotoxines
hémorragique clinique. Paludisme
Des anti-VII sont aussi décrits chez des patients cancéreux ou Néoplasiques Prostate, ovaire, poumon
atteints par le VIH. Leucémies (promyélocytaire++)
Un anti-X est rarement rapporté dans des circonstances analogues. Hémangiomes
Au cours de l’amylose, la substance amyloïde, tel un inhibiteur Immunologiques Anémies hémolytiques
extraplasmatique, fixe le facteur Stuart et génère un véritable Immunoallergie à l’héparine
déficit. Incompatibilité transfusionnelle
Des anti-XI, comme les anti-XII et les antiprékallicréines, sont Rejet de greffe
retrouvés dans les maladies auto-immunes ou les collagénoses. Ils Toxiques Venins de serpents
ne sont pas inducteurs de complications hémorragiques. Choc anaphylactique
Des inhibiteurs du fibrinogène et de la fibrinoformation ont été Hépatiques Hépatite
rapportés dans des contextes dysimmuns ou certains syndromes Cirrhose
lymphoprolifératifs. Ils sont aussi décrits dans les déficits
CEC : circulation extracorporelle.
constitutionnels. Ils peuvent ainsi empêcher la polymérisation des
monomères de fibrine (antipolymérases du myélome).
Tableau VII.
Les anti-XIII sont exceptionnels, survenant en cas de déficit
constitutionnel ou lors d’un traitement par isoniazide ou Temps de lyse (min) Fibrinolyse
pénicilline.
0 à 10 Aiguë

SYNDROMES DE DÉFIBRINATION 10 à 30 Franche

30 à 60 Subaiguë
Les coagulopathies de consommation ou CIVD sont rencontrées
dans de nombreux contextes pathologiques et sont caractérisées 60 à 120 Fruste
par une diminution de la concentration de fibrinogène et des autres
facteurs de la coagulation, avec une génération accrue de profond en facteurs (fibrinogène, V, VIII, II), la thrombopénie
thrombine et une activation importante de la fibrinolyse. Les souvent marquée, et même la diminution significative des
fibrinogénolyses primitives sont exceptionnelles avec un syndrome inhibiteurs physiologiques comme l’antithrombine ;
de défibrination exclusif. Les étiologies des CIVD sont très
– l’activation de la fibrinolyse réactionnelle par l’accélération de
nombreuses (tableau VI). Sur le plan étiopathogénique, plusieurs
l’activité fibrinolytique globale et un raccourcissement significatif
facteurs sont impliqués. La libération de grandes quantités de
du temps de lyse du caillot de sang total ou d’euglobulines (test
facteur tissulaire à partir des lésions parenchymateuses, et même à
de Fearnley ou de von Kaulla). On a également une diminution
partir des cellules mononucléées, constitue le détonateur de la
des taux de plasminogène plasmatique (tableau VII) ;
cascade de la coagulation. Certains organes sont particulièrement
riches : cerveau, prostate, utérus et poumon. Les lésions de – la mesure des D-dimères, fragments spécifiques de la fibrine
l’endothélium vasculaire sont aussi responsables d’une hypoxie stabilisée par agglutination de particules de latex et qui sont élevés
majorant la souffrance cellulaire et générant d’importantes et qui sont élevés ;
quantités de radicaux libres (syndromes d’écrasement, – la génération de complexes solubles issus de l’association de
traumatismes étendus, néoplasie). Les agents agresseurs monomères de fibrine avec des molécules de fibrinogène ou des
endothéliaux sont multiples : complexes immuns, endotoxines, fragments de dégradation de la fibrine et/ou du fibrinogène
acidose, enzymes granulaires leucocytaires (élastases, protéases). empêchant ainsi la polymérisation de la fibrine.
Des CIVD sont aussi décrites dans les hémangiomes géants Un véritable score de la CIVD peut être établi sur les critères
(syndrome de Kasabach-Merritt). biologiques et cliniques pour évaluer la sévérité et l’évolution de
La consommation des différents facteurs de la coagulation et la ce syndrome complexe (tableau VIII).
mise en jeu des systèmes de régulation aboutissent à un Le traitement essentiel est avant tout étiologique après avoir
dépassement des moyens de contrôle. Ce véritable orage vasculaire déterminé la cause de cette coagulopathie disséminée. Il est bien
est caractérisé au plan clinique par la coexistence de saignements entendu associé à la correction ponctuelle par un traitement
en « nappe », surtout en contexte chirurgical, ou cutanéomuqueux symptomatique visant à compenser les pertes (plasma frais congelé
avec des ecchymoses en « carte de géographie », d’hémorragies aux sécurisé, fibrinogène, plaquettes), modérer l’hypercoagulabilité
points de ponction. (concentrés d’antithrombine, héparine). Les antifibrinolytiques
Les manifestations cliniques thrombotiques de la microcirculation (acide tranexamique, aprotinine) sont réservés au traitement des
entraînent ainsi des comas neurologiques, une insuffisance rénale fibrinogénolyses primitives.
par nécrose corticale, une détresse respiratoire, des ulcérations
digestives multiples, des ischémies distales des membres. Le HÉMOPHILIE
diagnostic biologique doit s’attacher à évaluer :
L’hémophilie A (déficit en facteur VIII) touche un cas sur 5 000 et
– l’hyperconsommation par l’allongement des temps de l’hémophilie B (déficit en facteur IX) 1 cas sur 30 000 naissances de
coagulation globaux (TQ, TCA, TT) et le déficit plus ou moins sexe masculin.

7
19-0610 Anomalies de l’hémostase et tests biologiques Angéiologie

Tableau VIII. – Diagnostic différentiel d’un syndrome de défibrina- Tableau IX. – Sévérité de l’hémophilie.
tion.
Hémophilie sévère facteur < 1 %
Atteinte Fibrinogénolyse
CIVD
hépatique primitive Hémophilie modérée 2 < facteur < 5 %

Fréquence +++ + Rare Hémophilie mineure 5 < facteur < 25 %

Cofacteurs Hémophilie fruste 25 < facteur < 50 %


II, V Effondrés Diminués Parfois diminués
VIII Normal Diminué Normal Cliniquement, le syndrome hémorragique est caractérisé par sa
Antithrombine Diminuée Diminuée Normale survenue post-traumatique minime, avec essentiellement des
Fibrinogène Effondré Diminué Effondré hémarthroses, localisées surtout aux genoux ou aux coudes, et des
hématomes profonds musculaires. Elles apparaissent donc au
Plaquettes Effondrées Normales Normales moment de la marche, lorsque l’enfant « quitte les bras de sa
Complexes +++ - - mère ». Une circonstance à ne pas négliger est l’hémorragie lors
solubles d’une circoncision, d’une extraction dentaire, ou d’une
D-dimères Augmentés Parfois aug- Normaux amygdalectomie. En cas d’absence de prise en charge effective et
mentés de récidives, l’évolution fonctionnelle articulaire est péjorative,
Produits de Augmentés Normaux Très augmentés avec un enraidissement, une amyotrophie importante, et un
dégradation pronostic fonctionnel invalidant.
du fibrinogène
Le diagnostic est donc important sur les bases d’un bilan
Temps de lyse Raccourci Normal Très raccourci biologique avec dosage des facteurs VIII et IX, une enquête
familiale après l’interrogatoire informatif sur les antécédents,
CIVD : coagulation intravasculaire disséminée. l’existence d’une éventuelle consanguinité, l’établissement d’un
arbre généalogique. La prise en charge par un centre expert est
Elle est de transmission récessive liée au sexe. Les femmes sont indispensable pour l’éducation du patient, le conseil génétique, et
donc seulement conductrices et les hommes atteints cliniquement. surtout pour le diagnostic prénatal.
Les progrès des techniques de biologie moléculaire ont permis une
approche plus simple et rapide de l’étude des gènes
correspondants et la détection de près de 95 % des anomalies Références
ponctuelles en se limitant aux zones d’intérêt.
En fait, de nombreuses anomalies du gène du facteur VIII sont [1] Castaman G, Yu-Feng L, Battistin E, Rodeghiero F. Characterization of a novel bleeding
actuellement recensées (120 délétions partielles ou totales, plus de disorder with isolated prolonged bleeding time and deficiency of platelet microvesicle gen-
eration. Br J Haematol 1997 ; 96 : 458-463
170 mutations ponctuelles) et l’atteinte de l’intron 22 serait [2] Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW. Hemostasis and thrombosis: basic prin-
responsable de la moitié des hémophilies A sévères. Plus de ciples and clinical practice. Philadelphia : JB Lippincott, 1994
800 anomalies sont également rapportées pour le gène du facteur [3] Hayward CP, Welch B, Bouchard M, Zheng S, Rivard GE. Fibrinogen degradation products
in patients with the Quebec platelet disorder. Br J Haematol 1997 ; 97 : 497-503
IX, avec essentiellement des mutations ponctuelles. [4] Lecrubier C, Potevin F, Samama M. Exploration fonctionnelle des plaquettes humaines : le
La sévérité de la maladie est liée au taux résiduel de facteur point en1995. Feuillets Biol (n° 204) : 1995 ; XXXVI 5-14
[5] Leroy J, Potron G, Samama M, Guillin MC, Tobelem G, Gruel Y. Hémostase et thrombose.
correspondant. Il semble que la fréquence des accidents Joué-lès-Tours : La Simarre, 1996
hémorragiques diminue avec l’âge (tableau IX). [6] Sampol J, Arnoux D, Boutiere B. Manuel d’hémostase. Paris : Elsevier, 1995
[7] Weiss HJ, Lages B. Platelet prothrombinase activity and intracellular calcium responses in
Les femmes conductrices ont généralement un taux compris entre patients with storage pool deficiency, glycoprotein IIbIIIa deficiency or impaired platelet
15 et 50 %. coagulant activity: a comparison with Scott syndrome. Blood 1997 ; 89 : 1599-1611

8
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 19-0090

19-0090

Athérosclérose : description,
mécanismes et étiologie
L Capron
B Wyplosz

Résumé. – Combinaison d’une sclérose et d’un athérome, sous la forme de plaques dans l’intima des
artères de gros et de moyen calibres, l’athérosclérose est de loin la maladie artérielle humaine la plus
fréquente. Elle est responsable de la quasi-totalité des maladies ischémiques du myocarde et d’une
bonne partie de celles qui touchent le cerveau et les membres inférieurs. La formation de la plaque simple
est l’aboutissement d’une lente succession de remaniements de l’intima. La lésion est alors susceptible
de rompre pour engendrer la thrombose qui permet sa progression rapide et la survenue d’accidents
ischémiques aigus. La pathogénie est aujourd’hui dominée par le constat que la plaque est un foyer
d’inflammation chronique. L’étiologie s’axe naturellement sur l’identification des agressions qui
allument et entretiennent l’inflammation athéroscléreuse. Il s’agit des facteurs de risque établis et
modifiables, comme l’hypercholestérolémie, l’hypertension artérielle, le diabète sucré ou la
consommation de tabac, mais aussi d’autres influences, notamment immunitaires et infectieuses, qui
sont en cours d’évaluation.
© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction Tableau I. – Variations épidémiologiques de l’athérosclérose : exem-


ple de l’enquête Monica (multinational monitoring of trends and deter-
L’athérosclérose est de loin la principale maladie artérielle humaine minants in cardiovascular disease), menée par l’Organisation mondiale
aujourd’hui. Affectant les artères de gros et moyen calibres, elle se de la santé entre 1985 et 1990 dans 18 pays [11].
définit comme des épaississements focaux de l’intima (les plaques) Incidence annuelle (pour 100 000 habitants) des accidents coronai-
où s’associent un athérome et une sclérose. Par les complications des res aigus, manifestations graves les plus fréquentes de l’athérosclé-
plaques, l’athérosclérose est responsable de phénomènes ischémiques rose, chez les individus de 35 à 64 ans. Les trois centres Monica fran-
aigus ou chroniques, dont les principales cibles sont le myocarde, le çais (Toulouse, Lille, Strasbourg) sont comparés aux centres
cerveau et les membres inférieurs. d’incidences minimale et maximale de l’étude.
L’athérosclérose a un impact majeur sur la santé globale, mais avec Hommes Femmes
des variations géographiques importantes d’incidence, comme
Lieu Incidence Lieu Incidence
l’illustre l’enquête Monica (multinational monitoring of trends and
determinants in cardiovascular disease) (tableau I) [11]. En revanche, Minimum Chine (Pékin) 79 Espagne (Catalo- 33
gne)
la gravité de la maladie installée est plus uniforme : par exemple, dans
la même enquête, la mortalité à 4 semaines de l’infarctus du myocarde Toulouse 238 Toulouse 39
était de 49 % chez les hommes (extrêmes : 35 et 60 %) et de 51 % chez France Lille 304 Lille 66
les femmes (extrêmes : 34 et 70 %) ; cela incluait deux décès sur trois
survenant avant l’hospitalisation. De tels constats récents prouvent que Strasbourg 305 Strasbourg 68
les mécanismes et les causes de la maladie sont loin d’être complètement Maximum Finlande (Carélie 818 Écosse (Glasgow) 267
maîtrisés et soulignent la nécessité de progresser encore pour mieux la du Nord)
prévenir.

plus épaisse, flanquée de ses deux annexes, l’intima, interne, et


Paroi artérielle saine l’adventice, externe.

Les plaques d’athérosclérose se développent dans la paroi artérielle MÉDIA


dont il importe de connaître la structure élémentaire et quelques- La média est constituée de cellules musculaires lisses artérielles
unes des particularités. Les artères sont des tubes musculaires disposées au sein d’une matrice extracellulaire dense (élastine,
composés de trois couches : la tunique moyenne, ou média, est la collagène et protéoglycanes). L’ensemble est arrangé en couches
concentriques dont l’organisation varie selon le type de l’artère :
dans les artères élastiques, qui sont l’aorte et les segments initiaux
Loïc Capron : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service. de ses grosses branches, la matrice extracellulaire prédomine sur
Benjamin Wyplosz : Docteur en médecine, clinicien-chercheur.
les cellules musculaires ; la répartition des deux compartiments est
© Elsevier, Paris

Service de médecine interne, Hôtel-Dieu, 75181 Paris cedex 04, France ; unité de biologie des interactions
cellulaires, URA-CNRS 1960, Institut Pasteur, 75724 Paris cedex 15, ,France. inverse dans les artères musculaires qui sont toutes les autres

Toute référence à cet article doit porter la mention : Capron L et Wyplosz B. Athérosclérose : description, mécanismes et étiologie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Angéiologie, 19-0090, 1999, 10 p.
19-0090 Athérosclérose : description, mécanismes et étiologie Angéiologie

artères du réseau. Aux artères élastiques est dévolue la fonction de utérine ; principalement formés dans les zones où l’écoulement du
transformer le flot discontinu du sang éjecté par le ventricule sang est tourmenté (courbures, branchements, bifurcations
gauche en flot pulsé mais continu à la périphérie : pour ce faire, artérielles), on les interprète comme des renforcements
elles emmagasinent du sang pendant la systole qu’elles restituent physiologiques de la structure artérielle aux endroits où
durant la diastole. Les artères musculaires distribuent le sang en s’appliquent de fortes contraintes hémodynamiques. Le
adaptant son débit aux besoins des organes destinataires. vieillissement artériel normal comporte une extension et une
L’ajustement requis du calibre artériel est assuré par la expansion des épaississements intimaux. Leur signification
vasomotricité. pathogénique est essentielle : chez les humains, c’est sur eux que
Cellules conjonctives, les cellules musculaires ont une remarquable se greffe le processus d’athérosclérose [41, 57].
capacité d’adapter leurs principales fonctions (contractilité,
production de matrice extracellulaire, prolifération) aux ADVENTICE
circonstances locales, normales et anormales. Il en résulte une vaste
gamme de phénotypes dont les mieux définis sont : le phénotype L’enveloppe externe est un tissu conjonctif classique qui assure
contractile (ou myodifférencié) caractéristique du muscle artériel l’arrimage de l’artère aux organes de voisinage et assure
normal adulte et le phénotype sécréteur (ou myodédifférencié), l’innervation et, en partie, la vascularisation de sa paroi. Les
avec perte de la fonction contractile mais acquisition de capacités vaisseaux des artères humaines (vasa vasorum) ne franchissent la
mitotiques et synthétisantes (production de matrice), qui se frontière externe de la média (lame limitante élastique externe) que
rencontre au cours du développement artériel et dans divers états dans l’aorte thoracique. La média (comme l’intima) de toutes les
pathologiques comme l’athérosclérose. autres artères est normalement avasculaire : la nutrition du seul
tiers externe y dépend des vasa vasorum, alors que celle des deux
tiers internes dépend de ce qui diffuse depuis la lumière artérielle
INTIMA
au travers de l’intima.
La couche interne forme l’interface du sang et de la paroi artérielle.
Elle est composés d’une assise unique de cellules endothéliales
jointives reposant sur une très fine zone sous-endothéliale Description de l’athérosclérose
dépourvue de cellules, doublée en profondeur par une épaisse
lame d’élastine, la limitante élastique interne, qui forme la frontière Les plaques d’athérosclérose se développent dans la zone sous-
entre l’intima et la média. Les cellules endothéliales, du fait de leur endothéliale de l’intima, suivant une séquence dont les étapes ne
situation, assurent trois fonctions principales. sont encore que supposées. L’incertitude justifie de décrire d’abord
– L’endothélium est une couche thromborésistante : il maintient la la plaque simple, c’est-à-dire formée et mûre pour entrer dans le
fluidité du sang au contact de la paroi, au travers de diverses cycle des complications, puis ce qui l’a précédée (lésions
activités qui le situent au cœur de toutes les étapes de l’hémostase préathéroscléreuses) et ce qui peut lui succéder (complications). La
(temps plaquettaire, coagulation, fibrinolyse). classification synthétique des lésions d’athérosclérose établie par
Stary [56] et adoptée par l’American Heart Association (AHA), avec
– L’endothélium est une barrière de perméabilité qui filtre et quelques amendements [ 5 8 ] , sert actuellement de référence
contrôle la pénétration de composants sanguins (molécules, mais (tableau II).
aussi cellules) destinées à nourrir les parties internes de l’artère
(endartère) et à en assurer la défense.
PLAQUE SIMPLE (TYPE V)
– L’endothélium est un régulateur de la vasomotricité artérielle
par la sécrétion de substances contractantes (comme l’endothéline
ou le thromboxane A2) et relaxantes (comme la prostacycline ou le ¶ Athérosclérose = athérome + sclérose
monoxyde d’azote [NO]) qui agissent sur le muscle de la média La plaque simple ou fibroathérome (type V de Stary, ou Va de
sous-jacente. l’AHA), qui sert de base à la description, tire son nom du fait
En certains endroits du réseau artériel, la zone sous-endothéliale qu’elle est « mature » sans être visiblement compliquée (cf infra).
de l’intima est occupée par une accumulation de cellules Sur une coupe transversale de l’artère, la plaque est régulière (lisse)
musculaires lisses et de matrice conjonctive [57]. Ces épaississements mais excentrée, n’occupant qu’un secteur de la circonférence de
fibromusculaires de l’intima, qui peuvent être diffus ou focaux l’intima (fig 1). On y distingue deux composants d’où vient le nom
(coussinets), sont normaux : présents chez tous les humains, ils se même d’athérosclérose : un athérome central mou (du grec
développent à partir des premières semaines de la vie intra- athêrôma : loupe de matière graisseuse), ou cœur lipidique,

Tableau II. – Classification des lésions d’athérosclérose, avec les principales caractéristiques de chaque type. Les huit types de Stary [56]
sont mis en parallèle avec les six types de l’American Heart Association [58].
Type Stary Type AHA Nom Définition
I I Lésion initiale Dépôt de lipides dans un épaississement fibromusculaire de l’intima, au sein de cellules
spumeuses (macrophages) isolées
II II Strie graisseuse Nombre important de cellules spumeuses (macrophages et cellules musculaires) accumu-
IIa IIa - portée à la progression lées dans l’intima. Lésion visible à l’œil nu sous forme de ponctuations et de stries
IIb IIb - résistante à la progression
III III Préathérome ou lésion intermédiaire Apparition de lipides extracellulaires
IV IV Athérome Première lésion dite avancée, avec formation du cœur lipidique par ramassement des
lipides intra- et extracellulaires
V Va Fibroathérome ou plaque simple Individualisation de la chape fibreuse
VI VI Fibroathérome compliqué Plaque compliquée par rupture (plaque dite instable), pouvant donner lieu à la constitu-
VIa - thrombohémorragique tion d’un thrombus mural et (ou) d’une hémorragie (hématome) à l’intérieur de la plaque
VIb - thrombotique
VIc - hémorragique
VII Vb Lésion calcifiée Plaque avancée, lourdement calcifiée
VIII Vc Lésion fibreuse Plaque avancée(1), principalement formée de collagène. Lipides absents

(1) : L’appartenance de ce type (VIII de Stary, Vc de l’AHA), à l’athérosclérose est contestable. Ce pourrait certes être une forme d’involution terminale de la plaque, « étouffée » par la sclérose. Il pourrait autrement s’agir d’une
maladie artérielle distincte, l’artériosclérose ou sclérose pure de la paroi, sans dépôt lipidique.

2
Angéiologie Athérosclérose : description, mécanismes et étiologie 19-0090

[helper] pour les deux tiers et CD8 cytotoxiques [killer] pour l’autre
2 tiers) [60]. Dans la sclérose, les cellules musculaires sont plus
nombreuses (environ 65 %) que les monocytes (environ 25 %) et
les lymphocytes (environ 10 %). La répartition est différente dans
la périphérie de l’athérome : autour de 60 % pour les monocytes,
30 % pour les cellules musculaires, et 10 % pour les lymphocytes.
Rupture Thrombose D’autres types cellulaires sont présents en petit nombre :
Hématome polynucléaires, plasmocytes et mastocytes.
Spasme
Les lipides de la plaque sont non seulement extracellulaires, dans
1 3 le cœur lipidique, mais aussi intracellulaires, sous la forme de
vacuoles truffant le cytoplasme de cellules dites spumeuses.
Groupées au pourtour du cœur lipidique, leur origine est double :
monocytaire et musculaire [22]. Il n’y a pas d’activité mitotique dans
une artère adulte normale ; en revanche, 1 à 2 % des cellules de la
plaque sont en cycle de prolifération. Il s’agit de cellules
musculaires, de monocytes-macrophages et de lymphocytes T [43].
Progression Incorporation
4 La prolifération est équilibrée par la mort (nécrose et apoptose)
des mêmes types cellulaires [2].
Embolies
À la différence de l’endartère normale qui est avasculaire, la plaque
Occlusion
est irriguée par des microvaisseaux dont le nombre et la densité
1 Rupture et évolution de la plaque d’athérosclérose. sont proportionnés à son volume. Ils dérivent pour une part du
La plaque de type IV (athérome) ou V (fibroathérome), figurée en 1, entre dans un cy-
cle d’instabilité qui aboutit à la rupture de la chape fibreuse (2). La plaque rompue développement des vasa vasorum de l’adventice et pour une autre
(type VI) déclenche une thrombose (de volume variable) et, de manière facultative, un de chenaux directement connectés à la lumière de l’artère [68]. Il y a
hématome (hémorragie à l’intérieur de la plaque) et un spasme de la média artérielle donc deux endothéliums dans la plaque : celui de la lumière de
(3). L’accident peut provoquer (flèche grise) des embolies à distance ou une occlusion l’artère, qui couvre la chape fibreuse, et celui, beaucoup plus
sur le site de rupture, à l’origine possible d’une ischémie de l’organe irrigué. L’orga- étendu en surface, des microvaisseaux.
nisation du thrombus, menant à son incorporation dans la plaque et à sa cicatrisation,
clôt le cycle quand l’artère ne s’est pas occluse (4). Ce dénouement, favorable dans
l’immédiat car il ramène la lésion au stade V, se solde par une augmentation ¶ Localisation des plaques
du volume de la plaque (progression) en proportion de la quantité de thrombus
Comme les épaississements fibromusculaires de l’intima, les
et d’hématome incorporés. Cependant, la plaque est de nouveau capable de parcourir
un autre cycle d’instabilité, dont l’issue pourra ne pas être aussi heureuse. L’épais- plaques se situent généralement dans les endroits où l’écoulement
sissement lent et progressif de la plaque est un autre mode possible de progression (flè- du sang soumet la paroi artérielle à des contraintes particulières.
che grise), sans participation d’une rupture de plaque. Les sites le plus communément atteints sont : l’aorte (crosse,
Reproduit d’après [6], avec l’aimable autorisation des éditions Arnette Blackwell. segment abdominal) ; les premiers segments des troncs supra-
aortiques et des artères coronaires épicardiques, carotides internes,
enchâssé dans une gangue ferme de sclérose (de sklêrôs : dur). Les iliaques, rénales, mésentériques, fémorales et poplitées ; la
lipides du cœur athéromateux sont pour la plupart organisés en terminaison des artères vertébrales et le tronc basilaire. L’atteinte
cristaux. Il s’agit de phospholipides (pour environ 30 %) et de des artères pulmonaires n’est pas exceptionnelle ; elle est plus
cholestérol (environ 70 %) sous forme libre (60 %) et estérifiée fréquente en cas d’athérosclérose aortique et surtout
(40 %). Le cœur lipidique est aussi nommé centre athéronécrotique d’hypertension artérielle pulmonaire [40]. Certaines artères de
car il contient une abondance de débris cellulaires. Il arrive qu’une moyen calibre sont en revanche habituellement respectées : artères
même plaque en contienne plus d’un. La sclérose circonscrit mammaires internes ; artères des membres supérieurs en aval de
l’athérome. Dans sa partie séparant le cœur lipidique de la lumière l’axillaire et des membres inférieurs au-dessous du milieu de la
artérielle, elle dessine la chape fibreuse, dont l’épaisseur est très jambe (bien qu’il y existe des épaississements fibromusculaires de
variable. On appelle « épaules » de la plaque les zones où la chape l’intima). Une pure explication hémodynamique ne peut pas
se raccorde à l’intima saine. La matrice scléreuse est principalement entièrement rendre compte de la distribution de l’athérosclérose
formée de collagènes (environ 60 % des protéines totales de la dans le réseau artériel.
plaque), surtout de types I et III [44]. En masse, les parts relatives de
l’athérome et de la sclérose diffèrent beaucoup d’une plaque à LÉSIONS PRÉATHÉROSCLÉREUSES
l’autre, mais la sclérose prédomine toujours largement sur
l’athérome, dans un rapport d’au moins trois parts pour une [33]. Quatre types de remaniements de l’intima précèdent la plaque
Au moins dans les artères coronaires, la prépondérance de la simple de type V (fig 1). L’étude systématique de Stary, fondée sur
sclérose subsiste même en cas de xanthomatose près de 700 autopsies, en a fourni une description précise,
hypercholestérolémique familiale homozygote (où la qualitative et quantitative, dans la bifurcation de l’artère coronaire
cholestérolémie dépasse 30 g/L, soit 77 mmol/L) [34]. Sous la gauche entre la naissance et l’âge de 40 ans [56]. L’épaississement
plaque, la média est amincie et l’adventice est modérément épaissie fibromusculaire de l’intima est la structure physiologique sur
avec fréquemment un infiltrat cellulaire mononucléé. laquelle se greffe la genèse graduelle de la plaque [41, 57].

¶ Cellules et vaisseaux des plaques ¶ Cellules spumeuses isolées de l’intima (type I)


et stries graisseuses (type II)
La densité cellulaire varie dans la plaque : élevée dans certaines
zones de la sclérose (épaules en particulier) ou dans la périphérie Le type I se définit par la présence de cellules spumeuses éparses
du cœur lipidique, mais nulle en son centre. Les cellules au sein d’un épaississement fibromusculaire. Sa prévalence était
appartiennent essentiellement à deux catégories [31] : d’une part, des de 28 % dans l’étude de Stary, entre les âges de 1 semaine et de 4
cellules musculaires lisses de même nature que celles de la média ans. Les cellules spumeuses y ont les caractères morphologiques
(d’où elles sont sans doute venues), mais non du même phénotype de monocytes macrophages. Leur regroupement en amas aboutit à
car elles sont pour la plupart sécrétrices, alors que celles de la la formation des stries ou ponctuations graisseuses ou lipidiques
couche musculaire sont contractiles ; d’autre part, des leucocytes (type II), identifiables à l’œil nu sous forme de surélévations
d’origine sanguine, qui appartiennent à deux familles, les discrètes, de couleur jaune chamois. Les cellules spumeuses y sont
monocytes-macrophages et les lymphocytes T (CD4 auxiliaires de nature musculaire et monocytaire ; quelques lymphocytes sont

3
19-0090 Athérosclérose : description, mécanismes et étiologie Angéiologie

aussi présents et une vascularisation de la média sous-jacente est n’est pas justifiée car la calcification est constante et n’a pas
souvent déjà visible. Le type II apparaît dans les artères coronaires d’influence néfaste prouvée sur le cours de la maladie ischémique.
vers l’âge de 5 à 10 ans et atteint sa prévalence maximale, 54 %, Le calcium se trouve essentiellement dans la zone fibreuse de la
dans la tranche d’âge de 10 à 14 ans. On l’observe dans l’aorte de plaque qui s’en enrichit à mesure qu’elle vieillit, aboutissant au
tous les individus où il se développe dès la vie intra-utérine [41]. type VII de Stary (Vb de l’AHA). Plutôt qu’un simple dépôt
L’évolution du type II est imparfaitement comprise : certaines stries minéral passif, il s’agit d’une véritable ossification active, comme
se stabilisent et même régressent, tandis que d’autres évoluent vers l’indique la caractérisation de protéines osseuses au sein des
les stades plus avancés de l’athérosclérose. Cela est pris en compte plaques (ostéopontine, protéine morphogénique osseuse).
dans la classification qui distingue le type IIa (porté à la Contrairement à d’autres artères (comme l’aorte, les siphons
progression) et le type IIb (résistant à la progression), sur des carotides ou les artères des membres inférieurs), les artères
critères morphologiques imprécis et non validés. Il n’est pas coronaires sont épargnées par la calcification d’artériosclérose [7],
possible d’assimiler les stries aux plaques, mais raisonnable de non liée à l’athérosclérose, touchant la média (médiacalcose de
considérer que les stries sont des précurseurs sans doute Mönckeberg) ou de lame élastique externe. La présence de
nécessaires, mais certainement insuffisants des plaques : toutes les calcifications y est donc spécifique de l’athérosclérose, ce qui
plaques dérivent vraisemblablement d’une strie, mais toutes les permet la détection radiologique des plaques coronaires. La
stries ne deviennent certainement pas des plaques [6]. signification pathologique de la calcification est incertaine. Son effet
n’est pas nécessairement nuisible : en augmentant la rigidité des
¶ Préathérome (type III) et athérome (type IV) plaques, elle pourrait les rendre moins susceptibles de se fracturer ;
L’apparition de flaques lipidiques extracellulaires dans l’intima, à les plaques rompues sont moins riches en calcium que les plaques
proximité des cellules spumeuses, caractérise le préathérome (type intactes [12].
III ou lésion intermédiaire). Les lipides extracellulaires et les
cellules spumeuses se ramassent en un cœur lipidique pour former ¶ Anévrisme
l’athérome (type IV). Préathérome et athérome s’observent à partir L’aorte abdominale sous-rénale est la localisation la plus commune
de la puberté dans les artères coronaires. La formation d’une chape d’anévrismes que l’on dit scléreux ou dégénératifs. L’anévrisme
fibreuse épaisse et bien définie caractérise le passage du type IV au s’associe à une athérosclérose souvent avancée, mais on discute
type V. Les deux se distinguent par des nuances morphologiques, encore beaucoup des liens de conséquence ou de coïncidence
mais ont en commun la capacité de devenir instables et de rompre existant entre les deux anomalies [7]. L’anévrisme pourrait être un
(cf infra). effet de l’athérosclérose, à considérer comme une exagération du
¶ Banalité anatomique de l’athérosclérose remodelage : pour absorber la masse de la plaque, l’anneau artériel
doit se dilater afin de préserver le calibre de la lumière ; si le
Dans la bifurcation coronaire gauche, l’installation des lésions se
processus dépasse son objectif et détermine un amincissement trop
fait en plusieurs phases : une vague dans la petite enfance pour le
prononcé de la paroi artérielle, un excès de distension peut en
type I, qui se raréfie ensuite ; une vague à pente raide durant la
résulter, avec formation d’un anévrisme. La dilatation anévrismale
puberté pour le type II ; une vague à pente plus douce pour les
pourrait, autrement, être le résultat d’une maladie de la paroi
types III et IV à partir de l’adolescence, mais continue jusqu’à l’âge
artérielle distincte de l’athérosclérose, mais simplement associée à
adulte. À l’âge de 40 ans, 95 % des individus examinés par Stary [56]
elle (tant elle est banale). Il s’agirait d’un affaiblissement touchant
avaient une lésion préathéroscléreuse ou athéroscléreuse : type II
la matrice de la média et diminuant sa résistance à la pression
dans 29 % des cas ; types III, IV ou V dans 66 % des cas. Ces taux
exercée par le sang ou à l’inflammation locale (cf infra) [52]. Un
soulignent la banalité des remaniements de l’intima coronaire :
défaut inné des protéines fibreuses (élastine, collagène) qui la
presque tous les adultes en sont atteints, mais une minorité aura à
constituent en serait le facteur favorisant. Le fait que des sites
souffrir d’ischémie dans le territoire myocardique concerné.
favoris de l’athérosclérose, comme les artères coronaires ou
L’athérosclérose ne devient une maladie que dans la mesure où
l’origine des artères carotides internes, soient très rarement
certaines plaques se compliquent et progressent.
anévrismaux plaide en faveur de la coïncidence, sans toutefois
exclure complètement la conséquence, car la réponse de la paroi
COMPLICATIONS DE LA PLAQUE artérielle à l’athérosclérose peut varier suivant les conditions
¶ Sténose anatomiques et hémodynamiques locales.

Pendant toute sa formation et une grande partie de sa progression, ¶ Rupture


la plaque ne déforme pas la lumière de l’artère et reste donc
invisible à l’artériographie que l’on qualifie à juste titre de La fracture de la chape fibreuse, encore appelée ulcération ou
« luminographie ». Les parties saines de l’anneau artériel se fissuration, est un événement-clé de l’athérosclérose, qui fait passer
remodèlent pour absorber la plaque dans l’épaisseur de la paroi et des types IV et V (athérosclérose évoluée) au type VI (plaque
conserver à la lumière sa forme circulaire et son calibre normaux. rompue). Elle enclenche l’essentiel des phénomènes qui aboutissent
Le remodelage adaptatif a cependant des limites : passé une à l’expression clinique (ischémie) des plaques et contribue à leur
certaine surface de section (estimée dans les artères coronaires à progression.
40 % de l’aire délimitée par la limitante élastique interne), un Le siège le plus fréquent de la rupture (environ la moitié des cas)
rétrécissement et une déformation de la lumière apparaissent [21]. est l’épaule de la plaque. La direction usuelle de la fissure est
À partir d’un certain degré (environ 70 % du calibre de la lumière), longitudinale (parallèle au sens du courant sanguin). Sa
la sténose ainsi déterminée peut entraver l’écoulement du sang et profondeur peut aller de la simple érosion de la chape fibreuse à
provoquer des phénomènes ischémiques, notamment à l’effort sa fracture complète, mettant les structures profondes de la plaque
(angor pour le myocarde, claudication intermittente pour les (centre athéromateux) en contact avec le sang circulant.
membres inférieurs). La réponse naturelle à une sténose serrée est La formation d’un thrombus est une conséquence inévitable de la
le développement d’une circulation collatérale qui permet au sang rupture de plaque. La disparition de l’endothélium qui assure la
de contourner l’obstacle et de subvenir aux besoins de l’organe thromborésistance naturelle de la paroi et l’exposition de l’intérieur
d’aval [16]. La manière dont une sténose est tolérée varie beaucoup de la plaque, contenant des molécules fortement thrombogènes
selon qu’une collatéralité efficace a pu ou non se développer. comme le collagène ou le facteur tissulaire, enclenchent
nécessairement les mécanismes de l’hémostase : adhérence et
¶ Calcification agrégation de plaquettes, formation de fibrine. Le thrombus qui se
La calcification [65] n’est une complication de l’athérosclérose qu’au forme au contact d’une plaque rompue peut connaître diverses
sens purement morphologique. Au sens clinique, cette qualification évolutions.

4
Angéiologie Athérosclérose : description, mécanismes et étiologie 19-0090

À tout moment de son évolution, il peut se détacher pour former von Rokitansky soulignait que le dépôt s’épaissit par l’apposition
une embolie qui ira occlure une artère d’aval. Ce mécanisme est de strates successives et présente dans certains cas un processus
fréquemment en cause dans l’athérosclérose de l’artère carotide de vascularisation similaire à ce que l’on observe lors de
interne ou de l’aorte abdominale. On appelle « embolie de l’organisation d’un thrombus mural cardiaque. La théorie de
cholestérol » le détachement de microemboles de matériel l’incrustation concédait un rôle essentiel à une « dyscrasie »
athéromateux pur ou mêlé à des plaquettes et de la fibrine sanguine de nature incertaine. Elle trouva vite ses opposants : la
(microembolie thromboathéromateuse). plaque est recouverte par un endothélium, ce qui était jugé
incompatible avec l’agglomération directe de substances sanguines
Le thrombus peut croître jusqu’à occlure l’artère. Le risque d’une
sur l’intima, car on ne concevait pas alors que l’endothélium pût
telle issue est d’autant plus élevé que la lumière artérielle est
repousser pour couvrir un tel dépôt. Dans les années 1860, à Berlin,
rétrécie. Cependant, le degré d’obstruction (thrombus exclu) est
Virchow revint à l’idée, précédemment rejetée par von Rokitansky,
non seulement lié à la plaque elle-même, mais aussi au spasme
que la maladie ( endarteritis chronica deformans sive nodosa ,
(contraction de la média, notamment déclenché par la sécrétion
[endartérite chronique déformante ou noueuse]) est due à des
des plaquettes) et à l’hématome (cf infra) qui peuvent s’y ajouter à
modifications inflammatoires touchant l’intima. L’épaississement
l’occasion de la rupture. Cela fait que même des plaques
résultant était considéré comme une prolifération du tissu
apparaissant petites à l’angiographie peuvent provoquer une conjonctif artériel qui, passé un certain degré, aboutit, par défaut
occlusion artérielle aiguë, d’autant moins bien acceptée par nutritif, à la dégénérescence graisseuse et à la calcification. Parmi
l’organe irrigué qu’il n’a pas pu y être préparé par le les facteurs d’irritation causant l’inflammation, une importance
développement d’une circulation collatérale préventive de particulière était attachée aux agressions mécaniques liées à
l’ischémie. l’écoulement du sang, rendant compte en partie de la localisation
Qu’il ait ou non entravé l’écoulement du sang, le thrombus sert de des plaques.
pansement à la plaque rompue, permettant sa cicatrisation. La
rétraction puis l’organisation du thrombus aboutissent à sa ¶ Imbibition et domination du cholestérol
métamorphose athéroscléreuse et à son incorporation dans la
plaque ainsi réparée, avec accumulation de tissu scléreux, En 1908, cherchant les facteurs d’irritation artérielle postulés par
développement de microvaisseaux et dégénérescence graisseuse [18]. Virchow, le Russe Ignatovski trouva qu’un régime carné
déterminait un athérome expérimental chez le lapin. En 1913,
À la faveur d’une rupture de plaque, du sang peut passer de la Anitschkov et Chalatov démontraient la responsabilité du
lumière artérielle à travers la brèche pour former un hématome cholestérol dans le phénomène et établissaient le modèle
(ou hémorragie) pariétal. Un tel épanchement sanguin, de taille expérimental d’athérome qui a été le plus utilisé depuis.
variable, est presque constamment observé au contact des ruptures D’inflammatoire, l’athérosclérose devenait une maladie
de plaques avec thrombus. L’hématome, s’il est volumineux, peut métabolique et une gigantesque activité de recherche en a découlé.
provoquer une obstruction artérielle importante et contribue Les statines, à la fin des années 1990, ont été son couronnement.
souvent, en s’ajoutant au thrombus et au spasme, à la survenue En inhibant la synthèse du cholestérol, ces médicaments diminuent
d’une occlusion artérielle aiguë. de 20 à 30 % sa concentration plasmatique et influencent
La rupture de plaque est au cœur du processus athéroscléreux : favorablement le cours de la maladie coronaire : diminution de
l’incidence en prévention primaire [17, 53] et amélioration du
– elle tient une place de premier rang dans la survenue des pronostic en prévention secondaire [47, 48, 61].
accidents ischémiques graves et, sans doute aussi, dans la
progression des lésions ; Dans le même temps, l’incrustation de Rokitansky survivait plus
ou moins chichement sur l’idée, ranimée en 1946 à Cardiff par
– elle est la question principale que les recherches sur les Duguid [ 1 8 ] , que l’incorporation des thrombus participe à
mécanismes de la maladie doivent résoudre. l’accroissement des plaques. La thrombose était surtout considérée
comme l’épisode terminal de l’histoire des plaques, menant à des
accidents ischémiques aigus, utilement contrecarré par des
Mécanismes de l’athérosclérose médicaments antithrombotiques (aspirine, héparine, etc) et
thrombolytiques. L’inflammation de Virchow, quant à elle, tombait
dans l’oubli, bien qu’elle eût été à l’origine de l’immense essor
Même simplifiée, la description qui précède montre la complexité connu par la théorie lipidique.
de l’athérosclérose. Il est malaisé d’en trouver une explication
unificatrice qui rende compte de tout le cheminement parcouru ¶ Renaissance de l’inflammation
entre un épaississement normal de l’intima et la rupture meurtrière
d’une plaque. La masse des publications consacrées au sujet Les statines, si elles ont récemment couronné la théorie lipidique,
pourrait laisser croire au chaos. Toutes sont en fait sous-tendues l’ont aussi mise en position d’être épuisée : il y a toute raison de
par quelques théories maîtresses. Il est intéressant de les considérer croire qu’elle ne mènera pas beaucoup plus loin, et pourtant la
d’abord sous leur angle historique [8], c’est-à-dire suivant les question pathogénique n’est pas entièrement résolue. Depuis les
arguments qui y ont mené, à une époque où la modestie des années 1970, le relais de la théorie lipidique a été progressivement
moyens de recherche, alors limités au seul microscope optique, repris par la théorie inflammatoire, en un mouvement qui
interdisait de s’égarer dans les détails. finalement apparaît comme un juste retour aux sources. L’entrée
des cellules musculaires artérielles sur la scène de l’athérosclérose
en 1960 [26] , puis le constat qu’une lésion de l’endothélium
HISTORIQUE DES GRANDES THÉORIES provoque une réaction fibromusculaire de l’intima menèrent Ross
et Glomset à proposer, en 1976, l’hypothèse de la « réponse à une
¶ Incrustation et irritation agression » (response to injury) [46]. Ce faisant, ils rattachaient à
l’athérosclérose les mots mêmes qui définissent l’inflammation :
Von Rokitansky (Vienne, 1852) a formulé la première théorie réaction de réparation développée par un tissu vivant en réponse
structurée de l’athérosclérose en proposant que la plaque résulte à une agression. De plus, en soulignant le rôle d’un facteur de
d’un dépôt sur l’intima de produits dérivés du sang, consistant croissance libéré par les plaquettes sanguines au contact de la paroi
principalement en fibrine. Ayant écarté l’idée qu’il puisse s’agir artérielle lésée ( platelet derived growth factor [PDGF]), ils
d’un exsudat causé par une irritation (inflammation) de l’artère, remettaient aussi l’incrustation au goût du jour. Amplement

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19-0090 Athérosclérose : description, mécanismes et étiologie Angéiologie

amendée par rapport à cette première reformulation, la théorie expriment le phénotype myodédifférencié, c’est-à-dire sécréteur
inflammatoire domine aujourd’hui à nouveau [45] . Outre sa (ou synthétisant) et proliférant. Étudiés depuis 40 ans [26], ces trois
plausibilité, elle réconcilie les deux grands courants d’idée, comportements « sclérogènes » des cellules conjonctives de la
lipidique et thrombotique, qui furent longtemps des rivaux plaque (migration, prolifération et production abondante de
inégaux. matrice) sont sous la dépendance de nombreuses modulations
endocrines, et surtout paracrines (émanant d’une cellule voisine
d’autre nature telle un monocyte-macrophage, un lymphocyte T
INFLAMMATION ET ATHÉROSCLÉROSE
ou une cellule endothéliale), autocrines (émanant d’une cellule
À simplement la regarder (cf supra), la plaque présente les quatre musculaire voisine) et même intracrines (émanant de la cellule
attributs principaux de l’inflammation chronique : infiltrat musculaire elle-même) qui sont exercées par des molécules
monocytaire et lymphocytaire, sclérose conjonctive, prolifération inflammatoires (facteurs de croissance et cytokines, en
cellulaire, prolifération vasculaire [5] . L’inflammation devient particulier) [50]. Le rôle capital des cellules musculaires a mené à
chronique quand l’agression se répète ou se perpétue. Dépassant considérer l’athérosclérose comme étant par essence une maladie
son but réparateur, elle peut alors devenir source de dégâts du muscle artériel : la théorie monoclonale conçoit la plaque
tissulaires. Vue sous cet angle, la pathogénie de l’athérosclérose comme une tumeur musculaire lisse. Elle se fonde sur l’observation
s’ouvre au vaste domaine des interactions cellulaires (leucocytes, (Benditt, Seattle, 1977) que les cellules musculaires d’une plaque
cellules conjonctives) et moléculaires (facteurs de croissances, ont toutes le même génotype (monotypie) et peuvent donc toutes
cytokines, chimiokines, intégrines, eicosanoïdes comme les être les filles d’une unique cellule mère (monoclonalité) qui, à la
thromboxanes ou les leucotriènes, formes activées de l’oxygène) manière d’une cellule cancéreuse, aurait subi une transformation
de l’inflammation. Ces entrelacements multiples tissent privilégiant sa prolifération et sa dominance. La monotypie a été
aujourd’hui la toile de la recherche sur l’athérosclérose, considérée confirmée, mais elle pourrait être le résultat d’une sélection
comme une perturbation des relations entre deux tissus, la paroi secondaire plutôt que d’une mutation primaire [51]. L’explication
artérielle et le sang. Les acteurs cellulaires en sont les résidents de tumorale s’accorde bien avec la vascularisation des plaques, mais
la plaque (endothélium, cellules musculaires, monocytes- moins avec leur localisation multifocale ou leur caractère
macrophages, lymphocytes T) avec toutes leurs productions inflammatoire.
moléculaires. Les plaquettes sanguines, mises en avant dans les
¶ Lipides et inflammation
travaux qui ont relancé la théorie inflammatoire [46], paraissent
n’intervenir que tardivement, quand la plaque rompt, pour Au sein des inflammations artérielles (maladies de Horton, de
enclencher la thrombose. Takayasu, de Kawasaki…), le dépôt lipidique est la singularité la
plus remarquable de l’athérosclérose. Le mot dépôt n’est cependant
Le champ ouvert par la réinjection de l’inflammation dans
pas adapté. Il s’agit d’une accumulation active. Le cholestérol y
l’athérosclérose est immense, impossible à décrire ici dans tous ses
prédomine, mais les types d’acides gras qui l’estérifient montrent
détails. Les quelques regards qui suivent ne cherchent qu’à en
que, par comparaison avec l’état qu’il a dans le sang, il a subi un
illustrer la richesse constamment en progrès.
métabolisme (une transformation) cellulaire avant de s’agglutiner
en athérome, c’est-à-dire qu’il n’a pas simplement sédimenté à la
¶ Endothélium et inflammation manière du calcaire dans le tartre d’une conduite d’eau. Dans ses
Les couches endothéliales de la plaque (celles des microvaisseaux transporteurs sanguins principaux, les lipoprotéines de basse
qui l’irriguent, et celle qui borde la lumière de l’artère où elle est densité (low density lipoproteins [LDL]), l’oléate prévaut sur le
implantée) sont les lieux de passage obligé des cellules linoléate de cholestérol dans un rapport de 30 pour 70, alors que
inflammatoires (monocytes et lymphocytes) pour aller du sang dans la plaque (type V), la répartition est inverse avec un rapport
dans l’intima. L’endothélium joue donc un rôle essentiel de de 60 pour 40. L’inversion est plus nette encore dans les stries
« recruteur » et de « garde-barrière » dans l’alimentation du foyer lipidiques (type II) où le rapport est de 80 pour 20 [25]. Les cellules
inflammatoire athéroscléreux, fondé sur une multiplicité de qui métabolisent (réestérifient) le cholestérol apporté dans l’intima
signaux moléculaires [30] . Cela peut mener à considérer que par les lipoprotéines sont les macrophages et les cellules
l’athérosclérose est primitivement une maladie de musculaires. La transformation spumeuse qui en résulte n’est bien
l’endothélium [ 4 5 ] , déclenchée et entretenue par son expliquée que pour les premières. Contrairement à la voie finement
dysfonctionnement qui perturbe non seulement les interactions des contrôlée du récepteur des LDL, le système éboueur (scavenger)
leucocytes sanguins et de la paroi artérielle, mais aussi la dont les macrophages sont pourvus y fait pénétrer les lipoprotéines
régulation de son tonus musculaire et de sa thromborésistance. À riches en cholestérol au prorata de leur concentration
l’opposé, on peut voir l’endothélium comme un simple relais, extracellulaire. Les récepteurs éboueurs impliqués captent non pas
exprimant les perturbations de l’intima plus profonde pour y les LDL « natives » (telles qu’elles circulent dans le sang), mais les
importer les défenses nécessaires venues du sang. Ce rôle de LDL chimiquement modifiées, et tout particulièrement celles qui
rempart protecteur (plutôt que de « cheval de Troie ») est illustré ont subi une oxydation [59]. La production de formes activées de
par le fait que la disparition de la barrière endothéliale couvrant la l’oxygène (radicaux libres) est une voie finale commune de
plaque caractérise l’instabilité (vulnérabilité) qui mène aux l’inflammation qui joue donc sans doute un rôle essentiel dans la
complications les plus graves (fig 1). captation et la transformation du cholestérol par les macrophages
des plaques. Les LDL oxydées interviennent dès les tout premiers
stades de l’athérosclérose : le processus a été observé dans l’aorte
¶ Sclérose et inflammation
fœtale [41]. La transformation spumeuse des cellules musculaires
Caractéristique essentielle de l’inflammation chronique, la sclérose lisses, moins bien éclaircie, pourrait faire intervenir l’acquisition
est le composant prédominant des plaques. Elle est présente dans d’un phénotype macrophagique avec expression de récepteurs
l’intima avant même l’enclenchement du processus athéroscléreux éboueurs [38], l’infection par un Herpès virus [28], ou le contact avec
(épaississements fibromusculaires de l’intima) [ 4 1 , 5 7 ] et des plaquettes sanguines [35] (en relation avec l’incorporation du
l’accompagne tout au long de son développement. La calcification thrombus et de l’hématome constitués à l’occasion d’une rupture
progressive qui s’y associe jusqu’au type VII de Stary (tableau II) de plaque). À partir du préathérome (lésion intermédiaire de type
peut aussi être vue comme une marque de l’inflammation III), la mort des cellules spumeuses et la libération de leur contenu
chronique, dont c’est une modalité classique (calcification dans l’espace extracellulaire contribuent sans doute pour une
dystrophique de nécrose). La matrice fibreuse de la plaque, bonne part à la formation du centre athéronécrotique.
essentiellement collagénique, est produite par les cellules La classification séquentielle des lésions (tableau II) (fig 2) et la
musculaires qui ont migré depuis la média et qui, pour la plupart, longue imprégnation des esprits par la théorie lipidique incitent

6
Angéiologie Athérosclérose : description, mécanismes et étiologie 19-0090

PROGRESSION DES PLAQUES


Âge
Les plaques peuvent croître de deux manières (fig 1) [6] . Les
20 40 premiers mécanismes de progression sont « internes » à la plaque :
au fil du temps, le dépôt lipidique (intra- et surtout extracellulaire)
cellules plaque
et l’accumulation de tissu scléreux (produit par les cellules
spumeuses strie préathérome athérome fibroathérome fibrocalcaire
musculaires) s’accentuent progressivement et régulièrement. Les
seconds mécanismes de progression sont « externes » à la plaque :
I II III IV V VII-VIII
la lésion, devenue instable (vulnérable), rompt et parcourt un cycle
qui aboutit à sa cicatrisation après incorporation du sang qui s’y
est accumulé, sous forme d’hématome et de thrombus ;
VI
contrairement à la précédente, cette modalité procède par à-coups
irréguliers.
thrombose
hémorragie Les deux processus impliqués dans la progression se succèdent ou
Clinique se combinent probablement, mais leur importance respective dans
sans symptômes avec ou sans symptômes
l’histoire naturelle de l’athérosclérose est encore incertaine.
Certains arguments plaident en faveur d’une prépondérance des
2 Déroulement proposé de l’athérosclérose au cours de la vie, des lésions de type I mécanismes « externes », mettant en jeu la rupture de plaque. Les
à celles de type VIII. angiographies coronaires répétées à court intervalle suggèrent que
À partir du type IV (athérome), la plaque est vulnérable, c’est-à-dire susceptible la progression des plaques procède plus souvent par à-coups que
de rompre en pouvant provoquer des symptômes ischémiques. suivant une pente régulière et douce [3]. La rupture de plaque est
un événement fréquent : Davies et Thomas [13] l’ont observée dans
une artère coronaire chez 10 % de 78 individus morts subitement
une majorité à considérer l’athérosclérose comme une
d’une cause non cardiaque. Un pourcentage aussi élevé est
réorganisation inflammatoire de l’intima autour d’un dépôt
compatible avec l’idée que la rupture « silencieuse » joue un rôle
anormal de cholestérol. Les modèles animaux lipidiques, depuis le
majeur dans la progression des plaques. À mesure qu’elles
lapin d’Anitschkov jusqu’aux souris knock-out pour le gène de
croissent, les plaques s’enrichissent en fibrinogène et en ses dérivés
l’apolipoprotéine E, confirment cela en montrant que (fibrine et produits de sa dégradation) [1, 54] , ce qui pourrait
l’accumulation lipidique est le primum movens et qu’une fibrose témoigner d’incrustations sanguines progressives. Avec ce qui est
plus ou moins dense se constitue ensuite. La lésion obtenue ne connu de l’organisation des hémorragies et des thrombus
dépasse pourtant guère le semblant de type III (préathérome) : pariétaux [18], tout cela suggère que, comme le proposait déjà
contrairement à l’athérosclérose humaine, la sclérose n’y a pas l’hypothèse de Rokitansky, l’incorporation soit un puissant moteur
précédé l’athérome et les stades ultérieurs, notamment la rupture évolutif des plaques.
de plaque, ne sont pas atteints. On ne peut pas écarter
Quant à la régression des plaques, il s’agit d’un phénomène rare et
formellement l’idée que chez les humains le dépôt de lipides soit
incertain selon les nombreuses études qui ont suivi des artères
une conséquence spécifique plutôt qu’une cause de l’inflammation
athéroscléreuses humaines (coronaires le plus souvent) à l’aide
athéroscléreuse. Par exemple, dans la notable activité des statines
d’angiographies répétées [14].
contre l’athérosclérose [17, 47, 48, 53, 61], il est troublant de constater qu’il
n’existe pas de corrélation stable entre le bénéfice clinique
(réduction du nombre d’accidents coronaires) et la diminution de
la cholestérolémie ou même la cholestérolémie initiale des patients Étiologie de l’athérosclérose
soumis au traitement. Cela incite à penser que les statines puissent
agir « au-delà » (voire à part) du cholestérol, notamment au travers Identifiée à tous les stades de l’athérosclérose, et reconnue par
d’effets anti-inflammatoires favorisant la stabilité des plaques [67]. beaucoup comme son mécanisme général, l’inflammation pose la
question des agressions qui la déclenchent et l’entretiennent.
¶ Rupture de plaque et inflammation
FACTEURS DE RISQUE
Moteur principal de l’athérosclérose maladie, la rupture de plaque
n’est pas entièrement expliquée. Il n’en existe pas de modèle L’épidémiologie a mis au jour près de 250 « facteurs de risque » [27].
animal fiable. Les recherches qui la concernent doivent donc Dans leur grande majorité, il s’agit simplement de marqueurs dont
utiliser le « modèle » humain avec toutes ses difficultés. Le la présence peut être associée avec une variation dans l’incidence
croisement patient des informations cliniques et morphologiques des maladies artérielles ischémiques. En gardant bien à l’esprit
(imagerie, histopathologie) a orienté vers divers mécanismes [6] l’idée qu’une relation de cause à effet n’est jamais que l’une des
comme l’architecture de la plaque, avec une tendance à la fragilité interprétations possibles de la corrélation statistique entre un
quand la composante athéromateuse, molle, est volumineuse et modificateur et une maladie [4], on attribue aujourd’hui le statut
quand la chape fibreuse est fine, ou comme l’usure de la plaque d’authentiques facteurs de risque à trois états physiologiques non
sous l’effet des forces exercées en permanence par les pulsations modifiables (âge, sexe masculin, hérédité) et à quatre états
du sang circulant ou par les mouvements de l’artère (cas pathologiques modifiables (hypercholestérolémie, hypertension
notamment des artères coronaires arrimées au ventricule gauche artérielle, diabète sucré et consommation de tabac). Tous peuvent
battant). Le mécanisme de rupture le mieux documenté est être vus soit comme des agressions génératrices d’inflammation
cependant la survenue d’une poussée inflammatoire au niveau de artérielle, soit comme des conditions qui la favorisent.
la lésion : les cellules activées de l’infiltrat (monocytes- L’agression métabolique la mieux étayée par l’épidémiologie et la
macrophages, cellules musculaires) produisent des protéases mieux comprise est l’hypercholestérolémie. Le dépôt de cholestérol
capables de digérer la matrice fibreuse de la plaque pour en dans l’intima est caractéristique de l’athérosclérose à tous les stades
accroître la fragilité et favoriser la fracture ; une accentuation de de son développement. Les modèles animaux sont convaincants et
l’apoptose des cellules musculaires, productrices de sclérose les statines, qui diminuent fortement la cholestérolémie,
protectrice, joue peut-être dans le même sens [2, 36]. Les quelques préviennent l’apparition et la progression de la maladie coronaire.
mastocytes présents dans la plaque pourraient aussi jouer un Un tel argumentaire mène à considérer le cholestérol comme une
rôle [32]. L’espoir est de concevoir, au travers de ces phénomènes, cause (sinon la cause) avérée de l’athérosclérose, mais aucune de
des médicaments stabilisateurs de la lésion. ses pièces n’est totalement irréfutable, comme on l’a vu à mesure

7
19-0090 Athérosclérose : description, mécanismes et étiologie Angéiologie

qu’elles ont été exposées. L’oxydation des LDL fournit un lien


plausible entre l’inflammation et la formation de l’athérome, mais, Tableau III. – Hypothèse infectieuse de l’athérosclérose : palmarès
des deux principaux agents mis en cause [10].
malgré quelques préliminaires encourageants [15] , le pouvoir
antiathéroscléreux des traitements antioxydants (régimes ou Catégorie de preuve Herpèsvirus, Chlamydia pneumoniæ
médicaments) reste incertain. L’augmentation de la triglycéridémie cytomégalovirus
et l’abaissement de la concentration du cholestérol lié aux Modèles animaux + ±
lipoprotéines de haute densité (high density lipoproteins [HDL])
Modèles cellulaires + ±
forment un marqueur de risque intriqué. Faute de démonstration
émanant d’essais thérapeutiques probants, il reste contestable de Séroépidémiologie + +
l’élever au rang de facteur, même si des liens pathogéniques Détection dans les + +
intéressants ont été proposés [20]. La glycation non enzymatique des plaques
protéines artérielles et sanguines est un autre facteur d’agression
Traitement - +
oxydante. Elle pourrait expliquer pourquoi le diabète et le
vieillissement favorisent l’athérosclérose [62], maladie qui toutefois Les données sont : + : globalement en faveur ; ± : partielles ; – : absentes ou négatives.
se combine à une forte composante artérioscléreuse (type VIII de
Stary) (tableau II) dans la macroangiopathie diabétique et dans athéroscléreuse a pris corps avec la caractérisation des lymphocytes
l’artériopathie sénile [7]. Les traitements méticuleux du diabète T dans les plaques [31]. La participation de cette réaction comme
n’ont pas d’effets nettement bénéfiques sur le cours des atteintes moteur pathogénique, et non comme simple phénomène
artérielles ischémiques. d’accompagnement, a été étayée par la découverte que les greffons
L’agression mécanique est l’hypertension artérielle dont, cardiaques peuvent développer une maladie coronaire grave, dont
cependant, l’association avec les accidents artériels cérébraux une composante est une athérosclérose très accélérée [63]. En dehors
ischémiques est plus étroite qu’avec la maladie coronaire. Cela de la caricature iatrogénique fournie par l’artériopathie des
vient sans doute du fait que l’ischémie myocardique est presque transplants, la plaque « banale » semble abriter une réaction auto-
exclusivement due à l’athérosclérose, alors que l’ischémie cérébrale immune polyclonale [60] dirigée contre certains épitopes qu’elle
a d’autres causes courantes (embolies d’origine cardiaque, sclérose contient : LDL oxydées, fragments d’élastine, protéines de choc
des petites artères cérébrales responsables de lacunes) qui sont thermique ( heat shock proteins [hsp]) [66] . Il reste pourtant
aussi favorisées par l’hypertension. L’hypertension est un impossible de discerner si ces phénomènes sont causes ou
déterminant beaucoup moins influent de la maladie coronaire que conséquences de l’inflammation athéroscléreuse.
ne l’est l’hypercholestérolémie, comme le prouve l’efficacité
préventive plus modeste des traitements antihypertensifs que des ¶ Infections
statines. L’histoire des infections dans l’athérosclérose est plus ancienne
L’agression chimique, par augmentation de l’oxydation, est une encore que celle du cholestérol [42]. Pendant longtemps, les deux
modalité d’action du tabac dans l’athérosclérose [39]. Il en va de idées n’ont cependant pas joui de la même estime. L’ère moderne
même pour l’élévation de l’homocystéinémie qui est directement de l’infection s’est ouverte en 1978 avec l’observation qu’une
toxique pour l’endothélium [55]. infection virale du poulet (Herpèsvirus de la maladie de Marek)
Deux états favorisants, sans être directement agressifs, sont provoque des lésions artérielles ressemblant de près à
l’hérédité et le sexe masculin. L’hérédité intervient : l’athérosclérose de type V [19]. Depuis lors, l’hypothèse s’est
structurée [ 1 0 ] sur des arguments expérimentaux,
– soit en réglant le niveau des facteurs précédents, avec les cas séroépidémiologiques, histopathologiques et même thérapeutiques.
monogéniques extrêmes de la xanthomatose Les microbes à suspecter doivent posséder plusieurs
hypercholestérolémique familiale (type IIa de la classification de caractéristiques : large diffusion épidémiologique, tropisme pour
Fredrickson, caractérisé par un défaut des récepteurs des LDL) ou la paroi artérielle, capacités de rémanence, de latence et de
de l’homocystinurie, mais aussi un grand nombre de récurrence. Le tableau III résume les arguments des deux
polymorphismes plus complexes (comme ceux du gène de candidats les plus titrés : un virus, le cytomégalovirus (cinquième
l’apolipoprotéine E ou de l’enzyme de conversion de Herpèsvirus humain), et une bactérie, Chlamydia pneumoniæ. La
l’angiotensine) en cours d’identification et d’évaluation ; publication en 1997 de deux essais thérapeutiques [23, 24] utilisant
– soit en influençant des mécanismes pathogéniques, comme la un antibiotique macrolide actif contre Chlamydia pneumoniæ l’a
fonction des plaquettes, la structure de la matrice extracellulaire placée sur le front d’un courant qui évolue maintenant très
ou certaines activités enzymatiques de la paroi artérielle. rapidement : l’origine infectieuse de l’inflammation
L’espoir est d’aboutir à une identification génomique des individus athéroscléreuse. L’hypothèse a deux intéressantes connexions avec
prédisposés à un risque artériel élevé. L’effet du sexe (tableau I) d’autres explications de l’athérosclérose :
semble plus lié à une protection exercée par les œstrogènes, – la transformation des cellules musculaires, postulée par la
disparaissant après la ménopause, qu’à une action néfaste des théorie monoclonale, peut être induite par le cytomégalovirus [37] ;
hormones mâles. Les bénéfices d’une substitution hormonale
postménopausique n’ont cependant pas encore été établis [29]. – les hsp sont des protéines intracellulaires de protection contre le
stress (chaperons) dont la structure est hautement conservée dans
tout le règne animal ; à cause de cette parenté, par un mécanisme
AUTRES CAUSES
de spécificité croisée (mimétisme antigénique), une immunité
Indépendamment de l’épidémiologie, d’autres agressions ont été dirigée contre une hsp bactérienne peut aussi être active contre
mises en cause dans l’étiologie de l’athérosclérose en partant de une hsp humaine structurale des cellules artérielles et enclencher
constats expérimentaux ou anatomopathologiques. Les désordres un phénomène auto-immunitaire [66].
immunitaires et les infections suscitent aujourd’hui une attention
particulière. ATHÉROSCLÉROSE : MALADIE MULTIFACTORIELLE
OU MONOFACTORIELLE ?
¶ Perturbations immunitaires
La dominance étiologique des facteurs de risque a abouti à la
Diverses techniques d’immunisation contre les composants des conception multifactorielle de l’athérosclérose : la maladie résulte
plaques provoquent ou accélèrent les lésions artérielles de réactions complexes entre le génome et l’environnement ;
expérimentales [49]. Longtemps considérée comme marginale, l’idée chaque cas est le produit de la combinaison défavorable d’un inné
qu’une réaction immunitaire contribue à l’inflammation et d’acquis, dont les variantes sont très nombreuses, sinon infinies.

8
Angéiologie Athérosclérose : description, mécanismes et étiologie 19-0090

Telle est aujourd’hui l’idée qui connaît le plus de succès car elle Avenir de l’athérosclérose
légitime toutes les voies de recherche, si antagonistes qu’elles
puissent être. Cela est confortable, mais semble une tautologie : Vieux de plus de deux siècles [8], le désir médical de comprendre
mises à part les affections héréditaires monogéniques à pénétrance l’athérosclérose pour la maîtriser est en partie réalisé. Les
invariable, existe-t-il une maladie qui ne soit pas multifactorielle ? 20 dernières années ont été marquées, du côté pratique, par la
La pathologie est par essence multifactorielle : la cause nécessaire confirmation des médicaments antithrombotiques et
d’une maladie (comme une exposition à Helicobacter pylori) n’est l’établissement des statines et, du côté conceptuel, par la
pas suffisante à l’éclosion de la maladie (comme un ulcère de renaissance de la théorie inflammatoire. Comme modalité
l’estomac). Il y faut des circonstances, liées aux gènes et à pathogénique, l’inflammation a les grands avantages d’unifier les
l’environnement, qui autorisent l’enchaînement complet de l’agent efforts de recherche et de poser la question étiologique en termes
à son fait. Comme la plupart des maladies, on doit envisager que simples. L’identification des agressions en cause est encore partielle
l’athérosclérose est monofactorielle : elle a une cause dont l’impact avec les facteurs de risques conventionnels, mais des espoirs
final, qui peut être nul, modeste ou majeur, est le résultat d’une naissent de nouvelles explications comme l’infection. Si la piste se
masse d’influences que l’on qualifie, elle, de multifactorielle. Le confirmait, la voie s’ouvrirait à des approches originales de
cholestérol, ou une anomalie plus subtile des lipides dont la traitement et de prévention, avec même une perspective potentielle
cholestérolémie serait un reflet grossier, pourrait bien être cette de réelle éradication. L’actualité de l’athérosclérose sera
cause, mais la porte reste ouverte à d’autres candidats comme passionnante à suivre dans les prochaines années. Elle pourrait être
l’intervention de microbes spécifiques [9]. une maladie sans grand avenir.

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10
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 19-0630

19-0630

Causes cardiaques des embolies


C Chapelon-Abric

Résumé.– La recherche d’une cause cardiaque potentiellement emboligène doit être systématique
devant tout accident embolique. Une origine cardiaque est retrouvée dans la grande majorité des cas
lors des embolies des membres et lors de 15 à 20 % des accidents cérébraux. Un interrogatoire et un
examen attentif permettent le plus souvent une orientation. L’échographie transthoracique et
transœsophagienne, le holter électrocardiogramme (ECG) sont les examens clés de l’enquête
étiologique. Malgré ces investigations, 5 à 10 % des accidents emboliques restent inexpliqués.
© Elsevier, Paris.

Introduction supraventriculaire. Le trouble du rythme peut être permanent ou


paroxystique, avec un risque majeur au moment du changement
La recherche d’une source cardiaque potentiellement emboligène doit de rythme que celui-çi soit spontané ou provoqué, et ce sans
être systématique devant tout accident embolique périphérique et/ou anticoagulation efficace.
cérébral. Le territoire de l’embolie, son caractère récidivant et /ou Une arythmie complète par fibrillation auriculaire (AC/FA)
multiple peuvent être des éléments d’orientation. L’échocardiographie permanente ou paroxystique, quelle que soit son origine, est
transœsophagienne a transformé l’approche diagnostique de ces souvent en cause. Elle intervient probablement par stase sanguine
accidents [1, 14], permettant de découvrir une source possible d’embolie au niveau d’une oreillette gauche plus ou moins dilatée, associée
dans 57 % des cas contre 15 % en échocardiographie trans- dans certains cas à une diminution du débit cérébral. La présence
thoracique [13]. Néanmoins, cet examen ne saurait se substituer à d’une AC/FA multiplie le risque d’accident cérébral par un facteur
l’échographie transthoracique qui est complémentaire et doit être de 1,8 à 7,5, majoritairement cortical [9]. Le risque est d’autant plus
effectuée de première intention, en particulier pour visualiser l’apex grand qu’il existe, en échocardiographie transœsophagienne, un
du ventricule gauche. contraste spontané dans l’oreillette ou l’auricule gauche et/ou une
La majorité des embolies d’origine cardiaque proviennent des cavités dilatation auriculaire [14] et une valvulopathie rhumatismale sous-
gauches (90 %) et sont de type cruorique. Les embolies cardiaques jacente [9]. La mortalité est de 20 % et les risques de récidive
sont à l’origine de 80 à 90 % des embolies artérielles des membres [2] spontanée, dans les 30 premiers jours, sont de 8 à 15 %. Il est donc
et de 15 à 20 % des embolies cérébrales [11]. En dehors des causes impératif de rechercher parallèlement une cause au trouble du
classiques que sont les troubles du rythme, les valvulopathies, rythme. Sa présence intervient directement lors de la prise en
l’infarctus, la présence d’échos de contraste spontanés dans l’oreillette charge thérapeutique ultérieure. Les valvulopathies mitrales, les
gauche représente un risque emboligène [1, 13] , de même qu’un cardiopathies ischémiques et hypertensives, les myocardiopathies
anévrysme auriculaire septal, un foramen ovale perméable [13], un et les péricardites peuvent se compliquer d’arythmie. Une
thrombus ou une tumeur de l’oreillette gauche [1, 13]. hyperthyroïdie est à rechercher systématiquement, car elle se
Malgré l’échocardiographie transœsophagienne, 5 à 10 % des accidents complique d’accidents emboliques dans 10 à 20 % des cas [9]. Le
emboliques restent inexpliqués [3, 13]. bilan comprendra, en dehors de l’interrogatoire et de l’examen
clinique complet, une échocardiographie transthoracique et
transœsophagienne [9], complétés par un holter ECG sur 24 heures,
Embolies cardiaques cruoriques [2, 4, 11] lorsque l’on suspecte un trouble paroxystique. Dans de nombreux
cas, aucune cause n’est retrouvée et la fibrillation auriculaire est
dite idiopathique. Le risque embolique d’une AC/FA chronique
TROUBLES DU RYTHME
est de 16,2 % [9] avec un risque de récidive de 5 %/an.
Actuellement, les embolies cardiaques cruoriques sont, dans la Le flutter auriculaire est moins fréquemment à l’origine d’accidents
majorité des cas, secondaires à un trouble du rythme, en particulier emboliques. Cela est encore plus exceptionnel avec troubles du
rythme ventriculaire.
La phase de réduction de l’arythmie, qu’elle soit médicamenteuse
ou par choc électrique externe, est hautement emboligène. Cela
justifie la réalisation d’une échocardiographie. Tous les patients
© Elsevier, Paris

Catherine Chapelon-Abric : Praticien hospitalier, service du Professeur Piette, centre hospitalier


universitaire (CHU) Pitié- Salpêtrière, 47-83 boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France. doivent être parfaitement anticoagulés, durant et au décours de la

Toute référence à cet article doit porter la mention : C Chapelon-Abric. Causes cardiaques des embolies. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Angéiologie, 19-0630, 1997, 3 p.
19-0630 Causes cardiaques des embolies Angéiologie

phase de réduction, les embolies de régularisation survenant cérébral, une fibrillation auriculaire chronique, une fibrillation
essentiellement dans les 8 premiers jours chez des patients mal auriculaire contemporaine de l’infarctus, une surélévation de ST
anticoagulés. supérieure à 2,4 et une hypertension artérielle [12]. À la phase
tardive, les accidents emboliques sont corrélés avec la présence
VALVULOPATHIES d’un anévrysme ventriculaire ou d’un pseudoanévrysme. Celui-ci
s’accompagne d’un accident embolique dans 38 % des cas.
¶ Rétrécissement mitral
CARDIOPATHIES CONGÉNITALES
Le rétrécissement mitral représente la valvulopathie la plus
emboligène, et ce en dehors de tout trouble du rythme. Une ¶ Chez l’enfant
complication embolique émaille son évolution dans 10 à 20 % des
Les cardiopathies cyanogènes sévères chez l’enfant de moins de 2
cas. Ces embolies sont multiples, répétitives et peuvent siéger sur
ans peuvent être à l’origine d’accident vasculaire cérébral. Un
n’importe quel territoire. Les plus fréquentes et les plus graves sont
accident paradoxal, à partir de la circulation cave, peut s’observer
les embolies cérébrales, en particulier sylviennes, avec un risque
au cours de tous les shunts droite-gauche, lors de la persistance du
majeur de récidive. Le risque est d’autant plus grand qu’il existe
canal artériel et en présence d’un foramen ovale perméable.
des échos de contraste spontanés dans l’oreillette gauche [7].
¶ Chez l’adulte
¶ Prolapsus valvulaire mitral
Une perméabilité du foramen ovale souvent associée à un
Le prolapsus valvulaire mitral semble s’associer à une fréquence anévrysme du septum auriculaire devra être recherchée
accrue d’accident embolique, en particulier d’accident ischémique systématiquement chez l’adulte, en l’absence d’autres causes par
transitoire, d’infarctus cérébral, d’amaurose, d’occlusion de l’artère une échographie cardiaque de contraste. Les fréquences de ces
centrale de la rétine semble-t-il par hyperactivité plaquettaire. La malformations sont dans la population générale respectivement de
rupture de continuité endothéliale favorise l’agrégation 27 à 35 % des cas et de 1 % des cas. Une embolie paradoxale à
plaquettaire, la formation du complexe fibrine-thrombine. À tout partir d’une thrombose veineuse de membre inférieur doit être
cela s’associe des arythmies paroxystiques plus fréquentes. De ce suspectée s’il existe un foramen ovale ou une communication
fait, des prescriptions empiriques d’aspirine ont été proposées [4]. interauriculaire avec shunt droite-gauche [13] et ce, à l’occasion
d’une élévation des pressions dans la cavité droite. La recherche
THROMBOSES SUR PROTHÈSE VALVULAIRE [2, 4, 11]
d’une phlébite par échodoppler des membres inférieurs (voire une
phlébographie), d’une embolie pulmonaire par scintigraphie
Les thromboses sur prothèse valvulaire surviennent chez 5 à 25 %
pulmonaire de ventilation-perfusion est nécessaire.
des patients, à l’origine d’accidents emboliques dans à 1 à 4 % par
an. Cette fréquence varie en fonction des séries, du recul, du type EMBOLIES DE L’ENDOCARDITE INFECTIEUSE [2, 4, 11]
de prothèse, mais aussi en fonction de la position de la prothèse.
En effet, les embolies s’observent plus fréquemment lorsque les L’endocardite infectieuse se complique d’embolies artérielles dans
prothèses sont en position mitrale par rapport à la position 15 à 20 % des cas, pourcentage nettement inférieur à celui observé
aortique, surtout s’il s’y associe une AC/FA. Les embolies sont lorsqu’il n’existait pas d’antibiotiques (70 à 97 % !). Les risques sont
nettement plus fréquentes dans le territoire cérébral. Les accidents inférieurs lorsqu’il s’agit de formes subaiguës (embolie clinique
emboliques sont moins fréquents avec les bioprothèses. Ainsi, dans 6 à 35 % des cas), alors qu’elle est présente dans 60 % des cas
certains auteurs proposent pour tenter de réduire le risque des formes aiguës [16]. Tous les organes peuvent être intéressés. Les
embolique, d’associer au traitement anticoagulant, de l’acide localisations emboliques préférentielles sont les reins (56 %), la rate
salicylique à dose faible (100 mg/j) [15]. (44 %), le cerveau (33 %), en particulier au niveau de l’artère
cérébrale moyenne et de ses branches. Les occlusions des grosses
BOURRELETS VALVULAIRES artères sont rares, sauf s’il s’agit d’endocardites fungiques ou à
Staphylococcus aureus.
Les bourrelets valvulaires définis par une expansion tissulaire fine Du fait de la lenteur de recouvrement des végétations par
très mobile peuvent s’observer sur des valves natives et des l’endothélium (6 mois), les accidents emboliques peuvent survenir
prothèses valvulaires. Leur présence est un facteur emboligène [17]. des semaines, voire des mois après l’éradication du processus
infectieux, avec un risque tardif de 5 %.
INFARCTUS DU MYOCARDE
[9]
CARDIOMYOPATHIES
L’infarctus du myocarde à sa phase initiale est à haut risque
d’accidents emboliques qui surviennent chez 2 à 4 % des ¶ Cardiomyopathies dilatées [4]
patients [4, 12]. Plus de 50 % d’entre eux sont diagnostiqués durant
les 5 premiers jours. Les études autopsiques montrent la présence Toutes les cardiomyopathies dilatées, quelle que soit leur cause,
d’un thrombus mural dans 44 % des cas, essentiellement au niveau peuvent se compliquer d’accident embolique. Ce risque augmente
de la pointe du ventricule gauche. En cas d’infarctus septal, le parallèlement à l’aggravation de la dysfonction ventriculaire
thrombus peut siéger au niveau des deux ventricules. Un accident gauche, particulièrement si le malade est en AC/FA [4] . Le
embolique est noté chez 10 % des patients décédés d’infarctus, diagnostic est facile et repose sur l’échocardiographie.
localisé dans 50 % des cas au niveau de l’encéphale. Les autres
localisations fréquentes sont les reins, la rate, la bifurcation aorto- ¶ Cardiomyopathies du post-partum
iliaque et l’artère fémorale. La présence d’un thrombus est corrélée ou syndrome de Meadows
à l’étendue de la nécrose myocardique et sa localisation antérieure ; Cette cardiomyopathie rare, sous nos climats, est à sa phase aiguë
elle est très rare en revanche lors des nécroses inférieures. Les à haut risque emboligène, un accident étant observé dans plus de
facteurs prédictifs d’accidents emboliques cérébraux sont à la 20 % des cas. Cela justifie un traitement anticoagulant
phase initiale, un infarctus antérieur, des antécédents d’accident systématique [10].

2
Angéiologie Causes cardiaques des embolies 19-0630

FIBROSES ENDOMYOCARDIQUES – végétations marastiques des néoplasies observées dans 0,5 à 1 %


des cas ;
Les fibroses endomyocardiques sont rares et relèvent de causes
variées. Le risque de thrombus intra-auriculaire et – embolies calcaires du rétrécissement aortique calcifié, toujours
intraventriculaire est élevé, surtout s’il s’y associe une gravissime au niveau cérébral. Ce risque est majoré lors des
hyperéosinophilie [5]. cathétérisme et valvuloplastie ;
– calcifications de l’anneau mitral : cette cause n’est pas encore
THROMBUS INTRACAVITAIRE formellement reconnue.
Un thrombus intracavitaire est rarement isolé et survient dans un Leur diagnostic repose sur le contexte clinique et
contexte particulier : AC/FA, rétrécissement mitral, chez des l’échocardiographie.
porteurs de prothèse valvulaire, en cas de dysfonctionnement
sévère du ventricule gauche et lors de dilatation de l’oreillette
gauche.
Conclusion
ÉCHOS SPONTANÉS INTRACAVITAIRES

La présence d’échos spontanés intracavitaires associés à l’AC/FA, Malgré des investigations bien conduites, il est, dans 5 à 10 % des
le rétrécissement mitral, une prothèse valvulaire, un cas, impossible de connaître la source de l’embolie. À l’inverse
dysfonctionnement ventriculaire gauche augmentent chacun parfois, chez un même patient, coexistent plusieurs pathologies
significativement le risque d’accidents emboliques [4]. emboligènes comme une prothèse valvulaire cardiaque, une AC/FA,
et une anticoagulation inefficace.
Actuellement est en cours d’évaluation le doppler transcrânien qui,
Embolies tissulaires [2]
en révélant la présence de HITS (échos emboliques unidirectionnels
transitoires observés au niveau des artères cérébrales) permettrait
Les embolies tissulaires sont beaucoup plus rarement en cause : peut être de définir des patients à haut ou bas risque [15].
– myxome : tumeur bénigne de l’oreillette essentiellement gauche, La prévention repose sur une anticoagulation efficace et/ou un
a un risque embolique élevé (30 à 50 % des cas) ; traitement antiagrégant plaquettaire.

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3
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 19-0620

19-0620

Conséquences vasculaires des traitements


cardiologiques
DL Clement

Résumé.– Nous avons résumé les effets de la restriction du sel, des diurétiques, des inhibiteurs de
l’enzyme de conversion de l’angiotensine-I, des antagonistes calciques, des dérivés nitrés et des
bêtabloquants (non sélectifs, sélectifs, avec vasodilatation) sur la circulation périphérique et les
vaisseaux. Les effets hémodynamiques périphériques (le débit sanguin et la résistance vasculaire
périphérique) et les conséquences fonctionnelles et structurelles sur la paroi vasculaire (endothélium,
hypertrophie vasculaire) ont été mis en évidence. Les changements de la compliance systémique et
régionale, induits par les médicaments, et l’influence sur la morphologie de l’onde artérielle ont été
résumés. Pour chaque classe de médicaments, nous avons décrit en bref le mode d’action et le(s)
mécanisme(s) par le(s)quel(s) la circulation artérielle et/ou veineuse est influencée. En dernier lieu, les
effets indésirables sur le plan vasculaire périphérique ont été discutés.
© Elsevier, Paris.

Introduction Tableau I. – Conséquences vasculaires des traitements


cardiologiques.
De nombreux mécanismes peuvent jouer un rôle dans l’effet des
Résistance Débit Artère/veine Compliance
traitements cardiaques sur la circulation et les vaisseaux. périphérique cardiaque (A/V)
Parmi ces mécanismes vasculaires on peut signaler des effets Diurétiques - # / ±
structurels et fonctionnels (sur la paroi vasculaire et l’endothélium) ou IEC-I - # A>V ++
purement hémodynamiques. Citons-en quelques-uns [4] : Antagoniste - # A>V ++
calcique
– changements passifs des diamètres par modification du débit Dérivés nitrés (-) # V>A ++
cardiaque et de la pression artérielle (par exemple : décompensation Alphabloquants* - # A/V +
cardiaque, hypotension) ; Vasodilatateurs - + A>V ±
(hydralazine)*
– influence des systèmes (contre) régulateurs, des hormones (système Bêtabloquants + - / +
nerveux sympathique, rénine-angiotensine-aldostérone...) qui ont par
elles-mêmes aussi un effet puissant sur la paroi vasculaire ; * pas discutés dans le texte ; / ne s’applique pas ; # pas d’effet important ; IEC : inhibiteur de l’enzyme de
conversion.
– tonus myogène et vasodilatation qui dépend du niveau du débit
sanguin. Par exemple dans la circulation du bras chez l’homme une Conséquences vasculaires
vasodilatation provoque aussi la production des substances vasoactives
comme l’EDRF (endothelium derived relaxation factor) et de la réduction du sel
l’endothéline ; et des traitements diurétiques
– certaines molécules peuvent avoir un effet direct relaxant sur les
cellules musculaires lisses ; On accepte généralement le fait que l’administration de sel augmente
la pression artérielle, à la phase aiguë par augmentation du débit
– changements des caractéristiques viscoélastiques de la paroi sanguin et, à la phase chronique, par adaptation du tonus
vasculaire, d’une manière indépendante de la pression artérielle ou des artériolaire, donc vasoconstriction. De plus, il a été démontré que le
diamètres. sel peut réduire l’élasticité de la paroi artérielle, indépendamment
Les classes pharmacologiques que nous allons discuter en de la pression artérielle par plusieurs mécanismes, influence directe
détail [17, 18, 19, 20] dans les paragraphes suivants sont (tableau I) : les de l’élasticité par le tonus vasomoteur, Na+-K+ pompes défectives
diurétiques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine sur les membranes, échange de Ca++ sur le plan cellulaire, influence
(IEC-I), les antagonistes calciques, les dérivés nitrés, les bêtabloquants du système nerveux sympathique, action des substances
non sélectifs, les β1-sélectifs, avec vasodilatation. natriurétiques.
– Les essais diététiques [3] avec restriction de sel ont donné des
résultats contradictoires : augmentation du diamètre de l’artère
brachiale, mais diamètre non modifié des artères carotidiennes.
Denis-Louis Clement : Professeur, chef du département de cardiologie et d’angéiologie de l’hôpital
– L’effet des diurétiques sur les caractères physiques des artères
© Elsevier, Paris

universitaire de Gand, professeur de cardiologie à l’université de Gand, hôpital universitaire de Gand,


département de cardiologie et d’angéiologie, De Pintelaan 185, B-9000 Gand, Belgique. paraît être assez limité. Ajusté pour la pression artérielle, il n’y a pas

Toute référence à cet article doit porter la mention : DL Clement. Conséquences vasculaires des traitements cardiologiques. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Angéiologie, 19-0620, 1998, 3 p.
19-0620 Conséquences vasculaires des traitements cardiologiques Angéiologie

d’effet significatif sur la compliance. Le diamètre de l’artère brachiale lents (L-channels ). Les trois types d’antagonistes calciques (1,4-
et la vélocité des ondes (PWV : pulse wave velocity) ne changent pas dihydropyridines, phényléthylamines, benzothiazépines) sont fixés
ou très peu sous traitement. Peut-être ce phénomène est-il dû à une par la α1-subunité du L-canal. Il faut se rappeler que d’autres
contre-régulation aux changements du volume, par le système récepteurs (α-adrénergiques) sont également sensibles aux
rénine-angiotensine-aldostérone ou par le système nerveux antagonistes calciques. Dans les territoires vasculaires musculaires,
sympathique. les antagonistes calciques provoquent une forte vasodilatation,
Les effets des diurétiques sur les reflets des ondes dans les artères nettement plus importante sur le système artériel que sur le système
n’ont pas été étudiés suffisamment pour pouvoir aboutir à des veineux [7]. Une veinoconstriction réflexe est parfois observée. La
conclusions claires. L’effet des diurétiques se situe surtout sur le plan baisse des résistances périphériques entraîne une augmentation
d’une réduction du volume plasmatique et extracellulaire et du débit réflexe de la fréquence cardiaque. Certains effets vasculaires ou
cardiaque dans les premières semaines suivie d’une réduction des cardiovasculaires indésirables ont été rapportés : vertiges, flushs
résistances périphériques. Certains diurétiques comme la cutanés, céphalées, hypotension posturale mais surtout œdèmes
spironolactone [6] paraissent entraîner une vasodilatation importante ; périphériques [10].
cela paraît être le cas, mais dans une moindre mesure, pour
l’indopamide. Pour les autres diurétiques, la possibilité est loin d’être EFFETS SPÉCIFIQUES DES ANTAGONISTES CALCIQUES
évidente. SUR LA CIRCULATION PÉRIPHÉRIQUE
Il n’y a pas d’effets indésirables sur le plan vasculaire des Le diamètre artériel et la compliance ont été fréquemment mesurés
diurétiques, abstraction faite d’un effet diabétogène (plus ou moins après l’administration d’antagonistes calciques. Dépendant de la
réversible) et d’une élévation de la cholestérolémie et de la dose administrée, le diamètre de l’artère brachiale se trouvait élargi.
triglycéridémie à long terme. Pour l’artère carotidienne des données contradictoires ont été
décrites. L’action était indépendante de l’action purement mécanique
Conséquences vasculaires induite par le changement de la pression artérielle. On a démontré,
pour différents dérivés dihydropyridines, une nette augmentation du
des inhibiteurs de l’enzyme débit sanguin dans les membres et les artères carotidiennes. L’action
de conversion de l’angiotensine I des antagonistes calciques sur l’endothélium est plutôt neutre. La
compliance artérielle se trouve favorablement influencée par les
EFFETS GÉNÉRAUX ET MODES D’ACTION
antagonistes calciques. L’administration aussi bien aiguë que
Les IEC-I ont comme effets une réduction de la postcharge, une chronique augmente la compliance systémique et brachiale
réduction des résistances périphériques (vasodilatation) sans effets (distensibilité et compliance). Sans doute, la réduction de la pression
significatifs sur la fréquence cardiaque ou le volume circulant et l’élargissement des diamètres vasculaires jouent un rôle ; peut-
(resetting des barorécepteurs). La vasodilatation est aussi bien être la relaxation des cellules vasculaires lisses, indépendante de la
artérielle que veineuse, associée parfois à une augmentation limitée pression, contribue-t-elle à l’évolution favorable de la compliance ?
du débit cardiaque [8]. Ces données ont été confirmées pour différents types d’antagonistes
Les modes d’action comprennent une réduction de l’angiotensine II (dihydropyridine et autres). Enfin, les contours de l’onde artérielle
endogène vasoconstrictive, stimulante de l’aldostérone, l’inhibition sont influencés favorablement par les antagonistes calciques. Pour la
de la dégradation de la bradykinine [9] et une stimulation des nifédipine et l’isradipine, on a démontré que la partie systolique
prostaglandines vasodilatatrices. tardive de l’onde de pression est influencée de façon plus
significative dans les artères centrales que dans les artères
EFFETS DES IEC-I SUR LA FONCTION ET LA
périphériques.
STRUCTURE DES GROSSES ARTÈRES [2]
Chez l’homme, l’élasticité de l’artère brachiale s’améliore sous IEC-I.
Le diamètre augmente d’une manière indépendante de la pression
artérielle. Cet effet favorable est peut-être dû à une réduction de
Conséquences vasculaires des dérivés
l’hypertrophie des cellules vasculaires lisses de la paroi vasculaire. nitrés
Ainsi y a-t-il amélioration de la fonction endothéliale. Ces résultats
se retrouvent aussi au niveau des artères carotidiennes. Un autre EFFETS GÉNÉRAUX ET MODE D’ACTION
aspect important induit par les IEC est la diminution du
« média/lumen ratio » des artères de résistance. L’action des dérivés nitrés (la nitroglycérine, l’isosorbide dinitrate...)
Les IEC-I semblent réduire, dans des modèles animaux, la formation sur les vaisseaux périphériques s’effectue directement sur les fibres
des athéromes dans les grosses artères (par exemple, l’aorte musculaires lisses, par vasodilatation non spécifique. Néanmoins, par
thoracique). Cette protection est dépendante de la fonction un mécanisme réflexe (stimulation sympathique), on observe une
endothéliale. vasoconstriction dans certains vaisseaux (surtout circulation
splanchnique). La dilatation se situe par préférence au niveau
La compliance des artères carotidiennes est améliorée sous
veineux, réduisant ainsi la précharge cardiaque. Concernant la
l’influence des IEC.
dilatation artérielle, elle est plus faible et se voit principalement au
Les IEC-I réduisent la portion systolique tardive de l’onde artérielle niveau des grosses artères et dépend des doses utilisées. La réduction
dans les artères carotidiennes, plus que dans les artères du bras de la résistance périphérique est donc faible et compensée par
(brachiale, radiale), ce qui suggère que l’effet sur la circulation augmentation du débit cardiaque ou, en moindre mesure, par
centrale et le ventricule gauche est plus important que sur les artères vasoconstriction artérielle.
périphériques.
Il paraît évident que ces effets vasculaires positifs vont de pair et EFFETS SPÉCIFIQUES DES DÉRIVÉS NITRÉS SUR LA
amplifient l’effet positif des inhibiteurs de l’enzyme sur CIRCULATION PÉRIPHÉRIQUE [1, 15]
l’hypertrophie cardiaque.
Chez l’homme, l’administration des dérivés nitrés influence
significativement la compliance artérielle et la morphologie de l’onde
Conséquences vasculaires artérielle, ce qui se reflète par une réduction parfois importante de la
des antagonistes calciques pression artérielle systolique [12]. Des études non invasives par
échodoppler ont démontré dans l’aorte, l’artère brachiale et les
EFFETS GÉNÉRAUX ET MODES D’ACTION artères carotidiennes, une dilatation accompagnant une réduction de
L’action des antagonistes calciques se situe aussi bien au niveau du la pression, ce qui suggère un mécanisme qui implique directement
tissu cardiaque que vasculaire. Rappelons très brièvement que le site la paroi vasculaire. Dans les grosses artères, un mécanisme de
d’action majeur des antagonistes calciques se localise sur les canaux dilatation de haut flux ne se déclare pas, parce que la résistance

2
Angéiologie Conséquences vasculaires des traitements cardiologiques 19-0620

régionale et la vélocité cross-sectionnelle ne changent pas sous bêtabloquants lipophiles, qui pénètrent le système nerveux central et
traitement nitré mais la réduction de la pression systolique ne diminuent le tonus sympathique vasomoteur d’origine centrale, ce
s’explique pas seulement par un changement de diamètre. En effet, qui entraîne une diminution de la résistance vasculaire périphérique,
le traitement par dérivés nitrés a comme conséquences un réduisant la vasoconstriction directe.
changement d’élasticité des grosses artères et une augmentation de
la compliance, exprimée par une plus forte pente de la relation EFFETS SPÉCIFIQUES DES BÊTABLOQUANTS SUR LA
pression-volume. La compliance systémique et celle de l’avant-bras CIRCULATION PÉRIPHÉRIQUE
sont augmentées après dérivés nitrés. Pour les vélocités des ondes,
on a décrit des valeurs constantes ou diminuées après dérivés nitrés. L’action des bêtabloquants sur la compliance des grosses artères chez
l’homme dépend du type de bêtabloquant : ceux non sélectifs n’ont
La morphologie de l’onde artérielle change aussi sous l’influence des
d’effet ni sur la distensibilité ni sur la compliance ; les sélectifs, en
dérivés nitrés [ 1 3 , 1 4 ] . L’observation la plus claire est que la
général, ont un effet plus prononcé sur la compliance et la
nitroglycérine diminue l’amplitude de l’onde reflétée dans la
distensibilité. À long terme, les bêtabloquants avec ASI et
périphérie ; la deuxième partie de l’onde artérielle peut même
caractéristiques vasodilatatrices augmentent aussi la distensibilité et
disparaître. À des doses thérapeutiques, on observe une réduction
la compliance. Les bêtabloquants sans action vasodilatatrice ne
de l’onde reflétée sans dilatation artériolaire importante. Parce que
causent pas seulement une plus haute résistance périphérique mais
l’onde artérielle a une autre morphologie au niveau de l’aorte (l’onde
aussi des ondes « réflectées » plus augmentées. Les ondes de pression
reflétée est plus centrale), la réduction de la pression artérielle
carotidiennes sont caractérisées par une augmentation de l’onde de
systolique sous dérivés nitrés est plus exprimée dans l’aorte et le
pression systolique tardive. Tout à l’inverse, les bêtabloquants avec
ventricule gauche que dans les artères périphériques (où on mesure
action vasodilatatrice diminuent l’onde de pression systolique
par routine la pression artérielle). Ainsi, l’onde artérielle carotidienne
tardive dans les artères carotidiennes. En conséquence, les
sous-estime la réduction de la pression systolique provoquée par la
bêtabloquants avec action vasodilatatrice semblent présenter une
nitroglycérine [11] . Le nitroprussiate a les mêmes effets que la
capacité plus prononcée que d’autres pour diminuer la pression
nitroglycérine avec, en plus, une dilatation artériolaire et une
systolique centrale (l’aorte et le ventricule gauche).
réduction de la résistance périphérique.

EFFETS INDÉSIRABLES VASCULAIRES


DES BÊTABLOQUANTS [10]
Conséquences vasculaires
des bêtabloquants – Dans la littérature des années 1960, une série d’effets indésirables
des bêtabloquants (surtout pour les non sélectifs), sur le plan
vasculaire, ont été décrits. Tout d’abord, des extrémités froides avec
EFFETS GÉNÉRAUX ET MODE D’ACTION
diminution des pulsations ont été fréquemment signalées allant
L’action des bêtabloquants sur l’hémodynamique et les vaisseaux est jusqu’à causer un phénomène de Raynaud et même des gangrènes.
très complexe et dépend des circulations locales et du type de Une vasoconstriction α-adrénergique, liée au blocage de la
bêtabloquant (non sélectif, sélectif, avec capacité vasodilatatrice ou vasodilatation médiée par les récepteurs β et une réduction du débit
non). Le débit cardiaque, un peu abaissé par les bêtabloquants cardiaque contribuent largement aux phénomènes observés.
(moins par ceux qui possèdent une activité sympathomimétique
– Il a été décrit que des patients souffrant d’une maladie artérielle
intrinsèque [ASI]), et le ralentissement de la fréquence cardiaque sont
périphérique (claudication intermittente ou ischémie distale)
compensés par une élévation plus au moins équivalente des
verraient une aggravation de leur maladie sous bêtabloquants.
résistances périphériques. La nature de cette élévation est
Heureusement, des études bien organisées ont démontré que
« réflectoire », et est observée chez tous les bêtabloquants classiques.
l’administration des bêtabloquants en chronique ne provoque pas ou
À long terme, la résistance tend à diminuer mais reste plus élevée au
très peu d’effets négatifs à ce niveau [5].
niveau des membres surtout pour les bêtabloquants sans ASI et non
sélectifs. Ce sont surtout les bêtabloquants non sélectifs qui ont une – Enfin, faut-il rappeler qu’à long terme, l’hypertriglycéridémie, la
action vasoconstrictive, du fait de leurs récepteurs vasculaires de diminution de l’high density lipoprotein (HDL)-cholestérol, et les
type β2 ; les bêtabloquants avec ASI ont une faible vasodilatation. troubles du métabolisme glucidique étant athérogènes, peuvent
L’action vasculaire est en partie aussi indirecte, pour les entraîner des complications vasculaires précoces ?

Références
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3
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 19-0510

19-0510

Douleurs des membres inférieurs


et des extrémités
É Hachulla

Résumé.– Les douleurs des membres inférieurs ont des causes multiples et parfois intriquées. Lorsqu’une
gangrène distale est installée, l’origine artérielle ne fait pas de doute. Le diagnostic est déjà plus difficile
en cas d’ulcérations des membres inférieurs où l’origine peut être veineuse, artérielle ou microcirculatoire
parfois liée à une vascularite. Si l’amyotrophie guide vers une pathologie neurogène, si l’enraidissement
articulaire oriente vers une cause ostéoarticulaire, les pièges sont nombreux et un œdème douloureux de
cheville, dont on peut croire à l’origine veineuse, peut être dû à une algodystrophie.
© Elsevier, Paris.

Introduction
échodoppler échodoppler
Nous essaierons dans ce chapitre de progresser de manière très oxymétrie
pragmatique vers le diagnostic plutôt que d’établir une longue liste
étiologique. Il importe de déterminer tout d’abord si la marche est
artérielle veineuse
douloureuse (fig 1), s’il existe ou non une claudication.
artériopathie oblitérante* insuffisance veineuse
On peut classer en cinq grands cadres étiologiques l’origine d’une superficielle et profonde*
poplité piégée
marche douloureuse (tableau I). Un interrogatoire minutieux peut syndrome des loges syndrome de Cockett
bien souvent orienter vers une origine artérielle, veineuse, insuffisance veinolymphatique
ostéoarticulaire, musculotendineuse ou nerveuse.
La claudication intermittente douloureuse n’est pas caractéristique
de l’artériopathie oblitérante (tableau II). Une origine veineuse ou
marche douloureuse
un canal lombaire étroit peuvent être des pièges amenant à des gestes
de revascularisation parfois inutiles.

ostéoarticulaire musculotendineuse nerveuse


Douleurs des membres inférieurs arthrose*
tendinite* ou rupture radiculalgies*
d’origine artérielle arthrite*
ostéonécrose tendineuse canal lombaire
rupture d'un kyste rupture ou claquage étroit*
L’origine artérielle d’une douleur des membres inférieurs n’est pas poplité musculaire syndrome canalaire
toujours facile à démontrer. Si la claudication intermittente algodystrophie entésopathies névralgie de Morton
fracture de fatigue myosites syndrome sensitif
douloureuse avec crampe du mollet constitue le symptôme le plus trouble de la statique certaines myopathies profond
classique, comme nous l’avons vu les pièges sont nombreux et les du pied
intrications possibles. Si l’on découvre une sténose artérielle à
l’échodoppler, la douleur alléguée par le patient n’est pas
nécessairement toujours en rapport avec l’image échographique radiographies
observée. Encore faut-il que la sténose décrite soit scintigraphie EMG
(IRM, scanner) (IRM, scanner)
hémodynamiquement significative. Lorsqu’existe un doute,
l’oxymétrie transcutanée dynamique (fig 2) fait la démonstration 1 Arbre d’orientation selon le cadre étiologique des marches douloureuses. IRM :
de l’ischémie d’effort à l’image du sous-décalage du segment ST imagerie par résonnance magnétique. EMG : électromyogramme. * Causes les plus
fréquentes, par là où la démarche diagnostique doit commencer.
qui peut survenir chez le coronarien à l’effort.
La topographie de la douleur artérielle aux membres inférieurs
varie selon le niveau de la sténose. On peut établir une certaine – en cas d’oblitération artérielle du carrefour aorto-iliaque, la
corrélation anatomoclinique qui souffre cependant de nombreuses douleur est uni- ou bilatérale et localisée à la fesse ;
exceptions :
– en cas d’oblitération iliaque ou fémorale, la douleur est localisée
à la cuisse ;
– en cas d’oblitération fémorale ou fémoropoplitée, la douleur est
© Elsevier, Paris

Éric Hachulla : Professeur des Universités, service de médecine interne du professeur Bernard Devulder,
hôpital Huriez, CHRU, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France. localisée au mollet ;

Toute référence à cet article doit porter la mention : É Hachulla. Douleurs des membres inférieurs et des extrémités. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Angéiologie, 19-0510, 1997, 8 p.
19-0510 Douleurs des membres inférieurs et des extrémités Angéiologie

Tableau I. – Particularités sémiologiques de la marche douloureuse selon le cadre étiologique.


Artérielle Veineuse Ostéoarticulaire Musculotendineuse Nerveuse
Douleur
— mécanique ++ + ++ ++ ++

— inflammatoire 0 0 parfois rarement 0

— facteurs de majora- marche rapide sur plan station debout terrain accidenté, pression, certains mou- certains mouvements
tion incliné prolongée, chaleur certaines mobilités vements d’étirement ou (Lassègue, Léri)
articulaires, contre résistance,

— facteurs de soulage- arrêt de la marche, surélévation du certaines positions immobilisation, AINS, repos, AINS
ment vasodilatateurs membre, tonique articulaires, infiltration
veineux, contention immobilisation, AINS,
infiltration

— persiste au repos 0 0 0 0 0
(sauf stade III ou IV) (sauf troubles (sauf arthrite)
trophiques)

Boiterie 0 0 ++ + +

AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Tableau II. – Principales causes des claudications intermittentes douloureuses et particularités cliniques.
Artériopathie oblitérante • Au stade de la claudication intermittente (stade II de Leriche et Fontaine), le malade va ressentir une douleur typiquement au mollet mais
parfois au pied ou à la cuisse. Celle-ci survient uniquement à la marche d’autant plus que la marche est rapide ou le terrain en côte
l’obligeant alors à s’arrêter. La douleur disparaît en quelques minutes après l’arrêt (signe de la boutique). Il s’agit d’une douleur à type de
striction ou de brûlure, elle survient habituellement pour une distance identique appelée périmètre de marche.
• Le siège de la douleur de la claudication intermittente, habituellement unilatérale, peut être fessier, localisé à la cuisse, au mollet ou à la
plante du pied selon le niveau de l’atteinte artérielle.

Insuffisance veineuse • L’insuffisance veineuse profonde primitive ou post-thrombotique peut être à l’origine d’une claudication intermittente douloureuse du
membre inférieur débutant typiquement au mollet, irradiant vers la cuisse voire la hanche mais ne cédant pas immédiatement après l’arrêt
de la marche.
• La surélévation du membre accélère la disparition des symptômes.

Canal lombaire étroit • Il s’agit d’une authentique claudication, les douleurs ont une topographie radiculaire, voire pluriradiculaire et s’accompagnent de
paresthésies, de dysesthésies ou de crampes.
• Les symptômes surviennent en station debout, sont plus importants à la descente des escaliers qu’à la montée. La flexion lombaire
soulage les signes plus que l’arrêt de la marche. Les déplacements en bicyclette ne provoquent aucun symptôme du fait de la lordose qui
élargit le canal lombaire et limite la compression radiculaire.

Coxarthrose et gonarthrose • La douleur est spontanée, discrète, progressivement croissante, accentuée par la marche et certains mouvements, calmée par le repos et
s’accompagne d’un enraidissement progressif de la mobilité articulaire.
• La topographie de la douleur de hanche peut être trompeuse : aine, fesse et face postérieure de la cuisse, face antérieure de la cuisse, face
externe de la cuisse ou face interne de la cuisse dans sa partie haute.
• La gonarthrose entraîne plutôt une douleur déclenchée par la montée et la descente des escaliers, parfois la position assise prolongée. Le
signe du rabot et le toucher rotulien postérieur douloureux orientent vers un origine fémoropatellaire.

douleurs de primodécubitus qui surviennent quelques minutes


TcPO2 pied
après le coucher et témoignent d’un déficit circulatoire important,
TcPO2 précordiale le malade finissant par dormir jambes pendantes.
T55 = 4,04 minutes
Pied gau ISD = 139,24 À côté de l’athérome le plus souvent en cause, on décrit de
nombreux mécanismes différents d’artériopathie oblitérante des
Init = 89,65 %
membres inférieurs.
Rapport d'oxygénation tissulaire

Récup = 61,86 %

Douleurs des membres inférieurs


d’origine veineuse
Mini = 27,90 %
Outre l’insuffisance veineuse profonde qui peut être à l’origine
d’une authentique claudication intermittente douloureuse (tableau
Temps
II), une thrombose veineuse profonde peut se révéler par une
douleur isolée de la jambe, une crampe ou une simple gêne du
Début d'effort Fin d'effort mollet.
2 Chute de la courbe d’oxymétrie à l’effort et surtout en phase de récupération ; la L’insuffisance veineuse superficielle occasionne des douleurs et des
surface hachurée correspond à la dette en oxygène. lourdeurs de jambe lors de la station debout, au fur et à mesure de
la journée, parfois dès le matin. Ces douleurs sont majorées par le
– en cas d’oblitération fémoropoplitée ou jambière, la douleur est piétinement, augmentent en période estivale ou lors du syndrome
localisée à la plante du pied. prémenstruel ou des grossesses. Elles régressent lors de la marche
Au stade de la douleur de décubitus (stade III de Leriche et ou du décubitus mais peuvent laisser place à des crampes ou à un
Fontaine), la douleur survient le plus souvent en deuxième partie syndrome des jambes sans repos.
de la nuit, et est calmée par la position déclive jambes hors du lit. L’examen clinique complété de l’échodoppler veineux conduit
Il s’agit d’une ischémie tissulaire de repos. Il faut distinguer les habituellement facilement au diagnostic.

2
Angéiologie Douleurs des membres inférieurs et des extrémités 19-0510

Douleurs des membres inférieurs – électromyogramme (EMG) ;


d’origine neurogène – scanner rachidien.

SCIATIQUE CANAL LOMBAIRE ÉTROIT

La douleur est spontanée, siège à la face postérieure de la cuisse et Les symptômes cliniques ont été rapportés dans le tableau II. La
descend dans le creux poplité, la jambe et le pied avec une intensité douleur est liée à une atteinte mono- ou plus souvent
variable, du simple élancement à la douleur atroce. Elle est pluriradiculaire. Rarement constitutionnel, le canal lombaire rétréci
exagérée par la toux ou l’éternuement (origine discale), lorsque le est surtout la résultante d’un conflit entre une protrusion discale
patient se lève ou se retourne dans son lit. L’appui antalgique porte ou le développement d’une arthrose interarticulaire postérieure et
sur le côté sain, l’autre côté étant demi-fléchi. Il existe souvent une l’étui dure-mérien. Ce conflit étant dynamique et la taille du canal
raideur rachidienne, une douleur provoquée par la pression du variant avec la position de la colonne lombaire, le diagnostic de
sciatique lui-même, par élongation du nerf au cours de la canal lombaire étroit peut être difficile. L’EMG montre de façon
manœuvre de Lasègue ou par pression latérovertébrale. habituelle une souffrance pluriradiculaire. Les radiographies
Une hypoesthésie dans le territoire cutané correspondant, mais standards du rachis lombaire peuvent visualiser une arthrose
surtout la diminution du réflexe achilléen sont autant de signes interapophysaire postérieure volumineuse, un trouble de la
objectifs. Les deux types principaux de lombosciatique intéressent statique ou une cyphose. L’imagerie par résonance magnétique
les racines L5 et S1 avec leur topographie respective : fesse, cuisse, (IRM) et le scanner sont très utiles pour apprécier la taille du canal
face externe de jambe, dos du pied et gros orteil pour L5 ; face mais ces examens sont réalisés couché et parfois seule la
postérieure de la cuisse et de la jambe, talon et plante du pied saccoradiculographie réalisée debout peut révéler le site exact du
pour S1. rétrécissement lombaire.
Le diagnostic de sciatique discale est d’abord clinique. Dans les
formes typiques et d’évolution rapidement favorable, aucun autre AUTRES RADICULALGIES
examen n’est nécessaire. Dans les formes atypiques ou si la
La douleur du membre inférieur est traçante et descendante, il peut
symptomatologie est traînante, alors l’imagerie permet un
exister des paresthésies, des élancements, des troubles de la
diagnostic morphologique :
sensibilité. La distribution métamérique de la douleur (fig 3) reflète
– rachis lombaire face + profil et cliché L5-S1 centré de face ; l’atteinte radiculaire ou tronculaire.

C2

C3
C2 C4
C3 C5
C6
Plexus cervical C4
C5 C2
T1
T1 C2
Circonflexe T2 C6 Circonflexe T2
T3 T3
Nerfs intercostaux T4 C7
T4
T5
T5 T6
Radial T6
T8 T7
T7
T8 T10 T9
Musculocutané T9
Musculocutané T12 T11
Brachial cut int T10 L1
Brachial cut int L2
Abdominogénital T11 L3
L4
T12
Radial
Cubital L1 C8 S3 L5
Cubital S4 S2 S1
Médian C7
Génito- S2,3
crural L2 Médian
Obturateur Fessiers
L3
Génitocrural
fémorocutané
Crural
L4
Obturateur

Petit sciatique
Crural

Sciatique poplité externe L5 Sciatique poplité externe

S1

Sciatique poplité interne L5


Sciatique poplité interne

3 Distribution métamérique des racines nerveuses et systématisation des territoires nerveux aux membres inférieurs.

3
19-0510 Douleurs des membres inférieurs et des extrémités Angéiologie

(tableau IV). Il peut s’agir de douleurs articulaires, de crampes ou


Tableau III. – Diagnostic différentiel des polyneuropathies : le syn- de paresthésies douloureuses. Les symptômes restent d’horaire
drome des jambes sans repos.
mécanique et sont peu sensibles aux antalgiques ou aux anti-
Manifestations cliniques inflammatoires, en revanche, ils répondent rapidement à la
Asthénie paresthésiante avec sensations anormales désagréables des membres infé- dopathérapie.
rieurs survenant exclusivement au repos et dans les positions assise ou couché
immobiles.
La marche, les flexions extensions des jambes, les massages ou n’importe quel SYNDROME SENSITIF PROFOND
mouvement soulagent rapidement. Le besoin de mobiliser les jambes peut être
réfréné durant un laps de temps limité mais finalement devient irrésistible. Lorsqu’existe une lésion sur les voies anatomiques de la douleur
Les sensations d’agacement profondes, rampantes, picotantes ou grouillantes nais- (pariétale, thalamique, bulbaire, médullaire) - qu’elle soit d’origine
sent au niveau des genoux et descendent vers les jambes puis les chevilles. La sta- vasculaire ou tumorale - on peut observer des douleurs fulgurantes
tion assise prolongée est difficile au-delà de quelques dizaines de minutes. La
symptomatologie apparaît parfois dès la mise au repos en fin de journée mais le des membres liées à une atteinte des différentes sensibilités
plus souvent les signes s’accentuent durant la soirée puis la nuit, entraînant des (musculaire, articulaire ou osseuse). Les douleurs sont très vives,
insomnies. passent à travers les membres et le tronc avec la rapidité de l’éclair,
Il peut exister des crampes à l’effort.
surviennent par crises de quelques minutes à plusieurs heures.
Étiologies Quelquefois la douleur a un caractère fixe à type de morsure ou de
— Insuffisance veinolymphatique : amélioration des symptômes après port de bas clou pénétrant, dans d’autres cas il s’agit d’une sensation de
de contention et toniques veineux (il s’agit typiquement du premier stade de la
maladie veineuse, les signes tendent à diminuer, voire à disparaître lorsqu’appa-
serrement, de broiement ou des paresthésies à type de courant
raissent les varices). d’eau chaude ou froide.
— Carence martiale : la symptomatologie va disparaître après correction de la Dans ces situations, c’est l’imagerie par résonnance magnétique
carence en fer.
— Divers : carence en folates, bronchopneumopathie obstructive, gastrectomie,
(IRM) encéphalique ou médullaire qui aide au diagnostic
abus de caféine, insuffisance rénale chronique (avant l’apparition de la neuropathie étiologique.
urémique), certains médicaments (neuroleptiques, antidépresseurs, éthosuximide,
phénytoïne).
NÉVRALGIES PARESTHÉSIQUES
Traitement DE BERNHARDT ET ROTH
— Traitement étiologique.
— Traitement neurotrope : Rivotrilt, Tégrétolt, Modopart, Parlodelt, benzodiazé- Ce syndrome canalaire est lié à l’irritation du nerf fémorocutané. Il
pines de demi-vie courte. s’agit d’une atteinte sensitive pure donnant des paresthésies ou un
— Neurostimulation transcutanée. engourdissement dans la région antéroexterne de la cuisse avec
hypoesthésie en raquette.
La pression du nerf au niveau de son passage juste sous le
Tableau IV. – Douleurs des membres chez le parkinsonien. ligament inguinal, immédiatement sous l’épine iliaque
Douleurs articulaires
antérosupérieure, peut déclencher des paresthésies. L’infiltration
locale est un test diagnostique.
Crampes
— d’effort
— nocturnes
Douleurs des membres inférieurs
Dystonies douloureuses
— claudications dystoniques d’origine musculaire
— dystonies matinales
— dystonies de fin de dose L’origine musculaire de douleurs des membres inférieurs est
Paresthésies douloureuses habituellement bien rapportée par le malade lui-même. Les
— brûlures myalgies peuvent être spontanées ou ne survenir qu’à l’effort. Le
— engourdissements plus complexe est de rattacher le tableau clinique à sa cause.
— impression d’étau
— syndrome des jambes sans repos
L’EMG peut guider vers un syndrome myositique ou myopathique
mais est assez régulièrement en défaut. L’élévation des enzymes
musculaires (créatine phosphokinase [CPK] et aldolase) peut
L’EMG guide le diagnostic. Les radiographies de rachis, la confirmer l’origine musculaire d’une douleur atypique mais cette
scintigraphie, le scanner rachidien, voire le scanner ou élévation est inconstante quelle que soit l’origine de la souffrance
l’échographie pelvienne, permettent la plupart du temps un musculaire.
diagnostic étiologique rapide : neurinome, métastases osseuses, Toutes les situations envisagées ci-dessous ne sont pas
tumeur pelvienne, etc. nécessairement localisées électivement aux membres inférieurs
NEUROPATHIE PÉRIPHÉRIQUE mais peuvent y être prédominantes. Outre les douleurs
musculaires du sportif liées à un entraînement excessif ou mal
Les caractéristiques cliniques de la douleur sont assez spécifiques. Il adapté, les principales causes toxiques ou métaboliques sont
existe des paresthésies des extrémités à type de picotements, de rassemblées dans le tableau V.
brûlures diurnes ou nocturnes. Les symptômes surviennent plus
souvent au repos et sont soulagés par la marche. Il peut s’agir de
crampes, de simples engourdissements, d’impression d’étau donnant Tableau V. – Douleurs musculaires d’origine toxique et
parfois un tableau identique au syndrome des jambes sans repos métabolique.
(tableau III). D’abord symétriques et distales, ces symptômes peuvent — Myopathie hypothyroïdienne
progresser vers le haut du corps (membres supérieurs et thorax). — Myopathie médicamenteuse : statines et fibrates +++, quinolones +++, antipalu-
L’EMG est l’outil diagnostique de choix. Parfois seule l’étude des déens de synthèse, D-pénicillamine, corticoïdes, Aldomett, cimétidine, ranitidine,
lithium, Bactrimt, danazol, substances hypokaliémiantes (diurétiques, laxatifs,
petites fibres peut confirmer une atteinte neurogène périphérique réglisse, amphotéricine B), vincristine, acide aminocaproïque
chronique. — Myopathie alcoolique aiguë
— Déficit en enzyme de la glycogénolyse ou mitochondriales
MALADIE DE PARKINSON — Ostéomalacie
— Hypophosphorémie
Environ 50 % des parkinsoniens souffrent de douleurs à un stade
— Hypokaliémie
ou à un autre de leur maladie. Dans environ un cas sur 10, les — Nutrition parentérale (déficit en acides gras essentiels)
phénomènes sont inauguraux. Les symptômes peuvent être divers

4
Angéiologie Douleurs des membres inférieurs et des extrémités 19-0510

Tableau VI. – Principales caractéristiques des myosites inflammatoires.


Caractéristiques Dermatomyosite Polymyosite Myosite à inclusions
Origine infectieuse non démontrée Parfois : non démontrée
virus : VIH, HTLV1, coxsackie
Certaines bactéries : staphylocoque, Yer-
sinia, streptocoque, légionelle, Borrelia
burgdorferi

Médicament inducteur possible D-pénicillamine D-pénicillamine Non


Zidovudine

Cancer associé ++ + 0

Atteinte musculaire Faiblesse musculaire à prédominance Faiblesse musculaire à prédominance Faiblesse musculaire proximale avec
proximale proximale rapide atteinte distale

CPK Elevées jusqu’à 50 fois la normale Elevées de 10 à 50 fois la normale, par- Elevées jusqu’à 10 fois la normale, par-
fois normales fois normales

EMG Atteinte myogène (parfois non spéci- Atteinte myogène Atteinte myogène souvent signes non
fique) spécifiques : potentiels polyphasiques,
potentiels de fibrillation

VIH : virus de l’immunodéficience humaine.


HTLV1 : Human T-cell lymphoma virus 1.
CPK : créatine phosphokinase.
EMG : électromyogramme.

Tableau VII. – Principales étiologies des myalgies d’origine systémique.


Pseudopolyarthrite rhizomé- Adulte > 50-55 ans.
lique Association dans 20 à 30 % des cas de signes de maladie de Horton.
Douleurs musculaires à prédominance proximale.
Syndrome inflammatoire dans plus de 95 % des cas.
Efficacité spectaculaire en quelques jours de la corticothérapie.

Périartérite noueuse Myalgies intenses et diffuses présentes dans 50 % des cas ; amyotrophie intense et rapide ; faiblesse musculaire.
Altération de l’état général, fièvre, arthralgies ou arthrites.
Multinévrites fréquentes.

Lupus érythémateux systé- Myalgies diffuses (50 % des cas) et faiblesse musculaire proximale accompagnent les arthralgies ou arthrites présentes dans 80 % des cas.
mique Les douleurs musculaires sont parfois favorisées par un traitement associé : myopathie cortisonique, antipaludéens de synthèse.

Sarcoïdose Formes musculaires avec amyotrophie, formes pseudopolymyositiques exceptionnelles mais la biopsie de quadriceps est d’une grande
rentabilité diagnostique.

Mixed Connective Tissue Myalgies (80 % des cas) : dans 10 à 20 % des cas, le tableau clinique peut évoquer une polymyosite avec élévation des enzymes musculaires
Disease (syndrome de Sharp) et syndrome myogène à l’EMG.

Syndrome myalgies- Début quelques semaines à 2 ans après le début d’un traitement à base de L-trypophane (interdit de vente depuis 1990 mais encore présent
éosinophilie dans certaines préparations diététiques) ; éosinophilie > 2 000/mm3
Myalgies (100 % des cas) diffuses, en quelques jours, prédominent sur les avant-bras mais aussi les muscles des épaules, des cuisses et
paravertébraux ; consistance œdémateuse ou indurée du muscle à la palpation.

EMG : électromyogramme.

Les causes médicamenteuses et l’hypothyroïdie sont les deux Douleurs des membres inférieurs
situations les plus fréquentes.
d’origine ostéoarticulaire
Dans d’autres cas, il peut s’agir d’une myosite inflammatoire
(tableau VI). La faiblesse musculaire est ici plus fréquente que la L’atteinte de l’appareil locomoteur est une cause fréquente de
douleur. douleurs des membres inférieurs. La marche est souvent anormale
Les myalgies ont parfois une origine systémique (tableau VII). et s’accompagne de boiterie, caractère qui n’existe pas chez
l’artériopathe en dehors de troubles trophiques associés. La cause
Dans d’autres cas les myalgies ont une origine infectieuse :
la plus fréquente est l’arthrose.
– toutes les infections virales peuvent être en cause donnant des
PATHOLOGIE DE LA HANCHE ET DU GENOU
myalgies fébriles : grippe, infections à coxsackie, parvovirus B19,
cytomégalovirus, virus d’Epstein-Barr, etc ; La topographie variable des douleurs de hanche ou du genou fait
qu’il n’est pas toujours facile de rapporter une douleur de la jambe
– la toxoplasmose peut être à l’origine de myalgies parfois diffuses
à son origine articulaire.
et s’accompagnant d’adénopathies superficielles cervicales qui
persistent quelques semaines ou parfois quelques mois ; La hanche peut donner des douleurs de topographie variable :
aine, fesse et face postérieure de la cuisse, face antérieure de la
– la trichinose entraîne des myalgies diffuses persistant parfois cuisse, face externe de la cuisse ou face interne dans sa partie
plusieurs mois, s’accompagne d’un œdème périorbitaire avec haute. Le genou peut aussi donner des douleurs de topographie
conjonctivite, d’une fièvre à 40 °C, l’ensemble survient 8 à 15 jours variable : face antérieure ou postérieure du genou, face latérale du
après l’ingestion de porc mal cuit et s’accompagne de troubles genou, voire face antérieure de la cuisse.
digestifs avec céphalées. La sérologie permet souvent le diagnostic. La figure 4 permet d’orienter le diagnostic étiologique d’une
L’apparition de myalgies à l’effort évoque certains diagnostics plus douleur de la hanche ou du genou. Les radiographies standards,
rares liés à un déficit enzymatique de la glycogénolyse ou voire la scintigraphie ou l’IRM, constituent des examens clés du
mitochondriale (tableau VIII). diagnostic.

5
19-0510 Douleurs des membres inférieurs et des extrémités Angéiologie

Tableau VIII. – Myalgies survenant après l’effort.


Type d’atteinte musculaire Clinique Diagnostic
Déficit en enzymes de la Déficit en phosphorylase = glyco- Douleurs musculaires survenant après un exercice Taux de CPK souvent élevé même au repos.
glycogénolyse génose de type V ou maladie de violent ou suite à un exercice soutenu d’intensité
McArdle = maladie héréditaire à moyenne.
transmission autosomique réces- Début dans l’enfance, sexe masculin plus souvent Sous ischémie, l’exercice s’accompagne d’une
sive atteint. crampe et la lactacidémie ne s’élève pas dans le
sang veineux.
Les crampes douloureuses survenant à l’effort per- L’EMG est silencieux pendant la crampe.
sistent pendant plusieurs heures et s’accompa-
gnent parfois d’urine foncée témoin d’une myo- Biopsie musculaire avec étude enzymatique.
globinurie.

Déficit en phosphofructokinase = Maladie plus fréquente chez l’homme, l’intolé- Élévation du taux de CPK
glycogénose de type VII ou rance à l’exercice débute dans l’enfance, devient
maladie de Tarui = maladie héré- gênante à l’adolescence et se manifeste par des
ditaire à transmission autoso- myalgies et des crampes des membres inférieurs
mique récessive avec fatigue importante et parfois nausées, vomis-
sements.
La myoglobinurie est inconstante. Absence d’élévation de la lactacidémie à l’effort
qui fait apparaître une crampe.
EMG : silencieux au moment de la crampe, parfois
tracé myogène.
Biopsie musculaire avec étude enzymatique.

Déficit en enzymes mito- Déficit en carnitine-palmityl- Les accès douloureux sont particulièrement Élévation des CPK à l’effort ou après plusieurs
chondriales transférase = maladie héréditaire déclenchés par l’exercice violent et par le régime jours de jeûne.
à transmission autosomique riche en acides gras.
récessive à prédominance mascu- Les myalgies et les crampes s’accompagnent de Augmentation importante de la lactacidémie à
line myoglobinurie. l’effort.
La gêne est faible en cas d’exercice modéré ou en Élévation du taux de cholestérol et des triglycé-
régime normal. rides.
Histologie musculaire avec étude enzymatique.

Déficits en complexes de la Myalgies survenant à l’exercice Augmentation importante de la lactacidémie à


chaîne respiratoire l’effort.
Possible rétinite pigmentaire, surdité, diabète, Biopsie musculaire avec étude biochimique :
atteinte cardiaque, pseudo-infarctus cérébral. déficit en complexe I de la chaîne respiratoire,
plus rarement en complexe III.

CPK : créatine phosphokinase


EMG : électromyogramme.

Tendinite Algodystrophie Ostéonécrose aseptique Fracture de surcharge ou Pathologie tumorale


point douloureux douleurs très intenses douleur spontanée menace fracturaire du col douleurs spontanées
certains mouvements empêchant la station intermittente mal fémoral profondes de rythme
repos debout localisée douleurs vives avec inflammatoire à
Pathologie impotence complète à la prédominance nocturne
station debout suite à une
extra- activité physique
inhabituellement intense
articulaire et prolongée

sans limitation des


mouvements passifs infiltration test radiographies radiographies radiographies radiographies
de Xylocaïne ® scintigraphie avec IRM scintigraphie scintigraphie
temps vasculaires IRM IRM
précoces
Douleurs liées à une scanner
pathologie de hanche
ou du genou

avec limlitation des


mouvements passifs

Arthrose Arthrite
douleurs spontanées, discrètes, progressivement croissantes, accentuées douleurs à prédominance nocturne avec limitation rapide et
Pathologie par la marche et certains mouvements, calmées par le repos importante de la mobilité
limitation préférentielle de la rotation interne, de labduction et de
articulaire l'extension si coxarthrose
douleurs à la montée et à la descente des escaliers ou en position assise
prolongée si gonarthrose

radiographies radiographies
si doutes : scintigraphie - IRM
ponction articulaire :
inflammatoire, infectieuse, microcristalline
4 Arbre d’orientation diagnostique d’une douleur du membre inférieur rapportée à une pathologie de la hanche ou du genou.
IRM : imagerie par résonance magnétique.

6
Angéiologie Douleurs des membres inférieurs et des extrémités 19-0510

PATHOLOGIE DE LA CHEVILLE
causes
L’arthrose de la cheville est rare et souvent post-traumatique. ostéoarticulaires
L’arthrite de la cheville peut être isolée et révéler une sarcoïdose
ou un rhumatisme inflammatoire chronique. tumeurs osseuses arthrose digitale* tendinopathies et
chondrome rhizarthrose* ténosynovites
L’algodystrophie est un piège car elle peut être secondaire à un ostéome ostéoïde hallux valgus
traumatisme minime parfois oublié. En phase de début pseudo- pied creux*
inflammatoire, l’œdème, la rougeur cutanée, la douleur et la polyarthrite*
limitation articulaire sont classiques. Plus tardivement, la rougeur synovite* algodystrophie
fait place à une pâleur cutanée avec cyanose, la douleur reste
présente avec l’œdème et une limitation de la mobilité articulaire. ostéonécrose
pseudarthrose
Plus tardivement encore, la douleur peut avoir disparu mais
l’œdème peut persister. L’articulation garde souvent une mobilité
limitée. C’est à ce stade que le diagnostic différentiel avec un
œdème veineux ou lymphatique peut être difficile. Les Douleurs des extrémités tumeur glomique
radiographies standards et la scintigraphie rectifient le diagnostic.

PATHOLOGIE ARTICULAIRE DU PIED ischémies digitales


pathomimie
Les douleurs traumatiques du pied sont fréquentes. Plus difficile
de diagnostic est la fracture de fatigue qui survient volontiers sur
les métatarsiens après un effort de marche soutenu bien que chez
polyneuropathie syndromes canalaires* osyndromes*
le sujet âgé un petit effort puisse être suffisant. Il existe initialement
un œdème douloureux du dos du pied. La radiographie est, à ce
causes
stade, normale mais la scintigraphie permet de confirmer le causes
neurogènes vasculaires
diagnostic en visualisant un foyer d’hyperfixation. Plus
tardivement se constitue un cal visible sur la radiographie
5 Orientation diagnostique d’une douleur des extrémités. * Causes les plus fré-
standard. quemment observées, par là où la démarche diagnostique doit commencer.
Le pied creux est une source fréquente de douleur plantaire. La
décompensation d’un pied creux traduit un raccourcissement
excessif du système suro-achilléo-calcanéo-plantaire. À la marche,
le pied se met en varus et va favoriser les entorses de cheville ou
l’inconfort à porter certaines chaussures plates (la marche sur la
pointe des pieds soulage souvent les symptômes). Il peut survenir
des crampes dans les mollets ou dans la plante des pieds. Tableau IX. – Principales causes des ischémies des extrémités.
Artérites distales juvéniles*
— artériopathie athéromateuse précoce
Aspects particuliers des douleurs — maladie de Buerger

des extrémités Causes emboligènes*


— cardiopathie emboligène : valvulopathie, thrombus, troubles du rythme
— aortite ulcérée, anévrysme de l’aorte
Une douleur des extrémités peut avoir une origine très diversifiée
(fig 5). L’atteinte peut être ostéoarticulaire, vasculaire, tendineuse, Troubles de l’hémostase*
synoviale ou neurogène. La pathomimie n’est pas nécessairement — syndrome myéloprolifératif
— antiphospholipides
un diagnostic d’exclusion.
— déficit en protéines C, S, déficit en antithrombine III
La tumeur glomique se définit comme une hyperplasie du glomus — cryoglobulinémie
neuromyoartériel. La localisation sous-unguéale est plus fréquente, — hyperhomocystinémie
les douleurs sont souvent très intenses, insomniantes et irradiantes. Causes médicamenteuses*
La pression peut déclencher la crise douloureuse ainsi que les — dérivés de l’ergot de seigle
variations de température. On peut observer parfois une — chimiothérapie : bléomycine, cisplatine, vinblastine
tuméfaction violacée sous-unguéale. Le diagnostic est confirmé par — interféron α
l’artériographie. Connectivites*
L’origine ischémique d’une douleur des extrémités (tableau IX) est — sclérodermie
évoquée lorsqu’existe un refroidissement d’un ou plusieurs doigts — lupus érythémateux systémique avec ou sans antiphospholipides
ou orteils s’accompagnant de pâleur. Parfois il s’agit d’un aspect Vascularites
bleuté livédoïde. La chaleur soulage souvent les symptômes. — maladie de Takayasu
Quelle que soit la cause, le phénomène de Raynaud est inconstant. — maladie de Horton
Sa présence argumente l’origine vasculaire. L’échodoppler permet — périartérite noueuse*
— cryoglobulinémies primitives ou associées*
l’étude des artères proximales des membres. Lorsqu’il y a une
obstruction isolée des artères digitales, l’échodoppler est normal, Artériopathies non athéromateuses
seule la manœuvre d’Allen et la mesure des pressions systoliques — artérite radique
digitales, voire l’artériographie peuvent confirmer l’obstruction des — pseudoxanthome élastique
— syndrome de la traversée thoracobrachiale1
collatérales des doigts.
— poplitée piégée2
L’érythermalgie est un acrosyndrome paroxystique survenant à la
Causes professionnelles*
chaleur, caractérisé par des crises vasomotrices donnant parfois
— syndrome du marteau hypothénar1
d’atroces brûlures pulsatiles avec une rougeur cutanée des doigts — maladies des vibrations1 (si autre facteur associé, tabac par exemple)
qui sont infiltrés et chauds. On peut observer un battement artériel. — sclérodermie induite : exposition à la silice, aux solvants
L’aspirine constitue un véritable test diagnostique.
1 atteinte exclusive des membres supérieurs
Les origines ostéoarticulaires peuvent être repérées par les 2 atteinte exclusive des membres inférieurs

radiographies standards, voire la scintigraphie. Aux mains, * atteinte parfois isolée des collatérales digitales

7
19-0510 Douleurs des membres inférieurs et des extrémités Angéiologie

Tableau X. – Principaux syndromes canalaires avec douleurs des extrémités.


Main

Nerf médian (syndrome • Fréquent ++


du canal carpien) • Paresthésies ou engourdissements de la main qui entraînent un réveil nocturne
• Systématisation aux 3 premiers doigts inconstante
• Possible hypoesthésie de la palmaire des 3 premiers doigts ou déficit moteur du court abducteur du pouce
• Eliminer une amylose, une hypothyroïdie, une acromégalie

Nerf cubital (syndrome • Paresthésies des 4e et 5e doigts de la main avec parfois hypoesthésie et déficit des interosseux
du canal de Guyon) • La compression du nerf peut être dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne ou au poignet

Pied

Nerf sciatique poplité • Steppage accompagné plus ou moins de paresthésies du pied après une posture prolongée
externe • Compression du nerf au col du péroné

Nerf tibial postérieur • Douleurs plantaires mécaniques à type de brûlure


• Hypoesthésie de la branche plantaire interne

Nerf interdigital des • Provoque une claudication intermittente du pied. La douleur ne survient que lorsque le patient est chaussé, le pied un peu serré, en
pieds (maladie de revanche elle n’apparaît jamais pied nu. Cette douleur est souvent fulgurante, siège précisément entre la 3e et la 4e tête métatarsienne,
Morton) s’accompagne d’une irradiation électrique vers les orteils, soit vers la pulpe soit de façon plus caractéristique sous l’ongle.
• La pression de l’interligne entre le 3e et 4e métatarsien entraîne une vive douleur qui est liée à la présence d’un fibronévrome du 3e nerf
interdigital plantaire. La compression latérale du pied fait remonter ce petit fibronévrome entre les têtes des métatarses et l’expulse comme un
noyau de cerise (signe de Mulder).
• Le diagnostic est surtout clinique, l’IRM de l’avant-pied peut montrer le fibronévrome en cause.
• Les microtraumatismes répétés (sport sur sol dur, hauts talons, trouble de la statique du pied) favorisent la constitution du névrome.

IRM : imagerie par résonnance magnétique

l’arthrose digitale et la rhizarthrose sont des diagnostics faciles. La Le diagnostic de pathomimie est souvent difficile. Il peut s’agir de
polyarthrite se caractérise par une tuméfaction des articulations, microtraumatismes provoqués des extrémités, d’œdème lié à une
une augmentation de la chaleur locale, un enraidissement des position déclive prolongée d’un membre, ou lié à l’utilisation d’un
mobilités articulaires et surtout un réveil nocturne plus volontiers garrot. La conséquence peut être une authentique algodystrophie
en deuxième partie de nuit, un dérouillage matinal qui dépasse 30 confortant le quidam dans sa pathologie.
minutes et peut durer parfois plusieurs heures. Les
spondylarthropathies peuvent donner des douleurs des pieds à
type de talalgies en couronne. Une arthrite d’orteil s’accompagnant Références
d’un aspect d’orteil en saucisse évoque particulièrement soit une
arthrite réactionnelle soit un rhumatisme psoriasique.
[1] Bouvenot G, Devulder B, Guillevin L, Queneau P, Schaffer A. Pathologie d’organe.In :
Les neuropathies périphériques peuvent entraîner des douleurs Pathologie médicale. Paris : Masson, 1996 : 291-374
distales qui débutent aux pieds ou aux mains, source de [2] Cusset C, Antoine JC, Rousset H. Algies diffuses. In : Rousset H, Vital-Durand D eds.
paresthésie, de picotements, de brûlures diurnes ou nocturnes (cf Diagnostics difficiles en médecine interne. Paris : Maloine, 1990 : 9
supra). [3] De Gennes C. Algies diffuses : orientations diagnostiques. In : Godeau P, Herson S, Piette
JC eds. Traité de médecine. Paris : Médecine Sciences-Flammarion, 1996 : 1-82
Les syndromes canalaires sont la conséquence d’une compression [4] Hachulla É, Flipo RM, Hatron PY, Devulder B. Maladies inflammatoires. Paris : Masson,
localisée sur un trajet nerveux (tableau X). Le syndrome du canal 1992
[5] Pérez-Cousin M, Hachulla É. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs. In : Bouve-
carpien se caractérise par sa fréquence. Il est parfois intriqué avec not G, Devulder B, Guillevin L, Queneau P, Schaffer A eds. Pathologie médicale. Paris :
un syndrome du défilé thoracobrachial. Masson, 1996 : 125

8
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 19-0110

19-0110

Dyslipidémies
JM Brun
S Rudoni

Résumé. – De nombreuses études épidémiologiques ont montré le rôle athérogène des lipoprotéines de
basse densité (low density lipoproteins [LDL]), en particulier sous leurs formes oxydées. Dans la plupart
des hypercholestérolémies, l’augmentation du taux des LDL s’accompagne d’une diminution des
lipoprotéines de haute densité (hight density lipoproteins [HDL]), dont le pouvoir protecteur vis-à-vis de
l’athérosclérose est bien admis. L’hypertriglycéridémie, par elle-même, mais aussi par l’hypo-HDL-émie
et les anomalies qualitatives des LDL qui l’accompagnent, ainsi que les troubles de l’hémostase induits,
est un facteur de risque vasculaire qu’il faut également prendre en compte. D’autres marqueurs de
risque, tels que la présence en excès de la lipoprotéine (Lp[a]), et l’hyperlipidémie postprandiale peuvent
jouer un rôle dans l’athérothrombogenèse. Enfin, l’existence de facteurs de risque associés, tels que le
tabagisme, l’hypertension artérielle ou le diabète, aggravent considérablement le risque
cardiovasculaire. Si les résultats des grandes études d’intervention primaire et secondaire ont nettement
montré l’efficacité des hypolipidémiants dans la réduction du risque cardiovasculaire, nous ne devons
pas ignorer les résultats intéressants des études d’intervention diététique. Si la communauté médicale
est actuellement unanime pour traiter les hyperlipidémies en prévention secondaire et primaire, le
problème auquel nous sommes confrontés est celui de la compliance du patient à un traitement qui doit
être a priori pris à vie, et de l’assurance qu’un contrôle satisfaisant des paramètres lipidiques sera
obtenu. En effet, plusieurs études indiquent que la prise en charge des hyperlipidémies reste médiocre.
Une véritable éducation du patient hyperlipidémique s’avère indispensable non seulement pour lui
permettre une application réaliste des conseils diététiques mais aussi pour obtenir sa motivation
personnelle, seule garantie d’une compliance satisfaisante, au long cours. La prise en charge
thérapeutique des patients hyperlipidémiques a pour objectif une prévention du risque vasculaire global.
Elle doit ainsi tenir compte du type d’anomalie lipidique observé, mais aussi des autres facteurs de risque
associés, dans le cadre d’une collaboration pluridisciplinaire.
© 1999, Elsevier, Paris.

Introduction de l’année 1994, 46 311 décès par infarctus du myocarde ont été
comptabilisés. Dans l’étude MONICA, la mort subite est la première
manifestation ischémique dans 61 % des cas chez l’homme et dans
Les cardiopathies ischémiques représentent la première cause de 74 % des cas chez la femme [36]. L’amélioration de la mortalité
mortalité avec 6,26 millions de décès annuels dans le monde, sur un coronaire chez les patients hospitalisés reflète essentiellement les
chiffre total de 50 millions [60]. Les accidents vasculaires cérébraux, progrès réalisés dans la prise en charge de l’infarctus en milieu
avec 4,4 millions de décès par an, représentent la deuxième cause. Si
hospitalier (thrombolyse précoce, angioplastie, antiagrégants...). En
au cours des dernières années, la mortalité coronaire a diminué dans
revanche, l’absence de diminution du nombre des décès avant l’accès
les pays industrialisés, elle apparaît en très nette augmentation sur
des patients à l’hôpital souligne les grandes carences de la prévention
l’ensemble du globe et plus particulièrement dans les pays ayant vu
primaire. Ainsi, il apparaît clairement que le traitement efficace des
une occidentalisation de leur mode de vie. Parmi les facteurs en cause
dyslipidémies est une étape essentielle de la prise en charge globale
dans le développement rapide des maladies cardiovasculaires, les
du patient, aussi bien en prévention primaire que secondaire. Il est
hyperlipidémies apparaissent au premier plan. C’est ainsi que dans
bien démontré que les LDL sont les Lp les plus athérogènes. Les
l’étude EUROASPIRE (European action on secondary prevention
HDL ont un effet protecteur vis-à-vis de l’athérosclérose et la
through intervention to reduce events), réalisée chez 3 569 patients
diminution de leur taux est corrélée à une augmentation du risque
de neuf pays européens, ayant présenté un accident ischémique
cardiovasculaire. Il apparaît également d’après les données de la
coronaire, l’hypercholestérolémie est présente chez 71 % des patients
européens et 73 % des patients français [35]. En France, lors littérature des cinq dernières années que l’hypertriglycéridémie est
un facteur de risque cardiovasculaire coronarien dans les deux sexes,
indépendant du taux de cholestérol [5, 45], de même que la présence
dans le plasma, en quantité importante, de la Lp(a). Enfin, un rôle
Jean-Marcel Brun : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.
Sabine Rudoni : Chef de clinique-assistant. délétère est reconnu à l’hyperlipidémie postprandiale.
Service d’endocrinologie, diabétologie, maladies métaboliques, centre hospitalier universitaire de Dijon,
Après un bref rappel sur le métabolisme des Lp, les mécanismes
© Elsevier, Paris

hôpital du Bocage-Sud, 2, boulevard du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, BP 1542, 21034 Dijon cedex,


France. physiopathologiques impliqués dans les processus d’athérosclérose

Toute référence à cet article doit porter la mention : Brun JM et Rudoni S. Dyslipidémies. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Angéiologie, 19-0110, 1999, 9 p.
19-0110 Dyslipidémies Angéiologie

et/ou de thrombose seront étudiés avant d’envisager les effets des LDL de petite taille et denses (densité supérieure à 1,038)
bénéfiques des thérapeutiques en prévention primaire et secondaire. (pattern B). Plusieurs études ont mis en évidence une association
entre la présence de LDL denses et le risque coronaire [6, 85]. Les
LDL petites et denses sont particulièrement riches en triglycérides
Métabolisme des lipoprotéines et il est clairement établi que l’hypertriglycéridémie s’accompagne
d’une augmentation significative du nombre de particules LDL
petites et denses. Dans l’étude SCRIP (Stanford coronary risk
MÉTABOLISME GÉNÉRAL
intervention project), 90 % des sujets ayant des LDL denses avaient
Les lipides sont solubilisés dans le plasma grâce à une fraction des triglycérides plasmatiques supérieurs à 1,81 mmol/L [59]. Dans
protéique : l’apoprotéine. La particule constituée est appelée Lp. cette même étude, une amélioration des scores angiographiques,
Toutes ces Lp contiennent un noyau central formé de cholestérol sous traitement hypolipidémiant, n’était observée que chez les
estérifié et de triglycérides, une couronne périphérique formée patients ayant initialement des LDL denses [59]. Les LDL denses,
d’apoprotéine, de phospholipides et de cholestérol libre. Il existe enrichies en triglycérides, apparaissent plus athérogènes, en raison
cinq classes de Lp qui diffèrent selon leur contenu lipidique et le de leur oxydabilité accrue et de leur captation préférentielle par
type d’apoprotéine : les récepteurs scavenger des macrophages, donnant naissance aux
cellules spumeuses dont l’accumulation forme la strie lipidique, lit
– les chylomicrons ; du développement de la plaque d’athérosclérose [7].
– les Lp de très faible densité ( very low density lipoproteins Les LDL oxydées interviennent à la fois dans l’athérome (formation
[VLDL]) ; de plaques lipidiques focales), et dans l’artériosclérose
– les Lp de densité intermédiaire (intermediate density lipoproteins (modifications de la paroi vasculaire avec l’âge) [26, 44, 90]. Cette
[IDL]) ; oxydation physiopathologique provient en partie de la richesse
relative de ces Lp en acides gras polyinsaturés, en particulier
– les Lp de basse densité (LDL) ; l’acide linoléïque. La modification oxydative des LDL
– les Lp de haute densité (HDL). s’accompagne d’une fragmentation de l’apoB100. La LDL modifiée
Après absorption des graisses alimentaires, le chylomicron n’est alors plus reconnue par son récepteur spécifique ApoB/E,
constitue la première Lp circulante. Sous l’action de la Lp lipase, il mais plutôt par un récepteur dit scavenger présent à la surface des
est transformé en une molécule plus petite et moins riche en monocytes et des macrophages. Ce dernier n’est pas rétrorégulé, à
triglycérides : le remnant. Ce dernier est reconnu par un récepteur la différence du récepteur ApoB/E des LDL natives, ce qui aboutit
spécifique de l’apoE au niveau hépatique où il est dégradé. Le foie à l’accumulation massive des Lp dans ces cellules en surcharge,
fabrique de nouvelles Lp, les VLDL, qui sous l’action de la Lp désignées sous le nom de cellules spumeuses. Elles correspondent
lipase, se transforment en IDL. Ces dernières sont reconnues au macroscopiquement à la strie lipidique, lésion initiale de
niveau hépatique par un récepteur spécifique des apoB/E, et sont l’athérosclérose. [27]. Ces stries lipidiques sont retrouvées chez des
catabolisées. D’autres IDL sont transformées en LDL par la lipase enfants à partir de l’âge de 10 ans. Les LDL modifiées acquièrent
hépatique. Ces LDL sont reconnues par le même récepteur. Leur des propriétés biologiques délétères. En particulier, elles exercent
catabolisme, aboutissant au dépôt intracellulaire de cholestérol une cytotoxicité directe sur les cellules endothéliales en modifiant
libre, a pour conséquence de réprimer la synthèse intracellulaire l’action de l’oxyde nitrique qui régule le tonus vasculaire et inhibe
de cholestérol. Les HDL sont fabriquées par le foie, mais l’adhésion leucocytaire et plaquettaire. Les LDL modifiées
proviennent également en partie de l’hydrolyse directe des modulent la synthèse de nombreuses cytokines et facteurs de
chylomicrons et des VLDL. Ces HDL vont capter le cholestérol croissance proathérogènes au niveau des macrophages et des
libre membranaire des cellules périphériques et le ramener au foie cellules musculaires lisses [28, 71]. L’augmentation des taux circulants
où il sera catabolisé en acides biliaires et éliminé dans le cycle de LDL favorise le vieillissement vasculaire en accélérant
entérohépatique. Il faut souligner l’importance des apoprotéines : l’épaississement diffus de la paroi. Il est constaté une augmentation
ce sont elles en effet qui sont reconnues par le récepteur spécifique de la fixation du calcium dans les fibres élastiques, facteur
des membranes basales cellulaires. Certaines ont des rôles important de la perte de l’élasticité des vaisseaux [70]. Par ailleurs,
particulièrement importants. Ainsi, l’apoC 2 est le cofacteur l’enrichissement cellulaire en Lp athérogènes augmente la synthèse
d’activation de la Lp lipase ; l’apoA-I, surtout présente dans les d’élastase par les cellules musculaires lisses. D’autres facteurs de
HDL-2, active la lécithine cholestérol-acyl transférase, enzyme clé risque associés à ces anomalies lipidiques aggravent les
du transport reverse du cholestérol. Cette apoA-I est liée au HDL-2, phénomènes oxydatifs, en particulier le tabagisme [74].
fraction antiathérogène du cholestérol. À l’inverse, l’apoB,
constituant essentiel des LDL, est en quelque sorte un marqueur ¶ HDL-cholestérol
de la fraction athérogène du cholestérol. Dans les
La relation inverse entre le niveau de HDL-cholestérol et le risque
hypercholestérolémies, le taux des LDL et leur temps de séjour
cardiovasculaire est largement démontrée par toutes les grandes
dans le plasma augmentent, ce qui favorise leur oxydation.
études épidémiologiques prospectives. Il est à noter que cette
relation inverse est particulièrement forte chez la femme, comme
[1, 31, 57, 83, 89]
RÔLE DANS L’ATHÉROME l’a montré l’étude de Framingham [25]. Ainsi, il apparaît clairement
que les sujets présentant une diminution du HDL-cholestérol ont
¶ LDL-cholestérol un risque cardiovasculaire accru [52].
Il est établi depuis longtemps, grâce à de nombreuses études
épidémiologiques, dont celle de Framingham et l’étude MRFIT ¶ Triglycérides
(Multiple risk factor intervention trial ), que le taux de LDL- Il existe aujourd’hui un consensus international établissant des
cholestérol est un facteur de risque cardiovasculaire puissant. À liens solides entre triglycérides et maladie cardiovasculaire
côté des anomalies quantitatives du LDL-cholestérol, de [5, 14, 15, 18, 41, 46, 61, 88]
. L’étude de Framingham a notamment
nombreuses données se sont accumulées, au cours des dernières individualisé un sous-groupe à haut risque coronarien associant
années, sur le rôle potentiellement athérogène de certaines hypertriglycéridémie et taux bas de HDL-cholestérol [24]. La baisse
modifications qualitatives des LDL, en particulier les modifications du HDL-cholestérol accompagne en effet la plupart des
de leur taille et leur oxydation. hypertriglycéridémies. L’hypertriglycéridémie entraîne de plus des
On décrit globalement deux types de particules LDL : des LDL de modifications athérogènes de la structure des LDL. Bien que les
grande taille, légères, de densité inférieure à 1,038 (pattern A), et liens entre triglycérides et maladies cardiovasculaires ne soient pas

2
Angéiologie Dyslipidémies 19-0110

aussi forts que ceux qui existent avec le LDL-cholestérol, la relation athérogènes et thrombogènes. En effet, l’hypertriglycéridémie
entre risque vasculaire et hypertriglycéridémie a bien été admise s’accompagne d’une augmentation des VLDL-remnants qui sont
depuis 1991 [61, 88]. préférentiellement captés par les récepteurs scavenger des
L’hypertriglycéridémie est, dans toutes les études macrophages, donnant naissance aux cellules spumeuses.
épidémiologiques, un important facteur de risque en analyse L’hypertriglycéridémie s’accompagne, par ailleurs, d’une
univariée. Cette relation persiste dans toutes les études quand le augmentation des LDL denses enrichies en triglycérides. En outre,
niveau de cholestérol est pris en compte. En revanche, elle disparaît l’hypertriglycéridémie, par l’intermédiaire d’une activation de la
le plus souvent lorsque l’on tient compte de plusieurs autres cholesterol ester transfer protein (CETP) entraîne un enrichissement
facteurs de risque associés (glycémie, HDL, tension artérielle, en triglycérides des HDL, avec pour conséquence un accroissement
poids...). Ce résultat tient à la difficulté des études de leur catabolisme et une diminution de leur efficacité dans la
épidémiologiques en matière de triglycérides. La triglycéridémie voie de retour du cholestérol [51, 68].
est en effet un paramètre peu stable, dont la distribution n’est pas Il apparaît probable que le dosage de triglycérides, après charge
normale. Le dosage des triglycérides est techniquement moins en lipides, soit un bien meilleur marqueur du risque
fiable que celui du cholestérol et est environ trois fois plus variable cardiovasculaire. Une association entre la triglycéridémie, après
d’un instant à l’autre au cours du nycthémère et d’un jour sur charge en lipides, et le risque coronaire est retrouvée dans
l’autre. De plus, bon nombre d’études épidémiologiques n’ont pas plusieurs études [32, 43, 48, 63]. Les charges en lipides pourraient être
été faites à jeun. Enfin, ces études ont regroupé des pathologies intéressantes pour dépister les patients présentant une
hétérogènes dans lesquelles les hypertriglycéridémies sont le plus hypertriglycéridémie postprandiale, alors que leur niveau de
souvent associées à de nombreux autres facteurs de risque. triglycérides à jeun reste normal. Ces derniers ont, en effet, un
L’hypertriglycéridémie est un facteur de risque plus ou moins fort risque cardiovasculaire accru.
suivant la pathologie et la population concernée. Ainsi, les
triglycérides apparaissent souvent, en analyse multivariée, comme RÔLE DANS LA THROMBOSE
un facteur de risque chez la femme. Le risque est toujours plus
élevé dans les sous-groupes dont le niveau de HDL-cholestérol est L’oxydation des LDL augmente l’agrégabilité plaquettaire, ce qui
bas (< 40 mg/dL). entraîne une diminution de la sérotonine intraplaquettaire et une
augmentation de la biodisponibilité de la sérotonine.
Les données les plus récentes sont celles de la dernière méta-
L’hypersérotoninémie favorise la prolifération cellulaire et la
analyse de Austin [45] , qui porte sur 17 études prospectives
vasoconstriction [8]. Une vasoconstriction plus importante stimule
intéressant 46 400 hommes et 10 864 femmes avec un suivi de 8 ans.
l’activité de l’enzyme responsable de la synthèse d’histamine ;
En analyse univariée, toute élévation de 1 mmol/L (0,87 g/L) des
l’hyperhistaminémie augmente la perméabilité vasculaire et
triglycérides augmente le risque coronaire de 32 % chez l’homme
modifie en retour la tonicité vasculaire. L’augmentation de la
et de 76 % chez la femme. Après ajustement sur l’ensemble des
production de ces facteurs tissulaires favorise la formation de
paramètres, y compris le HDL-cholestérol, les triglycérides restent
thrombus en regard de la plaque athéromateuse, a fortiori si elle
un facteur de risque indépendant : toute élévation de 1 mmol/L
est à risque fissuraire. Les plaques les plus exposées à la fissuration
augmente le risque coronaire de 14 % chez l’homme, et de 37 %
sont celles qui ont un cœur riche en lipides extracellulaires
chez la femme. Cela rejoint les conclusions de l’étude de
(> 40 %). Ce type de plaques est fréquemment rencontré au niveau
Framingham [25] où les sujets qui font le plus souvent un infarctus
des artères coronaires. Les grandes fissurations de plaques
du myocarde sont ceux qui ont une hypertriglycéridémie avec une
conduisent à la perte de l’enveloppe qui laisse échapper le contenu
diminution du HDL, et celles de l’étude PROCAM (Prospective
lipidique. Le cratère formé se comble partiellement d’un thrombus.
cardiovascular munster study) où un suivi de 4 849 hommes,
Ce dernier phénomène survient plus volontiers au niveau de
pendant 8 ans, confirme que les triglycérides représentent un
l’aorte et des carotides, source d’embolie distale [29].
facteur de risque coronaire indépendant [4]. À taux de cholestérol
total, LDL et HDL-cholestérol équivalents, les sujets ayant un taux D’autre part, l’hypertriglycéridémie paraît favoriser la
de triglycérides supérieur à 2 g ont un risque coronaire augmenté thrombogenèse, dans la mesure où elle s’associe à une
de 50 % par rapport à ceux qui ont un taux inférieur à 1,50 g. augmentation du facteur VII, de l’activité coagulante du facteur X
et du PAI1 (inhibiteur de l’activateur du plasminogène). Par
Par ailleurs, de nombreuses études de régression de plaques
ailleurs, les VLDL augmentent l’expression de l’activité
comme l’étude CLAS (Cholesterol lowering atherosclerosis study),
procoagulante des monocytes[12].
l’étude Nicardipine, l’étude MARS (Monitored atherosclerosis
regression study), l’étude POSCH (Program on the surgical control
of hyperlipidemia ), ont mis en évidence une association entre
l’hypertriglycéridémie et/ou les Lp riches en triglycérides d’une
Dyslipidémies
part, et la progression des plaques d’athérosclérose, d’autre part [11,
19] . En outre, l’hypertriglycéridémie apparaît, dans plusieurs
HYPER-LDL-ÉMIES
travaux, comme un facteur de resténose des greffons de pontage Elles sont principalement rencontrées dans l’hypercholestérolémie
coronaire. familiale, (type IIa de la classification de Fredrikson), mais il existe
Les études d’intervention nous apportent aussi un éclairage des formes acquises. Les formes familiales homozygotes
intéressant. En effet, dans l’étude d’Helsinki, la diminution de (1/1 000 000 cas) et hétérozygote (1/500 cas) sont essentiellement
l’incidence d’accidents coronaires n’est observée que dans le liées à des mutations du récepteur des LDL. On décrit plus de
groupe de patients présentant initialement une hyperlipidémie 50 mutations différentes qui aboutissent à quatre grandes classes
mixte avec augmentation conjointe du cholestérol total et des d’anomalies : absence de récepteurs, défaut de transport, défaut de
triglycérides [55]. Dans la Stockholm ischaemic heart disease study, la liaison aux Lp, défaut d’internalisation des LDL [9]. Ces anomalies
diminution des décès d’origine ischémique n’est observée que chez ont pour effet d’augmenter la concentration sanguine des LDL. Les
les patients ayant initialement des triglycérides supérieurs à VLDL sont sécrétées par le foie et transformées en IDL. Chez le
1,31 g/L, et apparaît plus marquée chez ceux ayant une réduction sujet normal, les IDL sont pour moitié transformées en LDL, et
du taux de triglycérides, sous traitement, supérieure à 30 % [23]. pour moitié captées par des récepteurs hépatiques. En cas de
Globalement dans cette étude, la diminution du risque déficience de ces derniers, les IDL ont un temps de séjour
cardiovasculaire apparaît proportionnelle à la baisse du chiffre de plasmatique augmenté, elles se transforment en LDL qui seront
triglycéridémie. captées et dégradées plus lentement.
Plusieurs données expérimentales laissent penser que Il existe d’autres anomalies génétiques, telles que l’hyper-bêta-
l’hypertriglycéridémie pourrait avoir des conséquences lipoprotéinémie familiale (type III de la classification de

3
19-0110 Dyslipidémies Angéiologie

Fredrikson). Dans cette forme, une apoB100 anormale est le plasminogène. La Lp(a) entre en compétition avec ce dernier
responsable d’une mauvaise reconnaissance des LDL par leurs pour la liaison aux cellules et à la fibrine. La Lp(a) inhiberait ainsi
récepteurs et d’un ralentissement de leur catabolisme avec les possibilités d’activation du plasminogène. Ces effets ont bien
accumulation d’une Lp de densité intermédiaire se traduisant par été démontrés in vitro [91]. En diminuant l’activité de la plasmine,
une augmentation parallèle des taux de cholestérol total et de la Lp(a) pourrait inhiber l’activation du transforming growth factor
triglycérides dans les dosages plasmatiques beta (TGF-bêta) et favoriser ainsi la prolifération, la migration et
On décrit également une hyper-LDL-émie chez des sujets porteurs l’activation des cellules musculaires lisses et vasculaires. Les
de l’isoforme allélique e4 du gène de l’apoE. Les sujets porteurs de isoformes de plus petite taille prédominante auraient une affinité
l’allèle e4 auraient une clairance des remnants augmentée avec, en plus élevée pour la fibrine, et par conséquent, un effet
rétrocontrôle, une diminution du nombre des récepteurs B/E et antifibrinolytique plus prononcé [3]. Chez 94 % des sujets, il existe
une augmentation secondaire des LDL plasmatiques. une hétérozygotie allélique, et l’effet antifibrinolytique serait lié au
Il existe par ailleurs une mutation de l’apoE2 touchant la région de rapport existant entre la concentration des deux isoformes et leur
fixation aux récepteurs, entraînant également une affinité relative pour la fibrine vis-à-vis du plasminogène.
hyper-LDL-émie [76]. Il n’existe actuellement aucune thérapeutique susceptible de
Les hyper-LDL-émies peuvent être associées à une diminuer isolément et spécifiquement le taux de Lp(a). Deux
hypertriglycéridémie par augmentation des VLDL dans le cadre études récentes [54, 84] ont montré qu’une diminution du taux de
d’une hyperlipidémie mixte ou combinée (type IIb de Fredrikson). LDL seul, grâce à un traitement par statine, permet de stabiliser,
Dans ces dyslipidémies, au risque athérogène des LDL s’ajoute voire de faire régresser l’athérosclérose coronarienne chez des
celui des triglycérides. sujets initialement porteurs d’un taux élevé de Lp(a).

HYPO-HDL-ÉMIES
Traitement des dyslipidémies
Les HDL sont hétérogènes, particulièrement dans leur composition
en apoA. L’apoA1, apoprotéine essentielle des HDL-2 est un
et prévention de l’athérosclérose
marqueur de protection cardiovasculaire. Elle exerce un rôle
antioxydatif vis-à-vis des LDL. Dans l’hypo-HDL-émie, c’est le Les études interventionnelles de ces 15 dernières années, et en
taux d’HDL-2 qui est le plus souvent diminué avec augmentation particulier les plus récentes, nous ont apporté des renseignements
relative des autres sous-fractions des HDL. L’hypo-HDL-émie est précieux pour la prise en charge des patients hyperlipidémiques,
très souvent associée à une hypertriglycéridémie et/ou une hyper- en prévention primaire et en prévention secondaire.
LDL-émie. Certains déficits génétiques en apoA1 entraînent une
hypo-HDL-émie isolée ; celle-ci est fortement athérogène. ÉTUDES DE PRÉVENTION PRIMAIRE

La plupart des études se sont surtout intéressées à l’athérome


HYPERTRIGLYCÉRIDÉMIES
coronarien. Peu d’études concernent spécifiquement la maladie
Elles correspondent dans la très grande majorité des cas à des vasculaire périphérique. L’étude WOSCOPS ( West Scotland
hyper-VLDL-émies (type IV de Fredrickson), ou bien s’inscrivent coronary prevention study [78]) a suivi pendant 4,9 ans 6 595 patients
dans le cadre d’une hyperlipidémie mixte (type IIb surtout, et type divisés en deux groupes : pravastatine 40 mg/j versus placebo. Une
III exceptionnellement). Elles se caractérisent par le fait que diminution de 33 % de la mortalité cardiovasculaire globale est
l’anomalie métabolique est le plus souvent associée ou aggravée observée dans le groupe traité. L’étude KAPS ( Kuopio
par d’autres facteurs de risque, se situant ainsi au carrefour de atherosclerosis prevention study ) a évalué la progression de
plusieurs pathologies. L’hypertension est plus fréquente lorsqu’il l’athérosclérose carotidienne et fémorale [73]. Il existe une différence
existe une hyperlipidémie de type IIb ou IV. Cette association est de progression des plaques carotidiennes très significative entre les
en partie, mais pas totalement expliquée par la plus grande deux groupes (pravastatine 40 mg/j versus placebo) en faveur du
fréquence de l’obésité. La sédentarité est associée à un taux de groupe traité. En revanche, il n’a pas été montré de différence
triglycérides plus élevé et un taux d’HDL-cholestérol plus bas. significative de progression de l’athérosclérose fémorale.
L’intoxication tabagique est indépendamment associée à un taux L’étude AFCAPS/TEXCAPS ( Air Force Texas coronary
de LDL-cholestérol et de triglycérides plus élevé, et à un taux atherosclerosis prevention study ) dont les résultats ont très
d’HDL plus bas [88]. récemment été rapportés, permet d’apporter un début de réponse
à la question difficile du traitement des patients présentant un taux
AUGMENTATION DE LA LIPOPROTÉINE(a) de HDL-cholestérol bas. Cette étude de prévention primaire,
réalisée chez 6 605 personnes ayant un LDL-cholestérol compris
La Lp(a) a une structure proche de celle des LDL. Elle est entre 1,3 et 1,90 g/L et un HDL-cholestérol bas (inférieur à 0,44 g
caractérisée par la présence d’une apoprotéine(a), liée par un pont chez les hommes et à 0,45 g chez les femmes), a mis en évidence,
disulfure à chaque molécule d’apoB100. L’apo(a) présente une dans le groupe traité par lovastatine, une réduction significative
similitude structurale avec le plasminogène. Actuellement, de 36 % (p < 0,001) du risque de survenue du premier événement
34 génotypes différents de Lp(a) ont été identifiés. Les apo(a) de coronaire majeur. Les patients traités par lovastatine présentaient
petite taille sont préférentiellement associées à des LDL riches en une diminution de 25 % de leur taux de LDL-cholestérol moyen,
cholestérol estérifié ; les apo(a) de grande taille sont plutôt alors que l’augmentation du HDL-cholestérol était modérée
associées à des LDL riches en triglycérides. Le taux de Lp(a) est (+ 6 %). Cette étude permet de penser que la prévention des
pour 90 % génétiquement déterminé. Son pouvoir athérogène est maladies cardiovasculaires, chez les patients dont le HDL-
admis pour un taux plasmatique supérieur ou égal à 300 mg/L. cholestérol est bas, passe par une réduction du LDL-cholestérol,
Plusieurs études ont retrouvé qu’une concentration élevée de Lp(a) même pour des valeurs initiales très modérément augmentées.
serait un facteur indépendant de risque coronarien. [54, 72, 75], mais
aucune étude prospective n’a actuellement évalué le lien entre
ÉTUDES DE PRÉVENTION SECONDAIRE
Lp(a) et maladie vasculaire périphérique.
Le pouvoir athérogène de la Lp(a) a été soupçonné en découvrant Les dernières années ont vu, par ailleurs, la publication de grandes
sa présence dans les parois vasculaires et les plaques d’athérome. études de prévention secondaire riche d’enseignements. La
La Lp(a) avec ou sans modification, pourrait être captée par les fameuse étude 4S (Scandinavian simvastatin survival study) [67],
macrophages et conduire à la formation de cellules spumeuses [42]. ayant étudié 4 444 hommes âgés de 35 à 69 ans porteurs d’une
Le rôle prothrombogène découle de son homologie structurale avec hypercholestérolémie et ayant présenté un épisode récent

4
Angéiologie Dyslipidémies 19-0110

d’infarctus du myocarde et/ou d’angine de poitrine, a nettement n’est observé que chez les patients ayant initialement un taux de
montré, dans le groupe traité par simvastatine, une réduction très LDL-cholestérol supérieur à 1,25 g/L. Ainsi, l’étude CARE permet
significative de la mortalité coronaire (– 42 %), des événements une meilleure définition du patient à traiter qui apparaît être celui
coronaires majeurs (– 34 %), mais aussi de la mortalité totale présentant un LDL-cholestérol supérieur à 1,25 g/L [72].
(– 30 %) [34]. Ainsi, l’étude de 4S, en démontrant dans la population
traitée une réduction non seulement de la mortalité ÉTUDES DE RÉGRESSION
cardiovasculaire, mais aussi de la mortalité globale, a mis fin à une
polémique mettant en doute l’efficacité réelle des Leurs caractéristiques sont résumées dans le tableau I. Toutes ces
hypolipidémiants. La méta-analyse de quatre études de prévention études montrent une régression de l’athérosclérose
secondaire réalisée avec la pravastatine (pravastin limitation of significativement plus importante dans le groupe traité que dans
artheriosclerosis in the coronary artery study [PLAC] I, PLAC II, le groupe témoin.
regession growth evaluation statin study [REGRESS], Cardiac Il est frappant de constater, dans toutes les études de régression de
arhythmia pilot study [CAPS] met en évidence une réduction très plaques d’athérome, une discordance entre la réduction modérée
significative de 62 % des infarctus mortels et non mortels, une des plaques d’athérome, sous traitement hypolipidémiant, et la
réduction de 46 % de la mortalité totale, et une diminution des diminution nette des événements cliniques cardiovasculaires [13]. En
accidents vasculaires cérébraux mortels de 62 % [22, 47, 65, 66]. Un des outre, plusieurs études anatomopathologiques font apparaître que
faits les plus marquants de cette méta-analyse est l’observation 70 % des infarctus du myocarde sont liés à des sténoses inférieures
d’un effet précoce du traitement par pravastatine, dans la mesure à 50 %, alors que les sténoses graves supérieures à 70 % ne
où les courbes de survenue d’accidents coronaires entre les patients représentent que 15 % des cas de nécroses myocardiques [39]. C’est
traités et non traités s’écartent dès le sixième mois. Ces résultats à partir de ces observations qu’ont été définies les notions
plaident pour une action propre des statines sur la plaque anatomopathologiques de plaques d’athérosclérose, à risque élevé
d’athérosclérose, la fonction endothéliale et la thrombose qui ou faible d’accidents ischémiques aigus. Les plaques
s’ajouterait à son action hypocholestérolémiante. En effet, plusieurs d’athérosclérose à risque élevé sont constituées d’un cœur lipidique
études in vitro ont montré que les statines réduisaient la riche, d’une capsule fibreuse fine et fragile, et d’une augmentation
multiplication et la prolifération des cellules musculaires lisses. du nombre des macrophages. Elles sont particulièrement fragiles
Chez l’animal, les statines augmentent le collagène avec pour avec un risque de fissuration élevé. Lorsqu’une telle plaque
conséquence une stabilisation des plaques d’athérosclérose. Une d’athérosclérose se fissure, une thrombose se produit localement
diminution de la réponse inflammatoire (et plus particulièrement aboutissant à l’obstruction aiguë de l’artère. Les plaques
macrophagique) est observée, in vitro, sous l’effet d’athérosclérose à risque représentent 10 à 20 % des lésions, mais
d’hypolipidémiant. D’une part, certains hypolipidémiants ont une sont responsables de 80 à 90 % des événements cliniques. Une
action antithrombogène. D’autre part, l’hypercholestérolémie étude anatomopathologique publiée en 1997, réalisée chez
s’associe à une dysfonction endothéliale avec une diminution de la 113 hommes décédés d’infarctus du myocarde, fait apparaître que
vasodilatation induite. Sous traitement hypocholestérolémiant, il les ruptures de plaques sont essentiellement observées chez les
est constamment observé une amélioration nette de la fonction patients ayant un taux de cholestérol élevé et un rapport
endothéliale avec restauration d’une vasodilatation induite cholestérol total/HDL-cholestérol augmenté [20]. L’effet précoce des
normale [86]. Tous ces résultats amènent à se poser la question de hypolipidémiants et plus particulièrement des statines sur la
savoir s’il ne serait pas utile de traiter, en prévention secondaire, réduction d’événements cliniques semble être aussi lié à une
tous les patients par une statine. La récente étude Cholesterol and modification de la structure des plaques d’athérosclérose qui ont
recurent events trial (CARE) permet en partie de répondre à cette tendance, sous traitement, à devenir plus stables et à risque de
question. En effet, cette étude multicentrique de prévention fissuration faible. En effet, il est observé, sous traitement
secondaire ayant étudié 4 159 sujets aux antécédents d’infarctus du hypolipidémiant, une diminution significative des lipides au sein
myocarde porteurs d’une hypercholestérolémie modérée de la plaque, ainsi qu’un épaississement de la capsule fibreuse.
(cholestérol total inférieur à 2,40 g/L et LDL-cholestérol moyen
1,39 g/L), a mis en évidence une diminution significative des ÉTUDES D’INTERVENTION ET POPULATIONS
événements coronaires mortels ou non de 24 % (p = 0,002), une PARTICULIÈRES
diminution des infarctus du myocarde mortels de 37 % (p = 0,01)
et une diminution de la nécessité d’un geste (pontage ou ¶ Chez les femmes
angioplastie) de 27 % (p = 0,0001) [36, 37]. Lorsque l’on analyse plus
précisément les résultats en tenant compte du taux initial de LDL- L’étude de Framingham a nettement mis en évidence un lien entre
cholestérol, on s’aperçoit que l’effet du traitement par pravastatine les lipides et le risque cardiovasculaire chez la femme [25]. Dans la

Tableau I. – Études de régression de l’athérosclérose [16, 21, 25, 29, 33, 53].
BECAIT REGRESS PLAC I MAAS
Nombre de patients 81 653 320 341

Durée 5 ans 2 ans 3 ans 4 ans

Drogue Bézafibrate Pravastatine Pravastatine Simvastatine

Degré de sténose 35,8 % - 28,5 % 30,6 %

Effet du traitement

Cholestérol total -9% - 20 % - 19 % - 23 %

LDL-cholestérol -2% - 29 % - 28 % - 31 %

HDL-cholestérol -9% - 10 % -7% -9%

Triglycérides - 31 % -7% -8% - 18 %

Amélioration du diamètre + 64 % + 67 % + 67 % + 69 %
artériel

BECAIT : Bezafibrate coronary atherosclerosis intervention trial ; MAAS : Multicentre antiatheroma study ; PLAC I : Pravastatin limitation of atherosclerosis in the coronary artery study ; REGRESS : Regression growth evaluation statin study.

5
19-0110 Dyslipidémies Angéiologie

population féminine, la relation inverse entre le HDL-cholestérol la population non diabétique. Nous attendons avec intérêt les
et le risque cardiovasculaire est particulièrement forte, alors que résultats d’études prospectives en cours, visant à déterminer si le
l’association positive entre le LDL-cholestérol et le risque traitement des anomalies lipidiques propres au diabète
d’accident coronaire est plus faible, bien que significative. Par (hypertriglycéridémie, hypo-HDL-émie) est susceptible de réduire
ailleurs, les triglycérides sont chez la femme un facteur de risque le risque cardiovasculaire du patient diabétique [15].
indépendant [2]. Les résultats des études de prévention secondaire
ayant inclus des femmes, comme l’étude 4S ou l’étude CARE, PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
montrent un bénéfice sur la réduction de la morbidité et de la
mortalité cardiovasculaires aussi importante chez la femme que ¶ Place de la diététique
chez l’homme [64, 72]. En revanche, les données sur les études de
prévention primaire, chez la femme, sont rares. L’étude de Si les résultats des grandes études d’interventions primaire et
prévention primaire de Miettinen et Turpeinen, à l’aide d’un secondaire ont nettement montré l’efficacité des hypolipidémiants
régime hypocholestérolémiant, objective une réduction significative à réduire le risque cardiovasculaire, nous ne devons pas ignorer
du risque cardiovasculaire, aussi bien chez l’homme que chez la les résultats intéressants des études d’intervention diététique.
femme [58]. Jusqu’à présent, les grandes études de prévention Plusieurs travaux ont clairement montré que les régimes riches en
primaire médicamenteuse, telles l’étude LRC-CPPT (Lipid research fruits et légumes réduisaient la mortalité coronaire de 24 % [49], et
clinics coronary primary prevention trial) et l’étude d’Helsinski ou la survenue d’accidents vasculaires cérébraux de 26 % [38]. Ces
WOSCOPS, ne comportaient pas de femmes. Cependant, la récente résultats confirment ceux de l’étude des sept pays, qui avait montré
étude de prévention primaire AFCAPS/TEXCAPS qui comprenait une mortalité coronaire plus faible dans les pays ayant une
997 femmes a mis en évidence un bénéfice clinique significatif chez alimentation riche en végétaux [50]. L’effet protecteur des fruits et
les femmes traitées par lovastatine. Ainsi, si le bénéfice d’un légumes pourrait être lié à leur richesse en vitamines antioxydantes
traitement hypolipidémiant est clairement montré en prévention et en fibres [69, 77, 80]. Il se pourrait aussi que la richesse en arginine
secondaire, chez la femme, il apparaît hautement probable en de certains aliments (noix, poissons, protéine végétale) puisse
prévention primaire. rendre compte de leur effet cardioprotecteur, en favorisant la
production locale d’oxyde nitrique (NO) [79]. L’étude de prévention
¶ Chez les sujets âgés primaire menée par Miettinen et Turpeinen a montré qu’un régime
hypocholestérolémiant réduisait le taux plasmatique de cholestérol
En ce qui concerne le traitement hypolipidémiant des sujets âgés,
de 10,5 % et la mortalité cardiovasculaire de 50 %, sur un suivi de
les études des sous-groupes de patients de plus de 60 ans des
12 années [58]. L’étude de prévention secondaire Lyon diet heart
études 4S et CARE ont nettement mis en évidence un bénéfice
[64, 72] study a mis en évidence une réduction de 70 % de la mortalité
clinique . Ainsi, il apparaît licite de traiter toute
coronaire chez les patients sous régime méditerranéen, riche en
hypercholestérolémie, même chez un sujet âgé, en prévention
acide a-linolénique, en l’absence de toute modification significative
secondaire. En revanche, en prévention primaire, les données
du taux des lipides plasmatiques [30]. Ces résultats indiquent que
d’étude sont peu nombreuses. Si l’analyse d’un sous-groupe de
l’alimentation est susceptible d’avoir des effets positifs dépassant
l’étude WOSCOPS, de patients âgés de plus de 55 ans, met en
une simple action sur les Lp plasmatiques (susceptibilité des Lp à
évidence une réduction significative des accidents
l’oxydation, fonction endothéliale, thrombose…). Ainsi, la part que
cardiovasculaires dans le groupe traité, il faut cependant
doit prendre la diététique dans la prévention des maladies
reconnaître que ces patients n’étaient pas très âgés, dans la mesure
cardiovasculaires est essentielle aussi bien en prévention
où ils avaient tous moins de 64 ans [78]. Ainsi, même si l’analyse de
secondaire que primaire. Mais il faut savoir que l’application des
Gordon et Rifkind à partir des données des études de Framingham
mesures diététiques par le patient ne sera effective que si une
et MRFIT laisse penser qu’un traitement de l’hypercholestérolémie
éducation efficace et motivante lui est proposée.
en prévention primaire, dans la population âgée, aboutirait à une
réduction des événements cardiovasculaires aigus, nous ne Des résultats similaires sont obtenus dans la Lifestyle heart
disposons pas encore de la certitude de grandes études study [62]. Les patients soumis à un régime hypocholestérolémiant
d’intervention [40]. et riche en fibres ont arrêté de fumer et pratiquent une activité
physique régulière. Ils présentent après 1 an, une régression
¶ Chez les diabétiques significative des lésions coronaires angiographiques.

En ce qui concerne la population diabétique, nous n’avons ¶ Traitements médicamenteux


actuellement à notre disposition qu’une analyse de sous-groupes
issus de grandes études d’intervention. Dans l’étude 4S, l’analyse Ils ne seront utilisés qu’en seconde intention, si les objectifs
du sous-groupe de 202 patients diabétiques suivis pendant 5,4 lipidiques de traitement ne sont pas obtenus par les seules mesures
années met en évidence, chez les patients traités par simvastatine, diététiques. Sans entrer dans la discussion de la place respective
une réduction de 55 % des accidents cardiovasculaires (p = 0,002) des statines et des fibrates, les premières trouvant plutôt leurs
[67]
. Au cours de l’étude de prévention secondaire CARE, l’analyse indications dans les hypercholestérolémies prédominantes, les
d’un sous-groupe de 586 patients diabétiques objective une seconds dans les hypertriglycéridémies nous rappellerons ici
réduction significative de 25 % du risque cardiovasculaire, chez les simplement les valeurs seuil de décisions thérapeutiques
patients traités par pravastatine [72]. Il faut cependant noter que, recommandées par le groupe de l’ANDEM (tableau II) et les
dans l’étude 4S, les patients diabétiques inclus présentaient tous recommandations de l’ALFEDIAM pour le cas particulier des
une triglycéridémie inférieure à 2,5 mmol/L (ou 2,17 g/L), et que diabétiques (tableau III) [17].
dans l’étude CARE, la réduction du risque cardiovasculaire n’a été Si la communauté médicale est actuellement unanime pour traiter
observée que chez les patients présentant des triglycérides les hyperlipidémies en préventions secondaire et primaire, et si les
inférieurs à 1,44 g/L. Ainsi, les patients diabétiques étudiés dans consensus sont de plus en plus obtenus sur les modalités
les études 4S et CARE étaient essentiellement des sujets thérapeutiques, le problème auquel nous sommes confrontés est
hypercholestérolémiques, mais ne présentaient pas, pour la celui de la compliance du patient au traitement et de l’assurance
plupart, les anomalies lipidiques habituellement rencontrées au qu’un contrôle satisfaisant des paramètres lipidiques sera
cours du diabète non insulinodépendant, c’est-à-dire l’association obtenu [87]. En effet, toutes les études indiquent que la prise en
d’une hypertriglycéridémie et d’une hypo-HDL-émie. Ces études charge de l’hyperlipidémie est peu efficace en termes de
apportent la preuve que le traitement d’une hypercholestérolémie normalisation du bilan lipidique. Ainsi, l’étude réalisée à partir du
associée au diabète, au moyen d’une statine, réduit le risque registre MONICA, en prévention primaire, fait apparaître que
cardiovasculaire au moins dans les mêmes proportions que dans seulement 47 % des patients traités pour hypercholestérolémie sont

6
Angéiologie Dyslipidémies 19-0110

Tableau II. – Valeurs seuils de décisions thérapeutiques définies par le groupe de l’ANDEM.
Valeur d’instauration Valeur d’instauration
Catégorie de patients ayant une élévation
du traitement Valeur cible du traitement Valeur cible
du LDL-cholestérol
diététique médicamenteux
Prévention primaire des hommes de moins de 45 ans
pas d’indication
ou des femmes non ménauposées n’ayant aucun ≥ 2,20 g/L (5,7 mmol/L) < 1,60 g/L (4,1 mmol/L)
en première intention
autre facteur de risque

Prévention primaire des hommes de moins de 45 ans ≥ 2,20 g/L (5,7 mmol/L)
ou des femmes non ménauposées n’ayant aucun malgré une diététique < 1,60 g/L (4,1 mmol/L)
autre facteur de risque après échec de la diététique suivie pendant 6 mois

Prévention primaire des sujets ayant un autre facteur


≥ 1,60 g/L (4,1 mmol/L) < 1,60 g/L (4,1 mmol/L) ≥ 1,90 g/L (4,9 mmol/L) < 1,60 g/L (4,1 mmol/L)
de risque

Prévention primaire des sujets ayant au moins deux


≥ 1,30 g/L (3,4 mmol/L) < 1,30 g/L (3,4 mmol/L) ≥ 1,60 g/L (4,1 mmol/L) < 1,30 g/L (3,4 mmol/L)
autres facteurs de risque

Prévention secondaire des sujets ayant une maladie


≥ 1,30 g/L (3,4 mmol/L) ≤ 1 g/L (2,6 mmol/L) ≥ 1,30 g/L (3,4 mmol/L) ≤ 1 g/L (2,6 mmol/L)
coronaire patente

Valeurs pondérales : LDL-cholestérol = cholestérol total – (HDL-cholestérol + 0,16 x Tg).


Valeurs molaires : LDL-cholestérol = cholestérol total – (HDL-cholestérol + 0,0.37 x Tg).
(Formule de Friedwald pour le calcul du LDL-cholestérol applicable que si Tg < 3,5 g/L).
HVG : hypertrophie ventriculaire gauche

Tableau III. – Objectifs lipidiques de traitement chez le diabétique (recommandations de l’ALFEDIAM).


Degré de risque vasculaire Cholestérol total LDL-cholestérol calculé Triglycérides
Sans autre facteur de risque que le diabète
HDL ≥ 0,40 g/L chez la femme (1,04 mmol/L) ≤ 2,30 g/L≤ 5,9 mmol/L ≤ 1,60 g/L≤ 4,1 mmol/L ≤ 2 g/L≤ 2,3 mmol/L
HDL ≥ 0,35 g/L chez l’homme (0,91 mmol/L)

Avec un risque ou plusieurs autres facteurs de risques


dont HDL ≤ 0,40 g/L (chez la femme) et HDL ≤ 0,35 g/L (chez l’homme)
et/ou tabagisme, hypertension artérielle, antécédents familiaux, HVG,
protéinurie ≤ 2 g/L≤ 5,2 mmol/L ≤ 1,30 g/L*≤ 3,4 mmol/L ≤ 1,5 g/L≤ 1,7 mmol/L
OU
en prévention secondaire (arthérosclérose documentée sur le plan
clinique ou paraclinique)

* Chez les sujets jeunes avec antécédents d’accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’infarctus, cet objectif peut être abaissé à 1 g/L.
Ces objectifs peuvent, à l’inverse, être considérés avec nuance, chez les sujets âgés à espérance de vie réduite.
HVG : hypertrophie ventriculaire gauche

correctement contrôlés [56]. L’étude EUROASPIRE met en évidence, importants. De nombreuses études épidémiologiques ont montré le rôle
dans la population européenne étudiée, que 52 % des patients athérogène des LDL, en particulier sous leurs formes oxydées, telles que
hypercholestérolémiques traités en prévention secondaire n’ont pas l’on les trouve dans la plupart des hypercholestérolémies. Ces anomalies
normalisé leur bilan lipidique [35]. Une étude américaine récente lipidiques s’accompagnent souvent d’une diminution des HDL, et
montre que les prescriptions d’hypolipidémiants sont inadéquates surtout de la fraction HDL-2, dont le pouvoir protecteur vis-à-vis de
ou insuffisantes dans 38 % des cas [82]. Par ailleurs, le niveau de l’athérosclérose est bien admis. L’hypertriglycéridémie, par elle-même,
compliance des patients, déjà faible dans les études contrôlées, est mais aussi par l’hypo-HDL-émie et les anomalies qualitatives des LDL
extrêmement bas dans la population générale. Le manque qui l’accompagnent, et par les troubles de l’hémostase qu’elle induit,
d’informations données aux patients et la quasi-absence est un facteur de risque vasculaire qu’il faut également prendre en
d’éducation sur la diététique et les facteurs de risque sont compte. D’autres marqueurs de risque tels que la présence en excès de
vraisemblablement une des explications à cette faible compliance. la Lp(a) et l’hyperlipidémie postprandiale peuvent jouer un rôle dans
L’éducation du patient sur les facteurs de risque apparaît l’athérothrombogenèse. Enfin, l’existence de facteurs de risque associés,
indispensable si l’on souhaite qu’il adhère à la prise en charge tels que le tabagisme, l’hypertension artérielle ou le diabète, aggravent
thérapeutique. Des conseils antitabac donnés de « façon intensive » considérablement le risque cardiovasculaire. Les grandes études de
permettent d’obtenir l’arrêt de l’intoxication tabagique chez 60 % préventions primaire et secondaire ont bien montré qu’un traitement
des patients, contre 28 % dans un groupe recevant des conseils adapté des dyslipidémies réduit la morbimortalité cardiovasculaire, en
« classiques » [21].
particulier coronarienne, et la mortalité globale. Les modalités de prise
en charge thérapeutique des patients hyperlipidémiques doivent tenir
Conclusion compte du type d’anomalie lipidique observé, mais aussi des autres
facteurs de risque associés. La prévention du risque vasculaire global
Les facteurs de risque de l’athérosclérose sont de mieux en mieux implique une collaboration pluridisciplinaire entre cardiologues,
identifiés. Parmi ceux-ci, les dyslipidémies jouent l’un des rôles les plus angiologues, hypertensiologues et endocrinologues.

Références ➤

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19-0110 Dyslipidémies Angéiologie

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9
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 19-0020

19-0020

Embryologie vasculaire
L Houyel

Résumé.– Les angioblastes, précurseurs des cellules endothéliales vasculaires, apparaissent dès le 17e
jour de vie intra-utérine à partir du mésoderme de la splanchnopleure, au niveau des îlots sanguins.
Ceux-ci fusionnent pour former les vaisseaux embryonnaires (vasculogenèse). L’angiogenèse, formation
de cellules endothéliales à partir de vaisseaux déjà existants, participe ensuite au développement
vasculaire. Ces deux mécanismes sont régulés par des facteurs de croissance présents au niveau des
cellules endothéliales elles-mêmes. Le système vasculaire se développe de façon centrifuge. Les premiers
arcs aortiques apparaissent dès le 23e jour de vie intra-utérine. Les veines se développent à partir du 26e
jour de vie intra-utérine. Les lymphatiques apparaissent un peu plus tard, à la cinquième semaine du
développement embryonnaire. Le système vasculaire embryonnaire est achevé vers le deuxième mois de
vie intra-utérine.
© Elsevier, Paris.

Introduction des vaisseaux sanguins, et des cellules hématopoïétiques. Le récepteur


R3 possède la même structure que R1 et R2, est exprimé comme les
L’ensemble du système circulatoire, cœur et vaisseaux, se forme à précédents par les cellules endothéliales au stade précoce du
partir des angioblastes, dérivés des cellules mésenchymateuses de la développement, mais se restreint ensuite au domaine lymphatique [3].
splanchnopleure (mésoderme), dès le 17e jour de vie intra-utérine. Durant le développement embryonnaire, il se produit un remodelage
Les premiers précurseurs des cellules endothéliales apparaissent en considérable des capillaires déjà existants avec formation de
même temps que les cellules sanguines primitives (hémangioblastes) bifurcations et régression de certains vaisseaux. Les vaisseaux
dans des zones localisées appelées îlots sanguins. Ces îlots fusionnent embryonnaires n’ont initialement pas de lumière et sont constitués
pour former les premiers vaisseaux sanguins embryonnaires. Ce uniquement de cellules endothéliales [7]. Les gros vaisseaux acquièrent
phénomène, formation de novo des cellules endothéliales à partir du ensuite une couche musculaire lisse dérivée des cellules de la crête
mésoderme, est nommé vasculogenèse et n’existe que chez neurale cardiaque.
l’embryon [3]. L’angiogenèse, en revanche, formation de cellules Le système vasculaire, veineux et artériel, de l’organisme se constitue
endothéliales à partir de cellules endothéliales déjà existantes, existe d’abord aux extrémités des membres par les mécanismes déjà décrits.
à la fois chez l’embryon et après la naissance, pouvant être à l’origine La croissance vasculaire se poursuit de façon centripète, alors que les
de phénomènes de cicatrisation mais aussi de néovaisseaux gros vaisseaux apparaissent au niveau de l’ébauche cardiaque. Les
pathologiques (dans les tumeurs solides par exemple). Ce mécanisme artères des membres supérieurs rejoignent ainsi la septième artère
comprend la migration de cellules endothéliales à partir de vaisseaux intersegmentaire cervicale, les artères des membres inférieurs
déjà existants, par rupture de la membrane basale, vers le site de rejoignent la cinquième artère intersegmentaire lombaire.
formation de nouveaux vaisseaux, déterminée par les facteurs
angiogéniques [3]. Ces facteurs sont générés localement, dans les
myocytes et la matrice extracellulaire, tels les facteurs de croissance
se liant avec une haute affinité à l’héparine : aFGF et bFGF
Développement des arcs aortiques
(fibroblast growth factor acide et basique). Le aFGF stimule à la fois
la prolifération des cardiomyocytes (croissance ventriculaire) et FORMATION DES ARCS AORTIQUES
l’angiogenèse capillaire qui lui fait suite [4] . Sont également
Les arcs branchiaux, qui vont contribuer à la formation du cou et
importants les TGF (transforming growth factor) [7] et plus
de la face, apparaissent à la quatrième et à la cinquième semaines
récemment le VEGF (vascular endothelial growth factor), polypeptide
de vie intra-embryonnaire. Chaque arc branchial est constitué d’un
sécrété par les cellules endothéliales, et qui possède trois récepteurs
axe mésenchymateux, d’origine à la fois locale et provenant des
R1, R2 et R3. Les récepteurs R1 et R2 sont essentiels : l’absence de
cellules de la crête neurale par migration. Chaque arc branchial
R1 entraîne un défaut d’organisation des cellules endothéliales en
reçoit son nerf crânien et son artère. Ces artères, qui constituent les
vaisseaux normaux, l’absence de R2 conduit à l’absence de formation
arcs aortiques, proviennent du sac aortique et traversent le
mésenchyme des arcs branchiaux pour se terminer dans les aortes
dorsales. Ces arcs apparaissent successivement dans un ordre
© Elsevier, Paris

Lucile Houyel : Cardiopédiatre, service de chirurgie des cardiopathies congénitales (Professeur Claude
Planché), hôpital Marie-Lannelongue, 133, avenue de la Résistance, 92350 Le Plessis-Robinson, France. craniocaudal mais ne sont jamais tous présents simultanément. Il

Toute référence à cet article doit porter la mention : L Houyel. Embryologie vasculaire. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Angéiologie, 19-0020, 1997, 7 p.
19-0020 Embryologie vasculaire Angéiologie

apparaît ainsi six paires d’artères branchiales, correspondant aux


six arcs branchiaux. Au cours du développement ultérieur, leur 1
disposition se modifiera et certaines régresseront [6].
2
L’article de référence dans ce domaine reste celui de Congdon en
1922, qui a étudié la formation des arcs aortiques à partir
d’embryons humains [2].
Les éléments principaux à partir desquels vont se développer les
arcs aortiques sont : le sac aortique, qui fait suite au conotruncus ;
les arcs artériels, et les deux aortes dorsales. Celles-ci, sous forme
de deux structures paires, sont les premiers vaisseaux
embryonnaires, apparaissant dès la quatrième semaine de vie intra-
utérine (horizon XI). À l’horizon XIV les deux aortes dorsales se
rapprochent en raison de la croissance luminale et fusionnent sur
la ligne médiane pour former un vaisseau unique, l’aorte dorsale.
Cette fusion progresse à la fois dans le sens crânial et dans le sens 3
11
caudal, à partir du point d’origine.
Au stade du tube cardiaque, l’extrémité distale (céphalique) de
4
l’ébauche cardiaque se bifurque en deux vaisseaux symétriques, 10
les premiers arcs artériels droit et gauche, appelés aussi aortes 5
ventrales, qui sont situées en avant et de chaque côté de l’intestin
primitif et se continuent par les aortes dorsales. Les premiers arcs
artériels sont enfouis dans les arcs branchiaux, et se forment, 6 9
comme toutes les structures vasculaires de l’organisme, à partir 8
d’îlots sanguins arrangés en un réseau plexiforme, qui s’agrègent 7
pour former de petits vaisseaux sanguins dont la coalescence
forme des vaisseaux plus gros tels les arcs artériels. Le sac
aortique, situé donc entre le truncus et les premiers arcs artériels,
ne contient pas de gelée cardiaque ni de crêtes endocardiques, à
la différence du conotruncus. C’est une structure évolutive [1] qui
apparaît initialement comme un léger renflement à la jonction des
premiers arcs et du truncus. Il atteint son plus grand 1 Formation des arcs aortiques (modifié d’après [6]. 1. Artères carotides externes ;
2. artères carotide interne ; 3. artère carotide primitive ; 4. artère sous-clavière droite ;
développement lorsqu’il donne naissance aux troisième, 5. tronc artériel brachiocéphalique ; 6. septième artère segmentaire ; 7. aorte dorsale
quatrième puis sixième arcs aortiques, juste avant de se diviser oblitérée ; 8. artère pulmonaire ; 9. canal artériel ; 10. crosse aortique ; 11. canal
en aorte et artère pulmonaire. La séparation du sac aortique en carotidien.
deux parties (aortique et pulmonaire) se fait avant la fin du
« stade branchial », et commence immédiatement après
segment proximal ou antérieur deviendra la partie proximale de
l’apparition du sixième arc.
l’artère pulmonaire droite, alors que le segment postérieur ou distal
Vers le 27e jour, peu de temps après la formation du troisième arc disparaît. À gauche, la portion antérieure involue, alors que la
aortique, le premier arc aortique a involué, ne persistant que sous portion postérieure devient le canal artériel.
la forme d’une petite artère, l’artère maxillaire interne. Le
D’autres modifications vont survenir ensuite, résultant à la fois des
deuxième arc disparaît peu après, alors que le troisième arc est
changements de direction des flux sanguins dans les arcs aortiques,
bien développé et que le quatrième et le sixième arcs sont en
aboutissant à des interruptions ou à des changements de position
formation. Seules en persistent deux petites artères, les artères de
de certains segments artériels, et de la descente du cœur dans le
l’os hyoïde et de l’étrier, perdues dans les plexus de la région sous-
thorax. Ces modifications aboutiront à la disposition définitive des
pharyngée. Entre les 29e et 31e jours, les deux premiers arcs ont
gros vaisseaux et des vaisseaux du cou.
disparu, alors que les quatrième et sixième arcs sont bien
développés. Le troisième arc aortique participe à la formation des Quatre segments artériels sont le siège d’interruptions (fig 1). La
carotides primitives et de la portion proximale des carotides partie distale du sixième arc droit disparaît la première (« arc
internes. La portion distale des carotides internes dérive de la pulmonaire droit »), laissant la place aux vaisseaux pulmonaires.
partie crâniale des aortes dorsales. Le quatrième arc a des destinées De chaque côté de la ligne médiane, l’aorte dorsale s’oblitère entre
différentes à droite et à gauche. À droite, la portion distale de le troisième et le quatrième arcs. Le flux sanguin dans le troisième
l’aorte dorsale disparaît, mais le quatrième arc persiste en arc est donc dirigé exclusivement vers la région céphalique, alors
continuité avec la septième artère intersegmentaire, donnant que celui dans le quatrième arc se distribue au reste du corps [5].
naissance à la partie proximale de l’artère sous-clavière droite. À L’aorte dorsale droite s’oblitère et disparaît à sa partie caudale
gauche, le quatrième arc donne naissance à la partie de la crosse après l’origine de la septième artère intersegmentaire droite, qui
aortique définitive entre l’origine de la carotide primitive gauche deviendra l’artère sous-clavière droite. Enfin, les six premières
et le canal artériel, restant en continuité avec l’aorte dorsale gauche, artères intersegmentaires sont interrompues, et les vaisseaux
qui devient l’aorte descendante. Le cinquième arc est inconstant collatéraux qui les reliaient entre elles selon un trajet parallèle à ce
(un peu plus de 50 % des embryons selon Congdon [2]), et quand il lui de l’aorte deviennent les artères vertébrales (fig 2). Le flux dans
existe, régresse de toute façon très rapidement. Le sixième arc les artères vertébrales est maintenu à partir de la septième artère
aortique, encore appelé « arc pulmonaire », apparaît vers le milieu intersegmentaire, qui forme la partie distale de l’artère sous-
de la quatrième semaine. La portion antérieure, ou proximale, de clavière à droite, et sa totalité à gauche.
ces arcs fusionne sur la ligne médiane pour donner naissance, avec Les troisièmes arcs se repositionnent de façon à naître au niveau
le sac aortique, au tronc de l’artère pulmonaire. À droite, son de la jonction entre les quatrièmes arcs et le sac aortique.

2
Angéiologie Embryologie vasculaire 19-0020

– le troisième, entre l’origine du canal artériel et l’artère sous-


14 clavière gauche, dérivée des segments somitiques 3 à 7 de l’aorte
dorsale gauche ;

1 – la quatrième, au-dessous de l’artère sous-clavière gauche,


provenant de la fusion des deux aortes dorsales.
13 L’artère sous-clavière droite dérive de la septième artère
intersegmentaire droite, d’une portion de l’aorte dorsale droite, et
2 du quatrième arc droit. L’artère sous-clavière gauche provient de
la septième artère intersegmentaire gauche. Les carotides
12 primitives gauche et droite dérivent du troisième arc, et le tronc
artériel brachiocéphalique de l’origine des troisième et quatrième
11
3 arcs aortiques droits [1].

4 10
Développement du système veineux
5
9 L’embryon de 4 mm (horizon XII) possède trois paires de veines
6 principales (fig 3) : deux systèmes veineux à l’origine extra-
embryonnaires, les veines vitellines ou omphalomésentériques, qui
8 drainent le sang du yolk sac (vésicule vitelline ou sac vitellin) vers
le sinus venosus, et les veines ombilicales, qui prennent naissance
dans les villosités choriales et ramènent à l’embryon le sang
7 oxygéné à travers le placenta, et le système de drainage veineux
principal, les veines cardinales, qui drainent le corps de l’embryon
proprement dit [6].
2 Système des arcs aortiques embryonnaires [1]. Les arcs destinés à disparaître sont
indiqués en gris clair. 1. Deuxième arc aortique ; 2. aorte ventrale ; 3. artère pulmo-
naire droite ; 4. artère vertébrale ; 5. artère sous-clavière droite ; 6. artère mammaire VEINES VITELLINES
interne ; 7. première artère intercostale ; 8. artère intercostale supérieure ; 9. septième
artère intercostale intersegmentaire ; 10. aorte dorsale ; 11. sixième arc aortique ; 12. Ce sont les premières veines à apparaître. Elles prennent naissance
quatrième arc aortique ; 13. troisième arc aortique ; 14. premier arc aortique. dans le mésoderme de la splanchnopleure, dans la paroi de la
vésicule vitelline. Elle forment un plexus veineux autour de l’anse
intestinale primitive ou futur duodénum, puis entrent dans le
DESCENTE DU CŒUR DANS LE THORAX septum transversum avant de former, avec les veines ombilicales,
le sinus veineux primitif (fig 4, A). Les veines vitellines, structures
À un stade très précoce de l’embryogenèse, le truncus se trouve à paires à l’origine, se développent en dedans des veines ombilicales.
une distance d’environ deux segments (équivalents de deux Au niveau du septum transversum, leur trajet est interrompu par
vertèbres) en amont du premier somite. Dans le cœur définitif, les la prolifération des cordons hépatiques, conduisant à la formation
dérivés du truncus se trouvent au niveau de la cinquième vertèbre d’un important réseau veineux, les sinusoïdes intra-hépatiques (fig
thoracique, ce qui correspond à une distance de 13 vertèbres. Cette 4, B). La portion proximale de ces veines est aussi appelée canaux
migration se produit en deux phases : une phase lente (embryon hépatocardiaques. Avec l’involution de la corne gauche du sinus
2-14 mm) et une phase rapide (embryon 14-17 mm). Durant cette veineux, la veine vitelline gauche disparaît, et la circulation de la
dernière phase, le quatrième arc migre du niveau de la première moitié gauche du foie est reprise par la veine vitelline droite, qui
vertèbre cervicale au niveau des quatrième ou cinquième vertèbres
thoraciques [ 1 , 5 ] . Cette descente du cœur dans le thorax
s’accompagne de changements dans la forme des artères, 1
aboutissant à la disposition définitive des vaisseaux cervicaux.
2
L’aorte dorsale gauche est raccourcie de la longueur de quatre 12
corps vertébraux entre le sixième arc et l’artère sous-clavière, 3 11
amenant le canal artériel (résidu du sixième arc gauche) au même 10
niveau que cette dernière. L’aorte dorsale droite se retrouve étirée
et dégénère. Enfin, la portion initiale des troisième et quatrième
4
arcs droits s’allonge pour devenir le tronc artériel
brachiocéphalique et migre vers la carotide primitive gauche, se 9
situant donc au sommet de la crosse aortique. La portion ventrale 5
du quatrième arc, interposée entre le tronc artériel 8
brachiocéphalique et la jonction avec le sixième arc est largement 6
7
résorbée.
L’aorte définitive est donc formée à partir de quatre segments 3 Circulation veineuse intra- et extra-embryonnaire à la fin de la quatrième se-
embryonnaires : maine de vie intra-utérine (modifié d’après Clark EB, Van Mierop LHS. Development
of the cardiovascular system. In Moss’ Heart disease in infants, children and adoles-
– le premier, entre la valve aortique et la carotide primitive gauche, cents. Édité par Addams FH, Emmanouilides GC, Riemenschneider TA. Baltimore :
Williams and Wilkins, 1989). 1. Veine cardinale commune ; 2. veine cardinale anté-
dérivé du sac aortique ;
rieure ; 3. arcs aortiques ; 4. artère carotide interne ; 5. cœur ; 6. veine vitelline ; 7. ar-
– le second, entre la carotide primitive gauche et l’origine du canal tère vitelline ; 8. veine et artère ombilicale ; 9. chorion ; 10. villosité choriale ; 11. veine
cardinale postérieure ; 12. aorte dorsale.
artériel, dérivée du quatrième arc aortique gauche ;

3
19-0020 Embryologie vasculaire Angéiologie

6
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3 13

4 Développement des veines vitellines et ombilicales (modifié d’après [6]. 1. Sinus veineux ; 2. bourgeon hépatique ; 3. duodénum ; 4. veine ombilicale ; 5. veine vitelline ; 6.
veine cardinale ; 7. sinusoïde hépatique ; 8. canal hépatocardiaque ; 9. canal veineux d’Arantius ; 10. portion hépatique de la veine cave inférieure ; 11. veines sus-hépatiques
(vitellines) ; 12. veine porte ; 13. veine mésentérique supérieure ; 14. veine splénique.
A. Quatrième semaine.
B. Cinquième semaine.
C. Deuxième mois.
D. Troisième mois.

s’élargit progressivement pour devenir la portion sus-hépatique de VEINES OMBILICALES


la veine cave inférieure (fig 4, C) . Le plexus entourant le
duodénum fusionne pour donner naissance à la veine porte. La Les veines ombilicales, initialement paires dans les villosités
portion distale de la veine vitelline droite devient la veine choriales, fusionnent pour ne former qu’une seule veine dans le
mésentérique supérieure. La portion distale de la veine vitelline cordon ombilical, puis se dédoublent à nouveau à l’entrée dans
gauche involue (fig 4, D). l’embryon. Au début, les veines ombilicales passent de chaque côté

4
Angéiologie Embryologie vasculaire 19-0020

du foie, mais rapidement des connexions se forment avec les Initialement, l’extrémité caudale de l’embryon est drainée par deux
sinusoïdes intra-hépatiques (fig 4, B). Dès l’horizon XIII (5 mm) veines cardinales postérieures longitudinales et symétriques, en
tout le sang veineux ombilical passe à travers le foie, et les portions dehors et en arrière du mésonéphros ou corps de Wolff (deuxième
proximales des veines ombilicales, situées entre le sinus veineux et ébauche rénale). Entre la cinquième et la septième semaine du
le foie, ont disparu. Le reste de la veine ombilicale droite disparaît développement, apparaissent trois groupes de veines
également, et la majorité du sang du placenta arrive aux sinusoïdes supplémentaires : les veines sous-cardinales, les veines
hépatiques par la veine ombilicale gauche. Lorsque la corne droite sacrocardinales, et les veines supracardinales.
du sinus veineux devient dominante, une communication directe, Les veines sous-cardinales apparaissent en dedans du
créée par un élargissement des sinusoïdes hépatiques, se crée entre mésonéphros, en position paramédiane. Des anastomoses se
la veine ombilicale gauche et le canal hépatocardiaque droit (future forment alors de chaque côté entre la veine cardinale postérieure
portion sus-hépatique de la veine cave inférieure) : le ductus et la veine sous-cardinale correspondante. Avec la croissance du
venosus, ou canal veineux d’Arantius, qui permet au sang veineux mésonéphros, les veines sous-cardinales droite et gauche se
placentaire de court-circuiter le foie (fig 4 C, D) . Ce canal rapprochent et une anastomose se forme entre elles, en avant de
s’oblitérera à la naissance pour former le ligament veineux l’aorte (fig 6). Cette dernière donne naissance à la veine rénale
hépatique, et la veine ombilicale gauche s’oblitérera également gauche. La veine sous-cardinale gauche involue, à l’exception de
pour former le ligament rond. sa partie distale qui devient la veine gonadique gauche. Le sang
VEINES CARDINALES
veineux du côté gauche est donc dérivé vers la veine sous-
cardinale droite qui devient le segment pararénal de la veine cave
Principal système de drainage veineux de l’embryon, les veines inférieure, situé entre l’abouchement de la veine rénale gauche et
cardinales sont constituées par les veines cardinales antérieures ou le foie. Dans le même temps, une nouvelle anastomose veineuse,
précardinales, drainant la partie céphalique de l’embryon, et les née de la confluence des sinusoïdes intra-hépatiques, permet la
veines cardinales postérieures drainant la partie caudale de continuité du segment pararénal de la veine cave inférieure avec
l’embryon et apparaissant un peu plus tard. De chaque côté, les son segment sus-hépatique, dérivé de la veine vitelline droite, en
veines antérieure et postérieure se rejoignent pour former la veine formant le segment intra-hépatique de la veine cave inférieure. Si
cardinale commune ou canal de Cuvier, avant de pénétrer dans le l’anastomose entre les deux veines sous-cardinales ne se développe
sinus veineux juste en dehors des veines ombilicales. pas normalement, le retour veineux de la partie inférieure du corps
¶ Développement des veines cardinales antérieures ne se dirigera pas vers la portion intra-hépatique de la veine cave
inférieure mais d’autres chenaux veineux se développeront,
La partie distale des veines cardinales antérieures (droite et aboutissant à une « continuité azygos de la veine cave inférieure ».
gauche) se développe en même temps que le cerveau, donnant
Les veines sacrocardinales vont drainer le sang veineux des
naissance aux sinus veineux intracrâniens (sagittal, sigmoïde et
membres inférieurs. L’anastomose entre la veine sous-cardinale
caverneux) et aux veines jugulaires internes. Les veines jugulaires
droite et ces veines va former le segment distal de la veine cave
externes se développent beaucoup plus tardivement, à partir du
inférieure (fig 5, A). L’anastomose entre les veines sacrocardinales
plexus veineux facial. Les veines des membres supérieurs se
elles-mêmes donnera naissance à l’artère iliaque primitive gauche.
drainent initialement par l’intermédiaire d’une veine
La veine sacrocardinale gauche, en aval de cette anastomose, et
intersegmentaire dans la veine cardinale postérieure. Avec la
l’anastomose entre la veine sacrocardinale gauche et la veine sous-
descente du cœur dans le thorax, les membres supérieurs sont plus
cardinale gauche disparaissent.
haut situés et la veine intersegmentaire se draine dans la veine
cardinale antérieure ; elle persistera sous le nom de veine Après l’involution des veines cardinales postérieures (chez
sous-clavière. l’embryon de 6 semaines), les veines supracardinales se développent
Relativement tard dans la formation de l’embryon, lorsque celui-ci et reprennent leur fonction, en drainant le sang veineux des parois
mesure 20 à 22 mm de long (7 semaines de vie intra-utérine), une thoracique et lombaire du corps par l’intermédiaire des veines
anastomose se développe entre les veines cardinales antérieures, intercostales. Dans la région thoracique, les veines intersegmentaires
qui donnera naissance au tronc veineux innominé ou tronc veineux qui se drainaient dans les veines cardinales postérieures se drainent
brachiocéphalique (fig 5). La plupart du sang provenant du côté dans les veines supracardinales, et des anastomoses se développent
entre les veines supracardinales droite et gauche, passant en arrière
gauche de la tête et du cou est ainsi déviée vers la droite,
de l’aorte et en avant de la colonne vertébrale. Dans la région
conduisant à l’involution de la partie distale de la veine cardinale
lombaire, les veines supracardinales s’anastomosent avec les veines
commune gauche (sa persistance : veine cave supérieure gauche).
sous-cardinales, en amont de l’anastomose inter-sous-cardinale, et
La partie proximale de la veine cardinale commune gauche et la
avec les veines sous-cardinales.
partie proximale de la corne gauche du sinus veineux deviennent
le sinus coronaire. Entre les deux ne subsiste qu’un cordon fibreux, Du côté gauche, la veine supra-cardinale est interrompue entre les
le ligament de Marshall. La partie terminale de la veine cardinale troisième et quatrième artères intersegmentaires (fig 5, B) . Les
postérieure gauche, et une petite partie de la veine cardinale seconde et troisième veines intersegmentaires se drainent donc dans
antérieure gauche qui se jette dans le tronc veineux innominé, la veine intercostale supérieure gauche, cette dernière provenant à la
subsistent sous la forme d’un petit vaisseau, la veine intercostale fois de la veine supra-cardinale gauche, de la partie proximale de la
supérieure gauche. La veine intercostale supérieure droite se draine veine cardinale postérieure gauche, et de la partie de la veine
dans la veine azygos. La veine cave supérieure définitive est cardinale antérieure gauche située entre l’abouchement de la veine
formée par la partie proximale de la veine cardinale antérieure cardinale postérieure et du tronc veineux innominé. Les quatrième à
droite et la veine cardinale commune droite. La division entre ces septième ou huitième veines intercostales se drainent dans la veine
deux segments originels est marquée par l’abouchement de la supra-cardinale gauche, qui se draine par une anastomose
veine azygos, dont la partie proximale dérive de la partie transversale dans la veine azygos. Les huitième à onzième veines
proximale de la veine cardinale postérieure droite. intercostales se drainent dans la veine supracardinale gauche pour
former la veine hémiazygos, qui se draine aussi dans la veine azygos.
¶ Développement des veines cardinales postérieures À droite, les deuxième et troisième veines intercostales se drainent
Il est beaucoup plus complexe. dans la veine azygos par l’intermédiaire d’une veine similaire,

5
19-0020 Embryologie vasculaire Angéiologie

1
2
1

3 11

2 10

11
3
4

10

9 9
6

4
8

8
7

5 Développement de la veine cave inférieure (VCI), de la veine azygos et de la veine cave supérieure (modifié d’après [6]).
A. À la septième semaine. 1. Anastomose des veines cardinales antérieures ; 2. veine cardinale antérieure ; 3. veine cardinale commune ; 4. veine cardinale postérieure ;
5. veine sous-cardinale ; 6. segment pararénal de la veine cave inférieure ; 7. veine sacrocardinale ; 8. veine gonadique gauche ; 9. veine rénale gauche ; 10. segment hé-
patique de la veine cave inférieure ; 11. veine supracardinale.
B. À terme 1. Tronc brachiocéphalique veineux gauche ; 2. veine cave supérieure ; 3. veine azygos ; 4. segment hépatique de la VCI ; 5. segment pararénal de la VCI ; 6.
segment sacrocardinal de la VCI ; 7. veine iliaque primitive gauche ; 8. veine spermatique gauche ; 9. veine hémiazygos ; 10. sinus coronaire ; 11. veine intercostale su-
périeure gauche.

intercostale supérieure droite. Les quatrième à onzième veines de développement [6]. L’origine des vaisseaux lymphatiques est
intercostales droites se drainent dans la veine supracardinale droite encore controversée : naissance à partir du mésenchyme
qui, avec la partie proximale de la veine cardinale postérieure, périveineux, ou à partir d’évaginations sacculaires de
forme la veine azygos. l’endothélium veineux [1, 6] . Ils forment initialement six sacs
lymphatiques, deux jugulaires à la jonction des veines sous-
Développement clavière et cardinale antérieure, deux iliaques à la jonction des
veines iliaque et cardinale postérieure, et deux à la racine du
du système lymphatique mésentère (sac rétropéritonéal ou mésentérique, et citerne
Le système lymphatique se développe en relation étroite avec le lymphatique). Les vaisseaux lymphatiques se développent et
système veineux [1], mais plus tardivement, à la cinquième semaine drainent la lymphe des membres, de la paroi thoracoabdominale,

6
Angéiologie Embryologie vasculaire 19-0020

1 2 8

12

3 9

4
10 17
5

6
16
11

15
13
7

14

6 Développement de la veine cave inférieure, de la veine azygos et de la veine cave supérieure (modifié d’après Dupuis C, Kachaner J, Freedom RM, Payot M, Davignon A.
Cardiologie pédiatrique. Paris : Flammarion Médecine Sciences (2e édition), 1991 : 124-136). 1. Veine cardinale commune ; 2. veines cardinales antérieures ; 3. veine ombi-
licale ; 4. veine vitelline ; 5. veine sous-cardinale ; 6. veine cardinale postérieure ; 7. mésonéphros ; 8. sinus veineux ; 9. veines supracardinales ; 10. anastomose de la veine
sous-cardinale et vitelline ; 11. anastomose de la veine sous-cardinale ; 12. anastomose entre les veines cardinales antérieures ; 13. segment rénal de la veine cave inférieure ;
14. veines sacrocardinales ; 15. veine gonadique gauche ; 16. veine rénale gauche ; 17. segment hépatique de la veine cave inférieure.
A. À la quatrième semaine.
B. À la sixième semaine.

de la tête et du cou, à travers les canaux lymphatiques thoraciques Les veines pulmonaires se développent en même temps que les
droit et gauche, jusque dans les lacs et la grande citerne. Le canal artères, au contact de la paroi de l’oreillette gauche à laquelle elles
thoracique définitif se développe ensuite. seront plus tard incorporées.

Développement Références
des la circulation pulmonaire
[1] Colvin EV. Cardiac embryology. In : Garson A, Bricker JT, McNamara DG eds. The science
and practice of pediatric cardiology. Philadelphia : Lea and Febiger, 1990
De la même façon que les autres vaisseaux de l’organisme, le [2] Congdon. Transformation of the aortic arch system during the development of the human
plexus capillaire pulmonaire apparaît chez l’embryon de 6 mm embryo. Contrib Embryol 1922 ; 14 : 47-110
[3] Eichmann A. Développement des arcs aortiques et du cono-truncus. Le rôle de la crête
sous forme d’angioblastes et d’îlots sanguins confluents en avant neurale et du mésoderme. In : Séminaire sur le développement normal et pathologique du
de l’aorte, autour du pharynx et de la trachée, en deux chaînes cœur. Association française de tératologie. Fondation Royaumont, Asnières-sur-Oise,
17-18 octobre 1996
angioblastiques. Ces vaisseaux primitifs se canalisent ensuite [4] Engelmann GL, Dionne CA, Jaye MC. Acidic fibroblast growth factor and heart develop-
(embryon de 7 mm) pour former le composant post-branchial des ment. Role in myocyte proliferation and capillary angiogenesis. Circ Res 1993 ; 72 : 7-19
artères pulmonaires [1], qui se connectera ensuite au sixième arc [5] Goor DA, Lillehei CW. Congenital malformations of the heart. Embryology, anatomy, and
operative considerations. New York : Grune and Stratton, 1975
aortique, formant les artères pulmonaires définitives. Les vaisseaux [6] Langman J, Sadler TW. Embryologie médicale. Paris : Pradel, 1996
bronchiques se développent plus tardivement (20 à 32 semaines). [7] Zetter BR. Angiogenesis: state of the art. Chest 1988 ; 93 (suppl) : 159S-166S

7
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 19-0640

19-0640

Stratégie de la conduite des examens


chez le patient polyvasculaire
JN Fabiani
É Chemla

Résumé.– L’athérosclérose est une maladie ubiquitaire, et il est assez fréquent, lorsque l’on consulte
pour un symptôme provenant d’un territoire artériel, que d’autres soient touchés de façon
asymptomatique. On estime ainsi que 50 à 70 % des décès tardifs après une chirurgie carotidienne sont
dus à une atteinte coronarienne peut-être passée inaperçue au moment de la consultation. On sait, par
ailleurs, que ces mêmes patients sont porteurs, dans 11 % des cas, d’un anévrisme de l’aorte
abdominale, dont la fréquence est estimée à environ 2 % des cas dans la population générale, lorsque
celle-ci est sélectionnée sans critère particulier. Il est donc important de bien connaître la fréquence des
associations lésionnelles de la pathologie vasculaire, afin de déterminer au mieux le choix des différents
examens utiles au diagnostic.
© Elsevier, Paris.

Introduction a une corrélation directe entre le taux de cholestérol sanguin total,


les pressions artérielles systolique et diastolique, ainsi que le fait
La motivation d’une consultation en chirurgie vasculaire est dans la d’être un individu de sexe masculin et le risque d’atteinte
plupart des cas un symptôme dont l’origine est un ou plusieurs coronarienne [23, 32, 33, 35, 37, 42, 43, 44, 46]. Dans un cas, on a pu montrer
territoires artériels. Quelle que soit la cause de ce symptôme : la relation entre athérosclérose coronarienne et acide urique [43]. Les
athérosclérose ou maladie inflammatoire, il n’est pas rare que d’autres autres facteurs de risques restent sujets à controverse quant à leurs
territoires artériels soient intéressés de façon asymptomatique et le corrélation avec l’atteinte coronarienne. Cacoub et Godeau [7]
rôle du chirurgien sera de faire le bilan d’extension exacte de la rapportent, dans une revue de la littérature traitant des facteurs de
maladie afin de ne pas passer à côté d’une lésion sévère mais risque d’oblitération aorto-iliaque, le nombre d’études trouvant une
cliniquement muette. Il est donc important de bien connaître les différence significative sur le nombre total d’études réalisées sur la
différentes localisations de la maladie sous-jacente, afin de prescrire corrélation des facteurs de risque et des localisations de la maladie
de façon judicieuse tant sur la plan clinique qu’économique les athéroscléreuse. Ces auteurs déclarent comme étant les principaux
différent examens complémentaires permettant un « état des lieux facteurs de risque d’atteinte coronarienne : les dyslipidémies,
vasculaire » du patient. l’hypertension artérielle (HTA), le tabac et le diabète. Fabiani [13],
Nous nous appliquerons ici à traiter l’épidémiologie des différentes quant à lui, ajoute à cette liste : le stress, l’hérédité, le sexe
atteintes vasculaires liées à l’athérosclérose, ainsi que le rôle des masculin, le niveau d’exercice physique. Chacun s’accorde
différents facteurs de risque sur la localisation des lésions. Enfin nous cependant à dire que la chance de mourir d’atteinte coronarienne
tenterons de proposer une conduite à tenir simple, en fonction du est plus liée au nombre d’artères atteintes qu’au nombre de
motif de consultation, afin de proposer le bilan d’extension le plus facteurs de risque, et que les autres localisations de la maladie
logique sur le plan clinique, épidémiologique et donc économique. athéroscléreuse sont plus fréquentes chez un patient ayant des
coronaires atteintes [44].

Facteurs de risque AORTE THORACIQUE ET ABDOMINALE

L’athérosclérose touche plus fréquemment l’aorte abdominale que


LÉSIONS CORONARIENNES l’aorte thoracique [46], et plus l’âge augmente plus les lésions sont
Les nombreuses études autopsiques réalisées sur le sujet dans les graves. Les facteurs de risque corrélés avec l’atteinte aortique sont
années 1970 ont permis de montrer que : le taux de HDL (high superposables à ceux corrélés avec l’atteinte des coronaires, à cela
density lipoprotein) cholestérol est inversement proportionnel au près que le ratio hommes / femmes dans les atteintes aortiques est
risque de sténose coronarienne alors que le taux de LDL (low inférieur à celui des atteintes coronariennes.
density lipoprotein) cholestérol est directement proportionnel. Il y
CAROTIDES

Jean-Noël Fabiani : Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux. En cas d’atteinte carotidienne, le danger est de développer un
Éric Chemla : Interne des hôpitaux de Paris. accident vasculaire cérébral (AVC) dont le risque est strictement
© Elsevier, Paris

Service de chirurgie cardiovasculaire, unité de chirurgie vasculaire, hôpital Broussais, 96, rue Didot,
75014 Paris, France. proportionnel à la pression artérielle [25]. Les facteurs de risque

Toute référence à cet article doit porter la mention : JN Fabiani et É Chemla. Stratégie de la conduite des examens chez le patient polyvasculaire. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Angéiologie, 19-0640, 1998, 7 p.
19-0640 Stratégie de la conduite des examens chez le patient polyvasculaire Angéiologie

corrélés à l’atteinte carotidienne (surtout la carotide interne) ont Quelle est l’attitude à prôner devant une atteinte coronarienne, en
été étudiés, et la différence a été faite entre sténose et occlusion vue de dépister une éventuelle localisation carotidienne ? Il faut
carotidienne. Le tabac, les antécédents familiaux d’AVC, l’obésité, savoir si le chirurgien doit uniquement évaluer le risque
l’HTA, le diabète ainsi que le cholestérol sanguin total et la préopératoire chez un malade nécessitant un geste sur les artères
triglycéridémie sont les plus corrélés au risque de sténose de la coronaires, ou s’il se doit de rechercher à tout prix une autre
carotide interne. Le risque d’occlusion, quant à lui, est plus corrélé localisation de l’athérosclérose. Becker rapporte huit études
au tabac et au diabète [12]. Les degrés de liaisons épidémiologiques totalisant 10 421 malades ayant eu une circulation extracorporelle
entre les différents facteurs de risque et la localisation de (CEC) pour chirurgie coronarienne où les taux d’accident
l’athérosclérose ont été comparés [5], et l’on remarque que le diabète ischémique transitoire (AIT) ou d’AVC variaient de 0,51 à 5,61 % [2].
est le facteur dont le risque est le mieux corrélé avec l’atteinte Une chirurgie combinée carotide-coronaire est envisageable sans
carotidienne, alors que l’HTA est plus corrélée avec l’atteinte que la morbidité ou la mortalité soit considérablement
coronarienne. augmentée [50]. Il semble qu’il faille donc, du fait des contraintes
économiques de la médecine moderne, sélectionner au mieux les
ARTÈRES DES MEMBRES INFÉRIEURS
patients coronariens à qui il faudra effectuer une exploration
carotidienne. Ainsi Hertzer et son équipe définissent les critères de
Cacoub et Godeau rapportent que le tabac, l’âge et l’HTA sont les sélection suivants : âge supérieur à 50 ans, existence de souffle
plus corrélés au risque d’oblitération aorto-iliaque chronique cervical, et / ou antécédent(s) neurologique(s) focaux [22]. Salasidis
d’origine athéromateuse [7]. L’étude de Framingham a évalué, de a étudié, sur une population de 387 patients devant avoir une
façon prospective en suivant 5 209 patients, la liaison revascularisation coronarienne non urgente, la fréquence d’une
épidémiologique du diabète, de l’HTA, du cholestérol sanguin total atteinte carotidienne sévère. Une échographie doppler
et du tabagisme sur l’incidence de l’angor, de l’artérite des systématique a montré que 8,5 % de ces patients présentaient une
membres inférieurs et des AVC. Cette étude a conclu que ces quatre sténose de la carotide interne supérieure à 80 %. Cette étude
facteurs de risque étaient très fortement corrélés aux trois maladies, sélectionne une population à haut risque chez qui il faut proposer
avec une nette prédominance pour les AVC et l’artérite des une échographie doppler des troncs supra-aortiques avant une
membres inférieurs, alors que pour l’atteinte coronarienne l’HTA revascularisation coronarienne : âge supérieur à 60 ans, présence
et le cholestérol sanguin total présentaient une corrélation plus d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, antécédent
forte [19]. d’endartériectomie carotidienne [38]. Les critères de ces deux études
sont concordants et montrent que : l’âge, le symptôme ou les
antécédents neurologiques, ainsi qu’une autre localisation de
Associations lésionnelles l’athérosclérose constituent des facteurs de forte probabilité
d’atteinte carotidienne associée à l’atteinte coronarienne. L’examen
L’athérosclérose touche tous les territoires artériels, et lorsqu’un à prescrire sera, alors, une échographie doppler des troncs supra-
territoire est atteint de façon symptomatique d’autres peuvent l’être aortiques, suivie d’une artériographie si l’on envisage un geste sur
de façon asymptomatique. les carotides.

¶ Association aux lésions aortiques


EN CAS DE LÉSIONS CORONARIENNES Dans une étude portant sur 1 735 patients ayant bénéficié d’un
L’athérosclérose des autres gros troncs artériels est pontage coronarien, 8,8 % étaient atteints d’athérosclérose de
significativement augmentée par rapport à une population témoin l’aorte ascendante, mais seulement 2 % d’entre eux présentaient
indemne d’atteinte coronarienne [17]. Il est cependant nécessaire de une atteinte sévère [31]. L’association de lésions coronariennes à un
passer en revue, un à un, les différents territoires artériels. anévrisme de l’aorte abdominale semble plus fréquente puisque
Gallimard [17] rapporte, dans sa série de malades coronariens, que
20 % d’entre eux présentaient une dilatation de l’aorte abdominale
¶ Association avec les carotides
alors que 7,5 % seulement des sujets témoins en étaient atteints, ce
Les travaux réalisés sur l’association « carotides-coronaires » dernier chiffre se rapprochant de celui du risque d’anévrisme de
montrent que les deux sites d’athérosclérose évoluent de façon l’aorte abdominale dans la population générale estimé entre 1,8 et
différentes. Il semble que l’athérosclérose coronarienne apparaisse 6,6 %.
en moyenne 20 ans avant l’athérosclérose cervicocéphalique. Ainsi, La fréquence des anévrismes de l’aorte abdominale chez le
de nombreux travaux ont conclu [18, 30] que s’il était normal de coronarien est plus élevée que dans la population générale.
trouver des lésions coronariennes chez un patient ayant des lésions Cependant, il n’est pas licite d’effectuer une échographie
carotidiennes, l’inverse n’était pas forcément vrai. Cependant abdominale chez tous les patients coronariens. Il faut sélectionner
Becker rapporte dans la revue d’une vingtaine d’études totalisant une population à haut risque. Il a été prouvé, dans une population
plus de 36 000 patients [2] qu’en cas d’atteinte coronarienne, des de sujets masculins tabagiques d’âge supérieur à 60 ans, ayant un
lésions carotidiennes supérieures à 50 % étaient retrouvées (par des antécédent d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs ou
tests non invasifs) dans une fréquence variant de 2 à 39 % des cas. une atteinte carotidienne, que le surcoût entraîné par une
Des lésions carotidiennes inférieures à 70 % étaient retrouvées dans échographie abdominale à la recherche d’un anévrisme de l’aorte
2,8 à 8,7 % des cas, les chiffres extrêmes étant les résultats rapportés abdominale était négligeable en comparaison du bénéfice obtenu
par Hertzer et Faggioli [14, 22]. Gallimard, quant à lui, rapporte des en terme de santé publique [52]. C’est à cette population, lorsqu’elle
résultats beaucoup plus importants mais sur une série plus petite viendra consulter pour un problème coronarien, qu’il faudra
(50 malades coronariens comparés à 40 malades témoins). Il montre proposer une échographie abdominale à la recherche d’un
en effet que 70 % des malades présentaient des lésions anévrisme de l’aorte.
carotidiennes, dont 10 % étaient sévères [17]. Il semble cependant
que la lecture de toutes ces études montre que plus la série compte ¶ Association à l’artérite des membres inférieurs
un grand nombre de malades, plus le pourcentage de patients On a vu (cf supra) que les facteurs de risque d’artérite des
présentant une atteinte carotidienne diminue. membres inférieurs ne sont pas forcément les mêmes que ceux qui

2
Angéiologie Stratégie de la conduite des examens chez le patient polyvasculaire 19-0640

prédisposent aux atteintes coronariennes, cependant il semble que


le malade coronarien ait plus de risque que le malade témoin d’être Suivie
(%)
atteint d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs.
Gallimard rapporte, dans sa série comparant des malades 100

coronariens à des malades témoins, que 58 % des coronariens


90
présentaient une atteinte des membre inférieurs dont 16 % sévère,
alors que 12,5 % des témoins étaient touchés sans aucune atteinte 80
sévère [17].
Ces résultats permettent de mieux appréhender le fait que la 70

maladie coronarienne n’est qu’un manifestation locale d’une


60
maladie générale. Le médecin et / ou le chirurgien vasculaire ne
doivent pas ignorer les différentes associations, afin de faire le 50
diagnostic le plus complet possible. Enfin, il semble, à la lecture de
ces différentes études, qu’outre l’interrogatoire et l’examen 40

clinique, l’échographie doppler soit l’examen le mieux adapté au


30
bilan d’extension vasculaire de la maladie coronarienne.
30 J 3 M 6 M 1 A 2 A 3 A 4 A 5 A 6 A 8 A 10 A 12 A 15 A

1 Comparaison des courbes d’indemnité d’accident vasculaire cérébral (AVC) et de


EN CAS DE LÉSIONS CAROTIDIENNES survie sans AVC dans une population ayant eu une endartériectomie. La zone hachu-
rée représente la mortalité non liée aux AVC ; J : jours ; M : mois ; A : ans ; en poin-
L’association lésions carotidienne-autres territoires artériels a été tillés, indemnité d’AVC ; en trait plein, survie sans AVC.
très largement étudiée sur le plan épidémiologique, notamment
l’association carotides-coronaires.
L’atteinte carotidienne ne représente pas un risque chirurgical
Antécédent coronarien Pas d'antécédent
majeur. Les interventions sur la carotide, que certaines équipes coronarien
réalisent sous anesthésie locorégionale, sont souvent des
procédures courtes sans grand retentissement sur les grandes
fonctions du patient. Ainsi, en cas d’atteinte carotidienne, de
Présence de Pas de facteur
nombreuses équipes réalisent un bilan d’extension minimal surtout facteurs de risque de risque
à la recherche de lésions coronariennes qui peuvent venir grever le
pronostic. Le groupe ARCHIV, au cours d’une étude ayant porté
sur 648 malades et 710 interventions sur les carotides, a montré
que : l’âge, le sexe, les antécédents cardiaques ou le diabète n’ont
Évaluation périopératoire
pas augmenté de façon significative la morbidité ou la mortalité Suivi et exploration
préopératoire si le risque Pas d'évaluation
précoce. Pour ce groupe, seul des facteurs locaux ou l’HTA est extrême cardiaque à distance cardiaque
interviennent dans le risque opératoire [24].
2 Algorithme de l’évaluation cardiaque chez le patient ayant une sténose
¶ Association à une atteinte coronarienne carotidienne.

On sait que l’incidence de l’atteinte coronarienne chez les malades sous-groupe IIb. Cette étude a, par ailleurs, montré que chez les
adressés pour le traitement chirurgical d’une atteinte carotidienne patients ayant une maladie coronarienne avérée, en plus d’une
est très élevée [9]. L’espérance de vie à long terme de ces malades atteinte carotidienne, le traitement interventionniste des lésions
est fortement grevée en cas d’atteinte coronarienne, puisque coronariennes (chirurgie ou angioplastie) ramenait l’espérance de
l’infarctus du myocarde est responsable de 50 à 70 % des décès vie de cette population à haut risque à celle des patient atteints
tardifs [9, 16, 28]. Par ailleurs, si l’endartériectomie carotidienne d’une sténose carotidienne sans atteinte coronarienne et sans
diminue considérablement le risque de survenue d’AVC, la facteur de risque. Mackey a donc proposé un algorithme
mortalité à long terme de ces patients demeure élevée et est d’évaluation de l’atteinte coronarienne chez les patients devant être
principalement due à des événements sans rapport avec l’atteinte opérés d’une lésion carotidienne (fig 2). L’évaluation se fera par
carotidienne (fig 1). Newman [34], en 1988, relevait au cours d’une un test d’effort qui, s’il est positif, sera complété par une
revue de la littérature 41 études ayant portées sur le sujet. Il montre coronarographie.
qu’environ 50 % des malades ayant des lésions carotidiennes à
opérer présentaient des lésions coronariennes symptomatiques.
¶ Association à un anévrisme de l’aorte abdominale
Dans une récente étude, Mackey [29] a identifié la population à
risque coronarien dans une cohorte de 614 patients devant être L’incidence des anévrismes de l’aorte abdominale, chez les patients
opéré d’une sténose carotidienne. La population a été divisée en présentant une sténose significative d’une ou des carotides, semble
deux groupes et la survie a été étudiée à 30 jours, 5 ans, 10 ans et être supérieure à celle retrouvée dans la population générale
15 ans. Le groupe I regroupait les patients avec des antécédents lorsque celle-ci n’est pas sélectionnée selon des critères particuliers.
coronariens et le groupe II celui sans antécédent, on distinguait On estime la fréquence des anévrismes de l’aorte abdominale, chez
dans ce dernier groupe : le sous-groupe IIa, patients avec des les patients ayant une atteinte carotidienne à 11 %, alors qu’elle
facteurs de risque et le sous-groupe IIb, patients sans facteur de serait de 1 à 2 % dans la population générale tout-venant [6, 8]. Les
risque. La survie à 30 jours était identique dans les deux groupes. études réalisées sur l’association carotides-anévrisme de l’aorte
Ce n’est qu’au bout de 3 ans d’évolution que les différences abdominale montrent qu’il est intéressant, tant sur le plan
apparaissaient : La survie dans le groupe I était inférieure à celle épidémiologique que sur le plan économique (faible surcoût), de
du groupe II et la principale cause de surmortalité était d’origine rechercher un anévrisme de l’aorte abdominale dans le bilan d’une
cardiaque. La différence de mortalité dans les sous-groupes IIa et sténose carotidienne, soit au cours de l’échographie soit au cours
IIb n’apparaissait qu’au bout de 5 ans d’évolution, en faveur du de l’artériographie préopératoire [8, 41]. Par ailleurs, les analyses

3
19-0640 Stratégie de la conduite des examens chez le patient polyvasculaire Angéiologie

La stratégie de quantification du risque cardiaque avant chirurgie


Suivie de l’aorte a trois intérêts :
(%)
100 – identifier les patients chez qui le risque cardiaque est trop élevé
pour envisager une chirurgie aortique ;
80
Survie attendue
– identifier et traiter une atteinte coronarienne avant une chirurgie
de l’aorte afin de faire diminuer le risque de cette dernière ;
60 – identifier les patients chez qui un monitorage cardiaque intensif
Survie
observée sera bénéfique en peropératoire de la chirurgie aortique.
40 La prescription d’examens à visée diagnostique ne se discute donc
pas, cependant il faut choisir l’examen avec les meilleures valeurs
20
prédictives et de spécificité, tout en restant économiquement
crédible. Baron et al [1], dans leur étude portant sur 457 patients
chez qui on effectuait préalablement à la chirurgie aortique une
0
0 2 4 6 8 10 12 14 scintigraphie thalium-persantine, concluent à la non-justification de
Années après le diagnostic
d'anévrisme de l'aorte abdominale.
cet examen, du fait de mauvaises spécificités et valeurs prédictives
positives. Notre attitude, pendant 10 ans à Broussais, a été
3 Courbe de survie de 296 patients porteurs d’un anévrisme de l’aorte abdominale d’adopter le schéma suivant :
(en noir), comparée à la courbe de survie d’une cohorte équivalente de la population
générale (en bleu). – le patient a des antécédents d’angor avéré ou a des stigmates
d’une nécrose ancienne sur son électrocardiogramme (ECG),
mettent en évidence une corrélation étroite entre la sévérité du
parfois passée inaperçue, la coronarographie est alors toujours
degré de la sténose carotidienne et le risque d’anévrisme de l’aorte
demandée ;
abdominale. La sélection des patients, chez qui il faudra rechercher
un anévrisme de l’aorte, se fait alors d’autant plus facilement que – le patient est totalement asymptomatique, le but est d’éliminer
les risques épidémiologiques propres aux anévrismes sont connus : une lésion coronaire dont la décompensation périopératoire fait
population masculine d’âge supérieur à 60 ans atteinte des facteurs courir un danger d’infarctus ou de mort (tronc commun, sténose
de risque classiques de l’athérosclérose. de l’artère interventriculaire antérieure (IVA) proximale, atteinte
tritronculaire). On se dirige alors vers les examens non invasifs,
EN CAS D’ANÉVRISME DE L’AORTE ABDOMINALE couplés si possible, à des manœuvres d’efforts. Ce n’est qu’en cas
de positivité de ces derniers que l’on demandera une
¶ Association à une atteinte coronarienne
coronarographie (fig 4A).
Il est maintenant clairement établit que la fréquence des Malheureusement les épreuves d’efforts ne sont pas à la hauteur
anévrismes de l’aorte abdominale est en nette augmentation dans de la fiabilité nécessaire :
la population générale. Elle est estimée entre 1 et 2 %, et peut aller
jusqu’à 5 % lorsque la population est sélectionnée en fonction des – l’ECG d’effort est sans doute le plus fiable de ces examens, mais
facteurs de risque ou des autres localisations de l’athérome [4, 40]. est souvent non contributif, voire impossible chez un malade
Chez les patients atteints d’un anévrisme de l’aorte abdominale, claudicant ;
l’espérance de vie est diminuée par rapport à une cohorte – la scintigraphie ne s’est pas révélée valable pour les atteintes
comparable de la population générale [4] (fig 3). Le traitement de coronaires latentes [1] ;
référence est la mise à plat greffe pour les anévrismes dont le
– l’échographie de stress à la dobutamine n’est pas encore
diamètre est supérieur ou égal à 5 cm. La mortalité de cette
complètement validée, et n’est pas un examen totalement anodin.
intervention, en dehors de l’urgence, varie entre 2 et 5 %. Le
problème majeur est la morbi-mortalité cardiaque qui est Cette attitude n’étant pas parfaite, nous avons été conduits a
responsable de 70 % des décès périopératoire et de 40 à 50 % des réviser notre position et à proposer une nouvelle stratégie chez les
décès tardifs [15, 20, 45]. La fréquence de l’atteinte coronarienne en cas patients atteints d’anévrismes de l’aorte abdominale et
d’anévrisme de l’aorte abdominale est diversement apprécié par d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs nécessitant un
les auteurs. Hertzer, dans une étude où était réalisée geste de revascularisation. La coronarographie est proposée dans
systématiquement une coronarographie préalable à une chirurgie le même temps que l’opacification de l’aorte et / ou des membres
vasculaire, rapportait que 36 % des patients ayant un anévrisme inférieurs :
de l’aorte abdominale avait une atteinte coronarienne sévère, et que – il n’y pas d’atteinte coronaire significative : le problème est alors
seul 17 % de ces patients avait une symptomatologie résolu ;
coronarienne [21]. Tomatis [48], dans le même genre d’étude, mais sur – l’atteinte est tritronculaire, touche le tronc commun ou l’origine
une série de 100 patients, rapportait le chiffre de 47 %. Récemment, de l’IVA : la revascularisation s’impose et sera souvent le premier
Valentine [49] a mis en évidence le risque d’atteinte coronarienne, temps du programme de traitement ;
lorsque la sténose d’une ou des deux artères rénales était
méconnue chez des patients atteints d’un anévrisme de l’aorte – Il existe une atteinte mono- ou bitronculaire : il faudra, alors,
abdominale. Trois cent quarante-six aortographies ont été revues, faire la preuve de l’ischémie et les épreuves d’efforts évaluant l’état
et l’on a retrouvé 28 % de sténoses supérieures à 50 % d’une ou de la réserve myocardique prennent toute leur place
des deux artères rénales qui étaient passées inaperçues. Chez ces (scintigraphie). Au terme de ce bilan, soit un traitement médical,
patients, on comptait 58 % d’atteintes coronariennes sévères, alors soit une revascularisation (chirurgicale ou par angioplastie) sera
que seul 39 % des patients indemnes de sténose de l’artère rénale indiqué (fig 4B).
avaient des lésions coronariennes. L’analyse de régression
¶ Association avec une artérite des membres inférieurs
logistique a permis de corréler, à une forte probabilité d’atteinte
coronarienne, trois variables : l’anévrisme de l’aorte abdominale, Cette association est extrêmement fréquente (surtout si l’anévrisme
la sténose de l’artère rénale et l’HTA. est aorto-iliaque), environ 85 % des cas [10, 11, 47] , et justifie

4
Angéiologie Stratégie de la conduite des examens chez le patient polyvasculaire 19-0640

Population > à 55 ans


Clinique + Clinique +
ECG + ECG -
Asymptomatique Ischémie
IPS < 0,9 critique
10 % 1%
Claudication intermittente
Coronarographie Scintigraphie Épreuve d'effort

5%

Autre événement
vasculaire Morbité cardiovasculaire
Mortalité totale
Si + : coronarographie si - Stop
A Amputation Majoration de
majeure la claudication IDM, AVC Mortalité
4% 16 % 20 % à 5 ans
Coronarographie = lésions 30 %

Pontage distal
7%
Origine cardiovasculaire Autre
Angioplastie Lésions intermédiaires Pas de lésion 75 % 25 %
ou chirurgie
Amputation majeure Revascularisation
20 % répétée
26 %

Épreuves recherchant l'ischémie 5 Épidémiologie et devenir d’un échantillon de la population générale âgée de plus
de 55 ans.
IPS : index de pression systolique. IDM : infarctus du myocarde. AVC : accident vas-
culaire cérébral.

Épreuves appréciant la viabilité myocardique EN CAS D’ARTÉRITE DES MEMBRES INFÉRIEURS (fig 6)

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs a récemment fait


l’objet d’une conférence de consensus de l’American Heart
Association (AHA) [51]. Ce travail, reposant sur l’analyse critique
Angioplastie ou chirurgie Traitement médical de 294 références de la littérature, insiste sur le fait que l’artérite
B n’est qu’une manifestation locale d’une maladie générale. Ainsi,
l’épidémiologie et le devenir d’une population âgée de plus de 55
4 A. Stratégie de l’évaluation cardiaque d’un patient porteur d’un anévrisme de
l’aorte abdominale (ECG : électrocardiogramme). ans a été précisée dans cette étude (fig 5).
B. Stratégie diagnostique après la coronarographie, dans le bilan préopératoire
d’un anévrysme de l’aorte abdominale ou d’une artériopathie oblitérante des ¶ Association avec une atteinte coronarienne (fig 6A)
membres inférieurs.
C’est, encore une fois, la relation la plus importante à rechercher,
car elle représente le risque le plus élevé de mortalité précoce et
tardive en cas de chirurgie de l’artérite [36]. Les études qui ont
cherché systématiquement une atteinte coronarienne chez les
systématiquement un doppler des axes vasculaires des membres patients artéritiques tout-venant, symptomatique ou
inférieurs. En cas de positivité de celui-ci, une opacification des asymptomatique sur le plan coronarien, montrent qu’entre 10 et
membres inférieurs se fera dans le même temps que l’aortographie. 34 % de ces patients présentent une atteinte significative d’une ou
En effet, il n’est pas rare de trouver des anévrismes aorto-iliaques, plusieurs artères coronaires. Ces résultats sont assez épars, car les
à très haut potentiel emboligène et nécessitant, en association avec méthodes de dépistage des atteintes coronariennes sont différentes
la cure de l’anévrisme, un geste sur les artères iliaques. à chaque fois : épreuve d’effort ou scintigraphie au thallium-
persantine. Dans une autre étude on a effectué des
¶ Association avec une atteinte carotidienne coronarographies systématiques à tous les patients entrant pour
une artérite des membres inférieurs. Cette étude a montré que 28 %
Une atteinte carotidienne sera systématiquement recherchée par un des artéritiques présentaient une ou plusieurs atteintes
doppler des troncs supra-aortiques dans le bilan préopératoire des coronarienne [ 3 ] . Ces auteurs ont montré que, lorsque la
anévrismes de l’aorte abdominale. coronarographie était demandée alors qu’il n’y avait aucune
L’anévrisme de l’aorte abdominale est une atteinte assez tardive suspicion clinique d’atteinte coronarienne, seuls 14 % de ces
dans la pathogénie de l’athérosclérose. Il s’associe donc très coronarographies étaient normales, alors que 4 % de ces
fréquemment avec l’atteinte des autres territoires ; de plus, la coronarographies étaient normales lorsque les patients étaient
chirurgie des anévrismes de l’aorte abdominale comporte des symptomatiques [3]. Plusieurs auteurs ont, par ailleurs, démontré
risques assez importants nécessitant la recherche systématique que la morbidité et la mortalité cardiaque dans le suivi des patients
d’autres localisations de l’athérosclérose. L’association anévrisme- opérés de chirurgie infra-inguinale pour ischémie critique, était très
autres localisations ne pose donc que peu de problème sur le plan supérieure à celle observée en cas de chirurgie aortique ou
épidémiologique. carotidienne. Cela étant dû au fait que, chez les patients atteints

5
19-0640 Stratégie de la conduite des examens chez le patient polyvasculaire Angéiologie

4 1

3 3
1

3 1 2

2 2

A B C
6 Associations lésionnelles.
A. Risques d’atteintes périphériques chez un patient consultant pour une pathologie coronaire. 1. Lésions coronaires ; 2. artérite (16 %) ; 3. dilatation aortoabdominale
(20 %) ; carotides (4 à 8 %).
B. Risque d’associations lésionnelles chez un patient consultant pour un anévrisme aortoabdominal. 1. Anévrisme aortoabdominal ; 2. artérite (85 %) ; 3. coronaires (36-
58 %).
C. Risque de lésions associées chez un patient consultant pour une pathologie carotidienne. 1. Lésions carotidiennes ; 2. anévrisme aortoabdominal (11 %) ; 3. coronaires
(50 %).

d’ischémie critique, la moyenne d’âge et l’incidence des facteurs à 10 % d’intervention carotidienne dans une étude portant sur des
de risque (surtout le diabète) sont supérieures à celles observées malades ayant les lésions obstructives aorto-iliaques chroniques [26].
dans les autres atteintes vasculaires [27, 28]. L’attitude en vigueur à Cependant, il faut noter que dans la plupart des cas les malades
l’hôpital Broussais a été déjà décrite (cf supra). avaient des antécédents d’AIT ou d’AVC. Il semble, encore une
fois, qu’il faille privilégier le dépistage clinique et le recueil des
¶ Association à un anévrisme de l’aorte abdominale antécédents carotidiens avant de proposer un doppler des troncs
(fig 6B) supra-aortiques.
Si l’association anévrisme-artérite est très fréquente (85 % des cas),
l’association artérite-anévrisme l’est bien moins, puisqu’elle est
estimée à environ 6 % des cas [39]. Il ne semble donc pas licite de
proposer une échographie abdominale chez tous les patients
atteints d’une artérite des membres inférieurs ; certains auteurs ont Conclusion
donc proposé de définir une population à haut risque d’association
artérite-anévrisme mais sans grand succès [39]. Il semble donc que
La connaissance de l’épidémiologie des lésions polyartérielles est
l’aortoartériographie proposée à tous ces malades dans le bilan
importante à connaître, afin de proposer les investigations les
préopératoire soit suffisante, et qu’il ne faille l’associer avec une
plus appropriées à chaque localisation, cela afin d’éviter des
échographie ou un scanner abdominal qu’en cas de suspicion
examens inutiles dont certains peuvent entraîner des
d’anévrisme.
complications non négligeables. La fréquence de certaines
associations lésionnelles doit être connue par le médecin
¶ Association à une atteinte carotidienne (fig 6C)
prescripteur. Certaines prises en charge peuvent, en effet, être
Il semble que cette association soit plus fréquente que la radicalement bouleversées du fait de la découverte d’une
précédente, puisque Kieffer l’a estimée à environ 15 % conduisant localisation asymptomatique de l’athérome.

6
Angéiologie Stratégie de la conduite des examens chez le patient polyvasculaire 19-0640

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7
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 19-0070

19-0070

Hémorrhéologie
MR Boisseau Principes, physiopathologie et applications
Résumé.– L’hémorrhéologie est l’étude du flux sanguin. Normalement, le sang, sous l’impulsion
cardiaque, s’écoule dans les macrovaisseaux sous l’aspect du flux laminaire organisé en lames
télescopiques. Les contraintes ou shear stress, provoquent une vélocité plus grande des lames centrales
qu’en périphérie. Les cisaillements des lames entre elles, forts à la paroi, diminuent vers le centre. Il y a
donc un gradient des taux ou vitesses de cisaillements, shear rate, définissant un profil de vitesses
caractéristique d’un flux donné et du cisaillement infligé à la paroi et à l’endothélium, ainsi activé. Les
hématies se disposent et se déforment dans les lames. Les pulsations du flux, l’écoulement aux
embranchements perturbent le profil, créant des zones stagnantes où les shears très diminués
permettent l’adhésion des leucocytes et le développement de plaques athéroscléreuses.
L’hyperfibrinogénémie et l’hyperagrégation érythrocytaire font apparaître des rouleaux et agrégats dans
les lames à bas shear rate (axiales), changeant le profil des vitesses et perturbant les sécrétions
endothéliales (premier site d’action des agrégats). Dans la microcirculation, les veinules postcapillaires,
à débit ralenti et hématocrite élevé, sont perturbées par l’hyperagrégation des hématies (deuxième site
d’action), alors que l’endothélium y est très actif. L’action des amas d’hématies sur ces deux sites se
retrouve au cours des polyglobulies et des dysglobulinémies, dans l’hypertension, les maladies
vasculaires, où l’hémoconcentration et l’inflammation expliquent l’hyperviscosité. Les plasmaphérèses,
l’hémodilution, les médications correctrices de l’hyperfibrinogénémie, de l’hyperagrégation des