Vous êtes sur la page 1sur 7

PUSKESMAS SEKEJATI

KARTU IMUNISASI ORI DIFTERI


UNTUK USIA 1 TAHUN S/D < 19 TAHUN

NAMA :
Tgl Lahir/Umur :
Nama Orang Tua :
Alamat Lengkap :

Putaran 1 Putaran 2 Putaran 3


NO JENIS IMUNISASI (Tgl Pelaksanaan ) (Tgl Pelaksanaan ) (Tgl Pelaksanaan ) Ket

DPT-HB-Hib
1
Pos pelayanan/Ttd Vaksinator
Difteri Tetanus (TD)
2
Pos pelayanan/Ttd Vaksinator
Tetanus Difteri (Td)
3
Pos pelayanan/Ttd Vaksinator
KARTU INI HARAP DISIMPAN UNTUK JADAWAL IMUNISASI SELANJUTNYA

PUSKESMAS SEKEJATI
KARTU IMUNISASI ORI DIFTERI
UNTUK USIA 1 TAHUN S/D < 19 TAHUN

NAMA :
Tgl Lahir/Umur :
Nama Orang Tua :
Alamat Lengkap :

Putaran 1 Putaran 2 Putaran 3


NO JENIS IMUNISASI Ket
(Tgl Pelaksanaan ) (Tgl Pelaksanaan ) (Tgl Pelaksanaan )

DPT-HB-Hib
1
Pos pelayanan/Ttd Vaksinator
Difteri Tetanus (TD)
2
Pos pelayanan/Ttd Vaksinator
Tetanus Difteri (Td)
3
Pos pelayanan/Ttd Vaksinator
KARTU INI HARAP DISIMPAN UNTUK JADAWAL IMUNISASI SELANJUTNYA

PUSKESMAS SEKEJATI
KARTU IMUNISASI ORI DIFTERI
UNTUK USIA 1 TAHUN S/D < 19 TAHUN

NAMA :
Tgl Lahir/Umur :
Nama Orang Tua :
Alamat Lengkap :

Putaran 1 Putaran 2 Putaran 3


NO JENIS IMUNISASI Ket
(Tgl Pelaksanaan ) (Tgl Pelaksanaan ) (Tgl Pelaksanaan )

DPT-HB-Hib
1
Pos pelayanan/Ttd Vaksinator
Difteri Tetanus (TD)
2
Pos pelayanan/Ttd Vaksinator
Tetanus Difteri (Td)
3
Pos pelayanan/Ttd Vaksinator
KARTU INI HARAP DISIMPAN UNTUK JADAWAL IMUNISASI SELANJUTNYA

PUSKESMAS SEKEJATI
KARTU IMUNISASI ORI DIFTERI
UNTUK USIA 5 TAHUN S/D < 7 TAHUN

NAMA :
Tgl Lahir/Umur :
Nama Orang Tua :
Alamat :

NO TGL IMUNISASI VAKSIN PETUGAS


1
2
3

ORI Difteri diberikan sebanyak 3x dengan jarak / interval 0 - 1 bln- 6 bln


KARTU INI HARAP DISIMPAN UNTUK JADAWAL IMUNISASI SELANJUTNYA

PUSKESMAS SEKEJATI
KARTU IMUNISASI ORI DIFTERI
UNTUK USIA 5 TAHUN S/D < 7 TAHUN

NAMA :
Tgl Lahir/Umur :
Nama Orang Tua :
Alamat :

NO TGL IMUNISASI VAKSIN PETUGAS


1
2
3

ORI Difteri diberikan sebanyak 3x dengan jarak / interval 0 - 1 bln- 6 bln


KARTU INI HARAP DISIMPAN UNTUK JADAWAL IMUNISASI SELANJUTNYA

PUSKESMAS SEKEJATI
KARTU IMUNISASI ORI DIFTERI
UNTUK USIA 5 TAHUN S/D < 7 TAHUN

NAMA :
Tgl Lahir/Umur :
Nama Orang Tua :
Alamat :

NO TGL IMUNISASI VAKSIN PETUGAS


1
2
3

ORI Difteri diberikan sebanyak 3x dengan jarak / interval 0 - 1 bln- 6 bln


KARTU INI HARAP DISIMPAN UNTUK JADAWAL IMUNISASI SELANJUTNYA

PUSKESMAS SEKEJATI
KARTU IMUNISASI ORI DIFTERI
UNTUK USIA 7 TAHUN S/D < 19 TAHUN

NAMA :
Tgl Lahir/Umur :
Nama Orang Tua :
Alamat :

NO TGL IMUNISASI VAKSIN PETUGAS


1
2
3

ORI Difteri diberikan sebanyak 3x dengan jarak / interval 0 - 1 bln- 6 bln


KARTU INI HARAP DISIMPAN UNTUK JADAWAL IMUNISASI SELANJUTNYA

PUSKESMAS SEKEJATI
KARTU IMUNISASI ORI DIFTERI
UNTUK USIA 7 TAHUN S/D < 19 TAHUN

NAMA :
Tgl Lahir/Umur :
Nama Orang Tua :
Alamat :

NO TGL IMUNISASI VAKSIN PETUGAS


1
2
3

ORI Difteri diberikan sebanyak 3x dengan jarak / interval 0 - 1 bln- 6 bln


KARTU INI HARAP DISIMPAN UNTUK JADAWAL IMUNISASI SELANJUTNYA

PUSKESMAS SEKEJATI
KARTU IMUNISASI ORI DIFTERI
UNTUK USIA 7 TAHUN S/D < 19 TAHUN

NAMA :
Tgl Lahir/Umur :
Nama Orang Tua :
Alamat :

NO TGL IMUNISASI VAKSIN PETUGAS


1
2
3
ORI Difteri diberikan sebanyak 3x dengan jarak / interval 0 - 1 bln- 6 bln
KARTU INI HARAP DISIMPAN UNTUK JADAWAL IMUNISASI SELANJUTNYA
JADWAL PELAKSANAAN ORI DIFTERI
BULAN FEBRUARI 2018

TANGGAL
NO NAMA PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 dr. Yeppi Tisnawat BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP

2 Sri Hayat Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend

3 Nining Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat

Rw 05 Rw.13 Rw.04 Rw.12


4 Sylva Lestari KIA KIA KIA KIA skjt KIA Skjt KIA KIA Jts KIA KIA Cut Cut Cut Skjt KIA KIA KIA KIA KIA KIA KIA

smp
Tuluskar Rw.05 Rw.07 Rw.02
5 Sri Lasmini BP Bunsil Jts Skjt Jts BP BP BP
tka

Rw.01 Rw.10 Rw.09 Rw.04


6 Dadang Kaya K BP BP BP Jts BP BP BP BP BP BP BP Skjt Skjt Jts BP BP BP BP BP BP BP BP

smp
Rw 14 Rw 06 Rw.06 Rw.03 Rw.02
7 Ipah Janah Afifi skjt Bunsil Bunsil jts Tulusk Skjt Jts Skjt
artka
smp smp
Tuluskar Tulusk Rw.11 Rw.03 Rw.08 Rw.04 Rw.07 Rw.01
8 Nurjanah Bunsil KIA
artka Skjt Skjt Skj Skjt Jts Skjt
tka
smp smp
9 Lina Bunsil Bunsil Tuluskar Tulusk
tka artka
smp smp
10 Fenda Bunsil Bunsil Tuluskar Tulusk KIA KIA KIA KIA KIA
tka artka
smp
Tuluskar Rw.05 Rw.11 Rw.02 Rw.08 Rw.04 Rw.04
11 Elmi Bunsil Bunsil Jts Skjt Jts Skj Jts Skjt
tka

Rw 14 Rw.01 Rw 05 Rw 06 Rw.13 Rw.07 Rw.03 Rw.04 Rw.06 Rw.10 Rw.09 Rw.03 Rw.02 Rw.12 Rw.07 Rw.01
12 Riseu skjt Jts skjt jts Skjt Skjt Skjt Jts Skjt Skt Skjt Jts Skjt Skjt Jts Skjt
13 Meli Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend

JADWAL PELAKSANAAN ORI DIFTERI


BULAN MARET 2018

TANGGAL
NO NAMA PELAKSANA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1 dr. Yeppi Tisnawat BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP

2 Sri Hayat Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend

3 Nining Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat Obat

Rw 05 Rw.13 Rw.04 Rw.12


4 Sylva Lestari KIA KIA KIA KIA skjt KIA Skjt KIA KIA Jts KIA KIA Skjt KIA KIA KIA KIA KIA KIA KIA

Rw.05 Rw.07 Rw.02


5 Sri Lasmini BP Jts Skjt Jts BP BP BP

Rw.01 Rw.10 Rw.09 Rw.04


6 Dadang Kaya K BP BP BP Jts BP BP BP BP BP BP BP Skjt Skjt Jts BP BP BP BP BP BP BP BP

Rw 14 Rw 06 Rw.06 Rw.03 Rw.02


7 Ipah Janah Afifi skjt jts Skjt Jts Skjt
Rw.11 Rw.03 Rw.08 Rw.04 Rw.07 Rw.01
8 Nurjanah KIA Skjt Skjt Skj Skjt Jts Skjt

9 Lina

10 Fenda KIA KIA KIA KIA

Rw.05 Rw.11 Rw.02 Rw.08 Rw.04 Rw.04


11 Elmi Jts Skjt Jts Skj Jts Skjt
Rw 14 Rw.01 Rw 05 Rw 06 Rw.13 Rw.07 Rw.03 Rw.04 Rw.06 Rw.10 Rw.09 Rw.03 Rw.02 Rw.12 Rw.07 Rw.01
12 Riseu skjt Jts skjt jts Skjt Skjt Skjt Jts Skjt Skt Skjt Jts Skjt Skjt Jts Skjt

13 Meli Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend Pend
30 31

Vous aimerez peut-être aussi