Formato de prueba de inducción de síntomas

Por favor, complete cada uno de los siguientes ensayos de hiperventilación, según acordó con su terapeuta. Asegúrese de
involucrarse totalmente en cada procedimiento y trate de producir el máximo de intensidad posible de los síntomas. Espere
a que los síntomas hayan bajado antes de intentar el siguiente procedimiento

Después de cada ensayo, por favor indique:

1. los síntomas físicos que experimentó
2. la intensidad de los síntomas (escala de 0-8; 0 = no intensidad, 8 = intensidad extrema)
3. el nivel de incomodidad que sintió durante el ejercicio (escala de 0-8; 0 = no incomodidad, 8
= incomodidad extrema)
4. el grado de semejanza con los síntomas que normalmente siente (escala de 0-8; 0 = no
sem., 8 = sem. extrema)

Semana del ____________________ al _____________________ .

Síntomas experimentados Intensidad Incomodidad Semejanza

Ensayo 1
(___ segundos)
Ensayo 2
(___ segundos)
Ensayo 3
(___ segundos)
Ensayo 4
(___ segundos)
Ensayo 5
(___ segundos)
Ensayo 6
(___ segundos)
Ensayo 7
(___ segundos)
Ensayo 8
(___ segundos)
Ensayo 9
(___ segundos)
Ensayo 10
(___ segundos)
Ensayo 11
(___ segundos)
Ensayo 12
(___ segundos)
Ensayo 13
(___ segundos)
Ensayo 14
(___ segundos)
 Registro de tiempos de exposición intreroceptiva

Semana del _______________ al _______________ .

Tiempo 1 Tiempo 2 Tiempo 3

(Aparición de (Llegada a punto (Retorno a la
síntomas) máximo) calma)
Ensayo 1
Día 1
Ensayo 2

Ensayo 1
Día 2
Ensayo 2

Ensayo 1
Día 3
Ensayo 2

Ensayo 1
Día 4
Ensayo 2

Ensayo 1
Día 5
Ensayo 2

Ensayo 1
Día 6
Ensayo 2

Ensayo 1
Día 7
Ensayo 2

Ensayo 1
Día 8
Ensayo 2